Historia Clínica

Nombre del entrevistador: Dulmaris Caballero 32.293.43 Celianny Morillo 31.129.807

DATOS PERSONALES

Nombre y apellido: Wuilly David Lozada

Edad: 31
Estudios: Bachiller
Ocupación: Vendedor
CI: 22.208.291
Fecha de Nacimiento: 03/06/93
Teléfono: 04124952195
Dirección: Bocaina canaima
Lugar de nacimiento: Valencia - edo Carabobo

Motivo de Consulta: No refiere

DATOS FILIATORIOS

Madre: Noraima Lozada

Número de hijos: 2
Padre: Argenis Parra
Número de hijos: 2

Observaciones: el paciente no proporciona más información sobre sus padres, esto se debe a
qué sus padres lo abandonaron desde muy pequeño y no ha surgido ningún tipo de
comunicación.

ANTECEDENTES PERSONALES

W.L. nació a término y su parto fue normal. Sin embargo, desde su nacimiento, su madre lo
abandonó, lo que impidió que tuviera un proceso de lactancia materna,a pesar de esto, recibió
alimentación a base de fórmula, gateo a los 7 meses, inicio la marcha aproximadamente a los 9
meses, y su control de esfínteres se llevó a cabo a los 24 meses aproximadamente.
Posteriormente, sufrió un accidente de tránsito que resultó en una fractura en la muñeca, lo que
llevó a su hospitalización y a un año de observación y reposo. Desde su nacimiento, ha
presentado un conducto cerrado en sus oídos. En cuanto a sus antecedentes psicológicos, no
se registran problemas previos; no obstante, ha enfrentado situaciones traumáticas, como el
accidente de su hijo, lo que ha impactado negativamente en su bienestar emocional.

Observaciones: La madre lo abandonó desde muy pequeño, su abuela lo cuido y crío desde el
primer momento en que nació, es por eso que no se proporciona más información sobre la
etapa del embarazo.
ANTECEDENTES FAMILIARES: MÉDICOS, PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS

Respecto a los antecedentes familiares, no se registra ningún historial de enfermedades

crónicas ni trastornos mentales.

ANTECEDENTES ESCOLARES Y SOCIALES:

Durante su etapa escolar curso la primaria en en el instituto Isidro Ramirez, y terminó sus
estudios de secundaria en el instituto Bartolomé Oliver, no enfrentó dificultades para
relacionarse con sus compañeros y, de hecho, mantenía buenas relaciones con ellos. Durante
la entrevista, W.L. mencionó que trabajaba mientras estudiaba, principalmente en las
vacaciones, pero esto no afectaba su rendimiento académico. En cuanto a su vida social,
señala que no dispone de mucho tiempo debido a sus responsabilidades laborales y
ocupaciones, y cuando logra tener un tiempo libre, prefiere ver películas y descansar. No
presenta dificultades para integrarse en situaciones sociales y se relaciona con facilidad con los
demás, ya que se considera una persona amigable.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

En cuanto a sus hábitos de sueño, suele dormir entre 5 y 6 horas cada noche. No tiene
dificultades para conciliar el sueño, no cuenta con rituales de relajación previos a dormir.
Además, tiende a utilizar dispositivos electrónicos antes de acostarse. En lo que respecta a la
alimentación, aunque mantiene buenos hábitos generales, no sigue un régimen alimenticio
estricto y no presenta ninguna intolerancia alimentaria. Se asegura de tomar suficiente agua a
lo largo del día, pero no realiza actividad física.

Recientemente, ha experimentado cambios en su apetito y le resulta difícil consumir las

comidas recomendadas diariamente debido a problemas de salud (un virus) que le han
causado pérdida de apetito. Consume cafeína ocasionalmente y no fuma. Aunque suele beber
alcohol los fines de semana, no considera que esto sea un problema, ya que no siente
dependencia hacia esta sustancia. Durante la entrevista, W.L expresó que se siente cómodo y
satisfecho con su imagen corporal.

