Medicina Reproductiva FLASOG

Medicina
Reproductiva
en la consulta
ginecológica
Comité de Medicina Reproductiva

“Obra realizada por el Comité de Medicina Reproductiva 2017 - 2020”
“Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología”
Medicina
Reproductiva
en la consulta ginecológica

© FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, FLASOG.
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología, FLASOG.
Comité Ejecutivo
Dr. Samuel Karchmer K., Presidente
Dr. Jorge Méndez Trujeque, Vicepresidente
Dr. Luis Hernández, Secretario
Dr. Alfonso Arias, Tesorero
Dr. Néstor Garello, Presidente Electo
Dr. Édgar Iván Ortiz, Past President
Dr. Ricardo Fescina, Director Ejecutivo
Dr. Miguel A. Mancera R., Director Científico
Dr. José de Gracia, Director Administrativo

2015 - 2017 y 2018 - 2020
Dra. Ivonne Díaz Yamal, Coordinadora
Dr. Alfredo Celis
Dr. Ricardo Pommer
Dr. Roberto Epifanio
Dr. Jorge Campos
Dr. Sergio Papier
Dr. Pablo Valencia
AltaVoz Editores
María del Pilar López Patiño
Directora
Alexandra Rincón Niño

Diseño y diagramación
Bogotá, Colombia
ISBN: 978-9962-8522-0-9
Febrero 2020
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, FLASOG

www.flasog.org
PAÍSES AFILIADOS
ARGENTINA COLOMBIA SALVADOR NICARAGUA REP. DOMINICANA
BOLIVIA COSTA RICA GUATEMALA PANAMÁ URUGUAY
BRASIL CUBA HONDURAS PARAGUAY VENEZUELA
CHILE ECUADOR MÉXICO PERÚ
Contenido
Presentación 7
Autores 9
Agradecimientos 11
Introducción 13
Ovario andrógenico: enfoque diagnóstico y tratamiento 15
Manejo médico de la miomatosis uterina 42
Enfermedad tiroidea y sus implicaciones reproductivas 53
Ultrasonido en infertilidad 73
Embarazo ectópico 81
Pérdida gestacional recurrente 100
Endometriosis e infertilidad 115
Infecciones de transmisión sexual y sus implicaciones reproductivas 126
Edad paterna y reproducción 139
Valoración de la pareja infértil 147
Inducción de ovulación en técnicas de baja complejidad 162

Medicina Reproductiva en la consulta ginecológica
Presentación
“Ve en busca de tu gente…vive con ellos, aprende con ellos, quiérelos,
trabaja con ellos, sírvelos, empieza con lo que ellos dominen, construye con
lo que ellos tengan, y cuando las tareas hayan sido cumplidas, los líderes
mejor recordados propiciarán a que la gente exclame…
¡Lo hicimos juntos!”
Antiguo proverbio oriental.
Dr. Samuel Karchmer K.*

Presidente Magnífica y generosa intención, ha inspirado los propósitos de pro-
gramación de esta obra como producto de la colaboración prestada
por varios autores que con su experiencia personal han acumulado
los fines de cada capítulo. Este esfuerzo deja estampado en forma do-
minante su hondo sentido de hermandad dentro del ámbito científico
* Director Médico, Hospital latinoamericano.
Ángeles Lomas. Director del
Centro Especializado para la Hoy en su mayoría de edad, se siente en condiciones de emitir
Atención de la Mujer, Hospital opiniones en el concierto de las ciencias, al adquirir derechos natura-
Ángeles Lomas. Profesor Titular de les para abatir dogmas imperantes que esclavizaron el conocimiento,
la Especialidad en Ginecología y denunciando su deleznable y temporaria base de sustentación. La era
Obstetricia, División de Estudios contemporánea, y –en particular– este siglo luminoso, pareciera haber
de Postgrado, Facultad de unido a los hombres de ciencia de todas las latitudes de nuestra Lati-
Medicina, Universidad Nacional noamérica, a poner en plena ebullición su potencial de inteligencia y
Autónoma de México. Maestro
sobre todo experiencia, de fervor y de lealtad al elocuente hecho de
y Doctor en Ciencias Médicas.
observación.
Maestro de la Gineco-Obstetricia
Latinoamericana. Presidente
Hemos tenido la fortuna de haber absorbido con avidez las en-
fundador de la Federación
Latinoamericana de Medicina
señanzas de los grandes países de culturas milenarias, incorporando
Perinatal (FLAMP). Presidente de a sus disciplinas metodologías que lejos han estado de transplantar
la Federación Latinoamericana íntegramente por razones económicas y carencias ambientales poco
de Sociedades de Obstetricia y propicias. No obstante esa obligada y cruenta realidad, insinúa su pre-
Ginecología (FLASOG). sencia en el escenario, reconociendo que la inteligencia y las virtudes
7
Presentación
humanas cultivadas con fervor no tienen limitaciones de fronteras, dando por aceptado que cada individua-
lidad posee características propias en el destino de la humanidad.
Es precisamente este siglo el que está jerarquizando ese potencial hasta hoy ignorado de las ilimitadas
posibilidades del hombre, no sólo en el terreno de las ciencias objetivas, sino en la más dilatada órbita de
su subjetividad.
Cada capítulo de esta obra será particularmente útil al médico práctico que tendrá en sus páginas las
orientaciones vividas por cada autor, tanto en su experiencia diagnóstica, como en sus indicaciones tera-
péuticas y hasta en las opiniones adversas, muchas de ellas aún controvertidas y sin explicación, incitando
a la meditación de acuerdo con el ritmo incesante de renovación del conocimiento y de su más perfecta
interpretación. Con un dinamismo acelerado presenciando día a día, la suplantación del empirismo por la
ciencia, en una lucha que no tendrá fin mientras el hombre utilice su inteligencia en su máxima evolución.
Esta visión panorámica y somera de esta obra, ilustrará al lector del sustancioso contenido del texto a
través de los numerosos capítulos que él condensa y que seguramente interesarán al médico práctico en
primer término, pero sobre todo inducirá a meditar al respecto a la magnitud y profundidad que ha adqui-
rido la Gineco Obstetricia y la medicina Perinatal, en este siglo de remodelación de conceptos y de nuevas
directrices, los que constituyen nuevos y sucesivos puntos de partida en nuestro quehacer diario en nuestra
especialidad.
Dr. Samuel Karchmer K.

Presidente
8
Autores
Ávila Jaimes, Laura Susana M.D. Médica y Cirujana, Universidad del Rosario. Especialista en Gineco-
logía y Obstetricia, Universidad Militar Nueva Granada. Fellow Salud Reproductiva Humana, Fundación
Universitaria Sanitas.
Barrera, Saúl M.D. Doctor en Medicina y Cirugía Universidad Latina de Panamá. Especialista en Gineco-
logía y Obstetricia Complejo Hospitalario Arnulfo Arias Madrid, Universidad de Panamá. Sub-especialidad
en Endocrinología y Medicina Reproductiva, Instituto Valenciano de Infertilidad.
Campos, Jorge M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Sub-especialidad en Biología de la Repro-

ducción Humana. Coordinador de Reproducción Asistida en el Instituto Nacional de Perinatología (INPe-
rIER), México.
Celis L., Alfredo M.D. Vicepresidente dela Sociedad Peruana de Endometriosis. Clínica Angloamericana,
Lima (Perú). Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Marcos. Past-President
de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología –SPOG–.
Díaz Yamal, Ivonne M.D. FACOG. Especialista en Ginecología/Obstetricia Universidad del Cauca. Espe-
cialista en Medicina Reproductiva Universidad René Descartes, París (Francia). Directora Científica Unidad
de Fertilidad P.M.A., Bogotá (Colombia). Directora del Posgrado en Medicina Reproductiva Universidad
Sanitas, Bogotá (Colombia). Profesor Titular Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá (Colombia).
Epifanio, Roberto M.D. Médico UAG, Guadalajara, México. Ginecología y Obstetricia. Fellow Inferti-
lidad y Reproducción Humana en Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI), Valencia (España). Máster en
Reproducción Humana en Universidad de Valencia, España. Diplomado europeo en Endoscopía Operatoria
en Universidad de Auvergne, Clermont-Ferrand, Francia.
Mendoza Angulo, Laura M.D. Médica y Ginecóloga Obstetra de la Universidad de Cartagena, Fellow
Salud Reproductiva Humana, Fundación Universitaria Sanitas. Miembro de la Fecolsog.
9
Autores
Papier, Sergio M.D. Medicino de la Universidad de Buenos Aires. Ginecólogo Especialista en Medicina
Reproductiva. Director Médico de CEGYR. Presidente del comité ejecutivo de ALMER. Ex presidente de
SAMER y ALMER.
Pineda Lechuga, Yeisman M.D. Médico Ginecólogo Obstetra y Cirujano de la Universidad Libre, Seccio-
nal Barranquilla. Fellow Salud Reproductiva Humana, Fundación Universitaria Sanitas.
Pommer Téllez, Ricardo M.D. Gineco Obstetra, Sub-especialista en Medicina Reproductiva, Universidad
de Chile. Director Unidad Medicina Reproductiva Clínica Monteblanco. Past President Sociedad Chilena de
Medicina Reproductiva. Presidente Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia.
Valencia, Pablo M.D. Ginecólogo Especialista en Reproducción Humana. Master Internacional en Re-
producción Humana Asistida y Embriología Clínica. Presidente de ALMER. Director del Centro Ecuatoriano
de Reproducción Humana.
Vásquez Medrano, Elayne M.D. Médica Universidad de Cartagena. Especialista en Ginecología y Obs-
tetricia, Universidad de Cartagena. Fellow Salud Reproductiva Humana, Fundación Universitaria Sanitas.
Villabona Silva, Paula Camila M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia de la Universidad Militar
Nueva Granada. Fellow Salud Reproductiva Humana, Fundación Universitaria Sanitas.
10
Agradecimientos
U
n especial agradecimiento a los Fellows en Salud Reproductiva Huma-
na, Fundación Universitaria Sanitas, quienes acompañaron los siguientes
capítulos:
Ovario andrógenico: enfoque diagnóstico y tratamiento, Yeisman Pine-

da Lechuga y Laura Isabel Mendoza Angulo.
Manejo médico de la miomatosis uterina, Paula Villabona Silva y Paula
Marina Niño Vargas.
Enfermedad tiroidea y sus implicaciones reproductivas, Elayne Vásquez
Medrano y Paola Andrea Betancourt Álvarez.
Ultrasonido en infertilidad, Laura Susana Ávila Jaimes y Paula Marina
Niño Vargas.
Embarazo ectópico, Laura Isabel Mendoza Angulo.
Pérdida gestacional recurrente, Yeisman Pineda Lechuga y Laura Isabel
Mendoza Angulo.
Endometriosis e infertilidad, Paula Villabona Silva y Paola Andrea Be-
tancourt Álvarez.
Infecciones de transmisión sexual y sus implicaciones reproductivas,
Elayne Vásquez Medrano y Paola Andrea Betancourt Álvarez.
Edad paterna y reproducción, Laura Isabel Mendoza Angulo.
Valoración de la pareja infértil, Yeisman Pineda Lechuga y Paola An-
drea Betancourt Álvarez.
Inducción de ovulación en técnicas de baja complejidad, Laura Ávila
Jaimes y Paula Marina Niño Vargas.
11
Introducción
E
l comité de medicina reproductiva de FLASOG –pensando en la necesidad
de dar herramientas a los ginecólogos de toda Latinoamérica en su ejerci-
cio profesional–, realizó una serie de capítulos que comprenden los temas
más frecuentes de consulta de endocrinología ginecológica e infertilidad.
Contamos con la colaboración de los integrantes del Comité de Medici-

na Reproductiva desde su creación en 2015 hasta la actualidad, constituido
por los doctores Ricardo Pommer (Chile), Alfredo Celis (Perú), Roberto Epi-
fanio (Panamá), Jorge campos (México), Pablo Valencia (Ecuador) y Sergio
Papier (Argentina).
Me siento muy orgullosa de coordinar el Comité de Medicina Repro-

ductiva tanto por sus integrantes, como por el legado que entregamos a
FLASOG.
Estamos seguros de que será de gran utilidad este texto de consulta

para que pueda ser utilizado en la consulta diaria del ginecólogo
latinoamericano.
Dra. Ivonne Díaz Yamal

Coordinadora Comité de Medicina Reproductiva FLASOG
13
Ovario
andrógenico
enfoque diagnóstico y tratamiento
Autor: Alfredo Celis M.D.

Coautores: Ricardo Pommer M.D., Roberto Epifanio M.D.,
Jorge Campos M.D. e Ivonne Díaz Yamal M.D.
Comité de Medicina Reproductiva, FLASOG 2015-2017
Introducción
E
l ovario androgénico o anovulación crónica hiperandrogénica, es un
trastorno endocrino-metabólico de presentación clínica heterogé-
nea. Las características descritas históricamente en 1935 por Stein
y Leventhal (1), de amenorrea/oligoamenorrea, hirsutismo, obesidad,
junto a una apariencia poliquística de sus ovarios, dieron lugar a lo
que hoy se conoce como Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP),
descripción reconocida al menos 60 años después. Es el trastorno
endocrino más frecuente de la mujer en edad reproductiva con una
prevalencia global del 6% al 10% desde el establecimiento de los
criterios de diagnóstico más estandarizado en 1990 NIH (2) y con la
revisión en curso de dichos criterios, la incidencia de sindrome de
ovario poliquístico ha ido en aumento y ahora se prevé que sea más
cercana al18% (3). Cuando se considera en presencia de trastorno
menstrual, el diagnóstico de PCOS se obtiene en 30% a 40% de los
pacientes con amenorrea primaria o secundaria y en 80% de los pa-
cientes con oligomenorrea (4).
Desde su descripción inicial, el interés se ha incrementado expo-

nencialmente, y ha pasado de ser una enfermedad ginecológica a una
endocrinopatía multisistémica que involucra otras especialidades como
15
Ovario Andrógenico Enfoque diagnóstico y tratamiento
endocrinología, dermatología y pediatría. De igual 1. Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia*.

forma su importancia aumenta, teniendo en cuenta 2. Anovulación
que es un factor de riesgo a largo plazo para pre-
* Con la exclusión de otras patologías, especialmen-
sentar infertilidad, sindrome metabólico, diabetes
te referido a la exclusión de hiperplasia adrenal
mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular y carci-
congénita de comienzo adulto, tumores de origen
noma de endometrio (5). Tanto su diagnóstico como ovárico o suprarrenal y sindrome de Cushing.
su tratamiento están rodeados de controversias que
hacen difícil su manejo. Años después, con la llegada de la ultrasonogra-
fía transvaginal, se pudo hacer evidente que muchas
Se le considera un sindrome y no una enferme- mujeres sanas, sobretodo adolescentes podían pre-
dad en sí, es decir, un conjunto de signos y síntomas sentar las imágenes ultra-sonográficas sugerentes de
con múltiples etiologías potenciales y con presenta- ovarios poliquísticos sin tener el sindrome clínico;
ciones clínicas variables. La heterogeneidad de este y por el contrario, hay pacientes con el sindrome
trastorno no permite explicar fácilmente su patogé- clínico manifiesto que podían no tener las imágenes
nesis y hace que su definición sea difícil. Asimismo, típicas a la ultrasonografía (5), todo lo cual indicaría
un solo test no hace el diagnóstico, por lo que es ne- que el clásico sindrome de Stein-Leventhal sería
cesaria una definición clara, basada en evidencias. una de las formas de presentación (fenotipos) de un
trastorno mucho más amplio y complejo que el des-
crito inicialmente por ellos. Además, una extensa
Definición publicación de estudios que incluían como criterio
diagnóstico el hallazgo ecográfico de ovarios de
Desde la descripción inicial en 1935 por Stein aspecto micropoliquistico por parte de grupos euro-
y Leventhal, describieron una entidad clínica basa- peos, llevó a la realización de un segundo consenso
da en siete casos de pacientes, caracterizada por por parte de la sociedad americana de medicina
trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y reproductiva ASRM y la sociedad europea de repro-
obesidad; cuyos ovarios por ultrasonido pélvico ducción humana y embriología ESHRE, tratando de
transabdominal presentaban ciertas característi- incluir los criterios más usados para la definición y
cas morfológicas particulares como: aumento de diagnóstico, señalando los siguientes:
tamaño, engrosamiento de la túnica albugínea y
microquistes múltiples situados en la superficie de La segunda reunión de expertos llevada a cabo
la zona subcortical ovárica. por ESHRE/ASRM en Rotterdam (Criterios de Rot-
terdam, 2003) (7), (8) establece que el diagnóstico
Posteriormente, en 1990, tras la necesidad de se debe realizar por la presencia de dos de los tres
integrar los diversos trastornos endocrinológicos siguientes criterios:
encontrados en estas pacientes se realizó el primer
consenso patrocinado por la National Insitute of 1. Oligo o anovulación.
Health (NIH) de Estados Unidos, donde se acorda- 2. Evidencia clínica y/o bioquímica de hiperandro-
ron los siguientes criterios diagnósticos para el SOP, genismo*: Definido como la presencia clínica
y se establecieron como un diagnóstico de exclu- de acné, hirsutismo o alopecia y/o aumento de
sión, después de descartar otras patologías. los niveles séricos de andrógenos.
3. Presencia de ovarios poliquísticos por ecografía:
Reunión de expertos del Instituto Nacional de
Presencia de 12 o más folículos en cada ova-
salud de los Estados Unidos. (Criterios del NIH,
rio que midan entre 2 y 9 mm de diámetro y/o
1990) (6); que propone dos criterios:
16
incremento del volumen ovárico >10 ml (cálcu- incluir a mujeres que tenían ovarios con morfología
lo usando la fórmula 0,5 x largo x ancho x grosor). poliquística e hiperandrogenismo y a mujeres que
* Con la exclusión de otra patología: Hiperplasia con ovarios de morfología poliquística y disfunción
adrenal congénita de comienzo adulto, tumores de ovulatoria. Asimismo, la presencia de los criterios
origen ovárico o suprarrenal y sindrome de Cushing. de Rotterdam llevó a un incremento del número
de pacientes con diagnóstico de SOP y aumento el
Esta definición amplía el espectro de mujeres número de fenotipos, comparado con la definición
comprendidas dentro del diagnóstico de SOP, al del NIH. (Figura 1).
Hiperandrogenismo
SOP SOP
SOP
Fenotipo
Oligo
Ecográfico de
anovulación SOP ovarios poliquístico
Figura 1. Diagnóstico de SOP - Según criterios de Rotterdam.

Fuente: Imagen creada por coautor.
Luego de esto, en 2006 surge una tercera reu- Así se publicó la última definición que determi-
nión de expertos promovida por la Sociedad de nó los criterios siguientes:
Exceso de Andrógenos (SAE y PCO) (9) que realizó
1. Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandro-
una revisión sistemática con el fin de identificar la
genemia.
relación entre los fenotipos y la morbilidad.
2. Oligo-anovulación y/o Ovarios poliquísticos
Ellos concluyeron que el SOP es un trastorno por ecografía.
predominantemente de exceso de andrógenos y * Con la exclusión de otra patologías.
que un diagnóstico preciso de SOP debe estar ba-
sado en la presencia de hiperandrogenismo clínico De acuerdo con estos criterios, la Sociedad de
o bioquímico, en combinación con disfunción ovu- Exceso de Andrógenos excluye el fenotipo no-hipe-
latoria u ovarios de morfología poliquística; por lo randrogénico que fuera propuesto en 2003 por la
tanto, el diagnóstico no puede ser hecho sin la evi- reunión de Rotterdam.
dencia clínica y bioquímica de hiperandrogenismo.
17
Esta definición, considera al igual que las dos • Tumores secretores de andrógenos.
anteriores (Tabla 1), la exclusión de otras patologías • Hiperprolactinemia.
de andrógenos o enfermedades relacionadas que • Sindrome de Cushing.
pueden imitar el SOP, como:
• Disfunción tiroidea.
• Hiperplasia suprarrenal congénita. • Otras causas de oligo-anovulación.
Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para el SOP: (5), (7), (9)

Sociedad de Exceso
Consenso NIH 1990 Criterios de Rotterdam 2003 de Andrógenos 2008
(Todos requeridos) (Dos de 3 requeridos) (Hiperandrogenismo más uno de los
dos criterios restantes)
Signos clínicos o bioquímicos de
Oligo o Anovulación. Oligo o Anovulación.
Hiperandrogenismo.
Disfunción ovárica– Oligo
Signos clínicos o bioquímicos Signos clínicos o bioquímicos
o Anovulación y/o Ovarios
de Hiperandrogenismo de Hiperandrogenismo
Poliquísticos por Ultrasonografía.
Ovarios Poliquísticos por Exclusión de exceso de andrógenos
Exclusión de otras patologías.
Ultrasonografía. u otro desorden ovulatorio.
Instituto Nacional de Salud (NIH). En 2012 el El enfoque de fenotipos para definir el SOP, tie-
NIH promovió un taller de expertos con la finalidad ne una gran aplicación práctica porque entre otras
de evaluar los beneficios y limitaciones de los crite- cosas, permite identificar por ejemplo a aquellas
rios diagnósticos existentes (10), como resultado el mujeres con SOP que tienen más alto riesgo de
panel recomendó el uso más amplio de los criterios desarrollar trastornos metabólicos, como son las
de Rotterdam 2003, pero acompañada de una des- mujeres con SOP con fenotipo A, B (llamados SOP
cripción detallada de los fenotipos de SOP; llegan- clásicos).
do a plantear la siguiente clasificación de fenotipos:
Asimismo, la clasificación fenotípica permite
• Fenotipo A: HA (clínico o bioquímico) + DO la caracterización de las diversas poblaciones de
+ OMPQ PCOS de acuerdo con la presencia y/o ausencia de
• Fenotipo B: HA + DO rasgos clave, por lo cual se considera el enfoque de
• Fenotipo C: HA + OMPQ fenotipos de vital importancia en al manejo actual
del SOP (Tablas 2 y 3).
• Fenotipo D: DO + OMPQ
* HA (hiperandrogenismo)–DO (Disfunción ovula-
toria)–OMPQ (Ovarios de morfología poliquística).
Tabla 2. Evolución de los criterios diagnósticos de SOP.

Evolución de los criterios diagnósticos de SOP
ESHRE/ASRM
PARAMETRO NIH 1990 EA/PCOS 2006 NIH 2012
2003
HA
CRITERIOS HA OA HA DO PCOM Disfunción Ovululat. HA DO PCOM
(DO y/0 PCOM
18
Evolución de los criterios diagnósticos de SOP

1. Dos de tres
criterios, y
2 de 2 criterios 2 de 3 criterios 2 de 2 criterios
LIMITACIONES 2.Identificacción
requeridos. requeridos. requeridos.
de fenotipos
específicos.
A: HA + DO +
PCOM
Exclusión de otras patologías relacionada B: HA + DO
EA–PCOS. Exceso andrógenos–Sociedad PCOS, HA: hiperandrogenismo; OA: oligo– C: HA + PCOM
anovulación; DO: disfunción ovulatoria; NIH: OMPQ: ovarios de morfología poliquística;
ASRM: sociedad americana de medicina reproductiva; ESHRE: sociedad europea
reproducción humana y embriología.
Lizneva: Criterios, prevalencia y fenotipos de PCOS. Fertil Steril 2012.
D: DO +PCOM
La controversia en la definición se plantea en grupo, no debe ser considerado en la definición

el grupo de mujeres que tienen oligoanovulación debido a que no existen estudios que hayan demos-
y fenotipo ecográfico de ovarios poliquísticos pero trado que este grupo de pacientes tienen complica-
que no tienen hiperandrogenismo. La Sociedad del ciones a largo plazo. Sin embargo, el consenso de
Exceso de Andrógenos (AES) recomienda que este Rotterdam defiende su inclusión.
Tabla 3. Fenotipos de SOP y su relación con riesgo metabólico a largo plazo.
La presencia de un signo “√ “ indica que dicha clasificación acepta a ese fenotipo como diagnóstico de SOP.
Fenotipos potenciales
Criterio diagnóstico A B C D E F G H I J K L M N O P
Hierandrogenismo bioquímico + + + + - - + - + - + - - - + -
Hirsutismo + + - - + + + + - - + - - + - -
Oligoanovulación + + + + + + - - - + - - + - - -
Morfología ovárica de SOP + - + - + - + + + + - + - - - -
Clasificación
NIH 1990 √ √ √ √ √ √
Rotterdam 2003 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
AES 2006 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Riesgo metabólico a largo plazo √ √ √ √ √ √ ¿? ¿? ¿? -

+ Presencia. - Ausencia. √: Si. ¿?: Controvertido.
Fuente: Imagen Modificada de “Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E., Escobar-Morreale HF., Futterweit W. et al. Criteria for defining
polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome an Androgen
5
Excess Society Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:
4237-45” .
Cuadro clínico perimenárquico cuando se inician las primeras

manifestaciones clínicas con la presencia de altera-
La presentación clínica del SOP es muy variada ciones menstruales, principalmente oligomenorrea
y tiene gran relación con la edad de la paciente. (menstruaciones con intervalos mayores de 45
Generalmente es en la adolescencia, en el periodo días o menos de 9 episodios de sangrado anual),
19
alternados con periodos de amenorrea, las cuales de la hiperinsulinemia resultante de la resistencia

cursan con niveles de estrógenos elevados y res- insulínica. El sindrome HAIRAN es la forma más
ponden muy bien a los tratamientos de deprivación manifiesta de estas pacientes, el cual se caracteriza
hormonal post-administración de progesterona. por hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y
acantosis nigricans.
Las alteraciones menstruales clásicamente debu-
tan en el periodo peripuberal. (11) Ocasionalmente El cuadro clínico va variando en sus manifestacio-
se pueden presentar además episodios de hemorra- nes de acuerdo a las diferentes etapas de la vida de
gia uterina disfuncional (hipermenorrea, metrorragia) la paciente, así en la post-menarquia y edad repro-
las cuales pueden estar asociadas a hiperplasia en- ductiva temprana predominan los trastornos mens-
dometrial, debido al permanente estímulo estrogé- truales y reproductivos asociados a la anovulación
nico producido por los ciclos menstruales alterados. mientras que en la etapa reproductiva tardía y en la
De manera excepcional, las pacientes pueden ser peri-menopausia predominan las alteraciones meta-
eumenorreicas (menstruaciones regulares mensua- bólicas relacionadas con la hiperinsulinemia como la
les). Los trastornos menstruales se asocian frecuen- diabetes tipo 2 y el sindrome metabólico. (13)
temente a los ciclos anovulatorios característicos del
SOP, también a la obesidad por lo general de tipo
androide y se acompañan de manifestaciones clíni-
Diagnóstico
cas de hiperandrogenismo, siendo el hirsutismo la
expresión más clásica. El diagnóstico del sindrome de ovario poli-
quístico se basa en los criterios expuestos por los
El hirsutismo generalmente es leve o modera- diferentes consensos que se han realizado para
do (entre 8 y 15 puntos en la escala de Ferriman definirlo. Es muy importante tener en cuenta que
y Gallowey (12), se presenta en aproximadamente la presentación clínica es polimorfa, y que no todas
dos tercios de las pacientes, aparece después de la las mujeres presentan todos los signos y síntomas, y
pubertad y progresa lentamente o se detiene una que estos no se presentan todos al mismo tiempo,
vez alcanzada la madurez sexual. Raramente se ya que pueden presentarse en diferentes momentos
puede llegar a un cuadro de virilización y de ocurrir de la enfermedad en relación con la etnia, factores
se debe sospechar en otras etiologías como tumor ambientales y la coexistencia de otras alteraciones
secretor de andrógenos o una hiperplasia adrenal como obesidad e insulinoresistencia. (14)
congénita. Entre las manifestaciones clínicas de
hiperandrogenismo, solamente el hirsutismo, el Debido a las diferentes formas de presentación
acné y la alopecia han sido aceptadas por los didel cuadro clínico, el diagnóstico no es fácil y el
ferentes consensos como criterio diagnóstico de especialista que la realiza tiene una gran respon-
hiperandrogenismo. sabilidad, para no hacer un sobre-diagnóstico o un
sub-diagnóstico que lleve a tratamientos inadecua-
En alrededor de la mitad de las pacientes la dos; por lo tanto, es importante que conozca todos
obesidad está presente y es típicamente de tipo los signos y síntomas de esta enfermedad y la forma
androide (forma de manzana, índice cintura/cadera de evaluarlos para hacer un diagnóstico oportuno y
>0.85); la cual, por lo general se inicia en la niñez un tratamiento adecuado.
y aumenta en la pubertad. En las pacientes con re-
sistencia a la insulina se puede presentar “acantosis El diagnóstico se debe basar en la combina-
nigricans” que es una pigmentación rugosa de co- ción de las características clínicas, bioquímicas y
lor pardo oscura que se suele observar en la nuca ultrasonográficas. El diagnóstico debe ser plantea-
y en las zonas de pliegues como consecuencia do a partir de la evaluación clínica y confirmado
20
bioquímicamente. La ultrasonografía tan usada y Hirsutismo. Es el signo más representativo del

tan sugerente muchas veces, para hacer diagnós- hiperandrogenismo clínico. Para su diagnóstico se
tico de sindrome de ovario poliquístico, no debe utiliza el score de Ferriman-Gallwey, el cual divide
tener tanta preponderancia, ya que por sí sola no la superficie corporal en 9 regiones y a cada una
permite establecer el diagnóstico y su normalidad de ellas le asigna un valor de 0 (ausencia de vello
no lo descarta. Ninguna de las manifestaciones clí- terminal) a 4 (abundante vello terminal) en función
nicas es patognomónica por sí sola, siendo las más de la severidad del crecimiento de pelo. Valores
frecuentemente observadas los signos de hiperan- mayores a 6-8 son considerados positivos para ha-
drogenismo, oligomenorrea y ovarios poliquísticos cer diagnóstico de hirsutismo.
en el estudio ecográfico.
Acné. Es un marcador potencial de hiperandro-
La evaluación clínica debe estar dirigida a la genismo, aunque su sola presencia no hace diag-
detección de manifestaciones clínicas sugestivas del nóstico, ya que mucha paciente con acné no tiene
sindrome, generadas por la disfunción ovárica, el hi- exceso de andrógenos. Ante la presencia de acné
perandrogenismo y el hiperinsulinismo y la exclusión severo o asociado a hirsutismo el hiperandrogenis-
de otros desórdenes relacionados con la sobrepro- mo debe ser descartado. (15) En la paciente adoles-
ducción de andrógenos y disfunción ovulatoria. La cente el acné debe ser considerado como marcador
historia clínica brinda información importante sobre temprano de hiperandrogenismo.
el inicio de la telarquia, adrenarquia y la menarquia,
así como del patrón menstrual (periodicidad) y tam- Alopecia androgénica. La única presencia de
bién la historia reproductiva, teniendo en cuenta la alopecia androgénica como indicador de hiperan-
presencia de infertilidad y abortos. Se debe indagar drogenismo ha sido menos estudiada; sin embargo,
también sobre la presencia y la progresión de los si una paciente con alopecia androgénica presenta
siguientes signos: acné, hirsutismo, seborrea, alope- oligoamenorrea, hirsutismo o acné, se recomienda
cia y, en casos más severos, de acantosis nigricans. evaluación de hiperandrogenismo bioquímico.
Disfunción ovulatoria. Está relacionada con el Cómo evaluar el hiperandrogenismo bioquími-

aumento de secreción de LH y una FSH normal, co. (Androgenemia). Los dos mejores métodos para
se ha observado un aumento de la amplitud y el diagnóstico de hiperandrogenemia son el cálculo
frecuencia de los pulsos de LH, lo que reflejaría de testosterona libre y el índice de andrógenos libres.
un aumento de los pulsos del factor liberador de
Testosterona Total (TT). Es el más importante
gonadotrofinas (GnRH), todo lo cual produce ano-
andrógeno circulante en la mujer, pero en el SOP
vulación y se expresa clínicamente como oligome-
sólo se encuentra elevada discretamente en el 50 %
norrea y amenorrea.
de los casos. Además, existen numerosas pruebas
La exploración física debe incluir: peso, talla, para medirla, por lo cual el Consenso de Rotterdam
determinación del índice de masa corporal (IMC), considera su medición de valor limitado dado su
circunferencia abdominal e índice cintura-cadera alto coeficiente de variación, lo que explica que
(ICC), y se debe poner especial atención a la pre- haya casos de hirsutismo severo con niveles de TT
sencia de manifestaciones cutáneas asociadas al dentro de límites normales, por este motivo se reco-
hiperandrogenismo. mienda la medición de testosterona libre.
Evaluación del hiperandrogenismo. Este puede Testosterona Libre (TL). Es la que con mayor fre-
ser clínico o bioquímico. Los criterios a considerar cuencia se encuentra elevada en el SOP, es más pre-
en el hiperandrogenismo clínico son: dictiva y se considera como el marcador hormonal
21
más sensible para su diagnóstico (16), dependiendo el Consenso de Rotterdam no recomienda su uso
de cuál sea el método usado en su medición. Se re- de rutina para el estudio de mujeres con SOP.
comienda el uso de las pruebas de Diálisis de equi-
librio (17) y Precipitación con Sulfato de Amonio. 17 hidroxiprogesterona (17-oHP). Es el mejor
(18) No se recomienda la medición de testosterona metabolito para descarte de déficit de la enzima
libre por RIA directo, debido a que carece de exac- 21-hidroxilasa; su valor normal en ayunas en fase
titud y confiabilidad. Por lo tanto, es recomendable folicular temprana del ciclo menstrual es inferior
solicitar el Índice de andrógenos libres (IAL) que a 2 ng/ml. Valores superiores a 6 son indicadores
ha demostrado una razonable correlación con los de bloqueo enzimático. Alrededor del 50% de las
resultados obtenidos por diálisis de equilibrio. (19) pacientes con SOP pueden presentar elevaciones
muy discretas de esta hormona.
Índice de andrógenos libre (IAL). Descrito ini-
cialmente por Fox y colaboradores. (20) Se calcula * Existe una variación de los niveles de andrógenos
a través del ciclo menstrual, por lo que la cuanti-
mediante la fórmula que aparece en la Figura 2.
ficación de los niveles de andrógenos, se deben
El valor de testosterona total se expresa en ng/ml,
realizar en la fase folicular temprana, entre el 3ro
mientras que el de SHBG en nmol/l, por lo que
y 5to día del ciclo menstrual, de preferencia en
para transformar la testosterona de nanogramos por
ayunas y entre las 8 a 10 am debido al ritmo circa-
mililitro (ng/ml) a nanomoles por litro (nmol/L) debe diano que tienen. (19)
multiplicarse por el valor de 3.467. El valor normal
es menor de 4.5 y un resultado mayor es indicador Relación LH/FSH. Durante mucho tiempo se la
de hiperandrogenemia. (21) consideró un marcador de sindrome de ovario poli-
Testosterona (ng/ml) x 3.467 x 100 quístico, debido a que frecuentemente las pacientes
IAL = con sindrome de ovario poliquístico (60%) tienen
Globulina ligadora de hormona
sexual (SHBG en nmol/L) una relación LH/FSH aumentada (mayor de 2), la
Figura 2. Indice de androgénos libre (IAL) cual por lo general se observa en mujeres de peso
Fuente: Imagen creada por coautor. corporal normal. Pero debido a que su normalidad
no descarta el diagnóstico, no se la utiliza en la ac-
tualidad como parte de los criterios de SOP, pero
sigue siendo un elemento orientador. El Consenso
Otros análisis de laboratorio
de Rotterdam considera que su medición no es ne-
Dehidroepiandrosterona Sulfato (DHEA-S). Se cesaria para el diagnóstico de SOP; sin embargo,
origina exclusivamente en las glándulas suprarrena- encuentra que es útil para el diagnóstico diferencial
les por lo que se la utiliza como un marcador para con falla ovárica prematura e hipogonadismo hipo-
descarte de hiperandrogenismo suprarrenal. En gonadotrófico. (22)
más o menos, el 40 al 70% de mujeres con SOP se
evidencia exceso de andrógenos suprarrenales, por Hormona Antimulleriana (AMH). La AMH es
lo tanto, es importante para evaluar su participación una glicoproteína que es producida por las células
en la enfermedad. de la granulosa, estudios recientes sugieren que los
niveles elevados de AMH pueden ser predictivos
Androstenediona. Fundamentalmente es un de SOP. De esta manera, los valores elevados de
andrógeno de origen ovárico y puede ser el único AMH (> 4.5) pueden ser útiles como un sustituto
andrógeno elevado en una mujer con SOP. Aunque de la evaluación ecográfica de la morfología ovárica
no es un andrógeno de primera línea, puede ser de- cuando una ecografía ovárica adecuada o precisa
terminado en caso de que haya duda diagnóstica, no puede ser realizada. Ejm. mujeres vírgenes. (23)
22
* Es recomendable completar el estudio hormonal (26) Esto fue motivo para que en el Consenso de
con la determinación de prolactina, hormonas Rotterdam se haya introducido como uno de los
tiroideas y cortisol cuyas alteraciones pueden cur- tres criterios para el diagnóstico del SOP.
sar con irregularidades menstruales, y se encua-
dran dentro del diagnóstico diferencial del SOP. Los criterios ecográficos actualmente utilizados
como diagnóstico de SOP son: la presencia de 12 o
más folículos en cada ovario, que midan entre 2-9
mm de diámetro y/o aumento del volumen ovárico
Ultrasonografía (>10 cm3) en fase folicular temprana. Si sólo un
ovario es el afectado es suficiente para establecer
La ecografía, inicialmente se empleó para definir
el diagnóstico de ovario poliquístico. Si hay eviden-
la apariencia de los ovarios en aquellas mujeres con
cia de un folículo dominante >10 mm o un cuer-
características clínicas y bioquímicas de SOP, pero
po lúteo, el examen debe ser repetido durante el
no era considerada como criterio diagnóstico.
próximo ciclo. Actualmente el estroma ovárico ni la
La evaluación ecográfica en el manejo del SOP distribución folicular periférica están considerados
ha sufrido diversas variaciones desde que en 1985 en la definición ecográfica del sindrome, no obstan-
el grupo de Adams y cols. (24) propusieron los que te, cabe destacar que hasta un 94% de los casos de
fueron considerados como los primeros criterios SOP presentan aumento de la ecogenicidad ovárica.
ecográficos para definir el ovario poliquístico, esto
Es importante tener en cuenta que el SOP se sue-
consistía en la visualización por ecografía abdo-
le confundir con el llamado ovario multiquístico), en
minal de 10 folículos antrales entre 2 y 8 mm de
el cual se identifican folículos entre 4-10 mm, en un
diámetro, ubicados en la periferia, con un estroma
número de 6 o más, con el estroma de ecogenicidad
denso o con aumento del volumen ovárico.
normal y sin incremento del volumen ovárico, y se
Con el advenimiento de la ecografía vaginal, a par- acompaña de menstruaciones regulares. Este hallazgo
tir de la década del 90 se estableció como la vía de es frecuente durante la etapa de desarrollo puberal, en
elección, dada su mejor y más precisa visualización la fase folicular temprana en algunas mujeres, en casos
de los ovarios y su excelente correlación con los ha- de hiperprolactinemia o después de la reanudación
llazgos por laparoscopía y anatomía patológica (25), del ciclo ovárico posterior a una fase de amenorrea
lo cual la ha convertido en un procedimiento de mu- como la pubertad y lactancia. (24) Su detección pue-
cha utilidad para detectar la morfología de los ovarios de provocar confusión, por esto es importante preci-
poliquísticos; de esta manera la vía abdominal sólo sar el diagnóstico a través de una evaluación clínica y
ha quedado reservada para mujeres vírgenes o que bioquímica adecuada para evitar el sobre diagnóstico
rechazan la vía vaginal; sin embargo, su sensibilidad y no realizar tratamientos innecesarios.
para la detección de folículos antrales es menor.
Con el paso de los años y dado el avance de la

tecnología, la evaluación ecográfica de los ovarios Otras patologías asociadas al SOP
poliquísticos ha ido ganando fuerza y ha servido Existen otras entidades que no siendo conside-
de apoyo al diagnóstico de las mujeres con SOP, radas para el diagnóstico del SOP con frecuencia
sin constituir por si solo un elemento diagnóstico. acompañan o son parte del sindrome, como la obesi-
Se ha podido establecer que para el diagnóstico de dad, la insulinoresistencia y el sindrome metabólico.
ovario poliquístico, el tamaño de los folículos antra-
les y el volumen ovárico alcanzan una sensibilidad Obesidad. El aumento del peso corporal suele es-
y especificidad del 92% y 97% respectivamente. tar asociado al SOP y con frecuencia se inicia desde
23
la pubertad (27), se ha establecido que la obesidad mecanismos de esta particular insensibilidad. (33) En
participa en la fisiopatología de la anovulación y la realidad, más que la IR, es la hiperinsulinemia com-
hiperandrogenemia (28), a través de la función en- pensatoria la responsable de la fisiopatología del SOP,
docrina del tejido adiposo (29). Un índice de masa alterando el desarrollo y crecimiento de los folículos,
corporal (IMC) ≥ 25 mgr/m2 se considera como estimulando la síntesis ovárica de andrógenos y dis-
marcador de sobrepeso y un IMC ≥ 30 mgr/m2 se minuyendo la síntesis de SHBG en el hígado. (34)
considera obesidad. La fórmula para el cálculo del
IMC es: peso (kg)/talla m2. No existe una prueba absolutamente confia-
ble ni hay test clínicos validados para detectar IR
La obesidad en el SOP es de tipo androide (tam- en la población general. El gold standard para el
bién llamada obesidad abdominal o visceral) en la diagnóstico es el clamp euglucémico/hiperinsuliné-
cual la grasa se acumula en la cintura y se dispone en mico, pero debido a que es un método costoso y
las vísceras abdominales, se considera asociada con dificultoso para su realización no es utilizado en la
hiperinsulinemia (30), por esta razón la circunferen- práctica clínica diaria. (35)
cia abdominal incrementada asociada a la obesidad
abdominal se correlaciona con mayor riesgo, que el Se recomienda realizar un test de tolerancia a la
IMC. El diagnóstico se establece mediante el “índice glucosa oral con medición de insulina para evaluar
cintura /cadera” (ICC) que se obtiene de la división: tolerancia a la glucosa y resistencia insulínica. Los
siguientes valores son sugerentes de resistencia in-
Perímetro de la cintura a la
altura del ombligo sulínica una insulinemia basal >de 12.5 uU/ml, una
ICC =
Perímetro mayor de la cadera insulinemia post-carga a los 60 minutos mayor de
a la altura de los glúteos 100 uU/ml y a los 120 minutos mayor de 60 uU/ml.
Se considera como anormales valores mayores a
Una determinación de fácil realización es el cál-
0.85, también se puede considerar la medición del
culo del índice HOMA (36), en la que la IR se deter-
“perímetro de la cintura” que tiene el mismo valor
mina por el producto entre la glucosa de ayuno y la
predictivo, una medida mayor a 88 cm se considera
insulina basal sobre una constante de 405: (glucosa
patológico. Pero hay que tener en cuenta que este
(mg/dl) x insulina (μU/ml)/405). Se usa como valor de
índice pierde su correlación cuando el IMC es ma-
corte un resultado ≥2, y los valores superiores a éste
yor a los 35 kg/m2.
son indicadores de insulino resistencia. Sin embargo,
es importante señalar que la mayor correlación se da
en el subgrupo de pacientes con SOP obesas y con
Resistencia a la insulina sobrepeso, mientras que en el subgrupo de pacientes
Un gran porcentaje de pacientes con SOP tie- delgadas la correlación se pierde o es contradictoria.
nen insulino resistencia (IR), que es definida como (37) Además, es necesario tener en cuenta que la
la disminución de la utilización de la glucosa me- determinación aislada de insulina basal tiene escaso
diada por la insulina y se acompaña de hiperinsu- valor diagnóstico ya que suele ser normal.
linemia compensatoria. Tiene una prevalencia del
10 al 15% en la población general y en las mujeres
con SOP se presenta en más del 50% de los casos, Sindrome Metabólico (SM)
tanto en mujeres obesas como no obesas. (31), (32)
El SOP es un factor de riesgo para la presencia
Hay que destacar que la IR en el SOP es selec- de este sindrome (38), el cual se caracteriza por la
tiva, afectando el transporte de glucosa en algunos presencia de resistencia insulínicaB con hiperinsu-
tejidos, pero no en el ovario, no siendo conocidos los linemia compensatoria asociados a trastornos del
24
metabolismo hidrocarbonado (Diabetes Mellitus II), No existe una prueba absolutamente confia-
hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia (au- ble ni hay test clínicos validados para detectar IR
mento de triglicéridos y colesterol-LDL y disminu- en la población general. El gold standard para el
ción del colesterol-HDL). Por lo que se recomienda diagnóstico es el clamp euglucémico/hiperinsuliné-
hacer un descarte de la enfermedad metabólica mico, pero debido a que es un método costoso y
en las pacientes con SOP, independiente del peso dificultoso para su realización no es utilizado en la
corporal, mediante un perfil lipídico para descartar práctica clínica diaria. (35)
una dislipidemia y un test de tolerancia a la glucosa
oral con medición de insulina para evaluar toleran- Se recomienda realizar un test de tolerancia a la
cia a la glucosa y resistencia insulínica. glucosa oral con medición de insulina para evaluar
tolerancia a la glucosa y resistencia insulínica. Los
Existen diversas clasificaciones, siendo la más siguientes valores son sugerentes de resistencia in-
frecuentemente usada para el diagnóstico, la clasi- sulínica una insulinemia basal>de 12.5 uU/ml, una
ficación del NCEP/ ATP III (39), la cual considera la insulinemia post-carga a los 60 minutos mayor de
presencia de 3 o más de los siguientes elementos: 100 uU/ml y a los 120 minutos mayor de 60 uU/ml.
Se considera como anormales valores mayores a Una determinación de fácil realización es el cál-
0.85, también se puede considerar la medición del culo del índice HOMA (36), en la que la IR se deter-
“perímetro de la cintura” que tiene el mismo valor mina por el producto entre la glucosa de ayuno y la
predictivo, una medida mayor a 88 cm se considera insulina basal sobre una constante de 405: (glucosa
patológico. Pero hay que tener en cuenta que este (mg/dl) x insulina (μU/ml)/405). Se usa como valor
índice pierde su correlación cuando el IMC es ma- de corte un resultado ≥2, y los valores superiores
yor a los 35 kg/m2. a éste son indicadores de insulino resistencia. Sin
embargo, es importante señalar que la mayor co-
rrelación se da en el subgrupo de pacientes con
SOP obesas y con sobrepeso, mientras que en el
Resistencia a la Insulina
subgrupo de pacientes delgadas la correlación se
Un gran porcentaje de pacientes con SOP tie- pierde o es contradictoria. (37) Además, es nece-
nen insulino resistencia (IR), que es definida como sario tener en cuenta que la determinación aislada
la disminución de la utilización de la glucosa me- de insulina basal tiene escaso valor diagnóstico ya
diada por la insulina y se acompaña de hiperinsu- que suele ser normal.
linemia compensatoria. Tiene una prevalencia del
10 al 15% en la población general y en las mujeres
con SOP se presenta en más del 50% de los casos,
Sindrome Metabólico (SM)
tanto en mujeres obesas como no obesas. (31) (32)
El SOP es un factor de riesgo para la presencia
Hay que destacar que la IR en el SOP es selec- de este sindrome (38), el cual se caracteriza por la
tiva, afectando el transporte de glucosa en algunos presencia de resistencia insulínicaB con hiperinsu-
tejidos, pero no en el ovario, no siendo conocidos los linemia compensatoria asociados a trastornos del
mecanismos de esta particular insensibilidad (33). En metabolismo hidrocarbonado (Diabetes Mellitus II),
realidad, más que la IR, es la hiperinsulinemia com- hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia (au-
pensatoria la responsable de la fisiopatología del SOP, mento de triglicéridos y colesterol-LDL y disminu-
alterando el desarrollo y crecimiento de los folículos, ción del colesterol-HDL). Por lo que se recomienda
estimulando la síntesis ovárica de andrógenos y dis- hacer un descarte de la enfermedad metabólica
minuyendo la síntesis de SHBG en el hígado. (34) en las pacientes con SOP, independiente del peso
25
corporal, mediante un perfil lipídico para descartar genético y de etiología y fisiopatología no esta-
una dislipidemia y un test de tolerancia a la glucosa blecidas con claridad, su curación espontánea es
oral con medición de insulina para evaluar toleran- dudosa, por lo que los diferentes tratamientos no
cia a la glucosa y resistencia insulínica. tienen capacidad curativa, pero deben iniciarse
precozmente y ser prolongados.
Existen diversas clasificaciones, siendo la más
frecuentemente usada para el diagnóstico, la clasi-
ficación del NCEP/ATP III (39), la cual considera la
Tratamiento en pacientes
presencia de 3 o más de los siguientes elementos:
sin deseo de gestación
• Obesidad abdominal (circunferencia abdomi-
En la paciente que no tiene expectativas repro-
nal ≥ 88 cm en la mujer)
ductivas a corto o mediano plazo, los objetivos
• Triglicéridos séricos ≥ 150 mgr/dl, HDL-C < principales del tratamiento están dirigidos a la res-
50 mgr/dl tauración de los ciclos menstruales y la corrección
• Presión arterial sistólica ≥ 130 o diastólica ≥ 85 de los efectos hiperandrogénicos sobre la piel y
• Glicemia basal ≥ 105 mg/dl el folículo pilosebáceo; asimismo es importante la
prevención y manejo de las alteraciones metabó-
licas y cardiovasculares asociadas a la resistencia
Tratamiento insulínica y la hiperinsulinemia.
Teniendo en cuenta que el SOP es una enferme- Hay varias opciones para el manejo de las alte-
dad heterogénea en su presentación, el tratamiento raciones menstruales en las mujeres con SOP. La
va a depender de la sintomatología que presente terapia farmacológica más usada tanto para el ma-
la paciente. Un aspecto importante está relaciona- nejo de estos trastornos como para el hirsutismo es
do con el hecho de que la mayoría de pacientes la administración de anticonceptivos orales, ya sea
presentan disfunción ovulatoria (anovulación) en forma cíclica o combinada.
asociado a infertilidad, lo que hace que el deseo
genésico sea en muchos casos el motivo por el cual
la paciente busca tratamiento y se convierte en el Anticonceptivos orales (AO)
objetivo principal del mismo, esto ha condicionado
que generalmente el tratamiento se haya estable- Constituyen desde hace mucho tiempo la prime-
cido entre pacientes que no desean gestación y ra opción de tratamiento del SOP para pacientes
aquellas que si lo desean. en edad reproductiva, ya que brindan indudables
beneficios y pueden ser usados por tiempo prolon-
Dado que del 25% al 75% de mujeres con SOP gado. (40) Los trastornos menstruales constituyen
tienen IR con hiperinsulinemia compensatoria, y la más frecuente indicación para su uso y las pa-
que esta alteración tiene repercusión a largo pla- cientes que más se benefician con el uso de los
zo generando complicaciones metabólicas y car- anticonceptivos orales son aquellas que tienen ano-
diovasculares, ha condicionado que se considere vulación crónica y niveles elevados de andrógenos
importante su manejo precoz como prevención de y de LH.
estas complicaciones, dando un nuevo enfoque al
tratamiento del SOP. La combinación de estrógenos y progesterona
reduce la secreción de LH y, por lo tanto, la se-
Debido a que el SOP es una disfunción endocri- creción ovárica de andrógenos, el componente
no-metabólica crónica, con un fuerte componente estrogénico incrementa la SHBG disminuyendo la
26
testosterona libre, inhibe la producción adrenal de Antiandrógenos

