SÍNDROME NEFRÓTICO

Definición

Es la consecuencia clínica de la pérdida de proteínas de origen glomerular por la orina con

un nivel bajo de albúmina sérica y edema. Se considera proteinuria en rango nefrótico
cuando es superior a 3-3.5 g/24 h en adultos y 40 mg/h/m 2 en niños, o en una recolección
de orina de un solo lugar, la presencia de 2 g de proteína por gramo de creatinina en orina.

El síndrome nefrótico se denomina “bioquímico” hasta que aparecen edemas, entonces se

llama síndrome nefrótico “clínico”. El síndrome nefrótico asociado a HTA, insuficiencia
renal o hematuria se denomina “impuro”.

La proteinuria normal en una persona sana es < 150 mg/24 h. La proteinuria fisiológica
normal es tubular y está compuesta por proteína de Tamm-Horsfall (-globulina) y
albúmina en pequeñas cantidades (< 30 mg/día).

El síndrome nefrótico tiene muchas causas, incluidas las enfermedades renales primarias,
como la enfermedad  de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y  la
glomerulonefritis membranosa. El síndrome nefrótico también puede ser el resultado de
enfermedades sistémicas que afectan a otros órganos además de los riñones, como diabetes,
amiloidosis y lupus eritematoso.

El síndrome nefrótico puede afectar a adultos y niños de ambos sexos y de cualquier

raza. Puede ocurrir en forma típica o en asociación con el síndrome nefrítico. El último
término connota inflamación glomerular, con hematuria y deterioro de la función renal.

El primer signo del síndrome nefrótico en los niños suele ser la hinchazón de la cara; esto
es seguido por hinchazón de todo el cuerpo. Los adultos pueden presentar edema
dependiente. La orina espumosa puede ser una característica de presentación. La fatiga y la
pérdida del apetito son síntomas comunes.

Epidemiología

Estadísticas de Estados Unidos

La nefropatía diabética con síndrome nefrótico es la más común, con una tasa estimada de
al menos 50 casos por millón de habitantes. En los niños, el síndrome nefrótico puede
ocurrir a una tasa de 20 casos por millón de niños.

Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la edad

Debido a que la diabetes es la causa principal del síndrome nefrótico, los indios
americanos, los hispanos y los afroamericanos tienen una mayor incidencia de síndrome
nefrótico que las personas blancas. La nefropatía por VIH es una complicación de la
infección por VIH que es inusual en los blancos; se ve con mayor frecuencia en los
afroamericanos, debido a su prevalencia mucho mayor de los alelos de riesgo ApoL1.

Existe un predominio masculino en la aparición del síndrome nefrótico, al igual que en la

enfermedad renal crónica en general. Esta sobrerrepresentación masculina también se
observa en la nefropatía membranosa paraneoplásica. Pero la nefritis lúpica afecta
principalmente a mujeres.

Explicación de la imagen:
Un esquema de la edad promedio del paciente en el momento de la presentación en varias
formas comunes de síndrome nefrótico. 

Fisiopatología

En un individuo sano, menos del 0,1% de la albúmina plasmática puede atravesar la barrera
de filtración glomerular.

Estudios en humanos con defectos de transporte tubular sugieren que la concentración de

albúmina en el espacio urinario glomerular es de 3.5 mg/l. A esta concentración, y una tasa
de filtración glomerular diaria normal (TFG) de 150 litros, se esperaría como máximo 525
mg por día de albúmina en la orina final. En salud, la albúmina en orina es inferior a 50
mg/día, porque la mayor parte de la albúmina filtrada es reabsorbida por los
túbulos. Cantidades superiores a 500 mg/día apuntan a enfermedad glomerular.

Los capilares glomerulares están revestidos por un endotelio fenestrado que se asienta sobre
la membrana basal glomerular, que a su vez está cubierta por epitelio glomerular o
podocitos, que envuelve los capilares con extensiones celulares llamadas procesos del
pie. Entre los procesos de los pies se encuentran las ranuras de filtración. Estas tres
estructuras (el endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular y el epitelio glomerular)
son la barrera de filtración glomerular. 
Explicación del dibujo:
Podo = podocitos; GBM = membrana basal glomerular; Endo = células endoteliales
fenestradas; ESL = capa superficial de células endoteliales (a menudo denominada
glucocáliz). La orina primaria se forma a través de la filtración de líquido plasmático a
través de la barrera glomerular (flechas); en los seres humanos, la tasa de filtración
glomerular (TFG) es de 125 ml/min. La tasa de flujo plasmático (Qp) es cercana a 700
ml/min, con una fracción de filtración del 20%. La concentración de albúmina en suero es
de 40 g/L, mientras que la concentración estimada de albúmina en la orina primaria es de 4
mg/L, o 0.1% de su concentración en plasma.

Los cambios estructurales glomerulares que pueden causar proteinuria son daño a la
superficie endotelial, la membrana basal glomerular o los podocitos. Uno o más de estos
mecanismos se pueden observar en cualquier tipo de síndrome nefrótico. Puede producirse
albuminuria sola o, con una lesión mayor, puede producirse una pérdida de todas las
proteínas plasmáticas (es decir, proteinuria).