RELACIONES INTERPERSONALES

Trabaja en una tienda de ropa como asesor de ventas y almacenista. Se lleva bien con sus
compañeros, aunque ha habido conflictos en el pasado, los cuales han podido resolver a través
del diálogo. Sin embargo, prefiere mantener una distancia y no involucrarse demasiado en la
comunicación con ellos. Durante la entrevista, menciona que el ambiente laboral es bastante
tenso, pero trata de no prestarle demasiada atención para que no afecte su desempeño diario.
Disfruta de una buena relación y comunicación con sus jefes, a quienes les expresa sus
inquietudes o desacuerdos cuando surgen problemas. En su tiempo libre, le gusta compartir
momentos con su familia y amigos, visitando parques y asistiendo a reuniones sociales. En
cuanto a su familia, mantiene contacto principalmente con una hermana y su abuela, con
quienes se comunica y comparte momentos siempre que tienen la oportunidad.

SEXUALIDAD Y RELACIÓN CON LA PAREJA

Manifiesta sentirse a gusto con su pareja y satisfecho en el ámbito sexual. Cuando tienen
tiempo libre, suelen disfrutar de una mayor actividad sexual, ya que, debido a la presencia
constante de su hijo y a sus compromisos laborales, no tienen muchas oportunidades para
estar juntos. Esto dificulta que puedan mantener una actividad sexual regular. Sin embargo,
cuando pasan períodos sin actividad sexual o uno de ellos no está interesado, no consideran
que esto sea un problema, se entienden y se respetan mutuamente. Aunque a veces surgen
discusiones entre ellos, siempre logran resolver sus diferencias. Argumenta que la
comunicación es fundamental en su relación y que es uno de los aspectos más importantes
entre ellos. Durante la entrevista, mencionó que le gustaría mejorar en ser más detallista con su
pareja y celebrar fechas especiales como su aniversario, ya que no les dan la importancia que
merecen y le cuesta ser atento en esos momentos.

También comentó que cuando enfrentan conflictos, tienden a intercambiar palabras hirientes,
agredirse verbalmente y luego resuelven el problema ignorándose un tiempo y luego dialogan
sobre el problema de forma tranquila. A pesar de esto, enfatiza que siempre hay apoyo mutuo
entre ellos, cuando tienen una meta, trabajan en equipo para alcanzarla con esfuerzo y
colaboración.

Comportamiento visible: Durante la entrevista la cual tuvo una duración de 45 minutos, el

paciente se mostró receptivo y atento a lo que se le dice, mostrando interés en escuchar. Sin
embargo, es un poco reservado cuando se trata de responder preguntas, optando por dar
respuestas cortas que no profundizan en el tema. Su postura corporal es cerrada, sobrepiensa
sus respuestas, lo que la lleva a mantener silencios prolongados antes de contestar ciertas
preguntas. A pesar de esta tendencia a ser cerrada, demuestra una actitud colaborativa y está
dispuesta a seguir instrucciones o consignas.

Comportamiento referido: Se caracteriza por ser una persona respetuosa, humanitario y

empático, a pesar las circunstancias que se le ha enfrentado en su vida nunca se desmotiva y
se mantiene positivo. Trabajador hasta lograr lo que se propone, colaborativo con las demás
personas.

EXAMEN MENTAL: Se trata de paciente masculino, Wuilly David Lozada, de 31 años de edad,
quien acude a consulta de forma voluntaria, Edad congruente con edad aparente, biotipo
ectomorfo, se muestra aseado, vestimenta acorde al contexto, su actitud es colaborativa.
Clínicamente, se observa que tiene un nivel de conciencia vigil, con orientación alopsiquica, no
presenta problemas de memoria y su nivel de inteligencia es promedio. Sin embargo, su juicio
práctico es insuficiente, su pensamiento es normal, aunque presenta interrupciones en el flujo
de sus ideas, no hay alteraciones en su lenguaje, tanto el ritmo como el volumen son normales,
expresiones reducidas.