andrógenos y bloquea los receptores androgénicos,
En las mujeres con SOP en quienes el hirsutismo
lo cual explica la mejoría de los síntomas de andro-
tiene una marcada preocupación, el tratamiento
genización como acné e hirsutismo (41); y, además,
está enfocado en la reducción de la producción de
permite una descamación regular del endometrio,
andrógenos, en la disminución de la fracción libre
con lo que se evita el riesgo de hiperplasia endome-
de testosterona y limitar la bioactividad androgéni-
trial y potencialmente cáncer de endometrio.
ca en los folículos pilosos.
Si bien es cierto que su uso por largo tiempo es
El principal enfoque terapéutico se centra en
recomendado en pacientes sin deseos de fertilidad
la inhibición de la producción esteroide ovárica
por sus probados beneficios, los AO no demuestran
y en su biodisponibilidad disminuida a través del
efectos positivos en la IR; por el contrario, algunos
aumento del nivel de la globulina transportadora
estudios lo asocian con un deterioro de la resisten-
de hormonas sexuales con el uso de las pildoras
cia insulínica y un aumento de la síntesis hepática
anticonceptivas, las cuales usualmente se usan en
de triglicéridos (42), (43), aunque una revisión de
combinación con un antiandrógeno para bloquear
Cochrane concluyó que el uso de anticonceptivos
la acción androgénica en los folículos pilosos.
no incrementa el riesgo metabólico. (44)
Los antiandrógenos pueden ser de tipo esteroidal,
Hay insuficiente evidencia para determinar el
como el componente progestacional de un anticon-
AO más efectivo para el tratamiento de los trastor-
ceptivo como es el caso del acetato de ciproterona
nos menstruales y, en general, no existe evidencia
y la espironolactona; o no esteroidal, como la fluta-
de que un anticonceptivo sea mejor que otro. Por lo
mida (un antagonista del receptor androgénico) y el
tanto, en la elección se debe tener en cuenta la acti-
finasteride (un inhibidor tipo 2 de la 5 a reductasa),
vidad androgénica de la progestina que contenga el
que antagonizan con el receptor de andrógenos en el
AO, así las protestonas que tengan mayor actividad
folículo piloso y la glándula sebácea. Los dos prime-
androgénica como el norgestrel o levonorgestrel no
ros son muy efectivos contra la hiperandrogenemia,
se recomiendan ya que incrementan las manifesta-
en tanto la flutamida y el finasteride son efectivos
ciones cutáneas del hiperandrogenismo, debiendo
como bloqueadores periféricos de la acción andro-
usarse protestonas que tengan un manifiesto perfil
génica, pero no modifican el nivel de andrógenos.
anti androgénico. Se recomiendan las protestonas no
derivadas de la testosterona; como la drosperinona El acetato de ciproterona (ACP) es una proges-
que tendría un efecto beneficioso sobre la resistencia tina sintética con propiedades progestacionales,
insulínica por ser un derivado de la espironolactona, antigonadotróficas y antiandrogénicas, cuyo efecto
y así también el dienogest y acetato de clormadinona está determinado por la reducción de la secreción
que tienen una comprobada capacidad de reducir la hipofisiaria de gonadotrofinas, la disminución en la
actividad de la 5 alfa reductasa a nivel de la piel. (45) síntesis y secreción ovárica de andrógenos, la inhi-
bición competitiva en la unión de la T y DHT a sus
Es muy importante tener siempre presente que receptores y disminución de la actividad de la 5 a
el uso de AO no constituye una terapia curativa, y reductasa. (46) En dosis de 2 mg, conjuntamente
que el efecto se mantendrá mientras dure el trata- con etinil-estradiol 35 ug, ha demostrado su efecti-
miento; de tal manera que al suspenderse, gene- vidad para el tratamiento del hirsutismo brindando
ralmente recidivarán tanto la anovulación como el adicionalmente acción anticonceptiva. (47)
hiperandrogenismo. Por esto es conveniente infor-
mar a la paciente sobre este aspecto para no crear La espironolactona es un agonista de la aldoste-
falsas expectativas de curación. rona, usado como diurético e hipotensor que tiene
27
efecto anti androgénico importante, actúa a nivel dienogest que tiene menor actividad antiandrogéni-
periférico inhibiendo la 5 a reductasa e inhibiendo ca que el ACP y la drosperinona que es un derivado
competitivamente los receptores para T y DHT; en de la 17 a espironolactona que tiene además acti-
dosis más altas inhibe la actividad del citocromo vidad mineralocorticoide; el ACP tiene una acción
P450c17a. (48) Se recomienda iniciar con dosis de mayor en un 10% que la drosperinona.
25 a 50 mg/día hasta llegar a 100 mg dos veces
al día, con este régimen se minimizan los efectos Respecto a la efectividad y cuál medicamento
secundarios como aumento de la diuresis, irregu- utilizar, existen estudios comparativos de los medi-
laridad menstrual y congestión mamaria. Cuando camentos descritos que no muestran diferencias sig-
se asocia a un AO brinda mejores resultados que nificativas (52), sin embargo, se encuentran errores
cuando se usa sola, además de evitar las alteracio- metodológicos como en la no homogenización de
nes menstruales. (49) la evaluación de la respuesta a los tratamientos, que
dificultan el análisis. En una revisión de Cochrane
La flutamida es un fármaco sintético que tiene pro- publicada en 2003 (48), se evaluó el uso de la espi-
piedades antiandrogénicas, pero sin actividad pro- ronolactona de 100mg reportando mejor subjetiva
gestacional, glucocorticoide ni androgénica, actúa del crecimiento del vello corporal. Posteriormente,
bloqueando selectivamente la unión de T y/o DHT a en 2005 (53), se realiza otro estudio sobre el uso
sus receptores. También se ha encontrado que inhibe de cirpoterona versus placebo, sin embargo, no se
la síntesis y secreción de andrógenos por las células encontró diferencias significativas frente al uso de
tecales y en las suprarrenales. (50) Como tratamiento la flutamida, finasteride y espironolactona.
del hirsutismo, se recomienda la dosis de 125 mg/día,
con la cual se observa una mejoría importante en la Dado que los antiandrógenos sin excepción, pue-
disminución del crecimiento del vello; en los casos den provocar feminización de un feto masculino, de-
de hirsutismo leve a moderado, el uso de dosis me- ben usarse en combinación con un anticonceptivo
nores como 62.5 mg/d también ha demostrado bue- en aquellas pacientes que tienen actividad sexual;
nos resultados. Dado que se han presentado casos de esta asociación potencia el efecto anti androgénico.
hepatoxicidad con dosis superiores a 500 mg/d, se
recomienda el uso con dosis menores de 250 mg/d,
sin embargo, se recomienda vigilar la función hepáti- Tratamiento en pacientes
ca aún con el uso en dosis bajas. con deseo de gestación
El finasteride es un inhibidor selectivo de la 5 a La infertilidad es el motivo de consulta más fre-
reductasa tipo II, enzima que sintetiza la DHT que cuente en mujeres con SOP en edad reproductiva,
es el metabolito más potente de la T, llegando a su tratamiento es complejo, variado, controversial y
disminuir sus niveles en más del 70% durante el tra- no exento de complicaciones. Las controversias al-
tamiento, sin que se altere el metabolismo de otros rededor del mejor manejo en estas pacientes moti-
andrógenos como la testosterona. (51) Se usa en vo la realización de un segundo taller internacional,
dosis de 5 mg/d, con lo cual según diferentes repor- el cual fue promovido por ESHRE/ ASRM y tuvo
tes se detiene el crecimiento del vello en mujeres lugar en Thessaloniki–Grecia en 2007. (54)
con hirsutismo moderado a severo. También se le
emplea junto con AO, observándose buenos resul- Diversas alternativas de tratamiento han sido
tados, siendo la mejoría evidente a los seis meses. propuestas, que van desde cambios en el estilo de
vida, tratamiento farmacológico (citrato de clomi-
Otros progestágenos anti androgénicos que son feno, inhibidores de la aromatasa, sensibilizantes
utilizados en combinación con un estrógeno, son el a la insulina, gonadotrofinas, análogos de GnRH),
28
hasta el uso del drilling ovárico por laparoscopía y influenciada por la disminución de peso. Sin embar-
técnicas de reproducción asistida. go, es importante resaltar que los cambios beneficio-
sos relacionados con la pérdida de peso se presentan
de manera preferente en las mujeres con SOP y
obesidad, pero no se observan, o hay muy pocos
Pérdida de peso y Modificaciones
reportes en las mujeres con SOP y peso normal. (61)
en el estilo de vida
La disminución de peso es considerada y recomen-
El sobrepeso y la obesidad están fuertemente dada como la primera línea de tratamiento para mu-
asociados con el SOP, y pueden estar presentes en jeres obesas con SOP que buscan embarazo; se han
más del 50 % de los casos (55), tienen una relación reportado embarazos espontáneos con pérdida de
negativa con la enfermedad ya que empeoran la IR, peso tan baja como 5% del peso corporal inicial. (62)
que a su vez estimula la producción de insulina, an-
drógenos ováricos y adrenales, la disminución de la
Globulina transportadora de hormonas sexuales y el Citrato de Clomifeno (CC)
aumento de la T libre. Las mujeres obesas con SOP
tienen más probabilidad de sufrir anovulación que las El CC permanece como el tratamiento de prime-
mujeres delgadas con SOP (56), ya que el hiperandro- ra elección para la inducción de ovulación en mu-
genismo intraovárico inhibe la maduración folicular. jeres anovulatorias con SOP no obesas (IMC<30
kg/m2) (11), su bajo costo, su fácil uso y sus escasos
La disminución de peso por medio del ejercicio efectos colaterales contribuyen a esto.
y la dieta han probado ser efectivos en restaurar la
ovulación en muchas de estas pacientes. (57) Así, Su mecanismo de acción no es totalmente cono-
en las pacientes obesas con SOP, la pérdida de peso cido, pero se conoce que actúa como un antagonista
del 5 al 10 % del peso corporal con frecuencia res- estrogénico. Se une a los receptores iatrogénicos de
taura los ciclos ovulatorios y puede inducir embara- los núcleos hipotalámicos arcuato y paraventricular,
zos en estas pacientes. (58) Incluso se ha calculado generando un mensaje de hipoestrogenismo que
que con la disminución del 10 % de peso corporal, bloquea el mecanismo de retroalimentación negativa
la insulina basal disminuye hasta en un 20%, por de los estrógenos sobre el hipotálamo provocando la
lo que el establecimiento de ejercicios físicos y una liberación de la GnRH, la cual a su vez estimula a la
dieta adecuada, para generar un balance energético hipófisis para la liberación de FSH y LH. (63)
negativo y mejorar la insulinoresistencia se conside-
ra actualmente como una medida importante y en La dosis de inicio es de 50 mg/d por 5 días,
algunos casos como la primera línea de tratamiento iniciando entre el segundo al quinto día del ciclo
del SOP. (59) sin que se modifiquen sus resultados. (64) La dosis
máxima recomendada es de 150 mg /d, al no haber
La pérdida de peso corporal induce mejoría de una clara evidencia de su eficacia a mayores dosis
las manifestaciones clínicas y de los parámetros en- y ser 750 mg la dosis máxima recomendada por la
docrinos en mujeres con SOP y obesidad, debido FDA. (65) Se recomienda durante su uso realizar
a la disminución de los niveles de andrógenos, se seguimiento ovulatorio sobre todo en los primeros
incrementa la SHBG y con frecuencia se restable- ciclos para verificar ovulación o falta de respuesta
cen las menstruaciones. (60) y regular así la dosis en el siguiente ciclo. El moni-
toreo ecográfico permite también evaluar el desa-
El factor clave que genera estos cambios favo- rrollo folicular, el crecimiento endometrial y a las
rables es la disminución de los niveles de insulina no respondedoras. (66) No hay evidencia de que la
que está relacionado con una mejoría de la IR, administración de gonadotrofina coriónica humana
29
(hCG) a mitad del ciclo aumente las chances de riesgo de efectos secundarios por uso prolongado
concepción. (67) sobrepasa los beneficios. (81) La tasa de embarazo
múltiple es < 10% mientras que el sindrome de
Con la inducción con CC se consigue la ovula- hiperestimulación es bajo. (82)
ción en un elevado número de pacientes con SOP
(75–90%), pero la obtención de un embarazo es
bastante menor (30-40%) lo cual puede mejorar
hasta 60% luego de 6 ciclos y cuando se eliminan Inhibidores de la aromatasa
otros factores de infertilidad. (68) El número de El uso de los inhibidores de la aromatasa para
ciclos que se deben administrara es controversial, la inducción de la ovulación fue introducido en
sin embargo, según la literatura el 75% de los em- 2001, y en la actualidad constituyen un tratamiento
barazos que se dan con el clomifeno, se presentan de primera línea para la inducción de la ovulación
en los primeros tres ciclos. (69) Al tener un efecto en pacientes obesas (IMC ≥30 kg/m2) (11) y de
antiestrogénico a nivel uterino, se ha encontrado segunda línea en el SOP, sobre todo en pacientes
la morfología endometrial de la fase lútea anormal clomifeno resistentes. (83)
en algunos estudios (70), (71), pero no en todos.
(72) Adicionalmente, los datos sobre el efecto del La capacidad que tienen para inhibir a la aroma-
clomifeno en el moco cervical son contradictorios. tasa, enzima que cataliza la conversión de andróge-
Si bien un estudio no encontró ningún efecto per- nos a estrógenos, condiciona una disminución de la
judicial (73), otro observó una disminución de la producción estrogénica en los ovarios, lo que lleva
calidad y la cantidad de moco cervical en todas a que el mecanismo de retroalimentación negativa
las dosis de clomifeno. (74) En un meta-análisis, un que ejercen los estrógenos sobre el eje hipotála-
efecto perjudicial sólo se observó con dosis ≥ 100 mo-hipofisiario no se produzca, lo cual incrementa
mg/día (75), estos datos se deben tener en cuenta al la secreción de gonadotrofinas que a su vez estimu-
momento de elegir este medicamento para inducir la el crecimiento y desarrollo folicular. (84)
ovulación, para así tomar las medidas necesarias
para asegurar un éxito terapéutico. Por otro lado, el bloqueo de la aromatización
condiciona un incremento en la concentración
Respecto a la incidencia de abortos espontáneos intraovárica de andrógenos, lo cual incrementa la
y defectos de nacimiento parece ser similar a la de sensibilidad folicular a la FSH, estimula la expresión
los embarazos espontáneos, y la tasa de embarazo de receptores para la FSH y la síntesis del Factor de
ectópico probablemente no aumenta. (76) El riesgo Crecimiento semejante a la Insulina tipo 1 (IGF-1)
de sindrome de hiperestimulación ovárica es infe- que actúa sinérgicamente con la FSH promoviendo
rior al 1 por ciento. El riesgo de gestaciones múlti- la foliculogénesis. (85)
ples se incrementa según los estudios un 7%. (77)
El esquema más usado, es la administración
Posterior al uso de este medicamento, la se- de 2.5 mg/día de letrozole por 5 días a partir del
gunda línea con gonadotrofinas o drilling ovárico tercer día del ciclo y cuando el folículo es > de
laparoscópico debe ser considerado. (78) Otra 18 mm se añade hCG (5000 UI) para disparar la
alternativa es asociar al CC otros fármacos como ovulación, obteniéndose 75 % de ovulación y 25%
metformina (79) o dexametona (80), pero hay cla- de embarazos. (86) Si el ciclo es ovulatorio, pero el
ra evidencia que la adición a la terapia con CC embarazo no ha ocurrido, la misma dosis se debe
para inducir ovulación no tiene mayor beneficio. usar en el siguiente ciclo. Si la ovulación no ocu-
Respecto a los corticoides no se ha evidenciado rre, la dosis debe ser aumentada a 5 mg/día, los
mejoría en las tasas de embarazo y su potencial días 3 a 7, con una dosis máxima de 7,5 mg/día.
30
El escalamiento de dosis secuencial de 2,5, 5,0 y agentes sensibilizantes a la insulina, estos incluyen
7,5 mg si la ovulación no se produce en dosis más a la metformina y a las tiazolidinedionas (poliglita-
bajas es ampliamente utilizado. (77), (87) Las dosis zone y rosiglitazone).
más altas (7,5 mg) parecen estar asociadas con un
adelgazamiento del endometrio similar al observa- La metformina es el agente más extensamente es-
do con citrato de clomifeno. (88) tudiado usado en SOP, es una biguanida que actúa
inhibiendo la producción hepática de glucosa e in-
Estudios realizados indican que en pacientes crementando la absorción de glucosa periférica. En
obesas se obtienen mejores tasas acumulativas de mujeres con SOP, parece bajar el nivel de insulina de
nacidos vivos con el uso de letrozole en compara- ayuno pero al parecer no llega a producir cambios
ción con el citrato de clomifeno. (89) significativos en el IMC ni en la relación cintura–ca-
dera. (93) Aunque en algunas mujeres la oligome-
En un ensayo de 750 mujeres con PCOS so- norrea mejora, muchas permanecen anovulatorias y
metidas a inducción de ovulación con citrato de con riesgo de menorragia e hiperplasia endometrial.
clomifeno o letrozole, la concepción por ciclo y
las tasas de nacidos vivos con citrato de clomife- Con respecto al uso de la metformina en in-
no fueron de 7,2 y 5,1 por ciento, respectivamente ducción de ovulación, dos estudios randomizados
(77); sin embargo, las tasas de nacidos vivos fueron mostraron que la metformina no incrementa las
más altas con letrozole, principalmente en mujeres tasas de nacidos vivos por encima de las obtenidas
obesas. Un metaanálisis de seis ensayos en mujeres por el citrato de clomifeno solo, tanto en las muje-
anovulatorias con sindrome de ovario poliquístico res obesas como en las mujeres con peso normal
(90) sugiere que el tratamiento con letrozole da lu- (79), (94), el citrato de clomifeno demostró tasas de
gar a mayores tasas de ovulación y nacidos vivos ovulación, concepción, embarazo y recién nacido
en comparación con la terapia con clomifeno, sin mas altas comparadas con metformina; de igual
encontrar diferencias entre tasas de aborto. manera, la combinación de ambos no mostró bene-
ficios significativos, salvo tal vez en las mujeres con
Por el contrario, otros estudios no encuentran IMC >35 Kg/m2 o en aquellas resistentes al citrato
superioridad del letrozole frente al CC, tanto en de clomifeno. (95) En 2003 y 2004, se publicarón
la inducción de la ovulación y en la obtención del dos metaanálisis (93), (96), que confirmaron su efi-
embarazo, aunque muestran mejores condiciones ciencia en las pacientes resistentes al clomifeno,
del endometrio, la monovulación y la seguridad con un OR para inducción de ovulación de 3.88
con el letrozole. (84), (91) (CI:2.25-6.69) comparando con el placebo, y un
OR de 4.41 (CI:2.37-8.22) comparando el clomife-
Si bien es cierto, la seguridad biológica del letro-
no mas metformina con el clomifeno solo. Adicio-
zole ha sido cuestionada, y la FDA lo clasifica como
nalmente mostró un OR de 4.4 (CI:1.96-9.85) en las
un fármaco de categoría D y su uso como inductor
tasas de embarazo, lo que sugiere un incremento
de la ovulación no se encuentra aprobado, existe
de las mismas en el uso de clomifeno-metformina,
información reciente acerca de su seguridad como
comparado con el uso del clomifeno solo.
inductor de ovulación. (92)
Posterior al 2006, se publican estudios prospec-
tivos aleatorizados, que comparan la unión clomife-
Agentes Sensibilizantes a la Insulina no-metformina vs clomifeno-placebo sin encontrar
diferencias estadísticamente significativas respecto
El reconocimiento de una asociación entre el a las tasas de ovulación, tasas de embarazo, o de
SOP y la hiperinsulinemia ha motivado el uso de aborto espontáneo. (94)
31
Por otro lado, la adición de metformina no dismi- dosis se mantiene hasta que se observa el desarrollo
nuyo la incidencia de abortos, siendo por el contra- folicular, si en 7-14 días no hay respuesta se va incre-
rio más alta. Así, los sensibilizantes a la insulina no mentando la dosis escalonadamente en 25 UI cada 7
deben ser usados como tratamiento de primera línea días hasta que un folículo sea seleccionado (100); el
para la inducción de ovulación en mujeres con SOP. régimen step-down de dosis descendente, el cual se
Aunque hay estudios que sugieren que la metformi- inicia entre el 2-3 día con una dosis inicial de 150 UI
na es segura en el embarazo, se recomienda descon- de FSH, la cual se va disminuyendo en 37.5 UI cada
tinuar su uso cuando el embarazo es confirmado. dos a tres días hasta que se observa el crecimiento
folicular (101), luego de esto se mantiene la dosis has-
ta que un folículo alcance los 18 mm de diámetro en
que se coloca 5000 UI de gonadotrofina coriónica
Gonadotrofinas
humana para la maduración final del ovocito.
La inducción de ovulación con gonadotrofinas se
usa cuando las pacientes con SOP presentan falla El uso de gonadotrofinas es costoso y requiere
para ovular o concebir luego del tratamiento no exi- frecuentemente del monitoreo concomitante de
toso con citrato de clomifeno o letrozole. Su uso se estradiol sérico y seguimiento ecográfico para evi-
inició en la década del 60 a partir de la orina de mu- tar el riesgo de crecimiento folicular excesivo; por
jeres postmenopaúsicas, pero con la aparición hace esto no es infrecuente que en mujeres con SOP la
un poco mas de una década de la forma recombi- estimulación ovárica sea cancelada para minimizar
nante, esta paso a ser la principal forma de uso, en la ocurrencia de sindrome de hiperestimulación
preparaciones de 75 UI tanto de FSH como de LH. ovárica o embarazo múltiple.
El uso de gonadotrofinas se basa en el concepto

fisiológico del “umbral de FSH”, que es el nivel de Drilling ovárico laparoscópico
FSH necesario para el inicio y mantenimiento del
desarrollo folicular, una dosis por encima de este La resección en cuña de los ovarios por laparo-
umbral por un tiempo determinado puede generar tomía fue uno de los primeros tratamientos para la
el crecimiento de un número limitado de folículos, anovulación de las mujeres con SOP. La razón de
es importante tener en cuenta este concepto en la su uso se basaba en el hecho de que al reducir la
inducción de ovulación en la pacientes con SOP teca, esto disminuía la producción de andrógenos
porque ellas tiene mayor riesgo de desarrollo foli- y se inducía la ovulación. Debido a la morbilidad
cular múltiple. (97) asociada al procedimiento (formación de adheren-
cias e incluso falla ovárica) su uso fue abandonado
El esquema tradicional inicial para anovulación cuando el CC apareció para la inducción de ovu-
utilizó dosis de 150 UI/d, en las pacientes con SOP lación en pacientes con SOP. (102) Con el paso de
este esquema convencional produjo una alta tasa de los años y el advenimiento de la cirugía de acceso
desarrollo folicular múltiple y mayor riesgo de sindro- mínimo, el manejo quirúrgico para la inducción de
me de hiperestimulación ovárica. (98) La prevención la ovulación ha devenido en la realización de un
de esto ha llevado al desarrollo de protocolos de procedimiento menos destructivo para el ovario
bajas dosis con FSH (37.5 - 75 UI/día), los cuales han y con menos riesgo de adherencias, en el cual
desplazado al protocolo original convencional. (99) se realizan múltiples punciones en el ovario por la-
paroscopía, conocido como “drilling ovárico”. (103)
Actualmente, hay dos esquemas de baja dosis uti-
lizados: el régimen step-up, la cual se inicia con una La principal indicación para el drilling ovárico es
dosis baja (37.5 UI/d) entre el 3-5 día del ciclo, esta la resistencia al CC en pacientes con SOP. Además
32
puede ser útil en mujeres anovulatorias con SOP que ciclos ovulatorios aumentando la probabilidad de
requieran una evaluación laparoscópica de la pelvis embarazos espontáneos. Por lo cual ha llegado a
o en aquellas mujeres que viven en zonas alejadas ser considerado como tratamiento de segunda línea
y no es posible realizar el seguimiento ovulatorio por encima de las gonadotrofinas para las pacientes
necesario en el tratamiento con gonadotropinas. con SOP resistentes al CC.
El drilling ovárico laparoscópico puede ser rea-

lizado con cauterio monopolar o laser; se realizan Fertilización In Vitro (FIV)
de 6-10 perforaciones perpendiculares al ovario, de
3-4 mm de diámetro y 4-5 mm de profundidad, con La FIV es considerada como la última opción
electrodo monopolar de punta cónica de 1.5-2 mm de tratamiento en pacientes con SOP, y debe ser
de diámetro y con corriente de coagulación de 30 tomada en cuenta en pacientes quienes no han
watts x 4 seg. conseguido obtener un embarazo con las gonado-
trofinas o luego del “drilling ovárico” o en aquellas
Una revisión de Cochrane 2007 (104) evaluó que tienen alguna otra indicación para fertilización
la respuesta al drilling en pacientes con SOP resis- asistida de alta complejidad.
tentes al CC encontrando que aproximadamente el
80% llego a ovular. No hubo diferencias en cuanto Este procedimiento requiere de la utilización de
a las tasas de aborto, embarazo evolutivo o nacido gonadotrofinas con la finalidad de obtener desarro-
vivo entre las pacientes con drilling y las pacientes llo folicular múltiple que permita la transferencia de
tratadas con gonadotrofinas. Asimismo, hubo me- embriones de buena calidad. La FIV no esta exenta
nos embarazos múltiples con el drilling, que con el de riesgos, como la hiperestimulación ovárica ya
tratamiento con gonadotrofinas. que las pacientes con SOP son consideradas “altas
respondedoras” y el embarazo múltiple, sin embar-
Las complicaciones inmediatas son raras y en go este es menos frecuente con la FIV que con la
cuanto a la probabilidad de falla ovárica prematura estimulación ovárica con gonadotrofinas para inse-
que es una preocupación con el drilling, sobre todo minación intrauterina ya que en los casos de FIV se
cuando se realizan muchas punciones, los segui- puede controlar el número de embriones a transferir.
mientos por largo tiempo han mostrado resultados
tranquilizadores. (105), (106) En aproximadamente Para disminuir el riesgo de hiperestimulación
50% de las pacientes en que se realiza drilling, ne- ovárica se usan esquemas de inducción de ovu-
cesitaran tratamientos adyuvantes. En estos casos, lación con antagonistas de GnRH (108), así como
la adición de CC puede ser considerada a las doce agonistas de GnRH para gatillar la maduración final
semanas y la adición de gonadotrofinas a los seis de los ovocitos. Otra alternativa que en los últimos
meses. (107) El drilling, actuaría sensibilizando a los años ha sido considerada para disminuir el riesgo
ovarios a la acción de estos fármacos. en pacientes hiperrespondedoras es la técnica de
“Maduración in vitro de ovocitos” (109) en la cual
La principal ventaja del drilling ovárico sobre se capturan los ovocitos inmaduros sin estímulo
las gonadotrofinas está en la baja tasa de sindrome previo o con un mínimo estímulo para completar
de hiperestimulación ovárica y embarazo múltiple, su maduración in vitro y posterior fecundación
además de su menor costo, no requiere de segui- para luego transferirse los embriones, las pacientes
miento ovulatorio y de la posibilidad de que con con SOP constituyen la principal indicación para
un solo procedimiento se puedan lograr múltiples esta técnica.
33
ABREVIATURAS
ACP: Acetato de ciproterona
AES: Sociedad del Exceso de Andrógenos
AMH: Hormona Antimulleriana
AO: Anticonceptivos orales
ASRM: Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
CC: Citrato de Clomifeno
DHEA-S: Dehidroepiandrosterona Sulfato
DHT: Dihidrotestosterona
DO: Disfunción ovulatoria
ESHRE Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología
FDA: Food and Drugs Administration
HA: Hiperandrogenismo
HOMA: Homeostatic model assesment- Insuline resistance
IAL: Índice de Andrógenos Libre
ICC: Índice Cintura/cadera
IGF-1: Insulina tipo 1
NIH: National Institutes of Health
OMPQ: Ovarios de morfología poliquística
PCOS: Sindrome de Ovarios Poliquísticos
SHBG: Globulina fijadora de hormonas sexuales
SOP: Sindrome de Ovarios Poliquísticos
T: Testosterona Libre
TT: Testosterona Total
34
BIBLIOGRAFÍA
3. L. M. Stein I, “Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries”, Am J Obs. Gynecol,
vol. 29, pp. 181–91, 1935.
4. W. K. March WA, Moore VM, “The prevalence of polycystic ovary syndrome in community
sample assessed under contrasting diagnostic criteria”, Hum Reprod, vol. 25, p. 544, 2010.
5. Meier RK. Polycystic Ovary Syndrome. Nurs Clin North Am. 018;53 (3):407-420. doi:10.1016/j.
cnur.2018.04.008.
6. Barbosa G, Bianca L, Cunha P. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) and Fertility. 2016 (Janu-
ary). doi:10.4236/ojemd.2016.61008.
7. W. J. Polson DW, Adams J, “Polycystic ovaries: a common finding in normal woman”, Lancet,
vol. 1, pp. 870–872, 1988.
8. M. G. (eds.). Zawadski JK, Dunaif A. En: Dunaif A, Givens JR, Haseltine FP, “Diagnostic criteria
for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. Polycystic ovary syndrome”, Bost.
Blackwell Sci. Publ., pp. 377–384, 1992.
9. ESHRE/ASRM, “ESHRE/ASRM Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term
health risks related to polycystic ovary syndrome”, Fertil Steril, vol. 81, pp. 19–25, 2004.
10. ESHRE/ASRM, “The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS Consensus Workshop Group
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic
ovary syndrome (PCOS)”, Hum Reprod, vol. 19, pp. 41–47, 2004.
11. D. D. y cols. Azziz R, Carmina E, “Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a pre-
dominantly hyperandrogenic syndrome: an androgen excess society guideline”, J Clin Endoc
Metab, vol. 91, p. 4237-4245-, 2006.
12. “No Title7. National Institutes of Health. Evidence-based methodology workshop on polycystic
ovary syndrome, December 3-5, 2012. Executive summary. Available at : https://prevention.
nih.gov/docs/programs/pcos/FinalReport.pdf. Accessed March 1,” 2016..
13. E. D. Legro RS, Arslanian SA, “Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an
Endocrine Society clinical practice guideline”, J Clin Endocrinol Metab, vol. 98, p. 4565, 2013.
14. G. J. Ferriman D, “Clinical assessment of body hair growth in women”, J Clin Endocrinol
Metab, vol. 21, pp. 1440–1447, 1961.
15. G. A. Pasquali R, “Polycystic ovary syndrome: a multifaceted disease from adolescence to adult
age”, Ann N Y Acad Sci, vol. 1092, pp. 158–174, 2006.
16. V. AG., Resistncia a la insulina y obesidad. En: Rubio GA, Ed. Resistencia a la insulina. 2004.
17. S. J. W. Slayden SM, Moran C, “Hyperandrogenemia in patients presenting with acne”, Fertil.
Steril., vol. 75, no. 5, pp. 889–892, 2001.
18. R. H. Rosner W, Auchus RJ, Azzis R, Sluss PM, “Position statement: utility, limitations, and
pitfalls in measuring testosterona: an Endocrine Society Position statement”, J Clin. Endocrinol-
Metab, vol. 92, no. 2, pp. 405–13, 2007.
19. K. J. Vermeulen A, Verdonck L, “A critical evaluation of simple methods for the estimation of
free testosterone in serum”, J Clin Endocrinol Metab, vol. 84, pp. 3666–3672, 1999.
35
20. 0´Connor S., “The measurement of sex steroid binding globulin by differential ammonium
suphate precipitation”, J Steroid Biochem., vol. 4, pp. 331–339, 1973.
21. S. D. Miller D, Rosner W, Lee H, Hier J, Sesmillo G, “Measurement of free testosterone in nor-
mal women and women with androgen deficiency: comparison of methods”, J Clin Endocrinol
Metab, vol. 89, no. 2, pp. 525–533, 2004.
22. T. P. Fox R, Corrigan E, “The diagnosis of polycystic ovaries in women with oligo-amenor-
rhoea: predictive power of endocrine tests”, Clin Endocrinol, vol. 34, pp. 127–131, 1991.
23. W. P. Carter GD, Holland SM, Alaghband-Zadeh J, Rayman G, Dorrington-Ward P, “Investiga-
tion of hirsutism: testosterone is not enough”, Ann Clin Biochem, vol. 20, pp. 262–263, 1983.
24. R. T. Geisthövel F, “The ESHRE/ASRM consensus on polycystic ovary syndrome (PCOS) an
extended critical analysis”, Reprod Biomed Online, vol. 14, no. 4, pp. 522–35, 2007.
25. C. E. Dewailly D, Lujan ME, “Definition and significance of polycystic ovarian morphology:
a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society”, Hum
Reprod Updat., vol. 20, pp. 334–352, 2014.
26. J. H. Adams J, Franks S, Polson DW, Mason HD, Abdulwahid N, Tucker M, Morris DB, Pric J,
“Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotropin
releasin hormone”, Lancet.
27. G. G., “Incorporating endovaginal ultrasonography into the overall gynecologic examination”,
Am J Obs. Gynecol, vol. 160, pp. 625–32, 1990.
28. D. D. Balen AH, Laven JSE, Tan S-L, “Ultrasound assessment of the polycystic ovary: interna-
tional consensusdefinitions”, Hum Reprod Updat., vol. 9, no. 6, pp. 505–14, 2003.
29. E. Apter D. Puberal development in PCOS. En: Azzis R, Nestler JE, Dewaylly D, “Androgen
excess disorders in women. Philadelphia: Lippincot,” Raven Pub 1, pp. 327–38, 1997.
30. V. V Gambierini A, Pelusi C, “Obesity and the polycystic ovary syndrome”, Int J Obes Relat
Metab Disord, vol. 26, pp. 883–96, 2002.
31. P. S. Carmina E, Orio F, “Evidence for altered adipocyte function in polycystic ovary syn-
drome”, Eur J Endocrinol, vol. 152, pp. 389–94, 2005.
32. G. M. Ehrmann DA, Liljenquist DR, Kasza K, Azzis R, Legro RS, “PCOS/Troglitazone Study
Group. Prevalence and predictors of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary
syndrome”, J Clin Endocrinol Metab, vol. 91, no. 1, pp. 48–53, 2006.
33. L. N. and M. G. Ferrannini E, Natali A, Bell P, Cavallo Perin P, “Insulin resistance and hyperse-
cretion in obesity”, J Clin Invest 1997, vol. 30, pp. 1166–1173, 1997.
34. D. A. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, “Profound peripheral insulin resistance, independent
of obesity, in polycystic ovary syndrome”, Diabetes, vol. 38, pp. 1165–1174, 1989.
35. K. R. Legro RS, Castracane VD, “Detecting insulin resistance in polyccystic ovary syndrome:
purposes and pitfalls”, Obs. Gynecol Surv, vol. 59, pp. 141–54, 2004.
36. E. DA., “Polycystic ovry syndrom”, N Engl J Med, vol. 352, pp. 1223–36, 2005.
37. A. R. Defronzo RA, Tobin JD, “Glucose clamp technique: a metod for quantifying insulin
secretion ans resistance”, Am J Physiol, vol. 237, pp. E214-23, 1979.
36
38. N. B. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, “Homestasis model assessment: insuline resis-
tance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insuline concentrationsin man”,
Diabetology, vol. 28, pp. 412–9, 1985.
39. P. E. Fulghesu AM, Angionis S, “Failure of the homeostatic model assessment calculation score
for detecting metabolic deterioration in young patients with polycystic ovary syndrome”, Fertil
Steril, vol. 86, no. 2, pp. 396–404, 2006.
40. N. J. Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, “Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome
in women with polycystic ovary syndrome”, J Clin. Endocrinol Metab, vol. 90, pp. 1929–35, 2005.
41. “Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detec-
tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult treatment Panel III)
finel report”, Circulation2002, vol. 106, no. 25, pp. 3143–51, 2002.
42. P. J. Hamilton-Farley D, “Polycystic Ovary Syndrome, En Asch R,StuudJWW. Eds. Anual Prog-
ress in Reproduction Medicine”, Parthenon Publ. Group, New York, pp. 71–81, 1993.
43. C. D. Vrbikoba J, “Combined oral contraceptives in the treatment of polycystic ovary syn-
drome”, Hum Reprod Updat., vol. 11, no. 3, pp. 277– 91, 2005.
44. B. E. Soares JM Jr, “The use ofcombined oral contraceptives in the polycystic ovary syndrome”,
Rev Bras Ginecol Obs., vol. 32, no. 11, pp. 523–4, 2010.
45. B. S. Korytkowski MT, Mokan M, Horwitz MJ, “Metabolic effects of oral contraceptives in
women with polycystic ovary syndrome,” J Clin Endocrin Metab, vol. 80, pp. 3327–34, 1995.
46. S. P. Costello MF, Shrestha B, Eden J, Johnson NP, “Metformin versus oral contraceptive pill in poly-
cystic ovary syndrome: a Cochrane review”, Hum Reprod 2007, vol. 22, pp. 1200–1209, 2007.
47. R. T. Raudrant D, “Progestogens with antiandrogenic properties”, Drugs, vol. 63, pp. 463–492, 2003.
48. M. L. Hammerstein J, Mickies J, Leo-Rosberg I, “Use of cyproterone acetate (CPA) in the treat-
ment of acne, hirsutism and virilism”, J Steroid Biochem, vol. 6, pp. 827–36, 1975.
49. M. T. Kokaly W, “Relapse of hirsutism following long-term successful treatment with oestro-
gen-progestogen combination,” Clin Endocrinol, vol. 52, pp. 379–82, 2000.
50. T. R. Fahrquar C, Lee O, “Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for
hirsutism and/or acne”, Cochrane database Syst. Rev., vol. 4, p. CD000194, 20003.
51. A.-B. D. Wild RA, Demers LM, “Hirsutism metabolic effects of two commonly used contracep-
tive and spironolactone”, Contraception, vol. 44, pp. 113–24, 1991.
52. D. D. de Leo V, Lanzetta D, “Hormonal effects of flutamide in young women with polycystic
ovary syndrome”, J. Clin. Endocrinol Metab, vol. 49, pp. 85–89, 1998.
53. C. A. Ciotta L, Cianci A, “Clinical and endocrine effects of finasteride, a 5 alpha reductase
inhibitor, in women with idiopathic hirsutism”, Fertil Steril, vol. 64, pp. 299–306, 1995.
54. C. F. Venturoli S, Marescalchi O, “A prospective randomized trial comparing low dose flut-
amide, finasteride, ketoconazole, and cyproterone acetate-estrogen regimens in the treatment
of hirsutism”, J Clin Endocrinol Metab, vol. 84, pp. 1304–1310, 1999.
55. L. R. P. Van der Spuy ZM, “Ciproterone acetate for hirsutism”, Cochrane database Syst. Rev.,
vol. 1CD001125, 2005.
37
56. ESHRE/ASRM, “Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.

Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome”, Hum Reprod, vol.
23, no. 3, pp. 462–77, 2008.
57. “Pasquali R, Gambineri A, Pagotto U. The impact of obesity on reproduction in women with
polycystic ovary syndrome”, BJOG, vol. 113, p. 1148–59, 2006.
58. O. A. Al-Azemi M, Omu FE, “The effect of obesity on the outcome of infertility management
in women with polycystic ovary syndrome”, Arch Gynecol Obs., vol. 270, pp. 205–10, 2004.
59. D. V Tolino A, Gambardella V, Caccavale C, D’Ettore A, Giannotti F, “Evaluation of ovarian
functionality after a dietary treatment in obese women with polycystic ovary syndrome”, Eur J
Obs. Gynecol Reprod Biol, vol. 119, pp. 87–93, 2005.
60. N. R. Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, “Weight loss in obese infertile women
results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment”, Hum Re-
prod, vol. 13, pp. 1502–5, 1998.
61. B. F. Lefevbre P, Bringer J, Renard D, “Influences of weigth, body fat patternning and nutrition
on the management of PCOS”, Hum Reprod, vol. 12, no. 1, pp. 72–81, 1997.
62. W. S. Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, “Endocrine consecuences of weight loss in
obese, hiperandrogenic, anovulatory women”, Fértil Steril, vol. 61, pp. 598–604, 1994.
63. P. R. Gambinieri A, Vicennati V, Pelusi C, “Weight loss and insuline- sensitizers in the treat-
ment of polycystic ovary syndrome. En: Genazanni AR, Petraglia F, Artini PG, Eds”, Adv.
Gynecol. Endocrinol. Parthenon Publ. Group, London, pp. 45–55, 2002.
64. F. S. Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A, Short F, Anyaoku V, Reed MJ, “Improvement
in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic
ovary syndrome”, Clin Endocrinol, vol. 36, pp. 105–111, 1992.
65. M. IE., “Ovulation induction: a mini review”, Hum Reprod, vol. 20, no. 10, pp. 2688–97, 2005.
66. W. C. Wu CH, “The effect of therapy initiation day on clomiphene citrate therapy”, Fertil anf
Steril, vol. 52, pp. 564–68, 1989.
67. P. R. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, Sartor BM, Rye PH, “Risk factors for high-order multiple
pregnancy and multiple birth after controlled ovarian hyperstimulation: results of 4,062 intra-
uterine insemination cycles”, Fertil Steril, vol. 83, pp. 671–683, 2005.
68. P. C. Shoham Z, Borenstein R, Lunenffield B, “Hormonal profiles following clomiphene citrate
teraphy in conception and nonconception cycles”, Clin Endocrinol, vol. 33, pp. 271–78, 1990.
69. D. P. Kosmas IP, Tatsioni A, Fatemi HM, Kolibianakis EM, Tournaye H, “Human chorionic go-
nadotropin administration vs. luteinizing monitoring for intrauterine insemination timing, after
administration of clomiphene citrate: a meta-analysis”, Fertil Steril, vol. 87, p. 607–612., 2007.
70. M. S. Messinis IE, “Current and future status of ovulation induction in polycystic ovary syn-
drome”, Hum Reprod Updat., vol. 3, pp. 235–53, 1997.
71. B. E. Gysler M, March CM, Mishell Jr DR, “A decade’s experience with an individualized
clomiphene treatment regimen including its effect on the postcoital test”, Fertil Steril., vol. 37,
pp. 161–167, 1982.
72. J. E. Bonhoff AJ, Naether OG, “Effects of clomiphene citrate stimulation on endometrial struc-
ture in infertile women”, Hum Reprod, vol. 11, p. 844, 1996.
38
73. T. S. Sereepapong W, Suwajanakorn S, “Effects of clomiphene citrate on the endometrium of

regularly cycling women”, Fertil Steril, vol. 73, p. 287, 2000.
74. M. C. Li TC, Warren MA, “A prospective, randomised, cross-over study comparing the effects
of clomiphene citrate and cyclofenil on endometrial morphology in the luteal phase of normal,
fertile women”, Br J Obs. Gynaecol, vol. 99, p. 1008., 1992.
75. T. S. Thompson LA, Barratt CL, “The effects of clomiphene citrate and cyclofenil on cervical
mucus volume and receptivity over the periovulatory period”, Fertil Steril, vol. 59, p. 125, 1993.
76. B. R. Gelety TJ, “The effect of clomiphene citrate and menopausal gonadotropins on cervical
mucus in ovulatory cycles”, Fertil Steril, vol. 60, p. 471, 1993.
77. Roumen FJ., “Decreased quality of cervix mucus under the influence of clomiphene: a me-
ta-analysis]”, Ned Tijdschr Geneeskd, vol. 141, p. 2401, 1997.
78. O. T. Dickey RP, Matis R, “The occurrence of ectopic pregnancy with and without clomiphene citrate
use in assisted and nonassisted reproductive technology” J Vitr. Fert Embryo Transf, vol. 6, p. 294., 1989.
79. D. M. Legro RS, Brzyski RG, “Letrozol versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary
syndrome”, N. Engl J Med, vol. 371, p. 119, 2014.
80. F. B. Eijkemans MJ, Polinder S, Mulders AG, Laven JS, Habbema JD, “Individualized cost-effec-
tive conventional ovulation induction treatment in normogonadotrophic anovulatory infertility
(WHO group 2)”, Hum Reprod, vol. 20, pp. 2830–2837, 2005.
81. C. N. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, Carr BR, Diamond MP, Carson SA, Steinkampf MP,
Coutifaris C, McGovern PG, “Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic
ovary syndrome”, N Engl J Med, vol. 356, p. 551–566., 2007.
82. R. D. Daly DC, Walters CA, Soto-Albors CE, Tohan N, “A randomized study of dexamethasone
in ovulation induction with clomiphene citrate”, Fertil Steril, vol. 41, pp. 844–848, 1984.
83. I. V. Homburg R, “Ovulation induction in perspective”, Hum Rep Upd, vol. 8, pp. 449–462, 2002.
84. F. B. Eijkemans MJ, Imani B, Mulders AG, Habbema JD, “High singleton live birth rate follow-
ing classical ovulation induction in normogonadotrophic anovulatory infertility (WHO 2)”,
Hum Reprod, vol. 18, p. 2357–2362, 2003.
85. C. R. Mitwally MFM, “Use of aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an
inadequate response to clomiphene citrate”, Fertil Steril, p. 305–9, 3567.
86. G. S. Bayar U, Basaran M, Kiran S, Coskun A, “Use of an aromatase inhibitor in patients with poly-
cystic ovary syndrome: a prospective randomized trial”, Fertil Steril, vol. 86, p. 1447–51., 2006.
87. B. C. Vendola K, Zhou J, Wang J, Famuyiwa OA, Bievre M, “Androgens promote oocyte insu-
line-like growth factor 1 expresion and initiation of follicle development in the primate ovary”,
Biol Reprod, vol. 612, pp. 353– 57, 1999.
88. C. R. Mitwally MFM, “Aromatase Inhibition: a novel method of ovulation induction in women
with polycystic ovarian syndrome”, Reprod Technol, vol. 10, p. 244–47, 2000.
89. B. W. Al-Fadhli R, Sylvestre C, “A randomized trial of superovulation with two different doses
of letrozol”, Fertil Steril, vol. 85, p. 161, 2006.
90. T. T. Al-Fozan H, Al-Khadouri M, Tan SL, “A randomized trial of letrozol versus clomiphene
citrate in women undergoing superovulation”, Fertil Steril, vol. 82, p. 1561., 2004.
39
91. S. S. Vause TD, Cheung AP, “Ovulation induction in polycystic ovary syndrome”, J Obs. Gy-
naecol Can, vol. 32, p. 495, 2010.
92. F. C. Franik S, Kremer JA, Nelen WL, “Aromatase inhibitors for subfertile women with polycys-
tic ovary syndrome”, Cochrane Database Syst Rev, p. CD010287, 2014.
93. A. M. Badawy A, AbdelAal I, “Clomiphene citrate or letrozol for ovulation inductionin women with
polycystic ovariam syndrome: a prospective randomized trial”, Fértil Steril, vol. 92, no. 3849–52, 2009.
94. C. R. Tulandy T, Martin J, Al- Fadhli R, Kabli N, Forman R, Hitkari J, Librach C, Grennblatt
T, “Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility treatment with
letrozol or clomiphene citrate”, Fertil Steril, vol. 85, no. 6, pp. 1761–5, 2006.
95. N. R. Lord JM, Flight IH, “Insulin-sensitising drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pi-
oglitazone, D-chiro-inositol) for polycystic ovary syndrome”, Cochrane Database Syst Rev, vol.
CD003053., 2003.
96. V. van der F. Moll E, Bossuyt PM, Korevaar JC, Lambalk CB, “Effect of clomifene citrate plus
metformin and clomifene citrate plus placebo on induction of ovulation in women with newly
diagnosed polycystic ovary syndrome: randomised double blind clinical trial”, BMJ, vol. 332,
p. 1485., 2006.
97. N. S. Siebert TI, Kruger TF, Steyn DW, “Is the addition of metformin efficacious in the treatment
of clomiphene citrate-resistant patients with polycystic ovary syndrome? A structured literature
review”, Fertil Steril, vol. 86, pp. 1432–7, 2006.
98. R. Z. Kashyap S, Wells GA, “Insulin-sensitizing agents as primary therapy for patients with
polycystic ovarian syndrome”, Hum Reprod, vol. 19, pp. 2474–2483, 2004.
99. B. DT., “A model for follicular selection and ovulation: lessons from superovulation”, J Steroid
Biochem, vol. 27, p. 15–23, 1987.
100. G. C. Wang CF, “The use of human gonadotropins for the induction of ovulation in women
with polycystic ovarian disease”, Fertil Steril, vol. 33, p. 479–486, 1980.
101. V. J. Balasch J, Fabregues F, Creus M, Casamitjana R, Puerto B, “Recombinant human folli-
cle-stimulating hormone for ovulation induction in polycystic ovary syndrome: a prospective,
randomized trial of two starting doses in a chronic low-dose step-up protocol”, J Assist Reprod
Genet, vol. 17, pp. 561–565, 2000.
102. F. S. Polson DW, Mason HD, Saldahna MB, “Ovulation of a single dominant follicle during
treatment with low-dose pulsatile follicle stimulating hormone in women with polycystic ovary
syndrome”, Clin Endocrinol, vol. 26, p. 205–212., 1987.
103. U. M. Hugues JN, Cedrin-Durnerin I, Avril C, Bulwa S, Herve F, “Sequential step-up and step-
down dose regimen: an alternative method for ovulation induction with follicle-stimulating
hormone in polycystic ovarian syndrome”, Hum Reprod, vol. 11, p. 2581–2584., 1996.
104. V. C. Buttram VC Jr, “Post-ovarian wedge resection adhesive disease”, Fertil Steril, vol. 26, p.
874–6., 1975.
105. G. H., “Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparo-
scope”. Fertil Steril, vol. 41, p. 20–25, 1984.
40
106. V. P. Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, “Laparoscopic ‘drilling’ by diathermy or laser for
ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome”, Cochrane Database Syst Rev,
vol. 3, p. CD001122., 2007.
107. V. van der F. Kaaijk EM, Hamerlynck JV, Beek JF, “Clinical outcome after unilateral oophorec-
tomy in patients with polycystic ovary syndrome”, Hum Reprod, vol. 14, p. 889–892, 1999.
108. C. I. Amer SA, Banu Z, Li TC, “Long-term follow-up of patients with polycystic ovary syndrome
after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic outcomes”, Hum Reprod,
vol. 17, pp. 2851–2857.
109. V. van der F. Bayram N, van Wely M, Kaaijk EM, Bossuyt PM, “Using an electrocautery strategy
or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome:
randomised controlled trial”, BMJ, vol. 328, p. 1, 2004.
110. B. P. Tarlatzis BC, Fauser BC, Kolibianakis EM, Diedrich K, Rombauts L, “GnRH antagonistsin
ovarian stimulation for IVF”, Hum Reprod Updat., vol. 12, no. 4333–40, 2006.
111. J. Mwn. D., “In vitro maturation of human oocytes for assisted reproduction,” Fertil Steril, vol.
86, no. 5, pp. 1277–91, 2006.
41
Manejo
médico
de la miomatosis uterina
Autora: Ivonne Díaz Yamal M.D.

Coautores: Alfredo Celis M.D., Ricardo Pommer M.D.,
Roberto Epifanio M.D. y Jorge Campos M.D.
Comité de Medicina Reproductiva FLASOG 2015-2017
Introducción
L
os miomas uterinos son los tumores más comunes del tracto repro-
ductivo femenino. Si bien pueden ser asintomáticos pueden causar
sangrado anormal, síntomas por compresión pélvica e infertilidad. Los
miomas tienden a crecer durante los años reproductivos del paciente y
regresar después de la menopausia. La tasa de prevalencia es variable
según la edad, se calcula que va desde 20 al 50% en las mujeres en
edad reproductiva. (1) La mayoría se diagnostica entre los 35-54 años
y llega hasta el 70 % por encima de los 50 años. (1) La mayoría de los
miomas son asintomáticos, sin embargo según el tamaño y la ubica-
ción pueden causar hemorragia uterina anormal, sensación de presión
en la pelvis, infertilidad y dolor lo que obliga a la búsqueda de un
tratamiento médico o quirúrgico. (2)
También son un hallazgo frecuente en la población de mujeres que

consultan por infertilidad. Los primeros estudios observacionales iden-
tificaron que las mujeres que mujeres que tuvieron hijos tienen una pre-
valencia significativamente menor de miomas, además que las mujeres
nulíparas tienen riesgo relativo bajo de miomas y que este aumenta
42
con la paridad. (3) La mejor evidencia sobre el im- tasas de embarazo regresan a las tasas esperadas de
pacto de los miomas en la fecundidad ha venido de edad. Además, 4 estudios han reportado tasas de
estudios de fertilización in vitro, donde se pueden abortos espontáneos entre las mujeres con miomas
controlar la mayoría de las variables de infertilidad. submucosos en el rango de 41% a 73%, mientras
(1) Cinco metaanálisis han analizado el tema desde que todos los estudios indican disminuciones post-
diferentes perspectivas y cada uno ha llegado a la quirúrgicas hasta el rango 13% a 26%. (10)
conclusión de que los miomas submucosos tienen
un impacto negativo sobre la fecundidad. (1), (4–6) El interés de abordar este tema es dar a conocer
Por otra parte, el tratamiento de los miomas sub- las nuevas modalidades de tratamiento médico en
mucosos es beneficioso. Los miomas intramurales aquellas pacientes que no desean ser sometidas a
también pueden tener un impacto negativo sobre tratamiento quirúrgico de manera inmediata.
la fecundidad, pero los estudios de la miomectomía
no han sido publicados. (7)
Tratamiento médico
También son un hallazgo frecuente en la po-
blación de mujeres que consultan por infertilidad. Pocos tratamientos médicos han sido aprobados
Los primeros estudios observacionales identifica- para el manejo de los miomas; en 1995 se apro-
ron que las mujeres que tuvieron hijos tienen una bó el uso de los análogos de la GnRH (acetato de
prevalencia significativamente menor de miomas, leuprolide) para el tratamiento preoperatorio. En la
además que las mujeres nulíparas tienen riesgo re- década pasada se introdujo la embolización de las
lativo bajo de miomas y que este aumenta con la arterias uterinas y la cirugía mediante ultrasonido.
paridad. (3) La mejor evidencia sobre el impacto de
los miomas en la fecundidad ha venido de estudios Los tratamientos se pueden plantear en tres
de fertilización in vitro, donde se pueden controlar situaciones:
la mayoría de las variables de infertilidad. Cinco • Como tratamiento para mejorar los síntomas de
metaanálisis han analizado el tema desde diferentes la paciente. Por ejemplo, en pacientes perime-
perspectivas y cada uno ha llegado a la conclusión nopáusicas o mujeres candidatas a cirugía, pero
de que los miomas submucosos tienen un impacto contra–indicada ésta por motivos médico.
negativo sobre la fecundidad.(1), (4–6), (8) Respecto
• Como terapia preoperatoria para reducir el ta-
al tratamiento, esta descrito que el manejo quirúrgi-
maño de los miomas, mejorar la anemia y los
co de los miomas submucosos es beneficioso. Por
niveles de hemoglobina. Se podrían utilizar tan-
otro lado los miomas intramurales también pueden
to en casos de miomectomías abiertas o laparos-
tener un impacto negativo sobre la fecundidad, sin
cópicas, como de resecciones histeroscópicas o
embargo los resultados de ensayos clínicos no han
de histerectomías.
sido concluyentes. (9)
• En mujeres que desean embarazo posterior y
En términos generales, la magnitud del efecto buscan preservar su fertilidad.
perjudicial de los miomas submucosos en las tasas
de implantación por embrión transferido es casi Múltiples tratamientos se han utilizado para el
una caída de 3 veces desde el 11,5% al 3%5. Por manejo medico de los miomas. A continuación,
otra parte, las tasas de aborto se duplicó del 22% reseñamos los medicamentos más usados con la
al 47% con la presencia de los miomas submuco- evidencia disponible que sustenta su uso.
sos y las tasas de embarazo en curso se redujo a
Progestinas. Las progestinas oral o intramus-
la mitad del 30% al 14%. (9) Después de la mio-
cular podrían ser usadas para hemorragia uterina
mectomía exitosa de los miomas submucosos, las
43
Manejo médico de la Miomatosis Uterina
disfuncional asociado a miomatosis. Sin embargo, las progestinas actúan como estimuladores de cre-
los datos en la literatura son limitados y la reducción cimiento para miomas uterinos. (10)
de volumen tumoral no ha sido confirmada. Es pro-
bable sea la consecuencia de múltiples efectos de
las progestinas. Algunos de estos beneficios, tales
Moduladores selectivos de los
como atrofia endometrial secundaria a su efecto en
receptores de estrógenos (SERM)
suprimir la secreción de gonadotrofinas. Las proges-
tinas son factores de crecimiento para los miomas. Los SERM son ligandos no esteroideos de los
El adelgazamiento endometrial antes de cirugía histe- receptoresestrogenicos con efectos agonistas o
roscopica puede ser obtenido con el uso de danazol, antagonistas dependiendo del tejido blanco. En
sin embargo los aGnRH análogos han mostrado ser contraste al tamoxifeno, el SERM más ampliamente
más efectivos. Las progestinas intrauterinas como el usado en cáncer de mama, el raloxifeno ejerce efec-
dispositivo intrauterino con levonorgestrel (LNG-IUS) tos antiestrogenicos en los miomas. El raloxifeno
han sido aprobadas en 2009 por FDA para el manejo reduce la proliferación celular y no tiene actividad
del sangrado uterino abundante. En mujeres con san- agonista endometrial. Tres ensayos controlados ran-
grado uterino relacionado con miomas, el LNG-IUD domizados han evaluado el raloxifeno en mujeres
ha mostrado reducir sangrado y mejorar la anemia. premenopausicas con miomas confirmados, dos de
En estudios observacionales y en revisiones sistemá- estos ensayos incluyen 215 mujeres, mostraron efi-
ticas sí se demuestra una reducción en el volumen cacia terapéutica del raloxifeno, pero el tercero no.
uterino y en el sangrado, así como un incremento Esto puede deberse a la elevación en la secreción
en el hematocrito en estas pacientes. Sin embargo, de estradiol observado en mujeres premenopausi-
el volumen tumoral no se redujo. (11) En adición, la cas tras el tratamiento con un SERM. Por lo que
inserción de un IUS puede ser difícil en mujeres con se considera que su eficacia clínica es limitada. El
miomas submucoso, y la posibilidad de expulsión del tamoxifeno no parece ser una opción dado su efec-
dispositivo es más frecuente, la cual está alrededor de to agonista en endometrio. (11), (12), (13), (14), (15)
15,4%. (12) Sin embargo, el uso de LNG-IUD puede
reducir la tasa de histerectomía y mejorar la satis- Inhibidores de aromatasa. La aromatasa es una
facción de las pacientes. Si bien está ampliamente enzima P450 (CYP19) que permite la transforma-
aceptado su uso para el tratamiento de la hemorragia ción de andrógenos en estrógenos. Es así como los
uterina anormal, debemos considerar siempre que inhibidores de aromatasa tanto esteroideos (exe-
la presencia de miomas intracavitarios subsidiarios mestane) como no esteroideos (anastrozol, letrozo-
a resección histeroscópica es una contraindicación le) compiten con el sitio de unión a la molécula
relativa para su implantación. (7), (8), (9) (exemestane) o con su subunidad catalítica (anas-
trozole, letrozole). En la premenopausia, su uso
resulta en una elevación de los niveles plasmáticos
de estradiol, por lo que no son convenientes para el
Bajas dosis de anticonceptivos orales manejo de los miomas. Sin embargo pueden contri-
como una estrategia terapéutica buir al decremento local de los niveles de estradiol
Combinar estrógenos con progestinas es tam- dentro de los miomas. Un ensayo clínico comparo
bién una estrategia para manejo de la hemorragia el letrozole con triptorelina, lo que evidencio que el
uterina anormal, esta terapia puede inducir atrofia letrozole reduce el volumen del mioma en un 46%
endometrial y estabiliza el endometrio. Sin em- vs. 32% en el grupo de análogos de (GNRH). (13),
bargo, el tamaño del mioma no cambia. Además, (14) Sin embargo, datos no significativos muestran
evidencia muestra que los estrógenos además que su impacto en sangrado uterino, aunque un estudio
44
piloto ha sugerido que los inhibidores de aromatasa la osteoporosis tras tratamientos prolongados (12
pudieran controlar el sangrado. A la fecha los datos meses o más) y suele ser el factor limitante de estos
clínicos son limitados como para usarlos como tra- tratamientos. En pacientes con endometriosis se ob-
tamiento médico para los miomas (13), (14). jetivó una pérdida ósea del 6% en 12 meses, con una
recuperación del 3% tras terminar el tratamiento. El
tratamiento add-back incluye progestinas, combina-
ción de estrógenos y progestinas y raloxifeno. Sin
Análogos de GNRH
embargo el uso de progestinas como una terapia
Son compuestos sintéticos estrechamente relacio- add-back parece reducir el efecto de los análogos
nados con la molécula natural, los análogos agonis- sobre el volumen de los miomas. Alternativamente,
tas inducen subsecuentemente estimulación de la el tratamiento con raloxifeno pudiera reducir el vo-
secreción de gonadotrofinas después de ocupar sus lumen de los miomas pero es incapaz de disminuir
receptores, seguido por una desensibilización blo- la intensidad y frecuencia de las oleadas de calor.
queando el eje de gonadotrofinas. En contraste los
antagonistas inducen bloqueo inmediato y un decre- Finalmente el efecto de los análogos sobre los
mento de niveles de LH y FSH. Como consecuencia, miomas es limitado y corresponde al tiempo que
tanto los niveles de estrógeno como de progesterona dure el tratamiento y la supresión de estradiol, Una
alcanzan niveles posmenopáusicos. Esta propiedad vez que se termina el efecto de la última dosis, hay
ha sido usada para manejo de los miomas, en parte una rápida recuperación de la regla y del volumen
por su capacidad de inducir amenorrea. La reduc- uterino. El volumen de los miomas incrementa tras
ción del mioma se ha visto que es inversamente pro- la suspensión del tratamiento y el promedio de cam-
porcional al número de células que son ER positivas. bios a 38 semanas (25 semanas, o 6 meses, después
Los análogos de GNRH han mostrado disminuir la de discontinuar el tratamiento) fue de 16,5% en el
expresión de factores angiogenicos y mitogenicos, grupo tratado con leuprorelina comparado con
como el factor de crecimiento endotelial vascular. 44,8% y 54,8% en 5 mg/día y 10 mg/día de acetato
In vitro inhiben la proliferación celular e inducen de ulipristal, respectivamente, como lo demuestra
apoptosis. Los estudios de muestras quirúrgicas de el estudio PEARL II. Este tratamiento se ha asociado
miomas han contribuido al entendimiento de las vías con la hialinización del mioma, que puede dificultar
involucradas en la activación de la apoptosis, tales la cirugía por no facilitar la disección del miometrio
como regulación a la baja de la protein–kinasa PI3. sano, además de disminuir el diámetro arterial y el
flujo arterial en el útero y en el mioma. La hialini-
Ensayos clínicos randomizados han mostrado zación y la dificultad de encontrar adecuadamen-
que el uso durante al menos 3 meses de preopera- te los planos de clivaje son uno de los problemas
torio puede lograr varios objetivos: reducción de vo- de este tratamiento para la cirugía. Si bien no está
lumen uterino, control de sangrado intraoperatorio, bien demostrado en los artículos publicados, sí es
así corrigen la anemia, y reducen el volumen de los un problema clínico práctico y probablemente esté
miomas en un 50%, lo que facilita los procedimien- relacionado con la mayor tasa de conversiones de
tos quirúrgicos subsecuentes. (11) El tratamiento con laparoscopias en laparotomías en las pacientes so-
análogos ha sido evaluado, solo o en combinación metidas a este tratamiento, comportándose como
con una terapia add-back para limitar sus efectos factor estadísticamente significativo independiente.
colaterales, particularmente la consecuencia de la Además, el reblandecimiento del miometrio sano
baja secreción de estrógenos, tales como las olea- también puede influenciar en este aspecto. Debido
das de calor y la disminución de la densidad mi- a los efectos secundarios y a la rápida reaparición de
neral ósea. La complicación más importante sería los síntomas, los agonistas GnRH se utilizan como
45
tratamientos preoperatorios. Están aprobados para miomas, mostrando que la mifepristona, el acetato
administración preoperatoria durante tres a seis me- de ulipristal son tan efectivos en reducir los miomas
ses, junto con suplementos de hierro, para facilitar la como el volumen uterino.
cirugía y mejorar la anemia antes de la cirugía. Usos
adicionales en mujeres con grandes miomas submu- El volumen de los miomas se redujo en 17 a 57%
cosos (mayores 4-5 cm) en los que el acceso histeros- y el volumen uterino en 9 a 53% tras el manejo con
cópico a la cavidad puede estar comprometido, sin SPRM comparado con placebo. (20), (21) En con-
embargo un metanalisis sugiere que puede mejorar trate a los análogos de GNRH, los SPRM controlan
algunos resultados, pero no hay pruebas suficientes el volumen uterino por un periodo prolongado de
que apoyen su uso rutinario. (15–17), (17–19) más de 6 meses después de discontinuar el trata-
miento. Los SPRM son también capaces de suprimir
el sangrado más rápidamente que los análogos en
Moduladores de los receptores mujeres con miomas. En un ensayo randomizado,
selectivos de progesterona: (SPRM) el control del sangrado ocurrió dentro de 7 días en
el grupo de ulipristal comparado con 21 días en el
Como ya hemos comentado previamente, la grupo con leuprorelina. La mayoría de las mujeres
progesterona se ha demostrado como capaz de tratadas con acetato de ulipristal, asoprisnil, o mi-
estimular el crecimiento de los miomas. Por ello, se fepristona experimentaron amenorrea durante todo
planteó la posibilidad de utilizar los antiprogesta- el tratamiento. De manera importante el control de
genos y los moduladores selectivos del receptor de sangrado después de tratamiento con un SPRM no
progesterona (SPRM). Se trata de una nueva forma está asociado con signos de hipoestrogenismo y los
de tratamiento médico que agrupa una familia de li- niveles de estradiol se mantienen en 60 pg/ml. En
gandos del receptor de la progesterona con propie- contraste, los análogos de GNRH inducen niveles
dades mixtas agonistas-antagonistas dependiendo posmenopausicos de estradiol, y causan subsecuen-
del contexto celular y molecular. Los resultados de temente oleadas de calor y perdida en la densidad
pequeños estudios controlados con SPRM (asopris- ósea. Todos los estudios con SPRM han reportado
nil, mifepristona, telapristona, acetato de ulipristal) una mejoría en la calidad de vida en sujetos tratados
sugirieron que estos agentes podían resultar ade- con acetato de ulipristal, asoprisnil o mifepristona.
cuados para el tratamiento de los miomas. El acetato de ulipristal administrado por 3 meses
al día a dosis de 5 mg es actualmente usado en la
Las células de miomas cultivadas in vitro tratadas práctica clínica para tratar los miomas en el periodo
con SPRM como acetato de ulipristal, acetato de te- preoperatorio en mujeres elegibles para tratamiento
lapristona, o asoprisnil mostraron un decremento en quirúrgico. Los datos de estudio PEARL III demostró
la proliferación celular así como una inducción de mejoría en la extensión del tratamiento por un se-
vías de apoptosis. En contraste, estos agentes no tie- gundo ciclo de 3 meses en Europa.
nen efecto en la proliferación o apoptosis de células
miometriales normales. El asoprisnil y el acetato de En este estudio las mujeres recibieron un curso
ulipristal también pueden reducir la producción de inicial de 3 meses con 10 mg/día de acetato de
matriz extracelular en cultivo por regulación al alta ulipristal. Posteriormente fueron enroladas en un
de la actividad de las metaloproteinasas. Reciente- brazo de extensión de tratamiento y randomizadas
mente Engman et al. Sugieren que la sobreexpresión para recibir acetato de noretindrona o placebo por
de la enzima glutatión–S transferasa mu 1 está aso- 10 días. Un tratamiento subsecuente de 3 meses
ciada con una respuesta significativa al tratamiento. con acetato de ulipristal fue iniciado al cuarto día
Un número de ensayos clínicos ha investigado la efi- de sangrado, seguido por 10 días de acetato de no-
cacia y seguridad de SPRM como tratamiento de los retindrona (periodo placebo) al final de los cuatro
46
cursos de acetato de ulipristal. El estudio mostro que para los cambios asociados a SPRM, y llegaron a la
la amenorrea fue obtenida después de 3,5 días en conclusión de que no ponen en entredicho la se-
el primer periodo de tratamiento, y 2 a 3 días en guridad de estos tratamientos. Los PAEC tienen ca-
los cursos subsecuentes. 90% de las mujeres fueron rácter transitorio y desaparecen en su mayoría tras
amenorreicas después del primer curso y 93 a 94% abandonar el tratamiento, como se ha refrendado en
de ellas tuvieron spotting o no tuvieron sangrado ulteriores estudios clínicos, sin llegar a constituir una
durante todos los cursos subsecuentes. La reducción amenaza para la salud ni tener continuidad con los
del volumen alcanzo un 45% después del primer fenómenos de hiperplasia endometrial. No obstante,
curso y continuo la disminución en tratamientos es necesaria una buena formación de los patólogos
subsecuentes con un 72% después del cuarto curso. para distinguir ambas entidades, así como el desarro-
llo de nuevos criterios diagnósticos, especialmente
Finalmente el estudio PEARL IV se realizó para ecográficos, que permitan diferenciarlas.
investigar el perfil de eficacia y seguridad del uso
repetido de acetato de ulipristal en el tratamiento En febrero de 2018 el Comité para la evaluación
intermitente a largo plazo de los miomas uterinos del Riesgo de Farmacovigilancia de Europa emite
comparando el uso de 5mg vs 10mg en 4 cursos una recomendación restrictiva respecto al uso de
de manejo intermitente, evidenciando resultados si- acetato de ulipristal tras la notificación de cuatro ca-
milares sin diferencia estadísticamente significativa sos graves de daño hepático en mujeres tratadas con
entre los dos grupos de tratamiento, por lo que la dicho medicamento, de las cuales cuatro terminaron
dosis aprobada de 5 mg de UPA (cuatro cursos) sur- en trasplante hepático. (22) Finalmente, después del
gió como tratamiento médico viable a largo plazo estudio de dichos casos la EMA (Agencia Europea
para pacientes miomas sintomáticos. (12) de Medicamentos) recomienda la implementación
de las siguientes medidas para minimizar el riesgo
Varios estudios han evidenciado efectos a ni- de lesión hepática grave pero rara en las pacientes
vel endometrial por parte de los SPRM, son bien en que se considere se benefician de esta terapia.
conocidos los efectos de mifepristona generando
una imagen ecográfica similar a la hiperplasia y • Contraindicación en mujeres con problemas
con resultados anatomopatológicos que corrobora- hepáticos conocidos.
ban este diagnóstico. Debido al efecto antagonista • Realizar pruebas funcionales hepáticas antes,
en el endometrio, también el acetato de ulipristal durante y después de suspender el tratamiento.
mostraba imágenes tanto ecográficas como anato-
• Inclusión de una tarjeta informativa para pa-
mopatológicas similares a la hiperplasia. Los cam-
cientes acerca de la necesidad de monitorizar la
bios habitualmente observados se caracterizan por
función hepática y de contactar a su médico si
la aparición de glándulas endometriales dilatadas,
se desarrollan síntomas de daño hepático.
débilmente secretorias, tapizadas por una única
capa de epitelio sin seudoestratificación nuclear. El • El uso intermitente del medicamento en más
índice mitótico es escaso, tanto en glándulas como de un ciclo de tratamiento se ha limitado para
estroma, y este presenta efectos que van desde la pacientes que no son elegibles a cirugía.
compactación hasta edemas no uniformes sin apre-
ciarse ruptura ni aglutinación celular. Respecto al uso de AU y embarazo, se han
reportado varios casos desde 2014 donde se rea-
Es frecuente la aparición de fenómenos de apop- lizó el primer reporte 18 embarazos posterior a
tosis celular. Debido a este efecto, se desarrolló el tratamiento médico de leiomiomas con acetato de
concepto de PAEC: cambios endometriales asociados ulipristal sugiriendo que es segura para intentos re-
con los moduladores del receptor de la progesterona productivos posteriores. (17), (19), (20), (23–35)
47
Otras opciones terapéuticas y muestran reducción de la proliferación tisular.