La proteinuria que es más del 85% de albúmina es proteinuria selectiva. La albúmina tiene
una carga negativa neta y se propone que la pérdida de las cargas negativas de la membrana
glomerular podría ser importante para causar albuminuria. La proteinuria no selectiva, al
ser una fuga glomerular de todas las proteínas plasmáticas, no implicaría cambios en la
carga neta glomerular sino un defecto generalizado de la permeabilidad. Esta construcción
no permite una separación clara de las causas de la proteinuria, excepto en la nefropatía por
cambios mínimos, en la que la proteinuria es selectiva.
Patogenia del edema

Hay dos hipótesis actuales para la formación de edema en el síndrome

nefrótico. La hipótesis del llenado insuficiente sostiene que la pérdida de albúmina que
conduce a una presión coloide plasmática más baja es la causa. La hipótesis
de sobrellenado establece que el edema se debe a la retención primaria de sodio renal.

- Hipótesis de llenado insuficiente

Un aumento de la permeabilidad glomerular conduce a albuminuria y finalmente a
hipoalbuminemia. A su vez, la hipoalbuminemia reduce la presión osmótica coloide
plasmática, provocando una mayor filtración transcapilar de agua por todo el organismo y
por tanto el desarrollo de edema.
- Hipótesis de sobrellenado
Una hipótesis alternativa es un defecto intrínseco en los túbulos renales que provoca una
disminución de la excreción de sodio. Esto podría ocurrir si la proteína intraluminal filtrada
estimulara directamente la reabsorción de sodio del epitelio renal. Dos hechos apoyan esta
hipótesis:
1. La retención de sodio se observa incluso antes de que el nivel de albúmina sérica
comience a descende.
2. El volumen intravascular es normal o incluso aumentado en la mayoría de los
pacientes con síndrome nefrótico.

Etiología

Las causas primarias comunes del síndrome nefrótico incluyen enfermedades renales como
nefropatía por cambios mínimos, nefropatía membranosa y glomeruloesclerosis focal. Las
causas secundarias incluyen enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, lupus
eritematoso y amiloidosis. 
La glomeruloesclerosis focal congénita y hereditaria puede deberse a mutaciones de genes
que codifican las proteínas de los podocitos, como la nefrina, la podocina o la proteína del
canal catiónico 6. El síndrome nefrótico puede resultar del abuso de drogas, como la
heroína.

Los mecanismos propuestos de nefropatía membranosa son los siguientes:

1. Depósito de complejos inmunes de la circulación.
2. Formación in situ de inmunocomplejos mediante la reacción de autoanticuerpos
circulantes a un antígeno nativo.
3. Formación in situ de inmunocomplejos con un antígeno no nativo (extrínseco) que
se une a los podocitos o la membrana basal glomerular.

El primer mecanismo podría explicar la nefropatía membranosa secundaria del lupus

eritematoso sistémico.
El segundo mecanismo parece explicar el 70% de la nefropatía membranosa idiopática. Los
anticuerpos del receptor de la fosfolipasa A2 tipo M (PLA2R) se encuentran en
aproximadamente el 70% de los pacientes con nefropatía glomerular membranosa
idiopática. Estos anticuerpos IgG se encuentran circulando en el plasma y depositados en
las membranas basales glomerulares. 
El tercer mecanismo puede explicar la rara ocurrencia de síndrome nefrótico en sujetos
tratados con terapia de reemplazo enzimático para enfermedades genéticas por deficiencia
de enzimas como la enfermedad de Pompe o Fabry. Esto puede ser el resultado de
aloanticuerpos contra la enzima infundida que se depositan en el membrana basal
glomerular, con la consiguiente nefropatía membranosa secundaria.

La proteinuria en rango nefrótico que ocurre en el tercer trimestre del embarazo es el

hallazgo clásico de preeclampsia. Puede ocurrir de novo o puede superponerse a otra
enfermedad renal crónica. En este último caso, la paciente habrá tenido proteinuria
preexistente que empeoró durante el embarazo.

La medicación puede causar síndrome nefrótico. Esto incluye la aparición muy poco

frecuente de nefropatía por cambios mínimos con el uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y la aparición de nefropatía membranosa con el uso de oro y penicilamina, que son
fármacos más antiguos utilizados para enfermedades reumáticas. La glomeruloesclerosis
focal puede ocurrir en asociación con bifosfonatos intravenosos. La terapia con litio e
interferón se ha asociado con glomeruloesclerosis focal de tipo colapso.

La proteinuria de rango nefrótico podría ocurrir con el uso de agentes anticancerosos, como
bevacizumab, que inhiben el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Sin
embargo, el cuadro clínico de esta complicación es el de una microangiopatía trombótica en
lugar de un síndrome nefrótico per se.