DINÁMICA FAMILIAR

En su dinámica familiar, su hijo y esposa juegan un papel central, ya que viven juntos en un
anexo. La relación entre ellos es muy buena, caracterizada por una comunicación abierta en
todos los aspectos. Para él, el amor y el respeto son valores fundamentales en la familia. Las
tradiciones que más aprecia son las celebraciones de Navidad y los cumpleaños, momentos
que considera importantes para compartir con alegría y cariño. Siente que siempre hay un
fuerte apoyo mutuo en la familia. Él asume el rol de "cabeza de la casa", lo que implica que
lleva la mayor parte de las responsabilidades familiares, y se siente satisfecho con esta función.
Mantiene comunicación solo con su abuela quien fue quien lo crío y conversa continuamente
con su hermana menor, con las cuales comparte cuando tiene tiempo libre.

DATOS PERSONALES

Nombre y apellido: Francys del Carmen Sánchez Orozco

Edad: 29
Estudios: Bachiller
Ocupación: Funcionaria Pública
CI: 25441477
Fecha de Nacimiento: 06/09/95
Teléfono: 04121064537
Dirección: Bocaina, Avenida San Juan
Lugar de nacimiento: Valencia-edo

Motivo de Consulta: “ Mejorar mi impulsividad”

DATOS FILIATORIOS:

Madre: Luisa Orozco

Número de hijos: 3
Edad: 51
Dirección: Bocaina
Ocupación: Ama de casa

Padre: Pascual Sánchez

Número de hijos: 3
Edad: 56
Dirección: Bocaina
Ocupación: obrero

ANTECEDENTES PERSONALES

Nació con 41 semanas, y su parto fue normal, sana y sin complicaciones, su proceso de
lactancia duró hasta el año y fue totalmente sana.

En cuanto a sus antecedentes psicológicos, no se registran problemas previos; no obstante, ya

que aclara el hecho de estar en enfrentamientos donde personas pierden la vida, aunque
expresa que ella no se ve afectada por ello, también explica el echo de querer asistir a un
terapeuta, por asistir y vivir la experiencia, mas no por eventos traumáticos o mejorar algún
aspecto de su vida o conducta.

Observaciones: Negación al creer que los eventos traumáticos no le afectan y son solo
eventos pasados, también evade el asistir al psicólogo por algo específico, recurrencia de
molestias al recordar infidelidades en su pareja que se manifiestan de manera repentina.

ANTECEDENTES FAMILIARES: MÉDICOS, PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS

Ninguno.

ANTECEDENTES ESCOLARES Y SOCIALES:

Durante su etapa escolar expresa que en su etapa escolar fue muy bonita, experimento cada
etapa y se siente satisfecha, su relación con sus compañeros también era excelente y
manifiesta llevar buena amistad con todos y recalca el hecho de ser un grupo grande, empezó
su vida laboral siendo comerciante dentro de su nivel escolar entre 4to y 5to año de bachiller,
expresa no afectar sus estudios ya que solo era entre fin de semanas y vacaciones, por otro
lado manifiesta sus pensamientos en abandonar sus estudios debido a una relación
interpersonal a mediados del segundo lapso de su 4to año de escolaridad, no presento
dificultades de aprendizaje en todo su transcurso.

A nivel social expresa el adaptarse muy bien con las personas tanto en esta como en su vida
laboral, no manifiesta tener una situación exacta donde se sienta insatisfecha, por otro lado
expresa que su trabajo es tenso, siendo todo bajo presión, siendo tolerante y paciente, lo
maneja no tomándose nada personal y teniendo buena relación de conflictos, maneja los
conflictos con las personas tomando distancia y siendo indiferente, expresa no tener amigos
favoritos, solo 4 amigas que conoce desde hace años, donde se han llevado conflictos sin
embargo se mantienen, las actividades que frecuentan en su mayoría es salir y tomar tragos.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Dentro de sus hábitos disfruta del hacer ejercicios, su desarrollo físico y su cuerpo la hacen
sentir muy bien, sus horas de trabajo son 24 por 48, su promedio de horas de sueño son entre
6 y 8, en su turno de trabajo solo duerme 2horas, no presentan dificultades para quedarse
dormida, como método de relajación antes de dormir tiende a consumir un cigarrillo, su
alimentación es variada y constante, suele comer en exceso consecutivamente ya que suele
hacerlo siempre, toma mucha agua.

