Artículo especial Arch Argent Pediatr 2020;118(2):e143-e147 / e143

Causas y efectos en la falta de sueño en niños

hospitalizados
Causes and effects of lack of sleep in hospitalized children

Dr. Carlos R. Vecchia

RESUMEN
El sueño es una función vital en la que transcurre
y estructura. Los desórdenes se
un tercio de nuestras vidas. Su restricción puede tornan, muchas veces, prolongados
provocar trastornos físicos y psíquicos a corto y en su duración y la falta de sueño es
largo plazo. la consecuencia. Se ha señalado, en
La internación hospitalaria, sin tener en cuenta
la enfermedad que la originó, no favorece un
individuos sanos, que la privación
sueño reparador y suficiente. Los factores que por un sueño igual o inferior a las 4
interfieren son externos (luz, ruidos) e internos horas puede provocar un rendimiento
(procedimientos, fármacos, cuidados). cognitivo deficiente.2
La Unidad de Cuidados Intensivos es el lugar
con mayor dificultad para la conciliación y el
No deja de sorprender que los
mantenimiento del sueño. Se suma la gravedad equipos y las instituciones que velan
de la enfermedad y las características de su por la salud subestimen el sueño, pese
estructura y funcionamiento. a su reconocido poder de sanación. En
El deterioro de la cantidad o calidad del sueño
podría desencadenar un cuadro de confusión
una encuesta en Estados Unidos sobre
mental agudo que, con frecuencia, afecta a los 626 pediatras, se reveló que un grupo
niños internados, reconocido como delirium. numeroso no realizaba preguntas
Promover, en el medio institucional, un trabajo sobre el dormir y sus desviaciones.
conjunto de todos los estamentos para proteger
el sueño dentro de lo posible es una tarea por
El 74 % no preguntaba o lo hacía con
realizar. una pregunta cuando los pacientes
Palabras clave: ritmos circadianos, medioambiente, eran adolescentes (el 42 % en edad
delirio, sueño. preescolar y escolar). El tiempo
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2020.e143
de formación dedicado al tema en
Texto completo en inglés: cuestión en las residencias de la
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2020.eng.e143 especialidad alcanzaba 4,8 horas. 2,3
Mindel reportó que los libros de texto
más consultados en pediatría tenían
Cómo citar: Vecchi CR. Causas y efectos en la falta
de sueño en niños hospitalizados. Arch Argent Pediatr un contenido del tema sueño que
2020;118(2):e143-e147. llegaba al 1,8 %.4
Nuestro objetivo principal es
exponer el impacto negativo que el
medioambiente hospitalario tiene
“Son las primeras horas de la mañana y sobre el sueño en los pacientes
a. Sociedad Argentina me despierto; he estado inconsciente y no tuve pediátricos hospitalizados, sus causas
de Neurología y efectos, y tratar de aportar medidas
ninguna información sobre lo que pasaba a
Infantil (SANI).
mi alrededor. Descansaba restaurando mi para su prevención y tratamiento.
Correspondencia: energía mientras mi cerebro trabajaba sin Con el propósito de interpretar lo
Dr. Carlos R. Vecchi: cesar procesando lo que había hecho durante que provoca la restricción del sueño
carlosvecchi1@gmail. sobre los aspectos físicos y mentales,
el día y los días previos.”
com
es necesario considerar, en primer
Financiamiento: lugar, aspectos esenciales del sueño
Ninguno. INTRODUCCIÓN según la edad.2,4 Luego, se describen
La enfermedad y su gravedad, a los factores medioambientales que
Conflicto de intereses: perturban el descanso de los pacientes
Ninguno que declarar.
las que se les suman factores externos
provistos por el medio, rompen con pediátricos internados, con especial
Recibido: 17-1-2019 el equilibrio del día y la noche, y referencia a la Unidad de Cuidados
Aceptado: 25-8-2019 alteran el sueño en su continuidad Intensivos.