La asociación de nefropatía membranosa con cáncer es un dilema clínico. Esta asociación

es probablemente el resultado de una lesión por complejos inmunes en los glomérulos
causada por antígenos del cáncer. Si bien cada año ocurren aproximadamente 6000 nuevos
casos de nefropatía membranosa en los Estados Unidos, se diagnostican 1,5 millones de
nuevos casos de cáncer no cutáneo. Por tanto, desde el punto de vista del oncólogo, el
problema de la nefropatía membranosa paraneoplásica es trivial. Sin embargo, un análisis
realizado cuidadosamente en Francia sugirió que la tasa de cáncer es aproximadamente 10
veces mayor en personas con nefropatía membranosa que en la población general,
especialmente en personas mayores de 65 años. En ese estudio, el 50% de los casos de
nefropatía membranosa se diagnosticaron antes del diagnóstico de cáncer. Por tanto, en
algunos pacientes con nefropatía membranosa se debe considerar la posibilidad de un
cáncer no diagnosticado.
Clasificación

El síndrome nefrótico puede ser primario, siendo una enfermedad específica de los
riñones, o puede ser secundario, siendo una manifestación renal de una enfermedad
general sistémica. En todos los casos, la lesión de los glomérulos es una característica
esencial. Las enfermedades renales que afectan los túbulos y el intersticio, como la nefritis
intersticial, no causarán síndrome nefrótico.

Las causas principales del síndrome nefrótico incluyen las siguientes, en orden aproximado
de frecuencia:
o Nefropatía por cambios mínimos
o Glomeruloesclerosis focal
o Nefropatía membranosa
o Nefropatías hereditarias
Las causas secundarias incluyen las siguientes, nuevamente en orden de frecuencia
aproximada:
o Diabetes mellitus
o Lupus eritematoso
o Infecciones virales (Hepatitis B, hepatitis C, VIH)
o Amiloidosis y paraproteinemias
o Preeclampsia
o Aloanticuerpos de la terapia de reemplazo enzimático

La proteinuria de rango nefrótico puede ocurrir en otras enfermedades renales, como la

nefropatía por IgA. En esa enfermedad glomerular común, un tercio de los pacientes puede
tener proteinuria en rango nefrótico.
El síndrome nefrótico puede ocurrir en personas con anemia de células falciformes y
evolucionar a insuficiencia renal. La nefropatía membranosa puede complicar el trasplante
de médula ósea, en asociación con la enfermedad de injerto contra huésped.

Desde una perspectiva terapéutica, el síndrome nefrótico puede clasificarse como sensible a
esteroides, resistente a esteroides, dependiente de esteroides o con recaídas frecuentes.

Consecuencias metabólicas de la proteinuria

Las consecuencias metabólicas del síndrome nefrótico incluyen las siguientes:

R Infección
R Hiperlipidemia y aterosclerosis.
R Hipocalcemia y anomalías óseas.
R Hipercoagulabilidad
R Hipovolemia

La lesión renal aguda puede indicar una glomerulonefritis subyacente, pero con mayor
frecuencia se desencadena por hipovolemia o septicemia. También se ha propuesto el
edema de los riñones que provoca una reducción de la TFG mediada por la presión.
Las consecuencias adicionales incluyen las siguientes:
 v Puede producirse hipertensión relacionada con la retención de líquidos y la función
renal reducida.
v El edema del intestino puede causar una absorción defectuosa, lo que lleva a la
desnutrición.
v Se pueden desarrollar ascitis y derrames pleurales.

Infección

Tanto las bacterias gram positivas como las gram negativas infectan. La infección por
varicela también es común. Las complicaciones infecciosas más comunes son sepsis
bacteriana, celulitis, neumonía y peritonitis.

Las explicaciones propuestas para el aumento del riesgo de infección incluyen las
siguientes:
– Pérdidas de inmunoglobulinas urinarias
– Líquido de edema que actúa como medio de cultivo.
– Deficiencia proteica
– Disminución de la actividad bactericida de los leucocitos.
– Terapia inmunosupresora
– Disminución de la perfusión del bazo causada por hipovolemia.
– Pérdida urinaria de un factor del complemento (propio factor B) que opsoniza
ciertas bacterias

Hiperlipidemia y aterosclerosis

La hiperlipidemia es una característica clásica del síndrome nefrótico, más que una mera
complicación. Está relacionado con la hipoproteinemia y la presión oncótica sérica baja del
síndrome nefrótico, que luego conduce a la síntesis reactiva de proteínas hepáticas,
incluidas las lipoproteínas. Además, los niveles plasmáticos reducidos de lipoproteína
lipasa dan como resultado una disminución del catabolismo de lípidos. Algunas de las
lipoproteínas séricas elevadas se filtran en los glomérulos, lo que produce lipiduria y los
hallazgos clásicos de cuerpos grasos ovalados y cilindros grasos en el sedimento urinario.

La enfermedad vascular aterosclerótica parece ocurrir con mayor frecuencia en personas

con síndrome nefrótico que en personas sanas de la misma edad.

Hipocalcemia

La hipocalcemia es común en el síndrome nefrótico, pero en lugar de ser una hipocalcemia

verdadera, generalmente es causada por un nivel bajo de albúmina sérica. No obstante, la
densidad ósea baja y la histología ósea anormal se relacionan con el síndrome
nefrótico. Esto podría deberse a pérdidas urinarias de proteínas que se unen a la vitamina D,
con la consiguiente hipovitaminosis D y, como resultado, una reducción de la absorción
intestinal de calcio.

Tessitore et al informaron que cuando la TFG era normal, las personas con síndrome
nefrótico no presentaban anomalías óseas o de calcio consistentes. Sin embargo, en ese
mismo estudio, cuando se redujo la TFG, se encontraron defectos de mineralización ósea
mediante biopsia. Un estudio posterior encontró osteomalacia en la biopsia ósea en más de
la mitad de los adultos que tenían un síndrome nefrótico de larga duración pero cuya TFG
se conservaba.