(36–41)
Un número importante de potenciales opciones
terapéuticas están actualmente en fase II. Estudios
adicionales son necesarios en mujeres con miomas,
particularmente aquellas que desean concebir. La Conclusiones
terapia herbal está siendo investigada en ensayos Existen diferentes opciones de manejo para la
clínicos de fase II. Por ejemplo, la epigalocatequi- miomatosis uterina en mujeres que deseen conservar
na, encontrada en el té verde, ha mostrado inhibir su útero o que tienen contraindicaciones para trata-
la proliferación de células miomatosas e inducen miento quirúrgico. Los análogos de la GnRh siguen
apoptosis in vitro y en modelos animales. Los inhibi- siendo una opción terapéutica válida considerando el
dores de la formación de fibrosis tales como la pirfe- tiempo de tratamiento, efectos adversos y la necesi-
nidona, también ha sido evaluado. La corrección de dad de terapia add-back con estrógenos, consideran-
la deficiencia de vitamina D pudiera ser un tema im- do los síntomas de hemorragia uterina anormal los
portante. El decremento de niveles de vitamina D ha SPRMs parecen ser la mejor terapia para las mujeres
sido evaluado como factor de riesgo para desarrollar sintomáticas con miomas que prefieren no someterse
miomas (riesgo relativo 2,4) y suficientes niveles de a cirugía, especialmente cuando se administra des-
vitamina D (mayor de 20 mg/dl) están asociados pués de un patrón discontinuo a largo plazo.
con decremento en el riesgo de desarrollar miomas
independientemente del origen étnico (OR 0,68 Pueden facilitar el procedimiento quirúrgico en
IC98% 0,48-0.96). In vitro, la vitamina D reduce la espera del análisis de revisión de la experiencia qui-
producción de matriz extracelular y la proliferación rúrgica en todo el mundo. Además de proporcionar
celular en las células del mioma también como en una opción para las mujeres que desean preservar
las células miometriales normales. En adición, el el potencial de tener hijos, también puede ser ven-
impacto de los análogos de la GNRH usado para tajoso para las mujeres en sus 40 años de edad
el tratamiento de los miomas puede ser revertido para retrasar los procedimientos invasivos hasta la
por la suplementación de vitamina D. Finalmente, menopausia, cuando los miomas pueden regresar
las moléculas que controlan la proliferación celular de forma natural. Esta nueva opción terapéutica pa-
del mioma in vitro o in vivo pueden ser objeto en rece ser segura y contribuye a una rápida mejora de
un futuro de evaluación clínica. Antagonista de los la calidad de vida en las mujeres que sufren de mio-
receptores de factores de crecimiento, tales como mas, pero se debe realizar una selección adecuada
AG 1478 y TKSO50, bloquea señales de factor de y seguimiento de las pacientes. Es posible que, en
crecimiento endotelial, o SB525334 el cual es un el futuro, SPRM pueden combinarse con otras op-
bloqueador de señales del factor de crecimiento ciones terapéuticas más recientes, como modula-
trasformador B, ha mostrado control de la proli- dores del factor de crecimiento. Es necesario contar
feración celular de los miomas. La roziglitazona y con más estudios que soporten una recomendación
la ciglitazona también han sido evaluados in vitro y verificar los efectos a largo plazo.
48
ABREVIATURAS
LNG- IUD: Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel
FDA: Food and Drug Agency
SERMS: Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
GNRH: Hormona liberadora de gonadotropinas
LH: Hormona luteinizante
FSH: Hormona folículo estimulante
ER: Receptores de estrógenos
SPRM: Moduladores selectivos de receptores de progesterona
PAEC: Cambios endometriales asociados a moduladores del receptor de progesterona
49
BIBLIOGRAFÍA
1. Stewart E, Cookson C, Gandolfo R, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a system-
atic review. BJOG Int J Obstet Gynaecol. Septiembre de 2017;124(10):1501-12.
2. Daniel W. Cramer. Epidemiology of myomas. Semin Reprod Endocrinol. 1992;10(4).
3. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of
uterine leiomyoma in black and white women: Ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol.
Enero de 2003;188(1):100-7.
4. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the
evidence. Fertil Steril. Abril de 2009;91(4):1215-23.
5. Whynott R, Vaught K, Segars J. The Effect of Uterine Fibroids on Infertility: A Systematic Re-
view. Semin Reprod Med. Noviembre de 2017;35(06):523-32.
6. Wang X, Chen L, Wang H, Li Q, Liu X, Qi H. The Impact of Noncavity-Distorting Intramural
Fibroids on the Efficacy of In Vitro Fertilization-Embryo Transfer: An Updated Meta-Analysis.
BioMed Res Int. 4 de septiembre de 2018;2018:1-13.
7. Marshall L. Variation in the Incidence of Uterine Leiomyoma Among Premenopausal Women
by Age and Race. Obstet Gynecol. Diciembre de 1997;90(6):967-73.
8. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BWJ, D’Hooghe TM. Hysteroscopy for treat-
ing subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. En: The Cochrane
Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd; 2011 [citado 5 de septiembre de 2019]. Disponible en: http://doi.
wiley.com/10.1002/14651858.CD009461
9. Penzias A, Bendikson K, Butts S, Coutifaris C, Falcone T, Fossum G, et al. Removal of myomas
in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil
Steril. Septiembre de 2017;108(3):416-25.
10. Cardozo ER, Clark AD, Banks NK, Henne MB, Stegmann BJ, Segars JH. The estimated annual cost
of uterine leiomyomata in the United States. Am J Obstet Gynecol. Marzo de 2012;206(3):211.
e1-211.e9.
11. Kashani BN, Centini G, Morelli SS, Weiss G, Petraglia F. Role of Medical Management for
Uterine Leiomyomas. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Julio de 2016;34:85-103.
12. Faustino F, Martinho M, Reis J, Águas F. Update on medical treatment of uterine fibroids. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. Septiembre de 2017; 216:61-8.
13. Song H, Lu D, Navaratnam K, Shi G. Aromatase inhibitors for uterine fibroids. Cochrane Gynae-
cology and Fertility Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 23 de octubre de 2013
[citado 5 de septiembre de 2019]; Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.
CD009505.pub2
14. Hilário SG, Bozzini N, Borsari R, Baracat EC. Action of aromatase inhibitor for treatment of
uterine leiomyoma in perimenopausal patients. Fertil Steril. Enero de 2009; 91(1):240-3.
15. Chegini N, Kornberg L. Gonadotropin releasing hormone analogue therapy alters signal trans-
duction pathways involving mitogen-activated protein and focal adhesion kinases in leiomyo-
ma. J Soc Gynecol Investig. Enero de 2003;10(1):21-6.
50
16. Di Lieto A, De Falco M, Pollio F, Mansueto G, Salvatore G, Somma P, et al. Clinical Response,
Vascular Change, and Angiogenesis in Gonadotropin-Releasing Hormone Analogue-Treated
Women with Uterine Myomas. J Soc Gynecol Investig. Febrero de 2005;12(2):123-8.
17. Kamath MS, Kalampokas EE, Kalampokas TE. Use of GnRH analogues pre-operatively for hys-
teroscopic resection of submucous fibroids: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. Junio de 2014;177:11-8.
18. Luo X, Ding L, Xu J, Williams RS, Chegini N. Leiomyoma and Myometrial Gene Expression
Profiles and Their Responses to Gonadotropin-Releasing Hormone Analog Therapy. Endocri-
nology. Marzo de 2005;146(3):1074-96.
19. Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baró F, et al. Ulip-
ristal Acetate versus Leuprolide Acetate for Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2 de febrero de
2012;366(5):421-32.
20. Eisinger SH, Fiscella J, Bonfiglio T, Meldrum S, Fiscella K. Open-label study of ultra low-dose
mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
Octubre de 2009;146(2):215-8.
21. Fiscella K, Eisinger SH, Meldrum S, Feng C, Fisher SG, Guzick DS. Effect of Mifepristone for
Symptomatic Leiomyomata on Quality of Life and Uterine Size: A Randomized Controlled
Trial. Obstet Gynecol. Diciembre de 2006;108(6):1381-7.
22. Donnez J. Liver injury and ulipristal acetate: an overstated tragedy? Fertil Steril. Septiembre de
2018;110(4):593-5.
23. Chabbert-Buffet N, Meduri G, Bouchard P, Spitz IM. Selective progesterone receptor mod-
ulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum
Reprod Update. 1° de mayo de 2005;11(3):293-307.
24. Sasaki H, Ohara N, Xu Q, Wang J, DeManno DA, Chwalisz K, et al. A Novel Selective Proges-
terone Receptor Modulator Asoprisnil Activates Tumor Necrosis Factor-Related Apoptosis-In-
ducing Ligand (TRAIL)-Mediated Signaling Pathway in Cultured Human Uterine Leiomyoma
Cells in the Absence of Comparable Effects on Myometrial Cells. J Clin Endocrinol Metab.
Febrero de 2007;92(2):616-23.
25. Wilkens J, Chwalisz K, Han C, Walker J, Cameron IT, Ingamells S, et al. Effects of the Selective
Progesterone Receptor Modulator Asoprisnil on Uterine Artery Blood Flow, Ovarian Activity,
and Clinical Symptoms in Patients with Uterine Leiomyomata Scheduled for Hysterectomy. J
Clin Endocrinol Metab. Diciembre de 2008;93(12):4664-71.
26. Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, Wesley R, Premkumar A, Blithe DL, et al. CDB-
2914 for Uterine Leiomyomata Treatment: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol.
Mayo de 2008;111(5):1129-36.
27. Feng C, Meldrum S, Fiscella K. Improved quality of life is partly explained by fewer symptoms
after treatment of fibroids with mifepristone. Int J Gynecol Obstet. Mayo de 2010;109(2):121-4.
28. Background document for meeting of advisory committee for reproductive health drugs. NDA
22-474 UlipristalAcetate (Proposed tradename Ella). 2010.
29. Eisinger SH, Bonfiglio T, Fiscella K, Meldrum S, Guzick DS. Twelve-month safety and effi-
cacy of low-dose mifepristone for uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol. Junio de
2005;12(3):227-33.
51
30. Spitz IM. Clinical utility of progesterone receptor modulators and their effect on the endome-
trium: Curr Opin Obstet Gynecol. Agosto de 2009;21(4):318-24.
31. Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, Ferenczy A, Glant M, Merino M, et al. The spectrum of
endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators. Mod Pathol. Mayo de
2008;21(5):591-8.
32. Donnez J, Donnez O, Matule D, Ahrendt H-J, Hudecek R, Zatik J, et al. Long-term medical man-
agement of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril. Enero de 2016;105(1):165-173.e4.
33. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T, et al. Ulipristal
Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before Surgery. N Engl J Med. 2 de febrero de
2012;366(5):409-20.
34. Donnez J, Hudecek R, Donnez O, Matule D, Arhendt H-J, Zatik J, et al. Efficacy and safety of re-
peated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril. Febrero de 2015;103(2):519-527.e3.
35. Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J, Nouri K, Bouchard P, Fauser BCJM, et al. Long-term
treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate☆. Fertil Steril. Junio de 2014;101(6):1565-
1573.e18.
36. Baird DD, Hill MC, Schectman JM, Hollis BW. Vitamin D and the Risk of Uterine Fibroids:
Epidemiology. Mayo de 2013;24(3):447-53.
37. Bläuer M, Rovio PH, Ylikomi T, Heinonen PK. Vitamin D inhibits myometrial and leiomyoma
cell proliferation in vitro. Fertil Steril. Mayo de 2009;91(5):1919-25.
38. Halder SK, Goodwin JS, Al-Hendy A. 1,25-Dihydroxyvitamin D 3 Reduces TGF-β3-Induced Fi-
brosis-Related Gene Expression in Human Uterine Leiomyoma Cells. J Clin Endocrinol Metab.
Abril de 2011;96(4):E754-62.
39. Halder SK, Sharan C, Al-Hendy A. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 Treatment Shrinks Uterine
Leiomyoma Tumors in the Eker Rat Model1. Biol Reprod [Internet]. 1 de abril de 2012 [cit-
ado 5 de septiembre de 2019];86(4). Disponible en: https://academic.oup.com/biolreprod/
article-lookup/doi/10.1095/biolreprod.111.098145
40. Scharla SH, Minne HW, Waibel-Treber S, Schaible A, Lempert UG, Wüster C, et al. Bone
Mass Reduction after Estrogen Deprivation by Long-Acting Gonadotropin-Releasing Hormone
Agonists and Its Relation to Pretreatment Serum Concentrations of 1,25-Dihydroxyvitamin D
3. J Clin Endocrinol Metab. Abril de 1990;70(4):1055-61.
41. Waibel-Treber S, Minne HW, Scharla SH, Bremen Th, Ziegler R, Leyendecker G. Reversible
bone loss in women treated with GnRH-agonists for endometriosis and uterine leiomyoma.
Hum Reprod. Mayo de 1989;4(4):384-8.
52
Enfermedad
tiroidea
y sus implicaciones reproductivas
Autores: Alfredo Celis M.D., Ivonne Díaz Yamal M.D.

Coautores: Ricardo Pommer M.D.,
Roberto Epifanio M.D., Jorge Campos M.D.
L
a tiroides es la primera glándula perteneciente al sistema endocrino que
se desarrolla en el embrión. En la segunda semana de gestación, se da
la expresión de los genes específicos para la síntesis de proteínas escen-
ciales en la secreción hormonal tiroidea. Entra tercera y cuarta semana
se presenta un engrosamiento endodérmico medial en el piso de la
faringe primitiva, a patir de donde se origina. Posteriormente se forma
un divertículo denominada vesícula tiroidea, que desciende adherido a
la faringe por el conducto tirogloso, penetrando en el mesénquima sub-
yacente mesobranquial en sentido caudal; haciéndose bilobular delante
de la cuarta bolsa faríngea. A la séptima semana se ubica entre el terce-
ro y sexto anillo traqueal, alcanzando su localización definitiva. Cerca
de la semana 12 inicia la secreción de TSH, y a mitad de la gestación se
hace funcional el eje Hipotálamo hipófisis tiroides. (1), (2)
Alrededor de cuarta semana de desarrollo, aparece un engrosa-

miento endodérmico en el piso de la línea media de la faringe primitiva
entre la primera y la segunda bolsa faríngea, dorsal al saco aórtico
(Figura 1). La tiroides primitiva se deriva de este divertículo, que es pri-
mero esférico y luego se lobula. Durante las próximas tres semanas, el
tejido tiroideo primitivo penetra el tejido mesenquimatoso subyacente
53
Enfermedad tiroidea y sus implicaciones reproductivas
y desciende por delante del hioides y los cartílagos De las células de la cresta neural se forman las
laríngeos para llegar a la parte inferior del cuello. La células C parafoliculares que producen calcitonina.
vía del divertículo se retrae para formar el conducto La glándula tiroides puede funcionar al final del ter-
tirogloso, que luego involuciona. cer mes de gestación.
Fuente: Tomado de Anatomía y Embriología de la glándula tiroides y paratiroides (2).

Seminarios en ultrasonido TC y RNM. 33:104-114. 2012.
Bruno A.PoliceniMD* Wendy R.K.SmokerMD, FACR* Deborah L.ReedeMD†
La glándula tiene un peso de 15 a 20 gramos; está vascularizado. (3) Las células foliculares producen
formada por dos lóbulos situados a ambos lados de dos hormonas: la tiroxina, que también se llaman te-
la tráquea superior, los cuales están unidos por el trayodotironina o T4 por que contienen 4 átomos de
istmo, una banda delgada de tejido que en ocasiones yodo y la triyodotironina o T3, que contienen tres
presenta un tercer lóbulo denominado piramidal. Su átomos de yodo, denominadas hormonas tiroideas.
irrigación está dada por la arteria tiroidea superior,
rama de la arteria carótida externa y la arteria tiroi- La tiroides es la única glándula endocrina que
dea inferior que proviene de la arteria subclavia (2). almacena grandes cantidades de hormonas. Este
aspecto tiene gran importancia en la homeostasis
Histológicamente, la glándula tiroides está forma- hormonal, ya que brinda gran protección contra la
da por estructuras esféricas denominadas folículos, carencia hormonal en casos en que la síntesis se
que se constituyen como unidad funcional tiroidea; encuentre comprometida.
constituidos por una cavidad central llena de sustan-
cia coloide y rodeada de una monocapa de células
epiteliales cuboides, llamadas tirocitos. También
Fisiología de la Tiroides
contiene células parafoliculares o células C pro-
ductoras de calcitonina que derivan de las últimas Bajo la regulación del eje hipotálamo-hipófisis.
bolsas faríngeas. Los folículos están recubiertos por La TRH, secretada por el hipotálamo, actúa sobre
una cápsula de tejido conectivo fibroso y separado la glándula pituitaria, uniéndose a los receptores de
entre sí por tejido conectivo interfolicular ricamente TRH acoplados a la proteína G en el tirotropo, dando
54
como resultado un aumento en el AMPc intracelular tiroideas a sangre, 2. Incrementa la actividad de la

y la posterior liberación de tirotropina (TSH) (4). Las bomba de yoduro, que aumenta la captación de
señales hormonales que tienen efectos moduladores yoduro en las células glandulares y su concentra-
sobre la secreción de TSH incluyen dopamina, so- ción en el coloide, 3. Intensifica la yodación de la
matostatina, y leptina (5), que funcionan como un tirosina para formar hormonas tiroideas, 4. Aumen-
punto de regulación central de la liberación de hor- ta el tamaño y la actividad secretora de las células
mona tiroidea. La secreción de TSH y su sensibilidad tiroideas, 5. Eleva el número de células tiroideas.
a la estimulación de TRH se ven afectadas por la in-
suficiencia renal, el hambre, la privación del sueño,
la depresión y las hormonas, incluido el cortisol, la
hormona del crecimiento y los esteroides sexuales.
La TSH se une a un receptor de TSH acoplado a

proteína G en la célula folicular tiroidea, estimulan-
do la producción y liberación de TH. La T4 es una
prohormona, y es el principal producto secretor de
la glándula tiroides. La conversión local de T4 a T3
mediante desyodinasa 2, proporciona retroalimen-
tación negativa a nivel de ambos tirotropos en la
hipófisis y los tanicitos en el hipotálamo. (6) Esto da
como resultado una reducción en la secreción de
TRH y TSH en respuesta a niveles adecuados de TH
en el tejido. (4) (Figura 2)
Figura 3. Efecto de hormonas tiroideas
en el metabolismo.
Fuente: Elaborado por coautor.
Con niveles elevados de hormonas tiroideas, se

da una retroalimentación negativa en la adenohipófi-
sis, con reducción de la secreción de TSH (Figura 2).
Las hormonas tiroideas (TH) regulan los proce-

sos metabólicos esenciales para el crecimiento y
desarrollo normal, así como para regular el meta-
bolismo en el adulto. TH influye en las vías meta-
bólicas clave que controlan el balance de energía
regulando el almacenamiento y el gasto de energía
y regula el metabolismo principalmente a través de
acciones en el cerebro, tejido adiposo, músculo es-
quelético, hígado y páncreas. (7) (Figura 3).
Figura 2. Eje Hipotálamo - Hipófisis - Tiroides Una serie de revisiones recientes se han centra-
do en acciones específicas de TH en la regulación
metabólica. Estos incluyen los mecanismos mo-
Con la secreción de la TSH: 1. Se eleva la pro- leculares de la acción TH, regulación de lípidos,
teólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas acción sobre receptores nucleares, interacciones
55
adrenérgicas, termogénesis (4), y las influencias en mujeres en edad reproductiva 0.3% y 4.3%,
metabólicas en la regulación central de TH. respectivamente.
El hipotiroidismo generalmente es el resultado

de la tiroiditis autoinmune, presentándose entre el
Hormonas tiroideas y reproducción 5 a 15% de mujeres en edad reproductiva (16), con
femenina generación de anticuerpos en contra de la tiroperoxi-
Los ejes hipotálamo-hipófisis-tiroides e hipotála- dasa (TPO) y / o tiroglobulina (Tg), con posterior des-
mo-hipófisis-ovario son dependientes entre sí para trucción y pérdida de la función de la glándula. (9)
su adecuado funcionamiento y las alteraciones en
La autoinmunidad tiroidea tiene una mayor pre-
uno de ellos puede afectar al otro.
valencia en mujeres con infertilidad comparadas con
Las hormonas tiroideas son vitales para el co- la población general; con una frecuencia de 5,8%
rrecto funcionamiento del sistema reproductor en hipotiroidismo primario y 21,7% en el subclínico.
femenino, ya que modulan el metabolismo y el de- Además esta población presenta ciclos anovulatorios
sarrollo de los tejidos ovárico, uterino y placentario; e irregularidades menstruales hasta en 57% de los
mediante receptores específicos en estos órganos. casos, siendo lo más frecuente ciclos infrecuentes
(23,5%) y menstruaciones abundantes (17,6%).
Además, actúan indirectamente a través de inte-
racciones múltiples con otras hormonas y factores En las pacientes con hipotiroidismo, se presentan
de crecimiento, como estrógenos, la prolactina y el cambios que desencadenan ciclos anovulatorios y
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), y causa importante de infertilidad:
al influir en la liberación de la hormona liberadora 1. El hipotiroidismo también ha demostrado causar
de gonadotropina (GnRH) en el eje hipotalámi- un retraso en la madurez sexual. Sin embargo,
co-hipófisis-ovario. Por lo tanto, los cambios en los en algunos casos, se ha informado que el hipo-
niveles séricos de TH, pueden generar infertilidad tiroidismo puede estar asociado con pubertad
en la mujer. (8) precoz y galactorrea. (10) (Figura 4)
Otras secuelas bien documentadas son las irre- 2. TH afectan la producción hepática de la SHBG
gularidades menstruales, anovulación, aborto, parto (Proteina transportadora de hormonas sexua-
prematuro, preeclampsia, restricción del crecimien- les) a través del factor nuclear hepatocito-4α
to intrauterino, tiroiditis posparto y alteraciones en (HNF4α). En pacientes hipotiroideas, el nivel
el desarrollo neurológico en los niños. sérico de SHBG es menor, lo que provoca una
reducción de los niveles totales de esteroides
circulantes y un aumento en la fracción libre.
(11); así mismo aumento de aromatización pe-
HIPOTIROIDISMO riférica de andrógenos libres hacia estrona. Con
el aumento de estrógenos séricos, se presenta
Hipotiroidismo y anovulación un feedback negativo hipofisiario, con disminu-
El hipotiroidismo es el resultado de la produc- ción de liberación de FSH y las consecuencias
ción inadecuada de las hormonas tiroideas o de la en la foliculogénesis (Figura 4).
falta de acción de las mismas en los órganos blanco. 3. La elevación de los niveles séricos de PRL se ha
La disfunción tiroidea generalmente se adquiere y observado en 22% a 57% de las mujeres con
puede ocurrir en cualquier momento de la vida. La hipotiroidismo clínico o subclínico, y estos ni-
prevalencia de hipotiroidismo clínico y subclínico veles se normalizan después del tratamiento con
56
L-tiroxina. La elevación de la PRL activa el sistema 5. Disminución de la liberación de LH en respues-

dopaminérgino, que a su vez genera una dismi- ta de la GnRH, lo cual compromete la secreción
nución de la secreción pulsátil GnRH y posterior de progesterona por el cuerpo lúteo.
ausencia de pico LH preovulatorio (Figura 4). 6. Se han identificado receptores de TH en los
El aumento de la PRL en condiciones hipotiroi- ovocitos y la granulosa, el estroma ovárico y las
deas se debe a: células del cumulus, lo que demuestra que T3 y
T4 actúan directamente sobre el tejido ovárico.
a. Estimulación de TRH, ya que las células lac- En estudios in vitro, se ha mostrado que junto
totropas, análogas a las células tirotrópicas, con FSH, T3 es capaz de aumentar la prolife-
expresan receptores de membrana para esta ración y reducir la apoptosis en las células de
hormona liberadora. Por lo tanto, la hiper- la granulosa, así como inhibir la producción
prolactinemia generalmente se revierte cuan- excesiva de andrógenos por las células de teca
do se restablece el eutiroidismo después del y estimula la aromatización, con la producción
tratamiento con L-tiroxina. de estrógenos por las células de la granulosa.
b. Aumento en el péptido intestinal vasoactivo
hipofisario (VIP), que afecta la secreción de En la población de mujeres infértiles, se identifi-
PRL al actuar como un regulador paracrino o can anticuerpos antitiroideos con mayor frecuencia
autocrino. (12) que en las mujeres con fertilidad adecuada, 13%
Vs 19%. Esta población tiene niveles de TSH ma-
yores que las mujeres sin autoinmunidad 1,9 Vs
1,47 mUI/L, con una diferencia estadísticamente
significativa, p <0,001. Lo cual aumenta el riesgo
de desarrollar hipotiroidismo primario y subclínico.
En estas pacientes también se han identificado

los siguientes componentes inmunológicos: (30)
1. Las células Th1 secretan INFƔ y otras citoquinas

asociadas a inflamación; las células Th2 induce
la respuesta inmune humoral e inhibe la res-
Figura 4. Relación Eje HH-Tiroides e HH-Ovario puesta Th1 mediada por IL-1, 4 y 10.
Fuente: Eleborado por coautor. Las pacientes con diagnóstico de infertilidad
4. Se ha demostrado que la kisspeptina es un neu- y anticuerpos positivos tienen una mayor pro-
ropéptido clave en el control de la reproducción porción de células T endometriales, aumento
humana, por su unión en receptores específicos de la secreción de INFƔ y menor secreción de
en las neuronas de GnRH, regulando su secre- IL4 y 10.
ción pulsátil. Las neuronas kisspeptina tienen 2. Se ha identificado un aumento en la activación
receptores para la PRL, y se ha considerado que de las células B, con niveles de anticuerpos
esta es la vía por la cual la PRL influye en la anticardiolipinas y antiDNA 2 a 3 veces más
actividad de las neuronas GnRH. altos que en las pacientes con anticuerpos an-
titiroideos negativos, 27.8% Vs 17.5% y 3.4 Vs
Aunque el papel de TH en la regulación neu-
11.5% respectivamente.
roendocrina de kisspeptina es poco conocido,
algunos estudios han demostrado que existe una Esto genera reacción cruzada con el tejido
interrelación entre TH y kisspeptina. (13) placentario trofoblástico, con inducción de un
57
estado protrombótico, alteración de la homeos- Todas estas alteraciones pueden comprometer

tasis hormonal y activación del complemento. la fertilización, la diferenciación, la nutrición y la
implantación del embrión, lo que explica la pérdi-
3. La activación in vitro de las células CD4 con
da embrionaria y la tasa de implantación reducida
receptores para vitamina D3 promueven un
observada en mujeres con hipotiroidismo.
fenotipo de Th2, con producción de IL-4 y 5 y
supresión de actividad Th1. Alteraciones tiroideas durante la gestación
Estas mujeres tienen disminución de 2 a 2,5 veces Las enfermedades tiroideas son frecuentes
menor en niveles de Vitamina D al compararse durante la gestación. El hipotiroidismo clínico se
con las pacientes con inmunidad tiroidea negativa. encuentra entre el 0,3 y el 0,5%, el hipotiroidismo
subclínico entre el 2 a 3% y el hipertiroidismo entre
Así mismo ocurre en las pacientes con SOP y el 0,1 a 0,4%. (9)
endometriosis, en quienes se explica el mayor
riesgo de trastornos tiroideos autoinmunes por la La transferencia de TH de la madre al feto duran-
predominancia estrogénica sobre la progesterona. te el embarazo depende del tipo de placenta, lo que
Otros aspectos inmunológicos importantes son: influirá en la expresión de moléculas transportado-
ras, proteínas de unión y actividad de la desyodinasa
Efecto de las hormonas tiroideas en el útero y tipo 3 (D3). Esta isoforma tiene su mayor expresión
las trompas en el útero, la placenta y la membrana amniótica,
donde juega un papel importante como una barrera
TH actúan en el útero y las trompas uterinas a tra-
enzimática a la transferencia excesiva de TH mater-
vés de sus receptores intracelulares, y regulan la ca-
na al feto en desarrollo. (21) Además, D2 se expresa
pacidad de respuesta de estos órganos al estrógeno.
en la placenta hemocorial, el cerebro, la glándula
Los receptores de T3 y T4 en el epitelio uterino pituitaria y el tejido adiposo marrón y genera con-
alcanzan su máxima expresión en la mitad de la centraciones locales de T3 que son esenciales para
fase secretora, mientras que la expresión de desyo- el desarrollo y la función del tejido normal.
dinasas disminuye; inversamente proporcional a los
La placenta es libremente permeable a TRH pero
niveles de progesterona. Por lo tanto, es posible que
no a TSH. Por lo que la TRH materna juega un papel
los cambios en los niveles séricos de THs afecten la
importante en el control de la función tiroidea fetal
morfofisiología de las trompas uterinas y el útero al
antes de la maduración completa del eje HHT fetal,
no activar adecuadamente sus receptores durante el
lo cual ocurre en semana 16 a 18 de gestación. (15)
ciclo menstrual, y al influir en las concentraciones
plasmáticas de esteroides sexuales, afectando la ac- Todos estos cambios adaptativos durante la
ción trófica de estas hormonas en el tracto genital. gestación que favorecen el paso de las hormonas
tiroideas a través de la circulación uteroplacentaria
En 1981, Kirkland demostró que en las mujeres
(19), permiten que el embarazo afecte la regulación
hipotiroideas se disminuye la tasa proliferativa de
tiroidea, y las enfermedades tiroideas afectan el
las células epiteliales, estromales y de la musculatu-
curso de una gestación, generando impacto en la
ra uterina, debido a una reducción de la respuesta
madre y el feto. (20) Los principales son:
de las células uterinas al estrógeno. En las trompas
uterinas se reduce la altura de las vellosidades del 1. Los requerimientos de yodo durante el embara-
infundíbulo, así como el número y tamaño de las zo y lactancia son de 250 mcg/día, y es impor-
células que las revisten, reduciendo significativa- tante asegurar una ingesta adecuada para suplir
mente la altura epitelial de ese segmento. (14) este aumento. (26)
58
2. El volumen de la tiroides aumenta de manera necesario para la síntesis de la hormona tiroidea,

fisiológica entre 10 a 20% durante la gestación, que a su vez regula los aspectos del desarrollo
conocido como tiromegalia gestacional. (16) neuronal.
3. Los niveles elevados de estrógeno durante el
En todo el mundo1.6 mil millones de personas
primer trimestre, induce un incremento en la
están en riesgo de presentar déficit de yodo; y afec-
globulina transportadora de las hormonas tiroi-
ta a 50 millones de niños. En áreas de deficiencia
deas, por aumento de sus residuos de ácido siá-
endémica, donde el suelo y, por lo tanto, los cul-
lico e incremento en la síntesis; aumentando la
tivos y los animales de pastoreo no proporcionan
concentración sérica de las hormonas tiroideas
suficiente yodo dietético a la población, el enrique-
totales (T3 y T4). (17)
cimiento de los alimentos y la suplementación han
4. La subunidad a de la hCG es idéntica a la de
demostrado ser intervenciones altamente exitosas
la TSH, por esta razón su incremento tiene un
y sostenibles. Siendo los programas de sal yodada
efecto tirotrópico, incrementando la síntesis de
y los suplementos de aceite yodado son las herra-
homonas tiroideas. El incremento de T3 y en me-
mientas más comunes para prevenirlo. (21)
nor proporción de T4 produce feedback negati-
vo, con disminución transitoria de la síntesis de La Organización Mundial de la Salud (OMS) au-
TSH en las últimas semanas del primer trimestre. mentó recientemente su ingesta recomendada de
A diferencia de la T3, el incremento de la T4 es yodo durante el embarazo de 200 a 250 microgra-
ligero, y permanece en rango normal, lo cual la mos/día y sugirió que una concentración media de
hace el mejor indicador de la función tiroidea yodo urinario de 150-249 mcg/l indica un consumo
durante la gestación. adecuado de yodo en mujeres embarazadas. (27)
5. En los dos últimos trimestres de gestación, los Las concentraciones de tirotropina en la sangre
niveles maternos de hormonas tiroideas dupli- extraída de los recién nacidos 3-4 días después del
can a los encontrados en sangre del cordón nacimiento pueden ser un indicador sensible incluso
fetal. Esta razón permite que el recién nacido de una deficiencia leve de yodo durante el final del
con agenesia tiroidea o alguna otra alteración embarazo; valores de tirotropina> 5 mU/L indica
en la síntesis hormonal, tengan concentraciones suficiencia de yodo. Los nuevos datos de referencia
de hasta un 50% a las que presentan recién na- y un sistema de recolección simple pueden facilitar
cidos sin estos defectos, mitigando el hipotiroi- el uso de la concentración de IU media como un
dismo. Además se aumenta la disponibilidad de indicador del estado de yodo en los recién nacidos.
t4 a nivel cerebral, con mayor conversión a T3 En áreas con deficiencia severa de yodo, la hipotiro-
y disminuyendo su degradación. xinemia materna y fetal puede causar cretinismo y
afectar adversamente el desarrollo cognitivo en los
Todas estas adaptaciones fisiológicas son funda- niños; por lo cual debe administrarse antes o desde
mentales en el desarrollo cerebral temprano fetal. Se la primera etapa de la gestación.
ha demostrado la presencia de receptores tiroideos
ocupados parcialmente por T3 en el tejido cerebral em- Efectos sobre el desarrollo
brionario; y buscan proteger al feto del hipotiroidismo. y función neurológica
La hormona tiroidea es necesaria para la migra-
Deficiencia de Yodo
ción neuronal normal, mielinización, transmisión
El trastorno por deficiencia de yodo es la cau- sináptica y plasticidad durante la vida fetal y post-
sa individual más frecuente de retraso mental y natal temprana (22), y la hipotiroxinemia durante
daño cerebral prevenibles en el mundo. El yodo es estos períodos críticos podría generar daño cerebral
59
irreversible, con déficit cognitivo y anomalías neu- Los estudios transversales han informado, con
rológicas (23, 25). Las consecuencias dependen del pocas excepciones, que la función intelectual dete-
momento y severidad de la hipotiroxinemia. riorada y las habilidades motoras en niños de áreas
con deficiencia de yodo, pero muchos de estos
Sin embargo, se considera que estas implica- estudios probablemente fueron confundidos por
ciones en la función cognitiva y/o neurológica son otros factores que afectan el desarrollo del niño. En
inciertas cuando la madre presenta deficiencia en países o regiones donde <90% de los hogares usan
niveles leves a moderados, ya que ningún estudio sal yodada y la mediana de concentración de IU en
midió resultados clínicos a largo plazo. Solo 2 estu- niños en edad escolar es <100 microg/L, la OMS
dios prospectivos de casos y controles que utilizan recomienda la administración de suplementos de
diferentes medidas del deterioro de la función tiroi- yodo durante el embarazo y la lactancia.
dea materna han informado de deterioro en el de-
sarrollo en la descendencia de las madres afectadas La siguiente tabla muestra las recomendaciones
(23, 24) incluso si el hipotiroidismo materno es leve de suplementación de yodo durante el embarazo y
y asintomático. la infancia en áreas endémicas (26):
Recomendaciones para suplementación de Yodo en el embarazo e infancia en áreas donde

<90% de los hogares usan sal yodada y la concentración media del yodo urinario en escolares.
Dosis única anual de 400 mg como aceite yodado
Mujer en edad O
reproductiva Dosis diaria oral como yoduro de potasio para alcanzar la Ingesta Nutricional
Recomendada de 150 mcg I/día
Dosis única anual de 400 mg como aceite yodado
Mujer O
embarazada o Dosis diaria oral como yoduro de potasio para alcanzar la Ingesta Nutricional
en periodo de Recomendada de 250 mcg I/día
lactancia Suplementos de yodo no debe ser dados a mujeres quienes ya han recibido
aceite yodado durante el embarazo actual o 3 meses previos al embarazo.
Tamizaje de Hipotiroidismo durante de 98% y Especificidad del 92%. La Asociación

la gestación americana de endocrinología clínica (AACE) reco-
mienda realizar tamizaje preconcepcional rutinario,
Los trastornos tiroideos son más frecuentes en las
sin embargo el Colegio Americano de Ginecología y
mujeres, con una relación 5-10:1, y la mayoría son
Obstetricia (ACOG), la Asociación Británica Tiroidea
de origen autoinmune, con una mayor incidencia en
(BTA) y United States Preventive Services Task Force
la edad reproductiva. Estos pueden estar presentes
(USPTF) recomiendan realizar un tamizaje basado
y solo ponerse de manifiesto durante la gestación,
en los factores de riesgo.
sin embargo, los cambios fisiológicos del embarazo
pueden sobreponerse a las manifestaciones del hi- Se han establecido los principales factores de
potiroidismo, haciendo más difícil su diagnóstico. El riesgo, en los cuales se debe basar el tamizaje.
hipotiroidismo y la gestación se asocian a ganancia Pero se ha encontrado falta de diagnóstico hasta
de peso, retención de líquidos, constipación, dismi- el un tercio de las pacientes cuando solo se realiza
nución de la concentración y fatiga. en presencia de factores de riesgo y no de manera
universal. (18)
Cuando existe sospecha clínica de hipotiroidismo,
la TSH nos permite confirmarla, con una sensibilidad
60
Factores de Riesgo RR IC 95%

Historia personal de enfermedad tiroidea 12,2 6,8 – 22
Anticuerpos anti peroxidasa 8,4 4,6 – 15,3
Enfermedades autoinmunes 4,8 1,3 – 18,2
Historia familiar 3,4 1,8 – 6,2
Raza surasiática 2,8 1,6 - 4,6
Historia de abortos 1,3 1,1 – 1,6
Hipotiroidismo subclínico El hipotiroidismo clínico y subclínico tiene impac-

to negativo en la gestación y el desarrollo fetal, aun
El hipotiroidismo subclínico se ha asociado a en pacientes eutiroideos con anticuerpos tiroideos
efectos adversos en la madre y el feto. Estudios de positivos. Esta población tiene mayor incidencia de
seguimiento postnatal han mostrado asociación abortos, perdida recurrente gestacional, óbito fetal,
con efectos cognitivos a largo plazo. alteraciones en la placentación, abruptio de placenta,
trastornos hipertensivos del embarazo, parto preter-
Aunque el hipotiroidismo disminuye la fertili-
mino e incremento en la mortalidad perinatal. A lar-
dad, por lo mecanismos endocrinológicos antes
go plazo se ha asociado disminución de crecimiento
mencionados, la tercera parte de las pacientes con
neonatal y en su neurodesarrollo, con impacto en
hipotiroidismo subclínico logran su embarazo sin
su función cognitiva al compararse con controles
tratamiento; con menores complicaciones obstétri-
nacidos de muejres sanas. Es por esto que debe co-
cas que las mujeres con hipotiroidismo clínico.
rregirse el hipotiroidismo antes de la gestación.
El tratamiento con levotiroxina muestra mejoría
El 80% de las hipotiroideas requieren ajustar la
en el resultado obstétrico pero no ha mostrado im-
dosis, con un incremento de 25–50% en el primer
pacto positivo en el neurodesarrollo a largo plazo,
trimestre, el cual debe ser individualizado a cada
sin embargo los beneficios superan los riesgos, por
paciente; y necesidad de disminución de la dosis en
lo que se recomienda tratarlo en las mujeres con
el postparto. El control se realiza con medición de
deseos de gestación o gestación en curso. (27)
TSH después de un intervalo de 6 a 8 semanas de
iniciar el tratamiento, o el reajuste de la dosis. La T4L
tiene poca variación, lo que la hace un adecuado
Control y ajuste de manejo del indicador metabólico. En caso de hipotiroidismo
hipotiroidismo en mujer infértil y central, el control se hace solo con T4L. (29)
durante la gestación
Los valores de la TSH al final del primer trimestre
En el estudio de mujeres con perdida gestacional se influencian por los niveles de hCG. Los niveles
recurrente o con diagnóstico de infertilidad, se deben de TSH varían según el trimestre: (31)
medir la TSH y los anticuerpos antitiroideos. Y aque-
llas con hipotiroidismo deben recibir tratamiento. Se Limite Ref Limite Ref
Trimestre
Inferior Superior
considera la dosis según los niveles de TSH: (30)
No embarazo 0,4mU/L 4,12 mU/L
TSH Levotiroxina I 0,13mU/L 2,5 mU/L
≥10 mUI/L 1.6 μg/kg/día II 0,13mU/L 3 mU/L
<10 mUI / L 25-75 μg/día III 0.13mU/L 3, 5mU/L
61
Una vez se normalizan los niveles de TSH, se y salicilatos aumentan los niveles de tiroxina libre al
realizara controles cada 8 semanas. disminuir la unión de ésta a la globulina transporta-
dora y a la albúmina. (28)
En las pacientes con hiperémesis gravídica, se
puede administrar en la tarde o la noche, guardan- En las pacientes con anticuerpos antitiroideos po-
do una hora de distancia con la siguiente ingesta. sitivos solo requerirán tratamiento en caso de tener
TSH en rango hipotiroideo. Un solo estudio muestra
Es importante tener en cuenta las interacciones que la suplementación con levotiroxina podría tener
con medicamentos que se usan de manera común efecto positivo en la disminución de la tasa de abor-
durante el embarazo, tales como el sucralfate, hi- to en mujeres eutiroideas y anticuerpos positivos.
dróxido de aluminio, carbonato de calcio y sulfato
ferroso; los cuales disminuyen la absorción de la ti- La siguiente tabla resume las opiniones de las
roxina. En el caso de fenobarbital, aumenta su acla- principales organizaciones sobre el tamizaje y ma-
ramiento; y los anticonceptivos orales, la fenitoina nejo del hipotiroidismo durante el embarazo: (31)
Opiniones de las organizaciones profesionales con respecto a la tamización de la Enfermedad Tiroidea y

su tratamiento durante el embarazo
Objetivo TSH durante Tratamien to de
Organización Tamización tiroidea con TSH
el tratamiento (mU/L) hipotiroidismo subclínico
ACOG Factores de riesgo No especificado No recomendado
USPSTF Factores de riesgo No especificado No especificado
I Trimestre: 2,5
TES Factores de riesgo Recomendado
II y III Trimestre: 3.0
AACE Rutinario 0.3 – 3.0 Recomendado
BTA Factores de Riesgo 0.4 – 2.0 Recomendado
Hipotiroidismo y Estimulación Por lo anterior es importante evaluar la función

Ovárica Controlada tiroidea en mujeres infértiles antes de la estimula-
ción ovárica. Teniendo como límite superior del
En las pacientes sometidas a Estimulación ovári- rango de referencia normal de TSH de 2.5 mUI/L,
ca controlada se presenta un aumento rápido de como en el primer trimestre.
las concentraciones plasmáticas de estradiol, lo
que induce una tensión adicional en la glándula Las mujeres en edad fértil a quienes se realiza-
tiroides, similar al embarazo. Alexander et al. (32) rá estimulación ovárica controlada, que presentan
señalaron la necesidad de aumentar la dosis de anticuerpos antitiroideos positivos pero eutiroideas,
L-tiroxina antes y en mayor medida en pacientes se deben controlar cada 4 semanas en las primeras
sometidos a Estimulación ovárica controlada que 20 semanas de embarazo por el eriesgo de desarro-
en embarazos espontáneos. Las concentraciones llo de hipotiroidismo. (33)
séricas de estradiol a las 7 semanas de gestación
fueron significativamente más altas en mujeres que
habían quedado embarazadas por estimulación
HIPERTIROIDISMO
ovárica (1.506 ± 460 pg / ml) que en mujeres que
quedaron embarazadas espontáneamente (484 ± El hipertiroidismo es una condición clínica pro-
265 pg / ml) (p <0.01). vocada por hiperactividad de la glándula tiroides
62
con la elaboración producción y la secreción exce- debido a procesos infecciosos, químicos, mecáni-
siva de las hormonas tiroideas, con una prevalencia cos o exógenos.
en mujeres del 2% y del 0.2% en hombres.
El hipertiroidismo cursa con una TSH en suero
La evidencia de la asociación de hipertiroidismo bajo o indetectable, con valores dentro del rango
con infertilidad es escasa y a veces contradictoria. Se de referencia normal tanto para T3 como para T4
considera que la función hormonal de la glándula libre; el nivel de TSH disminuido indica una causa
tiroides influye en la reproducción humana a través del hipertiroidismo primario (de origen tiroideo),
de una variedad de mecanismos tanto a nivel central mientras que un nivel elevado indica una causa
como periférico, actúa a nivel de los ovocitos, esper- secundaria (de origen hipofisario). (36).
matozoides y embriones durante la fertilización, im-
plantación y placentación y tiene un papel especial Enfermedad de graves
en el desarrollo del cerebral fetal. (34)
Es la causa más común de hipertiroidismo,
Definición y patogénesis considerado un trastorno autoinmune, la respuesta
inmune anormal se caracteriza por la presencia de
El hipertiroidismo se debe a una síntesis y secre- anticuerpos dirigidos contra los antígenos del tejido
ción inadecuadamente alta de la hormona tiroidea tiroideo, que estimulan el crecimiento de la glán-
(TH) por parte de la tiroides, que lleva a un aumen- dula tiroides y la síntesis y liberación anormal de la
to de la termogénesis tisular y la tasa metabólica hormona tiroidea.
basal, y reduce los niveles de colesterol sérico y la
resistencia vascular sistémica. (35) Comienza gradualmente en mujeres adultas de
forma progresiva, los cambios endocrinos pueden
La prevalencia de hipertiroidismo es 1.2-1.6% y incluir T3 aumentado, TSH reducido, prolactina
del 0.7-1.0% en su forma subclínica, las causas más normal, supresión de la hormona paratiroidea, cor-
frecuentes son la enfermedad de Graves (GD), en- tisol normal. En casos severos, el ciclo menstrual
fermedad nodular tiroidea, adenomas tóxicos. (36) puede acortarse o prolongarse, y finalmente se de-
sarrolla amenorrea. (35)
La GD es un trastorno autoinmune en el cual
los anticuerpos del receptor de tirotropina (TRAb) La importancia de una acción directa del exceso
estimulan el receptor de TSH, aumentando la pro- de hormona tiroidea en el ovario o el útero y la
ducción y liberación de la hormona tiroidea. El de- disfunción hipofisaria no están claras.
sarrollo de la enfermedad tiroidea nodular incluye el
crecimiento de nódulos establecidos, la formación Se han atribuido varios factores de riesgo al de-
de nódulos nuevos y el desarrollo de la autonomía sarrollo de DG, incluida la predisposición genética,
en el tiempo, En los adenomas tóxicos (AT), la pro- el embarazo, el estrés y la infección, se diagnostica
ducción autónoma de hormonas puede ser causada por la presencia de bocio tóxico difuso, evidencia
por la activación de genes que regulan el crecimien- bioquímica de hipertiroidismo primario, y la pre-
to tiroideo y la síntesis de hormonas. (37) sencia de anticuerpos estimulantes del receptor de
TSH. (38)
El hipertiroidismo puede ocurrir si la tiroides está
excesivamente estimulada por factores tróficos, hay Enfermedad Tiroidea Nodular
activación constitutiva de la síntesis y secreción que
conduce a liberación excesiva de hormona tiroidea; Se trata de una o varias lesiones localizadas
las reservas tiroideas de la hormona preformada dentro de la tiroides y que se distinguen del resto
se liberan pasivamente en cantidades excesivas del parénquima. Éstas pueden ser detectadas por
63
palpación o estudios de imagen se ha encontrado En el embarazo complicado por un hipertiroi-

que pueden estar presentes en el 5,3% de las muje- dismo mal controlado se ha asociado con mayores
res y en el 0,8% de los hombres. tasas de aborto espontáneo, trabajo de parto pre-
maturo, preclamsia e insuficiencia cardiaca. (39)
La etiología de la enfermedad nodular tiroidea
es multifactorial. El factor de mayor importancia
Diagnóstico
es la hormona estimulante de tiroides (TSH). Otros
factores ambientales relacionados son: deficiencia El diagnóstico tanto para hombres, mujeres y
de yodo, embarazo, historia de tabaquismo, historia gestantes se basa en pruebas de función tiroidea,
de exposición a radiación ionizante o ingestión de inicialmente se debe realizar TSH sérica, todos los
bocígenos naturales. pacientes con hipertiroidismo primario tienen una
TSH baja (valores de <0,05 mU/L) por si sola esta
Adenoma Tóxico no puede determinar el grado de hipertiroidismo, se
requieren niveles de T4 libre (tiroxina valor normal
El adenoma tóxico es el resultado de una hiper-
4.6 a 11.2 mcg / dL) y T3 libre (triyodotironina valor
plasia focal y/o difusa de las células foliculares tiroi-
normal 75 a 195 ng / dL) en suero para confirma
deas, cuya capacidad funcional es independiente
el diagnóstico. (40)928 individuals free of thyroid
de la regulación de la hormona estimulante de la
disease (without previous thyroid disease, no inter-
tiroides (TSH).
fering medications, TSH <10 µUI/mL and thyroid
Es un solo nódulo tiroideo grande casi siempre peroxidase antibodies [TPO Abs] <50 IU/mL
benigno de funcionamiento autónomo que causa • Hipertiroidismo. El diagnóstico del hipertiroi-
hipertiroidismo y, en general, no remite, Es más dismo manifiesto suele ser sencillo: todos los
común en pacientes jóvenes (20-40 años). La de- pacientes con niveles séricos bajos de TSH y
ficiencia de yodo es un factor de riesgo fuerte (y concentraciones altas libres de T4 y/o T3 tienen
también es la causa más común de bocio nodular). hipertiroidismo primario.
• Hipertiroidismo subclínico. Pacientes con con-
centraciones séricas bajas de TSH (<0,4 mU/L)
Manifestaciones clínicas pero concentraciones normales de T4, y T3
libres en suero.
Síntomas
Debido a los cambios fisiológicos de la glán-
Las pacientes con hipertiroidismo pueden cursar dula tiroides durante el embarazo, las pruebas de
con ansiedad, labilidad emocional, debilidad, tem- función tiroidea pueden ser difíciles de interpretar.
blor, palpitaciones, intolerancia al calor, aumento Se debe utilizar rangos de referencia de TSH y T4
de la transpiración y pérdida de peso a pesar de específicos, basados en la edad, para mujeres em-
un apetito normal o aumentado, la combinación de barazadas. (41)
pérdida de peso y aumento del apetito es un hallaz-
go característico de las pacientes jóvenes que cur- En varios estudios de población, el límite inferior
san con esta patología, también se pueden observar del rango de referencia para TSH en mujeres emba-
aumento de la frecuencia urinaria, alteraciones del razadas sanas durante el primer trimestre varia de
ciclo menstrual, amenorrea. Otras condiciones que 0,03 a 0,1 mU/L, los niveles totales de T4 y T3 son
deberían sugerir la posibilidad de hipertiroidismo 1.5 veces más altos que en las mujeres no emba-
incluyen osteoporosis, hipercalcemia, insuficiencia razadas debido al exceso de globulina fijadora de
cardíaca.(38) hormona tiroidea (TBG). (42)
64
Hipertiroidismo e Infertilidad (testosterona y androstenediona) y sus tasas de con-

versión (androstenediona a estrona, testosterona a
La infertilidad definida como la incapacidad de
estradiol) se incrementan y se ha encontrado niveles
concebir después de 1 año de relaciones sexuales
de estradiol dos a tres veces mayor, es importante
regulares en mujeres que no usan métodos anti-
destacar que la respuesta de la hormona luteinizan-
conceptivos, es un problema frecuente que afecta
te (LH) a la hormona liberadora de gonadotropina
a las mujeres entre 15 -34 años y muy a menudo
(GNRH) también se ve incrementada. (45)
conduce a una carga psicológica importante en las
parejas. (43) Los niveles de LH en la fase folicular y lútea del
ciclo son significativamente más altos en mujeres
Factores masculinos en 26%, factores femeninos
hipertiroideas, estos cambios conducen a irregu-
en 44% (21% por disfunción ovulatoria, 14% daño
laridades que incluyen amenorrea, hemorragias
tubárico, 6% endometriosis y 3% con un factor cer-
disfuncionales e incluso anovulación los cuales
vical), problemas coitales en 6%, infertilidad inex-
logran normalizarse luego de algunas semanas de
plicada en el 28% y con un 1-2 % pacientes con
tratamiento. (46)
hipertiroidismo son tal vez algunos de los factores
identificados cuando de infertilidad se trata. (43) Otros estudios han propuesto que adicional a
estos cambios hormonales se pueden incluir me-
Los estudios sobre la prevalencia de la infertilidad
canismos hemostáticos, tales como las alteraciones
primaria o secundaria en mujeres con hipertiroidis-
del factor VIII de la coagulación. (47)
mo son limitados, se ha descrito que es del 0,9%
al 5,8% aproximadamente (44). El hipertiroidismo
clínico y subclínico se encuentra en el 2,1% de las
Amenorrea
mujeres, el síntoma más común en esta entidad son
las irregularidades menstruales que pueden llegar
a presentarse en un 21,5% en comparación con lo
descrito en estudios anteriores donde las irregulari- Hipertiroidismo
dades llegaban a encontrase hasta en un 50%, esto
gracias a la detección y el tratamiento temprano y
oportuno de esta patología. (44)
Anovulación SUA
Se han propuesto diferentes mecanismos fisio-

patológicos para explicar la infertilidad en mujeres
Figura 5. Implicaciones del hipertiroidismo
con hipertiroidismo y se ha demostrado que la hor-
en el ciclo mestrual
mona tiroidea (TH) influye en la fisiología ovárica,
endometrial y placentaria, la acción de receptores
que se expresan ampliamente en la unidad fetal y
materna pueden influir directa o indirectamente Hipertiroidismo y Endometrio
sobre la síntesis y actividad de las moléculas me-
diadoras de la implantación. (34) En el endometrio humano se expresan recepto-
res TRα1 y TRβ1 para la hormona tiroidea a lo largo
Hipertiroidismo-Patrón Hormonal del ciclo normal, el nivel más alto se observa en el
endometrio receptivo.
En el estado hipertiroideo, el perfil hormonal
está alterado: los niveles séricos de SHBG (hormona Existen varios factores paracrinos que son impor-
trasportadora de hormonas sexuales) andrógenos tantes para la implantación: el factor inhibidor de
65
leucemia (LIF) y la leptina. En condiciones normales mediante acciones directas e indirectas, principal-
la TSH aumenta la expresión del receptor LIF del mente durante la ventana de implantación. (38)
epitelio endometrial y en células tiroideas, adicio-
nalmente la TSH libera leptina en el tejido adiposo Hipertiroidismo y Ovario
y es posible que este efecto esté presente también
en el endometrio para permitir la implantación. (48) A nivel del ovario las hormonas tiroideas están
presentes en el líquido folicular y los receptores se
Las hormonas tiroideas se han sugerido como encuentran en células de la granulosa, folículos pri-
moduladores de la respuesta inmune, con influen- mordiales, primarios, y secundarios; se ha encon-
cia sobre las citoquinas y las células NK, pero aún trado en ovocitos maduros de mujeres sometidas
se desconoce si las TH participan en la regulación a fertilización in vitro la presencia de receptores
de los mediadores de la inflamación a nivel endo- TRα1, TRα2, TRβ1, y mRNA TRβ2, apoyando la hi-
metrial. (49) pótesis de que T3 tiene un efecto directo sobre el
ovocito humano. (51)
En conclusión, las hormonas tiroideas influyen
en el endometrio, mediante la expresión de recep- La conversión periférica de T4 en el tejido ovári-
tores, deiodinasas y transportadores de hormonas co se ha considerado que está dada por la activa-
tiroideas, junto con la TSH y el factor inhibidor de ción del cAMP por parte de la TSH en combinación
la leucemia (LIF), ya que juegan un papel clave du- con los receptores TRα1 y TRβ1 y deiodinasas tipos
rante la ventana de implantación. (50) Figura 6. 2 y 3. (48)
Al igual que en el endometrio, los receptores

para TSH se encuentran en las células de la gra-
nulosa durante el folículo desarrollo, la hormona
tiroidea inhibe la actividad de la aromatasa en cé-
lulas de la granulosa y, junto con la FSH, mejora
su proliferación. La Triyodotironina (T3) modula la
acción de FSH y LH sobre la síntesis de esteroides
ováricos y mejora la acción de los estrógenos. (52)
Se ha considerado que el hipertiroidismo induce

a una falla progresiva en la secreción preovulatoria
de LH generando un estado de anovulación, de
Figura 6. Hipertiroidismo y Endometrio
igual manera se ha encontrado que la apariencia
ecográfica de los ovarios puede mostrar folículos de
Por otro lado, se ha considerado que la leptina tamaño, forma y número de anormales. (34)
influye en el eje tiroideo regulando la expresión de
TSH, estas dos (leptina y TSH) comparten el mismo
patrón pulsátil alcanzando los niveles más altos du- Tratamiento
rante las horas de la mañana. (38)
Para el tratamiento del hipertiroidismo se busca
Otra teoría interesante es la del impacto de la mejorar los síntomas pretendiendo disminuir la sín-
leptina en la reproducción, ya que se ha informa- tesis de hormona tiroidea; de esta manera existen
do que las concentraciones de esta aumentan en tres opciones de tratamiento: medicamentos anti-
el estado de hipertiroidismo, afectando la fertilidad tiroideos (tionamidas), yodo radioactivo o cirugía.
66
Las guías de ATA enfatizan la importancia de que permite una dosificación una vez al día, tiene
discutir completamente las opciones con los pa- una eficacia más rápida una menor incidencia de
cientes y considerar sus valores y preferencias antes efectos secundarios. Se prefiere el propiltiouracilo
de decidir sobre un plan de tratamiento. durante el primer trimestre del embarazo, por me-
nores efectos teratogénicos.
Tionamidas: metimazol se usa casi exclusi-
vamente debido a su mayor tiempo de acción lo
Grado Nivel de T4 (Límite Superior) Metimazol Dosis