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EL SUEÑO Y LOS RITMOS CIRCADIANOS la noche, las cerraba. El monje, astrónomo, la

En los dos primeros años de vida, el ser colocó en un lugar oscuro, ajeno de la luz, y
humano duerme 10 000 horas mientras está volvió a abrir sus hojas durante el día y retraerlas
despierto 7000. Es la etapa en que el cerebro crece a la noche. La planta mostraba, así, un ritmo
con mayor rapidez.7,8 En el recién nacido, el sueño endógeno propio.14
ocupa de 16 a 18 horas diarias y no hay distinción Hace unos años, investigadores alemanes
entre el sueño diurno y el nocturno. La relación estudiaron colonias de abejas poseedoras de una
sueño de día/sueño de noche cambia del 0,93 a la memoria del tiempo, ya que buscaban su alimento
semana al 0,15-0,20 a los 12 meses.5,8,9 todos los días a la misma hora. Trasladadas
En nuestra vida, son tres los estadios por los por avión a Nueva York, salían en busca de su
cuales se transita: la vigilia, el sueño no rapid comida a la misma hora en que lo hacían en suelo
eye movements (REM) y el sueño REM. Luego alemán.15
de los 8 primeros meses, a grandes rasgos, el La tierra rota, cada 24 horas, 360 grados, y la
sueño atraviesa etapas de somnolencia, sueño oscilación entre la luz y la oscuridad es la norma.
liviano y sueño profundo, llamadas N1, N2 y Los organismos vivos viven sus existencias en
N3, respectivamente. La etapa N1 ocupa un ritmos y el reloj biológico los asiste hace millones
porcentaje que, en toda la noche, no es mayor de años.
de un 5 %. Luego le sigue el sueño liviano (N2), Se denominan ritmos circadianos a los que
que se reitera en toda la noche y que, en la se ubican alrededor de las 24 horas (cortisol,
infancia, orilla un 50 % del tiempo total de sueño. temperatura, la función cardiovascular y la
Por último, la etapa N3, de sueño profundo, pulmonar, etc.). Infradianos son aquellos cuyo
preeminente en la infancia (el 20 %). período es mucho menor de las 24 horas
El sueño lento profundo es un marcador (secreciones hormonales, los períodos REM y
biológico de la llamada presión de sueño, ya no REM cada 40 minutos en el recién nacido
que se incrementa en relación con las horas y cada 90 en el adulto). Ultradianos, aquellos
de vigilia consumidas durante el día. 2,5,9,10 El más prolongados (ciclo menstrual, hibernación
sueño profundo o etapa N3 guarda estrecha en ciertos animales). 12 No existe función en el
relación con la memoria explícita y declarativa, organismo que no responda a un ritmo. El director
y, en su transcurso, se llevan a cabo funciones de orquesta es el núcleo supraquiasmático (NSQ),
neuroendócrinas, como la secreción de hormona alojado en el hipotálamo y formado por un
de crecimiento. pequeño grupo de neuronas (de 20 000 a 50 000).
Entre los 60 y los 90 minutos del inicio del Sus terminaciones sinápticas crecen de día y se
dormir, hace su presencia el primer sueño REM, activan de noche.12,16
breve en tiempo y con movimientos oculares La variabilidad existe en las personas, ya
rápidos acompañados de una atonía total de que, en algunas, el reloj biológico cicla cada 24,3,
los músculos (solo ocurren movimientos de los 24,4 horas. Este retardo obliga a resetearlo y eso
ojos y del diafragma). La responsabilidad de se hace con las guías ambientales que el medio le
esta abolición del tono muscular está a cargo de provee. Cuando se produce un desacople entre
núcleos del tronco cerebral. 5,9 El REM alterna el reloj y las guías externas (luz, actividad física,
luego, cíclicamente, con el no REM y, cada 90 comidas), el control interno (NSQ) impone su
minutos, retorna y aumenta su porcentual hacia supremacía.16 La luz es el principal sincronizador
la madrugada (el 25 % del tiempo total de sueño). externo. Luego de impactar en la retina, viaja un
Para Hobson, los sueños serían como un largo camino a través del haz retinohipotalámico
“estado psicótico fisiológico de la mente. Cumplen hacia su destino final, el NSQ. El ciclo luz-
las veces de un diligente bibliotecario que al oscuridad es esencial para el respeto del esquema
finalizar la jornada clasifica y ordena la labor de la vigilia y el sueño. “El tiempo entra por nuestros
colocando en orden los libros que han sido ojos. Y eso quién no lo sabe” (Julio Cortázar).15
consultados”.11 Los ritmos diurnos son diferentes de los
nocturnos y la coordinación del NSQ con los
RITMICIDAD CIRCADIANA relojes periféricos que funcionan en todas las
(CIRCA `ALREDEDOR´, DIEN `DÍA´) células a través de innumerables cantidades
En el siglo XVIII, Jean-Jacques d´Ortous de de genes permite armonizar lo central con lo
Mairan observó una planta llamada mimosa periférico. Esta sincronía se establece por medios
púdica que, expuesta al sol, abría sus hojas. A humorales y/o neurales.
