Ficha de Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: L. A
Edad: 31
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Fecha de Nacimiento: 13/10/1990
Originario de: Barranquilla, Colombia
Ocupación: Instructor Sena centro de diseño y metrología
Religión: católico
Fecha de elaboración: 13/11/2021
MOTIVO DE CONSULTA:
Acude de manera: voluntaria
Por presentar:
L.A dice que la pandemia le ha cambiado totalmente su vida, a tal punto que se ha
convertido en un obsesivo con temas de la limpieza, y eso está afectando su vida
en todos los ámbitos posibles, quiere intentar cambiarlo, pero le ha costado
muchísimo, por ello, acudió a consulta recomendado por su esposa.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Cuadro clínico. caracterizado por:
Cuando la pandemia inició, L.A entro en un estado de shock, ya que no sabía

como comportarse y se volvió obsesionado con todo lo que respecta a la limpieza
y demás, a tal punto que, no aceptaba visitas de absolutamente nadie, no dejaba
que se le acercaran mucho a menos de que estuvieran cubiertos o desinfectados,
salía con traje antifluido y careta para que nadie lo reconociese y se le acercará, y
ahora que todo esta volviendo a su normalidad, le ha costado mucho relacionarse
con su entorno y adaptarse, tiene los nervios alterados y cualquier ruido de la calle
lo pone a temblar, cada que sale y demás, siempre lleva su desinfectante y va
muy cubierto, y cuando por casualidad agarra algo, lo limpia más de una vez hasta
asegurarse que quede totalmente aseado.
Que inicia aproximadamente en: inicios de abril del 2020
De características: intenso_x_ permanente_x_
Aparentemente desencadenado por: el covid-19, este fue el que provoco y acelero

el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) de L.A.
Que ocasiona: consecuencias emocionales, sociales y físicas, ya que, estas tres
influyen mucho en su relación con el entorno, su miedo al contagio y lo que implica
para L.A volver a la normalidad, aun así, teniendo problemas con la excesiva
limpieza y con su mundo exterior.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares con trastornos del comportamiento:

Parentesco: Actualmente todos se encuentran muy bien
Familiares con padecimientos crónicos:

Parentesco: Actualmente todos se encuentran muy bien
Dinámica familiar:
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:
Dependiente: X Independiente Oposicionista Cooperadora: X
Cordial: X Intrusiva Respetuosa: X Devualuatora
Agresiva Reforzadora: X Explotadora Generosa: X
Displiscente Empática: X Flexible: X Rígida
Voluble Consistente: X Pasiva Participativa: X
Afectuosa: X Inexpresiva Jerarquizada: X Desorganizada
HISTORIA LABORAL
L.A siempre se caracterizó por ser un empleado ejemplar, muy apasionado y

constante en cuanto a lo que hace, pero a raíz de la pandemia que desato el
covid-19 y que le diagnosticaron con trastorno obsesivo compulsivo (TOC), su
productividad disminuyo un montón, ya no era un trabajador activo y hacia las
cosas más por deber, o porque le tocaran, que por pasión y porque de verdad
deseaba hacerlo, además, ya eso le estaba generando problemas con su jefe, ya
que al ver su cambio, lo regañaba mucho y él se molestaba y no le hacía caso.
EXAMEN MENTAL
Aspecto: L.A tenía un aspecto muy bueno, bastante limpio, aseado y organizado
en cuanto a él y sus cosas.
Disposición: Buena disposición y actitud, dispuesto a colaborar y sin miedo hablar

y comunicar lo que piensa o siente.
Conducta motora: Un poco desesperado, además, cada 5 minutos se desinfectaba
las manos.
Saludo: Bastante respetuoso y cordial, pero poco expresivo, lo hizo muy rápido y
enseguida se desinfecto.
Contacto visual: Adecuado y fijo.
Estilo de vestimenta: Camisa formal, planchada y encajada, pantalón con correa y

zapatos limpios que brillaban de lo reluciente que estaban.
Accesorios: No tenía muchos accesorios, es decir, eran escasos y ausentes.
Facies: Bastante ansioso.
Lenguaje: Manejaba un lenguaje con coherencia, congruencia, espontaneidad,

sinceridad y fluidez.
DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO.
Pronóstico: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Plan terapéutico: El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo puede no

resultar en una cura, pero puede ayudar a controlar los síntomas para que no
dominen tu vida diaria.
Los dos tratamientos principales para el TOC son la psicoterapia y los

medicamentos. A menudo, el tratamiento es más eficaz con una combinación de
ambos, para que los resultados se vean.
Evolución: L.A tiene toda la disposición de iniciar terapia, no para eliminar el TOC,
pero si para tratarlo y aprender a convivir con él.
Brenda Ocampo y Angélica Gómez 1002212944; 1001995983

Profesional que elaboró Cedula
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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Acude de manera: voluntaria

Cuadro clínico. caracterizado por:

Cuando la pandemia inició, L.A entro en un estado de shock, ya que no sabía

Que inicia aproximadamente en: inicios de abril del 2020

De características: intenso_x_ permanente_x_

Aparentemente desencadenado por: el covid-19, este fue el que provoco y acelero

Familiares con trastornos del comportamiento:

Familiares con padecimientos crónicos:

Dependiente: X Independiente Oposicionista Cooperadora: X

Cordial: X Intrusiva Respetuosa: X Devualuatora

Agresiva Reforzadora: X Explotadora Generosa: X

Displiscente Empática: X Flexible: X Rígida

Voluble Consistente: X Pasiva Participativa: X

Afectuosa: X Inexpresiva Jerarquizada: X Desorganizada

L.A siempre se caracterizó por ser un empleado ejemplar, muy apasionado y

Disposición: Buena disposición y actitud, dispuesto a colaborar y sin miedo hablar

Estilo de vestimenta: Camisa formal, planchada y encajada, pantalón con correa y

Accesorios: No tenía muchos accesorios, es decir, eran escasos y ausentes.

Facies: Bastante ansioso.

Lenguaje: Manejaba un lenguaje con coherencia, congruencia, espontaneidad,

Pronóstico: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

Plan terapéutico: El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo puede no

Los dos tratamientos principales para el TOC son la psicoterapia y los

Brenda Ocampo y Angélica Gómez 1002212944; 1001995983

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