Se puede encontrar una masa ósea baja en relación con la dosis acumulada de esteroides.
Sin embargo, el tratamiento intermitente con corticosteroides del síndrome nefrótico
sensible a los esteroides en la infancia no se relacionó con déficits minerales óseos en un
estudio. Es posible que la duración prolongada del síndrome nefrótico o los tratamientos
para él sean los factores de riesgo importantes de enfermedad ósea en estos pacientes.

Hipercoagulabilidad

La trombosis venosa y la embolia pulmonar son complicaciones bien conocidas del

síndrome nefrótico. La hipercoagulabilidad en estos casos parece derivar de la pérdida
urinaria de proteínas anticoagulantes, como la antitrombina III y el plasminógeno, junto con
el aumento simultáneo de los factores de coagulación, especialmente los factores I, VII,
VIII y X.

Un estudio de Mahmoodi et al de casi 300 pacientes con síndrome nefrótico confirmó que
la incidencia anual de tromboembolismo venoso (TEV) era casi 10 veces mayor en estas
personas que en la población normal (1% frente a 0,1 a 0,2%). Además, ese riesgo pareció
especialmente elevado durante los primeros 6 meses del síndrome nefrótico, llegando a casi
el 10%. Esta alta incidencia puede justificar el uso rutinario de tratamiento anticoagulante
preventivo durante los primeros 6 meses de un síndrome nefrótico persistente.
El estudio de Mahmoodi et al también mostró un mayor riesgo de eventos trombóticos
arteriales en sujetos con síndrome nefrótico, incluidos los coronarios y
cerebrovasculares. A diferencia del riesgo de TEV, que estaba relacionado con la
proteinuria, este riesgo arterial estaba relacionado con los factores de riesgo habituales de
enfermedad arterial, como hipertensión, diabetes, tabaquismo y TFG reducida.

Hipovolemia

La hipovolemia ocurre cuando la hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica

plasmática, lo que da como resultado una pérdida de agua plasmática hacia el intersticio y
una disminución del volumen sanguíneo circulante. La hipovolemia generalmente se
observa solo cuando el nivel de albúmina sérica del paciente es inferior a 1,5 g / dl. Los
síntomas incluyen vómitos, dolor abdominal y diarrea. Los signos incluyen manos y pies
fríos, llenado capilar retardado, oliguria y taquicardia. La hipotensión es una característica
tardía.

Historia clínica

Las características históricas adicionales pueden estar relacionadas con la causa del
síndrome nefrótico. Por lo tanto, el inicio reciente de un fármaco antiinflamatorio no
esteroideo (AINE) sugiere que tales fármacos son la causa y una historia de más de 10 años
de diabetes con neuropatía sintomática indica nefropatía diabética.
Examen físico

El edema es la característica más destacada del síndrome nefrótico y se desarrolla

inicialmente alrededor de los ojos y las piernas. Con el tiempo, el edema se generaliza y
puede asociarse con aumento de peso, desarrollo de ascitis o derrames pleurales.

La hematuria y la hipertensión se manifiestan en una minoría de pacientes.

Las características adicionales del examen variarán según la causa y como resultado de si
existe o no deterioro de la función renal. Por tanto, en el caso de diabetes de larga duración,
el paciente puede tener retinopatía diabética, que se correlaciona estrechamente con la
nefropatía diabética. Si se reduce la función renal, el paciente puede tener hipertensión,
anemia o ambas.

Consideraciones diagnósticas

La insuficiencia cardíaca puede causar una presentación similar a la del síndrome

nefrótico. En casos típicos de insuficiencia cardíaca, sin embargo, el paciente tendrá
antecedentes de enfermedad cardíaca y/o características de función cardíaca deficiente en el
examen, como un tercer ruido cardíaco e incluso presión arterial baja. En la insuficiencia
cardíaca sin enfermedad renal, el paciente tendrá poca o ninguna proteinuria.

El síndrome nefrótico con insuficiencia renal, como puede ocurrir en la nefropatía por
IgA, puede causar una reducción secundaria de la función cardíaca, con cardiomegalia en el
examen. Estos pacientes suelen ser hipertensos y presentar proteinuria sustancial en el
análisis de orina.

Los pacientes con cirrosis pueden tener una retención importante de líquidos, tanto en
forma de ascitis como de edema periférico. Sin embargo, los pacientes con cirrosis tendrán
poca o ninguna proteinuria a menos que tengan una enfermedad renal asociada.

