Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Capítulo Bioquímico

Subcomisión de normatización: Gabriela D’Isa, María del Carmen

Iñiguez; Sofía Fernández, Alejandra López, Gabriela Quattrocchi

Documento: Recomendaciones sobre el análisis y procesamiento de

LCR (año 2019)

Introducción

El líquido cefalorraquídeo (LCR), también llamado líquido cerebroespinal es un líquido

claro e incoloro que baña las superficies externas del encéfalo y la médula espinal,
actuando como amortiguador entre el sistema nervioso y los huesos circundantes.

Mayormente se encuentra en los ventrículos del encéfalo y en el espacio subaracnoideo,

que rodea el encéfalo y la médula espinal, y entre las meninges Aracnoides y Piamadre.

Se forma en los plexos coroideos de los ventrículos. Los plexos coroideos son una red
de capilares en las paredes de los ventrículos que, a su vez están recubiertos por células
ependimarias, que son las que generan el LCR a partir del plasma sanguíneo. Estas
células tienen una unión estrecha entre sí, lo que impide que pasen algunas sustancias
del plasma, actuando también como barrera selectiva de productos nocivos para el LCR.
Esta estructura lleva el nombre de Barrera Hematoencefálica (BHE).

El LCR no es un fluido inerte, es metabólicamente activo y dinámico, circula desde su

lugar de producción hasta las granulaciones de Paccioni ó vellosidades aracnoideas
donde es reabsorbido.

La BHE evita el pasaje de macromoléculas y además asegura que la composición del

mismo esté extremadamente regulada y constante. Hay ciertos elementos plasmáticos
que no atraviesan la BHE y otros que lo hacen en poca cantidad, como las proteínas
(albúmina) y los leucocitos. En situaciones donde se altera la BHE, la composición del
LCR se altera y su estudio nos permite orientar al diagnóstico de varias patologías.

Es importante destacar que el LCR no es un ultrafiltrado del plasma. Si bien en su

composición encontramos agua, proteínas, glucosa, electrolitos, péptidos y leucocitos,
se ha demostrado que intervienen mecanismos de difusión y transporte activo de
sustancias.
Tabla 1. Concentraciones de solutos en plasma y LCR a nivel lumbar en voluntarios
sanos.

Sustancia Plasma LCR LCR/Plasma

Na+ (mmol/L) 150 147 0.98

K+ (mmol/L) 4.6 2.8 0.62

Cl- (mmol/L) 99 113 1.14

Ca++(mmol/L) 4.7 2.2 0.49

Mg++ (mmol/L) 1.6 2.2 1.39

HCO3- (mmol/L) 26 23 0.87

*Adaptación de (3) (4)

La producción de LCR es aproximadamente de unos 500 ml/día con una tasa de

recambio es de 4 a 5 veces, siendo el volumen normal en un adulto de 130 a 150 ml y en
neonatos de 10 a 60 ml. En condiciones normales el LCR se reabsorbe tan rápido como
se forma en los plexos coroideos, lo cual hace que la presión se mantenga constante,
entre 7 y 15 mmHg. La reabsorción hacia el plasma la realizan las vellosidades
aracnoideas

Una vez formado el LCR en los ventrículos laterales, circula por el Agujero cerebral o
Agujero de Silvio al cuarto ventrículo, y desde aquí a través del Agujero de Magendie y
del Agujero de Luschka hacia el espacio Subaracnoideo y Médula Espinal. Todo este
mecanismo estaría mediado por procesos de difusión desde áreas con equilibrio positivo
hacia áreas con equilibrio negativo, además de sincronizarse con el pulso arterial.

Funciones del LCR

Las principales funciones son:

a) Protección mecánica del SNC: permite amortiguar el peso del encéfalo. Es un

“colchón protector” para el SNC.

b) Mantenimiento del medio interno: es vehículo para transportar sustancias

neuromoduladoras como quimiorreceptores y hormonas de la neurohipófisis y del
hipotálamo. También nutrientes y productos de desecho del metabolismo cerebral,
por ejemplo, el lactato formado luego de una convulsión. Así provee un ambiente
químico óptimo para la transmisión del impulso nervioso.

c) Mantenimiento del volumen: El LCR circula compensando los cambios de presiones

sanguíneas.
Estudio del LCR – Punción Lumbar

El estudio del LCR está indicado para evaluar:

- Infecciones del SNC (bacterianas, micóticas, amebianas, víricas)

- En el caso de pediatría y neonatología existen ciertas indicaciones específicas

que son:

*Sepsis neonatal: Neonato con sospecha de sepsis

Neonato con riesgo de sepsis
Prematuro con sospecha de sepsis

*Fiebre sin foco en niños de 0-3 meses

*Convulsión febril en < 12 meses
*Celulitis facial o periorbital

- Procesos vasculares (hemorragias subaracnoideas, infartos cerebrales).

