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    Formulario Michel191

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    FORMULARIO MICHEL191

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    ÉáHEsSalud

    Formulario 1010
    FORMULARIO UNICO DE SEGUROS (versión 06)

    INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: pjg] D N | [ ¡ C E ( ] OTRO (Especificar) NÚMERO -"^JLj.^C^GJ'Q

    PROCEDIMIENTO DE: INSCRIPCIÓN BAJA POR DESAFIUACION MODIF. DATOS (ACTUALIZACIÓN)


    (SOLO PARA DFRECHOHABIENTES)
    BAJA POR DEFUNCIÓN
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: [ | Qpgi CE. I I OTRO (Especificar) NUMERO


    RELACION CON ELTITULAR:
    [ | Cónyuge [ 1 Concubino(a) Hijo menor de edad Q 1 Hijo mayor de edad incapacitado total ] Madre gestante de hijo.
    y permanente para el trabajo extramatrlmonial 5«
    PROCEDIMIENTO DE A D S C R I P C I Ó N TEMPORAL:
    (PARA TITULARES Y DERECHOHAB1 ENTES)

    Nueva dirección: Periodo: Desde:


    Hasta:

    Departamento Provincia Distrito

    LP/nO- 2-ur?n
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)
    :. C\A A IL.cce.... A N A ... $L oSc^adc^ - -
    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ÍKH DNI CD CE. | | OTRO (Especificar) NUMERO
    RELACIÓN CON ELTITULAR:
    Cónyuge Concubino(a) Hijo menor de edad £_ j Hijo mayor de edad incapacitado total I [ Madre gestante de hijo
    y permanente para el trabajo extramatrlmonial

    DECLARACION JURADA

    El (los) firmante (s) declara (n) bajo juramento, que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera,
    no es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.

    Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado (a)
    a resarcir los daños ocasionados, así como a asumir la responsabilidad penal a que hubiera lugar.

    Igualmente, autoriza (n) que las notificaciones de actos administrativos, se remitan al correo electrónico declarado en el presente formulario.

    Qt] SI I | NO

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE:

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO


    SB DNI CID CE [ OTRO (Especificar)

    í XI Titular [ ¡ Cónyuge ( 1 Concubino (a) Padre/Madre Tutor ( | Curador


    no asegurado

    Teléfono Fijo o Celular Correo electrónico

    HK-WA "vWioSW froten @fltnc¿<\

    Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello de EsSalud
    (Sólo para casos de cambio de adscripción temporal por motivos laborales)
    ESSALUD
    ÉÉíEsSalud
    Formulario 1010
    FORMULARIO UNICO DE SEGUROS (versión 06)

    INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: @TJ DNI I I CE. | I OTRO (Especificar) \O ¿/^-Lf |Cj |CJ Q
    INSCRIPCIÓN BAJA POR DESAFILIACIÓN MODIF. DATOS (ACTUALIZACIÓN)
    PROCEDIMIENTO DE:
    (SOLO PARA DERECHOHABIENTES) BAJA POR DEFUNCIÓN
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI ~1 CE. ( | OTRO (Especificar) NUMERO

    RELACION CON ELTITULAR:


    f | Cónyuge í I Concubino(a) Hijo menor de edad Q. J Hijo mayor de edad incapacitado total j ] Madre gestante de hijo,, „
    y permanente para el trabajo extramatrimonial r '

    PROCEDIMIENTO DE A D S C R I P C I Ó N TEMPORAL:
    (PARA TITULARES Y DERECHOHABIENTES)

    Nueva dirección: Periodo: Desde:


    Hasta:

    Departamento Provincia Distrito


    jLX ar>&- ¿.orlo
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: pyT] D N , r ~J CE. | | OTRO (Especificar) ü¿.„ i NÚMERO ^ O i.|^q 0

    RELACIÓN CON ELTITULAR:


    r^Ci Cónyuge ( ] Concubino(a) C ) Hijo menor de edad | j Hijo mayor de edad incapacitado total | [ Madre gestante de hijo
    y permanente para el trabajo extramatrimonial

    DECLARACION JURADA

    El (los) firmante (s) declara (n) bajo juramento, que la Información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera,
    no es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.

    Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado (a)
    a resarcir los daños ocasionados, así como a asumir la responsabilidad pena! a que hubiera lugar.

    Igualmente, autoriza (n) que las notificaciones de actos administrativos, se remitan al correo electrónico declarado en el presente formulario.

    7* Sl
    NO

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE:

    ]\otnctn <33?sVUV© t^cYictel <3ü/iior


    DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO

    C K ] DNI C U CE C U ) OTRO (Especificar)

    QC] Titular 1 j Cónyuge | | Concubino (a) ( ] Padre/Madre C U Tutor j j Curador


    no asegurado
    Teléfono Fijo o Celular Correo electrónico
    Firma del Declarante

    Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello de EsSalud
    (Sólo para casos de cambio de adscripción temporal por motivos laborales)
    USUARIO

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