Consideraciones de enfoque

Los estudios de diagnóstico para el síndrome nefrótico pueden incluir los siguientes:
P Análisis de orina
P Examen de sedimento de orina
P Medición de proteínas urinarias
P Albúmina de suero
P Estudios serológicos de infección y anomalías inmunitarias.
P Ecografía renal
P Biopsia renal

En los bebés con síndrome nefrótico, las pruebas genéticas para

las mutaciones NPHS1 y NPHS2 pueden ser útiles. Estas son mutaciones de nefrina y
podocina, respectivamente. En niños con síndrome nefrótico resistente a
los esteroides, puede estar indicada la prueba de la mutación NPHS2.
Estudios de orina

P Análisis de orina

El análisis de orina es la primera prueba utilizada en el diagnóstico del síndrome

nefrótico. La proteinuria en rango nefrótico será evidente por 3+ o 4+ lecturas en la tira
reactiva, o por pruebas semicuantitativas con ácido sulfosalicílico. Una lectura de 3+
representa 300 mg/dL de proteína urinaria o más, lo que se correlaciona con una pérdida
diaria de 3g o más y, por lo tanto, está en el rango nefrótico. La química de las varillas es
tal que la albúmina es la principal proteína que se analiza.

La glucosuria apunta a diabetes.

P Examen de sedimento de orina

El examen del sedimento de orina puede mostrar células y / o cilindros.

Los cilindros cerosos marcan la enfermedad renal proteinúrica. Mediante el uso de un

microscopio polarizador, se pueden ver cuerpos grasos ovalados y también cilindros
grasos. Estos apuntan al síndrome nefrótico. Ocurren debido a la filtración glomerular de
lipoproteínas; las células tubulares que endocitan estas lipoproteínas luego caen a la
orina. Vistos por polarizador, los cuerpos grasos ovalados y los cilindros grasos causan una
apariencia de "cruz de Malta".

La presencia de más de 2 glóbulos rojos (RBC) por campo de gran aumento es indicativa de
microhematuria. La microhematuria puede ocurrir en la nefropatía membranosa, pero no en
la nefropatía de cambios mínimos.

La enfermedad glomerular puede permitir que los glóbulos rojos atraviesen la membrana
basal glomerular dañada, y los glóbulos rojos en el sedimento pueden deformarse o
dismórficos. Esto apunta a una enfermedad glomerular con inflamación y destrucción de las
estructuras normales (es decir, una nefritis y, por lo tanto, un cuadro nefrítico, con
hematuria, oliguria, azotemia e hipertensión). Esto podría ocurrir, por ejemplo, en
síndromes nefróticos asociados con nefropatía por IgA o glomerulonefritis proliferativa.

Más de 2 cilindros granulares en todo el sedimento es un biomarcador de enfermedad del

parénquima renal. Los cilindros granulares anchos y de calibre variable apuntan a una
función renal reducida.

P Medición de proteínas urinarias

La proteína urinaria se mide mediante una recolección cronometrada o una recolección

puntual. Una recolección cronometrada generalmente se realiza durante un período de 24
horas, comenzando a las 7 am y terminando el día siguiente a la misma hora. En individuos
sanos, hay menos de 150 mg de proteína total en una recolección de orina de 24 horas.
Es mucho más fácil obtener una muestra de orina de una sola mancha. Cuando la
proporción de proteína urinaria a creatinina urinaria es mayor de 2 g/g, esto corresponde a 3
g de proteína urinaria por día o más.

El tipo exacto de proteína urinaria es de interés potencial. Esto se puede probar mediante

electroforesis de proteínas en orina. La proteinuria que no incluye albúmina puede indicar
proteinuria por desbordamiento que ocurre en las paraproteinemias, como el mieloma
múltiple.

Ha habido un interés intermitente en establecer si la proteinuria es "selectiva" para la

albúmina (es decir, > 85% de albúmina), en oposición a no selectiva. En el caso de la
proteinuria selectiva, puede estar ocurriendo una fuga de carga selectiva de albúmina a
través de la barrera glomerular, quizás debido a la reducción de las cargas negativas en esa
barrera, mientras que las proteinurias no selectivas apuntan a una lesión glomerular más
sustancial y quizás también predicen una menor respuesta al tratamiento con prednisona.

Estudios de laboratorio

P Función del riñón

Las pruebas de suero para la función renal son esenciales. La creatinina sérica estará en el
rango normal en el síndrome nefrótico no complicado, como el que ocurre en la nefropatía
por cambios mínimos. En los niños, el nivel de creatinina sérica será más bajo que en los
adultos. El nivel normal de creatinina sérica de un adulto es de aproximadamente 1 mg/dL,
mientras que el de un niño de 5 años será de aproximadamente 0,5 mg/dL. Los valores
superiores a este en los niños indican una función renal reducida.

P Albúmina de suero

El nivel de albúmina sérica es clásicamente bajo en el síndrome nefrótico, estando por

debajo de su rango normal de 3,5-4,5 g/dl. 

P Estudios serológicos

En adultos con síndrome nefrótico, las pruebas de hepatitis B y C, VIH e incluso sífilis
pueden ser útiles. Las pruebas de lupus, que incluyen anticuerpos antinucleares (ANA),
anticuerpos anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA) y complemento, pueden ser útiles. La
prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) no está indicada en el
síndrome nefrótico típico, porque esa prueba se asocia con glomerulonefritis rápidamente
progresiva, que se presenta con un cuadro nefrítico en lugar de uno que es típicamente
nefrótico.
Las pruebas para detectar una infección estreptocócica previa, como la antiestreptolisina
O, no suelen estar indicadas para el síndrome nefrótico, ya que la glomerulonefritis
postinfecciosa suele causar un síndrome nefrítico en lugar de nefrótico.