- Enfermedades neurológicas degenerativas (desmielinizantes, esclerosis

múltiple).

- Evaluación de procesos malignos o metastásicos (leucemias, linfomas).

- Identificación de posibles fístulas nasales u óticas (a través de la determinación

de β-Transferrina)

Toma de muestra:

La obtención del LCR se realiza generalmente por Punción Lumbar (PL), también se
puede hacer por punción cisternal o ventricular. Estas dos últimas son técnicas
neuroquirúrgicas.

La PL es la técnica más frecuente en pacientes con clínica de meningitis.que ingresan

por guardia. Se realiza en el espacio ubicado en la intersección entre las apófisis
espinosas y las crestas ilíacas, entre L4 y L5. El paciente se coloca sentado o en
decúbito lateral, luego de esterilizar la zona se coloca el anestésico local y se realiza la
punción lumbar. Inmediatamente se mide la presión de apertura (tabla 2).

Tabla 2​- Presiones de Apertura

Neonatos Lactantes Niño/Adulto

80 – 110 mm H2O < 200 mm H2O 50 – 200 mm H2O
– Valores de referencia (6) (7) (8) (9)
La cantidad recolectada dependerá exclusivamente de la presión de apertura, ya que si
es superior a la normal está contraindicado continuar. El volumen recolectado puede
variar de unos pocos ml en niños a 10-20 ml en el adulto.

Se deben recoger 3 tubos estériles sin anticoagulante los cuales serán utilizados en el
siguiente orden:

● El primer tubo está destinado a las determinaciones bioquímicas, puede tener

contaminación sanguínea producto de la punción No debe usarse para
bacteriología por posible contaminación con flora de piel

● El segundo tubo es el indicado para el estudio microbiológico

● El tercer tubo se usa para estudios virológicos del mismo.

Las muestras obtenidas deberán trasladarse al laboratorio lo más pronto posible y serán
procesadas inmediatamente, ya que, como todo líquido hipertónico modifica células
produciendo lisis y esto altera las características físicas y químicas del LCR.

Evaluación del LCR

● Observación macroscópica: ​El color y el aspecto brindan mucha información

acerca de los procesos que ocurren en el SNC

Aspecto

El LCR normal es de aspecto límpido, todo aquello que modifique estas condiciones
puede hacer sospechar patología del SNC (Pero tener en cuenta que un líquido límpido,
no descarta patología)

Para evaluar la turbidez debe compararse el tubo del LCR al lado de un tubo con agua
destilada, frente a una hoja de papel blanca lisa.

La turbidez indicará aumento de leucocitos (pleocitosis), de proteínas o presencia de

bacterias. En el caso de contaminación con líquido de contraste, se presentará oleoso
(falsa turbidez)

Se debe informar la presencia de coágulo que puede ocurrir por aumento del
fibrinógeno en una punción traumática, por aumento de proteínas o bien por meningitis
tuberculosa.

Color

El LCR normal es de aspecto incoloro

- Un color rojizo sugiere la presencia de sangre, que puede deberse a punción

traumática o a una hemorragia subaracnoidea o intracerebral. Para diferenciarlas
se deben observar los tres tubos. Si va desapareciendo el color rojizo del primero
 al tercer tubo se trata de una punción traumática. En caso contrario puede
tratarse de una hemorragia.

- La xantocromía del sobrenadante es un color naranja pálido o amarillento.

Aparece a las 2 - 4 hs después de ocurrida la hemorragia subaracnoidea o
intracerebral y luego de las 12 hs se intensifica el color amarillo. Se debe a la
lisis de los glóbulos rojos, debe tenerse en cuenta que esta lisis ocurre tanto ​in
vivo como ​in vitro​. El sobrenadante de una muestra traumática es límpido, pero
puede existir una falsa xantocromía si se demora el procesamiento de la misma.