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Cuando no se respeta el ciclo vigilia-sueño, lumen por metro cuadrado).20,21 En una noche de
se provoca una desalineación, y los relojes luna llena, alcanza 0,25 y, en una habitación cerca
periféricos funcionan a diferentes velocidades, de la ventana, el valor es de 1000 lux. Una mesa
como si fueran instrumentos de una orquesta quirúrgica tiene 2000 lux y una sala de espera
que ha perdido su armonía. La reinstauración del puede estar cerca de 200 unidades, y es mayor en
equilibrio es esencial. lugares de procedimientos.
En esa tarea sincronizadora, cronobiótica, La sola presencia de 100 lux alcanza a inhibir
se destaca la presencia de la melatonina, una la secreción de melatonina. 2,20 La excesiva luz
hormona de la oscuridad elaborada a partir del nocturna suprime la liberación de melatonina,
triptófano y segregada por la glándula pineal. la molécula que sincroniza ritmos (central y
Es fuertemente inhibida por la luz y su nivel en periférico). Durante la noche, si la luminancia
el día es nulo. Se inicia su secreción alrededor de fuera medida, sorprendería por su intensidad,
las 19 horas (dim light melatonin onset; DLMO, por ya que no se evalúan las fuentes secundarias que
sus siglas en inglés). Junto con la temperatura, son parten de lugares vecinos a la cama del paciente.
marcadores de fase.2,12,15 Se reportan, en la bibliografía, los beneficios
El sueño guarda una relación estrecha con la sobre el sueño diurno o nocturno del uso de
temperatura. Es más intenso cuando esta llega a máscaras para los ojos y protectores acústicos para
sus niveles más bajos y eso ocurre entre las 14 y ambos oídos, como medidas no farmacológicas.
las 15 horas (siesta) y entre las 4 y las 5 a.m. El Hay revisiones que muestran que una sola
sueño sigue a la temperatura corporal como la medida que atenúe el uso de la luz a valores
sombra a su cuerpo.2,5 Asciende con el despertar permisibles mejora el sueño. 22 Los controles
matutino y, entre las 18 y las 21 horas, hay un rutinarios estructurados que se cumplen
resaltar de la actividad vigil en estrecha relación mecánicamente son de dudoso beneficio para el
con el aumento de la temperatura. paciente y consumen un tiempo útil del personal
de enfermería. Las interrupciones durante el
EL MEDIO HOSPITALARIO sueño de los pacientes obligan a programar un
En este punto, se hará referencia al sueño cambio acorde a cada situación clínica. Además,
de los pacientes dentro de una sala general del no es inusual una disomnia como secuela crónica
hospital. Se podría asegurar que los recaudos luego de una internación.
ambientales para lograr un sueño normal
dentro de los muros de un hospital distan de EL SUEÑO EN LA UNIDAD
ser amigables. Las alarmas, celulares, las visitas, DE CUIDADOS INTENSIVOS
los pases, las camillas y carros de curaciones, Eckle afirma que solo se han realizado escasos
etc., son una verdadera endemia de ruido. Son intentos para minimizar la cronodisrupción en
la causa más frecuente de los despertares y, por los pacientes críticos, como si se tratara de una
ende, de la fragmentación del sueño. La invasión situación de importancia menor.23 En pacientes
de su presencia produce una cadena de eventos pediátricos internados en la Unidad de Cuidados
fisiológicos que provocan la activación cortical Intensivos, es frecuente la presencia de disturbios
con vasoconstricción y aumento de la presión en el sueño. Las causas son multifactoriales.2,20,24
arterial, midriasis y mayor tensión muscular, Entre el 18 % y el 65 % de los niños internados en
asociada a una descarga simpática con liberación la Unidad de Cuidados Críticos con edades de
de adrenalina.17 entre 2 y 18 años presentan un cuadro clínico de
El ruido supera, por lo general, los valores confusión mental aguda, más reconocido como
recomendados por la Organización Mundial delirium. En forma aguda y por una multiplicidad
de la Salud (25-30 decibeles), aunque el nivel de factores, entre ellos, la falta de sueño, se
de sonoridad se desconoce, porque no se estila instala este proceso de curso fluctuante y cuya
medirlo. Friedman utilizó la polisomnografía en comprensión no está bien aclarada.20,24
22 pacientes durante 24-48 horas y encontró que Es un proceso complejo asociado a la
el 17 % de los despertares y microdespertares eran reducción del alerta y deterioro de la atención,
provocados por el ruido.18,19 que se acompaña de disturbios perceptuales y