Recientemente, ha experimentado cambios en su apetito cuando consume vitaminas,

mayormente este es saciada por comida hecha por sí misma, le cuesta mucho el hecho de
levantarse por las mañanas.

RELACIONES INTERPERSONALES

Trabaja de policía, su relación con sus compañeros es buena y adaptable no se deja llevar por
problemas y decide tomar distancia o aplica la ley del hielo, con su jefe es expresiva y le hace
saber cualquier incomodidad o situación que le disguste.

SEXUALIDAD Y RELACIÓN CON LA PAREJA

Manifiesta sentirse a gusto con su pareja y satisfecha con su relación y comprensión,

Durante 12 años, es buen se aceptan, se comunican las cosas y se siente escuchada y
atendida, su vida sexual la considera activa, su hijo dificulta la constancia por el hecho de vivir
alquilados y tenerlo presente pero está aún así se siente satisfecha, sus problemas la mayoría
de sus problemas se atienden con discusiones y enfrentamientos, dado el hecho de esto, se
solucionan al momento, considera que la importancia es la comunicación, no tienen día para
ellos, solo si asisten a fiestas o lugares donde incluya tomar tragos de noche, a lugares como la
playa, cine etc., deciden compartir con su hijo, no hay iniciativa de hacer regalos inesperados,
al contrario siempre decide preguntarle a su esposa, y de querer algo se lo regala.

Le gustaría mejorar la calidad de tiempo, se siente a gusto donde sepan sus necesidades y
estén al tanto sin necesidad de pedirlas, la atención, si pudiera mejorar una de sus actitudes
seria la capacidad de llevar el control de todo y mandar, ya que se siente tedioso, la
comunicación entre ellos es consecutiva, ha cambiado muchísimo durante los años, manejan
los conflictos de manera muy compulsiva y con agresión verbal, las metas personales se
apoyan al 100% así no sea de su total agrado, eso es muy fundamental, le gustaría limitarse
los problemas de los demás no tomarse las cosas personal ya que se siente afectada.

Comportamiento visible y referido: La entrevista tuvo una duración de 45 minutos

aproximadamente. Durante la entrevista mostró una actitud receptiva a los temas abordados,
disposición a escuchar activamente a lo que se le dice, respondiendo con claridad a las
preguntas formuladas. Asimismo, demuestra una disposición a abordar temas difíciles o
incómodos sin resistencia ni evasión, manteniendo siempre una actitud colaborativa.

EXAMEN MENTAL: Se trata de paciente Femenina, Francys del Carmen Orozco, de 29 años
de edad, quien acude a consulta de forma voluntaria, edad congruente con edad aparente,
biotipo ectomorfo, se muestra aseada, vestimenta acorde al contexto, su actitud es
colaborativa. Clínicamente se observa que tiene un nivel de conciencia vigil, con atención
hiperoxia, orientación alopsíquica, memoria eumnesia y su nivel de inteligencia es promedio,
juicio práctico normal, su pensamiento es normal, no presenta alteraciones en el curso. Sin
embargo muestra taquilalia, con un ritmo y volumen normal, aunque sus expresiones son
reducidas.

DINÁMICA FAMILIAR

Se relaciona a nivel familiar de manera única con sus dos hermanos, hay una buena relación,
considera muy buena la comunicación en su familia, tanto con los padres como con los
hermanos, son totalmente abiertos a la hora de expresar sentimientos e incomodidades con
sus parejas.