- También puede hallarse xantocromía en LCR de pacientes con ictericia

(bilirrubina plasmática > 5mg/dl ) o en presencia de hipercaroteinemias. (Tabla
3) Por lo que es frecuente un color xantocrómico en LCR de neonatos.

Tabla 3​ - Aspecto y Color del LCR (10)

ASPECTO COLOR

Límpido Incoloro/Cristal de roca

Ligeramente Turbio/Opalescente Hemorrágico/Rojizo

Turbio Xantocrómico

Una vez hecha la observación macroscópica se realizan estudios citológicos y

bioquímicos.

● Citología:

Del primer tubo se toma una alícuota, luego de homogeneizarlo, y se observa entre
porta y cubre a 400 aumentos.

Se recorren todos los campos en guarda griega, observando tanto los bordes como el
centro y de allí se establece si es necesario realizar una dilución o no con solución
fisiológica o líquido de Turk para el recuento celular en cámara de Neubawer o Fusch
Rossenthal.

Los elementos que pueden hallarse son: leucocitos, células tumorales, células
ependimarias o de los plexos coroideos, macrófagos, etc.

Se debe informar recuento total y porcentual de leucocitos presentes Para ello se

centrifuga muestra a 3.000 RPM por 5 minutos y con el sedimento se prepara un
extendido que se colorea con Giemsa o azul de metileno.
 Tabla 4 ​– Valores de Referencia (recomendados por bibliografía para pacientes
inmunocompetentes) (11) (12)

Adultos Niños Neonatos

Células/mm3 <5 < 10 < 20

El predominio celular es indicativo del origen de la patología. Se tendrá una pleocitosis

(aumento celular) con aumento de neutrófilos en las meningitis bacterianas (M.B.) y
otros procesos agudos y a expensas de linfocitos en las meningitis víricas (M.V.) y
demás procesos crónicos en el 90% de los casos. Puede encontrarse predominio de
eosinófilos en las meningitis fúngicas o alérgicas.

Coloraciones que pueden realizarse en LCR (​Según procedimientos de cada centro

asistencial)

May Grunwald Giemsa​ ​: ​visualización del predominio celular , PMN, MN

Tinta china: ​Búsqueda de elementos levaduriformes compatibles con

Criptococcus neoformans.

Coloracion de Gram​ : Detección de bacterias y hongos

Zieln Neelsen ​: Bacilos ácido alcohol resistentes

● Bioquímica: ​Se procede a centrifugar el primer tubo y del sobrenadante se

evaluarán:

a) Glucosa:

La concentración de la misma en LCR tiene correspondencia con la

concentración plasmática. Por lo tanto, se debe medir paralelamente la
glucemia para poder informar su relación.

La glucosa atraviesa BHE por difusión pasiva y transporte activo.

El valor normal es mayor a 40 mg% o un 50-80% de la glucemia. Para los neonatos

puede ser un poco menos.

Disminuye si hay consumo de la misma en el LCR, debido a un aumento leucocitario,

presencia de células neoplásicas, de microorganismos; o bien por alteraciones en la
BHE.
 El déficit del transportador de glucosa, Glut 1 (mutación genética) también genera
hipoglucorraquia debido a la imposibilidad de que se efectúe el transporte de glucosa al
SNC

Se encuentra disminuida entonces, en la mayoría de las meningitis bacterianas (M.B.),

también estará alterada en meningitis tuberculosa, fúngica, toxoplasmosis, sarcoidosis,
hemorragias subaracnoideas, tumores primarios y secundarios del cerebro y plexo
coroideo, linfomas, leucemias y carcinomatosis meníngea.

b) Proteínas:

En el LCR normal la proteína que se encuentra en mayor concentración (80%) es la

albúmina, y en menor concentración (20%) , están presentes la prealbúmina, la alfa 2
microglobulina, la transferrina, la ceruloplasmina y las inmunoglobulinas.

En general (80%) provienen del transporte activo y difusión pasiva de la sangre,

dependiendo de componentes fisicoquímicos de las moléculas y de la integridad de la
barrera hematoencefálica. Hay un 20% de proteínas que son de síntesis intratecal, en las
células epiteliales de los plexos coroideos.