El otro factor ambiental que guarda una cognitivos.12 Los factores de riesgo aumentados
relación negativa con el sueño es el exceso de son la edad menor de los 3 años, retardo
luminosidad. El nivel de luz al aire libre es de, mental previo, historia familiar positiva,
aproximadamente, 10 000 unidades lux (lux = un problemas emocionales. 25 Se mencionan como
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factores precipitantes el ruido, la iluminación expectativas para su uso y es probable que eviten
restringida de día, la ausencia de ventanas, los el desencadenamiento del proceso evolutivo
opioides, el propofol y los esteroides, así como hacia el delirium. Hay trabajos que reportan
anticolinérgicos.21,26 La fragmentación, el tiempo buenos resultados con el empleo de melatonina
total del sueño disminuido, la ausencia del sueño o agonistas.28,36
lento profundo y del sueño REM, así como el La luz inapropiada en intensidad y horarios,
desplazamiento hacia los horarios diurnos, el ruido con picos en decibeles mayores que los
constituyen alteraciones que pueden funcionar que se registran en cualquier lugar del hospital,
como desencadenantes. Su presencia agrava la los procedimientos quirúrgicos inevitables, las
evolución, prolonga la estadía y aumenta el riesgo necesarias extracciones (varias veces al día),
de complicaciones y la mortalidad.2,27,28 los baños de cama, los controles de enfermería
Las alteraciones del dormir son alarmas que constantes, las visitas, las alarmas y sensores,
deben ser estrechamente observadas y, si bien las charlas y conversaciones en los pases son un
la terapéutica empleada no ha sido exitosa, el grupo de causas perturbadoras del sueño.
diagnóstico precoz podría acortar el tiempo del Patel y, recientemente, otros autores destacan
delirium.28-30 Se describen una forma hiperactiva cambios significativos de reducción de la tasa de
con agresión e irritabilidad y, por contrapartida, delirium al aplicar medidas no farmacológicas
una presentación con hipoactividad. No es sobre el empleo excesivo de la luz, la disminución
infrecuente que los pacientes experimenten una del ruido, el control racional nocturno, el
forma alternante (forma mixta). El hiperactivo necesario contacto familiar, el evitar cambios
es explícito. 30 El hipoactivo, o síndrome de continuos en el personal, las guías ambientales,
apatía aguda, expone síntomas negativos (escasa todas medidas tendientes a lograr reducir los
movilidad e inatención), y su diagnóstico es niveles de ansiedad.25
más complejo. Es más frecuente en los niños y el Finalmente, para la evaluación del sueño,
pronóstico es de mayor compromiso.31 se utilizan cuestionarios, diarios, actigrafía, y
Algunos autores recomiendan, por ello, que se reconoce que la polisomnografía, pese a las
participen en la elaboración del diagnóstico los dificultades en su realización e interpretación,
especialistas en Psiquiatría Infantil, así como sigue siendo el estándar de oro para detectar las
que se utilicen instrumentos de evaluación alteraciones con mayor precisión y diferenciar el
estructurados, si bien los empleados carecen sueño normal del patológico.
de detalles sobre la duración y la calidad del En menor medida, eso acontece con el
sueño.31,32 La sensatez en la administración de electroencefalograma prolongado. En muchas
drogas sedantes en el manejo del delirium es la ocasiones, en los pacientes críticos privados de
recomendación esencial y el objetivo es minimizar sueño que atraviesan procesos graves, ventilados
los efectos adversos. Todas producen cambios o quemados, se registran características
desfavorables sobre la arquitectura del sueño, bioeléctricas que difieren de aquellas que se
ya que disminuyen el sueño restaurador (N3) y observan en el sueño normal. Por ejemplo, se
el REM. pueden ver, en estado vigil, ritmos lentos de la
Los fármacos con propiedades banda delta de 0,5-3 ciclos por segundo (cps)
anticolinérgicas, utilizados con frecuencia en o theta (4-7 cps), patrimonio del sueño lento,
los pacientes ventilados, y las benzodiazepinas paradojal.37 En la vigilia, el ritmo de base normal
podrían facilitar la presentación del delirium en los es el de la banda alfa, con ritmos de 9 a 12 cps.
adultos y los niños. En los pacientes críticos, las Estos hallazgos cuestionan su confiabilidad. De
benzodiazepinas son un factor independiente de todas maneras, siguen siendo recomendados
riesgo para el desarrollo del delirium.26,33 como métodos de evaluación.