Leve 1 – 1,5 veces el LS 5 – 10 mg
Moderado 1,5 – 2 veces el LS 10 – 20 mg
Severo 2 – 3 veces el LS 20 – 40 mg
Dosificación: la dosis inicial de metimazol varía según la gravedad del hipertiroidismo
Ablación con yodo radiactivo preferido durante el primer trimestre del embarazo
(y puede continuarse durante todo el embarazo). El
El yodo radiactivo es menos costoso y tiene
tratamiento del hipertiroidismo durante el embara-
una tasa de complicaciones menor que la cirugía
zo se revisa por separado
y se prefiere como tratamiento definitivo del hiper-
tiroidismo en pacientes no embarazadas. El yodo
radiactivo se administra como una cápsula o, una
solución oral de yodo-131 de sodio (I-131), que Conclusión
se absorbe rápidamente desde el tracto GI y se La disfunción tiroidea es una causa común de
concentra en el tejido tiroideo. El yodo radiactivo infertilidad que se puede tratar fácilmente al corre-
induce daño tisular extenso, lo que resulta en la gir los niveles apropiados de hormonas tiroideas.
ablación de la tiroides en 6 a 18 semanas. (53) (11), (13)
Cirugía La recomendación en caso de TSH elevada

junto con niveles PRL elevada es corregir el hipo-
Está indicada principalmente en pacientes que tiroidismo antes de evaluar otras causas de hiper-
tienen un bocio obstructivo o un bocio muy gran- prolactinemia. La terapia hormonal con tiroxina
de; en mujeres embarazadas que son alérgicas a es la elección del tratamiento en el hipotiroidismo
los medicamentos antitiroideos; y en pacientes que establecido, con regularización del ciclo menstrual,
tienen alergias o rechazan la ablación con yodo. los niveles de PRL y mejora la tasa de fertilidad. Por
lo tanto, con el tratamiento oral simple para el hi-
Embarazo potiroidismo, hasta un 75% de las mujeres infértiles
con hipotiroidismo logran un embarazo.
Aconsejamos a las mujeres que desean quedar
embarazadas en un futuro próximo que consideren Se debe mantener el nivel normal de TSH; reali-
el uso de yodo radiactivo o cirugía seis meses antes zando controles de TSH después de un intervalo de
de un embarazo planificado, para evitar la nece- 6 a 8 semanas de iniciar el tratamiento, o el reajuste
sidad de una tionamida durante el embarazo. Sin de la dosis del mismo. Por lo tanto, los niveles nor-
embargo, si no se desea el uso de yodo radiactivo males de TSH son un requisito previo para iniciar
o cirugía, la terapia con PTU sería el medicamento técnicas de reproducción asistida.
67
En el caso del hipotiroidismo subclínico, se y> 6.0 μUI/ml, tiene impacto en sus tasas de em-
justifica su tratamiento en mujeres infértiles o con barazo espontáneo. Este grupo de mujeres infértiles
deseos de gestación. Se ha mostrado que ligeras se benefician mucho en lugar de recurrir a una ba-
elevaciones de la TSH en mujeres infértiles que de tería innecesaria de análisis hormonales y costosos
otra manera son asintomáticas, es decir, 4-5, 5-6 procedimientos invasivos. (29)
ABREVIATURAS
TRH: hormona hipotalámica liberadora de tirotropina
AMPC: Adenosín monofosfato cíclico
TSH: Hormona hipofisaria estimulante del tiroides
T3: Tetrayodotironina
T4: Triyodotironina
TH: Hormonas tiroideas
IGF: Factor de Crecimiento Similar a la Insulina
GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina
TPO: Anticuerpos antiperoxidasa
Tg: Tiroglobulina
SHBG: Proteina transportadora de hormonas sexuales
HNF4α: Factor nuclear hepatocito-4α
PRL: Prolactina
VIP: Péptido intestinal vasoactivo
IFNƔ: Interferón gamma
IL: Interlukinas
TH1y2: Linfocitos ayudadores
SOP: Sindrome de Ovario Poliquístico
Eje HHT: Hipotálamo- hipófisis-tiroides
AACE: Asociación Americana de Endocrinología Clínica
ACOG: Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
BTA: Asociación Británica Tiroidea
GD: Enfermedad de Graves
TRAb: Receptor de tirotropina
AT: Adenomas Tóxicos
LIF: Factor inhibidor de leucemia
Células NK: Natural Killer (asesina natural)
PTU: Propiltiouracilo
68
BIBLIOGRAFÍA
1. Nilsson M & Fagman H. Development of the thyroid gland. Development, 144, 2123-2140.
2017 PMID: 28634271 DOI.
2. Policeni B, MD, Smoker W, Reede D. Anatomy and Embryology of the Thyroid and Parathy-
roid Glands. Seminars in Ultrasound CT and MRI. 33:104-114. 2012
3. Tortora G., Derrickson B. Principios de Anatomía y Fisiología, Tema: Glándula Tiroides, Pág.:
638- 642, Edición 11, Editorial Panamericana
4. Lopez M, Alvarez CV, Nogueiras R, Dieguez C. Energy balance regulation by thyroid hor-
mones at central level. Trends Mol Med 19: 418–427, 2013 [PubMed: 23707189].
5. Seoane LM, Carro E, Tovar S, Casanueva FF, Dieguez C. Regulation of in vivo TSH secretion
by leptin. Regul Pept 92: 25–29, 2000 [PubMed: 11024561].
6. Fonseca TL, Correa-Medina M, Campos MP, Wittmann G, Werneck-de-Castro JP, Arrojo e
Drigo R, Mora-Garzon M, Ueta CB, Caicedo A, Fekete C, Gereben B, Lechan RM, Bianco AC.
Coordination of hypothalamic and pituitary T3 production regulates TSH expression. J Clin
Invest 123: 1492–1500, 2013 [PMCID: PMC3613903] [PubMed: 23524969]
7. Mullur R, Liu Y, Brent G. Thyroid Hormone Regulation of Metabolism. Physiol Rev. 2014 Apr;
94(2): 355–382. doi: 10.1152/physrev.00030.2013
8. Mintziori G, Kita M, Duntas L, Goulis DG. Consequences of hyperthyroidism in male and fe-
male fertility: pathophysiology and current management. J Endocrinol Invest 2016;39:849-853.
9. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, Kilby MD, Franklyn J, Coomarasamy A. Association between
thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. Brit Med
J 2011;342:d2616.
10. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev
2010;31:702-755.
11. Silva J; Ocarino N. Serakides R. Thyroid hormones and female reproduction. https:// academic.
oup. com/ biolreprod/ advance-article-abstract /doi/10. 1093/biolre /ioy11 5/499 5900 by Uni-
versity of California Santa Barbara
12. Hekimsoy Z, Kafesçiler S, Güçlü F, Ozmen B. The prevalence of hyperprolactinaemia in overt
and subclinical hypothyroidism. Endocr J 2010;57:1011-1015.
13. Kokay IC, Petersen SL, Grattan DR. Identification of prolactin-sensitive GABA and kisspeptin
neurons in regions of the rat hypothalamus involved in the control of fertility. Endocrinology
2011;152:526-535.
14. Aghajanova L, Stavreus-Evers A, Lindeberg M, Landgren BM, Sparre LS, Hovatta O. Thy-
roid-stimulating hormone receptor and thyroid hormone receptors are involved in human en-
dometrial physiology. Fertil Steril 2011;95:230-237.
15. Forhead AJ, Fowden AL. Thyroid hormones in fetal growth and prepartum maturation. J Endo-
crinol 2014;221:R87-R103.
16. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, and
Stagnaro-Green A. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:S1–S47
69
17. Toldy E, Löcsei Z, Rigó E, Kneffel P, Szaboles I and Kovacs GL. Comparative analytical evalua-
tion of thyroid hormone levels in pregnancy and in women taking oral contraceptives: a study
from an iodine deficient area. Gynecol Endocrinol 2004;18:219-26
18. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S and Bilous R. Detection of Thy-
roid Dysfunction in Early Pregnancy: Universal Screening or Targeted High-Risk Case Finding?.
J Clin Endocrinol Metab 2007;92:203–7
19. Balthazar U & Steiner AZ. Periconceptional changes in thyroid function: a longitudinal study.
Reprod. Biol. Endocrinol., 10, 20. 2012 PMID: 22436200
20. James SR, Franklyn JA & Kilby MD. (2007). Placental transport of thyroid hormone. Best Pract.
Res. Clin. Endocrinol. Metab., 21, 253-64. PMID: 17574007.
21. Zimmermann MB. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supple-
mentation on the offspring: a review. Am. J. Clin. Nutr., 89, 668S-72S 2009.PMID: 19088150.
22. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F. Role of thyroid hormone during early
brain development. Eur J Endocrinol 2004; 151(suppl 3):U25–37
23. Dong J, Yin H, Liu W, Wang P, Jiang Y, Chen J. Congenital iodine deficiency and hypothyroid-
ism impair LTP and decrease C-fos and C-jun expression in rat hippocampus. Neurotoxicology
2005;26:417–26
24. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. 1999 Maternal thyroid deficiency during pregnancy
and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549–
55. 14.
25. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early
pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol
(Oxf) 1999;50:149–55
26. WHO/UNICEF. Reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young
children. Joint Statement of the World Health Organization and the United Nations Children’s
Fund. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007
27. Fatourechi V. Subclinical Hypothyroidism: An Update for Primary Care Physicians. Mayo Clin
Proc 2009;84:65-71
28. Trifiro G. Drug interactions with levothyroxine therapy in patients with hypothyroidism: obser-
vational study in general practice. Clin Drug Investig. 2015 Mar;35(3):187-95. doi: 10.1007/
s40261-015-0271-0.
29. Verma I, Sood R, Juneja S, Kaur S. Prevalence of hypothyroidism in infertile women and eval-
uation of response of treatment for hypothyroidism on infertility. Int J App Basic Med Res
2012;2:17-9.
30. Moon K. Thyroid dysfunction and subfertility. The korean society for reproductive medicine
Clin Exp Reprod Med 2015;42(4):131-135
31. Fitzpatrick DL and Russell MA. Diagnosis and Management of Thyroid Disease in Pregnancy.
Obstet Gynecol Clin N Am 2010;37:173–93
32. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR. Timing and magni-
tude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroid-
ism. N Engl J Med 2004;351:241-9.
70
33. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, et al. Clinical practice
guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18:988-1028
34. Colicchia M, Campagnolo L, Baldini E, Ulisse S, Valensise H, Moretti C. Molecular ba-
sis of thyrotropin and thyroid hormone action during implantation and early development.
2014;0(0):1–21
35. Unit ET, Unit E. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’
Hyperthyroidism. 2018;1–20
36. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia L, et al. 2016 American
Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other
causes of Thyrotoxicosis. 2016;
37. Bloomberg JH. Variation in Rates of Autoimmune Thyroid Disease by Race/Ethnicity in US
Military Personnel. 2014;311(15):1563–5.
38. Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present
with a paucity of symptoms and signs: A large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab.
2010;95(6):2715–26.
39. Sheffield JS, Cunningham FG. Thyrotoxicosis and heart failure that complicate pregnancy. Am
J Obstet Gynecol. 2004;190(1):211–7.
40. Valdés S, Maldonado-Araque C, Lago-Sampedro A, Lillo-Muñoz JA, Garcia-Fuentes E, Pe-
rez-Valero V, et al. Reference values for TSH may be inadequate to define hypothyroidism in
persons with morbid obesity: Di@bet.es study. Obesity. 2017;25(4):788–93.
41. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines
of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease
During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid [Internet]. 2017;27(3):315–89. Available from:
http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0457.
42. Stricker R, Echenard M, Eberhart R, Chevailler MC, Perez V, Quinn FA, et al. Evaluation of
maternal thyroid function during pregnancy: The importance of using gestational age-specific
reference intervals. Eur J Endocrinol. 2007;157(4):509–14.
43. Poppe DUK. Female infertility : do we forget the thyroid ? 2015;1–4.
44. Cho MK. Thyroid dysfunction and subfertility. 2015;42(4):131–5.
45. Van den Akker T, Beltman J, Leyten J, Mwagomba B, Meguid T, Stekelenburg J, et al. The
WHO Maternal Near Miss Approach: Consequences at Malawian District Level. PLoS One.
2013;8(1):1–6.
46. Dittrich R, Beckmann MW, Oppelt PG, Hoffmann I, Lotz L, Kuwert T, et al. Thyroid hormone
receptors and reproduction. J Reprod Immunol [Internet]. 2011;90(1):58–66. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jri.2011.02.009.
47. Paper O. Hyperthyroidism and Cerebral Venous. 2005;78–80.
48. Evers AS. Paracrine interactions of thyroid hormones and thyroid stimulation hormone in the
female reproductive tract have an impact on female fertility. Front Endocrinol (Lausanne).
2012;3(MAR):1–8.
71
49. Huang D, Xu N, Song Y, Wang P, Yang H. Inflammatory cytokine profiles in the tears of thy-
roid-associated ophthalmopathy. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250(4):619–25.
50. Kong L, Wei Q, Fedail JS, Shi F, Nagaoka K, Watanabe G. Effects of thyroid hormones on the
antioxidative status in the uterus of young adult rats. J Reprod Dev [Internet]. 2015;61(3):219–
27. Available from:
51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25797533%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/arti-
clerender.fcgi?artid=PMC4495068
52. Aghajanova L, Lindeberg M, Carlsson IB, Stavreus-Evers A, Zhang P, Scott JE, et al. Recep-
tors for thyroid-stimulating hormone and thyroid hormones in human ovarian tissue. Reprod
Biomed Online [Internet]. 2009;18(3):337–47. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/
S1472-6483(10)60091-0
53. Mintziori G, Goulis MKLDDG. Consequences of hyperthyroidism in male and female fertility :
pathophysiology and current management. J Endocrinol Invest. 2016.
54. Dale J, Daykin J, Holder R, Sheppard MC, Franklyn JA. Weight gain following treatment of
hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55(2):233–9.
72
Ultrasonido
en infertilidad
Autor: Jorge Campos M.D.

Coautores: Alfredo Celis M.D., Ricardo Pommer M.D.,
Roberto Epifanio M.D. e Ivonne Díaz Yamal M.D.
Introducción
S
e define infertilidad como la imposibilidad de lograr embarazo después de
12 meses de búsqueda sin protección con la misma pareja. La proporción
de parejas (mujeres en edad fértil) que solicitan atención a este respecto
es de aproximadamente, y se estima que de ellas, hasta el 75% lograran el
embarazo con el diagnóstico y tratamiento apropiados según el caso. (1)
Diagnóstico
A través de la historia de la reproducción asistida, el uso del ultraso-
nido siempre ha jugado un papel central en el desarrollo y realización
de los procedimientos asociados a la misma, ya en 1972 Kratochwil
definía el folículo de Graaf mediante imagen estática, y posteriormente
en 1979 Hackeloor pudo determinar el crecimiento folicular en tiem-
po real. (2) El desarrollo de sondas transvaginales ha revolucionado la
calidad de imagen obtenida mediante estos medios, y la tecnología en
imágenes diagnósticas avanzadas como el doppler, power doppler y
eco 3D que igualmente tienen usos en ginecología y obstetricia.
73
Ultrasonido en Infertilidad
Dentro de sus principales ventajas, podemos ci- anomalías más comunes son las fallas de desarrollo
tar la facilidad de uso, el ser un método no invasivo, en útero cérvix y vagina, pudiendo ir desde parcia-
contar con resultados al momento y poder hacer uso les hasta completas, así como miomatosis uterina,
del mismo como medio intervencionista, con un pólipos, adherencias y sinequias siendo importante
bajo índice de complicaciones y efectos colaterales. al definir estas lesiones, el tamaño y localización
de las mismas, así como en los casos pertinentes el
El ultrasonido juega un papel vital en muchas involucro o no de la cavidad endometrial.
partes de la evaluación de la pareja infértil, con la va-
loración de útero y ovarios, de los cambios cíclicos
hemodinámicos y angiogénesis mediante Doppler, Histerosonografía
la evaluación del desarrollo folicular y endometrial,
(tanto así que el tamaño del folículo mayor es el La histerosonografía consiste en la instilación de
principal punto de corte para establecer la madurez solución salina en la cavidad uterina a través de un
ovocitaria y la necesidad de administración de hCG catéter, lo que permite la evaluación y diagnósti-
y programar una inseminación o captura ovular), el co preciso de patología intracavitaria endometrial,
conteo de folículos antrales para la determinación como miomas submucosos, pólipos endometriales
de la reserva ovárica, etc. (2) El uso de la tecnología y útero septado. También cabe resaltar su utilidad
Doppler y 3D como se mencionaba, se encuentra en la evaluación de permeabilidad tubárica, motivo
con una vasta investigación actual respecto a sus de discusión más adelante en este mismo texto. (2)
probables aplicaciones en el diagnóstico de estas
Este estudio puede producir molestias tipo cólico
parejas y su probable rol como predictores de resul-
de leve a moderado durante su realización. Requie-
tados de técnicas de reproducción asistida.
re desinfección vaginal con una solución antiséptica
Dentro de los principales puntos a evaluar en- y posterior la introducción de un catéter de balón a
contramos: detección de anormalidades uterinas, nivel del orificio cervical interno, posterior a esto se
comprobación de permeabilidad tubárica, evalua- instila la solución a utilizar dentro de la cavidad. (3)
ción de la reserva ovárica, y la evaluación del varón
Las ventajas de este método incluyen un corto
infértil en casos que así lo requieran.
periodo de tiempo para su realización, concluyen-
Actualmente inclusive se han propuesto algorit- do el estudio casi inmediatamente después de que
mos diagnósticos basados en ultrasonido, ya que el útero se encuentra distendido, lo que siendo un
proveen información diagnóstica comparable a estudio que genera molestias y dolor, no debe ser
otros métodos tradicionales inclusive más invasivos nunca subestimado.
(laparoscopía diagnóstica), y nos proveen menores
El uso de tecnología 3D aunado a la histerosono-
costos, tiempos más agiles de diagnóstico y trata-
grafía (3D histerosonografía) se ha utilizado para la
miento, y mínima invasión. (3)
evaluación de la morfología uterina, su ventaja prin-
cipal es la demostración del plano coronal de manera
apropiada, dando acceso a planos que no se pueden
Morfología y anormalidades uterinas valorar adecuadamente por ultrasonido bidimensio-
nal, y la visión en 3D de la cavidad endometrial. (4)
La observación y demostración o exclusión de
la patología endometrial y uterina juega un rol Permeabilidad tubárica
esencial previo al inicio del tratamiento médico de
reproducción asistida, y el ultrasonido permite un Se ha demostrado que la histerosonografía es
asesoramiento preciso de la morfología uterina. Las equivalente a la histerosalpingografía en la detección
74
de patología tubárica. (3) En un metaanálisis se en edad reproductiva es de aproximadamente 15.

demostró una concordancia de 83% entre ambos Recuentos menores a 10, se correlacionan a una
estudios e inclusive con la laparoscopía diagnóstica. pobre respuesta ovárica a la estimulación y bajas
Cuando se compara SHG con HSG se observó un posibilidades de concebir por ciclo, así mismo, y de
13% de “falsas oclusiones” y 10% al compararla con manera ideal, cada ovario debe tener un volumen
la laparoscopía. Se observó un porcentaje de falsos de más de 3 cm3. (1) (3)
positivos en 4% y 7% respectivamente. Es importan-
te también tomar en cuenta la superioridad de este Otro punto importante a este respecto, lo consti-
método vs laparoscopía diagnóstica en cuanto a su tuye la posibilidad de hiperrespuesta ovárica, siendo
mínima invasividad, y a que no retrasa la posibilidad un conteo de folículos antrales mayor a 12 un criterio
de realizar tratamiento médico reproductivo. (5) diagnóstico para ovario poliquístico, o el hallazgo de
volúmenes ováricos mayores a 10ml. Esto, juega un
Para la realización de este estudio con esta finali- papel fundamental para la prevención del sindrome
dad, se debe utilizar un medio de contraste positivo, de Hiperestimulación Ovárica, que es la segunda
como aire, albumina con microburbujas o galactosa causa de morbimortalidad asociada a estos procesos,
con burbujas. Estos medios de contraste delinean solamente después de las complicaciones perinatales
la trompa de Falopio dándole una apariencia hipe- (se ha reportado en su variedad moderada/ severa
recogénica. El medio de contraste más utilizado es hasta en 10% de los ciclos de FIV-TE) (6). Juega el
el Echovist (Schering AG, Berlín, Germany), consis- ultrasonido también un papel vital en la clasificación
tiendo en partículas monosacáridos de galactosa, y de la severidad del sindrome, ya que el volumen
debe prepararse previo a su uso, al agitarse produce ovárico, y la presencia o no de ascitis detectable por
la suspensión de burbujas de aire microscópicas que ultrasonido son criterios incluidos en la clasificación
pueden observarse fácilmente en el ultrasonido. (3) con fines pronósticos y terapéuticos. (6), (7)
Se define la permeabilidad tubárica por este mé- Se considera por lo anterior, el recuento de folí-
todo, como la visualización del flujo continuo de culos antrales, como el estudio de elección para la
medio de contraste por la trompa, durando al me- estimación cuantitativa de la reserva ovárica previo
nos 5 a 10 segundos, y/o la visualización de líquido a la realización de procedimientos de reproducción
libre en fondo de saco vaginal. asistida. Los metaanálisis han demostrado, que esta
prueba es superior en la predicción de los desenlaces
Se puede así mismo utilizar la tecnología Doppler de FIV-TE que la medición de FSH basal. (2), (8), (9)
3D en la evaluación de la permeabilidad tubárica,
ya que se pueden obtener señales Doppler del flujo
a lo largo de la trompa e identificar apropiadamente
la salida del medio por el extremo fimbrial. (3), (4) Evaluación del varón infértil
El examen físico del varón infértil, por el an-
drólogo, puede ser auxiliado por ultrasonido del
sistema genital. En casos de bajos volúmenes esper-
Evaluación de la Reserva Ovárica
máticos sin evidencia de eyaculación retrógrada, el
Conteo de folículos antrales ultrasonido puede mostrar dilatación en las vesícu-
las seminales o ductos eyaculatorios, sugerentes de
La evaluación de la reserva ovárica se basa en el procesos obstructivos. Se puede identificar también
conteo de folículos antrales, definida como la suma en este apartado la presencia de varicocele, y otras
de folículos menores a 10mm en ambos ovarios. El anomalías como hipoplasia testicular, criptorquidia,
recuento de folículos antrales habitual en mujeres o incluso neoplasias. (1)
75
Tratamiento y en específico de Fertilización In Vitro, que incluso

se ha propuesto por diversos autores la posibilidad
Seguimiento folicular de un abordaje “simplificado”, evitando el uso de
determinaciones hormonales para este fin, habién-
El estudio ultrasonográfico juega un papel de
dose demostrado en un estudio, respuestas ovári-
vital importancia para la evaluación y seguimien-
cas similares, así como tasas de embarazo (34.0 vs
to del desarrollo folicular, esto ya que la madurez
31.7%, IC -95% -0.64–0.43) y de Sindrome de Hipe-
ovocitaria correlaciona de manera positiva con el
restimulación ovárica (4.9 vs 4.1 %), sin presentar así
volumen de fluido folicular, siendo esta, la herra-
mismo cambio en el momento de administración de
mienta primaria para monitorearlo, iniciando al mo-
hCG en hasta el 95.5% de los pacientes. (12)
mento en que miden folículos de entre 3 y 5mm.
Al momento, obtener uno o más folículos iguales o Se encuentra en estudio el uso de tecnología 3d
mayores a 17mm de diámetro, con concentraciones comparada con el uso de ultrasonido 2D tradicio-
séricas de estradiol correspondientes, entre 100- nal para la medición del volumen folicular, demos-
200 pg/ml por folículo, son los marcadores clínicos trando un reflejo más certero del volumen folicular
estándar de madurez folicular. (10), (11) aspirado, sin embargo sin beneficio al momento de
comparar tasas de embarazo, recién nacido vivo u
Conforme el folículo madura, se acumula más
otros desenlaces obstétricos, por lo que ha fallado
fluido en su centro, y aumenta el número de células
en demostrarse una técnica superior a la habitual. (4)
de granulosa dentro de la pared del mismo. El ovo-
cito por sí mismo, se encuentra rodeado de un acu-
Captura ovular
mulo de células de granulosa (cumulus oophorus),
y mide aproximadamente 1mm, siendo ocasional- La captura ovular requiere de manera forzosa del
mente visible dentro del folículo maduro. También uso del ultrasonido transvaginal para su realización.
por este medio se evalúa de manera indirecta la Esta necesidad inicia en los criterios para programar
madurez folicular, siendo esta la única medida para este procedimiento, a saber, al menos 2 folículos de
dicho fin (2). En el seguimiento folicular preovula- 17mm y niveles de estradiol que se han descrito en
torio, se observa que el folículo dominante (día 10 al menos 900. Ya durante el procedimiento como
del ciclo, aproximadamente 10mm) crece de mane- tal, la técnica actual implica el uso de ultrasonido
ra casi lineal a una tasa de 2-3 mm por día por los transvaginal bajo sedación, con acoplamiento de
siguientes 4-5 días. Al momento de la ovulación en guía para el uso de la aguja de punción, de manera
ciclos espontáneos, este tendrá un diámetro medio que pueda realizarse un procedimiento dirigido,
de 21.4 mm. con supervisión en tiempo real de la aspiración del
líquido folicular, y con visualización de las estruc-
Una vez que ocurre la ovulación se observan turas adyacentes para minimizar el riesgo de lesión
varios cambios sonográficos, como la desaparición a las mismas.
completa de la estructura quística en el ovario, el
colapso de esta estructura, con decremento en su
Transferencia de embriones
tamaño, o una masa quística con ecos internos,
conformada por el cuerpo lúteo, habitualmente La transferencia de embriones ha permanecido
conformado como una estructura ecogénica con virtualmente sin cambio desde su primera descrip-
un centro pequeño e hiperecogénico. (3) ción por Edwards hace aproximadamente 35 años,
es un proceso que de manera habitual utiliza el
Es tan central el papel jugado por el ultrasonido apoyo del ultrasonido durante su realización, sien-
en el seguimiento de ciclos de Reproducción asistida do esto descrito por primera vez por Strickler en
76
1985. (13) Se describe que la transferencia embrio- Se puede delinear el endometrio en los seguimien-
naria debe llevarse a cabo a aproximadamente 10- tos ultrasonográficos de seguimiento folicular. Clara-
20mm del fondo uterino. Esto con la intención de mente existe una asociación entre la textura y grosor
aumentar las tasas de implantación/ embarazo, al endometrial demostrados por ultrasonido, y los nive-
prevenir tocar el fondo uterino y con tanto disminuir les circulantes de estrógeno y progesterona. Al inicio
la posibilidad de generar contractilidad miometrial, del ciclo menstrual, el endometrio se observa como
disminuir el riesgo o grado de lesión endometrial, el una línea ecogénica, discontinua, de entre 2 y 4 mm
índice de transferencias difíciles, y poder observar de diámetro. En la fase proliferativa el endometrio en-
datos de buen pronóstico como la observación por grosa y se vuelve isoecoico, midiendo entre 4-8 mm
este método del “disparo” del medio de cultivo y en vista anteroposterior. Uno a seis días antes del pico
los embriones incluidos en él. (13–15) de LH existe un cambio, de una a 3 líneas ecogénicas,
así como una textura cada vez más hipoecoica entre
Se han realizado diversos estudios comparando las líneas, alcanzando al momento de la ovulación un
la transferencia embrionaria habitual guiada por grosor entre 8 y 16mm. El endometrio adquiere su es-
ultrasonido vs la realización de la misma a ciegas, pesor máximo en la fase media secretora de un ciclo
basada en el “tacto clínico” del operador, sin em- espontáneo, con alrededor de 14mm. Se ha demos-
bargo la mayoría de los estudios dan ventaja sobre trado que la apariencia trilaminar, grosor endometrial
la primera, con mejoría en tasas de implantación de al menos 7 mm, y un índice de pulsatilidad de la
embrionaria (OR 1.35 95% IC1.22-1.5), menos arteria uterina menor a 3 son marcadores sonográfi-
transferencias difíciles (OR 0.68 IC 95% 0.58-0.81) cos de receptividad endometrial. (3)
y menor incidencia de presencia de sangre y moco
en el catéter (OR 0.53 IC 95% 0.4-0.7 y OR 0.33 IC La falla de implantación permanece como la ra-
95% 0.01-8.21, respectivamente). Lo anterior, auna- zón principal del fracaso en tratamientos de FIV, esto
do a la poca invasividad de la guía ultrasonográfi- ya que, a pesar del gran desarrollo en protocolos de
ca, el no presentar riesgos para los embriones o la estimulación, medios de cultivo, y laboratorio, las ta-
paciente, y el que actualmente se encuentre como sas de embarazo, permanecen relativamente bajas.
equipo indispensable en todas las clínicas que rea- Se han realizado diversas investigaciones respecto
lizan estos procedimientos, hace que sigamos con- a la cuantificación del volumen endometrial y estu-
siderándolo un proceso indispensable dentro de la dios de flujo sanguíneo por Doppler para asesorar
técnica de transferencia. (14), (15) la receptividad endometrial, y por tanto la posibili-
dad de predecir tasas de embarazo con técnicas de
reproducción asistida, sin embargo, al momento la
evidencia es controversial y no es concluyente a este
Evaluación de la Receptividad
respecto. Se observa, que junto con el aumento del
Endometrial
flujo endometrial y subendometrial, hay un aumento
Los principales parámetros ultrasonográficos en- lineal en el grosor endometrial y la tasa de embarazo
dometriales, incluyen el grosor endometrial, el pa- e implantación, con disminución simétrica de los ín-
trón ultrasonográfico y el volumen, sin embargo se dices de resistencia y pulsatilidad. (4), (17), (18)
han agregado recientemente estudios basados en la
flujometría Doppler y el ultrasonido 3D en un inten-
to por mejorar las tasas de implantación en ciclos de Otras aplicaciones
FIV-te, esto ya que habitualmente se considera que
un buen aporte sanguíneo al endometrio como un Aspiración de endometriomas previo a trata-
requisito esencial para una implantación exitosa. (16) mientos de reproducción asistida.
77
Aun cuando la endometriosis es una patología quirúrgicas. De esto se desprende que la aspiración
común en mujeres en edad reproductiva, su ma- de endometriomas con control ultrasonográfico, se
nejo óptimo es aún controversial, y ninguno ha haya empleado en diversos sitios como una alterna-
demostrado una ventaja o desventaja claras o abso- tiva para pacientes seleccionados en pro de mejorar
lutas en términos de éxito reproductivo (quirúrgico el pronóstico reproductivo. La principal limitante
vs medico). de este abordaje lo constituye la tasa de recurren-
cias posterior al mismo, que se ha reportado hasta
Dentro de las técnicas quirúrgicas la cistecto- del 91.5% en el primer procedimiento, sin embargo
mía laparoscópica es un procedimiento efectivo, se han observado tasas de embarazo acumuladas
sin embargo, puede ser difícil por la presencia de a 2 años de hasta 43.4 %, por lo que se considera
adherencias pélvicas, que pueden conducir a re- una medida terapéutica efectiva en casos seleccio-
sección subóptima, recurrencia y complicaciones nados. (19)
ABREVIATURAS
hCG: Hormona gonadotropina coriónica
3D: Tercera Dimensión
SHG: Histerosonografía
HSG: Histerosalpingografía
FIV-TE: Fertilización in vitro, transferencia embrionaria
FSH: Hormona Folículo Estimulante
78
BIBLIOGRAFÍA
1. Marshburn PB. Counseling and Diagnostic Evaluation for the Infertile Couple. Obstet Gynecol
Clin North Am, marzo de 2015;42(1):1-14.
2. Chen C-K, Wu H-M, Soong Y-K. Clinical Application of Ultrasound in Infertility: From Two-di-
mensional to Three-dimensional. J Med Ultrasound. 2007;15(2):126-33.
3. Ekerhovd E, Fried G, Granberg S. An ultrasound-based approach to the assessment of infertility,
including the evaluation of tubal patency. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, febrero de
2004;18(1):13-28.
4. Kupesic S. Ultrasound imaging in human reproduction: what is new? Int Congr Ser, abril de
2004; 1266:393-400.
5. Kumar S, Awasthi R, Gokhale N. Assessment of Uterine Factor in Infertile Women: Hysterosal-
pingography vs Hysteroscopy. Med J Armed Forces India, enero de 2004;60(1):39-41.
6. Namavar Jahromi B, Parsanezhad ME, Shomali Z, Bakhshai P, Alborzi M, Moin Vaziri N, et al.
Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Narrative Review of Its Pathophysiology, Risk Factors,
Prevention, Classification, and Management. Iran J Med Sci, mayo de 2018;43(3):248-60.
7. Steward RG, Lan L, Shah AA, Yeh JS, Price TM, Goldfarb JM, et al. Oocyte number as a pre-
dictor for ovarian hyperstimulation syndrome and live birth: an analysis of 256,381 in vitro
fertilization cycles. Fertil Steril, abril de 2014;101(4):967-73.
8. Mutlu MF, Erdem A. Evaluation of ovarian reserve in infertile patients. J Turk Ger Gynecol
Assoc. 1° de septiembre de 2012;13(3):196-203.
9. Broer SL, van Disseldorp J, Broeze KA, Dolleman M, Opmeer BC, Bossuyt P, et al. Added value
of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and
ongoing pregnancy: an individual patient data approach. Hum Reprod Update. 1 de enero de
2013;19(1):26-36.
10. Rouleau D, Case A, Gamelin A, Lim H, Baerwald A. A Practical Method for Ultrasonographi-
cally Monitoring the Day-to-Day Growth of Individual Ovarian Follicles in Women Undergo-
ing Assisted Reproduction. Ultrasound Med Biol, junio de 2012;38(6):1004-10.
11. Yavas Y, Selub MR. Ovarian follicular volume and follicular surface area are better indicators
of follicular growth and maturation, respectively, than is follicular diameter. Fertil Steril, abril
de 2009;91(4):1299-302.
12. Lass A. Monitoring of in vitro fertilization–embryo transfer cycles by ultrasound versus by
ultrasound and hormonal levels: a prospective, multicenter, randomized study. Fertil Steril,
julio de 2003;80(1):80-5.
13. Schoolcraft WB, Surrey ES, Gardner DK. Embryo transfer: techniques and variables affecting
success. Fertil Steril, noviembre de 2001;76(5):863-70.
14. Eskandar M, Abou-Setta AM, Almushait MA, El-Amin M, Mohmad SEY. Ultrasound guidance
during embryo transfer: a prospective, single-operator, randomized, controlled trial. Fertil Ster-
il, octubre de 2008;90(4):1187-90.
15. Mardesic T, Voboril J, Hulvert J, Lazarovska S, Slamova J, Kratenova A, et al. Ultrasound-guid-
ed soft catheter embryo transfer: factors influencing pregnancy rates in IVF. Int Congr Ser,
septiembre de 2004; 1271:101-4.
79
16. Ng EHY, Chan CCW, Tang OS, Yeung WSB, Ho PC. The role of endometrial blood flow mea-
sured by three-dimensional power Doppler ultrasound in the prediction of pregnancy during in
vitro fertilization treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, noviembre de 2007;135(1):8-16.
17. Chien L-W, Au H-K, Chen P-L, Xiao J, Tzeng C-R. Assessment of uterine receptivity by the
endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fer-
tilization-embryo transfer. Fertil Steril, agosto de 2002;78(2):245-51.
18. Killick SR. Ultrasound and the receptivity of the endometrium. Reprod Biomed Online, julio
de 2007;15(1):63-7.
19. Zhu W, Tan Z, Fu Z, Li X, Chen X, Zhou Y. Repeat transvaginal ultrasound-guided aspiration
of ovarian endometrioma in infertile women with endometriosis. Am J Obstet Gynecol, enero
de 2011;204(1):61. e1-61. e6.
80
Embarazo
ectópico
Autor: Ricardo Pommer M.D.
Coautores: Ivonne Díaz Yamal M.D., Alfredo Celis M.D.,
Roberto Epifanio M.D. y Jorge Campos M.D.
Definiciones
E
l embarazo ectópico, del griego ektopos (“fuera de lugar”), se define
como un embarazo que ocurre producto de la implantación de un
ovulo fertilizado fuera de la cavidad uterina. El sitio más común de em-
barazo ectópico es la trompa de Falopio. En la mayoría de las mujeres
generalmente representa la pérdida de un embarazo deseado. Se trata
de una urgencia debido al riesgo de ruptura y de hemoperitoneo; pero
a pesar de las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento, el embarazo
ectópico roto sigue siendo una causa importante de mortalidad y mor-
bilidad relacionada con el embarazo. (1), (2)
Embarazo heterotópico: corresponde a la coexistencia de un emba-

razo intrauterino y otro ectópico. Se estima que el riesgo de embarazo
heterotópico entre mujeres con un embarazo logrado naturalmente
varía de 1 en 4,000 a 1 en 30,000, mientras que el riesgo entre las
mujeres que se han sometido a una fertilización in vitro se estima en
tan alto como 1 en 100. (2)
81
Embarazo Ectópico
Epidemiología embarazo ectópico corresponde al 5 % (1) y a nivel

mundial la cifra descrita es de un 10 %. (4)
El embarazo ectópico representa aproximada-
mente el 2% de todos los embarazos reportados. Ubicación
La prevalencia de embarazo ectópico en pacientes
que acuden a un servicio de urgencias con sangra- La trompa de Falopio es la ubicación más co-
do vaginal en el primer trimestre, dolor abdominal mún de implantación ectópica, ya que representa
o ambos ha sido reportado para ser tan alto como más del 90% de casos, siendo asi recordemos los
18%. En 2011-2013, el embarazo ectópico roto re- 4 segmentos de la trompa de lateral a medial: in-
presentó el 2.7% de todas las muertes relacionadas fundíbulo (fimbria), ampolla, itsmo e intersticio. En
con el embarazo y fue la principal causa de morta- cuanto a los ubicados a nivel tubárico pueden loca-
lidad relacionada con hemorragias. (2) lizarse cornual/ intersticial (3%), en el istmo (12%),
en la ampolla (70%) en la fimbria (11%). En cuanto a
En la década de 1990, la incidencia del EE era de los sitios extratubáricos son: abdominal (1%), en el
100-175 EE por año cada 100.000 mujeres de 15- cuello uterino (1%), el ovario (1–3%) y en la cicatriz
44 años, es decir, alrededor de dos EE por cada 100 de cesárea (1–3%) (2) y de 6,1% en pacientes con
nacimientos. La incidencia del EE ha tenido grandes cesárea previa y antecedente de embarazo ectópico
variaciones en los últimos 30 años, con un aumen- (5). La ubicación abdominal con frecuencia resulta
to de frecuencia considerable. (3) MBRRACE U.K en una mayor morbilidad debido al retraso en el
2016 reporto que la mortalidad materna debida a diagnóstico y el tratamiento. (2), (3) (Figura 1).
Intersticial 3% Tubárico 90%
Abdominal 2%
Cicatriz 1-3%
Ovárico 1.3% Cervical 2%
Figura 1. Ubicación por regiones

Factores de riesgo la esta como tal y la infección lesionan la trompa, lo

que impediría una migración normal del embrión.
Antecedentes de infección genital Previamente se ha demostrado la relación entre
o cirugía tubárica embarazo ectópico e infección pélvica, principal-
mente vinculada con la infección por la bacteria
Factores de riesgo importantes para el embarazo Chlamydia trachomatis. (4)
ectópico incluyen daño a las trompas de Falopio,
sea las infecciones pélvicas con daño tubárico y/o Las proporciones de enfermedad pélvica infla-
cirugía tubárica previa que puede ser consecuencia matoria (EPI) después de la Clamidia se han en-
de una patología infecciosa anterior (2), (4) ya que contrado entre el 3% y el 30 %, para el embarazo
82
ectópico entre el 0,2% y el 2,7% (6) y la vincula- (OR: 3.0; IC del 95%, 2.1–4.4) pero en una mujer
ción de enfermedad pélvica secundaria a clamidia con dos o más embarazos ectópicos anteriores, el
y embarazo ectópico esta alrededor de 25%. (7) riesgo de se incrementa hacia 25% (OR: 11.17; IC
95%, 4.0–29.5). (2)
Tabaquismo
Esto puede ocurrir dado la cicatriz de cirugía
Hay una correlación importante entre tabaquismo tubárica previa o que la paciente sigue padeciendo
y EE, el mecanismo de acción exacto no es conoci- de los mismos factores de riesgo que tenía al expe-
do, pero se ha expuesto que puede ser producto de rimentar el ectópico anterior. (4)
la toxicidad directa de la nicotina sobre la motilidad
tubárica. (4) La mayoría de los trabajos se han reali- Antecedente de abortos
zado en roedores y se relacionan con el efecto del
humo del cigarrillo en a la disminución frecuencia Previamente se había encontrado una asocia-
del movimiento ciliar y la alteración que produce en ción entre el aborto inducido y/o espontáneo y el
la contracción del músculo liso. (8) Sucede que se EE; con respecto al aborto inducido muy probable-
aumenta la transcripción del receptor 1 de procine- mente debida a sesgos de selección. Se cree que
ticina (PROKR1), un receptor acoplado a proteína G. existen muchos factores de riesgo comunes para
Los PROKRs son receptores para PROK1, una mo- el EE y el aborto espontáneo, como anomalías cro-
lécula conocida por sus propiedades angiogénicas, mosómicas, infecciones y factores hormonales que
vinculada al control de la contractilidad del músculo podrían explicar la asociación entre ambos (4, 10)
liso y a la regulación de genes importantes para la pero en el últimas publicaciones se ha desatacado
implantación intrauterina. (8), (9) Tanto la expresión que los abortos sean inducidos o espontáneos no
de PROKR1 como la de PROKR2 se alteran en las aumentan el riesgo de presentación de embarazo
trompas de Falopio de las mujeres con EE. (8) Las ectópico. (2), (10)
mujeres exfumadoras y las fumadoras actuales antes
del embarazo tienen un 22% (IC 95%, 3,55%) y 73% Dispositivo intrauterino
(95% CI, 28, 132%), respectivamente, mayor riesgo
Los dispositivos intrauterinos son muy útiles para
del EE en comparación con los no fumadoras. (10)
prevenir embarazos intrauterinos, estos en presen-
Este efecto sería transitorio, si se suspende el hábito
cia del mismo ocurren en < del 1% (10) pero se
el riesgo se ubicaría en un nivel intermedio entre las
ha observado que el 53% de los embarazos que
mujeres fumadoras y las que nunca han fumado. (4)
ocurren en presencia de un DIU son ectópicos (2)
dado el efecto inflamatorio persistente que tienen a
Edad nivel de las trompas uterinas.
El riesgo de EE aumenta con la edad. Esto au-
Siendo el OR para el uso de estos con respecto a
menta después de los 35-40 años.Para explicar el
embarazo ectópico de 16.43, 95% CI: 10.42–25.89.
aumento de este riesgo se ha planteado la hipótesis
(11)
de una alteración cromosómica del producto del
EEU, pero no está demostrada. (2), (4)
Técnicas de reproducción asistida
Embarazo ectópico previo
El embarazo ectópico después de la tecnología
La probabilidad presentación de un embarazo de reproducción asistida (ART) corresponden a una
ectópico en una mujer con antecedente de un em- complicación con consecuencias potencialmente
barazo ectópico es de aproximadamente el 10% graves para las pacientes. Varios trabajos describen
83
Embarazo Ectópico
una mayor incidencia de EE luego e técnicas de El consumo de alcohol mayor 10 g/día, las ex-
reproducción asistida (2,2% a 4,5%) (12) otros tra- puestas a dietilestilbestrol intraútero, pacientes que
bajos describen porcentajes que oscilan del 2-11% inician los anticonceptivos orales antes de los 16
(14). Los factores tomados en cuenta a la hora de años también tienen mayor riesgo de EE. (12)
estudiar la incidencia de EE en las pacientes lleva-
das a ART son si hay o no factor tubárico asociado a
la infertilidad, número de embriones transferidos, si
Fisiopatología
se realiza la transferencia en ciclos en fresco o con-
gelados- descongelados, si se trata de inseminación Se han desarrollado varias teorías:
intrauterina (IUI) dependerá del origen del esper-
ma: si es del esposo o proviene de un donante. (12) 1. Anomalía de captación del ovocito
Para los ciclos de FIV / ICSI, la incidencia de EE La trompa no capta el ovocito, lo que va a pro-
es mayor en los ciclos en los cuales se transfieren ducir que se de la fecundación en el fondo de saco
embriones en estado de clivaje que en los que se de Douglas. Este mecanismo explica la existencia
transfiere en estadio blastocisto (3,45% vs. 2,47%), de EE ováricos y abdominales.
si hay factor tubárico hay mayor asociación con
ectópico (OR 1.716, Intervalo de confianza del 2. Retraso en la migración
95% 1.444–2.039). En cuanto a ciclos de transfe-
La trompa no realiza adecuadamente el transpor-
rencia de embriones descongelados VS frescos, la
te del embrión, y 4-5 días después de la ovulación
diferencia no ha sido estadísticamente significativa.
este todavía está en la trompa. Esto puede ocurrir
(12) Sin embargo hay trabajos (13) que si muestran
secundario a una alteración hormonal o mecánica.
que la tasa de EE se incrementa en ciclos en fresco,
La progesterona favorecería la migración del huevo
indicando que el entorno tubárico-uterino después
en la trompa, mientras que el estradiol la frenaría.
de la estimulación ovárica es diferente del estado
Por lo tanto, el exceso de estradiol podría inducir
fisiológico, lo que contribuye eventualmente a la
esta asincronía, lo que podría explicar la mayor
implantación anormal. Si se ha demostrado que
incidencia de EE en mujeres con insuficiencia de
impacta el número de embriones transferidos, ya
fase lútea. En cuanto a las causas mecánicas se
que entre más embriones (1, 2 o 3) se transfieran
puede producir una perturbación en la función de
independientemente de si hay factor tubárico o no,
las células del músculo liso de las trompas o de las
la tasa de EE se incrementa (12, 13) esto teniendo
células ciliadas. A favor de esto hay varios hechos:
en cuenta que el factor tubárico aumenta las tasas
papel deletéreo de la cirugía tubárica, frecuencia
de ectópico dado que muchas de las pacientes in-
de adherencias halladas en los EE, frecuencia de
fértiles que son llevadas a técnicas de reproducción
lesiones del segmento proximal de la trompa en
asistida, tienen el factor previamente.
pacientes que han tenido EE, deciliación frecuente
En cuanto a los ciclos de IUI, el EE se presenta en pacientes con DIU, y el rol del tabaco.
más en los ciclos estimulados en comparación con
los ciclos naturales (2.62% vs. 0.99%) y hay diferen- 3. Reflujo tubárico
cia según la proveniencia del semen, la tasa de EE
El blastocisto normalmente llega a la cavidad
en ciclos con esperma de donante y esposo es de
uterina, pero si ocurren perturbaciones hormonales
1.08% y 3.54%, respectivamente. (12)
este puede devolverse a la trompa 6-7 días después
Otros factores asociados: de la ovulación, siendo este momento el trofoblasto
un tejido especialmente agresivo, esto permitiría
84
explicar la forma como ocurren los EE luego de la células inmunitarias predominantes (~50% y 40 ~
fertilización in vitro (FIV), también puede ocurrir 50%), mientras que las células NK están casi au-
posterior a esta, cuando se realizan las transferen- sentes, lo que sugiere que los linfocitos macrófagos
cias embrionarias por la presión realizada, uno o y los T en el sitio de implantación tubárica puede
más embriones pueden pasar directamente del ca- desempeñar algunas funciones en la patogénesis
téter intracervical a las trompas. (4) del EE. (14)
La fisiopatología más explicada por asociación

corresponde a la de la enfermedad inflamatoria
Diagnóstico
pélvica, dado que se ha observado que el 35-50%
de los pacientes con EE, la tienen como condición 1. Manifestaciones clínicas
predisponente principal. En las pacientes con esta
Puntos clave:
condición los niveles séricos de diversas citoquinas
inflamatorias y quimiocinas como la interleucina • Siempre sospecharlo en una mujer con dolor
(IL) –1β, IL-6, IL-8, interferón (IFN)– γ, factor de abdominal agudo y en edad reproductiva con
necrosis tumoral (TNF) –α y el factor estimulante o sin hemorragia uterina anormal y con o sin
de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) amenorrea e independientemente del uso de
son más altos en mujeres con EE que en mujeres anticonceptivos. (2)
con embarazo eutópico normal. La IL-1 y la IL-6 son • En caso de estar presente el dolor abdominal
mediadores cruciales del diálogo entre el blastocisto en mujer en edad reproductiva buscar otros
y el endometrio para implantación exitosa. La res- signos clínicos de embarazo (náuseas, vómitos,
puesta inflamatoria alterada en las trompas de Fa- tensión mamaria). (4)
lopio conduce a la infiltración de células inmunes
• Siempre hacer screening para ubicación de em-
abundantes en los sitios locales lo cual crea un daño
barazo temprano en las pacientes gestantes con
tisular que agrava la respuesta inflamatoria, afecta
factores de riesgo así estén asintomáticas. (2)
la motilidad de las trompas al reducir la frecuencia
de latido de los cilios y la contracción del músculo La clínica del EE, es muy variable, A veces hay
liso lo que guía al embrión a migrar hacia el sitio formas atípicas en las que el retraso de las mens-
inflamatorio y genera la producción de más señales truaciones es inconstante, ya que los sangrados
inflamatorias, y se establece un entorno propicio menstruales abundantes e irregulares se pueden
para la implantación del embrión induciendo así la interpretar erróneamente como menstruaciones,
expresión de moléculas asociadas al implante en el algunas veces los sangrados pueden ser escasos,
epitelio tubárico. Luego procesos como la implanta- de coloración variable rojiza o café o encontrarse
ción, la decidualización y la placentación temprana ausentes. Además que pueden estar ausentes otros
siguen un patrón similar al de los embarazos eutó- signos clínicos de embarazo.
picos normales. La Inmunología del embarazo ec-
tópico aun es un área que se encuentra en estudio. El dolor abdominal puede ser referido unilate-
En el embarazo eutopico en el primer trimestre las ral o ser bilateral, ser de inicio brusco o insidioso,
células asesinas naturales (NK) son la población de migratorio o no, realmente se pueden ver todas
células inmunitarias predominante (50~70%), y los las semiologías dolorosas y en ocasiones el dolor
macrófagos representan aproximadamente el 20%, abdominal puede faltar o puede presentarse toda
mientras que las células T representan 2~20. Sin la clínica florida con signos de inestabilidad hemo-
embargo, en las trompas de Falopio de un EE, los dinámica indicando ruptura. A veces también la clí-
macrófagos y las células T son los subconjuntos de nica puede simular el aborto espontáneo y algunas
85
Embarazo Ectópico
pacientes no tienen ningún síntoma en particular, especificidad de 94-99%, con un valor predictivo
(4), (15) o presentarse manifestaciones no ginecoló- positivo de 96.7% y un valor predictivo negativo de
gicas como diarrea. (1) 99.4% para la identificación de EE. (1)
2. Exploración física La prueba de ecográfica definitiva de un emba-

razo intrauterino incluye la visualización de un saco
Se puede hallar: gestacional con un saco vitelino o embrión, pero
se puede visualizar tempranamente solamente un
• Dolor lateralizado en la palpación abdominal.
saco gestacional intrauterino a las 5 semanas aprox.
• Dolor de rebote o defensa (signos de irritación De observarse, elimina la posibilidad de un emba-
peritoneal). razo ectópico, excepto que se presente un caso de
• Dolor con la movilización uterina. embarazo heterotópico, lo cual es raro.
• Sangrado color café a la especuloscopia.
Puede ocurrir que se presente una estructura
• En el tacto vaginal, tamaño uterino no acorde a
hipoecoica llamada “saclike” (que incluye un “sig-
la edad gestacional supuesta del también puede
no de doble saco”) a nivel intraútero que así como
palparse una masa laterouterina dolorosa y el
puede indicar un embarazo incipiente también
fondo de saco de Douglas puede estar sensible,
puede representar un saco seudogestacional, co-
indicativo de hemorragia.
rrespondiendo este último a una acumulación de
Un ectópico roto se presenta con un cuadro clá- líquido o sangre intrauterino, siendo un hallazgo
sico de un choque hemorrágico por hemoperitoneo frecuente en las mujeres que cursan con un EE. (2)
con: mareo, lipotimia, hipotensión, escapulalgia, ta-
Hay tendencia a hacer solo empleo de la ecogra-
quicardia, defensa en la palpación abdominal, dolor
fía transvaginal para realizar diagnóstico de embara-
intenso durante el tacto vaginal: “grito del Douglas”,
zo ectópico, pero realmente se deben realizar dos
los cuales se corresponden a la evolución final de
abordajes de forma rutinaria: tanto transabdominal
un hematosalpinx o a la invasión de la pared tubári-
como transvaginal, ya que al realizar solo este últi-
ca por el trofoblasto. Cuando la implantación del EE
mo, el campo de visión puede excluir partes de la
es proximal (intersticial o ístmica) o sucede al lado
anatomía circundante y acarrear así malas interpre-
del mesosalpinx, la ruptura es más hemorrágica. (4)
taciones acerca de la ubicación del saco gestacional.
3. Ecografía Se debe iniciar por la exploración ecográfica ab-

La ecografía puede diagnosticar en definitiva dominal para obtener una vista global del abdomen
un embarazo ectópico cuando se observan en los y de la pelvis, buscando masas y además se deben
anexos estructuras como: saco gestacional con un incluir imágenes de la bolsa de Morrison y de las
saco vitelino, un embrión, o ambos, pero general- goteras parietocólicas para buscando presencia de
mente los embarazos ectópicos no alcanzan estos líquido libre indicador de hemorragia que no estar
estadios. Hallazgos como el de una masa o una presente, tampoco excluye el EE. Idealmente reali-
masa con un área hipoecoica que está separada del zar la exploración con vejiga moderadamente llena
ovario, debe generar sospechas de EE, sin embargo, para permitir una ventana acústica óptima; pero el
su valor predictivo positivo es solo del 80% ya que estudio no debe retrasarse hasta tener la vejiga esté
es posible confundir esto con estructuras pélvicas, llena, inclusive con vejiga vacía esta exploración
como un quiste paratubárico, un cuerpo lúteo, hi- puede aportar datos valiosos. Luego se realiza va-
drosalpinx, endometrioma o asas intestinales. (2) ciamiento de vejiga y la evaluación ecográfica trans-
Otra bibliografía anota sensibilidad de 87- 99% y vaginal para obtener imágenes de mejor resolución
86
y para lograr mejor precisión diagnóstica de manera la capa miometrial muscular del útero y se abre a
estándar se le debe pedir al paciente que localice través del orificio interno de la trompa hacia la ca-
su incomodidad o dolor y se deben obtener imáge- vidad uterina. (16)
nes específicas de esta región. (15)
Un embarazo intersticial se refiere a un emba-
3.1 Hallazgos ecográficos por localización razo ectópico ubicado en la porción de la trompa
de Falopio que pasa a través de la pared uterina,
3.1.1 Embarazo tubárico son poco frecuentes, difíciles de diagnosticar y se
confunden fácilmente con embarazos intrauterinos.
Los hallazgos ecográficos en el embarazo tubári- Esto conduce a diagnóstico tardío y a que se aso-
co incluyen: la presencia de un embarazo extraute- cien con un mayor riesgo de ruptura.
rino vivo (saco gestacional, saco vitelino con o sin
embrión), un anillo en las trompas, una masa anexa En la ecografía, un embarazo intersticial se ve
heterogénea, un hematosalpinx y un anillo de fuego como un saco gestacional excéntrico (a más de 1
en color doppler que es una medida de la hipervas- cm de la pared lateral de la cavidad uterina) rodea-
cularidad del saco gestacional ectópico. Este signo es do de un manto miometrial delgado de < de 5 mm
muy útil para localizar un posible embarazo ectópi- de grosor, asimétrico. (15, 17) Un marcador ecográ-
co, particularmente si el hematoma circundante ocul- fico de un embarazo intersticial es el signo de línea
ta los anexos. El signo del anillo tubárico se define intersticial (ILS), que corresponde a una línea eco-
por la presencia de una colección anexa hipoecoica génica que se extiende desde el saco gestacional
redonda (puede representar un saco gestacional) hasta el cuerno del útero. Cuando está presente,
con un borde hiperecoico bien definido (puede re- el ILS tiene una sensibilidad del 40 % y una espe-
presentar un trofoblasto) y está presente en hasta el cificidad de 88-93% para el embarazo intersticial.
71% de los embarazos ectópicos tubáricos, este tipo Hay tendencia a emplear los términos cornual e in-
de gestación se puede confundir fácilmente con los tersticial indistintamente, lo que es errado, los em-
hallazgos ováricos, como los quistes del cuerpo lúteo barazos cornuales son intrauterinos y se producen
y los folículos ováricos debido a la similitud de las cuando un saco gestacional se implanta en un cuer-
apariencias de doppler en escala de grises y color. no de un útero bicorne o septado, mientras que un
El trofoblasto periférico del anillo tubárico tiende a intersticial se produce en la unión tuba - miometrio.
ser más ecogénico que el estroma ovárico, mientras Diferenciarlos puede ser difícil ya que en la ecogra-
que el cuerpo lúteo es más hipoecoico, lo que tam- fía bidimensional de rutina, un embarazo cornual y
bién puede ayudar a diferenciar los dos. Para evitar la un embarazo intersticial pueden ser indistinguibles
confusión entre estructuras ováricas y un embarazo si la anatomía uterina es indeterminada. Por lo tanto
tubárico es importante demostrar que el anillo visua- se recomienda que si esto ocurre, deben evaluarse
lizado en la trompa es extraovárico y que se mueve más a fondo con ecografía tridimensional o RNM
por separado de él, se puede realizar un presión sua- pélvica teniendo en cuenta los mismos hallazgos
ve con la sonda transvaginal que ayude a que el EE que tendríamos en cuenta en ecografía. (15, 17)
tubárico se mueva y aleje del ovario (Signo de órgano
deslizante) y así se confirme el diagnóstico. (15) Los embarazos ectópicos intersticiales pueden
romperse a comienzos del segundo trimestre, pero
3.1.2 Embarazos intersticiales, cornuales y también puede ocurrir antes de las 12 semanas,
angulares hacia la 7ma a 9na semana. La ruptura de este tipo
de ectópico se asocian con una mayor tasa de
El segmento intersticial (o intramural) es de hemoperitoneo, hipovolemia, hemorragia catas-
aproximadamente 1-2 cm en de longitud, atraviesa trófica y tasa de mortalidad materna del 2-2,5%.
87
Embarazo Ectópico
El diagnóstico luego de la ruptura con mayor fre- fondo uterino en el otro. Si se ve la presencia de un
cuencia requiere laparotomía y con frecuencia embrión dentro de un saco gestacional cervical con
histerectomía. Sin embargo, con un alto índice de frecuencia cardíaca se hace diagnóstico certero,
sospecha, estos ectópicos pueden diagnosticarse por eso siempre debe documentarse la fetocardia
temprano y tratarse con éxito de manera conser- en lo que sea posible, además de la vascularidad
vadora con cirugía laparoscópica mínimamente peritrofoblastica que rodea al saco gestacional, lo
invasiva que venido revolucionando las opciones que ayuda a distinguir un aborto espontáneo de un
de tratamiento. (17) embarazo ectópico vivo.
Los embarazos angulares son aquellos que se En casos de sospecha de embarazo ectópico
implantan en uno de los ángulos laterales de la ca- cervical, debe mirarse el orificio interno y exter-
vidad uterina, mediales a la unión uterotubárica y no del cérvix rutinariamente, en caso de encon-
producen un agrandamiento asimétrico del útero. trarse alguno de los dos abierto, esto favorecería
La diferencia entre un embarazo ectópico inters- un aborto en curso sobre un embarazo ectópico
ticial y un embarazo angular es que la apariencia cervical. Un error común que se produce cuando
laparoscópica del bulto de un embarazo intersticial se intenta diferenciar un embarazo ectópico cer-
es lateral al ligamento redondo, mientras que el vical de los productos de un aborto espontáneo
bulto de un embarazo angular es medial a este liga- en curso, en ambos casos se puede observar un
mento, desplazando el ligamento redondo lateral- saco gestacional dentro del canal cervical. Una
mente. Más de una tercera parte de los embarazos diferencia clave es que un ectópico cervical el em-
angulares terminan en un aborto temprano, pero barazo tendrá una forma redonda y permanecerá
para aquellos que continúan, lo hacen con dolor adherido al cuello uterino durante la ecografía, al-
pélvico y sangrado vaginal persistente, como com- ternativamente, un aborto en curso puede mostrar
plicaciones esperadas pueden realizar retención un saco de forma irregular que se extiende desde
placentaria durante la tercera etapa del trabajo de la cavidad uterina hasta el orificio interno y /o ex-
parto y, rara vez, ruptura uterina. (16), (17) terno cervix abierto.
Un aborto en curso también puede cambiar

3.1.3 Embarazo cervical
de forma y ubicación durante la ecografía, Si la
Ocurre cuando un blastocisto se implanta en el distinción entre los productos residuales de la con-
canal endocervical, se observa en hasta en 1% de cepción y ectópica cervical no se puede hacer, se
todos los embarazos ectópicos, sucede con mayor puede realizar una valoración a corto plazo para
frecuencia en pacientes que han sido sometidos a mirar el cambio de intervalo. Si se favorece un em-
legrados anteriores o en aquellos que atraviesan barazo ectópico cervical, debe evitarse la dilatación
terapias de reproducción asistida. y el legrado para prevenir la hemorragia grave. Un
embarazo cervical puro no es compatible con feto
Ecográficamente se puede observar una figura viable, mientras que un cervicoitsmico es probable
de ocho (reloj de arena) con forma uterina formada que si lo sea. (3), (15)
por un canal cervical distendido en un extremo y el
88
Embarazo ectópico cervical.

Fuente: Tomado de Fylstra. Ectopics not within the falloplan tube.
Am J Obstet Gynecol, 2012.
3.1.4 Embarazo en cicatriz de cesárea La disrupción endometrial y miometrial y la ci-

catrización pueden predisponer a la implantación
Se refiere a la implantación de un embarazo en anormal del embarazo. La adherencia o invasión
la cicatriz de una cesárea anterior, se ha vuelto muy del trofoblasto aumenta cuando la escasa deciduali-
común dado el incremento de la tasa de cesáreas. zación del segmento uterino inferior se ve afectada
Alrededor de 1/3 de los nacimientos en EEUU son aún más por una disrupción miometrial previa. Este
por cesárea. Corresponde a un tipo de embrazo tipo de embarazo es diferente a uno intrauterino
peligroso dado el riesgo de ruptura uterina y hemo- con placenta accreta. La implantación en cicatrices
rragia. Si se permite que el embarazo continúe, el de cesárea corresponde a una gestación completa-
riesgo de morbimortalidad materna es grave y alta mente rodeada por miometrio y por el tejido fibroso
la posible necesidad de histerectomía y pérdida de de la cicatriz y se separa de la cavidad endometrial.
la fertilidad posterior. (4), (15)
El mecanismo que probablemente explica la
Para realizar el diagnóstico de este tipo de em- implantación en cicatrices, es la invasión del mio-
barazo hay varios criterios ecográficos: metrio a través de un tracto microscópico, el cual
• La cavidad endometrial y el canal cervical debe se cree que se desarrolla a partir del trauma de una
estar vacíos. cirugía uterina previa, como el legrado, la cesárea,
la miomectomía, la metroplastia, la histeroscopia
• Debe visualizarse un saco gestacional en el área
e incluso la extracción manual de la placenta. El
del segmento uterino anterior.
intervalo de tiempo entre tal trauma y un embarazo
• y una delgada banda de tejido endometrial posterior puede afectar los eventos de implantación.
debe permanecer entre la vejiga y el saco (así se Algunos de los casos notificados se han diagnosti-
diferencia del cervicoítsmico). cado y tratado a los pocos meses de un parto por
• El saco gestacional puede tener forma triangular cesárea anterior, lo que sugiere que la cicatrización
así como el nicho de la cesárea preexistente. incompleta de la cicatriz uterina puede contribuir a
(15), (17) implantación en ellas. (4), (17)
89
Embarazo Ectópico
Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea.