La determinación de Proteínas totales en LCR es utilizada tanto como para evaluar la

integridad de la BHE, como para detectar la síntesis in situ en procesos degenerativos
del SNC (Neurolúes, esclerosis múltiple, tumores, Guillán Barré, etc.) y procesos
obstructivos como embolismos, hemorragias, traumatismos, etc.

En adultos el valor normal no debe superar los 0.3-0.4 g/l siendo en los neonatos un
poco más alto (aunque no mayor a 2 g/l) debido a la inmadurez de la BHE.

En general estarán aumentadas en el 80% de las M.B.aunque debe tenerse en cuenta que
al inicio podemos encontrarlas normales y que un pequeño porcentaje de Meningitis
Víricas (M.V.) cursan con Proteínas aumentadas.

c) Lactato

Su concentración es reflejo exclusivo de lo que sucede en el LCR porque en condiciones

de pH fisiológico se encuentra ionizado y no atraviesa BHE. Las concentraciones de
lactato en LCR indican alteraciones del tejido cerebral de forma casi exclusiva.

El valor esperado o de referencia en el LCR es < 2 mmol/L. El lactato es el producto

final de la glicólisis anaeróbica tanto de células como de bacterias.

Estará aumentado en toda situación que genera hipoxia, como isquemia cerebral,
enfermedades degenerativas del SNC, en enfermedades tumorales, en hemorragias y
sobre todo en meningitis bacteriana.

En este último caso los valores hallados son muy elevados , por eso se lo considera de
gran utilidad para orientar hacia dicha patología.
La M.B. causa edema cerebral, con disminución global del flujo sanguíneo e
inflamación vascular, pérdida de los mecanismos de autorregulación, vasoespasmos y
trombosis. Esto lleva a isquemia cerebral con glicólisis anaeróbica y por consiguiente al
aumento del lactato.

● Estudio virológico:

Para el estudio virológico se requiere un volúmen mínimo de 1-2 ml. Se debe remitir la
muestra inmediatamente al laboratorio, pudiéndose conservar en heladera 24 hs.

Debe transportarse refrigerado

Para el traslado de las muestras se debe seguir la recomendación de la OMS usando el

triple envase: el Contenedor primario que es el tubo cónico estéril que contendrá la
muestra, se envuelve en papel absorbente y se coloca en el Contenedor secundario que
contendrá el refrigerante. Este se coloca en un Contenedor externo con una etiqueta de
riesgo biológico.

Si la P.L. se realiza buscando un virus, debe realizarse preferentemente a las 72 hs de

iniciados los síntomas, momento en que será adecuada la carga viral, y siempre dentro
de los primeros 5 días.

Se estudian comúnmente Herpes simple I y II, y Enterovirus. Además, Citomegalovirus

(CMV)- Herpes 6 y en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (H.I.V.) se
busca infección con virus John Cunningham (JCV), virus que causa leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP) (la resonancia magnética nuclear es muy característica).

Se pueden realizar también, según la clínica del paciente, Arbovirus productores de

encefalitis como SLEV (encefalitis de St. Louis), WNV (virus west nile), EEE y WEE
(encefalitis equina del este y del oeste).

● Identificación de la Muestra:

Las órdenes médicas deben contener

- Apellido y Nombre,
- DNI,
- Historia Clínica,
- Fecha de nacimiento
- Diagnóstico presuntivo
- Mediación que recibe el paciente: sobre todo si ha recibido antibióticos
- Fecha de toma de muestra
- Hora de toma de muestra
Encuesta Sobre el procesamiento de Muestras de LCR (2016)
Desde El Capítulo Bioquímico de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva se
realizó una encuesta en la cual participaron 135 bioquímicos tanto de instituciones
privadas como públicas donde se atendían adultos y pacientes pediátricos para
realizar un consenso sobre el estudio del LCR.​

​Instituciones participantes de la encuesta

Gráfico 1

El siguiente gráfico indica que participaron de la encuesta un 70.4 % de instituciones

privadas y un 29.6 % de instituciones privadas.