P Receptor de fosfolipasa A2

El receptor de fosfolipasa A 2 (PLA 2 R) es un receptor transmembrana de la superficie

celular que se expresa en la superficie de los podocitos. El setenta por ciento de los
pacientes con nefropatía membranosa idiopática tienen autoanticuerpos dirigidos contra
PLA 2 R. Los niveles de este anticuerpo tienen una fuerte correlación con la actividad
clínica de la enfermedad y, por lo tanto, ayudan a controlar la actividad de la enfermedad y
la eficacia del tratamiento. La ausencia de estos anticuerpos puede sugerir una nefropatía
membranosa secundaria como la asociada con los cánceres.

Durante el tratamiento, los niveles de anticuerpos generalmente disminuyen antes de la

remisión de la proteinuria. Después del tratamiento, aproximadamente la mitad de los
pacientes que son PLA 2 R negativos permanecen en remisión durante 5 años, pero los que
siguen siendo PLA 2 R positivos recaen en solo 2 años. El uso de la prueba de
anticuerpos PLA 2 R ha cambiado el diagnóstico y el tratamiento de la nefropatía
membranosa idiopática.

Ecografía

La exploración ecográfica muestra si un paciente tiene dos riñones. Los individuos con un

solo riñón pueden ser propensos a desarrollar glomeruloesclerosis focal. Tener un solo
riñón también es una contraindicación relativa para la biopsia renal.

La ecografía también demuestra ecogenicidad renal. El aumento de la ecogenicidad renal es

compatible con fibrosis intrarrenal (es decir, enfermedad crónica con función renal
reducida).

Biopsia renal

Para el síndrome nefrótico infantil, una biopsia renal está indicada para lo siguiente:
– Síndrome nefrótico congénito
– Niños mayores de 8 años al inicio
– Resistencia a los esteroides
– Recaídas frecuentes o dependencia de esteroides
– Manifestaciones nefríticas significativas.

El síndrome nefrótico del adulto de origen desconocido puede requerir una biopsia renal
para el diagnóstico. Llegar a un diagnóstico patológico es importante porque la enfermedad
de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y la nefropatía membranosa tienen
diferentes opciones de tratamiento y pronóstico. Es importante diferenciar la enfermedad
de cambios mínimos que se presenta en adultos de la glomeruloesclerosis focal, ya que la
primera tiene una excelente respuesta a los esteroides. Otra entidad llamada nefropatía por
inmunoglobulina M (IgM) se encuentra entre las dos y tiene una respuesta intermedia a los
esteroides.

La biopsia renal no está indicada en adultos con síndrome nefrótico por una causa
obvia. Por ejemplo, en un paciente con diabetes de larga duración y retinopatía diabética, es
probable que el síndrome nefrótico sea secundario a la nefropatía diabética, por lo que la
biopsia renal puede ser innecesaria. Sin embargo, es importante no asumir que la nefropatía
diabética es el factor causante del síndrome nefrótico en todas las personas diabéticas. La
duración de la diabetes de menos de 5 años y la ausencia de retinopatía y neuropatía son
indicios de enfermedad renal no diabética.

Vale la pena señalar que en la experiencia clínica con biopsias renales, la causa de la
proteinuria en rango nefrótico es la enfermedad glomerular, no la enfermedad tubular. Esto
contradice la propuesta de que la función tubular determina la proteinuria.

Diagnósticos diferenciales

L Glomerulonefritis crónica
L Nefropatía diabética
L Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
L Nefropatía asociada al VIH y otros trastornos renales relacionados con el VIH
L Nefropatía por IgA
L Trastornos renales asociados a cadenas ligeras
L Glomerulonefritis membranosa
L Enfermedad de cambios mínimo
L Nefropatía por radiación
L Nefropatía de células falciformes

Tratamiento específico en niños

Para los niños con síndrome nefrótico idiopático, los corticosteroides son el pilar del
tratamiento. Los agentes inmunosupresores alternativos (p. Ej., Ciclofosfamida,
micofenolato de mofetilo [MMF], inhibidores de la calcineurina, levamisol) se utilizan a
menudo en niños con síndrome nefrótico dependiente de esteroides o con recaídas
frecuentes. Para el síndrome nefrótico resistente a los esteroides, los inhibidores de la
calcineurina son la principal opción; los niños que no responden pueden ser probados con
agentes como MMF o corticosteroides de pulso intravenoso en dosis altas y/o prolongadas.

El rituximab, un anticuerpo contra las células B, ha demostrado ser un agente ahorrador de

esteroides eficaz en niños con síndrome nefrótico idiopático dependiente de esteroides. Sin
embargo, los niños que dependen tanto de los esteroides como de los inhibidores de la
calcineurina tienen menos probabilidades de lograr una remisión sin fármacos con
rituximab. El rituximab también se puede usar en niños con enfermedad resistente a los
esteroides. Además, rituximab detiene el déficit de crecimiento asociado a la enfermedad en
los niños.
Una revisión Cochrane de regímenes de corticosteroides en niños con síndrome nefrótico
sensible a esteroides concluyó que continuar con prednisona durante más de 2 o 3 meses
después del episodio inicial no ofrece ningún beneficio. Además, aunque los
corticosteroides se administran habitualmente cada dos días en este entorno, cambiar a una
dosis diaria al inicio de una infección viral o del tracto respiratorio superior reduce el riesgo
de recaída.