La relación temporal sugiere causalidad y, de Insistir en la observación clínica, así como en
alguna manera, supone una contraindicación a la probable utilización de instrumentos (apps) de
su uso, pese a ser las más utilizadas como drogas aplicación tecnológica masiva, cuya validación
de primera línea. 20,28,34 En los adultos, nuevos científica no ha sido todavía probada, podrían ser
agentes, como el suvorexant (estudio controlado aspectos para discutir y tratar de implementar, en
aleatorizado), tendrían un efecto beneficioso en la un futuro cercano, en cierto tipo de pacientes.38
prevención del delirium en los adultos.35 El sueño es interrumpido en forma frecuente
Por último, los niveles de melatonina están en los pacientes críticamente enfermos debido a
disminuidos en los pacientes críticos, lo que abre numerosos factores, ambientales, procedimientos
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invasivos, cuidados de enfermería, dolor, 19. Darbyshire J, Young J. An investigation of sound levels on
intensive care units with reference at WHO guidelines. Crit
fármacos, etc. Instalar en todos los miembros
Care. 2013; 17(5):R187.
del equipo dentro de las paredes del medio 20. Traube C, Silver G, Gerber L, Kaur S, et al. Delirium and
hospitalario y, en especial, en la Unidad de Mortality in Critically lll Children: Epidemiology and
Cuidados Intensivos la protección del sueño es Outcomes of Pediatric Delirium. Crit Care Med. 2017;
45(5):891-8.
una responsabilidad compartida.
21. Engwall M, Fridh I, Johansson L, Bergbom I, et al. Lighting,
Lo que confirió al Homo sapiens una ventaja sleep and circadian rhythm: An intervention study in the
sobre los demás animales y nos convirtió en los amos intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs. 2015; 31(6):325-
del planeta no fue nuestra racionalidad individual, sino 35.
22. Hu R, Jiang X, Chen J, Zeng Z, et al. Non-pharmacological
nuestra capacidad sin parangón de pensar de manera
intervention for sleep promotion in the intensive care unit.
conjunta en grupos numerosos.39 Cochrane Database Syst Rev. 2015; 6(10):CD008808.
23. Eckle T. Delirium - A dysfunctional circadian rhythm. Int
REFERENCIAS J Anesthesiol Res. 2016; 4(1e):1-3.
1. Dalmasio A. El error de Descartes. Lisboa: Temas de Debate; 24. Patel J, Baldwin J, Bunting P, Laha S. The effect of a
1994. multicomponent multidisciplinary bundle of interventions
2. Drouot X, Quentin S. Sleep neurobiology and critical care on sleep and delirium in medical and surgical intensive
illness. Crit Care Clin. 2015; 31(3):379-91. care patients. Anaesthesia. 2014; 69(6):540-9.
3. Owens J. The practice of pediatric sleep medicine: results 25. Van Tuijt S, Van Cauterrer YJ, Pithard T, Engel M, et al.
of a community survey. Pediatrics. 2001; 108(3):E51. Management of pediatric delirium illness: a practical
4. Mindell J, Moline M, Zendell S, Brown LW, et al. update. Minerva Anestesiol. 2015; 81(3):333-41.
Pediatricians and sleep disorders: training and practice. 26. Madden K, Hussain K, Tasker R. Anticolinergic Medication
Pediatrics. 1994; 94(2 Pt 1):194-200. Burdern in Pediatric Prolonged Critical Illness: A Potentially
5. Mindel J, Owens J (eds.). Clinical guide to pediatric Modifiable Risk Factor for Delirium. Pediatr Crit Care Med.
sleep: diagnosis and management of sleep problems. 3rd ed. 2018; 19(10):917-24.
Philadelphia: Wolters Kluwer Press; 2015. 27. Kudchadkar S, Aljohani O, Punjabi N. Sleep of critically
6. Killgore W. Effects of sleep deprivation on cognition. Prog ill children in the pediatric intensive care: a systematic
Brain Res. 2010; 185:105-29. review. Sleep Med Rev. 2014; 18(2)103-10.