Población estudiada en la encuesta

Según los datos recolectados en las distintas instituciones un 31,3 % fueron adultos, un
11,9 % pediátricos y un 47 % neonatos, un 64,9 % de las instituciones tenían población
de adultos y pediátricos
En qué sector/sección del laboratorio se desempeña como bioquímico?

Gráfico 2

Según se muestra, el 45,1 % de los que respondieron la encuesta de la encuesta desarrollan su

actividad en guardia, el 36,1 % en laboratorio central , 11,3 % en microbiología y 7.5% en otra
áreas

Criterios de rechazo de muestras

Se pudo establecer que en el 60,6 % de los encuestados existen los siguientes criterios de
rechazo de la muestra de LCR.

► Traumáticas y/o hemorrágicas: ​25,6 %

► Coaguladas: ​30,2 %

► Mal conservadas/mal remitidas/ con fecha del día anterior: ​15,1 %

► Frasco no estéril: ​8,1 %

► Con heparina (por posibles interferencias en medida de proteínas o análisis

bacteriológico: ​7 %

► Sin rótulo/mal identificadas: ​4,7 %

► No se rechaza ninguna/ se informa condición de muestra/ se habla con médico: ​4,7​ ​%

► Escaso volumen/ volumen menor a 0.5 ml​: 3,5 %

► No refrigeradas para virus/para PCR: ​1,1 %

Recolección de muestras

La muestra es tomada en el 96,8 % de los casos por Punción Lumbar.

Y sólo en 1,6 % por Punción ventricular y 1,6 % por drenaje ventricular

Se deben remitir 3 tubos al laboratorio con un volumen entre 0.5 ml a 1.0 ml como mínimo.

Porcentajes de muestras de LCR remitidas al laboratorio según lo solicitado

Gráfico 3

Los datos recolectados informan que un 28,3 % recibe un tubo de LCR, el 40,9 % dos tubos, el
29,1 % tres tubos y solo el 1,6 % más de tres tubos.

En el 80,3 % de los casos se observó que el LCR se remite ​en tubo seco estéril, sólo el 7,1 % en
jeringa con anticoagulante y el 21,3 % en tubo seco común.

Tiempo de procesamiento

Gráfico 4

Según los datos de la encuesta encontramos que el 57,9 % procesa el líquido antes de los 30
minutos, el 27,8 % antes de 1 hora y el 14,3 % antes de las 2 horas

La recomendación es que el líquido se debe procesar antes de los 30 minutos, tener en cuenta el
horario de recolección, dato que debe ser provisto por el médico.
Determinaciones que se realizan​:

● Aspecto macroscópico y color

● Microscopia del sedimento en fresco
● Glucosa
● Proteínas
● Gram
● Tinta China
● Lactato

Recuento celular

El 96,5 % realiza recuento en cámara. Hoy existen contadores hematológicos que están
validados para recuento de células totales de líquidos biológicos (29), (30), (31), (32) pero aún
no todos los centros de salud cuentan con dicha tecnología, se espera más evidencia y más
experiencias para recomendar su uso.

● Valores de referencia​: el 86,5 % considera Adultos y niños: 5-10 células. Neonatos:

20-30 células
● Recuento diferencial: el 52,7 % lo realiza en extendido con coloración de Giemsa

El 60,5 % informa como % PMN vs % MN

Lactato en LCR

Gráfico 5

Los datos recolectados indican que un 84,9 % realiza Lactato en LCR según solicitud médica y
sólo un 15,1 % de los encuestados lo realiza siempre.

● Métodos para la medición de Lactato en LCR

Gráfico 6

El 55,1 % de los encuestados realiza lactato en equipo de gases multiparamétrico, el 19,1 % con
química líquida, 15,7 % con química seca y el 10,1% con otros métodos.

● Las condiciones pre analíticas para determinar el Lactato fueron:

En tubo en aerobiosis 3,4 %

En tubo en aerobiosis y procesar inmediatamente 31,1 %

Jeringa en anaerobiosis 26,4 %

Capilar en anaerobiosis 0%

Ninguna 31,1 %

Otra 8%
Sería aconsejable incluir en la rutina la determinación de Lactato a todas las muestras de LCR
ya que sus valores aumentados orientan al diagnóstico de Meningitis Bacteriana. Puede ser
usado el mismo tubo remitido para el físico-químico.
ALGORITMO SUGERIDO
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