En pacientes pediátricos con síndrome nefrótico con recaídas frecuentes, un ensayo

controlado aleatorizado de etiqueta abierta realizado por Yadav et al encontró que la dosis
diaria de prednisolona en dosis bajas (0,2-0,3 mg / kg) era más eficaz que la dosis en días
alternos (0,5-0,7 mg / kg). kg). En comparación con los pacientes en terapia en días alternos
(n = 31), los pacientes que recibieron prednisolona diaria (n = 30) mostraron
significativamente menos recaídas (0.55 versus 1.94 recaídas / persona-año), así como tasas
más altas de remisión sostenida al año ( 60% versus 31,6%; P = 0,013), tasas más bajas de
fracaso del tratamiento al año (6,7 versus 57,4%; P <0,0001) y menor uso de prednisolona
(0,27 ± 0,07 versus 0,39 ± 0,19 mg / kg / día; P = 0,003).
El síndrome nefrótico congénito (p. Ej., Por mutaciones en NPHS o WT1 ) a menudo se
trata con nefrectomía bilateral seguida de diálisis y trasplante. Sin embargo, Dufek et al
informaron que también puede ser eficaz un enfoque individualizado y escalonado con un
tratamiento conservador prolongado.

Tratamiento específico en adultos

El tratamiento varía según la etiología, de la siguiente manera:

R La nefropatía por cambios mínimos en adultos debería responder a la prednisona.
R En la nefritis lúpica, la prednisona con ciclofosfamida o micofenolato de mofetilo
debe inducir la remisión.
R La amiloidosis secundaria con síndrome nefrótico debería mejorar con un
tratamiento antiinflamatorio de la enfermedad primaria.

Nefropatía membranosa

En la nefropatía membranosa, el tratamiento con bloqueo de angiotensina pero sin

inmunosupresión puede utilizarse durante los primeros 6 meses en pacientes con bajo
riesgo de progresión (es decir, aquellos con nivel de creatinina sérica < 1,5 mg/dl y menos
de 4 g de proteinuria por día). 
Los pacientes con insuficiencia renal (nivel de creatinina sérica > 1,5 mg/dl) o aquellos con
mayores cantidades de proteína en orina tienen riesgo de pérdida de la función renal y
deben recibir terapia inmunosupresora. Esto incluye regímenes que combinan prednisona
con ciclofosfamida o clorambucilo. El micofenolato de mofetilo no es útil en la nefropatía
membranosa.

El rituximab es eficaz en la nefropatía membranosa en adultos. 

Síndrome nefrótico agudo en adultos

Los principios para el tratamiento de adultos con síndrome nefrótico agudo son similares a
los de los niños. Se necesitarán diuréticos; se pueden usar furosemida, espironolactona e
incluso metolazona. Puede producirse una depleción de volumen con el uso de diuréticos,
que debe controlarse mediante la evaluación de los síntomas, el peso, el pulso y la presión
arterial.
Se ha recomendado el uso de la anticoagulación en la prevención de complicaciones
tromboembólicas, pero su uso en la prevención primaria no está probado.

Pueden usarse agentes hipolipidémicos. Si el síndrome nefrótico no se puede controlar, el

paciente tendrá hiperlipidemia persistente.

En el síndrome nefrótico secundario, como el asociado con la nefropatía diabética, se

utilizan ampliamente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y/o
los bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Estos pueden reducir la proteinuria al
reducir la presión arterial sistémica, al reducir la presión intraglomerular y también por
acción directa sobre los podocitos.

Dieta y actividad

La dieta en pacientes con síndrome nefrótico debe proporcionar una ingesta calórica
adecuada y una cantidad adecuada de proteínas (1g/kg/día). 

Una dieta baja en sal limitará la retención de líquidos y el edema que ocurre en el síndrome
nefrótico. Una recolección de orina de 24 horas es útil para cuantificar la ingesta dietética
de sodio. Más de 88 mEq/día en la orina de 24 horas sugiere un alto consumo de sal. La
ayuda de un dietista será útil para reducir la ingesta diaria de sodio a 2 g (88 mEq)/día o
menos. La restricción de líquidos en sí no es necesaria.

No hay restricciones de actividad para pacientes con síndrome nefrótico. La actividad

continua, en lugar del reposo en cama, reducirá el riesgo de coágulos sanguíneos.

Monitoreo a largo plazo

El uso continuo y el ajuste de diuréticos y antagonistas de la angiotensina se realizan de

acuerdo con la cantidad de edema y proteinuria que tenga el paciente.

La atención de seguimiento en pacientes con síndrome nefrótico también incluye

inmunizaciones y monitoreo de toxicidad por corticosteroides.

Las vacunas de rutina deben retrasarse hasta que el paciente esté libre de recaídas y haya
estado sin inmunosupresión durante 3 meses. Se recomiendan las vacunas antineumocócica
y antigripal, pero no se utilizan de forma rutinaria porque no se ha establecido su eficacia.