El valor principal que se le inculca a su hijo es el respeto hacia el mismo y hacia los demás, se
siente insatisfecha a la hora de ser la única mujer en su familia además de su madre, en su
familia acostumbran a comunicarle las cosas antes de hacerlas, al comprarse cosas, salir a
fiestas, salir con alguien.

Le gustan las piscinas, playas, hacer comidas, mayormente en sus planes siempre toman en
cuenta estas ideas, cuando hay una diferencia lo conversan y discuten en familia para buscarse
una solución, los cumpleaños son especiales y están todos juntos, la consideran una tradición
importante, ya que el fin de año no es una fecha favorita, de hecho pide ese día de trabajo, se
siente bien con su rol en ambas familias, se considera rebelde e invalidaba el punto de vistas
de los demás.

ASPECTOS DE LA PAREJA

Durante la entrevista, se discutieron aspectos clave en los que ambos explicaron que su
relación comenzó hace aproximadamente 12 años, de los cuales han vivido juntos durante 11.
Formaron un hogar y tuvieron a su hijo un año después de conocerse. Lo que más les atrajo el
uno del otro fueron los ojos de ella y la atención que él le brindaba. Como pareja, han
enfrentado varios desafíos, siendo uno de los más significativos el emigrar debido a la situación
del país, lo que les llevó a separarse durante un largo tiempo. Sin embargo, han mantenido su
relación a pesar de todos los obstáculos.
Manifiestan que sus momentos más felices juntos fueron el día del nacimiento de su hijo y
cuando lograron materializar sus sueños en conjunto, lo cual les trae amor, alegría y mucha
felicidad. Valoran profundamente el apoyo mutuo que se ofrecen. Su forma favorita de pasar
tiempo juntos es salir a comer con su hijo y ver películas. Siempre se apoyan en todos los
aspectos de sus vidas, expresando su amor de diferentes maneras: ella a través de pequeños
detalles y él siendo atento con ella, aunque le cuesta ser detallista.

Entre sus sueños futuros como pareja está comprar una casa y ampliar la familia con dos hijos
más además del actual. Manejan sus finanzas del hogar de manera equitativa, dividiendo todo
al 50%. Disfrutan de hobbies individuales: ella se dedica a hacer ejercicio y él a ver películas.
Debido a las exigencias laborales que ocupan gran parte de su tiempo, no logran equilibrar su
tiempo juntos. Como pareja, han aprendido a ser tolerantes y a comunicarse entre sí, celebran
sus logros sintiéndose orgullosos el uno del otro, disfrutando de salir a comer o beber algo para
compartir. Cuando no están juntos, suelen quedarse en casa durmiendo.

La intimidad es fundamental para ellos en su vida sexual, aunque no siempre pueden

mantenerla con frecuencia por falta de tiempo. Se sienten satisfechos con su relación y
manejan los cambios en su vida sexual permitiendo que todo fluya naturalmente. Para relajarse
cuando están ansiosos, ella fuma un cigarrillo y él revisa su celular. Sus pensamientos
recurrentes giran en torno al cumplimiento de sus sueños, cómo obtener una casa propia.
Desean mejorar aspectos como el respeto y la confianza entre ellos, ya que han enfrentado
infidelidades que dificultan la confianza mutua.

Además tienden a ignorarse cuando surgen tensiones en la relación, ante un problema suelen
agredirse verbalmente antes de darse un tiempo para solucionar las cosas. Los temas que
evitan discutir son las infidelidades pasadas. Sin embargo, reconocen que la comunicación es
un pilar fundamental en su relación, a pesar de las diferencias y desacuerdos, siempre logran
resolver las situaciones mediante el diálogo y alcanzando acuerdos satisfactorios para ambos.

Resultados de los instrumentos aplicados: Se llevó a cabo una entrevista de anamnesis con
la pareja, donde se recolectó información valiosa sobre su historia y dinámicas. Posteriormente,
se aplicó el test PBLL, seguido del test de la FAMILIA. En una segunda sesión, se
administraron el Test (TAT), así como el Inventario de Ansiedad y el Inventario de
Personalidad.