Fuente: Tomado de E. Mausner Geffen et al: Pitfalls and tips in diagnosis
of ectopic pregnancy. 2017.
3.1.5 Embarazo ovárico ser un diagnóstico realizado por patológia con la

evaluación microscópica de una masa anexial ex-
Se refiere a un embarazo que se ubica dentro traída quirúrgicamente por cistectomía u ooforec-
del propio ovario posterior a la fertilización el ovu- tomia, basándose en los criterios de Spiegelberg:
lo es retenido en el ovario, es muy poco común, 1
en 2,100 a 1 en 7,000 embarazos o el 3% de todos • La trompa del lado afectado debe estar intacta.
los embarazos ectópicos (18), a nivel ecográfico se • El saco gestacional debe ocupar la posición del
observa como un saco gestacional rodeado de teji- ovario.
do ovárico en una paciente con trompas de Falopio • El ovario debe estar conectado al útero por el
normales. ligamento ovárico.
• Demostración inequívoca del tejido ovárico en
La ausencia del signo de órgano deslizante entre
la pared del saco gestacional que se logra a tra-
el embarazo ectópico y el ovario debe aumentar la
vés de la biopsia. (17), (19)
preocupación por un embarazo ectópico dentro del
ovario. Para evaluar el signo del órgano deslizante, Estos criterios no pueden establecerse con ultra-
se debe aplicar una presión suave con la punta de sonido. (17)
la sonda transvaginal en la dirección del ovario en
cuestión; el hecho de no separar el saco gestacional 3.1.6 Embarazo abdominal
del ovario puede verse como una evidencia de que
el saco gestacional está intraovárico. Los embarazos abdominales frecuentemente
progresan hasta que se hace diagnóstico tardío,
Lo que se observa a nivel ecográfico es una definido como más de 20 semanas de gestación,
masa quística amurallada, dentro o adyacente a conduce a una alta tasa de mortalidad materna,
un ovario, pero esto no excluye un cuerpo lúteo y 0,5-18%, una tasa 8 veces mayor que la de otros
una implantación tubárica. La ecografía Doppler no embarazos ectópicos. Se considera embarazo ectó-
siempre puede hacer la distinción entre un cuerpo pico avanzado aquel superior a la semana 22. (20)
lúteo y un implante ovárico. Este diagnóstico suele El sitio de implantación abdominal más frecuente
90
es el fondo de saco posterior, seguido por el meso- independientemente de la edad gestacional. Hay
salpinx, el omento, el intestino y su mesenterio, y reportes de manejo individualizado dado los avan-
el peritoneo de las paredes pélvicas y abdominales, ces en neonatología, pero se debe sopesar el ries-
incluyendo el fondo de saco anterior. (15), (17) go de aparición repentina de hemorragia materna
potencialmente mortal frente a la muerte neonatal
A continuación, la frecuencia de presentación cuando se diagnostica un embarazo abdominal en
según sitios abdominales: o cerca de la supervivencia neonatal. (17) Incluso
hay reportes de manejo expectante de embarazos
Sitio de implantación
Frecuencia abdominales cercanos al término o a término con
abdominal
distintos desenlaces según el manejo. (20)
Fondo de saco
55%
posterior
Mesosalpinx 27% 4. Medición de BHCG
Omento 9% La fiabilidad de la anamnesis y de la explora-
Entre pared uterina ción física es insuficiente para descartar un emba-
9%
anterior y vejiga razo ectópico. En la práctica, cuando una mujer
en edad reproductiva con vida sexual activa y
clínica sugestiva EE, siempre deben determinarse
Sin embargo, la implantación del embarazo pue- los niveles de BHCG, pero su cuantificación no
de ocurrir en cualquier parte del abdomen, incluso proporciona información acerca de la localización
en cualquier parte del cuerpo, incluido el espacio del embarazo. (4)
retroperitoneal, el hígado, el bazo, el apéndice e
incluso el pulmón. El diagnóstico de estas ubicacio- Se considera que hay una “zona de discrimina-
nes inusualmente ectópicas se hace con frecuencia ción” que corresponde al nivel de BHCG con el cual
en el momento de la intervención quirúrgica, ya debe observarse un embarazo intrauterino normal
que el embarazo puede crecer significativamente y es de 1000 a 1500 mIU/mL, pero incluso se han
antes de volverse sintomático. Cuando finalmente diagnosticado ectópicos con valores inferiores de
se llama la atención de un médico, la anatomía dis- HCG. (1) Otra literatura anota valores para la zona
torsionada puede dificultar el diagnóstico. de discriminación entre 2000 y 3000 mIU/mL. (21)
Clínicamente se puede sospechar al encontrar Se ha establecido que, en un embarazo normal-

una presentación fetal anómala, oligohidramnios, mente evolutivo, las concentraciones plasmáticas
malformaciones con defectos de compresión e de BHCG se duplican cada 48 horas, un embarazo
hipoplasia pulmonar o palpación de partes fetales anormal (no evolutivo o ectópico) debe sospe-
justo debajo de la pared abdominal o también reali- charse si la concentración de BHCG no aumenta
zarse en el momento de la cesárea programada por al menos un 66% en 48 horas. (1), (4) Cuando la
fallas de la dilatación cervical (15), (17). ecografía no ha podido visualizar embarazo intra o
extrauterino o signos de aborto, el diagnostico de
En este tipo de embarazos a medida que avan- un embarazo ectópico se hace aún más difícil si
zan el soporte placentario para el feto usualmente los valores de BHCG están inferiores a la zona de
se compromete y el feto puede fallecer. El despren- discriminación. (21)
dimiento placentario con hemorragia intraabdomi-
nal masiva es impredecible. Una vez se confirme Las últimas guías han mostrado ser más conser-
el diagnóstico, dado la alta morbimortalidad ma- vadoras con respecto al aumento mínimo de BHCG
terno fetal de estas gestaciones deben terminarse para un embarazo intrauterino potencialmente viable
91
Embarazo Ectópico
y se ha demostrado que dependen del valor inicial. Tratamiento

Hay un incremento más lento esperado en los niveles
séricos de BHCG para una gestación normal cuando El manejo de pacientes con EE siempre debe ser
los valores iniciales son altos. Por ejemplo, la tasa de individualizado.
aumento esperada es del 49% para un nivel inicial de
1. Manejo médico del embarazo ectópico
BHCG de menos de 1,500 mIU/mL, del 40% para un
nivel inicial de 1,500–3,000 mIU/mL y del 33% para Las candidatas a manejo médico son: (2), (22)
un nivel inicial mayor de 3,000 mUI/mL. (2), (21)
• Pacientes estables hemodinámicamente.
En el embarazo temprano, un aumento en la • Con masa no rota.
hCG sérica menor al umbral mínimo requerido en • Sin contraindicación para el uso de metrotexate.
48 horas es sospechoso de un embarazo anormal
(ectópico o pérdida gestacional precoz) porque el También paciente con dolor pélvico no significa-
99% de los embarazos intrauterinos normales ten- tivo que cumplan con estos criterios, podrá realizar-
drá una tasa de aumento más rápida que el mínimo les manejo con metotrexate, Las pacientes que no
valor descrito. Sin embargo, incluso los patrones de cumplan estos criterios serán candidatas a manejo
BHCG concordantes con una gestación en creci- quirúrgico. La decisión de un manejo u otro está
miento o resolución no eliminan la posibilidad de basada en la clínica, los hallazgos de laboratorio y
un embarazo ectópico. ecográficos previa discusión con el paciente con la
explicación de los riesgos y beneficios.
La disminución de los valores de BHCG sugiere
un embarazo fallido y se puede usar para monitorear El metrotexate es un antagonista de los folatos
la resolución espontánea, pero esta disminución no que se une al sitio catalítico de la dihidrofolato re-
debe considerarse diagnóstica. Aproximadamente ductasa, bloqueando la síntesis de tetrahidrofolato lo
el 95% de las mujeres con una pérdida temprana que interrumpe la síntesis de nucleótidos de purina y
de embarazo espontánea tendrá una disminución aminoácidos serina y metionionina necesarios para
en la concentración de BHCG de 21 a 35% en 2 la síntesis de DNA y para la reparación y replicación
días, según los niveles iniciales de ésta. Paciente celular en la fase S del ciclo celular, afectándose así
con valores de BHCG decrecientes y un posible la proliferación tisular en medula ósea, epitelio respi-
embarazo ectópico debe ser monitoreada hasta ratorio, trofoblasto, mucosas oral e intestina y tejidos
que se alcancen los niveles de no embarazo, en malignos. Hasta ahora corresponde la única terapia
vista de que la ruptura de un embarazo ectópico médica utilizada para el manejo del EE mientras se
puede ocurrir incluso mientras los niveles están cumplan las indicaciones para su uso. (2), (4), (22)
decreciendo o muy bajos. (2), (21) A continuación las contraindicaciones absolutas y
relativas para el uso de metrotexate. (Cuadro 1).
Cuadro 1
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Embarazo intrauterino Actividad cardiaca embrionaria en ecografía
Evidencia de inmunodeficiencia transvaginal
Anemia, leucopenia o trombocitepenia Niveles de BHCG> 5.000 mUI/ml
moderada a severa Tamaño del EE> 4cm en ecografía transvaginal
Sensibilidad al metrotexate No aceptación de transfusiones sanguíneas
Enfermedad pulmonar activa
Ulcera péptica activa
92
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Disfunción hepática
Disfunción renal
Lactancia
Embarazo ectópico roto
Paciente inestable hemodinámicamente
Imposibilidad de seguimiento
Otras indicaciones a tener en cuenta para el de- • Se mide el nivel de hCG en los días 4 y 7 de
cidir el manejo medico son: paciente multioperada, postratamiento.
síndrome adherencial importante, obesidad mórbi- -- Si la disminución es superior al 15%, se mi-
da, contraindicaciones para la anestesia, EE de locali- den los niveles de hCG semanalmente hasta
zación inusual (intersticial, angular, ovárica, cervical, alcanzar el nivel de no embarazo.
ocasionalmente en cicatriz de cesárea (4), (22).
-- Si la disminución es inferior al 15%, readmi-
nistrar metotrexate a una dosis de 50 mg/m2
Regímenes de dosis de metotrexate por vía intramuscular y repita el nivel de hCG.
Previo al empleo del medicamento se debe so- -- Si la hCG no disminuye después de dos do-
licitar hemograma, hemoclasificación, pruebas de sis, considerar el manejo quirúrgico.
función hepática y renal (22). -- Si los niveles de hCG se estabilizan o au-
mentan durante el seguimiento, considere
Hay varios esquemas de administración de me- administrar metotrexato para el tratamiento
totrexate: dosis única, 2 dosis, dosis múltiple. El éxito de un embarazo ectópico persistente.
general del tratamiento del metotrexato sistémico para
el embarazo ectópico, definido como la resolución del
Régimen de dos dosis:
embarazo ectópico sin la necesidad de cirugía, en estu-
dios observacionales varía de aproximadamente 70% a • Administrar metotrexate a una dosis de 50 mg/
95% (2). No hay un consenso claro en la literatura sobre m2 por vía intramuscular en el día 1.
el régimen óptimo de metotrexato para el tratamiento • Administre la segunda dosis de metotrexato a
del embarazo ectópico, la elección del protocolo de una dosis de 50 mg/m2 por vía intramuscular en
metotrexate debe guiarse por el nivel inicial de hCG y el día 4.
la discusión con la paciente sobre los beneficios y ries- • Medir el nivel de hCG en los días 4 y 7 de
gos de cada enfoque, es decir se debe individualizar postratamiento.
el manejo. El protocolo de dosis única puede ser más
-- Si la disminución es superior al 15%, mida
apropiado para pacientes con un nivel de hCG inicial
los niveles de hCG semanalmente hasta al-
relativamente bajo o con meseta en los valores de hCG
canzar el nivel de no embarazo.
y el régimen de dos dosis pueden considerarse como
-- Si la disminución es inferior al 15%, admi-
una alternativa al régimen de dosis única con los bene-
nistrar metotrexate 50 mg/m2 por vía intra-
ficios del esquema de dosis multiple, particularmente
muscular el día 7 y verificar Niveles de hCG
en mujeres con un valor inicial alto de hCG. (2), (23)
en el día 11.
Régimen de dosis única: -- Si los niveles de hCG disminuyen un 15%

entre el día 7 y día 11, continuar monito-
• Administrar una dosis única de metotrexate a una reando semanalmente hasta alcanzar niveles
dosis de 50 mg/m2 por vía intramuscular en el día 1. no embarazados.
93
Embarazo Ectópico
-- Si la disminución es inferior al 15% entre los requiere de la actividad de la dihidrofolato reducta-

7 días y el día 11, readministrar la dosis de sa para su conversión, así que su función como vi-
metotrexato 50 mg/m2 por vía intramuscular tamina no se afecta por la inhibición de esta enzima
en el día 11 y verifique los niveles de hCG por medicamentos como el metotrexate.
en el día 14.
Por ello el ácido folínico, permite que algo de
-- Si la hCG no disminuye después de cuatro
síntesis de purina/pirimidina pueda llevarse a cabo
dosis, considerar manejo quirúrgico.
en presencia de inhibición de dihidrofolato reduc-
-- Si los niveles de hCG se estabilizan o au-
tasa, de esta forma permitiendo en algún grado los
mentan durante el seguimiento, considere
procesos de replicación normal de DNA y trascrip-
administrar metotrexate para el tratamiento
ción de RNA.
de un embarazo ectópico persistente.
En general, MTX es un tratamiento seguro y efi-
Régimen fijo de dosis múltiples caz para un embarazo ectópico. Ciertos pacientes
• Administrar metotrexate 1 mg/kg por vía intra- pueden presentar “dolor de separación”, el cual
muscular en los días 1, 3, 5, 7; Alternar con es transitorio y ocurre entre 3 y 7 días después de
ácido folínico 0,1 mg/kg intramuscularmente en comenzado el tratamiento pero se resuelve dentro
los días 2, 4, 6, 8. de 4 a 12 horas luego del inicio. Si el dolor es in-
tenso y persistente, se deben monitorizar los signos
• Medir los niveles de hCG en los días de dosis de
vitales y el hematocrito del paciente, y si se sos-
metotrexate y continúe hasta que la hCG haya
pecha ruptura, se debe realizar manejo quirúrgico.
disminuido en un 15% desde su medida previa.
Si se presentan signos de fracaso del tratamiento o
-- Si la disminución es superior al 15%, suspen- sospecha de ruptura serían estas indicaciones para
da la administración de metotrexato y mida los abandonar el tratamiento médico y realizar trata-
niveles de hCG semanalmente hasta alcanzar miento quirúrgico. (2), (22)
niveles de no embarazo (en última instancia,
puede necesitar una, dos, tres o cuatro dosis).
Signos que sugieren un fracaso del
-- Si la hCG no disminuye después de cuatro tratamiento o posible ruptura son:
dosis, considerar el manejo quirúrgico • Inestabilidad hemodinámica.
-- Si los niveles de hCG se estabilizan o au- • Aumento del dolor abdominal, independien-
mentan durante el seguimiento, considere temente de las tendencias en los niveles de
administrar metotrexato para el tratamiento BHCG.
de un embarazo ectópico persistente. (2) • Aumento rápido de las concentraciones de
BHCG (> 53% en 2 días) después de 4 dosis
Ácido Folínico en el régimen de dosis múltiples o después de 2
dosis en el régimen de dosis única.
La administración de ácido folínico o leucovori-
na se realiza para disminuir la toxicidad por meto- Los exámenes ecográficos seriados después del
trexate en régimen de dosis múltiples (23, 24), dado tratamiento con metotrexate son innecesarios por-
que este un derivado 5-formil del ácido tetrahidro- que los hallazgos ecográficos no pueden demostrar
fólico que es fácilmente convertido a otros deriva- o predecir el fracaso del tratamiento a menos que
dos reducidos del ácido fólico (ej. tetrahidrofólico), haya evidencia de reciente ruptura tubárica. La eco-
teniendo así una actividad vitamínica equivalente al grafía puede ser útil en caso de dolor persistente,
ácido fólico. Sin embargo, una vez sucede esto, no aumento de hCG o sospecha por ruptura. (22)
94
Comparación entre regímenes • Signos de sangrado intraperitoneal.

• Tiene alguna contraindicación absoluta para
En una última publicación del AJOG 2019 que
manejo médico.
correspondía a una revisión sistemática se demos-
tró que el protocolo de dos dosis de metotrexate • Si la paciente, una vez iniciado el manejo médi-
se asoció con un mayor éxito del tratamiento en co experimenta falla terapéutica.
comparación con el protocolo de dosis única (OR,
A considerar el manejo quirúrgico si:
1.84; IC del 95%, 1.13-3.00). El protocolo de 2 dosis
fue más exitoso en mujeres con hCG alta (OR, 3.23; • La paciente tiene alguna de las contraindicacio-
IC del 95%, 1.53-6.84) y en mujeres con una masa nes relativas.
anexial grande (OR, 2.93; IC del 95%, 1.23- 6.9). • Si está estable y su embarazo no está roto.
• Si hay indicación para un procedimiento con-
En comparación con el protocolo de dosis única,
comitante como la esterilización tubárica. o
el protocolo de dosis múltiples se asoció con una
remoción de hidrosalpinx si la paciente planea
reducción no significativa en el fracaso del trata-
Fertilización In vitro (FIV).
miento (OR: 0,56; IC del 95%, 0,28 - 1,13) y una
mayor probabilidad de efectos secundarios (OR:
El manejo quirúrgico a realizar es preferiblemen-
2,10; IC del 95%, 1,24,-3,54). (25)
te laparoscópico y se realiza generalmente a través
de dos procedimientos:
Ha habido varias publicaciones comparando los
regímenes, una revisión sistemática mostró que no 1. Salpingectomía laparoscópica: remoción de toda
hay diferencias entre emplear un régimen u otro la trompa o de la parte afectada de la misma.
dado que tasas de resolución exitosa para los pro-
2. Salpingostomía laparoscópica: remoción del
tocolos de dos dosis y de dosis única son similares
ectópico, dejando in situ la trompa afectada.
(RR, 1,09; IC del 95%: 0,98 a 1,20). (26) Otra publi-
cación muestra un mayor éxito para el régimen de Idealmente ofrecer salpingectomía a las pacientes
dos dosis frente al régimen de dosis única emplea- que van a cirugía, a menos que tengan otros factores
do en pacientes con un nivel inicial de hCG mayor de riesgo para infertilidad como daño de la trompa
de 5,000 mIU/mL (80.0% versus 58.8%, P =.279) contralateral, en este caso ofrecer salpingostomía. En
pero sin significancia estadística. (27) Otro trabajo caso de realización de salpingostomía, siempre se
informó una tasa de éxito mayor estadísticamente debe informar a la paciente que puede requerir ma-
significativa para el régimen de dosis doble versus nejo posterior con metotrexate o salpingectomía. (29)
el régimen de dosis única en pacientes con niveles
iniciales de hCG en suero entre 3,600 mIU/mL y La decisión de realizar salpingostomía vs salpin-
5,500 mIU/mL (88.9% versus 57.9%, P =.03). (28) gectomía dependerá del estado clínico de la pacien-
te, su deseo de fertilidad futura y la extensión del
daño tubárico. No se han encontrado diferencias
significativas en las tasas de embarazo intrauterino
2. Tratamiento quirúrgico
subsecuente al comparar los procedimientos, pero
Se requiere manejo quirúrgico cuando una pa- si se ha encontrado mayor riesgo de repetición de
ciente presenta alguno de los siguientes: EE con un aumento del 10% al realizar salpingosto-
mía vs salpingectomía con 4%.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Síntomas de ruptura del EE (ej.: dolor pélvico
significativo).
95
Embarazo Ectópico
En general la realización de salpingectomía es • Laparotomía o laparoscopia con histerotomía

preferida sobretodo si la paciente tiene deseos de con resección de EE y posterior reparación de la
fertilidad y la trompa contralateral está sana. dehiscencia. (17), (22)
• Resección histeroscópica sola o posterior a tra-
Si se realiza salpingostomía debe medirse BHCG
tamiento con metotrexate.
7 días luego de la cirugía y luego semanal hasta la
• Embolización de arterias uterinas sola.
negativización, dado el riesgo de trofoblasto resi-
dual. A veces también es requerida la administra- • Inyección directa (In-situ) de MTX en EE sobre
ción de una dosis profiláctica de metotrexate. Y se cicatriz de cesárea.
recomienda en aquellas a las que se le ha realizado • Embolización de arterias uterinas en combina-
salpingectomía realizar BHCG a las 3 semanas pos- ción con MTX in situ. (4), (17)
terior al procedimiento. (2), (29)
La absorción sistémica de MTX en este tipo de
La laparotomía se reserva para: embarazo es más lenta dado se encuentra rodeado
de tejido fibroso en vez del miometrio vasculariza-
• Pacientes inestables.
do normal, limitando el acceso (17), siendo la admi-
• Con hemoperitoneo importante. nistración in situ quizá más efectiva, sobre todo en
• Aquellas con visualización comprometida en la los casos donde hay actividad cardiaca presente,
laparoscopia. (2), (29) lo cual aplica solo para este tipo de embarazo. (30)
Se debe colocar inmunoglobulina anti D a todas En cuanto al curetaje solo, está contraindicado
aquellas pacientes Rh negativas con EE que atravie- dado que el trofoblasto no puede ser alcanzado
san manejo quirúrgico. (29) por la cureta y puede romper la cicatriz de implan-
tación y el miometrio y ser causal de hemorragia
severa, aunque esta descrito su empleo posterior a
3. Manejos en casos especiales embolización de arterias uterinas y uso de metro-
texate. (17)
Embarazo cervical
Se debe proceder a tratar este tipo de embarazo
Se puede realizar administración de Metotrexate una vez diagnosticado dado que su progresión y
(MTX) sistémico cuando se cumplan las condicio- valoración del bienestar de la gestación sobre el ma-
nes para su administración. También la administra- terno puede acarrear consecuencias fatales. (4), (17)
ción de MTX seguida de curetaje o aspiración y la
embolización de arterias uterinas sola o seguida de Embarazo ovárico
curetaje o aspiración han demostrado eficacia. (4),
Generalmente su diagnóstico de hace intraope-
(17), también la inyección In-Situ de MTX empleada
ratorio cuando se ha decidido manejo quirúrgico
en los embarazos ectópicos intersticiales. (30)
de un embarazo que se sospechaba tubárico. El
tratamiento de referencia es el manejo quirúrgico
Embarazo en cicatriz de cesárea por laparoscopia o laparotomía, enucleando el
Dado lo raro de su presentación no hay una guía embarazo o realizando resección ovárica parcial o
de manejo universal. Se han propuesto: total según la necesidad. El uso de metrotexate no
es la primera línea, es un tratamiento alternativo a
• Metotrexate sistémico como tratamiento la cirugía. (4), (17), (22)
primario.
96
4. Manejo expectante 3. Son compatibles con la vía de tratamiento.

4. No tienen barreras para acceder a la asistencia
El tratamiento no quirúrgico del embarazo ec-
sanitaria.
tópico permite que las pacientes tengan elección,
pero la selección debe ser cuidadosa y la asesoría 5. Tienen embarazos ectópicos de baja actividad
es imprescindible, dado que este enfoque conser- (concentración de hCG baja y estancada por de-
vador expone a las mujeres al riesgo de ruptura. bajo de 1.500 UI/l, con un crecimiento inferior
al 15% en 48 horas).
Tenemos entonces que el manejo no quirúrgico
puede ser expectante o médico y se basa en la his- Sin embargo las guías NICE de manejo del
toria natural de evolución de un embarazo ectópico embarazo ectópico no recomiendan el manejo
y se ha demostrado que es seguro en mujeres qué: expectante para la paciente clínicamente estable
independientemente de las características de ultra-
1. Son hemodinámicamente estables. sonido o niveles de BHCG, por lo cual se considera
2. Han sido adecuadamente asesorados. es una opción para pacientes seleccionados. (23)
ABREVIATURAS
ART: Tecnicas de reproducción asistida
BHCG: Beta-Gonadotropina Corionica Humana
DNA: Ácido desoxirribonucleico
EE: Embarazo ectópico
EEUU: Estados Unidos de América
FIV: Fertilización In Vitro
hCG: Gonadotropina Corionica Humana
ICSI: Inyección Intracitoplasmatica de Espermatozoides
MTX: Metotrexate
NICE: The National Institute for Health and Care Excellence
97
Embarazo Ectópico
BIBLIOGRAFÍA
1. Mayank Madhra, Mohammed Otify, Andrew W Horne, Ectopic Pregnancy, Obstetrics, Gynae-
cology And Reproductive Medicine 27:8, 2017.
2. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: March
2018 - Volume 131 - Issue 3 - p e91–e103.
3. P. Capmas, J. Bouyer, H. Fernandez Embarazo ectópico EMC-Tratado de medicina Volume 21
> n°3 > septiembre 2017
4. R. Ramanah, I. Marguier, N. Mottet, C. Magnin, D. Riethmuller. Embarazo extrauterino.
EMC-Ginecología-Obstetricia, Volume 54 > n°3 > septiembre 2018.
5. N. Ureña, K. de la Ossa y O. Reyes. Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea previa: reporte
de un caso y revisión de la literatura. Clin Invest Gin Obst. 2015;42(4):183---185
6. Hoenderboom BM1,2, van Benthem BHB3, van Bergen JEAM3,4,5, Dukers-Muijrers NHTM6,7,
Götz HM3,8,9, Hoebe CJPA6,7, Hogewoning AA10, Land JA11, van der Sande MAB3,12,13, Morré
SA2,11, van den Broek IVF3. Relation between Chlamydia trachomatis infection and pelvic in-
flammatory disease, ectopicpregnancy and tubal factor infertility in Dutch cohort of women
previously tested for chlamydiain a chlamydia screening trial. Sex Transm Infect. 2019.
7. Rantsi T, Joki-Korpela P, Wikstrom E. Population based study of prediagnostic antibodies to Chla-
mydia trachomatis in relation to adverse pregnancy outcome. Sex Transm Dis 2016;43:382–7.
8. Rana, P., Kazmi, I., Singh, R., Afzal, M., Al-Abbasi, F. A., Aseeri, A., (…) Anwar, F. (2013).
Ectopic pregnancy: a review. Archives of Gynecology and Obstetrics, 288(4), 747–757.
9. Shaw JL, Oliver E, Lee KF (2010) Cotinine exposure increases, fallopian tube PROKR1 expres-
sion via nicotinic AChRalpha-7: a potential mechanism explaining the link between smoking
and tubal ectopic pregnancy. Am J Pathol 177:2509–2515
10. Audrey J. Gaskins Sc.D., Stacey A. Missmer Sc.D., Janet W. Rich-Edwards Sc.D., Paige L. Wil-
liams Ph.D.,Irene Souter M.D. y Jorge E. Chavarro M.D., Sc.D. Demographic, lifestyle, and
reproductive risk factors for ectopic pregnancy Fertility and Sterility, 2018-12-01, Volumen 110,
Número 7, Páginas 1328-1337, Copyright © 2018 American Society for Reproductive Medicine
11. Li, C., Zhao, W.-H., Zhu, Q., Cao, S.-J., Ping, H., Xi, X,… Zhang, J. (2015). Risk factors for
ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy and Childbirth, 15(1).
12. Bu, Z., Xiong, Y., Wang, K., & Sun, Y. (2016). Risk factors for ectopic pregnancy in assisted
reproductive technology: a 6-year, single-center study. Fertility and Sterility, 106(1), 90–94.
13. Perkins, K. M., Boulet, S. L., Kissin, D. M., & Jamieson, D. J. (2015). Risk of Ectopic Pregnancy
Associated With Assisted Reproductive Technology in the United States, 2001–2011. Obstet-
rics & Gynecology, 125(1), 70–78.
14. Wang, X., Lee, C.-L., Li, H. W. R., Vijayan, M., Duan, Y., Yeung, W. S. B., Chiu, P. C. N.
(2019). Alteration of the immune cell profiles in the pathophysiology of tubal ectopic pregnan-
cy. American Journal of Reproductive Immunology, e13093.
15. Mausner Geffen, E., Slywotzky, C., & Bennett, G. (2017). Pitfalls and tips in the diagnosis of
ectopic pregnancy. Abdominal Radiology, 42(5), 1524–1542.
16. Arleo, E. K., & DeFilippis, E. M. (2014). Cornual, interstitial, and angular pregnancies: clarify-
ing the terms and a review of the literature. Clinical Imaging, 38(6), 763–770.
98
17. Fylstra. Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis, and treat-
ment Expert Reviews Am J Obstet Gynecol 2012.
18. Kraemer, B., Kraemer, E., Guengoer, E., Juhasz-Boess, I., Solomayer, E.-F., Wallwiener, D., &
Rajab, T. K. (2009). Ovarian ectopic pregnancy: diagnosis, treatment, correlation to Carnegie
stage 16 and review based on a clinical case. Fertility and Sterility, 92(1), 392.e13–392.e15.
19. Ernesto Perucca1, Alejandro Rubio1, Carolina Martín*, Eugenio Alvarez*, Laura Segovia* Em-
barazo Ovarico* Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(3): 242-244.
20. Sunday-Adeoye, I., Twomey, D., Egwuatu, E. V., & Okonta, P. I. (2009). A 30-year review
of advanced abdominal pregnancy at the Mater Misericordiae Hospital, Afikpo, southeastern
Nigeria (1976–2006). Archives of Gynecology and Obstetrics, 283(1), 19–24.
21. Barnhart, K. T., Guo, W., Cary, M. S., Morse, C. B., Chung, K., Takacs, P., Sammel, M. D.
(2016). Differences in Serum Human Chorionic Gonadotropin Rise in Early Pregnancy by Race
and Value at Presentation. Obstetrics & Gynecology, 128(3), 504–511.
22. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. (2013). Fertility and Sterility,
100(3), 638–644.
23. Funlayo Odejinmi*, Keren O. Huff, Reeba Oliver. Individualisation of intervention for tubal
ectopic pregnancy: historical perspectives and the modern evidence based management of
ectopic pregnancy. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
210 (2017) 69–75.
24. Keshava, C., Keshava, N., Whong, W.-Z., Nath, J., & Ong, T. (1998). Inhibition of methotrex-
ate-induced chromosomal damage by folinic acid in V79 cells. Mutation Research/Fundamen-
tal and Molecular Mechanisms of Mutagenesis, 397(2), 221–228.
25. Snigdha Alur-Gupta, MD; Laura G. Cooney, MD; Suneeta Senapati, MD, MSCE; Mary D.
Sammel, ScD; Kurt T. Barnhart, MD, MSCE. Two-dose versus single-dose methotrexate for
treatment of ectopic pregnancy: a meta-analysis American Journal of Obstetrics & Gynecology
MONTH 2019 article in press.
26. Yang, C., Cai, J., Geng, Y., & Gao, Y. (2017). Multiple-dose and double-dose versus single-dose
administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a systematic review and
meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online, 34(4), 383–391.
27. Song, T., Kim, M. K., Kim, M.-L., Jung, Y. W., Yun, B. S., & Seong, S. J. (2015). Single-dose
versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a ran-
domized controlled trial. Human Reproduction, dev312
28. Hamed, H. O., Ahmed, S. R., & Alghasham, A. A. (2011). Comparison of double- and sin-
gle-dose methotrexate protocols for treatment of ectopic pregnancy. International Journal of
Gynecology & Obstetrics, 116(1), 67–71.
29. Ectopic pregnancy and misscarriage: diagnosis and initial management clinical guideline Pub-
liseh: 12 Decembre 2012. nice.org.uk/guidance/cg154.
30. Marret, H., Fauconnier, A., Dubernard, G., Misme, H., Lagarce, L., Lesavre, M., Agostini, A.
(2016). Overview and guidelines of off-label use of methotrexate in ectopic pregnancy: report by
CNGOF. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 205, 105–109.
99
Pérdida
gestacional recurrente
Autora: Ivonne Díaz Yamal M.D.

Coautores: Alfredo Celis M.D., Roberto Epifanio M.D.,
Jorge Campos M.D. y Ricardo Pommer M.D.
Definición y terminología
Pérdida gestacional recurrente
L
a pérdida gestacional recurrente (PGR) es un término cuya definición
ha generado un debate significativo en la literatura a nivel mundial y
más específicamente, la medida en que esta definición debe ampliarse
o restringirse en función del número de pérdidas y si estas son conse-
cutivas o no. Clásicamente, la Organización Mundial de la Salud lo ha
determinado como la presencia de 3 o más abortos consecutivos antes
de las 20 semanas de gestación, cada una con un feto menor de 500
g de peso. (1) Hasta hace poco esta definición difería internacional-
mente entre las distintas Sociedades generando conflicto al momento
de decidir el manejo. Por un lado, el Royal College de Obstetras y
Ginecólogos, y la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Em-
briología (ESRHE) se referían a esta entidad como la existencia de 3 o
más abortos consecutivos antes de las 24 semanas de gestación. (2)(3)
Sin embargo la ESRHE en noviembre del 2017, publico una guía sobre
perdida recurrente del embarazo donde define esta entidad como la
pérdida de dos o más embarazos, se excluye a los embarazos ectópicos,
100
embarazos molares y el fallo de implantación (em- asocia a una disminución tanto del número, como
barazos bioquímicos). (4) La Sociedad Americana de la calidad de los ovocitos restantes. (3) Un gran
para la Medicina Reproductiva (ASRM) por su estudio prospectivo de vinculación de registros
parte, ya viene mencionando esta entidad como informó un riesgo general de aborto esporádico o
la presencia de dos o más pérdidas del embarazo espontáneo en embarazos confirmados del 13.5%.
documentadas por ecografía o examen histopatoló- El riesgo relacionado con la edad materna siguió
gico pero no necesariamente consecutivas. (5) Para una curva en forma de J, con un incremento muy
efecto de esta revisión la definición utilizada es la marcado después de los 35 años de edad, paso a
de la ASRM, la cual como ya se mencionó parece ser: a los 12-19 años (13%); 20-24 años (11%); 25-29
estar en consenso entre las diferentes sociedades años (12%); 30-34 años (15%); 35-39 años (25%);
internacionales actualmente, esto a su vez ayudara 40-44 años (51%); Y ≥45 años (93%). La edad pa-
a generar un impacto positivo para futuras investi- terna avanzada también ha sido identificada como
gaciones científicas. (6) un factor de riesgo de aborto espontáneo, el riesgo
de aborto espontáneo es mayor entre las parejas
A su vez la PGR se puede clasificar en primaria donde la mujer es ≥35 Años de edad y el hombre
si las pérdidas se dan en una mujer sin un embara- ≥ 40 años de edad. (9)
zo previo en curso (embarazo viable) más allá de
las 24 semanas de gestación, secundaria se refiere 2. Número de pérdidas. La historia reproductiva
a un episodio de PGR después de que uno o más previa es un predictor independiente del futuro re-
embarazos previos progresen más allá de las 24 sultado del embarazo, el riesgo de un nuevo abor-
semanas de gestación. (1)(4)(7) to es proporcional al número de abortos previos;
después de una perdida 14-21%, después de dos
pérdidas 24-29%, después de tres pérdidas (31-
Epidemiología 45%) y después de cuatro pérdidas 54%, además
el pronóstico empeora con el aumento de la edad
La incidencia de la PGR varía ampliamente entre
materna (2), un hecho relevante es que el presentar
los informes debido a las diferencias en las definicio-
embarazos con nacidos vivos, no impide que una
nes y los criterios utilizados, si tomamos la definición
mujer desarrolle un aborto recurrente posterior-
clásica de la OMS y la corriente europea antigua que
mente. (10)
habla de (tres pérdidas), esta posee una incidencia
aproximada de un 1-3% en las parejas en edad 3. Factores ambientales. La evidencia sobre el
reproductiva que desean concebir, esta cifra se in- efecto de los factores de riesgo ambientales se basa
crementa si utilizamos la definición otorgada por la principalmente en casos de abortos espontáneos
escuela americana (dos pérdidas), llegando a afectar (esporádicos), en lugar de aborto recurrente, en este
hasta a un 5% de todas las parejas en edad repro- último los resultados son contradictorios y sesgados
ductiva que intentan un embarazo exitoso. (7)(8). por el poco control de los factores de confusión y
la inexactitud de los datos sobre la exposición y la
medición de la dosis toxina. El tabaquismo materno y
el consumo de cafeína se han asociado con un mayor
Factores de riesgo
riesgo de aborto espontáneo de una manera depen-
La edad materna y el número de abortos previos diente de la dosis, sin embargo, la evidencia actual es
son factores de riesgo independientes. insuficiente para confirman esta asociación. (11)(12)
1. Edad. Para la edad materna avanzada existe El consumo excesivo de alcohol es tóxico para
una relación suficientemente documentada que la el embrión y el feto, incluso el consumo moderado
101
(13), recientes estudios retrospectivos han informa- esperma, el sindrome antifosfolípido, las anomalías
do que la obesidad aumenta el riesgo de abortos uterinas, las trombofilias, los trastornos hormonales
esporádicos y recurrentes. (14) o metabólicos, las infecciones, la autoinmunidad,
y los problemas de estilo de vida (Figura 1). Para
favorecer un mejor entendimiento se realiza prime-
ro una descripción de la relación causal de cada
Etiología de la pérdida
uno de estos factores con la PGR y posteriormente
de embarazo recurrente
se discute el enfoque diagnóstico y terapéutico en
Los estudios que se centran en la PGR, han cada una de ellas de acuerdo con la evidencia dis-
encontrado varios factores, los cuales están rela- ponible hasta el momento.
cionados con la genética, la edad, la calidad del
Figura 1. Etiología de la pérdida gestacional recurrente.
I. Factores Genéticos (2 – 5%) menudo se considera un mecanismo de selección

natural, pero también pueden conducir a la pre-
a. Anomalías genéticas embrionarias sencia de mortinatos, o incluso a los nacimientos
vivos con defectos congénitos importantes. Los
La aneuploidía embrionaria es la causa más errores cromosómicos numéricos más frecuentes
común de pérdida esporádica (espontanea) pre- son la trisomía, poliploidía y monosomía X, el ries-
coz del embarazo (<10 semanas), de hecho, hasta go de aneuploidía aumenta significativamente con
un 90% de los embriones cromosómicamente la edad materna (15), en las parejas con PGR, las
anormales son abortados espontáneamente; esto anomalías cromosómicas del embrión representan
supone en general que las pérdidas de embarazo el 30–57% de un mayor riesgo de nueva perdida
espontáneo ocurridas durante el desarrollo em- gestacional. Esto es debido a que la mayoría de las
brionario representan un fenómeno fisiológico, en aneuploidias ocurren por errores en la primera di-
el cual se impide el proceso a la viabilidad de mal- visión meiótica del oocito antes de la ovulación, y
formaciones estructurales graves, o aberraciones tan solo un 7% por alteraciones en la meiosis del
cromosómicas incompatibles con la vida, lo que a espermatozoide. (5)
102
b. Anomalías genéticas en los padres tiroidea en la PGR. Alguna reseña de artículos con-
cluyen que el aumento de los anticuerpos tiroideos
Las anomalías entre parejas (progenitoras) más
séricos (tiroides Peroxidasa o tiroglobulina) parecen
frecuentes son las translocaciones balanceadas, las
estar relacionados con abortos espontáneos, pero el
cuales se encuentran entre el 2% al 4% de los casos
mecanismo aún no está claro. (20)
de las PGR, comparado con el 0,7% de la pobla-
ción general: 22 pueden ser recíprocas (60%), invo-
c. Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP)
lucrando el intercambio de material genético de un
cromosoma a otro, o Robertsoniana (40%), donde Estudios recientes han demostrado que los resul-
los brazos largos de dos cromosomas acrocéntricos tados reproductivos no difieren entre las pacientes
comparten incorrectamente un centrosoma. (16) con diagnóstico de SOP y sus controles; los dos
grupos presentaron nacimientos vivos y abortos
Los padres portadores de estas translocaciones espontáneos con similares tasas, el riesgo teórico
e inversiones tienen fenotipos normales, sin embar- aumentado de aborto espontáneo en mujeres con
go, sus embarazos se encuentran en mayor riesgo SOP se ha atribuido recientemente a la resistencia
de aborto involuntario y puede resultar en un naci- de la insulina con la consecuente hiperinsulinemia,
miento vivo con malformación congénita múltiple hiperandrogenemia, hiperhomocisteinemia, niveles
y/o discapacidad mental secundaria a una altera- elevados del factor inhibidor del activador del plas-
ción estructural cromosómica desequilibrada. (17) minógeno, receptividad endometrial insuficiente y
niveles elevados de hormona luteinizante. (21)
c. La fragmentación del ADN espermático
Los parámetros estándar del semen no parecen d. Hiperprolactinemia
estar asociados con el riesgo de pérdida del emba- La prolactina es esencial para la reproducción
razo, sin embargo, los estudios in vitro e in vivo han femenina y es comúnmente medida en estas pa-
demostrado ahora, que una FAE elevada afecta ne- cientes ya que sus niveles elevados se han asociado
gativamente a la fertilidad, y se ha propuesto como con infertilidad y aborto producidos por disfunción
causa del aborto. (18) ovulatoria, a través de una foliculogénesis anormal
y defectos en la maduración de los ovocitos, ade-
más, los altos niveles de prolactina en el crecimien-
II. Factores Endocrinos (15 – 20%). to folicular temprano pueden inhibir la secreción
de progesterona resultando en defectos de la fase
a. Diabetes mellitus lútea. (22)
Varios estudios han relacionado la elevación de la e. Defecto de la fase lútea e insuficiencia de

hemoglobina glicosilada (HbA1C) (> 8%) a principios progesterona
del embarazo con un aumento de pérdida temprana
del embarazo y malformaciones congénitas, sin em- Un cuerpo lúteo funcional es esencial para una
bargo, la diabetes mellitus bien controlada no es un implantación exitosa y el mantenimiento del emba-
riesgo factor de riesgo para aborto recurrente. (19) razo precoz, principalmente a través de producción
de progesterona. Un defecto de la fase lútea (cuer-
b. Anticuerpos y enfermedades de la tiroides po lúteo deficiente) con producción insuficiente de
progesterona resulta en un desarrollo endometrial
Hay muchos informes contradictorios, y aún faltan inadecuado para la implantación embrionaria, lo
evidencias con respecto al papel de la enfermedad cual se asocia con PGR. La existencia de un defecto
103
en la fase lútea es controvertida, ya que está rela- (anticoagulante lupico, anticuerpos anticardiolipina
cionada con PGR, principalmente debido a incon- y anticuerpos anti-B2 glicoproteína-I), para estable-
sistencias en su diagnóstico y administración. Por cer el diagnóstico se requiere cumplir un criterio
otro lado, no se ha encontrado evidencia respecto a clínico y un criterio de laboratorio (Ver tabla 1),
una posible asociación de hormona anti-mülleriana esta es la única enfermedad autoinmunitaria en la
y PGR. (2) que la pérdida gestacional forma parte de los crite-
rios diagnósticos. Los anticuerpos antifosfolípidos
tienen una variedad de efectos sobre el trofoblasto
III. Inmunológicos (15–20%) incluyendo inhibición de la diferenciación del ci-
totrofoblasto velloso y de la invasión decidual por
a. Trombofílicos el citotrofoblasto extravelloso, inducción de apop-
tosis del sincitiotrofoblasto e iniciación de vías de
1. Hereditarias
inflamación maternas en la superficie del sincitio-
Las trombofilias hereditarias están asociadas con trofoblasto. (24)(25)
pérdidas fetales en el segundo trimestre, con evi-
dencia menos convincente para el primer trimestre, b. Alteraciones aloinmunes
las trombofilias generan condiciones que aumentan
Las alteraciones aloinmunes se han propuesto
el riesgo de tromboembolismo venoso, secundario
como una posible etiología de perdida gestacional
a una alteración genética de una proteína funcional
recurrente (PGR), de hecho la tolerancia inmune
en la cascada de la coagulación. Las mutaciones
materna del feto es esencial para la implantación
del factor V de Leiden y del gen de la protrombina
normal y el embarazo, y se caracteriza por una in-
corresponden al 50 a 60% de los casos de trombo-
ducción de las células T reguladoras y un perfil an-
filias hereditarias. El otro grupo corresponde a la
ti-inflamatorio Th-2. Por lo tanto, una interrupción
deficiencia de proteína C y de proteína S, la defi-
de la actividad normal de la célula auxiliar T CD4
ciencia de antitrombina III (ATIII) y la mutación de
(Th) y la actividad de NK uterinas, y un desequili-
metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR). El meca-
brio en el endometrio de esta respuesta a favor de la
nismo propuesto en la relación con pérdidas gesta-
Th-1, podrían conducir a fracaso de implantación y
cionales, ha sido trombosis de la vasculatura útero
pérdida del embarazo, por lo cual, se han propues-
placentaria representada en las arterias espiraladas
to tratamientos inmunomoduladores para mujeres
y el espacio intervelloso debido a una respuesta
con PGR. Sin embargo, no existe evidencia que
hemostática aumentada que afecta la perfusión pla-
sustente una clara asociación entre estas hipótesis y
centaria, lleva a alteraciones en el crecimiento fetal
la PGR, por lo que las pruebas para detectar estas
y placentario y a aborto recurrente. (23)
condiciones no deben ser ofrecidas a parejas que
2. Adquiridas: Sindrome Antifosfolípido (SAF) estén siendo estudiadas por PGR. Así mismo, los
tratamientos de inmunización de células paternas,
El sindrome antifosfolípido es la causa trata- donación de leucocitos de terceras partes, membra-
ble más importante del aborto recurrente, por lo nas trofoblásticas e inmunoglobulina intravenosa
tanto, la evaluación de PGR incluye la identifica- no mejoran las tasas de recién nacidos vivos y por
ción de esta entidad. El sindrome se refiere a la el contrario pueden resultar en un riesgo adicional,
asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos por lo que no deben ser ofrecidos. (8)(26)
104
Factores Anatómicos: (5 –10%) una reducción significativa en el riesgo de aborto

espontáneo después de cirugía (intramural: OR
1. Defectos anatómicos uterinos 0,89, IC 95%:0,14–5,48; submucosa: OR 0,63; IC
del 95%: 0,09–4,4030. No está claro si, al igual
Las anomalías uterinas se encuentran en hasta que con los fibromas submucosos, intracavitarios
en un 19% de las mujeres con PGR 27, y se pueden los pólipos también aumentan el riesgo de PGR.
clasificar como adquiridas o congénitas.
b. Congénitos
a. Adquiridas
Las anomalías congénitas son la consecuencia
Las anomalías adquiridas incluyen adherencias de un desarrollo anormal de los conductos mülle-
intrauterinas, miomas y pólipos endometriales: rianos, e incluyen los úteros septados, bicornes,
Las adhesiones intrauterinas, o sinequias, ocu- unicornes, didelfos y arqueados, se informa que se
rren en sitios donde la capa basal endometrial ha encuentran hasta en un 10% de las mujeres con
sido destruida; con mayor frecuencia después de PGR 31. Las anomalías congénitas se encuentran
un legrado, una cirugía, infección uterina o un en el 8,4% -12,6% de las mujeres con PGR, siete
parto complicado28. Los miomas se clasifican de a ocho veces superior a la población general. El
acuerdo con su posición en el útero (submucosa, útero septado es el tipo más común y se asocia con
intramural o subserosa), y causan PGR a través de mayor posibilidad de aborto espontáneo. El útero
mecanismos mecánicos y moleculares. En pacien- arqueado no presenta un impacto en el resultado
tes con PGR, la incidencia de miomas submucosos reproductivo, las otras anomalías congénitas se aso-
fue del 2,6%, sugiriendo una asociacion29. En una cian más comúnmente con pérdidas del embarazo
revisión Cochrane que solo incluyó estudios de en el tercer trimestre y con parto prematuro, y la
PGR después de miomectomia, no se demostró decisión de tratar o no es más compleja. (32)
105
2. Insuficiencia cervical un excelente pronóstico aún sin ninguna interven-

ción farmacológica, logrando tasas de embarazos
La insuficiencia cervical es una causa reconocida
exitosos a futuro entre un 35 y un 85%. Es necesa-
de perdida de embarazos en el segundo trimestre,
rio recordar que el pronóstico empeora conforme
pero la verdadera incidencia es desconocida, ya
incrementa la edad materna y el número de abortos
que el diagnóstico es esencialmente clínico. Los
previos. (3)
estudios existentes en el tema son retrospectivos
y están sesgados por la selección de los pacientes,
además actualmente no hay ninguna prueba objeti-
va satisfactoria que puede identificar a las mujeres Enfoque diagnóstico y terapéutico
con insuficiencia cervical en estado no gestante; por de la PGR
lo tanto, el papel en la PGR son discutibles. (3), (33)
¿Cuándo comenzar a estudiar?
Como se ha mencionado, hasta hace poco
era muy debatido si se debía iniciar el estudio de
Factores Infecciosos (0.5 – 5%)
PGR después de dos o tres abortos espontáneos.
Endometritis crónica Durante años, se recomendó esperar tres abortos
espontáneos, pero varios estudios recientes han
La endometritis crónica (EC) se define como in- demostrado que el riesgo de un aborto espontáneo
flamación crónica del revestimiento endometrial, y futuro después de dos pérdidas sucesivas (24%-
algunos estudios han demostrado un aumento de 29%) es similar o ligeramente menor que el riesgo
la prevalencia en mujeres con PGR (10% -27%), se después de tres pérdidas (31%–33%), y los hallaz-
cree que la receptividad endometrial se ve afectada gos en el estudio diagnóstico son comparables.
por la infiltración estromal de las células plasmáti- (27) Por lo tanto, es aceptable comenzar a estudiar
cas, así como las expresiones alteradas de los genes después de dos pérdidas consecutivas, especial-
involucrados en la implantación; lo que conduce a mente en mujeres de >35 años. (36) La evaluación
la PGR, pero también a la infertilidad y el fracaso comienza con una historia completa de la pareja
de implantación recurrente después de la Fertiliza- e información sobre embarazos y abortos espon-
ción In Vitro (FIV). (34) táneos anteriores, además deben ser interrogados
acerca de los factores modificables del estilo de
vida, como el tabaquismo, el consumo de alcohol
Causas Psicologicas y los hábitos nutricionales.
Son varios los estudios que muestran el impacto El punto crítico en esta evaluación es definir
del factor psicológico en la PGR, y se han reportado hacia qué factores causales posibles orientar la in-
como posibles causas, pero estas asociaciones son vestigación, para ello las distintas sociedades inter-
muy difíciles de probar con la presencia de diversas nacionales describen diferentes recomendaciones,
variables y factores de confusión. (35) pero estas deben adaptarse a la evaluación clínica
de la pareja, teniendo en cuenta factores, como la
edad de la mujer y su pareja, el historial médico
personal y familiar, el estado emocional de la pa-
Inexplicable (40 – 50%) reja, así como la plataforma tecnológica de cada
En aproximadamente el 50% de los casos no se institución. A continuación, se describe la orienta-
logra definir la causa exacta de la pérdida recurren- ción diagnóstica y terapéutica de cada uno de los
te del embarazo, sin embargo, estas mujeres tienen factores causales y posteriormente mostraremos un
106
flujograma de acción de acuerdo a la evaluación una opción de tratamiento para la PGR secundario
inicial de cada pareja en particular. a anomalías cromosómicas de los padres, este mé-
todo se ha utilizado durante muchos años a pesar
de la falta de consenso en cuanto a su eficiencia
y su superioridad al manejo expectante (embarazo
Factores genéticos
espontáneo o natural), de gran importancia es el
a. Cariotipo de productos de concepción hecho que el manejo expectante produce buenos
resultados. (37) Dos revisiones sistemáticas encon-
El análisis de cariotipo debe realizarse en los pro- traron que la PGR después de PGT es del 31% a
ductos de concepción en todos los pacientes con 35% en comparación con 55% a 74% después de la
PGR, a partir de la segunda perdida. Un cariotipo concepción natural, y por lo tanto concluyeron que
anormal por lo general indica un mejor pronóstico no había datos suficientes para respaldar la PGT
para el próximo embarazo. (3) sistemática en parejas con PGR y translocaciones
balanceadas. (39)
b. Cariotipo de los padres (parenteral) de
sangre periférica En la actualidad la PGT, se podría considerar
beneficiosa para las parejas con translocaciones de
El cariotipo parental realizado de manera selec- alto riesgo al reducir el riesgo de aborto involunta-
tivo es apropiado en casos donde se identificaron rio y evitar a un niño con una forma desequilibrada
anomalías cromosómicas en productos de concep- de la translocación, pero para las translocaciones
ción. (3) El propósito es detectar a los padres porta- de bajo riesgo, la concepción natural debería ser
dores de translocaciones e inversiones, los cuales, la opción preferida. Las parejas con PGR debido a
como ya se mencionó tienen el riesgo que sus ga- una translocación equilibrada deben tener un ase-
metos y embriones tengan fenotipos anormales y soramiento genético completo para evaluar mejor
generen la presencia de abortos. Sin embargo, Un sus riesgos futuros y luego elegir la opción que con-
estudio holandés (37) informó que las parejas con sideren mejor para ellos. (40)
translocaciones equilibradas tienen un riesgo bajo
(0,8%) de embarazos con un cariotipo desequilibra- c. La fragmentación del ADN espermático
do que sobreviven en el segundo trimestre y que
la probabilidad de tener un niño sano es del 83%. La aneuploidía de los espermatozoides y la frag-
El diagnostico de todas las translocaciones equili- mentación del ADN se han estudiado en parejas
bradas se pueden detectar ordenando un cariotipo con PGR41. La fragmentación anormal del ADN
periférico en los padres con antecedente de PGR, puede observarse en el contexto de la edad paterna
no obstante no es recomendable realizarlo de for- avanzada o puede deberse a factores ambientales
ma rutinaria en todas las parejas con PGR, debido corregibles, como calor exógeno, exposiciones tó-
a que la relación costo-beneficio no es buena al sa- xicas, varicoceles o aumento de especies reactivas
ber que solo el 0.8% de las PGR son por esta causa de oxígeno en personas. Actualmente, existen da-
y el cariotipo parenteral son un Indicador indirecto tos contradictorios con respecto a un efecto causal
y limitado del cariotipo fetal. (38) entre la pérdida del embarazo y la fragmentación
del ADN espermático en ciclos de FIV. (5)
Pruebas genéticas de preimplantación (PGT)
para PGR debido a translocaciones balanceadas. El análisis citogenético de los productos de
la concepción de las parejas con PGR no revela
El PGT que traduce de sus siglas en inglés (Pre- una mayor tasa de aneuploidía del cromosoma
implantation genetic testing), se ha propuesto como sexual, lo que sugiere que los espermatozoides
107
citogenéticamente anormales se pueden seleccio- SOP, es segura durante el embarazo y, junto con la
nar durante la fertilización. (42) Por lo tanto, no pérdida de peso, podría ser útil para pacientes con
se recomiendan de rutina el FISH (Hibridación in SOP con PGR7.
situ con fluorescencia) o fragmentación de ADN
espermático. c. Hiperprolactinemia
El uso de agonistas de la dopamina como la
bromocriptina mejoran significativamente los re-
Factores Endocrinos sultados en embarazos subsecuentes en mujeres
con PGR e hiperprolactinemia con tasas de nacidos
a. Diabetes mellitus vivos de hasta un 85%. (45)
En las mujeres con PGR, la determinación de
hemoglobina glicosilada está indicada solamente d. Deficiencia de la fase lútea (DFL):
en aquellas pacientes con diabetes diagnosticada o Suplementos de progesterona
presuntiva, de lo contrario no está justificada. No
La suplementación con progesterona se ha
existe suficiente evidencia en recomendar el uso de
propuesto como tratamiento para PGR, se han
metformina durante el embarazo, para prevenir la
reportado diferentes preparaciones, rutas, dosis y
pérdida gestacional en mujeres con PGR.
duraciones. Un metanálisis de 2.158 mujeres de
14 ensayos, encontró que la suplementación con
En pacientes diabéticas con PGR y valores ele-
progesterona era ineficaz para prevenir abortos es-
vados de hemoglobina glicosilada, es aconsejable
pontáneos, pero los datos de cuatro ensayos en mu-
el posponer la búsqueda de embarazo hasta que
jeres con PGR de tres o más abortos consecutivos,
dichos valores sean normales. (3), (5)
mostraron que la progesterona redujo significativa-
mente las tasas de aborto espontáneo en compa-
b. Anticuerpos y enfermedades de la tiroides
ración con placebo o ningún tratamiento: 0,39; IC
Si los valores de TSH se encuentran normales del 95%: 0,21-0,72), (46) sin embargo, la calidad de
no se recomienda medir de rutina la concentración estos cuatro ensayos se consideró deficiente. En ge-
de tiroxina, ni de anticuerpos antitiroideos. La So- neral, la administración de progesterona parece ser
ciedad de endocrinología recomienda reducir los beneficiosa para las mujeres con PGR, basándose
valores de TSH a menos de 2,5 mU/l en pacien- en los datos actuales, es difícil recomendar cuán-
tes con infertilidad, ya que se ha observado que do iniciar el tratamiento y qué ruta de preparación
el mantener dichos valores en estos límites bajos, específica y dosis utilizar. Actualmente se están en
mejora los desenlaces de la gestación en mujeres marcha ensayos clínicos aleatorizados que buscan
embarazadas tratadas con levotiroxina. (43) responder plenamente a esta pregunta.
Sindrome de ovario poliquístico (SOP).
A pesar que el tramiento con metformina en es- Inmunológicos

tas pacientes ha demostrado mejorar los índices de
a. Trombofílicos A-hereditarias
concepción al disminuir la resistencia a la insulina
y disminuir la actividad del factor inhibidor del ac- A pesar de las asociaciones ya documentadas,
tivador del plasminógeno, no tiene efecto alguno no ha podido establecerse una conexión definitiva
en el riesgo de aborto. (44) Sin embargo, la metfor- entre estas enfermedades y los desenlaces gestacio-
mina se prescribe frecuentemente en mujeres con nales adversos, por tanto, la PGR no corresponde a
108
una indicación para realizar pruebas de detección de nacimientos vivos alcanzando hasta un 75%, y
de trombofilias. Puede considerarse solicitar prue- reducir las tasas de aborto en un 54%, sin embar-
bas en busca de trombofilias heredadas en la madre go, estos embarazos mantienen un alto riesgo de
cuando existan antecedentes personales de trom- complicaciones durante todo su curso, por lo que
boembolia, o cuando un familiar de primer grado deben ser vigilados estrictamente.
tenga antecedente de trombofilia de alto riesgo, o
de tromboembolia venosa antes de los 50 años en El uso de heparina de bajo peso molecular no
ausencia de factores de riesgo. Un meta-análisis reporta diferencias en eficacia ni seguridad al ser
de nueve estudios, con 1.228 mujeres con antece- comparada con la heparina no fraccionada por lo
dentes de al menos dos abortos espontáneos, no que combinada con bajas dosis de aspirina puede
mostró ningún impacto positivo del tratamiento an- ser usada en el tratamiento de estas pacientes y
ticoagulante (aspirina, HBPM o la combinación de posee algunas ventajas ya que puede ser adminis-
ambos), por lo tanto existen datos insuficientes para trada una vez al día, causa menos trombocitope-
recomendar el tratamiento con heparina u otros an- nia inducida por heparina, y se ha asociado con
ticoagulantes con el fin de mejorar los desenlaces menor riesgo de osteoporosis inducida por hepa-
gestacionales en mujeres con trombofilia heredada rina. El uso de corticosteroides o inmunoglobulina
y PGR. (47) intravenosa no mejoran las tasas de nacimientos
en pacientes con PGR asociado al sindrome anti-
b. Adquiridas fosfolípido, y su uso más bien podría provocar un
mayor riesgo de hipertensión gestacional y diabe-
Sindrome antifosfolípido tes gestacional. (3) (45)
El caso de las trombofilias adquiridas es muy

diferente en relación a la perdida gestacional recu-
rrente, las recomendaciones más recientes del gru-
Alteraciones aloinmunes
po de consenso antifosfolipídico, establecen que a Con respecto a estos factores aloinmunitarios, ya
toda mujer con 2 o más pérdidas gestacionales an- se mencionó que no existe evidencia clara aparte
tes de las 10 semanas y en las que se han excluido de diversas hipótesis y modestas asociaciones entre
anormalidades maternas anatómicas, hormonales estos factores y la PGR, por lo que las pruebas para
y cromosómicas tanto maternas como paternas, detectar estas condiciones no deben ser ofrecidas
deben ser estudiada la presencia de anticuerpos a parejas que estén siendo estudiadas por PGR. (5)
antifosfolípidos, también se justifica solicitar estos
anticuerpos en los casos de la pérdida de un solo Así mismo, los tratamientos de inmunización de
embarazo con un feto morfológicamente normal células paternas, donación de leucocitos de terce-
después de las 10 semanas. (5) ras partes, membranas trofoblásticas, e inmunoglo-
bulina intravenosa no mejoran las tasas de recién
El tratamiento incluye el uso de aspirina en bajas nacidos vivos5 Sumado a la falta de soporte que
dosis (81 mg al día), esta debe ser iniciada antes de demuestre resultados favorables, si existe una ad-
la concepción, e interrumpida 4 semanas antes de vertencia por parte de la FDA sobre los riesgos que
la fecha prevista de parto, y reanudada después del conlleva la linfoterapia: anafilaxia, transmisión de
parto durante toda la vida, combinada con heparina infecciones (Citomegalovirus, Hepatitis Y C, sífilis),
no fraccionada que debe ser continuada hasta al isoinmunización y reacciones injerto-huésped. Por
menos 6 semanas posparto. Esta ha sido la única lo tanto, este tipo de intervenciones solo deben uti-
combinación de tratamiento que para esta entidad lizarse en el ámbito de investigación por personal
ha probado aumentar significativamente las tasas debidamente autorizado. (4)
109
Factores anatómicos en mujeres no embarazadas. El diagnóstico suele

basarse en un historial de pérdidas del segundo
Factores uterinos trimestre, precedido por ruptura espontánea de
membranas, o sin dolor dilatación cervical. (1)
a. Adquiridas
Se recomienda el cerclaje cervical en la PGR
En las Adherencias uterinas confirmadas, se ha
entre las semanas 13 y 16 en aquellas pacientes
informado que la adhesiolisis disminuye significa-
que presentan una longitud del cérvix de 25mm o
tivamente las tasas de aborto espontáneo y es el
menor con una alta tasa de éxito. (4)
tratamiento preferido para las mujeres con PGR
(26), pero hasta la fecha no hay consenso en cuanto
al método quirúrgico, los instrumentos y barreras
físicas utilizados para prevenir la recurrencia y el Endometritis Crónica
tratamiento hormonal requerido para el endome- La etiología de la endometritis es más probable
trio, después de este tratamiento. infecciosa, y existen muchos regímenes de trata-
miento con antibióticos, uno de ellos es (Doxicicli-
No hay evidencia que apoye el beneficio de la
na 200 mg por día durante 14 días), con informes
extirpación histeroscópica de miomas submucosos
de resultados favorables después del tratamiento.38
FIGO (0,1) o pólipos endometriales en mujeres con
Sin embargo, las publicaciones hasta la fecha, ge-
PGR; sin embargo, cuando es el único hallazgo
neran controversia sobre el impacto de la EC en
patológico encontrado podría estar indicado rese-
el resultado reproductivo, y hay mucho menos
carlos por via histeroscópica idealmente. (4)
acuerdo sobre la necesidad de una biopsia para
b. Congénitos confirmar la resolución del tratamiento dada la falta
de resultados concluyentes. (3)
El útero septado es el tipo más común de ano-
malías uterinas congénitas y está asociado con una Se necesitan más investigaciones, incluyendo es-
posibilidad de aborto espontáneo. En el contexto tudios prospectivos de observación y ensayos contro-
de mujeres con PGR y útero septado, la resección lados aleatorios, para poder dar una recomendación
histeroscópica del septo tiene efectos positivos (me- en mujeres que cursan con PGR Y endometritis. (6)
jora las tasas de nacidos vivos), por lo tanto es una
opción en estos casos. (6)
Psicológicas
La metroplastía no se recomienda para el útero
unicorne, es muy controvertida para el útero didel- En relación a las causas de índole psicólogo,
fo, y sólo se recomienda como último recurso para algunos estudios han demostrado que el apoyo
el útero bicorne. (48) psicológico es importante en parejas con PGR. Las
sociedades internacionales recomiendan ofrecer
Finalmente, cabe señalar que para las mujeres cuidados de apoyo en clínicas dedicadas a parejas
con PGR secundaria a defectos anatómicos uteri- con PGR. (40)
nos irreversibles, el uso de útero subrogado es una
opción viable.
Insuficiencia cervical Inexplicable