7. Hill C, Hogan A, Karmiloff-Smith A. To sleep: perchance 28. Calandriello A, Tylka J, Patwari Pl. Sleep and delirium in
to enrich learning? Arch Dis Child. 2007; 92(7):637-43. pediatric critical IIlness. What is the relationships? Med Sci
8. Pin Arboledas P, Lluch Rosello A. El sueño en el primer (Basel). 2018; 6(4):E90.
año de vida: ¿cómo lo enfocamos? Rev Pediatr Aten Primaria. 29. Arora R, Cunningham C. Losing over delirium. Crit Care
2011; 13(Supl 20):101-11. Med. 2018; 46(6):1036-8.
9. Ferber R. Introduction pediatric sleep disorders medicine. 30. Fitzgerald J, Adamis D, Trzepacz P, O´Reagan N, et
In: Ferber R, Kriger M (eds.). Principles and practice of sleep al. Delirium: a disturbance of circadian integrity? Med
medicine in the child. Philadelphia: Saunders; 1995.Págs.1-6. Hypotheses. 2013; 81(4):568-76.
10. Anders T, Avi S, Apparadey V. Normal sleep in neonates 31. Schenveld J, Strik J. Hypoactive delirium is more
and children. In: Ferber R, Kriger M (eds.). Principles and appropriately named as Acute apathy syndrome. Crit Care
practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: Saunders; Med. 2018; 16(10):1561-2.
1995.Págs.7-18. 32. Barnes S, Grados M. Kudchadkar SR. Child psychiatry
11. Hobson J. Sleep is of the brain, by the brain and for the engagement in the management of delirium in critically
brain. Nature. 2005; 437(7063):1254-6. Ill children. Crit Care Res Pract. 2018; 2018:9135618.
12. Billings M, Watson N. Circadian dysrhythmias in the 33. Zaal IJ, Devlin JW, Hazelbag M, Klein Klouwenberg P,
Intensive care unit. Crit Care Clin. 2015; 31(3):393-402. et al. Benzodiazepine-associated delirium in critically ill
13. Krause A, Simon E, Mander B, Greer S, et.al. The sleep- adults. Intensive Care Med. 2015; 41(12);2130-7.
deprived human brain. Nature Rev Neurosci. 2017; 34. Patel A, Bell M, Traube C. Delirium in Pediatric Critical
18(7):404-18. Care. Pediatr Clin Noth Am. 2017; 64(5):1117-32.
14. Dement W. History of sleep physiology and medicine. In: 35. Azuma K, Takaesu Y, Soeda H, Iguchi A, et al. Ability of
Kriger M, RothT, Dement W (eds.). Principles and practice suvorexant to prevent delirium in patients in the intensive
of sleep medicine. 2nd ed. Philadephia: Saunders; 1994. care unit: a randomized controlled trial. Acute Med Surg.
Págs.3-16. 2018; 5(4):362-8.
15. Golombek D. La máquina del tiempo. En: Golombek D. 36. Mody K, Kaur S, Mauer E, Gerber L, et al. Benzodiazepines
Cronobiología humana: ritmos y relojes biológicos en la salud y and development of delirium in critically Ill children:
en la enfermedad. Buenos Aires: Universidad Nacional de estimating the causal effect. Crit Care Med. 2018;
Quilmes; 2002.Págs.19-29. 46(9):1486-91.
16. McKenna H, Van der Horst GTJ, Reiss I, Martin D. Clinical 37. Kudchadkar S, Yaster M, Punjabi A, Quan S, et al. Temporal
chronobiology: a timely consideration in critical care Characteristics of the sleep EEG power spectrum in critically
medicine. Crit Care. 2018; 22(1):124. Ill children. J Clin Sleep Med. 2015; 11(12):1449-54.
17. Fillary J, Chaplin H, Jones H, Thompson A, et al. Noise at 38. Khosla S, Deak M, Gault D, Goldstein C, et al. Consumer
night in hospital general wards: a mapping of the literature. sleep technology: an American Academy of Sleep Medicine
Br J Nurs. 2015; 24(10):535-40. Position Statement. J Clin Sleep Med. 2018; 14(5):877-80.
18. Tembo A, Parker V. Factors that impact on sleep in intensive 39. Harari YN. Ignorancia. En: Harari YN. 21 Lecciones para el
care patients. Intensive Crit Care Nurs. 2009; 25(6):314-22. siglo XXI. Buenos Aires: Debate; 2018.Págs.242.