Antes de realizar los test, se les proporcionó una explicación detallada sobre cómo debían
ejecutarlos, lo que contribuyó a que lo hicieran con tranquilidad. A pesar de que mostraron
cierta inseguridad y temor respecto a su habilidad para "dibujar bien", lograron completar todos
los ítems sin dificultad. Durante esta segunda y última sesión, se profundizó en algunas
preguntas relacionadas con la anamnesis para obtener una comprensión más completa. Se
finalizó la aplicación del TAT y se agradeció a la pareja por su colaboración en todo el proceso.
Síntesis de la Batería de Test: en la interpretación de todos los test aplicados, los resultados
muestran que en el paciente hay una ansiedad y falta de confianza en sí mismo, lo que sugiere
una percepción negativa de sus capacidades. La tendencia a la introversión y la timidez se
reflejan en su dificultad para socializar y adaptarse a nuevas situaciones, lo que puede estar
relacionado con una sensación de vulnerabilidad y debilidad.

Además, se observa un rechazo de los impulsos, lo que indica un débil control sobre sus
emociones y comportamientos, junto con una inestabilidad emocional. El interés por el pasado
y la familia sugiere una búsqueda de seguridad en experiencias previas, mientras que las
pulsiones infantiles y las tendencias agresivas podrían indicar conflictos internos no resueltos.

La dependencia emocional también es un aspecto relevante, lo que puede llevar a una mayor
inseguridad en sus relaciones interpersonales. En conjunto esto indica que el paciente lucha
con su autoimagen y sus interacciones sociales, mostrando una necesidad de apoyo y
comprensión en su entorno.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

sto determina que la paciente tiene niveles altos de introversión, donde dibuja una casa no
habitable, explicando que no se encuentra de manera afectiva relaciona o no se encuentra
estable a nivel emocional con las personas que la rodean, sin tejas al igual que no habita
complicaciones ni molestias siendo realista y concreta.
Por otro lado presenta una personalidad fría, poco sensible las cosas se hacen a su manera y
parecer, analiza lugares, siendo la cabeza de las decisiones en su familia y a nivel laboral,
mantiene relaciones interpersonales de manera cuidadosa, por lo tanto se organiza
anticipadamente y mantiene las relaciones alejadas, por otro lado no muestra demostraciones
afectivas siendo pocos afectivos.

Por el lado social, se caracteriza con mucha vivacidad, sociable y flexible, mantiene su
distancia ya que hay conflictos que han dejado huellas, radica en que mantiene emotividad y
calidez, manejando desde lo afectivo con sus allegados, mas sin embargo es racional y radical
a la vez.

Mantiene buena adaptación, contiene una actitud dominante o por derivados de inseguridad,
sencillez y es una persona muy estructurada, teniendo adaptación y carácter jovial, obteniendo
equilibrio y adaptación con comportamientos sociales dentro del circulo de lo estipulado.

Diagnóstico del paciente Femenina:Tendencias agresivas, tendencias psicopáticas y

dependencia emocional

Diagnóstico de la paciente Masculino: Tendencia a la introversión y

Tendencias agresivas
Recomendaciones:
● Terapia de pareja
● Dedicar tiempo de calidad juntos, como ir al cine o comer…
● Comenzar a celebrar ocasiones especiales
● Ser más detallista mutuamente
● Establecer límites saludables para su relación

Enfoque para trabajar este caso: Desde el enfoque cognitivo-conductual, ya que podemos
enfocarnos en reconocer y modificar los patrones de pensamiento, mejorar la falta de
afectividad, así como también comportamiento que no están funcionando bien en la relación.
Este enfoque también nos permite desarrollar habilidades de comunicación y resolución de
conflictos, ayudando a la pareja a comprender cómo sus pensamientos influyen en sus
emociones y acciones. Para así, fomentar una relación más saludable y conectada.