Actualmente no hay una prueba objetiva sa- Tradicionalmente, la aspirina sola o en combi-
tisfactoria que permita identificar esta etiología nación con heparina ha sido prescrita en mujeres
110
con PGR idiopática con el objetivo de mejorar los Es importante enfatizar que las pacientes con PGR
resultados de la gestación. No obstante, los estu- inexplicable tienen un pronóstico excelente para
dios demuestran que ninguna de estas interven- un futuro resultado del embarazo sin intervención
ciones mejora las tasas de nacidos vivos en estas farmacológica, esta puede exceder de 50% a 60%
pacientes, por lo que el uso de este tratamiento según la edad materna y la paridad. (5)
empírico es innecesario y debería ser evitado. (3)
ABREVIATURAS
MTHFR: Mutación de Metiltetrahidrofolato Reductasa.
SAF: Sindrome antifosfolípido.
APS: Sindrome antifosfolípido definido.
aCL: Anticuerpo anticardiolipina.
Anti-β2GP1: Glicoproteína-I anti-β2.
GPL: Unidades de IgG.
MPL: Unidades de IgM.
EC: Endometritis crónica.
PGT: Pruebas Genéticas de Preimplantación.
ADN: Ácido desoxirribonucleico.
FISH: Hibridación in situ con fluorescencia.
DFL: Deficiencia de la fase lútea.
111
BIBLIOGRAFIA
1. Toth B, Würfel W, Bohlmann M, et al. Recurrent miscarriage: Diagnostic and therapeutic pro-
cedures. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF registry number
015/050). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018;78(4):364-381. doi:10.1055/a-0586-4568.
2. Niekerk EC Van, Chb MB, Sa DO, et al. An evidence-based approach to recurrent pregnancy
loss. 2013;19(3):61-65. doi:10.7196/SAJOG.670.
3. Royal College Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Investigation and Treatment of
Couples with Recurrent First-trimester and Second-trimester Miscarriage. R Coll Obstet Gynae-
col. 2011;(17):1-18. doi:10.4103/2230-8210.107834.
4. Society E, Reproduction H, November E, Early E, Guidline P, Group D. RECURRENT PREG-
NANCY LOSS NOVEMBER 2017 ESHRE Early Pregnancy Guidline Development Group Guide-
line of the European Society of Human Reproduction and Embryology. 2017;(November).
5. Practice T, Medicine R. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee
opinion. Fertil Steril. 2012;98(5):1103-1111. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.048.
6. Nelen W, Lewis S, Goddijn M, et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod
Open. 2018;2018(2):1-12. doi:10.1093/hropen/hoy004.
7. El Hachem H, Crepaux V, May-Panloup P, Descamps P, Legendre G, Bouet PE. Recurrent
pregnancy loss: Current perspectives. Int J Womens Health. 2017;9:331-345. doi:10.2147/
IJWH.S100817.
8. Sergio Ávila Darcia JGG. Aborto recurrente-revisión. Asoc Costarric Med Leg y Discip Afines -
Edición Virtual. 2017;34 (1)(3):1-11. doi:10.1016/S0716-8640(10)70553-8.
9. Nybo Andersen A-M, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. General practice Maternal
age and fetal loss: population based register linkage study. Br Med J. 2000;320:1708-1712.
10. Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester
miscarriage. Hum Reprod. 1997;12(2):387-389. doi:10.1093/humrep/12.2.387.
11. Peck JD, Leviton A, Cowan LD. A review of the epidemiologic evidence concerning the re-
productive health effects of caffeine consumption: A 2000-2009 update. Food Chem Toxicol.
2010;48(10):2549-2576. doi:10.1016/j.fct.2010.06.019.
12. Sammaritano LR, Chakravarty EF. Reproductive Health. Rheum Dis Clin North Am. 2017;43(2):i.
doi:10.1016/s0889-857x(17)30005-4.
13. Kesmodel U, Wisborg K, Olsen SF, Henriksen TB, Secher NJ. Moderate alcohol intake in preg-
nancy and the risk of spontaneous abortion. Alcohol Alcohol. 2002;37(1):87-92. doi:10.1093/
alcalc/37.1.87.
14. Metwally M, Saravelos SH, Ledger WL, Li TC. Body mass index and risk of miscarriage
in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):290-295. doi:10.1016/j.
fertnstert.2009.03.021.
15. Suzumori N, Katano K, Kitaori T, Ozaki Y, Sugiura-Ogasawara M, Mizutani E. Abnormal
embryonic karyotype is the most frequent cause of recurrent miscarriage. Hum Reprod.
2012;27(8):2297-2303. doi:10.1093/humrep/des179.
16. Hyde KJ, Schust DJ. Genetic considerations in recurrent pregnancy loss. Cold Spring Harb
Perspect Med. 2015;5(3):1-18. doi:10.1101/cshperspect.a023119.
112
17. Uhrich S, Pettersen B, Baumeister L, et al. Genetic Evaluation and Counseling of Couples with
Recurrent Miscarriage: Recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J
Genet Couns. 2005;14(3):165-181. doi:10.1007/s10897-005-3241-5.
18. Lewis SEM, Aitken RJ, Conner SJ, et al. The impact of sperm DNA damage in assisted con-
ception and beyond: Recent advances in diagnosis and treatment. Reprod Biomed Online.
2013;27(4):325-337. doi:10.1016/j.rbmo.2013.06.014.
19. Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c in early diabetic pregnancy and pregnancy out-
comes: A Danish population-based cohort study of 573 pregnancies in women with type 1
diabetes. Diabetes Care. 2006;29(12):2612-2616. doi:10.2337/dc06-0914.
20. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, Kilby MD, Franklyn J, Coomarasamy A. Association between
thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: Meta-analysis of evidence. Bmj.
2011;342(7806):1-8. doi:10.1136/bmj.d2616.
21. Hudecova M, Holte J, Olovsson M, Sundström Poromaa I. Long-term follow-up of patients
with polycystic ovary syndrome: Reproductive outcome and ovarian reserve. Hum Reprod.
2009;24(5):1176-1183. doi:10.1093/humrep/den482.
22. Li TC, Spuijbroek MD, Tuckerman E et al. Endocrinological and endometrial factors in recur-
rent miscarriage. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2000;107(12):1471–1479.
23. Bauer KA, Douketis JD, Streiff M, et al. Guidance for the evaluation and treatment of heredi-
tary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):154-164. doi:10.1007/
s11239-015-1316-1.
24. Khalife D, Ghazeeri G, Kutteh W. Review of current guidelines for recurrent pregnancy loss:
new strategies for optimal evaluation of women who may be superfertile. Semin Perinatol.
2019. doi:10.1053/j.semperi.2018.12.008.
25. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of
the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost.
2006;4(2):295-306. doi:10.1111/j.1538-7836.2006.01753.x.
26. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin Clinical man-
agement guidelines for obstetrician-gynecologists Early Pregnancy Loss. 2015:number 150.
27. Jaslow CR, Carney JL, Kutteh WH. Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus
three or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril. 2010;93(4):1234-1243. doi:10.1016/j.
fertnstert.2009.01.166.
28. Deans R, Abbott J. Review of Intrauterine Adhesions. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(5):555-
569. doi:10.1016/j.jmig.2010.04.016.
29. Saravelos SH, Yan J, Rehmani H, Li TC. The prevalence and impact of fibroids and their
treatment on the outcome of pregnancy in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod.
2011;26(12):3274-3279. doi:10.1093/humrep/der293.
30. Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;(11). doi:10.1002/14651858.cd003857.pub3.
31. Jaslow CR. Uterine Factors. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014;41(1):57-86. doi:10.1016/j.
ogc.2013.10.002.
113
32. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine
malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7(2):161-174.
doi:10.1093/humupd/7.2.161.
33. Luis Ernesto Pérez A. Infertilidad y Endocrinologia Reproductiva. CUARTA. (Universidad Mili-
tar Nueva Granada, ed.). Bogotá D.C./Colombia: Brand Studio; 2015.
34. Bouet P, Sc M, Hachem E, Sc M, Monceau E. Chronic endometritis in women with recurrent
pregnancy loss and recurrent implantation failure : prevalence and role of of fi ce hysteroscopy
and immunohistochemistry in diagnosis. 2016;105(1). doi:10.1016/j.fertnstert.2015.09.025.
35. Kolte AM, Olsen LR, Mikkelsen EM, Christiansen OB, Nielsen HS. Depression and emotional
stress is highly prevalent among women with recurrent pregnancy loss. 2015;30(4):777-782.
doi:10.1093/humrep/dev014.
36. Kutteh WH. Novel Strategies for the Management of Recurrent Pregnancy Loss. 2015;1(212).
37. Franssen MTM, Korevaar JC, Van Der Veen F, Leschot NJ, Bossuyt PMM, Goddijn M. Re-
productive outcome after chromosome analysis in couples with two or more miscarriages:
Case-control study. Br Med J. 2006;332(7544):759-762. doi:10.1136/bmj.38735.459144.2F.
38. Korevaar JC, van der Veen F, Bossuyt PMM, et al. Reproductive outcome after PGD in couples
with recurrent miscarriage carrying a structural chromosome abnormality: a systematic review.
Hum Reprod Update. 2011;17(4):467-475. doi:10.1093/humupd/dmr011.
39. Hirshfeld-cytron J, Sugiura-ogasawara M, Ph D, Stephenson MD, Sc M. Management of Re-
current Pregnancy Loss Associated with a Parental Carrier of a Reciprocal Translocation : A
Systematic Review. 2011;1(212):470-481.
40. El Hachem H, Crepaux V, May-Panloup P, Descamps P, Legendre G, Bouet PE. Recurrent pregnan-
cy loss: Current perspectives. Int J Womens Health. 2017;9:331-345. doi:10.2147/IJWH.S100817.
41. Carrell DT, Liu L, Peterson CM, et al. Archives of Andrology SPERM DNA FRAGMENTA-
TION IS INCREASED IN COUPLES WITH UNEXPLAINED RECURRENT PREGNANCY LOSS.
2009;5016. doi:10.1080/01485010290099390.
42. Vidal F, Rodrigo L, Mı Y, Rubio C, Simo C, Remohı J. Incidence of sperm chromosom-
al abnormalities in a risk population : relationship with sperm quality and ICSI outcome.
2001;16(10):2084-2092.
43. Kaur R, Gupta K. Endocrine dysfunction and recurrent spontaneous abortion : An overview
Hypersecretion of Luteinizing Hormone. 2016:79-83. doi:10.4103/2229-516X.179024.
44. Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Treatments for gestational diabetes : a systematic
review and meta-analysis. 2017. doi:10.1136/bmjopen-2016-015557.
45. Lee GS, Park JC, Rhee JH, Kim JI. Etiologic characteristics and index pregnancy outcomes of
recurrent pregnancy losses in Korean women. 2016;59(5):379-387.
46. Dm H, Ps R. Progestogen for preventing miscarriage (Review). 2013;(10). doi:10.1002/14651858.
CD003511.pub3.www.cochranelibrary.com.
47. Silverman NS. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists Inherited
Thrombophilias in Pregnancy. 2018;132(138):18-34.
48. Brucker SY, Rall K, Campo R, Oppelt P, Isaacson K. Treatment of Congenital Malformations.
2011;1(212):101-112.
114
Endometriosis
e infertilidad
Autor: Roberto Epifanio M.D.
Jorge Campos M.D. y Ricardo Pommer M.D.
1. Introducción
L
a endometriosis, una de las enfermedades más comunes a las que
se enfrenta el ginecólogo, se define como la presencia de estroma
y glándulas endometriales en localizaciones ectópicas (fuera de la
cavidad uterina). Se estima que afecta a 1-2 mujeres de cada 10 en
edad reproductiva (1), llegando a ser tan elevado como el 50% de las
mujeres con infertilidad y se estima que en todo el mundo existen
100 millones de mujeres con endometriosis (2), aunque se cree que
puede ser mayor porque no todas las mujeres con endometriosis pre-
sentan síntomas.
2. Etiopatogenia
Las principales teorías etiopatogenias de la endometriosis son: 1)
Menstruación retrógrada; 2) trasplantes hemáticos, linfáticos o iatrogé-
nicos; 3) Metaplasia celómica (3).
115
Endometriosis e infertilidad
3. Diagnóstico detección de quistes endometriósicos (endometrio-

mas) y otros desórdenes tipo fibromas uterinos.
Durante el ciclo menstrual, las hormonas esti-
mulan al tejido endometrial, haciendo que crezca La ultrasonografía transvaginal ha mostrado alta
causando inflamación y la formación de tejido sensibilidad (91%) y especificidad (98%) en el diag-
cicatricial lo que produce dolor (4). Las pacientes nóstico de endometriosis con componente rectal y
acuden por dolor, más frecuentemente dolor pélvi- afección de intestinal. (9) La nueva herramienta 3D
co crónico, dolor menstrual (dismenorrea) o dolor requiere mayor experiencia y entrenamiento para su
durante o después de las relaciones sexuales (dis- realización e interpretación. Se cuentan con pocos es-
pareunia), aunque existen otros síntomas menos tudios en la actualidad que verifiquen su utilidad, sin
comunes como fatiga, movimientos intestinales do- embargo los resultados iniciales son esperanzadores.
lorosos durante la menstruación, dolor en la parte
No se ha demostrado la utilidad de pruebas de
baja de la espalda también pueden presentarse al
sangre, sin embargo existen pruebas que pueden
médico por problemas de subfertilidad o una com-
ser de utilidad para monitoreo de la enfermedad y
binación de estos problemas, sin embargo también
seguimiento terapéutico (10):
se puede sospechar de la enfermedad al examen
físico o con estudios de imágenes (5). Dismenorrea i. CA-125: puede elevarse en la endometriosis
es el síntoma más comúnmente reportado, estudios pero no tiene valor diagnóstico ya que tiene
lo fijan en el 62% de las pacientes, seguido de dolor una sensibilidad de 28% y una especificidad de
pélvico crónico en el 57%, dispareunia profunda en 90%, puede ser útil para monitoreo de enferme-
el 55%, molestias intestinales cíclicas 48%, infertilidad y seguimiento terapéutico.
dad 40% y dismenorrea incapacitante 28% (6).
ii. CA-19.9: tiene sensibilidad inferior al CA-125,
pero puede ser útil para medir la severidad de
La endometriosis se encuentra más frecuente-
la enfermedad. (11)
mente en la región pélvica, es decir, en los ovarios,
el útero y el intestino. En casos raros se puede en- iii. Interleucina-6: es más sensible y específica que
contrar en otras partes del cuerpo como el pulmón el CA-125. (11)
o el cerebro (7). iv. Factor de Necrosis Tumoral-α: es más sensible
y específico, pero su obtención es invasiva. (11)
El diagnóstico clínico de endometriosis es difícil
v. Urocortina plasmática: logra diferenciar endo-
debido a que sus síntomas son comunes en otras
metriomas de otras masas ováricas benignas. (11)
causas de dolor pélvico. (7) La sospecha diagnós-
tica de endometriosis se basa en la historia de la La resonancia magnética no se recomienda de
paciente, los síntomas y signos, y se corrobora por forma rutinaria para el diagnóstico de la endometrio-
el examen físico, técnicas de imagen y finalmente sis, es poco específica ya que se dificulta diferenciar
se comprueba mediante histología de una biopsia las lesiones endometriósicas del tejido graso circun-
tomada vía vaginal o de lesiones durante la laparos- dante, sin embargo, pudiera ser de utilidad al igual
copía. El reconocimiento solo visual de las lesiones, que otros estudios como colonoscopía, cistoscopia y
tiene muchos falsos positivos. Precisamente esa difi- ultrasonido rectal cuando se sospecha de endome-
cultad es uno de los factores que ocasiona un retra- triosis profunda o con compromiso de otros órganos.
so en el diagnóstico y manejo de la endometriosis,
llegando a describirse un retraso de 8.3 años. (8) Diagnóstico diferencial
La ultrasonografía es la herramienta de primera i. Dismenorrea:
línea ante la sospecha de endometriosis. Permite la 1. Miomatosis Uterina
116
2. Adenomiosis 77%, sin embargo hay variables a tomar en cuenta

3. Estenosis cervical como por ejemplo costos, ser invasiva, que pue-
den dificultar su realización o limitar su uso y por
4. Infección
supuesto no está exenta de complicaciones. (14) Si
ii. Dispareunia:
bien hoy en día la laparoscopía diagnóstica se cata-
1. Causas gastrointestinales (constipación, in- loga como un procedimiento menor, se ha descrito
testino irritable) un riesgo de 8.9% de complicaciones en procedi-
2. Infección vaginal o pélvica mientos menores o mayores de este tipo. (14) Al
3. Causas urinarias (sindrome uretral, sindrome realizarla se debe documentar el tipo, localización
de vejiga dolorosa) y extensión de todas las lesiones y adherencias.
4. Causas musculares (relajación pélvica, es-
Son indicaciones de laparoscopía un examen
pasmo elevador)
clínico anormal, tratamiento médico fallido y sos-
5. Congestión vascular pélvica pecha de otras lesiones o involucramiento de otros
6. Falta de lubricación órganos, que requieran su manejo, lo cual permitirá
iii. Dolor Pélvico Generalizado: eliminar el error diagnóstico, confirmar por histo-
1. Endometritis patología y realizar el manejo quirúrgico y médico
adecuado posteriormente.
2. Neoplasias
3. Torsión ovárica Es importante conocer que no existe correlación
4. Enfermedad Pélvica Inflamatoria entre la extensión, localización de las lesiones y dolor.
5. Causas no ginecológicas El tratamiento debe ser la excéresis de las lesiones, ya
que ha demostrado mejores resultados con respecto
6. Adherencias pélvicas
a la coagulación o vaporización de las mismas
Muchas mujeres que tienen endometriosis docu-
mentada presentan dolor durante el examen pélvico
y durante el coito; sin embargo, los síntomas varían 4. Objetivos del tratamiento
de mujer a mujer y pueden semejar otras enferme-
dades. (12) La intensidad del dolor que presenta una Desde la perspectiva de la mujer, el propósito
mujer no siempre se relaciona con el tamaño o la principal del tratamiento es la reducción del dolor
extensión de los implantes endometriales. (12) La causado por la endometriosis. La primera línea de
Sociedad Americana de Medicina de la Reproduc- terapia incluye AINES (Anti-Inflamatorios No Es-
ción clasifica a la endometriosis según la extensión teroideos) que ofrecen analgesia de corto plazo, sin
de las lesiones endometriósicas en cuatro grupos: embargo no controlan la progresión de la enferme-
estadio I para enfermedad mínima, estadio II para dad; anticonceptivos orales como manejo continuo
leve, estadio III para moderada y estadio IV para y por supuesto las terapias que ocasionan un estado
enfermedad severa. (13) Algunas mujeres no tienen hipoestrogenico constante como los Agonistas de la
síntomas y descubren que tienen endometriosis des- Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH-a),
pués de una evaluación por infertilidad. (7) andrógenos (p.ej. danazol), y progestinas. Ninguna
alternativa de tratamiento puede ser considerada
Laparoscopía ideal, en parte por los efectos secundarios.
Se mantiene como el estándar de oro para el Los objetivos del tratamiento debe ser la elim-
diagnóstico de la endometriosis en la práctica clíni- inación de las lesiones endometriósicas y la pre-
ca, con una sensibilidad de 97% y especificidad de vención de las recidivas, este último parece ser
117
el talón de Aquiles de la práctica ginecológica. andrógenos ya no se recomienda, debido a su falta

Aunque la realización de Laparoscopia no es oblig- de eficacia, a sus significativos efectos secundarios,
atoria antes de empezar el tratamiento médico del y al riesgo para el feto, en caso de que la paciente
dolor pélvico crónico, si permite estratificar el gra- se quede embarazada durante el tratamiento. Una
do y compromiso de la endometriosis y tratamiento nueva generación de inhibidores de la aromatasa,
quirúrgico. La patología per se exige tratamiento de- de reguladores de receptores de estrógenos y de
bido a su asociación a dolor pélvico e infertilidad, antagonistas de la progesterona puede representar
lo que requiere control y además se trata de una nuevas opciones de terapia hormonal. Además,
enfermedad progresiva por tanto, el manejo debe progresos recientes en la comprensión de la pato-
ser continuo. Se debe sospechar de endometriosis genia de la endometriosis han permitido el desarro-
en casos de dismenorrea severa que no responde a llo de nuevos fármacos que actúan en el proceso
Antinflamatorios No Esteroideos (AINES) o con la inflamatorio, en la angiogénesis y en la actividad de
presencia de dolor con sensibilidad pélvica, nodu- la metaloproteinasa, de modo que pueden prevenir
laciones a la palpación de los ligamentos uterosa- o inhibir el desarrollo de la endometriosis.
cros, septum rectovaginal o la presencia de quiste
ovárico de aspecto típico de endometrioma. i. Anticonceptivos orales
Desgraciadamente, la eliminación quirúrgica o La manipulación del ambiente hormonal es la base

la supresión mediante medicamentos de los implan- del tratamiento medicamentoso de la endometriosis.
tes endometriósicos con frecuencia solo consigue El uso continuo de anticonceptivos orales combina-
una remisión temporal de la enfermedad. La tasa dos monofásicos de baja dosis fue empleado para
de recidiva es de aproximadamente 5-20% anual, la inducción de pseudoembarazo, caracterizado por
llegando a tasas acumuladas del 40% al cabo de 5 amenorrea y la decidualización del tejido endometrial
años. (15)(16)(17)(18) (19) que ha mostrado eficacia en la reducción del do-
lor pélvico y la dismenorrea en un 60-95%. (20)(21)
El uso de fármacos constituye pieza fundamental
en el tratamiento postoperatorio complementario al ii. Progestágenos
tratamiento quirúrgico de la endometriosis para el
manejo del dolor y disminuir recidivas, especialmente Su efecto de decidualización del tejido endome-
en pacientes con dolor refractario a cirugía. ESHRE trial previo a la atrofia los hace la primera elección.
Guideline: management of women with endometrio- El acetato de medroxiprogesterona (MPA) ha sido el
sis Hum Reproduction Vol 29-400-12: 2014) fármaco más estudiado, y es eficaz en el alivio del
dolor con dosis iniciales de 30 mg/día; la necesidad
a. Tratamiento farmacológico del aumento de la misma depende de la respuesta
clínica y los patrones de sangrado. (22) El MPA (150
La endometriosis es una enfermedad depen- mg), administrado por vía intramuscular cada 3 me-
diente de estrógenos y, por lo tanto, el tratamiento ses, es también eficaz en el tratamiento del dolor
hormonal tiene por finalidad la supresión de la sín- asociado a la endometriosis, pero no está indicado
tesis de estrógenos, induciendo la atrofia de los im- en las mujeres infértiles porque induce una ameno-
plantes endometriales ectópicos o interrumpiendo rrea profunda y la anovulación, siendo necesario
el ciclo de estimulación y sangrado. Los implantes tras terminar el tratamiento un periodo variable
endometriósicos reaccionan a los esteroides sexua- para la reanudación de los ciclos ovulatorios.
les de modo similar, pero no idéntico, al endome-
trio eutópico normalmente estimulado. El uso de El acetato de mesogestrel ha sido administrado
dietilestilbestrol, de metiltestosterona o de otros en dosis diarias de 40 mg, obteniéndose buenos
118
resultados. Otras estrategias terapéuticas han inse soluciona con removerlo. Adicionalmente, su
cluido la dihidrogesterona (20-30 mg diarios) y el alta concentración de progesterona en la pelvis
Linestrenol (10 mg/día). garantiza óptimo efecto local y sus pocos niveles
de progesterona a nivel sistémico, disminuye los
El Acetato de Noretindrona en dosis de 5 a 20 posibles efectos secundarios sistémicos. Las des-
mg diarios ha sido efectivo en la mayoría de pacien- ventajas incluyen una tasa de expulsión de 5% y de
tes para mejorar la dismenorrea y el dolor pélvico infección pélvica de 1,5%.
crónico. (23)
v. Danazol
El dienogest es una progestina con actividad
selectiva de 19-nortestosterona y progestacional. Es un andrógeno débil capaz de suprimir la
En dosis de 2 mg se ha demostrado ser superior secreción de gonadotrofinas e inducir amenorrea,
para el dolor pélvico y dismenorrea relacionado a fue el tratamiento predominante hace dos décadas.
endometriosis comparado con placebo e igual de Efectivo para el manejo del dolor pélvico secun-
efectivo que los análogos de GnRH. (24)(25) dario a endometriosis, sin embargo está asociado
a efectos secundarios importantes por su efecto
Los efectos secundarios de los progestágenos androgénico como ganancia de peso, acné, hirsu-
incluyen mareos, aumento de peso, retención tismo, atrofia mamaria y algunas veces virilización.
de líquidos y sangrados irregulares debidos a la
hipoestrogenemia. vi. Inhibidores de Aromatasa
iii. Agonistas GnRH (Agonistas de la Hormona Su uso sigue siendo experimental en el manejo
Liberadora de Gonadotrofinas) médico de la endometriosis y se basa en el cono-
cimiento de que el tejido endometrial ectópico
Para las mujeres que no responden a los trata- expresa enzimas aromatasa y son capaces de pro-
mientos previos con anticonceptivos continuos, ducir su propio estrógeno incluso en ausencia de
progestágenos o tienen recurrencia de síntomas estímulo con gonadotrofinas.
luego de mejoría inicial. Se deben considerar como
segunda línea de tratamiento y la adición de es- b. Tratamiento quirúrgico
trógenos add-back elimina los efectos secundarios
negativos de la hipoestrogenemia pero sobretodo El tratamiento quirúrgico de la endometriosis
la pérdida de densidad ósea. está indicado en los siguientes grupos de pacientes:
iv. Sistema endouterino con liberación de i. Pacientes con dolor pélvico que no responden a
progestágenos tratamiento médico o tiene contraindicado el mis-
mo (La principal indicación quirúrgica es la pre-
El levonorgestrel una progestina potente deriva- sencia de dolor como manifestación sintomática)
da de 19-nortestosterona ha sido demostrado que ii. Que presentan cuadro agudo de dolor de ori-
tiene un efecto antiestrógenico potente en el en- gen anexial sea por torsión o ruptura de quiste
dometrio. Un dispositivo intrauterino que libera 20 endometriósico.
μg/d de levonorgestrel localmente en la pelvis, que iii. Que presentan enfermedad severa que envuel-
resulta en la atrofia endometrial y amenorrea en ve otros órganos como vejiga, intestino, uréte-
aproximadamente el 60% de los pacientes sin su- res o nervios pélvicos.
primir la ovulación. Sus ventajas incluyen, la dura-
ción de 5 años sin la necesidad de reemplazarlo, y El manejo quirúrgico puede dividirse en dos:
ante cualquier complicación o efectos secundarios cirugía conservadora o definitiva, la primera con la
119
intención de restaurar la anatomía normal y mejorar un estudio observacional prospectivo quizo evaluar
el dolor, suele realizarse en mujeres en edad resi la disminución de la reserva ovárica es progresiva
productiva con deseo gestacional futuro. Se utiliza en ausencia de una intervención (endometrioma) y
la ablación directa, lisis o excisión de las lesiones, es de mayor magnitud que el declive natural a lo lar-
interrupción de las vías nerviosas, remoción de en- go del tiempo, encontrando que la media del nivel
dometriomas ováricos o de lesiones que invaden de AMH en suero en el reclutamiento fue de 2.83
órganos vecinos. En caso de infiltración rectovagi- (0.70”4.96) ng/ mL en el grupo de endometrioma y
nal es importante hacer una aproximación multidis- de 4.42 (2.26– 5.57) ng/mL en el grupo de control.
ciplinar garantizando la presencia de un ginecólogo El porcentaje medio de disminución en el nivel de
con experiencia en cirugía mínimamente invasiva AMH en suero fue del 26,4% (11,36% a 55,41%)
al igual que cirujano general y urólogo. en el grupo de endometrioma y del 7,4% (11,98%,
29,33%) en los grupos de control. Concluyeron que
En el caso de los endometriomas e infertilidad, las mujeres con endometrioma experimentan una
la primera línea de manejo para el dolor es la ciru- disminución progresiva en los niveles séricos de
gía conservadora representada por la cistectomía, AMH, que es más rápido que en las mujeres sanas.
que en comparación con la ablación mostró tasas (30) Por otro lado hay estudios que demuestran el
de embarazo del 54% vs 17% respectivamente, al impacto de los endometriomas en los resultados
igual que disminución en las tasas de recurrencia y de técnicas de reproducción asistida indicando
de dolor pélvico crónico. (26) que las mujeres con endometriomas tienen me-
nor recuento folicular antral y menor cantidad de
La cirugía definitiva, representada por la oofo-
ovocitos recuperados en un ciclo de estimulación
rectomia, se deja para pacientes con endometrio-
ovárica requiriendo mayor cantidad de dosis de
mas recurrentes, con paridad satisfecha, muejres
medicamento en comparación con las pacientes
postmenopaúsicas y en aquellas que se sospeche
sin endometriomas. De igual forma al comparar
malignidad ante la presencia de una masa (27). Por
las pacientes que fueron llevadas a procedimiento
otro lado realizar Ooforectomía bilateral para indu-
quirúrgico, se evidencia menor cantidad de ovoci-
cir menopausia incluyendo la remoción del útero
tos recuperados y mayor uso de dosis de medica-
y trompas de Falopio asi como la excisión de los
mentos con iguales tasas de embarazo clínico y de
nódulos y lesiones endometriósicas visibles, se sue-
recién nacido vivo. (31)
le recomendar en mujeres con dolor y síntomas a
pesar de manejo conservador, y sobretodo que no Las opciones de manejo incluyen excisión de la
desean embarazos futuros o presentan patologías pared del quiste o coagulación del lecho del quiste,
concomitantes como Miomatosis uterina o meno- sin embargo esta última no ha mostrado ser superior
rragia. (45)(46) a la excisión de la lesión para el manejo del dolor
pélvico, al igual que en la tasas de recurrencia y otra
Los endometriomas ováricos confirman la pre-
sintomatología. (32) Si bien existen beneficios con la
sencia de enfermedad severa y representan un reto
excisión de endometriomas, la técnica ha sido aso-
en el manejo. (28) Es muy importante conocer el
ciada con la remoción inadvertida de tejido ovárico
deseo gestacional a futuro de la paciente, para to-
sano. (33) La recurrencia se describe en un 30% de
mar la mejor decisión con respecto al manejo de
los casos de endometriomas operados (34), la supre-
los endometriomas. Se ha evidenciado que existe
sión hormonal postoperatoria ha demostrado dismi-
un compromiso de la reserva ovárica en aquellas
nuir la recurrencia y mejor manejo del dolor. (35)
pacientes que presentan endometriomas determi-
nado por factores pronósticos como la edad y la Otras intervenciones para mejorar el dolor aso-
presencia de cirugías previas. (29) En julio de 2018, ciado a endometriosis han sido descritas, como la
120
ablación de los nervios uterosacros pero que en re- avanzada, aquellas con reserva ovárica reducida,
visiones bibliográficas no ha mostrado efectividad endometriomas bilaterales o antecedentes de ciru-
para el manejo de dolor pélvico. (36) La interrup- gía ovárica previa. (40)
ción de los nervios presacros (neurectomía presa-
cra) ha demostrado mejoría del dolor en la línea iii. Tratamiento médico de infetilidad
media en pacientes con endometriosis. (37) relacionado a endometriosis
ii. Manejo quirúrgico de infertilidad La prevalencia de endometriosis en pacientes

asociado a endometriosis infértiles varía de 25-50% comparado con el 5%
de las pacientes fértiles. El conocimiento completo
El tratamiento quirúrgico de la infertilidad cau- sobre las causas que ocasionan infertilidad es aún
sada por endometriosis consiste en la remoción distante, sin embargo, distorsión de la anatomía
quirúrgica del tejido endometrial ectópico con el pélvica por adherencias, ocasionando un bloqueo
objeto de restaurar la anatomía pélvica o directa- mecánico de las trompas de Falopio o anormal
mente una técnica de Reproducción Asistida. liberación del óvulo por parte del ovario podrían
explicar las causas de esterilidad en pacientes con
La vía de elección en la medida de lo posible se
endometriosis más avanzada.
prefiere la Laparoscópica por sus beneficios como
por ejemplo: hospitalización más corta, más rápida El tratamiento hormonal para suprimir la función
recuperación postoperatoria, menores adherencias ovárica con el objeto de mejorar la fertilidad en
y menor grado de complicaciones. (38) endometriosis mínima o leve no es efectiva al igual
que su uso pre o postoperatorio ya que no existe
La adhesiolisis se realiza para restablecer la ana-
evidencia científica que mejore las tasas en compa-
tomía normal tanto como sea posible. Con respecto
ración con la cirugía sola.
al manejo de los focos endometriósicos, la técnica
de excisión o ablación no han mostrado diferencias Existen alguna evidencia en estudios randomiza-
con respecto a resultados gestacionales, asi como dos controlados que muestran mejora en las tasas
tampoco el uso de láser vs electrocirugía. (39) de embarazo utilizando inseminación artificial con
estimulación ovárica controlada (41).
Según las recomendaciones de la ESHRE, en
mujeres con endometriosis estadio I y II según Se describe menores tasas de éxito en pacientes
ASRM, los médicos deberían realizar laparoscopia con endometriosis comparado con aquellas con
operatoria sobre diagnóstica, lo que mejora las otros diagnósticos (42). Sin embargo, varios estudios
tasas de embarazo. De igual forma en estadios III muestran beneficio del uso de 3 meses de Agonistas
y IV, se debe realizar laparoscopia operatoria con GnRH previo a una Fecundación In Vitro. (43)(46).
evidencia de un aumento en las tasas de embarazo
espontáneo vs el manejo expectante.
5. Perspectiva actual
Se recomienda llevar a cirugía a las mujeres
muy sintomáticas, aquellas con una reserva ovárica En un estudio realizado en el 2014 de corte
intacta, quistes unilaterales y grandes, y debe consi- transversal en Victoria–Australia, publicado por
derarse para quistes con características radiológicas Young y Co (44) donde por medio de encuestas
y clínicas sospechosas. Por el contrario se debe efectuadas a 26 pacientes con diagnóstico de endo-
ofrecer una técnica de reproducción asistida previo metriosis de cómo entendían su experiencia con la
a un procedimiento quirúrgico a aquellas pacien- patología y la atención médica asociada desde su
tes asintomáticas, mujeres en edad reproductiva perspectiva, afirmó que muchas mujeres buscan ser
121
diagnosticadas por el profesional ya sea por referir tener en cuenta que el embarazo, el parto y la crian-
dolor o por las dificultades de concepción. Muchas za acarrean cargas físicas, emocionales y financieras
de estas mujeres al ser informadas de las repercu- para las mujeres (sobre todo los que tienen una enfer-
siones posibles de la endometriosis, según el grado medad crónica), es cuestionable, incluso potencial-
del mismo, en cuanto a fertilidad se refiere, las lleva mente dañinos, para recomendar el embarazo como
a cuestionarse sobre el futuro reproductivo y posi- un “tratamiento”. Por lo tanto siempre que se ofrezca
bles medidas a tomar, por ejemplo la congelación un plan de tratamiento debe sopesarse los riesgos y
de ovocitos, si no esta en el momento interesada beneficios para cada mujer teniendo en cuenta su
en la gestación. También, se les ofrece intervencio- edad y paridad. (46)
nes de la fertilidad tales como la estimulación de
la ovulación y la recuperación de los ovocitos (45) Al parecer las experiencias de las mujeres con
(46), semen de donante (para mujeres sin pareja) y endometriosis, que reciben información y tratamien-
procedimientos tales como inseminación intrauteri- to por sus médicos y asesoría en cuanto a fertilidad
na y fecundación in vitro (47)(46). evidencia ciertas limitaciones.(46) Las mujeres valo-
ran la experiencia clínica de sus médicos y sugieren
En algunas ocasiones los tratamientos sugeridos es medidas para mejorar la forma en que se comunica
la concepción misma (con la paradoja de que muchas el conocimiento, dentro de lo cual incluya explica-
mujeres consultan por infertilidad) y la histerectomía ciones de las posibilidades de concepción y las impli-
(para aliviar síntomas como el sangrado menstrual caciones de las pruebas de fertilidad, reconociendo
abundante y dismenorrea). (45)(46) Estas propuestas las diferencias de opinión entre los profesionales de
dependen de la situación personal, familiar, económi- la salud y siempre reconociendo los diferentes punto
ca y mental de la paciente, además por que se debe de vista de las pacientes.
ABREVIATURAS
Aines: Anti-Inflamatorios No Esteroideos
MPA: Acetato de medroxiprogesterona
HAM: Hormona antimulleriana
ESHRE: Sociedad Europea de Reproducción Humana
TRA: Terapia de Reproducción Asistida
122
BIBLIOGRAFÍA
1. Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalence of endometriosis in women with
infertile partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:135–9.
2. World Endometriosis Research Foundation. Press release: 100 million women in the prime of
their lives have endometriosis which has a higher socio-economic impact than migraine and
Crohn’s disease. New study to assess societal costs commences today. 31 August 2009. Avail-
able at: http://www.eshre.eu/01/default.aspx?pageid=806 Last accessed September 2010.
3. Peroff L, Glass RH, Kase NG. Endometriosis. Clinical Gynecologic and Infertility, Sixth Ed.
Lippincott Williams & Wilkins 1999; 1057-1073.
4. Taylor M. Endometriosis - A missed malady. Aorn Journal 2003;77:297-313.
5. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of
endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698–2704.
6. Bellelis P, Dias JA, Jr., Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC and Abrão MS. Epidemiological and
clinical aspects of pelvic endometriosis—a case series. Rev Assoc Med Bras 2010; 56:467–471.
7. Jackson B & Telner DE. Managing the misplaced approach to endometriosis. Canadian Family
Physician 2006;52:1420-1424.
8. Hummelsjoj L. Endometriosis: the patient’s perspective. Women’s Health Medicine 2005;2.
9. Hudelist, English J, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diag-
nosis of bowel endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gyne-
col. 2011 Mar;37(3):257-63. doi: 10.1002/uog.8858
10. Schenken, R.S.e.a. UpToDate. in Uptodate (ed. Rose, B.D.) (Waltham, MA, 2012).
11. Gynecologists, R.C.o.O.a. The Investigations and Management of Endometriosis. (2008).
12. Hummelshoj L. Update on Endometriosis. Women’s Health 2006;2:53-56.
13. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive
Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817–821.
14. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson JB.Laparoscopic surgery is not
inherently dangerous for patients presenting with benign gynecologic pathology: results of a
meta-analysis. Hum Reprod 2002;17:1334–42.
15. Fedele L, Bianchi S, DiNola G, Landiani M, Busaca M, Vignali M. The recurrence of endome-
triosis. Am NY Acad Sci, 1994; 734: 358-364.
16. Busaca M, Marana R, Caruana P, Candiani M, Muzzi L, Calia C, Bianchi S. Recurrence of
ovarian endometrioma after Laparoscopic excision. Am J Obstet Gynecol, 1999; 180: 519-523.
17. Schindler AE, Foerting P, Kienle E, Regidor PA. Early treatment of endometriosis with GnRH-ag-
onists: impact on time to recurrence. Eur J Obstet Gynecol, 2000: 93:123-125.
18. Walker KG, Shaw MD. Gonadotropin-releasing hormone analogues for the treatment of endo-
metriosis: long term follow up. Fertil Steril 1993; 59:511-515.
19. Kistner RW. The treatment of endometriosis by inducing pseudo-pregnancy with ovarian hor-
mones: a report of fifty-eight cases. Fertil Steril 1959; 10:539-556.
20. Dawood MY. Endometriosis. In: Gynecologic Endoccrinology. Gold JJ, Josimovich JB (eds.)
New York, Plenum 1987:387-404.
123
21. Dmowski WP, Endometriosis In:Office Gynecology. Glass RH(ed.) Baltimore, Williams &
Wilkins 1987:317-336.
22. Moghissi KS, Boyce CR. Management of pelvic endometriosis with oral medroxyprogester-
one-acetate. Obstet Gynecol, 1976;47:265-67.
23. Muneyyirci-Delate O, Karacan M. Effect of norethindrone acetate in the treatment of symptom-
atic endometriosis. Int J Fertil Womens Med 1998;43:24–7.
24. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide
acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre,
open-label trial. Hum Reprod 2010;25:633–41.
25. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Dienogest is as
effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endo-
metriosis—a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril 2009:675–81.
26. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian
endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD004992
27. Laughlin-Tommaso SK, Stewart EA, Grossardt BR, et al. Incidence, time trends, laterality, indi-
cations, and pathological findings of unilateral oophorectomy before menopause. Menopause
2014; 21:442.
28. Chapron C, Pietin-Vialle C, Borghese B, Davy C, Foulot H, Cho pin N. Associated ovarian
endometrioma is a marker for greater severity of deeply infiltrating endometriosis. Fertil Steril
2009;92:453–7. Epub 2008 Aug 9.
29. RYAN CRANNEY, An update on the diagnosis, surgical management, and fertility outcomes
for women with endometrioma. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 96 (2017)
633–643 U. Leone Roberti Maggiore et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 209 (2017) 81–85
30. Isil Kasapoglu, M.D.,a Baris Ata, M.D., M.C.T.,b Ozlem Uyaniklar, M.D.,a Ayse Seyhan, M.D.,-
cAdnan Orhan, M.D.,a Sule Yildiz Oguz, M.D.,c and Gurkan Uncu, M.D. Endometrioma-relat-
ed reduction in ovarian reserve: a prospective longitudinal study. Fertil Steril 2018;110:122–7.
31. Hamdan1,2,3, G. Dunselman4, T.C. Li5, and Y. Cheong1,3,* The impact of endometrioma
onIVF/ICSI outcomes: a systematicreview and meta-analysis. Human Reproduction Update,
Vol.0, No.0 pp. 1–17, 2015
32. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian
endometriomata. Cochrane Data base Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD004992.
33. Matsuzaki S, Houlle C, Darcha C, Pouly JL, Mage G, Canis M. Analysis of risk factors for the
removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis.
Hum Reprod 2009;24:1402–6. Epub 2009 Feb 26.
34. Koga K, Takemura Y, Osuga Y, Yoshino O, Hirota Y, Hirata T, et al. Recurrence of ovarian
endometrioma after laparoscopic excision. Hum Reprod 2006;21:2171–4. Epub 2006 Apr 27.
35. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, Vicenzi C, Frascà C, Elmakky A, et al. Post-operative
use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom-recurrence after
conservative surgery for endometriosis. Hum Reprod 2009;24:2729–35. Epub 2009 Jul 22.
124
36. Daniels J, Gray R, Hills RK, Lathe P, Buckley L, Gupta J, et al.; LUND Trial Collaboration.
Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized con-
trolled trial. JAMA 2009;302:955—61.
37. Zullo F, Palomba S, Zupi E, Russo T, Morelli M, Sena T, et al. Long-term effectiveness of pre-
sacral neurectomy for the treatment of severe dysmenorrhea due to endometriosis. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2004;11:23–8.
38. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399
reports to the FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:302–7.
39. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal
or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med
1997;337:217–22.
40. ESHRE guideline: management of women with endometriosis†. Human Reproduction, Vol.29,
No.3 pp. 400–412, 2014 The Effect of Surgery for Endometriomas on Fertility. 2017 Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists
41. Tummon IS, Asher LJ, Mar tin JS, Tulandi T. Randomized controlled trial of superovulation
and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis. Fertil Steril
1997;68:8–12.
42. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil
Steril 2002;77:1148–55.
43. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in
vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan
25;(1):CD004635.
44. Young K, Fisher J, Kirkman M. Endometriosis and fertility: women’s accounts of healthcare.
Human Reprodutcion, Vol.31, No.3 pp. 554–562, 2016.
45. Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikin-
heimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A et al. ESHRE guideline: Management of women with
endometriosis. Hum Reprod 2014;29: 400 – 412.
46. Young K, Fisher J, Kirkman M. Endometriosis and fertility: women’s accounts of healthcare.
Human Reprodutcion, Vol.31, No.3 pp. 554–562, 2016.
47. Hamdan M, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted re-
productive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol
2015;125:79 –8.
125
Infecciones de
transmision sexual
y sus implicaciones reproductivas
Autores: Saúl Barrera M.D. y Roberto Epifanio M.D.

Jorge Campos M.D., Ricardo Pommer M.D. y Saúl Barrera M.D.
L
as infecciones de transmisión sexual (ITS) son de gran preocupación
para los especialistas en reproducción, principalmente el virus de in-
munodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 y los virus de la hepatitis B
(VHB) y C (VHC); ya que causan infecciones incurables que pueden
transmitirse a la descendencia. Otros virus de transmisión sexual de
relevancia son el virus de la hepatitis A (HAV), los virus linfotrópicos de
células T humanas (HTLV) I y II, el virus del papiloma humano (HPV)
y varios miembros de la familia del virus del herpes: el virus de Eps-
tein-Barr (EBV), el citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple 2
(HSV-2) y el virus del herpes humano (HHV) tipos 6 y 8. (1)
Estos pacientes con enfermedades virales crónicas de transmisión

sexual desean hijos a tasas similares a las de la población general.
Actualmente existen opciones para disminuir tanto la transmisión ver-
tical como entre parejas cuando son serodiscordantes (2). La creciente
cantidad de parejas infectadas por estas enfermedades en edad repro-
ductiva ha generado gran interés en establecer estrategias médicas
que permitan cumplir su deseo reproductivo (3), y la práctica de la
reproducción asistida se ha adaptado a esta necesidad, permitiendo la
realización de tratamientos en estos pacientes.
126
Estas enfermedades virales crónicas han sido del 2000, se demostraron transmisión del HTLV
un motivo de preocupación para los especialistas III, VIH, VHB y VHC después de la inseminación
en reproducción asistida (TRA), tanto por la trans- artificial con semen de donante. Esto hizo que
misión a la descendencia y/o a la pareja; como la se aplicaran medidas, como la cuarentena de las
contaminación cruzada en los laboratorios de em- muestras de semen donante; sin embargo, el rol
briología con los gametos o embriones de otros pa- de los ovocitos y embriones como portadores de
cientes que se someten a TRA. A pesar del debate partículas virales no está claro. (6)
ético que representa someter estas parejas a trata-
mientos de fertilidad dado los riesgos, un número Gracias a la sensibilidad y especificidad de las
cada vez mayor de centros de FIV tienen equipos pruebas de diagnóstico se realiza una detección
multidisciplinarios para brindarles atención médica temprana, lo cual permite iniciar de manera opor-
y así lograr embarazos seguros. (4) tuna el tratamiento con medicamentos antivirales o
antirretrovirales que permiten controlar muchas de
Se han establecido medidas preventivas con estas infecciones y de esta manera poder ofrecer la
el fin de minimizar el riesgo de contaminación en atención adecuada a este grupo de pacientes.
las TRA. A pesar de ser bajo dentro de un marco
apropiado, en 1995 Tedder y col demostraron la En 2010, el Comité de Ética de la Sociedad Ame-
contaminación del nitrógeno líquido con virus de ricana de Medicina Reproductiva (ASRM) realizó
hepatitis B, ya que se identificó en este presencia una publicación sobre los tratamientos de fertilidad
de ADN humano, antígeno de superficie de He- en pacientes con infección por VIH, estableciéndo-
patitis B (HBsAg) y ADN del VHB con secuencias se que no pueden ser negados desde el punto de
idénticas a la de los pacientes cuyas muestras se vista ético si el centro de fertilidad tiene los recur-
habían criopreservado. (5) En publicaciones antes sos para brindar atención. (7)
Figura 1. Recomendaciones de ASRM para disminuir riesgo de transmisión viral.

127
Infecciones de transmision sexual y sus implicaciones reproductivas
Y en 2013 la ASRM realiza su última actualiza- Con los esquemas de tratamiento antirretroviral,
ción de su comité de opinión sobre las recomen- las tasas de mortalidad son muy bajas, así como
daciones para reducir el riesgo de transmisión viral la tasa de transmisión es de 0,04% a 0,08% por
en parejas que buscan tratamiento de fertilidad cada relación sexual sin protección. Sin embargo se
utilizando gametos autólogos (6) en el cual se pro- mantiene la preocupación con respecto a la posible
porcionan estrategias, basadas en los principios transmisión viral durante los intentos de concebir.
científicos y la experiencia clínica. Mandelbrot y col en 1997 hace una de las primeras
publicaciones sobre el riesgo de infección en pare-
jas serodiscordantes, siendo la mujer VIH negativa,
que buscan tener hijos mediante concepción natu-
Infección por VIH
ral. Mostró que si la pareja masculina VIH-positiva
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pue- no recibe tratamiento, el riesgo de infección a su
de infectar a personas de todas las edades. El grupo pareja asciende a 4.3% durante el período de tiem-
más grande afectado (86%) son personas en edad po necesario para lograr una concepción. (11)
reproductiva (15 a 44 años de edad). Del grupo de
pacientes con la infección viral, entre 28% al 45%,
tienen deseo reproductivo, siendo similar a las tasas
de fertilidad deseada en la población general. (8)
Estrategia de reducción de riesgo
Dentro de las primeras consideraciones y reco-
Debido a que las mujeres representan aproxima-
mendaciones dadas en este contexto, se planteó
damente el 20% de los casos, y a que el VIH se
la adopción o el uso de donación de espermato-
ha vuelto más frecuente entre las parejas hetero-
zoides, sin embargo la mayoría de parejas deciden
sexuales que en el pasado, las personas con dicha
usar sus propios gametos. Esto ha llevado a esta-
infección solicitan cada vez con más frecuencia
blecer estrategias que disminuyan el riesgo residual
asistencia con la reproducción que minimice el ries-
de transmisión del VIH, el costo y la eficacia en
go de transmisión viral a un compañero no infec-
función de los costos de las mismas.
tado y/o a la descendencia. Sin embargo continúa
siendo un tema poco tratado.
En 2011 la Fundación del SIDA de San Francisco Pareja serodiscordante: hombre

reportó que solo el 31% de las mujeres VIH-positi- seropositivo y mujer seronegativa
vas ha tenido una consulta en la cual se aborde el
tema de fertilidad con un médico. Y de éstas, el 64% Una publicación de Cochrane 2011 incluyó pa-
de las veces la consejería fue dada por solicitud de rejas serodiscordantes en las que el hombre es el
la mujer y no por iniciativa del médico tratante. (9) infectado, y se consideró que las técnicas de repro-
ducción asistida (TRA) son la forma más segura para
La tasa de transmisión del VIH esta directamente evitar la transmisión sexual del VIH. La recomenda-
relacionado con la carga viral plasmática y es menor ción dada es la realización del lavado espermáti-
en individuos con cargas virales periféricas <10,000 co (SW), en el cual los espermatozoides se aíslan
copias/ml. La carga viral seminal del VIH se correlacio- mediante un gradiente de densidad secuencial,
na con la carga viral plasmática (10), pero es variable. eliminándose las células redondas, el plasma semi-
Personas con cargas virales circulantes indetectables nal y la mayoría de los espermatozoides inmóviles.
pueden tener VIH en su semen, especialmente si tie- Posteriormente se descarta la presencia de RNA del
nen una enfermedad de transmisión sexual coexisten- VIH mediante una evaluación cuantitativa antes y
te o una inflamación del tracto genital. después del procedimiento de lavado de esperma,
128
con una eliminación del 99% del VIH. (12) Las Los regímenes de Terapia Antirretroviral de
pruebas virológicas para detectar la presencia de Gran Actividad (HAART) constan de múltiples me-
VIH residual proporcionan mayor seguridad, ya dicamentos que se administran a individuos VIH
que un 5% a 10% de las muestras pueden contener positivos para disminuir la carga viral. El estudio
virus residuales después de este procedimiento. (13) observacional multicéntrico prospectivo PARTNER
En caso de tener fertilidad adecuada, la elección se- (JAMA 2016), fue realizado en 14 países europeos
ría una Inseminación intrauterina (IIU), o en parejas entre 2010 a 2014. Se incluyeron 1166 parejas sero-
con algún factor de infertilidad asociado, la FIV/ICSI discordantes, donde la pareja VIH positiva recibía
es sin duda la elección. (14) HAART, tenían relaciones sexuales sin preservati-
vos y con una carga viral < 200 copias/ml de ARN
Estudios franceses plantean que a pesar que viral. No se produjeron transmisiones durante los
las TRA, como la inseminación intrauterina (IIU) o años de seguimiento, lo que da una tasa de trans-
FIV previo lavado del semen es la recomendación misión de VIH dentro de la pareja de cero, con un
para lograr la procreación segura, tiene altos costos límite de confianza superior del 95% de 0.30/100
y restricciones, como el acceso a centros de refe- pareja-años de seguimiento. (16)
rencia que a menudo están lejos del hogar de la
pareja. Es por esto que basados en el bajo riesgo Mabileau y col también establece estrategias a
de transmisión del VIH en relaciones sexuales sin realizar en caso de tener una mujer no infectada
protección en parejas discordantes, se consideraron con VIH o infectada con VIH-1 recibiendo trata-
nuevas estrategias que tienen como fundamento el miento antirretroviral y que tenga <50 copias/ml
tratamiento antirretroviral. (15) de ARN de VIH en plasma (Figura 2)
Figura 2. Estrategias en parejas serodiscordantes con mujeres

VIH Negativo o <50 copias/ml ARN VIH.
El riesgo de transmisión del VIH fue más alto respectivamente). Limitarse a los días fértiles fue
con el Tratamiento como prevención y más bajo más efectivo y menos costoso que la profilaxis pre-
para las Técnicas de reproducción asistida (5,4 y via a la exposición (0,9 vs. 1,8 mujeres infectadas
0 mujeres infectadas con VIH/10,000 embarazos, con VIH/10,000 embarazos respectivamente). (15)
129
Pareja serodiscordante: mujer El uso de medicamentos antirretrovirales durante

seropositiva y hombre seronegativo el embarazo, definir la vía idónea del parto y evitar
la lactancia materna pueden reducir el riesgo de
En caso de ser la mujer la VIH positiva, la es- transmisión vertical del VIH a menos del 2%. (19)
trategia de elección para lograr un embarazo y
minimizar el riesgo para la pareja masculina VIH
negativa es a través de la IIU o la FIV, siendo las
opciones de tratamiento de primera línea recomen-
Infección por VIH y la reserva ovárica
dada. Los regímenes HAART antes y durante del Un artículo de revisión publicado en el 2015
embarazo, independiente del recuento de CD4 o evaluó la respuesta a la estimulación ovárica y la
la carga viral, así como la PrEP son extremadamen- efectividad de FIV en casos de mujeres con infec-
te efectivos para reducir el riesgo de transmisión ción por VIH. Se realizó una búsqueda en la base
del VIH. Mantener cargas virales bajas disminuye de datos PubMed para identificar los estudios
el riesgo de transmisión durante procedimientos que evaluaron este desenlace, y se encontró que
invasivos antenatales como la amniocentesis o la la tasa de cancelación de ciclos de estimulación
biopsia de vellosidades coriónicas, sin descartarse ovárica fue mayor y la tasa de embarazo fue me-
el riesgo teórico inherente. (17) nor en mujeres infectadas por el VIH Vs mujeres
sanas. (20) Resultados similares fueron reportados
La lactancia materna puede aumentar el riesgo
por Partisani y col, encontrando niveles de FSH
de transmisión postnatal, por lo que el Centro para
36% más altos que los observados en el grupo de
el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
control, mientras que la inhibina B y la hormona
recomiendan no amamantar si está la posibilidad
antimulleriana (AMH) fueron 57% y 23% más ba-
de alimentación de reemplazo. El uso de HAART
jas, respectivamente. (21) El conteo folicular antral
durante el embarazo y evitar la lactancia materna,
(AFC) también fue significativamente menor en las
llevan el riesgo de transmisión a < 1%. Y cuando
mujeres con VIH.
no recibe el tratamiento antirretroviral la tasa de
transmisión asciende a un 15 -40%. (18) Se han tenido varias consideraciones que expli-
quen estos resultados, entre ellas que el tratamiento
La carga viral también permite determinar la vía
antirretroviral tiene un impacto negativo directo
idónea del parto. Si esta es > 1000 copias/ml la
sobre la reserva ovárica y por ende en la respuesta
cesárea es la elección. La técnica de lavado de es-
ovárica a la estimulación; sin embargo los datos no
perma con gradiente de densidad descrita anterior-
son suficientes para confirmarlo. Se plantea que los
mente no es necesaria cuando la pareja masculina
efectos secundarios de estos medicamentos, como la
es VIH-negativa. (2)
disfunción mitocondrial o la modificación en el me-
tabolismo de los lípidos y la resistencia a la insulina
podrían tener consecuencias sobre la foliculogénesis
Seguimiento de la pareja seronegativa y los procesos reguladores de la ovulación. (22)
En una pareja serodiscordante, la pareja no in-

fectada debe realizarse la serología y carga viral
del VIH cada tres meses durante el tratamiento y Conclusión
el embarazo. En caso de ser la mujer seronegativa
Con regímenes de tratamiento más efectivos, la
y detectarse una neoinfección por VIH durante el
tasa de mortalidad ha disminuido dramáticamente
embarazo, ésta debe ser remitida a un servicio obs-
entre las personas que se infectan, convirtiendo el
tétrico e infectología.
130
VIH de una enfermedad mortal en una enfermedad y crónica. Es una de las enfermedades infecciosas
crónica manejable que progresa con mucha menos más comunes en el mundo, afectando aproxima-
frecuencia al sindrome de inmunodeficiencia ad- damente a 350 millones de personas en todo el
quirida (SIDA) y la muerte. mundo. (23) Los datos indican que el 37,09% de
los pacientes infectados por VHB son menores de
30 años, y el 46,80% de los pacientes infectados
tienen entre 30 y 49 años (24), correspondiente a la
Infección por virus de Hepatitis B
edad reproductiva.
El VHB es un virus de ADN de doble cadena,
el cual es una causa importante de hepatitis aguda Las vías de transmisión del VHB son:
Figura 3. Vías de transmisión del Virus de Hepatitis B.

