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    Autorizacion No: 6052592671: Laboratorio Clinico

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    MARIA PAULA ROA ARCHILA
    Este documento es una autorización para realizar exámenes de laboratorio clínico a una paciente de 74 años. Incluye 7 procedimientos como colesterol HDL, colesterol total, creatinina, glucosa, microalbuminuria, trigliceridos y uroanálisis. El costo total es de $61,372.278 COP pero no aplica copago. La orden es válida por 180 días.

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    BREAK

    POINT V 2.0 R 1.0


    AUTORIZACION

    LABORATORIO CLINICO
    Sede:  UT FOSCAL - SEDE CABECERA
    Paciente:  ARACELY SOLANO DE ROA ID: 37805078      
    EDAD: 74 Años No  :  6052592671
    Contrato:  UT FOSCAL - CABECERA Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  26 Rango:  1
    Tipo de Usuario:  BENEFICIARIO  Sede Afiliado:   UT FOSCAL - SEDE CABECERA
    Solicitada por:    DIEGO ALFONSO QUIROZ RAMIREZ
    .

    Expedida a:  Laboratorio Clinico Higuera Escalante y Cia Ltda. Telefono:  6787870
    Direccion:  AVENIDA GONZALEZ VALENCIA No. 54-59 Diagnóstico:  I131  

    CODIGO PROCEDIMIENTO                                             NOTA ACLARATORIA     TARIFA  


                                            
    903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]   $ 6,188
    903818 COLESTEROL TOTAL   $ 4,954
    903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS   $ 3,473
    903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA   $ 3,473
    903026 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL   $ 33,238
    903868 TRIGLICERIDOS   $ 5,801
    907106 UROANALISIS   $ 4,247
        TOTAL $ 61372.278

      Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

    ____________________________________
    ____________________________________

    Entregado Por:  DIEGO ALFONSO QUIROZ RAMIREZ Firma del Usuario:

    NOTAS:  0

    *6052592671*
    Válido para reclamar servicios desde:2021-07-12 
     Hora:17:43:24 
      

    Validez de la Orden:  180 


     dias.  Vence: 2022-01-08 
    Estos servicios se deben facturar a:  UT FOSCAL - CABECERA

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