Los niños que han recibido terapia inmunosupresora en los 3 meses anteriores y no son
inmunes a la varicela deben recibir inmunoglobulina zoster si están expuestos a la varicela
o al herpes zóster. Estos pacientes también deben recibir aciclovir si desarrollan varicela.
El monitoreo de la toxicidad de los esteroides cada 3 meses en la clínica ambulatoria
detectará efectos adversos como la desaceleración del crecimiento. Los suplementos de
calcio y vitamina D pueden atenuar la pérdida ósea. Un chequeo anual detectará cataratas.

Resumen de medicación

Los corticosteroides (prednisona), ciclofosfamida y ciclosporina se utilizan para inducir la

remisión en el síndrome nefrótico. Los diuréticos se utilizan para reducir el edema
(furosemida), dependiendo de la respuesta, administrar en incrementos de 20-40 mg, no
antes de 6-8 h después de la dosis anterior, hasta que se produzca la diuresis deseada.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril) y
los bloqueadores del receptor de angiotensina II (valsartán, losartán) pueden reducir la
proteinuria.

El tratamiento debe depender del tipo de patología renal que cause el síndrome nefrótico.

La enfermedad de cambios mínimos tiene una excelente respuesta a los corticosteroides,

mientras que en la glomeruloesclerosis focal, solo el 20% de los pacientes responden bien
a los corticosteroides. La biopsia renal es muy útil para diferenciar la enfermedad de
cambios mínimos y sus variantes, como la nefropatía por IgM y la nefropatía por C1q. La
prednisona en cursos cortos de 12 a 20 semanas de duración sigue siendo el pilar del
tratamiento para los pacientes con enfermedad de cambios mínimos.

Los medicamentos inmunosupresores distintos de los esteroides generalmente se reservan

para pacientes resistentes a los esteroides con edema persistente, o para pacientes
dependientes de esteroides con efectos adversos importantes relacionados con los
esteroides.

La ciclofosfamida puede beneficiar a los pacientes que tienen síndrome nefrótico sensible
a los esteroides con recaídas frecuentes. Las complicaciones asociadas incluyen
supresión de la médula ósea, caída del cabello, recuento reducido de espermatozoides,
cistitis hemorrágica, malignidad e infertilidad.

La ciclosporina está indicada cuando se producen recaídas después del tratamiento con
ciclofosfamida. La ciclosporina puede ser preferible en un varón puberto que tiene riesgo
de desarrollar azoospermia inducida por ciclofosfamida. La ciclosporina es una terapia de
mantenimiento muy eficaz para los pacientes con síndrome nefrótico sensible a los
esteroides que pueden suspender los esteroides o tomar dosis más bajas, pero algunas
pruebas sugieren que, aunque la remisión se mantiene mientras se administra ciclosporina,
las recaídas son frecuentes cuando se suspende el tratamiento.

La ciclosporina puede ser nefrotóxica y causar hirsutismo, hipertensión e hipertrofia

gingival.

Para la glomeruloesclerosis focal, se han utilizado en el tratamiento prednisona,

ciclosporina y ciclofosfamida. Los corticosteroides deben ser el fármaco de primera línea,
con ciclofosfamida o ciclosporina como respaldo para los casos resistentes a los
esteroides. El micofenolato y el rituximab también se han utilizado para tratar la
glomeruloesclerosis focal. Sin embargo, los datos sobre el uso de estos dos últimos agentes
no son convincentes.

Para la nefropatía membranosa idiopática, la prednisona junto con el clorambucilo o la

ciclofosfamida siguen siendo importantes para el tratamiento. Otros agentes que se han
utilizado incluyen ciclosporina, corticotropina sintética y rituximab.

Una revisión Cochrane del tratamiento inmunosupresor para la nefropatía membranosa

idiopática en adultos con síndrome nefrótico concluyó que el tratamiento combinado con un
agente alquilante y un corticosteroide tiene beneficios tanto a corto como a largo plazo, y
que la ciclofosfamida es un agente alquilante más seguro que el clorambucilo. En la Guía
de práctica clínica de KDIGO de 2012 se recomienda un ciclo de 6 meses de ciclos
mensuales alternos de corticosteroides y ciclofosfamida como terapia inicial para la
nefropatía membranosa idiopática en adultos con síndrome nefrótico, pero los beneficios de
este régimen no están respaldados por evidencia de alta calidad. Se recomiendan
ciclosporina o tacrolimus como alternativas.

El rituximab ha sido eficaz en algunos casos de síndrome nefrótico que recaen después del
tratamiento con prednisona o en casos resistentes al tratamiento con prednisona. Este
fármaco es un anticuerpo quimérico murino/humano contra el antígeno CD20 de las células
B. Presumiblemente ejerce su beneficio al suprimir la producción de anticuerpos. No se
puede ignorar su efecto adverso de causar inmunosupresión.

La formulación en gel de corticotropina natural y altamente purificada (inyección de

corticotropina de depósito) también es una opción de tratamiento potencial para el síndrome
nefrótico resistente a los esteroides y ha mostrado algunos resultados en la reducción de la
proteinuria. Sin embargo, los datos informados se basan únicamente en estudios
retrospectivos y observacionales y, por lo tanto, esta terapia debe probarse más en ensayos
controlados. El mecanismo por el cual este fármaco reduce la proteinuria no está claro. Se
presume que tiene una acción antiinflamatoria. Su perfil de efectos adversos es similar al de
los esteroides, pero la desventaja más llamativa es su costo.