En parejas serodiscordantes, es necesario deter- En las parejas serodiscordantes que tienen deseo
minar el estado de vacunación de la pareja que no reproductivo: (25,26)
está infectada, ya que la tasa de transmisión por
1. Si el compañero no infectado no es inmune, se
vía sexual es del 25% si no está vacunada o no es
administrará:
inmune. Las precauciones de seguridad universales
y la vacunación contra el VHB, disponible desde a. Esquema de vacunación contra la hepatitis B
1982, son las formas más efectivas de reducir el b. Inmunoglobulina antihepatitis B.
riesgo de la infección. (2)
2. El infectado de manera crónica, se le
En la infección por VHB el lavado de espermá- administrará:
tico no es una estrategia necesaria para reducir el a. Tratamiento con peginterferón alfa y ribavi-
riesgo porque el ADN del virus puede integrarse al rina antes del tratamiento de fertilidad para
espermatozoide. Por ende la eliminación del plas- reducir la carga viral de la pareja infectada
ma seminal no elimina el virus.
131
3. Se debe evitar el contacto sexual y la posible ex- defectos al nacer. 12 bebés nacieron de parejas
posición viral durante el período de vacunación con ovocitos y/o embriones positivos para VHB, 20
4. Se toman títulos séricos al finalizar el esquema bebés fueron positivos para Ac contra HBsAg (anti
de vacunación para asegurar la inmunidad. HBs); 3 fueron negativos para el HBsAg, Anti HBs,
anticuerpo contra el antígeno del núcleo de la he-
5. Al confirmar la inmunidad, la pareja puede ini-
patitis B (anti-HBc), el HBeAg y el anticuerpo contra
ciar los intentos de concebir espontáneamente
el antígeno e de la hepatitis B (anti-HBe). Sólo un
ya que el riesgo de transmisión se elimina una
bebé fue seropositivo para anti-HBs, anti-HBc y
vez se es inmune.
anti-HBe a los 6 meses de edad, pero tuvo serocon-
Por lo cual una vez la pareja seronegativa com- versión de anti-HBe positivo a anti-HBe negativo a
plete su esquema de vacunación, no hay ninguna los 9 meses de edad. Lo cual permite concluir que
indicación para utilizar técnicas de reproducción la presencia de HBsAg en ovocitos y embriones
asistida. puede no resultar en la transmisión vertical de HBV
en la descendencia de los portadores. (24)
En las mujeres embarazadas, el antígeno de
superficie de Hepatitis B (AgSHB) se utiliza como
método de tamizaje. Se pueden presentar los si-
Infección por VHB y resultados
guientes casos: (27)
reproductivos
1. AgSHB Positivo: 10 a 20% de los recién nacidos
Son varias las publicaciones en las que se ha
se infectarán si no se realiza inmunoprofilaxis
evaluado el impacto del VHB en los resultados re-
neonatal.
productivos de pacientes sometidos a Fertilización
2. AgSHB Positivo y Ag eHB: riesgo de transmisión
In vitro (FIV), pero sigue sin estar claro. Un estudio
vertical del 90% sin esquema de vacunación.
retrospectivo de casos y controles investigó el im-
pacto del VHB en los parámetros del espermogra-
La vacunación dentro de las 12 horas posterio-
maa, en la estimulación ovárica y los resultados de
res al nacimiento, así como la administración de
la FIV y la transferencia de embriones.
inmunoglobulina antihepatitis B, reduce el riesgo
de transmisión de madre a hijo; seguido de dos
Incluyó 224 parejas en las cuales al menos un
inyecciones más de vacuna contra el VHB en los
compañero era HBsAg positivo y 448 parejas se-
primeros seis meses de vida. Aunque incluso con
ronegativas fueron los controles. Se encontró que:
la vacunación, las tasas de infección de hepatitis B
infantil varían del 8% al 12%. La lactancia materna 1. En caso de hombre seropositivo:
no está contraindicada en mujeres con infección • El porcentaje de los espermatozoides con
crónica por VHB. (28) forma normal fue significativamente más
bajo en los positivos para HBsAg (11.9 +/-
Lei Jin y col reportó que en su centro de me-
9.4% vs. 19 +/- 11.9%, P <0.01).
dicina reproductiva, la prevalencia de una o am-
• La duración de la infertilidad fue mayor en
bas parejas infectadas con el VHB comprende el
pacientes seropositivos para VHB (4,9 años
21,75% de todos sus pacientes que requieren técni-
Vs 4,1 años, p <0,01).
cas de reproducción asistida (TRA). Además evaluó
la transmisión vertical del virus y si este tiene un 2. En caso que la pareja femenina sea HBsAg
impacto sobre el desarrollo del feto y los resultados positiva:
de la FIV. Se incluyeron 71 parejas, de las cuales • Se observó disminución en la calidad
nacieron 24 bebés, y ningún recién nacido tuvo embrionaria.
132
Las tasas de fertilización cuando una de los dos Pareja serodiscordante: hombre
miembros de la pareja es HBsAg positivo fueron VHC positivo
significativamente más bajas que los controles, en
caso del hombre seropositivo son de 82.8% vs. Se recomienda el lavado espermático, que pue-
80.2%, P <0.05; y en caso de ser la mujer positiva, de reducir la carga viral en el semen y el riesgo de
de 76.6% vs. 84.3%, P <0.01. Pero no mostró di- transmisión a la pareja. (30) También se ha demos-
ferencias estadísticamente significativas en las tasas trado que el uso de FIV/ICSI reduce el riesgo de
de embarazo clínico. transmisión del VHC. (19)
Los resultados de este estudio sugieren que la En caso de infección crónica

infección crónica por VHB puede representar una
causa importante de infertilidad. Si cualquiera de los miembros de la pareja tiene
una infección crónica por el VHC (HCVRNA positi-
vo), se debe considerar:
Infección por VHC 1. El tratamiento con peginterferón alfa y ribavirina

para reducir la carga viral de la pareja infectada
El VHC es un virus de ARN cuya principal vía de antes del tratamiento de iniciar tratamientos de
transmisión es sanguínea, a través de la exposición fertilidad.
parenteral ya sea por transfusiones de hemoderiva-
2. Se recomienda que el tratamiento inicial sea de
dos, agujas compartidas o lesiones por pinchazo de
48 semanas.
agujas. (28) Antes de la implementación de los pro-
tocolos para seleccionar los donantes de sangre y/o 3. El embarazo debe ser diferido por seis meses
órganos en 1992, el 50% de todas las infecciones más después de finalizar el tratamiento, inde-
estaban relacionadas con transfusiones. (29) Los pendientemente de qué pareja esté en trata-
modos secundarios de transmisión son la saliva, la miento. (30)
orina, el semen, las secreciones vaginales y la leche 4. No existe vacuna para prevención la infección
materna, así como la transmisión sexual y vertical. por el VHC, pero se han logrado avances en los
Siendo la vía de transmisión sexual, de las menos últimos 5 años en el desarrollo de antivirales.
comunes, ya que representa solo el 10% de todas 5. Las terapias con inhibidores de la proteasa del
las infecciones. (29) virus de la hepatitis C de gran eficacia se intro-
dujeron por primera vez en 2011, con tasas de
La hepatitis C puede ser aguda o crónica, aun- curación > 95% después de un tratamiento de
que el 75% del 80% de los pacientes con hepatitis 12 a 24 semanas. (31)
C desarrollan la forma crónica de la enfermedad.
A diferencia del VHB, no existe una vacuna para Hay que tener en cuenta varios aspectos impor-
el VHC, por lo tanto, es esencial emplear medidas tantes: (19)
de reducción de riesgo durante la reproducción
• El peginterferón alfa figura como un medica-
asistida. (19)
mento de la categoría C para el embarazo.
Existe un pequeño, pero medible, riesgo de • La ribavirina es un medicamento de la categoría
transmisión del VHC a través del semen. Por lo que X con propiedades teratogénicas. Además está
se debe asesorar a todos los pacientes con hepatitis contraindicado en la pareja masculina de una
C sobre los riesgos de transmisión sexual, vertical y mujer embarazada, ya que se ha considerado
el riesgo de su equipo de atención médica. como causa de nuevas mutaciones.
133
• Durante el uso de ribavirina, se recomienda:
Figura 4. Recomendaciones con el uso de la Ribavirina.

Se ha determinado que la carga viral materna es • El VHC ha sido aislado de la leche materna,
el principal factor determinante de los resultados sin embargo la lactancia materna no parece
adversos durante el embarazo: aumentar el riesgo de transmisión en madres
asintomáticas (Colegio Americano de Obstetras
• Los estudios no demuestran aumento en los
y Ginecólogos ACOG y la Academia America-
resultados adversos del embarazo en mujeres
na de Pediatría AAP) (32)
infectadas por el VHC.
• Se incrementa el riesgo de transmisión vertical

en las mujeres que no reciben tratamiento o que Conclusión
no logran una respuesta virológica sostenida. La principal barrera para el manejo de la fertilidad
• El riesgo de transmisión vertical es mayor con en los pacientes con infecciones virales crónicas es
niveles virales > 106 copias/ml. el costo, sin embargo es importante reconocer que
existen opciones que buscan reducir el riesgo de
• No existe una vacuna disponible para los recién transmisión del VIH, la hepatitis B y la hepatitis C a
nacidos de mujeres VHC positivas una pareja sexual no infectada y al feto.
ABREVIATURAS
ITS: Infecciones de transmisión sexual
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
VHB Y C: Virus de la hepatitis B y C
HAV: Virus de la hepatitis A
HTLV I Y II: Virus linfotrópicos de células T humanas
EBV: Virus de Epstein-
134
CMV: Citomegalovirus
HSV: Virus del herpes simple
HHV: Virus del herpes humano
HBsAg: Antígeno de superficie de hepatitis B
TRA: Terapia de reproducción asistida
ICSI: Inyección intra citoplasmática de espermatozoides
IIU: Inseminación intrauterina
HAART: Regímenes de Terapia Antirretroviral de Gran Actividad
ACOG: Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
AFC: Conteo Folicular Antral
AAP: Academia Americana de Pediatría
135
BIBLIOGRAFÍA
1. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recommen-
dations for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of
autologous gametes: a committee opinión. Fertility and Sterility Vol. 99, No. 2, February 2013
0015-0282.
2. Hanson BM, Dorais JA, Reproductive considerations in the setting of chronic viral illness,
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2017), doi: 10.1016/j.ajog.2017.02.012.
3. Englert Y, Lesage B, Van Vooren JP, Liesnard C, Place I, Vannin AS, et al. Medically assisted
reproduction in the presence of chronic viral diseases. Hum Reprod Update 2004;10:149–62
4. Englert Y, Van Vooren JP, Place I, Liesnard C, Laruelle C, Delbaere A. ART in HIV-infected
couples: has the time come for a change of attitude? Hum Reprod 2001;16:1309–15.
5. Tedder RS, Zuckerman MA, Goldstone AH, Hawkins AE, Fielding A, Briggs EM, et al. Hepatitis
B transmission from contaminated cryopreservation tank. Lancet 1995;346:137–40
6. Cobo A, Bellver J, De los Santos MJ, Remohí J. Viral screening of spent culture media and
liquid nitrogen samples of oocytes and embryos from hepatitis B, hepatitis C, and human
immunodeficiency virus chronically infected women undergoing in vitro fertilization cycles.
Fertility and Sterility® Vol. 97, No. 1, January 2012 0015-0282
7. Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Human immunodefi-
ciency virus and infertility treatment. Fertil Steril 2010; 94:11–5
8. Oladapo O. Fertility desires and intentions of HIV-positive patients at a suburban specialist
center. J Natl Med Assoc 2005;97:1672-81.
9. Leggett H. Becoming a positive parent: reproductive options for people with HIV. SF AIDS
Foundation Bull 2011;Winter-Spring:43-52
10. Coombs RW, Speck CE, Hughes JP, Lee W, Sampoleo R, Ross SO, et al. Association between
culturable human immunodeficiency virus type I (HIV-1) in semen and HIV-1 RNA levels in
semen and blood: evidence for compartmentalization of HIV-1 between semen and blood. J
Infect Dis 1998;177:320–30.
11. Mandelbrot L. Natural conception in HIVnegative women with HIV-infected partners. Lancet
1997;349:850-1.
12. Politch JA, Xu C, Tucker L, Anderson DJ. Separation of human immunodeficiency virus type
1 from motile sperm by the double tube gradient method vs other methods. Fertil Steril
2004;81:440–7.
13. Marina S, Marina F, Alcolea R, Exposito R, Huguet J, Nadal J, et al. Human immunodeficiency
virus type 1—serodiscordant couples can bear healthy children after undergoing intrauterine
insemination. Fertil Steril 1998;70: 35–9
14. Eke A, Oragwu C, Sperm washing to prevent HIV transmission from HIV-infected men but
allowing conception in sero-discordant couples. Cochrane Database of Systematic Reviews,
no. 1, Article ID CD008498, 2011.
15. Mabileau G, Schwarzinger M, Flores J, Patrat C, Luton D, Epelboin S, Mandelbrot L, Matheron
S, Yazdanpanah S. HIV-Serodiscordant Couples Desiring a Child: “Treatment as Prevention”,
136
PreExposure Prophylaxis, or Medically Assisted Procreation?. American Journal of Obstetrics

and Gynecology 6 May 2015. DOI:10.1016/j.ajog.2015.05.010
16. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV
transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive an-
tiretroviral therapy. JAMA 2016;316:171-81.
17. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing
HIV infections in infants: 2010 version. Lyon: World Health Organization; 2010.
18. Andany N, Letchumanan M, Bondy L, Murphy K, Loutfy MR. Amniocentesis in the HIVinfected
pregnant woman: is there still cause for concern in the era of combination antiretroviral thera-
py? Can J Infect Dis Med Microbiol 2013;24:91-5.
19. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recommendations
for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of autologous
gametes: a committee opinión. Fertility and Sterility Vol. 99, No. 2, February 2013 0015-0282
20. Marques C, Guerreiro C, Reis Soares S. Lights and Shadows about the Effectiveness of IVF in
HIV Infected Women: A Systematic Review. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology
Volume 2015, Article ID 517208. DOI:10.1155/2015/517208
21. J. Ohl, M. Partisani, C. Demangeat, F. Binder-Foucard, I. Nisand, and J.-M. Lang, “Alterations of
ovarian reserve tests in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-infected women. Gynecologie
Obstetrique Fertilite, vol. 38,no. 5, pp. 313–317, 2010.
22. C. de Mendoza, M. Sanchez-Conde, E. Ribera, P. Domingo, and V. Soriano, “Could mitochon-
drial DNA quantitation be a surrogate marker for drug mitochondrial toxicity?” AIDS Reviews,
vol. 6, no. 3, pp. 169–180, 2004.
23. Custer B, Sullivan SD, Hazlet TK, Iloeje U, Veenstra DL, Kowdley KV. Global epidemiology of
hepatitis B virus. J Clin Gastroenterol 2004;38(10 Suppl): S158–68
24. Lei Jin, Rui Nie, Yufeng Li, Nan Xiao, Lixia Zhu, and Guijin Zhu. Hepatitis B surface antigen
in oocytes and embryos may not result in vertical transmission to offspring of hepatitis B virus
carriers. Fertility and Sterility® Vol. 105, No. 4, April 2016
25. Mayo, Treatment to prevent hepatitis B infection after exposure. Mayo Clinic Website, 2016.
Available at: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hepatitis-b/basics/treatment/con-
20022210. Accessed Nov. 18, 2016.
26. American Society for Reproductive Medicine. Hepatitis and reproduction. Fertil Steril
2008;90:226-35.
27. Jourdain G. Prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: a phase III, place-
bo-controlled, double-blind, randomized clinical trial to assess the efficacy and safety of a short
course of tenofovir disoproxil fumarate in women with hepatitis B virus e-antigen. BMC Infect
Dis 2016;16:393
28. Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, Alter MJ, Bell BP, Finelli L, et al. A comprehensive strate-
gy to eliminate Hepatitis B virus transmission in the United States. Recommendations of the
Immunization Practices Advisory Committee ACIP) Part II: Immunization of adults. MMWR
Recomm Rep 2006;55(RR16):1–25.
137
29. Centers for Disease Control and Prevention, Viral hepatitis: hepatitis C information. CDC.
Website, 2016. Available at: http://www.cdc. gov/hepatitis/hcv/. Accessed Nov. 20, 2016.
30. Pasquier C, Daudin M, Righi L, Berges L, Thauvin L, Berrebi A, et al. Sperm washing and
virus nucleic acid detection to reduce HIV and hepatitis C virus transmission in serodiscordant
couples wishing to have children. AIDS 2000; 14:2093–9.
31. American Association for the Study of Liver Diseases - Infectious Diseases Society of America.
Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. 2016. Available at: http://
www.hcvguidelines.org. Accessed Dec. 4, 2016.
32. American Academy of Pediatrics. AAP policy on breastfeeding and use of human milk. Amer-
ican Academy of Pediatrics Website - Health Professionals Section, 2016. Available at: http://
www2.aap.org/breastfeeding/policyonbre astfeedinganduseofhumanmilk.html. Accessed Dec.
4, 2016.
138
Edad paterna
y reproducción
Autor: Sergio Papier M.D.

Coautores: Ivonne Díaz Yamal M.D., Roberto Epifanio M.D.,
Jorge Campos M.D.y Pablo Valencia M.D.
L
a edad de la mujer siempre ha sido considerada como un factor de-
terminante para el éxito reproductivo. Por lo cual la atención se ha
centrado siempre en el envejecimiento reproductivo femenino, pero
no tanto en la edad paterna, actualmente los trabajos ya se han ido
enfocando en ella dado que también se ha visto una disminución en
función espermática y fertilidad masculina relacionada con la edad. (1)
Durante mucho tiempo se ha cuestionado si el “reloj biológico” existe

para los varones (2), el concepto de “andropausia” no es un evento
claramente definido para los hombres, como la menopausia es para las
mujeres.
Hay una disminución en la función testicular producto de la dismi-

nución de los niveles de testosterona cada año. Con el avance de la
edad se afectan parámetros espermáticos que incluyen volumen del
semen, motilidad y morfología pero no se ha demostrado alteración
de la concentración. Un estudio ha sugerido que las probabilidades de
concepción disminuyen un 3% por año. (1)
139
Edad paterna y reproducción
La edad más avanzada sobre la que se ha documen- Los cambios descritos en la función testicular, hor-
tado paternidad en la literatura médica es el de un monas y DNA, afectan negativamente la fertilidad y
hombre de Carolina del Norte que engendró un em- los resultados reproductivos en parejas mayores, lo
barazo a la edad de 94 con una mujer de 27 años. que contribuye a una mayor incidencia de defectos
congénitos de nacimiento y muertes fetales. El au-
La edad promedio de paternidad ha ido aumen- mento de la edad masculina también se ha demos-
tando en las últimas décadas en los países occi- trado que es asociado con numerosos trastornos
dentales en paralelo a el aumento de la edad de como la acondroplasia, el autismo, la esquizofrenia
maternidad. En las últimas 4 décadas en los EEUU y los trastornos bipolares. (3)
la edad paterna ha aumentado 3.5 años de 27.4 a
30.9 años como también ha habido un aumento de
los hijos de padres mayores a 40 años de 4.1 % a
8.9% igualmente de padres mayores de 50 años de Hormonas y función testicular
0.5% a 0.9% en los últimos 40 años (2), dado que Se ha reportado una disminución del volumen
ha habido un incremento en la expectativa de vida, y tamaño testicular con la edad, incrementándose
edad más avanzada al momento del matrimonio esto en mayores de 75 años, lo que se asocia con
y factores socioeconómicos que han llevado a las una disminución de las células de Sertoli que son
parejas procrastinar la concepción. (3) las que tapizan los túbulos seminíferos y están in-
volucradas en la espermiogénesis. También un en-
Un problema importante al evaluar el impacto de
grosamiento de la membrana basal de los túbulos
la edad paterna en la fertilidad es la falta de un con-
seminíferos y una disminución del flujo sanguíneo
senso sobre lo que debería definirse como edad pa-
testicular lo cual a su vez también contribuiría a los
terna avanzada (APA). El criterio más utilizado para
cambios antes mencionados. (3)
definir APA es la edad > 40 años en el momento
de la concepción. (2) La disminución con la edad de la producción
de testosterona por la células de Leydig debido a
Los trabajos han sugerido un vínculo entre la edad
la reducción del número de estas células, conlleva
del hombre y los cambios en el entorno testicular,
a aumento de FSH (6) y a que se desencadenen
particularmente el aumento de la producción de
entonces síntomas de andropausia como baja libi-
especies de oxígeno reactivo por mitocondrias (4),
do, perdida de la función cognitiva y fatiga lo cual
este fenómeno afecta la integridad del genoma y
desmejora la función sexual y la espermiogenesis
epigenoma del esperma. También se afectan la lon-
disminuyéndose así la calidad espermática, siendo
gitud del telómero y la tasa de mutaciones de novo.
ambos factores causales de disminución del poten-
(3) Como el genoma espermático se activa durante
cial de fertilización. (7)
las primeras etapas de escisión embrionaria, las
alteraciones en el ADN de los espermatozoides Otras hormonas que se afectan: los niveles de
podrían llevar a la detención del desarrollo embrio- dehidroepiandrosterona (DHEA) y estrógeno bajan
nario debido a errores elevados en la remodelación y se produce aumento de LH y de la globulina trans-
de la cromatina post-meiótica y aumento de la tasa portadora de esteroides sexuales (SHBG). (3) (7)
de aneuploidía embrionaria, además, las desinte-
graciones del genoma del esperma (SGD) pueden
comprometer la viabilidad del embrión, lo que re-
Parámetros espermáticos
sulta en la pérdida del embarazo, (5) Por lo tanto,
SDG es la explicación más probable del impacto El análisis del semen es un primer paso impor-
negativo de APA en los resultados reproductivos. tante en la evaluación de laboratorio del varón
140
infértil. Incluye la evaluación del volumen de eya- tasas de éxito de FIV / ICSI, así el resultado de las
culación, concentración de esperma, motilidad, y técnicas de reproducción y desarrollo embrionario
morfología según criterios de la OMS. (34) Algunos dado hay una disminución en las tasas de forma-
estudios han demostrado que con el aumento de la ción del blastocisto, mas no de aquellos embriones
edad paterna y al comparar 30 años vs 50 años, el en etapa de clivaje. (3, 10) A pesar de la creciente
volumen (3%-22%) disminuye dado a los cambios que correlaciona positivamente la fragmentación
que ocurren en la vesicula seminal y en la próstata del DNA espermático y la infertilidad masculina
que reducen el agua y las proteínas, la motilidad es- reducida, no está estandarizado la evaluación de
permática (3%-37%) y el porcentaje de morfología rutina de la fragmentación de DNA. (3)
normal ((4%-18%)) tienden a disminuir. (3) Una vez
se detecta alteración de alguno de los parámetros Los telómeros tapan los extremos de cromo-
o hay antecedentes de los mismos, se debe realizar somas eucariotas, su rol primario es preservar la
examen físico masculino por urología. (3), (8) estructura genómica y mantener su estabilidad.
Con el envejecimiento se produce una replicación
incompleta del DNA en la división celular, lo que
conduce a que su largo se vaya disminuyendo pro-
Genética del envejecimiento masculino gresivamente y en algún momento esto causa que
Se ha observado la ocurrencia de los siguientes la célula no se pueda dividir y entre en arresto. (3)
eventos: El largo normal es mantenido por la telomerasa que
agrega múltiples copias de esta unidad de ADN a la
• Compactación anormal de las protaminas. porción terminal de una hebra del tramo de repeti-
• Incremento de la producción de las especies re- ción y que se expresa al máximo en las células alta-
activas de oxigeno que causan estrés oxidativo. mente proliferativas como las células germinales y
• Reducción de las reservas de antioxidantes. las neoplásicas. (11)
• Estos tres factores van a contribuir a la fragmen-
tación del DNA, que también puede ocurrir en
caso de infecciones e inflamación. Aneuploidías
La fragmentación del DNA es el resultado de la Se trata de la presencia de un número anormal
ruptura de una o dos cadenas, se evalúa mediante test de cromosomas en una célula. Se produce en un
de fragmentación de DNA, análisis de la estructura de espermatozoide cuando sufre meiosis, pero los cro-
la cromatina espermática (SCSA) o mediante el ensa- mosomas no se dividen por igual en células hijas
yo de marcaje deoxinucleotidil transferasa (TUNEL). debido a la disyunción. La mayoría de los embrio-
(3, 8) El daño en el DNA también puede deberse a la nes aneuploides mueren en el útero y, por lo tanto,
aneuploidía, así como a las mutaciones, la disyunción la aneuploidía cromosómica es la principal causa
cromosómica y la segregación meiótica. (3) de perdida gestacional. Sin embargo, el 1% de los
embarazos aneuploides llevan a nacidos vivos lo
Se ha encontrado que los niveles de índice de que explica un gran número de defectos congénitos
fragmentación de DNA van variando y aumentado de nacimiento y/o retraso mental.
conforme aumenta la edad, siendo para 30–35,
35–40 y 40–45 de 19.4%, 20.1% y 26.4% respec- En promedio, el 10% de las células espermáticas
tivamente. (9) de la población masculina sana tienen aneuploidías
cromosómicas e incluyen los cromosomas 21 y 22,
La edad paterna avanzada aumenta la fragmen- sin embargo, este número aumenta con la edad pa-
tación del DNA en el esperma lo que afecta las terna. La incidencia de la disomía del cromosoma
141
18 aumenta significativamente entre los hombres por factores como la nutrición, la edad, drogas,
mayores (> 50 años) en comparación con los hom- toxinas y la variación fenotípica. Los procesos de
bres más jóvenes. (3) Cuadro 1. espermatogénesis y espermiogenesis pueden ser
afectados por la reprogramación epigenetica, lo que
Cuadro 1. Efectos de la edad paterna en algunas puede desmejorar o inhibir pasos de la fertilización
de las aneuploidías cromosómicas.
e implantación embrionaria (Figura 1). Se ha obser-
Tipo de aneuploidía Riesgo Relativo vado que factores epigenéticos pueden afectar la
Trisomía 21 Aumentada metilación del ADN La pérdida de la metilación del
Trisomía 18 Mixto gen H19-DMR (Diferencialmente Metilado) impri-
Trisomía 13 Mixto mido paternamente se ha reportado en esperma de
Trisomía 16 No afectada pacientes con bajos conteos espermáticos, al igual
Trisomía 15 No afectada que la hipermetilación del ADN causa pobre cali-
47XXY Mixto dad espermática. Estas aberraciones pueden estar
45XO Mixto presentes en varones con oligozoospermia severa e
Fuente: Tomado de Sharma et al. Reproductive Biology incluso normozoospermicos, pero pueden no afec-
and Endocrinology (2015) 13:35
tar los resultados de las técnicas de reproducción
Influencia de la epigenética asistida. (12)
La epigenética es una modificación hereditaria Se han reportado en ratones expresiones dis-

estable en las colas de histonas pero no la secuencia minuidas de los genes Ace -1, Prm1, Prm2 y Smcp
de ADN que conduce a la expresión génica altera- conforme aumentaba la edad paterna. Estos están
da, a diferencia de las mutaciones los patrones epi- involucrados en la espermatogénesis y son regula-
genéticos pueden ser interrumpidos o silenciados dos por factores epigenéticos. (3), (13)
Figura 4. Factores involucrados en la infertilidad por envejecimiento masculino.

142
Aborto espontáneo también conocida como impronta parental, es un

fenómeno en el que un gen se expresa de una ma-
El aborto espontáneo se define como la pérdida nera específica según su origen. Las alteraciones
del embarazo que ocurre antes de las 20 semanas en los mecanismos epigenéticos como la impronta
de gestación, se observa en 10-15% de los emba- parental también pueden tener implicaciones nega-
razos clínicamente reconocidos. El aumento de la tivas en la descendencia. (3)
edad paterna se asocia significativamente con el
riesgo de abortos espontáneos. (3) Slama et al. in- Una cohorte de 87 907 niños en Jerusalén que
formaron que los sujetos > de 35 años tenían un estaba vinculada al Registro Psiquiátrico israelí fue
riesgo mayor de 1.27 veces en comparación con estudiada y se encontró que el riesgo relativo de
los <35 años de edad con respecto al aborto es- esquizofrenia para la descendencia de padres de 45
pontaneo, igualmente encontraron que el riesgo a 49 años fue de 2.0 y de 2.96 para la descendencia
de aborto espontáneo (pérdida fetal <sem 20) au- de padres > 50 años. (1), (17)
mentaba con el aumento de la edad paterna, por lo
que los embarazos engendrados por hombres de En un estudio de cohorte sueco que involucro a
40 y 50 años tenían, respectivamente, 1,58 veces 754,330 sujetos se informó que con cada 10 años
y 1,90 veces más riesgo de aborto espontáneo en de aumento en la edad paterna en el momento de
comparación con los embarazos engendrados por la concepción, el riesgo de que una descendencia
un hombre de 20 años de edad. (14), (15) tenga esquizofrenia aumentó en 1.47 veces, pero
la descendencia de padres más jóvenes (<21 años)
En un estudio francés, Belloc et al. informó un también tenían un mayor riesgo de esquizofrenia
aumento en la tasa de aborto involuntario en 32,4% en comparación con los padres de 21-24 años en el
en padres ≥ 45 años en comparación con el 13.7% momento de la concepción. En un metaanálisis rea-
en los padres que tenían <30 años. (3), (16) lizado por Miller et al. que comprende 12 estudios
de cohorte y de casos y controles, los descendien-
tes de padres mayores (> 30 años) tuvieron mayo-
res riesgos de esquizofrenia en comparación con la
Esquizofrenia edad paterna de referencia de 25 a 29 años. (3)
La esquizofrenia es un trastorno en el cual hay
una incapacidad para el desarrollo social y el fun-
cionamiento ocupacional con desarrollo de psicosis Autismo
crónica, es etiológicamente heterogéneo pero tiene
un fuerte influencia genética siendo muchos de los El autismo se refiere un grupo de alteraciones
casos atribuidos a la edad paterna avanzada. complejas caracterizadas por dificultades comuni-
cativas verbales y no verbales, en la interacción con
Se ha informado que la asociación entre la edad personas y tendencia a mostrar comportamientos
paterna y la esquizofrenia se deben principalmen- repetitivos, intereses restringidos y anormalidades
te a la acumulación de mutaciones de novo en el sensoriales. (18) Generalmente diagnosticado en la
esperma pero también se ha visto que otros me- infancia. Dado la alta heredabilidad de la epige-
canismos pueden desempeñar un papel: La dis- netica esto explicaría la razón por la que hay ma-
regulación de la epigenética en la metilación del yor riesgo de autismo generacional. Algunos han
ADN, las modificaciones de histonas o el nivel de propuesto que las mutaciones de novo ocurridas
remodelación de la cromatina, con respecto al au- con la edad en hombres acarrean un mayor riesgo
mento de la edad paterna también podría aumentar de trastornos del desarrollo neurológico como el
el riesgo de esquizofrenia. La impronta genómica, autismo. (3)
143
Se ha encontrado relación entre la edad pater- la acondroplasia, la cual se ha vinculado con el au-
na avanzada y una disminución del grosor cortical mento de la edad paterna. Las mutaciones de novo
en la corteza cingulada posterior en los pacientes han sido la mayor causa asociada a desordenes ge-
con autismo (18). Y un aumento de riesgo de 3.3 néticos ligados a la edad, el número de mutaciones
veces de concebir niños con autismo con una edad de novo en su esperma aumenta conforme avanzan
paterna superior a los 45 años (3). Un trabajo da- los años, y la posibilidad de que un niño tenga una
nés prospectivo con una población de 1 millón de mutación deletérea. (3)
niños encontró un RR de 1.6 para padres> 40 a
44 (3) y un estudio de cohorte israelí encontró una En un estudio realizado por Kong et al. utilizan-
OR de 5.75 para padres de 40 a 49. (19) Un gran do análisis de secuenciación profunda, informaron
estudio de Estados Unidos encontró una asociación que la tasa de mutaciones ocurridas por año es con-
entre autismo y la edad materna y paterna, con un trolada por la edad paterna tenida al momento de
riesgo relativo de 1.3 por cada aumento de 10 años la concepción, además mostro que con el aumento
en la edad paterna. (1) de la edad paterna se producía un aumento de las
sustituciones de pares de bases de la línea germinal
a razón de 2 pares de bases por año, siendo el,
promedio a los 29 años de edad masculina la tasa
Desórdenes genéticos de mutación por nucleótido de 1.20 x 10 -8. (20).
Pueden ser causados por herencia autosómica La anterior alteración se asociará con desordenes
dominante o por mutaciones de novo. Es el caso de genéticos de la descendencia.
ABREVIATURAS
Gen H19-DMR: Gen H19 Diferencialmente metilado
DHEA: Dehidroepiandosterona
SCSA: Estructura de la cromática espermática
TUNEL: Ensayo de marcaje deoxinucleotidil transferasa
ADN: Ácido desoxirribonucléico
EE. UU: Estados Unidos de América
OMS: Organización Mundial de la Salud
PRM1 y 2: Protamina gen
144
BIBLIOGRAFÍA
1. Clinical Practice Guideline No. 346-Advanced Reproductive Age and Fertility J Obstet Gynae-
col Can August 2017 (Replaces No. 269, November 2011
2. Daniel J. Mazur1 & Larry I. Lipshultz Infertility in the Aging Male, Current Urology Reports
(2018) 19:5
3. Rakesh Sharma1, Ashok Agarwal1*, Vikram K Rohra1, Mourad Assidi2,3, Muhammad Abu-El-
magd2,3 and Rola F Turki3, Effects of increased paternal age on sperm quality, reproductive
outcome and associated epigenetic risks to offspring Reproductive Biology and Endocrinology
(2015) 13:35
4. Wiener-Megnazi Z, Auslender R, Dirnfeld M. 2012. Advanced paternal age and reproductive
outcome. Asian J Androl 14: 69
5. Kaarouch I, Benkhalifa et Al, Paternal age: Negative impact on sperm genome decays and IVF
outcomes after 40 years., Mol Reprod Dev. 2018 Mar;85(3):271-280.
6. Pérez Agudelo L, Fisiología reproductiva masculina Capítulo 6, Infertilidad y endocrinología
reproductiva, Cuarta edición, 2015, Universidad Militar Nueva Granada Facultad de Medicina
y Ciencias de la Salud Bogotá, Colombia
7. Ramasamy, R., Chiba, K., Butler, P., & Lamb, D. J. (2015). Male biological clock: a critical
analysis of advanced paternal age. Fertility and Sterility, 103(6), 1402–1406.
8. Stephanie Belloc, Pharm.D.,a Moncef Benkhalifa, Ph.D.,a Martine Cohen-Bacrie, M.D.,a Alain
Dalleac, M.D., Ph.D.,a Edouard Amar, M.D.,b and Armand Zini, M.D.c. Sperm deoxyribonu-
cleic acid damage in normozoospermic men is related to age and sperm progressive motility.
Fertil Steril. 2014 Jun;101(6):1588-93.
9. Moskovtsev, S. I., Willis, J., & Mullen, J. B. M. (2006). Age-related decline in sperm deoxyri-
bonucleic acid integrity in patients evaluated for male infertility. Fertility and Sterility, 85(2),
496–499.
10. Frattarelli, J. L., Miller, K. A., Miller, B. T., Elkind-Hirsch, K., & Scott, R. T. (2008). Male age
negatively impacts embryo development and reproductive outcome in donor oocyte assisted
reproductive technology cycles. Fertility and Sterility, 90(1), 97–103.
11. Blackburn EH1. Switching and signaling at the telomere. Cell. 2001 Sep 21;106(6):661-73.
12. El Hajj, N., Zechner, U., Schneider, E., Tresch, A., Gromoll, J., Hahn, T., … Haaf, T. (2011).
Methylation Status of Imprinted Genes and Repetitive Elements in Sperm DNA from Infertile
Males. Sexual Development, 5(2), 60–69.
13. Katz-Jaffe, M. G., Parks, J., McCallie, B., & Schoolcraft, W. B. (2013). Aging sperm negatively
impacts in vivo and in vitro reproduction: a longitudinal murine study. Fertility and Sterility,
100(1), 262–268.e2.
14. Anne-Marie Nybo Andersen, M.D., Ph.D. and Stine Kjaer Urhoj, M.Sc. Is advanced paternal
age a health risk for the offspring? Fertility and Sterility® Vol. 107, No. 2, February 2017
15. Slama, R., Bouyer, J., Windham, G., Fenster, L., Werwatz, A., & Swan, S. H. (2005). Influ-
ence of Paternal Age on the Risk of Spontaneous Abortion. American Journal of Epidemiology,
161(9), 816–823.
145
16. Belloc, S., Cohen-Bacrie, P., Benkhalifa, M., Cohen-Bacrie, M., De Mouzon, J., Hazout, A.,
& Ménézo, Y. (2008). Effect of maternal and paternal age on pregnancy and miscarriage rates
after intrauterine insemination. Reproductive BioMedicine Online.
17. Malaspina D, Harlap S, Fennig S, et al. Advancing paternal age and the risk of schizophrenia.
Arch Gen Psychiatry 2001;58:361e7
18. Kojima M, Yassin W, Owada K, Aoki Y, Kuwabara H, Natsubori T, Iwashiro N, Gonoi W,
Takao H, Kasai K, Abe O, Kano Y, Yamasue H. Neuroanatomical Correlates of Advanced
Paternal and Maternal Age at Birth in Autism Spectrum Disorder. Cereb Cortex. 2018 May 25.
19. Reichenberg A, Gross R, Weiser M, et al. Advancing paternal age and autism. Arch Gen Psy-
chiatry 2006;63:1026e32.
20. Kong A, Frigge ML, Masson G, Besenbacher S, Sulem P, Magnusson G, et al. Rate of de novo
mutations and the importance of father’s age to disease risk. Nature. 2012;488:471–5.
146
Valoración
de la pareja infértil
Autor: Pablo Valencia M.D.

Jorge Campos M.D. y Sergio Papier M.D
Introducción
L
La infertilidad se define clínicamente como “la incapacidad de una
pareja para lograr un embarazo después de 12 meses de relaciones
sexuales regulares sin protección”. Para las parejas jóvenes sanas, la
probabilidad de concebir por ciclo reproductivo es de aproximada-
mente 20% a 25% y las probabilidades acumuladas de concepción
aproximada del 85% en el primer año (1). En correlación con los datos
anteriores tenemos, que la infertilidad afecta alrededor del 13% al
15% de las parejas en todo el mundo, afectando seriamente su vida y
representando un problema clínico común, así como un problema de
salud pública.
Es muy importante recordar el impacto que tiene la edad con la fe-

cundidad de las mujeres. En 2002 un 11% de las mujeres entre 15 a 29
años tienen infertilidad, comparado con un 17% en mujeres entre los
30 a 34 años, un 23% entre los 35 a 39 años y un 27% en mujeres entre
los 40 a 44años. La reproducción humana no es muy eficiente como se
podría creer. Las parejas fértiles logran tasas máximas de fertilidad que
varía entre un 20 a 25% por mes. (2)(3)
147
Valoración de la pareja infértil
Las incidencias de pérdidas tempranas también concepción previa. Las causas más comunes en los
se ven afectadas por la edad materna, con una tasa países desarrollados son el resultado de factores
de 7 a 15% en mujeres menores de 30 años, entre femeninos en el 30% de los casos, factores mascu-
10 al 21% en mujeres entre los 30 a 34 años, un 20 linos en el 20%, mixto (femenino/masculino) en el
al 28% en mujeres entre 35 a 39 años, y un 34 a 40%, y en aproximadamente entre el 10-20% de las
52% en mujeres de 40 a más años. (4)(5) parejas no se puede detectar un factor etiológico
obvio (infertilidad inexplicable). (1)
Se debe conseguir una relación médico paciente
de mucha confianza. Con frecuencia se trata de pa- Antes de aplicar cualquier terapia, se realizará
rejas muy frágiles emocionalmente con larga data un diagnóstico inicial basado en la evidencia en
de infertilidad con sentimientos de angustia, an- ambos miembros de la pareja, basándose en el his-
siedad, frustración y negativismo. Las experiencias torial médico, el examen físico y las investigaciones
previas no atinadas con otros médicos nos obligan apropiadas (análisis del semen, función ovárica y
a poner de nuestra parte toda la capacidad para es- tracto genital femenino). Una evaluación inicial
cuchar con atención, aún el lenguaje no hablado, y completa y eficiente es esencial para identificar y
tratar con cortesía y respeto probar las causas de la infertilidad, proporcionar
información precisa y elegir el tratamiento más ade-
cuado. Los aspectos emocionales de los trastornos
Evaluación de la pareja infértil reproductivos nunca deben pasarse por alto y debe
haber un apoyo psicosocial disponible además de
En general se debe empezar la valoración de la la atención médica.
pareja infértil cuando pasan 12 meses sin conseguir
un embarazo y en mujeres mayores de 35 años
después de seis meses de no lograr embarazo. Sin
embargo, en otras circunstancias también se reco-
Historia clínica y examen físico
mienda empezar la valoración antes de este tiempo, La realización de una historia clínica detallada
como en casos de: antecedentes de oligomenorrea enfocada en los problemas que pueden causar
y amenorrea, antecedentes de cirugías pélvicas im- problema de infertilidad es lo más importante ya
portantes, infecciones tubáricas, antecedentes de que no orientará a que exámenes se requieren para
factor masculino y en pacientes que han recibido llegar al diagnóstico. Según el comité de opinión
quimo o radioterapia. (6) de la ASRM (6) en el interrogatorio y la exploración
física debe incluir lo siguiente:
Se estima que el 75% de las parejas infértiles
lograrán la concepción después de la evaluación y • Duración de la infertilidad y resultados de estu-
el tratamiento para la infertilidad. (3) El éxito de las dios o tratamientos previos.
intervenciones terapéuticas depende de la asesoría • Historia menstrual (edad de la menarca, dura-
adecuada y la evaluación diagnóstica de la pareja ción de los ciclos menstruales, presencia de
infértil. (7) síntomas premenstuales, presencia o no de
dismenorrea).
• Antecedentes obstétricos (número de embara-
Causas de infertilidad zos, complicaciones obstétricas, abortos).
La infertilidad puede ser primaria, cuando ocu- • Antecedentes del uso de anticoncepción (im-
rre en parejas sin historia previa de concepción, plantes, parches, inyecciones, tabletas).
o secundaria en la cual si existe antecedente de • Frecuencia coital y disfunción sexual.
148
• Antecedentes quirúrgicos (que tipo de cirugías, abdominal, cefalea, dolor en flancos), en principio
indicaciones, complicaciones, enfermedades está ovulando. Partiendo de esta premisa, hay que
inflamatorias pélvicas, exposición a enfermeda- plantearse la necesidad de confirmar la ovulación y
des de transmisión sexual). de diagnosticar situaciones en las que las reglas pe-
• Enfermedades tiroideas, galactorrea, hirsutismo, riódicas se acompañan de alteraciones patológicas.
dolor pélvico o abdominal y dispaurenia. Las pacientes con hemorragias uterinas anormales,
oligomenorreas o amenorrea generalmente no re-
• Uso de medicamentos, o alérgias.
quieren de pruebas diagnósticas muy extensas para
• Antecedentes familiares de malformaciones, re-
saber que son anovulatorias.
trasos en desarrollo sexual, menopausia precoz,
o problemas de infertilidad en familiares. La ovulación puede confirmarse mediante:
• Exposición o trabajos con sustancias tóxicas
1. Temperatura basal corporal. Es una forma bara-
ambientales.
ta y sencilla, aunque algo tediosa para la mujer.
• Tabaquismo, alcohol o uso de drogas
Los ciclos ovulatorios generalmente están aso-
recreacionales.
ciados con una curva bifásica bien definida, el
• En la exploración física debemos registrar lo ciclo anovulatorio tiene una curva monofásica,
siguiente: sin embargo, hay algunas pacientes ovulatorias
-- Peso, índice de masa corporal, presión arte- en las que no se puede definir claramente una
rial y frecuencia cardíaca. curva bifásica. Esta prueba no puede definir con
-- Aumento del tamaño de la tiroides, presen- precisión el momento de la ovulación y puede
cia de nódulos o sensibilidad tiroidea. ser algo complicada de realizarse. Debido a
esto, esta forma de valorar la ovulación ya no se
-- Revisión mamaria y valoración de galactorrea.
considera como requisito para la investigación
-- Signos de exceso de andrógenos (hirsutismo).
de los ciclos ovulatorios.
-- Problemas vaginales o cervicales, secrecio-
2. Biopsia endometrial en fase lútea. Es una for-
nes vaginales.
ma biológicamente interesante de demostrar
-- Dolor pélvico o abdominal, aumento en el una producción normal esteroidea del ovario
tamaño de órganos o presencia de masas e indirectamente de que ha habido ovulación.
abdominales o pélvicas. También resulta molesta e incluso dolorosa,
-- Valorar tamaño, forma, posición y movilidad aunque las modernas legras de plástico, que ac-
del útero. túan por aspiración, disminuye la incomodidad
-- Masas en fondo de saco de Douglas, dolor o de las pacientes. Su utilidad es más que dudosa
presencia de nódulos. debido a la inconsistencia en su interpretación
y no se recomienda actualmente para valorar
ovulación sino para diagnosticar problemas
Evaluación diagnóstica del factor endometriales como: hiperplasia endometrial,
femenino cáncer de endometrio o endometritis.
3. Determinación sérica de progesterona a mitad
Función ovulatoria de la fase lútea. Esta prueba nos da una informa-
ción confiable de la función ovulatoria siempre
En primer lugar, es necesario saber si existe
y cuando se la realice en los días adecuados.
ovulación. Una mujer que tiene menstruaciones
La prueba debe obtenerse para ser más confia-
cada 21 a 35 días acompañado de síntomas pre-
ble una semana antes de la fecha que llegará la
menstruales (sensibilidad mamaria, distensión
149
regla y no en un día específico del ciclo mens- 1. Edad maternal avanzada (≥ 40años) o tener
trual (día 21, 22, o 23). Una concentración de otro factor de riesgo para respuesta ovárica baja.
progesterona mayor de 3 ng/ml indica que hubo 2. Antecedente de una respuesta ovárica baja (≤
ovulación en ese ciclo menstrual. de 3 óvulos con protocoles de estimulación
4. Pruebas de ovulación en orina para detectar convencionales).
LH. Esta prueba detecta el pico preovulatorio 3. Pruebas de reserva ovárica anormales (conteo
de LH que provoca la ovulación luego de 1 o 2 de folículos antrales < 5 a 7 folículos, Hormo-
días. Estas pruebas brindan evidencia indirecta na Antimulleriana < 0.5 a 1.1 ng/ml).
de ovulación y ayuda a establecer el periodo de
* Si en dos intentos de estimulación ovárica hay
mayor fertilidad que es el día de la prueba de
una respuesta ovárica baja después de usar dosis
LH positiva y el día siguiente.
máximas de medicamentos es suficiente para diag-
5. Menstruación. Debe recalcarse que basta que una nosticar a una paciente como baja respondedora
mujer menstrúe todos los meses acompañado de en ausencia de edad materna avanzada.
síntomas premenstruales para asegurar, con la
misma fidelidad diagnostica que las pruebas se- A partir del 2016, se propusieron los Criterios
ñaladas, que la paciente es capaz de ovular. de POSEIDON (8), para brindar una clasificación
más detallada y disminuir la heterogeneidad de los
criterios de Bologna. Las pacientes se dividieron en
Valoración de la reserva ovárica
4 subgrupos sobre la base de parámetros cuantita-
El término reserva ovárica se refiere el potencial tivos y cualitativos (edad, AFC o niveles de HAM,
reproductivo de una paciente en función del nú- y respuesta ovárica en caso de ciclos previos de
mero y calidad de los óvulos. Una reserva ovárica EOC). En las mujeres de mayor edad no solo es
disminuida se refiere a mujeres en edad reproduc- importante la cantidad de ovocitos, sino la calidad
tiva que tienen ciclos regulares y que responden de en cuanto a la aneuploidía y su impacto en la tasa
forma disminuida a la estimulación de la ovulación de nacidos vivos (TNV). Además, se imprime el
y tienen menor probabilidad de embarazo. Las concepto de la Calculadora de TRA (Técnicas de
pruebas para medir la reserva ovárica son: FSH y Reproducción Asistida). Estimación del número de
Estradiol en día 2 o 3 del ciclo, prueba de citrato ovocitos necesarios para lograr por lo menos un
de clomifeno, conteo de folículos antrales por eco- blastocisto euploide.
grafía vaginal, y recientemente la medición de la
Hormona Antimulleriana. Estas pruebas dan mucha Se espera que los grupos 3 y 4 de la clasificación
información pronóstica en pacientes con riesgo de de POSEIDON, en especial el grupo 4 con muje-
reserva ovárica disminuida como: edad mayor de res de mayor edad, tengan una menor cantidad y
35 años, antecedentes familiares de menopausia calidad ovocitaria y menos embriones euploides
precoz, tener un solo ovario o antecedentes de para la transferencia, con una menor TNV que las
cirugía ovárica, quimioterapia, o radiación pélvica, pacientes más jóvenes con reserva ovárica de nor-
infertilidad inexplicable, mala respuesta intentos de mal a alta. La disponibilidad de por lo menos un
estimulación de la ovulación. embrión euploide para la transferencia cambia el
pronóstico en las pacientes con PRO, ya que apro-
Hasta hace poco, para hacer el diagnóstico de ximadamente el 60% de los embriones euploides
pobre respuesta ovárica aplicaban los criterios de logran implantarse, con independencia de la edad.
Bolonia (8) realizados por la ESHRE en 2011 los A mayor número de ovocitos recuperados, mayor
cuales incluyen por lo menos 2 de los siguientes probabilidad de obtener una cohorte de embriones
criterios: que incluyan por lo menos un blastocisto euploide.
150
Niveles de FSH y Estradiol en fase antrales son aquellos tiene un diámetro medio en-
folicular temprana tre 2 a 10mm. Un conteo de folículos antrales bajo
se considera entre 3 a 6 folículos totales y este valor
Los niveles de FSH obtenidos entre el día 2 a
está asociado a una pobre respuesta a la estimula-
4 del ciclo se usa comúnmente para medir la re-
ción de la ovulación en un ciclo de FIV, pero no
serva ovárica. (9) Valores por encima de 10mU/L
es un marcado confiable para predecir embarazo.
a 20mU/L se han asociado con baja respuesta a la
(11) El conteo de los folículos antrales tiene una ex-
estimulación de la ovulación y dificultad para lograr
celente confiabilidad interciclo e interobservadores
el embarazo. Sin embargo, su sensibilidad es muy
cuando se realiza en un centro de fertilidad; pero
variable para determinar que paciente responderá
esta confiabilidad se pierde cuando se la hacen gi-
mal a una estimulación de la ovulación la cual varía
necólogos generales o radiólogos sin experiencia.
entre un 10 al 80% y además hay mucha variación
Por lo tanto, es muy importante que esta medición
entre ciclos. El valor sérico de exclusivamente de
se la realice en el centro de fertilidad por los es-
estradiol no debe usarse para diagnosticar una re-
pecialistas que tengan experiencia en hacerlo. De
serva ovárica disminuida, debe usarse para inter-
esta forma es uno de los mejores marcadores para
pretar un valor de FSH alterado. Cuando los niveles
diagnosticar una reserva ovárica disminuida y se-
de FSH son normales pero el estradiol esta elevado
leccionar el mejor esquema de estimulación de la
(>60-80pg) en la fase folicular temprana, no hay
ovulación para obtener un número adecuado de
evidencia que estos valores estén asociados a una
óvulos para el tratamiento. (12)
pobre respuesta a la estimulación de la ovulación,
aumento en las cancelaciones de ciclo de FIV o
Medición de la Hormona Antimulleriana
menores tasas de embarazo. (10) Para nosotros y
(AMH)
después de varias año de usarlo un valor de FSH
al 3er día del ciclo igual o mayor de 10 mUI/ml EEsta hormona es producida en las células de
es indicativo de una reserva ovárica disminuida y la granulosa de los folículos tempranos, son inde-
una FSH mayor 15mU puede relacionarse con fallo pendientes de las gonadotropinas de la hipófisis
ovárico oculto y nos obliga a implementar trata- por lo que su concentración es constante durante
mientos más agresivos para lograr una gestación todo el ciclo ovárico y entre los ciclos menstruales
tanto en mujeres joven sanas y ovulatorias como
Prueba con Citrato de Clomífeno en mujeres con problemas de infertilidad. (13)(14)
Debido a estas características la medición de los
Consiste en medir los niveles de FSH antes y
niveles de AMH se puede obtener en cualquier
después de la administración de 100mg de Citrato
día del ciclo menstrual. A diferencia de muchos
de Clomífero del 5to al 9no día del ciclo menstrual;
estudios iniciales, datos recientes indican que los
las mediciones se realizan los días 3 y 10 del ci-
niveles de AMH pueden estar disminuidos por el
clo. El uso de esta prueba está en desuso por la
uso de tratamientos hormonales (uso de tabletas an-
realización de mejor prueba para detectar reserva
ticonceptivas, agonistas de GnRH), en obesidad, y
ovárica disminuida como la medición de Hormona
en hipogonadismo hipogonadotrópico. (15)(16)(17)
Antimulleriana y el conteo de los folículos antrales.
Por otro lado, los niveles de AMH están 2 o 3
Conteo de Folículos Antrales veces más elevados en pacientes con ovarios po-
liquísticos que en pacientes normales. Valores de
Es la suma de los folículos antrales en ambos
AMH menores a 1ng/ml se ha asociado a baja
ovarios usando ecografía vaginal durante la fase
respuesta a la estimulación de la ovulación, mala
folicular temprana del ciclo menstrual. Los folículos
calidad embrionaria y bajos resultados en pacientes
151
que se realizan fecundación in vitro. (18)(19)(20) La es una prueba muy sensible a la manipulación por
edad de la mujer sigue siendo el mejor marcador lo que sus valores no son confiables si la muestra
pronóstico para las tasas de nacido vivo. A pesar la transportan a otros laboratorios para procesarla y
de toda esta información sobre los niveles de AMH todavía no hay una estandarización en los kits para
para valorar la reserva ovárica, todavía no se puede realizarla ni en los valores de referencia. En la Tabla
concluir que es el mejor marcador que hay para pre- 1 se muestran las fortalezas y debilidades de las
decir reserva ovárica. La medición de AMH es muy dos mejores pruebas en la actualizar para valorar la
costosa en la mayoría de países latinoamericanos, reserva ovárica.
Tabla 1. Conteo de folículos antrales (AFC) vs Hormona Antimullerian (AMH).

Hormona Antimulleriana Conteo de folículos antrales
A FAVOR Buenos rangos de referencia Fácil de realizarla.
Poca variabilidad intra e interciclo Resultados inmediatos.
Se puede aprovechar para diagnosticar otras
problemas ováricos y uterinos.
EN CONTRA Hay que esperar para tener resultados. Se debe medir en fase folicular temprana.
No hay estandarización entre las Requiere de ecografía vaginal.
diferentes pruebas que se utilizan. Variación entre quien lo realice.
La muestra es muy sensible y los Tipo de ultrasonidos.
resultados varían si no se procesa
inmediatamente.
Prueba costosa en la mayoría de países de
Latinoamérica.
Factor cervical vaginal 3D. La laparoscopia permite la visión directa

del contorno uterino. Todos los métodos son com-
Los problemas en la producción del moco cer- plementarios en el diagnóstico definitivo de los dos
vical y su interacción con los espermatozoides son trastornos más importantes del útero, los miomas y
muy raros que sea la única causa de infertilidad en la las malformaciones uterinas. Los miomas pueden
mujer. La prueba post-coital es muy subjetiva en sus identificarse fácilmente con ecografía transvaginal.
resultados y en sus criterios para realizarla, es poco Este método los localiza con exactitud, e incluso
reproducible, es incómoda para las pacientes, casi hoy día se puede calcular con bastante precisión la
nunca hace cambiar un tratamiento de fertilidad y relación entre los miomas y los vasos uterinos con el
más importantemente no predice la posibilidad de lo- empleo del doppler color. Ello permite plantear, con
grar un embarazo. Por todo lo anterior esta prueba no una base racional aceptable la conveniencia o no de
debe realizarse dentro de los estudios a la mujer. (21) la cirugía conservadora. Para hacer el diagnóstico
diferencial entre el mioma y otras entidades, como
los pólipos, resulta esencial la histeroscopia, además,
Factor uterino esta es una vía magnífica para resolver quirúrgica-
mente las patologías presentes en la cavidad uterina.
La anormalidad anatómica del útero se puede
diagnosticar mediante: ecografía transvaginal, his- Las malformaciones uterinas se pueden detec-
terosonografía, histerosalpingografía, laparoscopia, tar mediante una ecografía vaginal o una histe-
histeroscopia, resonancia magnética y ecografía rosalpingografía, sin embargo, el diagnóstico de
152
certeza precisará de una resonancia magnética una persona experta y la ecografía vaginal 3D están
por personal médico capacitado o más fácilmente desplazando a los estudios antiguos para diagnos-
mediante una ecografía vaginal en 3D que actual- ticar malformaciones uterinas. Las laparoscopias
mente es el estudio de elección para detectar las ya no tienen utilidad para el diagnóstico de estas
anormalidades uterinas. Es importante mencionar malformaciones. Para el diagnóstico de las malfor-
que ni la histerosalpingografiía ni la histeroscopia, maciones uterina no se recomienda la clasificación
son definitivas para hacer el diagnóstico diferencial de la ASRM realizada en 1988, si no el consenso
entre útero bicorne y útero septado. En caso de sobre la clasificación de anormalidades congénitas
confirmarse la presencia de un septo uterino, la his- del tracto genital femenino realizado por la ESHRE
teroscopia resulta definitiva para su resección, sin y la ESGE (European Society for gynecological
que haya necesidad de recurrir a la laparoscopia. endoscopy) de 2013 el cual se basa en el uso de
Actualmente la resonancia magnética realizada por ecografías vaginales en 3D (Figura 1 y Tabla 2) (22).
Figura 1. Clasificación de anomalías uterinas ESRHE: representación esquemática 2013.
Tabla 2. Clasificación ESHRE/ESGE Anomalías del tracto genital femenino. Grigoris F. H. Reproduction 2013.
Sub-clase coexistente
Anomalía Uterína principal Sub-clase Principal
Anomalía cervical/vaginal
Clase 0 Útero normal
Forma de T
Clase I Útero dismorfico
Infantil
Parcial
Clase II Útero septado
Completo
Parcial
Clase III Útero bicorpóreo Completo
Septado bicorpóreo
153
Sub-clase coexistente
Anomalía Uterína principal Sub-clase Principal
Anomalía cervical/vaginal
Cuerno rudimentario Cervix:
con cavidad C0: Normal
Útero formado unilateral o (comunicante o no) C1: Septado
Clase IV
hemiútero Cuerno rudimentario C2: Doble “normal”
sin cavidad/aplasia (sin C3: Aplasia/displasia
cuero) unilateral
Cuerno rudimentario C4: Aplasia/displasia
Clase V Aplasico/displásico con cavidad (bi o Vagina:
unilateral) V0: Vagina normal
V1: Septo vaginal
longitudinal no obstructivo
V2: Septo vaginal
Clase VI Malformación no clasificada longitudinal obstructivo
V3: Septo vaginal transverso/
himen imperforado
V4: Aplasia vaginal
Factor tubárico valor predictivo negativo es de 94%. (23) Cuan-

do los hallazgos sugieren obstrucción tubárica
Los problemas tubáricos son una causa muy proximal se requiere de más investigación para
importante dentro de las causas de infertilidad excluir que esta obstrucción sea debido a pro-
femenina por lo que siempre se deberá valorar su blemas técnicos como mala localización del
estado. La permeabilidad tubárica puede compro- catéter o espasmos del ostium tubárico por la
barse mediante el empleo de sustancias liquidas incomodidad en la realización del examen.
añadidas a técnicas de imagen que identifiquen el
2. Histerosonografía. El uso de diferentes líquidos
paso de las mismas desde la cavidad uterina hacia
durante una ecografía vaginal ha permitido ob-
el exterior de la cavidad abdominal. Para la valora-
tener bastante información sobre la vía tubárica,
ción del factor tubárico se requiere los siguientes
sin embargo, todavía no ha logrado sustituir a los
exámenes:
otros métodos de análisis de la permeabilidad
1. Histerosalpingografía. Es el examen clásico tubárica como la histerosalpingografía. La des-
para valorar la permeabilidad tubárica el cual ventaja de la histerosonografía es que no permi-
sigue teniendo validez actualmente. Se lo pue- te ver el trayecto de las trompas, no permite ver
de realizar con medio de contraste acuosos de alteraciones en la mucosa tubárica, y no permite
yodo o a base de lípidos. Podemos interpretar ver la dirección de las trompas, es por esto que
con este examen si la obstrucción es proximal la histerosalpingografía y la laparoscopia son los
o distal, si hay salpingitis ístmica nodosa, como mejores métodos para valorar las trompas.
está la arquitectura tubárica y sugerir si hay 3. Laparoscopia. Su uso junto con cromotubación
fimosis fimbrial o adherencias peritubáricas si con medio de contraste como azul de metileno
vemos que el medio de contrate pasa lenta- o índigo carmín puede demostrar la permeabi-
mente o se queda coleccionado en la pelvis. lidad tubárica proximal y distal. También es po-
Su valor predictivo positivo es de un 38% y su sible identificar y corregir problemas tubáricos
154
como estenosis prefimbriales o adherencias Valoración del factor

tubáricas que se identifiquen en ese momento. masculino en infertilidad
Si una histerosalpingografía reportan hallazgos
normales el realizar una laparoscopia diagnós- El estudio básico del factor masculino en inferti-
tica para un factor tubárico no está indicado al lidad debe iniciar con una completa historia clínica
ser la laparoscopia un método invasivo con uso y exploración física. El espermatograma y un exa-
de anestesia general y con los riesgos de cual- men hormonal básico son los primeros exámenes
quier procedimiento quirúrgico. de laboratorio que se deben solicitar. El objetivo
de esta investigación es el de detectar problemas
4. Prueba de anticuerpos contra Clamidia. La
que produzcan infertilidad masculina y que sean
detección de anticuerpos contra Clamidia tra-
corregibles. Las causas masculinas de infertilidad
chomatis se ha asociado con enfermedad de
son casi tan frecuentes como las femeninas. La fre-
las trompas; sin embargo se utilidad clínica es
cuencia del factor masculino varía entre 30 y 40% y
limitada. Comprada con la laparoscopia tiene
está íntimamente relacionada con la concentración
una sensibilidad modesta de un 40%, un valor
y/o calidad de los espermatozoides. Estas causas
predictivo positivo de un 60%, pero un valor
pueden ser congénitas (criptorquidia, hipospadias),
predictivo negativo bueno de un 80%. (24)
traumáticas, inflamatorias, enfermedades de trans-
misión sexual, cirugías inguinoescrotales, parotiditis
postpuberal, enfermedades pulmonares crónicas,
Factor peritoneal
patología urológica (prostatitis, litiasis) o alteracio-
Las enfermedades del peritoneo como endome- nes mecánicas o funcionales que impidan la erec-
triosis o sindromes adherenciales pueden ser causas ción, penetración y/o eyaculación.
frecuentes de infertilidad en la mujer. Durante la
realización de la historia clínica y de la exploración Historia clínica
podemos sospechar de su existencia, pero no son
suficientes para diagnosticarlas. Estos problemas Esta debe incluir los antecedentes del desarro-
pueden estar presentes en pacientes con infertilidad llo como malformaciones en los genitales, crip-
inexplicable que no tienen realizada una laparosco- torquidea, retraso en la aparición de la pubertad.
pia. La laparoscopia es el único método para diag- Averiguar sobre antecedentes de herniorrafias en
nosticar y corregir los problemas del peritoneo. Sin especial en la niñez que puede estar asociado a
embargo, la repercusión sobre la infertilidad de una daño en los conductos deferentes. Antecedentes
endometriosis mínima o leve es poca, la mayoría de de paperas, enfermedades de transmisión sexual,
pacientes con sindrome adherenciales importantes cirugías a nivel genital, traumatismos. Averiguar
tienen antecedentes que requieren laparoscopia síntomas de infecciones uretrales, disfunción eréctil
(dolor pélvico, endometriosis moderada o severa, y eyaculatoria.
infecciones pélvicas, o cirugías) o tienen histerosal-
Preguntar sobre la función de algunos órganos
pingografía anormal. Por lo que una laparoscopia
específicos como enfermedades pulmonares e in-
solo debería estar indicada en pacientes con sínto-
fecciones de vías respiratorias altas que puede su-
mas o factores de riesgo para alguna patología del
gerir enfermedades genéticas como el sindrome de
peritoneo, una histerosalpingografía anormal o ha-
Young, sindrome de Kartagener o fibrosis quística.
llazgos en la ecografía transvaginal que no requiera
Uso de tratamientos gonadotóxicas, uso de medica-
del uso de técnicas de reproducción asistida. Su
mentos, alcohol, drogas, exposición a tóxicos am-
uso en pacientes asintomáticas sin antecedentes de
bientales como calor en el área genital, o químicos
importancia no está indicado.
que pueden provocar problemas endocrinológicos.
155
Exploración física • Concentración por ml: igual o mayor a 15

millones/ml.
Debe enfocarse en identificar signos generales
• Concentración total: igual o mayor a 40 millo-
que nos aseguren que hay un buen desarrollo de
nes de espermatozoides por eyaculado.
los caracteres sexuales secundarios con buena an-
drogenización (distribución del cabello, ausencia • Movilidad total: igual o mayor a 40%.
de ginecomastia, desarrollo musculo esquelético • Movilidad progresiva: igual o mayor a 32%.
normal), y una exploración básica de los genitales. • Morfología de Kruger (estricta): mayor al 4%.
La exploración genital incluye la localización del • Leucocitos: menor a 1 millón.
meato uretral, la palpación de los testículos para
• Células redondas: menor a 5 millones.
valorar su tamaño y consistencia. Para el tamaño
de los testículos se debe emplear el orquimetro de Lamentablemente en la mayoría de países de La-
Prader, su tamaño puede indicar testículos activos tinoamérica este examen tan importante lo realizan
con espermatogénesis presente. El rango normal es en sitios poco confiables sin tener el personal cali-
entre 12 a 30 ml, testículos más pequeños pueden ficado para su interpretación, por lo que se puede
indicar hipogonadismo o disfunción testicular. obtener distintos resultados del mismo paciente. Es
por esto y con razón que las clínicas de fertilidad
Se debe examinar el tamaño, textura, posición
solo confían en los resultados obtenidos en sus la-
y orientación del epidídimo, así como la presencia
boratorios y que lo realizan personal capacitado en
bilateral de los conductos deferentes. La ausencia
este tipo de exámenes.
congénita bilateral de los conductos deferentes
(CBAVD) puede sugerir la presencia de mutaciones
para el gen que regula la conductancia transmem-
Estudios hormonales
brana de la fibrosis quística (CFTR). Los problemas en el eje hipotálamo-hipófi-
sis-testículo pueden causar problemas de infer-
Espermograma tilidad masculina pero su incidencia es baja. Los
problemas hormonales son casi siempre normales
Es la prueba fundamental en el estudio del varón
en pacientes con parámetros seminales normales y
infértil, debe incluir un estudio detallado de los esper-
no estaría indicado en estos casos. Las indicacio-
matozoides y del plasma seminal. Es aconsejable la
nes para realizar el estudio hormonal en el hombre
realización de dos espermogramas con intervalos de
son: 1) concentración espermática menor de 10
2 a 3 meses entre ellos, dadas las grandes diferencias
millones/ml; 2) disfunción eréctil; 3) otros hallazgos
y variaciones fisiológicas que se producen. Los días de
clínicos que sugieran problemas endocrinológicos.
abstinencia debe ser entre 2 a 7 días. La Organización
Mundial de la Salud en 2010 (OMS) establece nomen- Las hormonas básicas que se solicitan son: FSH
claturas y valores de referencia para la interpretación y testosterona. Cuando los valores de testosterona
del espermatograma. (25) Este manual mencionan total son menores de 300 ng/ml, se debe solicitar
que la abstinencia sexual debe ser entre 2 a 7 días más exámenes: medición de nuevos valores de
de abstinencia sexual y se cambian los valores de re- testosterona en la mañana, testosterona libre, LH
ferencia en relación con el manual anterior de 1992. y prolactina. La relación entre los niveles de tes-
tosterona, LH, FSH y Prolactina nos puede orientar
Estos valores son:
sobre las posibles causas de los niveles de testoste-
• Volumen: 1.5 ml o más. rona bajos, tal como se indica en la siguiente tabla.
• pH: mayor a 7.2.
156
Tabla 3. Niveles hormonales en varias circunstancias clínicas.

Enfermedad FSH LH Testosterona Prolactina
Espermatogénesis
Normal Normal Normal Normal
normal
Hipogonadismo
Baja Baja Baja Normal
hipogonadotrópico
Espermatogénesis
Alta/Normal Normal Normal Normal
anormal
Falla testicular Alta Alta Normal/baja Normal
Adenoma
Normal/baja Normal/baja Baja Alta
hipofisiario
Prueba de fragmentación del ADN que tienen aumentada la fragmentación del ADN
en espermatozoides en los espermatozoides del eyaculado, el obtener
los espermatozoides directamente del testículo me-
El daño en el ADN espermático puede produ-
jora su calidad en cuanto a una menor fragmenta-
cirse por factores intrínsicos como la deficiencia de
ción del ADN. Debido a que el pronóstico clínico
protamina o mutaciones que afectan la compacta-
de los valores de la integridad los ADN no afectan
ción del ADN, o por causas extrínsecas como calor,
o deciden sobre los tratamientos de fertilidad que
radiaciones, o uso de sustancias gonadotóxicas. El
necesita la pareja su utilidad es controversial. (27)
término fragmentación del ADN se refiere al ADN
espermático desnaturalizado o dañado que no se Pruebas genéticas
puede corregir. Hay método directo para medirlo
como la técnica Comet (single cell gel electropho- Cuando hay falla testicular con oligozoosper-
resis assay o la técnica del TUNEL (terminal deoxy- mia severa (< 5 mill/ml) o azoospermia se debe
nucleotide mediated dUTP nick-end labelling; estas solicitar pruebas genéticas como cariotipo y estu-
técnicas analizan el número de cortes presentes en dio de las microdeleciones del cromosoma Y. El
el ADN espermático. cariotipo puede diagnosticar problemas cromosó-
micos numéricos como un sindrome de Klinefelter
El daño en el ADN espermático es más frecuente o problemas estructurales como translocaciones
en pacientes infértiles y puede estar asociado a ma- Robertsonianas o reciprocas. El sindrome de Klin-
los resultados reproductivos al igual que con abor- efelter es el problema cromosómico más frecuente
tos recurrentes. Sin embargo, los datos actuales son con una incidencia de casi un 11% en casos de
muy limitados para encontrar una relación directa azoospermia. En aproximadamente la mitad de pa-
entre anormalidades en la integridad del ADN y los cientes con sindrome de Klinefelter se pueden en-
resultados reproductivos por lo que estos estudios contrar espermatozoides en una biopsia testicular
no se recomiendan realizarlos de forma rutinaria que se pueden usar para una fecundación in vitro
dentro de la investigación del varón infértil. (26) con ICSI, pero debido a los riesgos aumentados de
aneuploidias se debe recomendar el uso de PGT-A
A pesar que no existe un tratamiento específico
(Preimplantational genetic testing for aneuplodies).
para un ADN fragmentado en los espermatozoides
se ha visto que la reparación del varicocele o el uso El brazo corto del cromosoma Y contiene los
de antioxidantes en dosis altas pueden ayudar a co- genes que determinan el sexo llamados SRY y el
rregirlo. También se ha observado que en pacientes brazo largo del cromosoma Y contiene los genes
157
que se encargan de la espermatogénesis. Las mi- hombre es mandatorio realizar el mismo examen
crodelecciones en tres regiones específicas del en su pareja. De recomendarse en recomendarse
brazo largo del cromosoma Y (AZFa, AZFb, AZFc) en caso que los dos sean portadores de las muta-
conocidas como el factor Azoospermia (AZF), pue- ciones un consejo genético por especialistas sobre
den alterar de forma severa la espermatogenésis. los riesgos de tener un hijo con fibrosis quística, la
La prevalencia de microdeleciones en el cromoso- realización de una fecundación in vitro con diag-
ma Y en pacientes con azoospermia es de un 7% nóstico genético preimplantacional para fibrosis
(28). La mayoría de estas mutaciones se producen quística (PGT-M), o uso de banco de semen para su
de novo, es decir, sin transmisión familiar. La dele- tratamiento de infertilidad.
ción más frecuente es en la región AZFc que se ve
en un 60% de los casos. Un tercio de los pacientes
con esta mutación tienen oligozoospermia severa
El caso de infertilidad no explicada
y la mayoría azoospermia. Al realizar una biopsia
testicular en pacientes con solo la deleción en la ¿Cómo debe aconsejar parejas infértiles cuando
región AZFc, se puede encontrar espermatozoides el resultado de su evaluación diagnóstica son nor-
en la mitad de las biopsias para ser utilizados en males? Esta circunstancia potencialmente frustrante
ICSI (29). Si usamos estos espermatozoides en se puede abordar explicando las limitaciones de
ICSI es muy probable esta deleción se transmita las pruebas de diagnóstico. Una descripción más
a un hijo varón causando infertilidad, por lo que precisa de su condición sería un estado de tener
es muy importante el consejo genético en parejas infertilidad «infradiagnosticada». Los factores más
con este problema. probables que contribuyen a la infertilidad no
explicada son los problemas relacionados con la
Cuando hay deleciones en las regiones AZFa y reducción de la calidad del esperma y el óvulo, la
AZFb los pacientes son solo azoospérmicos sin te- fertilización o las anomalías ocultas de las trompas
ner probabilidades de encontrar espermatozoides en de Falopio y la cavidad peritoneal no diagnostica-
biopsias testiculares. Histológicamente cuando hay das mediante histerosalpingografía o laparoscopia.
deleciones de la región AZFa se encuentra el sindro- La utilidad de la FIV para diagnosticar problemas
me de células de Sertoli solo. Cuando hay deleciones con la fertilización, la calidad de los espermato-
en la región AZFb el hallazgo histológico es de una zoides y los óvulos y el crecimiento del embrión
detención de las células germinales con desarrollo obviamente no es práctica.
hasta la etapa de espermatocito primario. Cuando
están presentes estas microdeleciones la mejor reco- En esta situación de infertilidad inexplicable, la
mendación es el uso de un donante de semen. probabilidad de embarazo por ciclo menstrual con
intentos naturales continuos de embarazo será de
La ausencia congénita bilateral de los conductos aproximadamente el 4% por ciclo (7), y esta posi-
deferentes es una causa importante de azoosper- bilidad disminuye con el aumento de los períodos
mia obstructiva en varones sanos sin antecedentes de infertilidad antes de la evaluación y con la edad
genitales de importancia. En estos pacientes un de la mujer. La pareja con infertilidad inexplicada
50% son portadores de mutaciones para el gen de puede estar seguro de que van a tener mayores ta-
fibrosis quísticas (CFTR). Estas mutaciones deben sas de embarazo con la inducción de la ovulación
pedirse en todos los pacientes con azoospermia y la inseminación empírica intrauterina seguida de
obstructiva, y si se detectan estas mutaciones en el la FIV si necesario (30).
158
ABREVIATURAS
AFC: Conteo Folicular Antral
ESHRE: Sociedad Europea De Reproducción Humana
HAM: Hormona antimulleriana
TRA: Terapia de reproducción asistida
ICSI: Inyección Intra Citoplasmática de Espermatozoides
EOC: Estimulación Ovárica Controlada
TNV: Tasa de Nacidos Vivos
PRO: Pobres respondedoras
ESGE: Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica
PGT-A: Diagnóstico Genético Preimplantacional para Aneuploidias
PGT-M: Diagnóstico Genético Preimplantacional Para Fibrosis Quística
AZF: Factor azoospermia
CFTR: Gen de la fibrosis quística
159
BIBLIOGRAFÍA
1. Antoine J-M, Mandelbaum J. Initial Evaluation of the Infertile Couple. Ref Modul Biomed Sci.
2017;2:490-497. doi:10.1016/b978-0-12-801238-3.64962-0.
2. Zinaman Mj, Clegg ED. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fértil Steril
1996;65:503-9
3. Edmonds DK, Lindsay KS. Early embryonic mortality in women. Fertil Steril 1982;38:447-53
4. Stein ZA. A women’s age: childbearing and child rearing. Am J Epidemiol 1985;121:327-42
5. Hassold T, Chiu D. Maternal age specific rates of numerical chromosome abnormalities with
special reference to trisomy. Hum Genet 1985; 70:11-7
6. Diagnostic evaluation of the infertile female: a comittee opinión. Fertil Steril 2015;103
7. Marshburn PB. Counseling and Diagnostic Evaluation for the Infertile Couple. Obstet Gynecol
Clin North Am. 2015;42(1):1-14. doi:10.1016/j.ogc.2014.10.001.
8. Poseidón Group (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number)
Carlo Alviggi, Claus Y. Andersen, Klaus Buehler, Alessandro Conforti, Giuseppe De Placido,
Sandro C. Esteves, Robert Fischer, and others Fertility and Sterility, Vol. 105, Issue 6, p1452–
1453 Published online: February 24, 2016.
9. Licciardi FL. Day 3 estradiol serum concentration as prognosticators of ovarian stimulation
response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril
1995;64:991-4
10. Smotrich DB. Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril
1995;64:1136-40
11. Hendriks DJ. Antral follicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy
after in vitro fertilization: a metaanalysis and comparasion with basal follicle stimulating hor-
mone level. Fertil Steril;2005;83:291-301
12. Mutlu et al. AFC determines poor ovarian response better than AMH but age is the only predic-
tor for live birth in IVF cycles. J Assist Reprod Genet 2013;30:657-665
13. Fanchin R. High reproductibility of serum anti Mullerian hormone measurements suggests a
multi staged follicular secretion and strengthens its role in the assessment of ovarian follicular
status. Human Reprod 2005;20:923-7.
14. La Marca A. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. Human
Reprod 2006;21:3103-7.
15. Kallio S. Antimullerian hormone levels decrease in women using combined contraception
independenly of administration route. Fertil Steril 2013;99:1305-10.
16. Su HI. The impact of depot GnRh agonistsbon AMH levels in healthy reproductive aged wom-
en. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:E1961-6.
17. Chan C.Clinical pregnancy in a woman with idiopathic hypogonadotropic and low AMH:
utility of ovarian reserve markers in IHH. J Assist Reprod Genet 2014;31:1317-21.
18. Muttukrishna S. Antral follicule count, anti-mullerian hormone and inhibin B: predictors of
ovarian response in assisted reproductive technology. BJOG 2005;112:1384-90.
160
19. Van Rooij IA. Serum anti-Mullerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Hu-
man Reprod 2002;17:3065-71
20. Ebner T. Basal level of anti-mullerian hormone is associated with oocyte quality in stimulated
cycles. Human Reprod 2006;21:2022-6.
21. Oei SG. Effectiveness of the postcoital test: randomized controlled trial. BMJ 1998;317:502-5.
22. Grimbizis GF, Gordts G, Di Spiezio SA, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li T-C, Tanos
V, Brölmann H, Gianaroli L et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female
genital tract congenital malformations. Hum Reprod 2013a;28:2032–2044.
23. Coppus SF. The predictive value of medical history taking and Clamydia IgG ELISA anti-body
testing in the selection of subfertile women for diagnostic laparoscopy: a clinical prediction
model approach. Human Reprod 2007;22:1353-8
24. den Hartog JE. Chlamydia trachomatis associated tubal factor subfertility: inmunogenetic as-
pects and serological screening. Human Reprod Update 2006;12:719-30.
25. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen
and sperm-cervical mucus interaction. 2010
26. Collins JA. Do sperm DNA integrity test predict pregnancy with in vitro fertilization? Fertil
Steril 2008;89:823-31
27. Practice Committe of the American Society of Reproductive Medicine. The clinical utility of
sperm DNA integrity testing: a guideline. Fertil Steril 2013;99:673-7
28. McLachlan RI. Clinical Review. State of the art for genetic testing of infertile men. J Clin Endo-
crinol Metab 95:1013-24
29. Hopps CV. Detection of sperm in men with Y chromosome microdelections of the AZFa, AZFb
and AZFc regions. Human Reprod 2003;18:1660-5
30. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Effectiveness and
treatment for unexplained infertility. Fertil Steril 2006;86(4):S111–4.
161
Inducción
de la ovulación
en procedimientos de reproducción
asistida de baja complejidad
Autor: Jorge Campos M.D.
Pablo Valencia M.D. y Sergio Papier M.D.
Introducción
S
e considera que una pareja es infértil cuando no consigue la gestación
al cabo de 1 año de intentarlo sin usar métodos anticonceptivos; estas
parejas representan aproximadamente el 16% de la población. El 4%
de estas parejas consiguen la gestación en el segundo año de intentar-
lo, y en el tercer año tan solo lo hacen el 1%. (1)
Las denominaciones de alta complejidad y baja complejidad repre-

sentan una forma de clasificación del problema para el buen entendi-
miento entre la pareja y su médico respecto al tratamiento, y siempre
tienen que aplicarse de manera individualizada. Estos términos persiguen
el objetivo de que la información relativa a las técnicas de reproducción
asistida tenga un carácter didáctico. De manera breve, el concepto de alta
complejidad se refiere a la Fertilización In Vitro (FIV) y a sus distintas mo-
dalidades, mientras que el concepto de baja complejidad se refiere a la
Inseminación Intrauterina (IIU) y las Relaciones Sexuales Dirigidas (RSD).
La inducción de la ovulación es el aspecto más importante y más

comúnmente utilizado en el tratamiento de la infertilidad, tanto de los
162
casos más sencillos como de los más complejos. Las de origen ovulatorio, pueden en general llevarse a
condiciones necesarias para la estimulación ovárica cabo intervenciones sencillas, de bajo costo, y efec-
en el contexto de la reproducción asistida de baja tivas, para lograr nuestra meta, deben así mismo
complejidad son las siguientes: una reserva ovárica considerarse estudios de laboratorio e imagen que
apropiada, trompas permeables y un espermogra- incluyan los siguientes: (4)
ma con más de 5 millones de espermatozoides en
• TSH con o sin perfil tiroideo completo
el semen preparado. (2) Este método consiste en
la programación de la relación sexual, la insemina- • Prolactina sérica
ción o ambos factores en el momento en que la • Testosterona sérica o andrógenos séricos en
ovulación es más probable. (3) aquellas pacientes con datos de exceso de los
mismos
Antes que hablar de la inducción de la ovula-
• 17-OHP si existe la sospecha de hiperplasia su-
ción, sus indicaciones, los medicamentos emplea-
prarrenal congénita
dos para este fin, sus complicaciones y beneficios,
• HbA1c en pacientes con obesidad o evidencia
consideramos pertinente iniciar aclarando un térmi-
de intolerancia a los carbohidratos
no muchas veces no delimitado apropiadamente.
La inducción de la ovulación consiste en el uso de • Espermograma
intervenciones médicas o quirúrgicas, destinadas a • Histerosalpingografía
estimular una ovulación normal en las mujeres con
disfunción ovárica, y es actualmente utilizada en La finalidad de los estudios mencionados, será
diversos otros escenarios, como para programar el establecer de manera apropiada las causales de
momento del coito, en factor masculino leve, dis- infertilidad, pudiendo de esta manera delimitar si
función sexual y otras.Es el estándar de tratamiento la inducción de la ovulación es el tratamiento apro-
para el manejo de la infertilidad anovulatoria, más piado para el caso específico y en su caso propo-
aun en aquella secundaria a Sindrome de Ovario nerlo y establecer sus limitantes y beneficios. (5)(6)
Poliquístico (SOP). (4)
Otro punto importante en el estudio previo al
Las acciones llevadas a cabo para este fin, pue- tratamiento consiste en establecer si pueden llevar-
den promover desarrollo folicular o la ovulación en se a cabo medidas previas al mismo que permitan
pacientes con otras causas de infertilidad, e incluso mejorar el pronóstico reproductivo o inclusive ge-
en algunas condiciones, pueden utilizarse para hi- nerar una ovulación espontánea, dentro de ellas se
perestimular a los ovarios para una captura ovular pueden incluir:
en procesos de reproducción asistida, sin embargo
• Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso/
este no es el fin de la inducción, y a este procedi-
obesidad.
miento se le denomina Hiperestimulación ovárica
controlada. Hacemos esta distinción, ya que en la • Tratamiento de endocrinopatías subyacentes.
literatura muchas veces estos términos se sobrepo- • Identificación de pacientes en riesgo importan-
nen e inclusive se utilizan como sinónimos, sin ser te de presentar Sindrome de Hiperestimulación
esto apropiado. ovárica (SHO).
Al tomar la decisión de iniciar un proceso de A este respecto cabe resaltar que la disminución
inducción de la ovulación, cabe mencionar que es ponderal se considera una terapia de primera línea y
pertinente evaluar las causas subyacentes de infer- debe ser el primer paso en todas las mujeres inférti-
tilidad, con una historia clínica completa y un exa- les obesas con SOP (IMC mayor a 30 kg/m2), jugan-
men físico, tomando en cuenta que en la infertilidad do un papel vital en el tratamiento de las pacientes
163
Inducción de la ovulación en procedimientos de reproducción asistida de baja complejidad
con infertilidad anovulatoria, llegando a restaurar es- Cabe mencionar que algunas publicaciones,
pontáneamente la ovulación con UNA disminución incluso refieren como medida apropiada, la admi-
del 5 al 10% del Índice de Masa Corporal (IMC), nistración de medidas contraceptivas en mujeres
así como mejorando la respuesta a los fármacos incon índices de masa corporal mayores a 35 kg/m2,
ductores de la ovulación y mejorando el pronóstico difiriendo la búsqueda de embarazo hasta lograr un
obstétrico en este grupo de pacientes. (4)(7) peso apropiado. (5)(6)
En un estudio aleatorizado, Karimzadeh y Jave-

dani (8) compararon las modificaciones al estilo de
vida, (dieta y ejercicio) con protocolos de inducción 1. Fármacos empleados para la
de la ovulación, resultando tasas más altas (aunque inducción de la ovulación
sin significancia estadística) de embarazo en este
grupo (20%) al compararlo con metformina (14.4%),
Citrato de Clomifeno (CC)
citrato de clomifeno (12.2%) o tratamientos com- El citrato de clomifeno ha sido por los últimos 50
binados (14.4%) Así mismo Clark y su equipo (9) años el medicamento más ampliamente recetado
demostraron que el 90% de las pacientes que com- en el mundo para la inducción de la ovulación, y el
pletaban un plan de ejercicio y dieta apropiados de más amplio uso al momento, y siendo por este
por un periodo de 6 meses, lograban la ovulación motivo, el más ampliamente estudiado. (6)(10)
espontánea, que habitualmente iniciaba hacia el 5º
mes de tratamiento, con pérdidas de peso prome- Es un derivado no esteroideo del trifeniletileno,
dio de 6.5 kg, sin importar si el IMC continuaba por estructuralmente similar al estrógeno, lo que permi-
arriba de 30 kg/m2 (Se considera que una pérdida te que se ligue de manera competitiva a su receptor.
de peso de 5-10% puede inducir ovulación espon- Al ser un modulador selectivo del estrógeno, mues-
tánea o aumentar la respuesta al CC). (9) tra propiedades agonistas y antagonistas, siendo
las primeras, que implican una disminución de los
El efecto deletéreo de la obesidad sobre la fer- niveles de estrógeno, las que le brindan su uso en
tilidad genera disrupción a diversos niveles del eje la inducción de la ovulación, al unirse al receptor
Hipotálamo Hipófisis: nuclear de estrógenos por periodos de tiempo
prolongados, disminuyendo la disponibilidad de re-
• Hiperinsulinemia que tiene una acción co-go-
ceptores, y generando una falsa señal de hipoestro-
nadotrópica en el ovario para estimular la for-
genismo, lo que activa el eje hipotálamo hipófisis
mación de andrógenos.
con secreción activa aumentada de gonadotropinas
• Papel directo de la resistencia a la insulina o (FSH, LH), que generan desarrollo folicular.
hiperinsulinemia en el hipotálamo, que afecta
la secreción de gonadotropinas. Su principal aplicación es en la infertilidad en
pacientes anovulatorias, y es la primera línea de
• Niveles elevados de leptina actúan directamen-
tratamiento para este grupo de pacientes WHO-II
te inhibiendo la producción de estrógeno y
(Hipogonadismo Normo-gonadotrópico, siendo el
progesterona ováricos, con disminución de la
Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP) su causa más
respuesta ovárica a la FSH.
común); con pocas posibilidades de respuesta en
• Liberación de estrógenos en el tejido adiposo, pacientes WHO-I (Hipogonadismo hipo-gonado-
por la expresión de la aromatasa de manera trópico), que en general requerirá la administración
local, exacerbando la disrupción de la comuni- de gonadotropinas, preferentemente con combi-
cación en el eje. nación de FSH/LH) y WHO III (Hipogonadismo
164
hiper-gonadotrópico), que en general se refiere a La tasa de embarazo múltiple reportada para el

pacientes con falla ovárica). (7) CC es de entre 4 y 8%, sin embargo su uso extendido
por muchos médicos sin un seguimiento apropiado,
Este fármaco se administra por vía oral, habi- lo han convertido en el más grande causal de Emba-
tualmente iniciando en los primeros 2 a 5 días des- razo múltiple iatrogénico en USA y otros países. (5)
pués del inicio de la menstruación, espontánea o
inducida, o arbitrariamente en pacientes con ame- Hay varios medicamentos que se pueden aso-
norrea siempre y cuando cuenten con una prueba ciar a los tratamientos con CC con el objetivo de
de embarazo negativa. Se ha demostrado que la mejorar la respuesta:
ovulación y tasas de embarazo, son similares sin
encontrarse diferencias significativas al comparar el • Corticoides: en las mujeres con hirsutismo o
inicio del tratamiento en cualquiera de los días ya con concentraciones elevadas de andrógenos
referidos. (7) pueden administrarse 0,5 mg/día de dexameta-
sona (por las noches), 5 mg/día de prednisona
Suele iniciarse con dosis de 50 mg por 5 días, u otros corticoides equivalentes. (13) Estas pa-
pudiendo llevarse a cabo incrementos de 50mg por cientes muestran una mayor resistencia al clo-
ciclo hasta conseguir el desenlace deseado (ovula- mifeno y su asociación con corticoides persigue
ción) y hasta un máximo de 100-150 mg (La FDA disminuir el pico nocturno de liberación de
acepta dosis máximas de 100 mg, sin embargo la corticotropina (ACTH, adrenocorticotropichor-
ACOG ha aprobado el uso de dosis de hasta 150 mone) y de los andrógenos foliculares.
mg, e incluso en algunos estudios se han referido
• Bromocriptina/cabergolina/lisurida: en las pa-
dosis de hasta 250 mg al día por periodos de hasta
cientes con concentraciones séricas elevadas de
10 días en casos específicos). (6)(7)
prolactina y en las que se ha realizado la evalua-
ción necesaria para la exclusión de tumores, se
Se ha estimado que hasta 40-50% de las pacien-
puede conseguir la ovulación mediante el uso
tes responden con dosis de 50 mg, y porcentajes
de bromocriptina. La hiperprolactinemia altera
menores responderán al incremento de las dosis
los pulsos de la GnRH y puede dar lugar a pro-
(18-30% Adicional con dosis de 100 mg y 6% más
blemas que van desde las alteraciones de la fase
con dosis de 150 mg), habiendo poco beneficio al
lútea hasta la amenorrea hipoestrogénica. (14)
utilizar dosis mayores a 150 mg. La tasa global de
ovulación lograda se estima en 73%, con hasta 65% • Metformina (Glifage®, Metformina®): debido a su
de tasa de embarazo acumulada. Se acepta una in- efecto de sensibilización frente a la insulina
cidencia de “resistencia” al CC de 15 hasta 40%. (4) (hipoglucemiante), la metformina también está
(6)(11)(12) indicada para la inducción de la ovulación en
las mujeres con SOP, dado que la incidencia de
Se acepta como falla al citrato de clomifeno, insulinorresistencia en estas pacientes es relati-
como la imposibilidad de lograr un embarazo a vamente elevada. En numerosos estudios (15) se
pesar de ovulación demostrada durante 6 ciclos, ha demostrado que la metformina administrada
por lo que se sugieren ciclos de máximo 6 meses de forma aislada puede restablecer la regulari-
de duración con este tratamiento, debiendo indivi- dad del ciclo menstrual y reiniciar la ovulación
dualizarse el caso, tomando en cuenta el tiempo en el 25-95% de los casos. En ensayos clínicos
de infertilidad, edad de la paciente, FSH basal y de gran envergadura efectuados con asignación
condicionantes de infertilidad para tomar la deci- aleatoria y control se ha observado que, aun-
sión de proseguir este manejo u optar por técnicas que algunas mujeres anovulatorias muestran
reproductivas más complejas. (7)(11) ovulación en respuesta a la administración de
165
metformina como medicamento único (con una Al momento no existe información suficien-
dosis de 1,5 g/día por vía oral), la efectividad te que permita sugerir que estos agentes puedan
para dicho objetivo es mayor cuando la metfor- desplazar al CC como terapéutica de primera línea
mina se administra junto con CC. (16) para IO. El reporte de Cochrane mas reciente a
este respecto muestra resultados significativos en
Inhibidores de la aromatasa tasa de recién nacidos vivos (OR 1.64 95% IC 1.32-
Este grupo de fármacos está conformado por de- 2.04), sin diferencia significativa en la tasa de emba-
rivados tiazolicos que funcionan como inhibidores razo clínico (OR 3.17, 95% IC 0.12-83.17). En dicho
no esteroideos competitivos de la aromatasa. Den- estudio concluyen que se debe tomar precaución
tro de ellos podemos encontrar al letrozole, triazol al interpretar estos datos ya que la calidad de la
y anastrozol, siendo el primero el de uso más difun- evidencia es baja. (5)(17)
dido para inducción de ovulación.
Las indicaciones para el uso de letrozole incluyen:
Al bloquear la acción de la aromatasa, evitan la • Pacientes resistentes al CC.
conversión de andrógenos a estrógenos, creando
un estado hipoestrogénico, que genera una retroa- • Aquellas que presentan sintomatología secun-
limentación negativa en el eje hipotálamo hipófisis, daria intensa (vasomotora, visual, cefalea).
lo que conlleva a un aumento de la pulsatilidad de • Aquellas pacientes que presentan efectos se-
GnRH y liberación ulterior de gonadotropinas, que cundarios indeseables con la IO con CC (atrofia
finalmente conduce a un aumento en la actividad endometrial, con endometrio menor a 7mm).
folicular.
La posología del letrozole es muy similar a aque-
Es importante mencionar a este respecto que lla del CC, iniciando habitualmente con dosis de
la vida media del letrozole es corta (45 horas vs 2 2.5 y hasta 7.5 mg diarios, a partir del tercer día del
semanas del CC), y una vez suspendida su admi- ciclo menstrual, y pudiendo realizarse incremen-
nistración, se lleva a cabo un descenso importante tos de 2.5 mg cada mes si no existe una respuesta
en la FSH, lo que genera una menor posibilidad al favorable. Se han reportado tasas de ovulación de
desarrollo multifolicular y por tanto una disminu- aproximadamente 77% con este manejo, con tasas
ción de la tasa de embarazo múltiple, además de de embarazo de hasta 33%. (7)(10)
permitir, al recuperar la disponibilidad normal de
estrógenos, la producción de moco cervical y una Cabe mencionar que al no estar aprobado el uso
adecuada proliferación endometrial. (5)(7) de este fármaco para inducción de ovulación (su úni-
co uso aceptado por FDA es el Ca de mama postme-
Se ha propuesto que esta familia de fármacos nopáusico), debe advertirse a las pacientes de este
pueda desplazar al CC como terapia de primera hecho. Al momento no existe evidencia de malfor-
línea para Inducción de la ovulación, sin embargo, maciones atribuibles a este fármaco, en un estudio
diversos estudios han fallado en demostrar una su- comparativos de gonadotropinas, CC y letrozole.
perioridad de letrozole sobre el citrato de clomifeno,
esto se ha estudiado ampliamente por las ventajas Hubo 9 lactantes (de 8 embarazos) en los que se
teóricas ya referidas del letrozole y las desventa- identificaron anomalías congénitas en el siguiente
jas del CC como el amplio margen de pacientes orden: 4 en el grupo de gonadotrofinas, 3 en el gru-
“resistentes” al mismo, y la presencia de pacientes po de clomifeno y 2 en el grupo de letrozole lo que
con datos de atrofia endometrial al someterse a este no muestra una diferencia significativa. (6)(7)(18)
manejo. (5)(7)
166
En el estudio: letrozole, gonadotropina, o clomi- responder a otros tratamientos con inductores

feno para infertilidad inexplicada, muestran que en de ovulación.
mujeres con infertilidad inexplicada, la estimulación • Pacientes resistentes al CC, siendo esto relati-
ovárica con letrozole dio lugar a una frecuencia sig- vamente frecuente en pacientes con SOP, y
nificativamente menor de gestación múltiple, pero debiendo en este grupo específico de pacien-
también una menor frecuencia de nacido vivo, en tes, ser cautos en la dosificación administrada
comparación con la gonadotropina, pero no en para evitar el desarrollo de SHO o embarazo
comparación con clomífero. (32.2% post gonadotro- múltiple, por la gran posibilidad de desarrollo
pina, 23,3% después de clomifeno (P = 0,02 para multifolicular que existe en ellas (reportándose
la comparación con gonadotropina), y el 18,7% des- hasta tres veces más folículos y óvulos que pa-
pués de la administración letrozole (P <0,001 para cientes normovulatorias con el mismo manejo).
la comparación con gonadotropina). (18) (4),(7),(21).
Así mismo, en comparaciones de letrozole vs. Con la finalidad de disminuir el riesgo de SHO,
clomifeno, para pacientes con sindrome de ovario se sugiere utilizar estos fármacos en protocolos step
poliquístico; Legro describe como hallazgos: mayor up de baja dosis (35-75 UI), continuando la dosis
tasa acumulada de nacimientos con letrozole, de inicial por al menos 7 días, y con incrementos
27.5 vs 19% (p=0.007), sin diferencias en el por- subsecuentes pequeños de entre 25 y 37.5 UI. Se
centaje de anormalidades congénitas. Además una reportan mejores tasas de monovulación en proto-
tasa acumulada de ovulación también mayor en el colos de step up vs step down (68.2% versus 32.0%;
grupo de letrozole (62%) que en el de clomifeno P< 0.0001).La Hiperestimulación ovárica (definida
(48%, p<0.001). No hubo diferencias significativas como más de 3 folículos de al menos 16 mm ( 4.7%
en pérdidas gestacionales: 32 vs 29% o en emba- de las pacientes de protocolos de step up vs 36%
razos gemelares: 3 y 7% con letrozole y clomifeno, de protocolos de step down), los dos grupos usaron
respectivamente. (19)(20) la misma cantidad de FSH-r, pero la duración fue
mayor en el grupo de step up. (11)
Gonadotropinas
Al comparar las gonadotropinas para IO vs CC
Se consideran terapias de segunda línea para la para este mismo fin, se observa una mayor tasa
Inducción de la ovulación. En este rubro podemos de embarazo para las primeras (52.1% vs 41.2% P
mencionar las gonadotropinas urinarias (con más <0.021), con una tasa acumulada de recién nacido
amplia experiencia, ya que son el primer producto vivo de 47.4% vs 36.9% p=0.031, ambas calcula-
preparado con este fin) y las gonadotropinas recom- das para 3 ciclos de tratamiento. (11)
binantes, sin embargo sin diferencias significativas
en su eficacia. (5) Debe considerarse previo a su uso, el que no se
cuenta con formulaciones orales de las mismas, los
Dentro de las indicaciones para el uso de estos costos, y los efectos adversos derivados del uso de
fármacos encontramos: estas, como embarazo múltiple y SHO, así como la
necesidad imperante de monitoreo con seguimien-
• Hipogonadismo Hipogonadotrópico (mismo en to folicular e incluso determinación de niveles de
que se prefiere preparados “mixtos” de FSH y estradiol. (5)
LH por la ablación preexistente de los niveles de
ambas hormonas), ya que son pacientes en que Aunque no hubo diferencia significativa en la
se encuentra afectado el eje Hipotálamo Hipófi- incidencia de embarazo clínico, entre gonadotropi-
sis y que por tanto tienen poca probabilidad de nas combinadas, CC y letrozole, la tasa de nacidos
167
vivos es mayor con el uso de gonadotropinas. Así probabilidad de afección a la función ovárica a largo
como también mayor tasa de cancelación de ciclo plazo, por la disminución de la reserva folicular.
y de reacciones adversas graves como el sindrome
de hiperestimulación ovárica. (18) Otro punto importante sería el costo, ya que no
se ha demostrado una diferencia significativa en
tasas de embarazo al comparar esta medida con la
IO con CC (misma que resulta un tratamiento de
2. Otros métodos para inducción bajo costo y buena eficacia), sin las desventajas ya
de ovulación mencionadas. No se ha demostrado superioridad
de este abordaje al compararlo con la combinación
Drilling ovárico laparoscópico de metformina con CC, en embarazo (OR 0.88
95% IC, 0.53-1.47) o tasa de embarazo (OR 0.95,
La resección ovárica en cuña fue el tratamiento IC 95% 0.6-1.54). Por tanto, antes de ofrecer este
clásico propuesto por Stein para el manejo del SOP, tipo de tratamientos, deben considerarse deteni-
sin embargo este ha sido ampliamente desplazado damente sus desventajas, si bien no contamos con
por el uso de inductores de la ovulación. Hay una estudios apropiados de sus consecuencias a largo
versión moderna que reemplaza la resección en plazo, motivo por el cual, no podemos recomendar
cuña y es el drilling por laparoscopia que beneficia su uso para este fin. (5)
a un grupo seleccionado de pacientes quienes no
pueden acceder a tratamientos con gonadotropinas No se recomienda usar de manera concomitante
en ciclos de FIV, cuando demuestran resistencia al con gonadotrofinas, salvo hasta seis meses después
Citrato de clomifeno. Este procedimiento es efectivo de realizado el procedimiento, por incremento de
durante pocos meses después del procedimiento, y embarazos múltiples. (22)
la tasa de embarazo múltiple es la más baja entre
los métodos de inducción de la ovulación. Aproxi- Un metanalisis no encontró diferencias signifi-
madamente 50% de las mujeres tienen un nacido cativas en tasas de embarazo, recién nacido vivo
vivo y 16% aborto tras el procedimiento. Se do- o aborto espontáneo con este tratamiento compa-
cumentan adherencias posoperatoria. Los autores rado con IO con CC, tamoxifeno, gonadotropinas
recomiendan realizar no más de 4 a 10 punciones, o letrozole, e incluso menciona una menor tasa de
pues un mayor número de ellas puede asociarse a recién nacido vivo posterior a este tratamiento al
falla ovárica prematura. (6) compararlo con IO con CC y metformina (OR 0.13
95%IC 0.03-0.52). (11)
Esta medida es solamente efectiva por unos
meses, siendo la tasa de embarazo múltiple la más
baja de los tratamientos disponibles para inducción Tratamientos adyuvantes
de ovulación y reportándose tasas de hasta 50% de
recién nacidos vivos en algunos estudios. (6) CC y hCG
Se ha considerado una terapia de segunda línea Se ha descrito beneficio al utilizar hCG en pa-
en pacientes con SOP resistentes a CC, y habitual- cientes con infertilidad inexplicables o con factor
mente solamente se llega a utilizar, al coexistir con masculino asociado, para desencadenar la ovula-
otras indicaciones quirúrgicas. (5) Debe considerarse ción. Sin embargo los metanalisis han fallado en
el costo derivado de este procedimiento, los riesgos probar este beneficio, y puede ser suficiente sola-
asociados a esta y cualquier intervención quirúr- mente el tomar medidas para monitorizar la ovula-
gica, el riesgo de formación de adherencias, y la ción, y solamente emplear hCG en aquellos casos
168
en que se quiera programar una Inseminación artifi- a la meta terapéutica en periodos de hasta 3 a 4
cial (IAH) con este procedimiento. (11) semanas.
CC y Metformina El manejo simultáneo de estos medicamentos ha

sido ampliamente estudiado, existiendo controver-
El uso de la metformina como una opción tera- sia en las conclusiones, y sin evidencia suficiente a
péutica para el SOP y la inducción de la ovulación favor de su uso para inducción de la ovulación. En
en el mismo, fue reportada por primera vez en un el metanalisis de Palomba esta terapia combinada
estudio piloto en 1994 por Velázquez y colabora- no difería del CC sin adyuvantes en tasa de ovula-
dores, (23) al observarse que muchas de las pacien- ción (OR 0.84 IC 95% 0.6-1.18), embarazo clínico
tes con SOP presentaban resistencia la insulina e (OR 0.84 95% IC 0.62-1.15) o Recién nacido vivo
intolerancia a los carbohidratos, se esperaba que el (OR 0.99 IC 95% 0.7-1.4), sin embargo puede ser
uso de agentes sensibilizantes a la insulina resultaría considerado en pacientes con SOP que han demos-
en un gran adelanto en el manejo de la infertilidad trado ser resistentes al tratamiento con CC, o que
anovulatoria, sin embargo han fallado en demostrar presentan IMC mayores a 30 kg/m2. (24)
un beneficio claro a este respecto. (4)
El uso de la metformina como adyuvante en el
La metformina ha demostrado regular el ciclo subgrupo de pacientes “resistentes” al CC pudiera
menstrual en 1-3 meses de tratamiento en pacientes también estar justificado, existiendo metanalisis
anovulatorias con SOP, efectos dependientes del que reportan aumento significativo de la tasa de
IMC y la resistencia a la insulina. (11) embarazo (OR 6.82 IC 95% 3.59-12.96), embara-
zo clínico (OR 2.67 Ic 95% 1.45-4.94) pero no en
El metanalisis de Palomba (24) no encontró ma- recién nacido vivo (OR 1.74 95%IC 0.79-3.86). (4)
yor eficacia en la metformina que en el CC para in-
ducción de la ovulación (OR 1.55 95% IC 0.4-5.99), Cabe mencionar que el uso de metformina en
embarazo clínico (OR 1.22 95% IC 0.23-6.55) o re- mujeres con SOP manejadas con inducción de la
cién nacido vivo (OR 1.17 IC 95% 1.16–8.61) (Cabe ovulación mediante gonadotropinas, ha demos-
mencionar que al momento el gold standard de tra- trado en algunos estudios aumentar la tasa de
tamiento lo constituye el CC, por lo que un estudio embarazo y recién nacido vivo (P:0.0001 y 0.020
apropiado siempre tendría que comparar cualquier respectivamente) y reducir la tasa de cancelación
otro fármaco con este para poder demostrar un be- de ciclo. (4)
neficio real) sin embargo un estudio de Cochrane
reciente (25) reporta que el uso de metformina sola, Inductores de ovulación y antagonistas
era mejor que el placebo o no dar tratamiento para de GNRH:
ovulación (OR 1.81 95% IC, 1.13-2.93) y embarazo
clínico (OR 2.31 IC 95% 1.52-3.51), pero no para La luteinización prematura va en detrimento de
Recién nacido vivo ( OR 1.8 95% IC 0.52-6.16). Las la calidad del oocito, afecta la fertilización y así
dosis habituales de este medicamento son entre mismo las tasas de implantación, por lo tanto dada
1500 y 2000 mg al día, distribuidos habitualmente la experiencia de los resultados de protocolos an-
en 2 dosis. tagonistas en alta complejidad se ha intentado su
uso en estimulación ovárica para tratamientos de
Deben resaltarse también los efectos adversos baja complejidad con protocolos de gonadotrofinas
de estos fármacos, a saber náusea, vómito y diarrea, para inseminación intrauterina. Se sabe que la lutei-
sin embargo estos pueden minimizarse al realizar nización prematura puede presentarse hasta en el
inicios con dosis bajas y escalonadas hasta llegar 20% de los ciclos, puesto que alcanzar 2 o incluso
169
3 folículos dominantes puede provocar un pico de niveles altos de progesterona posterior a la ovu-
estradiol que desencadene una elevación en LH. lación. Este es un método sencillo de detectar la
Por ello se realizó en 2013 una revisión sistemática ovulación, sin embargo su principal desventaja es
que incluyó varios RTC que muestran que el uso que solo puede confirmarse ovulación de manera
de antagonistas iniciado cuando el folículo domi- retrospectiva y su uso suele ser tedioso y poco exac-
nante alcanza 13-14 mm y hasta el día del gatillo; to. (6)(7)
puede decrementar la posibilidad de luteinización
prematura y elevar la tasa de embarazo clínico en Detección del pico urinario de LH
un 42%, sin embargo los resultados fueron encon-
trados en el subgrupo de pacientes con SOP, sin Existen pruebas caseras para este fin, siendo un
embargo se necesitan más estudios en grupos más método sencillo y relativamente confiable, basado
grandes para tener una conclusión definitiva, sobre en la detección del pico de LH previo a la ovula-
todo en pacientes con SOP. (26) ción, y permitiendo predecir la misma, sin embargo
su uso puede estar limitado en pacientes que se
encuentran en tratamiento de IO, ya que pueden
presentar niveles altos endógenos de LH, que reper-
3. Factores predictores de respuesta a IO cuten en la aparición de pruebas persistentemente
Se ha observado que las pacientes que no res- positivas o ambivalentes. (6)(7)
ponden a la terapéutica primaria con IO con CC
tienden a presentar amenorrea, índices de masa Medición de progesterona sérica
corporal mayores (31.3 +/- 2.6 kg/m2), mayor índi-
ce de grasa abdominal (circunferencia abdominal Puede llevarse a cabo para monitorear la ovu-
mayor a 94.9 cm o grasa total abdominal medica lación, siendo el momento ideal en la fase lútea
por TAC mayor a 95.5 cm2), mayor resistencia a la media del ciclo, y esperando niveles de 3 a 10 ng/
insulina (HOMA mayor a 4.5), hiperandrogenismo, ml como confirmatorios de esta. Su principal des-
niveles de AMH mayores (mayor a 4.3 ng/ml), volú- ventaja consiste en ser un método retrospectivo
menes ováricos mayores (11.7 cm3) y pulsatilidades de evaluación, que permite confirmarla, más no
ováricas estromales más bajas. (12) predecirla, sin embargo puede utilizarse de manera
confiable para establecer el tratamiento subsecuen-
te a seguir. (6)(7)
4. Métodos para monitoreo

Seguimiento folicular
de la ovulación
Debe tomarse en cuenta que al llevarse a cabo El seguimiento ultrasonográfico suele ser el gold
una inducción de ovulación, cobra especial impor- standard de seguimiento en procedimientos repro-
tancia el establecer el momento de la misma, de ductivos, sin embargo sus principales desventajas
manera que se pueda aconsejar a la pareja acerca son la necesidad de personal capacitado, y el costo
del mejor periodo de búsqueda de embarazo o in- generado por el mismo. Puede desencadenarse la
cluso en casos específicos programar una IAH. (6) ovulación mediante la administración exógena de
hCG con base en esto cuando el folículo dominan-
te mide entre 20 y 28 mm (Al usar CC, ya que al
Temperatura basal corporal
utilizar gonadotropinas se toma en cuenta un diá-
La base fisiológica de este método lo constituye metro de entre 18 y 20 mm para este fin), siendo
el aumento de temperatura basal causado por los esto útil para programar una IAH.
170
Cabe mencionar que como todo manejo médi- Pero en el estudio prospectivo, aleatorio y con-
co, esto debe ser individualizado con base en los trolado de Bjuresten. La tasa de recién nacido fue
recursos disponibles y poblaciones específicas que significativamente mayor en el grupo de estudio
se manejen, pudiendo el seguimiento folicular ofre- que uso progesterona vaginal micronizada, 400
cernos ventajas importantes al respecto, ya que es mg dos veces al día, que en el grupo control, 30%
útil para predecir la ovulación antes de que esta se frente al 20%. En el resto de tasas, aborto tempra-
lleve a cabo, y permite disminuir la posibilidad de no, embarazo clínico y aborto espontáneo no hubo
embarazo múltiple, al poder observar el desarrollo diferencias significativas. (23)
ovular y tomar decisiones de acuerdo al mismo. (7)
6. Complicaciones de la inducción
5. Uso de progesterona para soporte de la ovulación
de fase lútea
Es ampliamente conocido que la progesterona es Formación de quistes ováricos residuales
necesaria para activar la receptividad endometrial, Es relativamente común observar la presencia de
siendo la encargada de inducir cambios secretorios quistes ováricos posterior al tratamiento. Muchos
y regulación positiva de factores para la implanta- estudios han demostrado que los anticonceptivos
ción. Pueden existir disrupciones Iatrogénicas en orales no son efectivos en lograr la resolución de
el eje hipotálamo hipófisis durante la inducción de estos quistes y que la mayoría se resuelve espontá-
la ovulación y la hiperestimulación ovárica con- neamente entre 1 y 3 ciclos menstruales posterior
trolada, que condicionen fases lúteas cortas con a su aparición, por lo que el manejo indicado suele
disminución en las concentraciones habituales de ser conservador. (6)
progesterona, llegando esto a reportarse hasta en
20% de las mujeres que cursan con IO mediante Embarazo de alto orden
Gonadotropinas, y siendo esto la base para el so-
porte exógeno de fase lútea. La incidencia de embarazo gemelar asociado al
uso de CC es de entre 3 y 13%. Las estrategias para
No se ha encontrado beneficio en embarazo reducir esta complicación potencialmente grave
clínico por ciclo de brindar soporte de fase lútea son la cancelación del ciclo si se encuentran más
con progesterona exógena en pacientes recibiendo de 2 folículos preovulatorios, o ante la detección de
CC (OR 0.89 95%IC 0.47-1.67), así como en los que niveles de estradiol mayores a 1000 pg/ml. Puede
recibieron terapia combinada con CC y hMG (OR también en estos casos llevarse a cabo la aspiración
1.34 95%IC 0.81-2.23), sin embargo se demuestra de folículos supernumerarios o cambiar el trata-
beneficio al utilizarlo en IO con gonadotropinas miento a FIV en caso necesario. (6)
exógenas (OR 1.77 95% IC 1.2-2.6). (27)
Sindrome de Hiperestimulación Ovárica
Los hallazgos anteriores pudiendo ser explicados
(SHO)
por el incremento en los niveles de LH secundarios
al uso de CC, que incluso pueden observarse a pe- Esta es una complicación seria y potencialmente
sar de la administración de antagonistas de GnRH, mortal de cualquier tratamiento reproductivo, sin
resultando en un aumento dosis respuesta de los embargo su incidencia en Inducción de la ovula-
niveles de progesterona en fase lútea con respecto ción es rara. Debe tomarse especial precaución a
al estrógeno sérico, comparado con la disminución este respecto en pacientes con SOP, más aún si se
franca observada en ciclos con gonadotropinas. (24) utilizan gonadotropinas para el tratamiento. (6)
171
Riesgo de cáncer actualmente de segunda línea como el letrozole

y las gonadotropinas. Se sugiere siempre la
Dada la incidencia actual de cáncer y lo grave de
realización de seguimiento folicular al menos
esta patología, múltiples parejas acuden a consulta
en el primer ciclo de Inducción de ovulación,
con dudas a este respecto. Todos los estudios del
para minimizar los riesgos de SHO y embarazo
tema son retrospectivos, encontrándose conclusio-
múltiple y mejorar los resultados.
nes contradictorias, fundamentalmente por la posi-
• La pobre eficacia y los efectos secundarios del
bilidad de que sea la infertilidad por sí mismo, un
citrato de clomifeno hacen necesaria la búsque-
factor de riesgo para este desenlace, sin embargo
da de otras terapias, donde letrozole se plantea
aparentemente la incidencia de cáncer ovárico inva-
como una alternativa en el tratamiento de la
sivo no aumenta en este subgrupo de pacientes. (6)
infertilidad asociada a SOP, con estudios que
muestra total acumulado de recién nacidos vi-
vos significativamente mayor. Pero se sugiere
Conclusiones la necesidad de estudios de mayor tamaño para
• El primer punto de abordaje para las pacientes analizar el perfil de seguridad de letrozole.
con infertilidad anovulatoria, lo constituye el • De acuerdo con cada caso en particular, debe
cambio en estilo de vida, la adición de dieta procurarse que el tratamiento reproductivo sea
y ejercicio para lograr reducción ponderal (en escalonado y específico, de manera tal que se
aquellas que lo necesiten) e índices de masa promueva un menor riesgo y coste económico
corporal apropiados, que incluso pueden per- del mismo para conseguir el resultado deseado.
mitir el desarrollo de una ovulación (y por tan- • El uso de antagonistas en protocolos de in-
to, embarazo) de manera espontánea. ducción de la ovulación de baja complejidad
• El gold standard para la inducción de la ovu- usando gonadotrofinas es una estrategia que ha
lación lo sigue constituyendo actualmente el demostrado beneficio especialmente en pacien-
citrato de clomifeno, sin embargo en casos espe- tes que no tienen sindrome de ovario poliquís-
cíficos y con las precauciones pertinentes pue- tico, aumentando las tasas de embarazo clínico
den utilizarse otros medicamentos considerados sin elevar el riesgo de SHO.
ABREVIATURAS
IIU: Inseminación intrauterina
RSD: Relaciones Sexuales Dirigidas
SOP: Sindrome de Ovario Poliquístico
TSH: Hormona Estimulante de la Tiroides
17-OHP: 17- hidroxiprogesterona
HbA1C: Hemoglobina glicosilada
CC: Citrato de clomifeno
WHO: World Health Organization (Organización Mundial de la Salud)
172

LH: Hormona Luteinizante
FDA: Food and Drug Agency
ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology
USA: Estados Unidos de América
GnRh: Hormona liberadora de gonadotropinas
IO: Inducción de ovulación
SHO: Sindrome de Hiperestimulación Ovárica
IMC: Índice de Masa Corporal
IAH: Inseminación Artificial
hMG: Menotropina
173
BIBLIOGRAFÍA
1. Te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Vol. 8, Human Repro-
duction Update. 2002. p. 141–54.
2. Allen NC, Herbert CM, Maxson WS, Rogers BJ, Diamond MP, Wentz AC. Intrauterine in-
semination: a critical review. Fertil Steril [Internet]. 1985;44(5):569–80. Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3902513
3. Abu Hashim H, Ombar O, Abd Elaal I. Intrauterine insemination versus timed intercourse
with clomiphene citrate in polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Acta
Obs Gynecol Scand [Internet]. 2011;90(4):344–50. Available from: http://onlinelibrary.
wiley.com/store/10.1111/j.1600-0412.2010.01063.x/asset/j.1600-0412.2010.01063.x.pd-
f?v=1&t=ikyu7pkw&s=65c5001716c5e4e99b046f48d83a66d109d0e064
4. Abu Hashim H. Twenty years of ovulation induction with metformin for PCOS; What is the best
available evidence? Vol. 32, Reproductive BioMedicine Online. Elsevier Ltd; 2016. p. 44–53.
5. Perales-Puchalt A, Legro RS. Ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome.
Vol. 78, Steroids. 2013. pp. 767–72.
6. Bhagavath B, Carson SA. Ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome: An
update. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012. p. 195–8.
7. Von Hofe J, Bates GW. Ovulation Induction. Obs Gynecol Clin North Am [Internet].
2015;42(1):27–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25681838
8. Karimzadeh MA, Javedani M. An assessment of lifestyle modification versus medical treat-
ment with clomiphene citrate, metformin, and clomiphene citrate-metformin in patients with
polycystic ovary syndrome. Fertil Steril [Internet]. 2010;94(1):216–20. Available from: http://
dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.02.078
9. Clark a M, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ. Weight loss in obese infertile
women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment.
Hum Reprod [Internet]. 1998;13(6):1502–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/9688382
10. Tourgeman DE. Ovulation induction is not the same as superovulation: The effect of selective
estrogen receptor modulators and aromatase inhibitors. Fertil Steril. 2003;80(6):1333–4.
11. Birch Petersen K, Pedersen NG, Pedersen AT, Lauritsen MP, la Cour Freiesleben N. Mono-ovu-
lation in women with polycystic ovary syndrome: a clinical review on ovulation induction. Re-
prod Biomed Online [Internet]. 2016;32(6):563–83. Available from: http://linkinghub.elsevier.
com/retrieve/pii/S147264831630030X
12. Ellakwa HE, Sanad ZF, Hamza HA, Emara MA, Elsayed MA. Predictors of patient responses
to ovulation induction with clomiphene citrate in patients with polycystic ovary syndrome
experiencing infertility. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015;
13. Daly DC, Walters CA, Soto-Albors CE, Tohan N, Riddick DH. A randomized study of dexameth-
asone in ovulation induction with clomiphene citrate. Fertil Steril [Internet]. 1984;41(6):844–8.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6233176
174
14. Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, et al. Guidelines
of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol
(Oxf). 2006;65(2):265–73.
15. Costello MF, Eden JA. A systematic review of the reproductive system effects of metformin in
patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2003;79(1):1–13.
16. Thessaloniki T, Pcos EA, Workshop C, March G, Tarlatzis BC, Fauser B, et al. Consensus on in-
fertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril [Internet]. 2008;89(3):505–
22. Available from: <Go to ISI>://WOS:000254026700003\nhttp://www.fertstert.org/article/
S0015-0282(07)03661-8/pdf
17. Franik S, Kremer JAM, Nelen WLDM, Farquhar C, Marjoribanks J. Aromatase inhibitors for
subfertile women with polycystic ovary syndrome: Summary of a Cochrane review. Vol. 103,
Fertility and Sterility. Elsevier Inc.; 2015. p. 353–5.
18. Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, Alvero R, Robinson RD, Casson P, et al. Letro-
zol, Gonadotropin, or Clomiphene for Unexplained Infertility. N Engl J Med [Internet].
2015;373(13):1230–40. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.
fcgi?artid=4739644&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
19. Piña-aguilar RE, Moreno-garcía JD. El surgimiento del letrozol como fármaco de elección en el
tratamiento del síndrome de ovario poliquístico The rise of letrozol as the drug of election in
the treatment of polycystic ovary syndrome. 2015;141–4.
20. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, Coutifaris C, Schlaff WD, Casson P, et al. Letrozol ver-
sus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med [Internet].
2014;371(2):119–29. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.
fcgi?artid=4175743&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
21. Saleh SE, Ismail MT, Elshmaa NS. The efficacy of converting high response - Ovulation induction
cycles to in vitro fertilization in patients with PCOS. Middle East Fertil Soc J. 2014;19(1):51–6.
22. Nölting M, Gulluzzo L, Pérez M, Correa M, López C, Miechi H, et al. Consenso sobre sín-
drome de ovario poliquístico. Fed Argentina Soc Obstet Y Ginecol [Internet]. 2011;10:69–76.
Available from: http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/ovario_poliq.pdf
23. Bjuresten K, Landgren BM, Hovatta O, Stavreus-Evers A. Luteal phase progesterone increases
live birth rate after frozen embryo transfer. Fertil Steril. 2011;95(2):534–7.
24. Palomba S, Falbo A, La Sala GB. Metformin and gonadotropins for ovulation induction in pa-
tients with polycystic ovary syndrome: a systematic review with meta-analysis of randomized
controlled trials. Reprod Biol Endocrinol. 2014;12:3.
25. Tang T, Lord JM, Norman RJ, Yasmin E, Balen AH. Insulin-sensitising drugs (metformin, ro-
siglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo
amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD003053.
26. Luo S, Li S, Jin S, Li Y, Zhang Y. Effectiveness of GnRH antagonist in the management of
subfertile couples undergoing controlled ovarian stimulation and intrauterine insemination: A
meta-analysis. PLoS One. 2014;9(10).
27. Ebrahimi M, Asbagh FA, Darvish S. The effect of luteal phase support on pregnancy rates of the
stimulated intrauterine insemination cycles in couples with unexplained infertility. Int J Fertil
Steril. 2010;4(2):51–6.
175

Medicina Reproductiva FLASOG

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Medicina Reproductiva FLASOG

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Medicina Reproductiva FLASOG

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Medicina

Comité de Medicina Reproductiva

Comité de Medicina Reproductiva

Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología, FLASOG.

Comité de Medicina Reproductiva

Alexandra Rincón Niño

FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, FLASOG

Ovario andrógenico: enfoque diagnóstico y tratamiento 15

Manejo médico de la miomatosis uterina 42

Enfermedad tiroidea y sus implicaciones reproductivas 53

Pérdida gestacional recurrente 100

Endometriosis e infertilidad 115

Infecciones de transmisión sexual y sus implicaciones reproductivas 126

Edad paterna y reproducción 139

Valoración de la pareja infértil 147

Inducción de ovulación en técnicas de baja complejidad 162

¡Lo hicimos juntos!”

Antiguo proverbio oriental.

Dr. Samuel Karchmer K.*

Dr. Samuel Karchmer K.

Campos, Jorge M.D. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Sub-especialidad en Biología de la Repro-

Ovario andrógenico: enfoque diagnóstico y tratamiento, Yeisman Pine-

Contamos con la colaboración de los integrantes del Comité de Medici-

Me siento muy orgullosa de coordinar el Comité de Medicina Repro-

Estamos seguros de que será de gran utilidad este texto de consulta

Dra. Ivonne Díaz Yamal

Autor: Alfredo Celis M.D.

Comité de Medicina Reproductiva, FLASOG 2015-2017

Desde su descripción inicial, el interés se ha incrementado expo-

endocrinología, dermatología y pediatría. De igual 1. Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia*.

Figura 1. Diagnóstico de SOP - Según criterios de Rotterdam.

Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para el SOP: (5), (7), (9)

Tabla 2. Evolución de los criterios diagnósticos de SOP.

Evolución de los criterios diagnósticos de SOP

La controversia en la definición se plantea en grupo, no debe ser considerado en la definición

Morfología ovárica de SOP + - + - + - + + + + - + - - - -

Riesgo metabólico a largo plazo √ √ √ √ √ √ ¿? ¿? ¿? -

Cuadro clínico perimenárquico cuando se inician las primeras

alternados con periodos de amenorrea, las cuales de la hiperinsulinemia resultante de la resistencia

bioquímicamente. La ultrasonografía tan usada y Hirsutismo. Es el signo más representativo del

Disfunción ovulatoria. Está relacionada con el Cómo evaluar el hiperandrogenismo bioquími-

Con el paso de los años y dado el avance de la

testosterona libre, inhibe la producción adrenal de Antiandrógenos

El uso de gonadotrofinas se basa en el concepto

El drilling ovárico laparoscópico puede ser rea-

56. ESHRE/ASRM, “Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.

73. T. S. Sereepapong W, Suwajanakorn S, “Effects of clomiphene citrate on the endometrium of

Autora: Ivonne Díaz Yamal M.D.

Comité de Medicina Reproductiva FLASOG 2015-2017

También son un hallazgo frecuente en la población de mujeres que

Otras opciones terapéuticas y muestran reducción de la proliferación tisular.

Autores: Alfredo Celis M.D., Ivonne Díaz Yamal M.D.

Comité de Medicina Reproductiva, FLASOG 2015-2017

Alrededor de cuarta semana de desarrollo, aparece un engrosa-

Fuente: Tomado de Anatomía y Embriología de la glándula tiroides y paratiroides (2).

como resultado un aumento en el AMPc intracelular tiroideas a sangre, 2. Incrementa la actividad de la

La TSH se une a un receptor de TSH acoplado a

Con niveles elevados de hormonas tiroideas, se

Las hormonas tiroideas (TH) regulan los proce-

El hipotiroidismo generalmente es el resultado