SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico es la manifestación clínica de enfermedades glomerulares caracterizada por una proteinuria intensa
(en rango nefrótico), definida como una proteinuria >3,5 g/24 h o un cociente proteína/creatinina >2. La tríada de
hallazgos clínicos asociados con el síndrome nefrótico y derivada de la pérdida importante de proteínas consiste en
hipoalbuminemia (≤2,5 g/dl), edema e hiperlipidemia (colesterol >200 mg/dl).
*Fuente: Nelson; Tratado de Pediatría, 21ª Ed Tomo 2. Parte XXII- Nefrología: Síndrome nefrótico (p.1471-1483).
EPIDEMIOLOGIA
El SN es causado por una enfermedad renal y es una de las glomerulopatías primarias más frecuentes en la población
pediátrica. Con una incidencia reportada en menores de 16 años de 2- 7 casos nuevos por 100.000 niños al año. La edad
de aparición más frecuente es 2 – 8 años y generalmente se presenta después de los 2 años de edad, con la
edad máxima a los 3 - 5 años, sin embargo de acuerdo a la literatura aproximadamente 1 al 6% de
los pacientes evolucionan a la patología antes del año de edad esto secundario al SN congénito. En la edad
pediátrica es dos veces más frecuente en el sexo masculino.
*Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría: Síndrome nefrótico en pediatría -Dra. Vivian
Abarca Zúñiga; Dra. Nicole Álvarez Rodríguez. Revista Médica Sinergia Vol. 5 (3), Marzo 2020.
CLASIFICACIÓN
El SN según los diferentes hallazgos de laboratorio y características clínicas asociadas se clasifica en tres subgrupos: el
SN primario o idiopático, secundario y congénito o infantil.
1. El SN primario: es definido por la ausencia de una enfermedad sistémica o fármaco etiológico
identificable asociado a la alteración glomerular, es el más frecuente en general y representa >90% de los casos
de edades entre 1-10 años (2). La enfermedad de cambios mínimos (ECM) es la alteración histológica más
frecuente en pacientes con SN primario, presente en >85% de todos los casos diagnosticados.

La causa definitiva ECM no se encuentra claramente definida pero hay evidencia que sugiere un desorden
primario inmunológico que genera disfunción en los podocitos glomerulares ocasionando alteraciones en la
permeabilidad de la barrera glomerular.

2. Síndrome nefrótico secundario: El SN secundario a enfermedades sistémicas o algún proceso

identificable causante de la lesión glomerular como: infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis,
hepatitis B, toxoplasmosis, endocarditis, mononucleosis infecciosa), fármacos (interferón, litio,
captopril), trastornos inmunológicos (Lupus eritematoso sistémico, vasculitis), asociados a cáncer (linfoma,
leucemia, tumores sólidos).

3. El SN congénito: ocurre en pacientes menores de un año de edad, de los cuales hasta un 85% de
los niños presentan manifestaciones clínicas en los primeros 3 meses de vida, suelen asociar
mutaciones genéticas que los hace resistentes al tratamiento farmacológico habitual por lo que tienen peor
pronóstico a corto y largo plazo
4. *Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/392/744
PATOGENIA
El SN es una manifestación de enfermedades renales que deterioran y aumentan la permeabilidad de la barrera de
filtración glomerular. La barrera de filtración glomerular está formada por tres componentes: células endoteliales
fenestradas, membrana basal glomerular y podocitos con sus procesos podocitarios . Estos componentes actúan como
barrera frente a la filtración glomerular mediante el mecanismo de selectividad de carga y tamaño impidiendo
así el paso de proteínas y macromoléculas desde los capilares al espacio urinario. Una alteración o injuria en
alguno de los componentes que forma parte de la barrera de filtración glomerular, genera un aumento en la
permeabilidad de dicha barrera lo que da lugar a pérdida de proteínas a través de la orina.
Dentro del riñón está el glomérulo, un ovillo capilar que filtra la sangre. El podocito, la membrana basal glomerular y el
endotelio glomerular fenestrado forman la barrera de filtración glomerular, que permite que el ultrafiltrado pase al espacio
urinario.
El podocito presenta extensas prolongaciones celulares que se interdigitan, y estos procesos podálicos o pedicelos están
conectados por el diafragma de hendidura.
En el síndrome nefrótico, hay un borramiento extenso de los podocitos y una pérdida de esta barrera para las proteínas, lo
que permite que el exceso de albúmina sérica se filtre a la orina. Se hipotetiza que la patogenia del síndrome nefrótico
idiopático está mediada por el sistema inmunológico y se debería a un factor circulante sistémico derivado de los
podocitos, o, en formas más raras o familiares, una variante genética.
Numerosas mutaciones están asociadas con el síndrome nefrótico corticorresistente y afectan a varias partes del podocito
en sí o a otros componentes de la membrana basal glomerular. Entre ellas se incluyen las mutaciones que afectan al núcleo
del podocito, las mitocondrias o los lisosomas, el diafragma de hendidura o citoesqueleto de actina y la membrana basal
glomerular.
La nefrina, la podocina y el CD2AP, por ejemplo, son componentes esenciales de una estructura con forma de cremallera
que abarca los procesos interdigitales del podocito y el diafragma de hendidura, y se unen directamente al citoesqueleto de
actina del podocito.
El citoesqueleto de actina se apoya además en microfilamentos que mantienen la estabilidad estructural y facilitan la
naturaleza dinámica de la estructura y función de los podocitos. La importancia de estos microfilamentos es evidente
porque las mutaciones tanto en α-actinina 4 como en INF2, que están implicadas en la regulación y polimerización de la
actina, producen GESF
*Fuente: Nelson; Tratado de Pediatría, 21ª Ed
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La pérdida de proteínas en orina causa una serie de alteraciones que constituyen las características clínicas y de
laboratorio del SN. Se suele presentar de forma común con cuatro manifestaciones clínicas, de las cuales las dos
primeras son indispensables para realizar el diagnóstico:
Las manifestaciones clínicas características son:

 Proteinuria en rango nefrótico (>50 mg/kg/d)

 Hipoalbuminemia (albúmina sérica < 3g/dL)
 Edemas
 Hiperlipidemia
La primera manifestación clínica suele ser la aparición de edemas; en los niños se suele dar posterior a un
evento precipitante como lo es una infección de vías respiratorios superiores o la picadura de un insecto.
El primer sitio donde se suele presentar el edema es a nivel periorbitario.
De forma frecuente el edema periorbitario pasa desapercibido y es diagnosticado erróneamente como una reacción
alérgica. La distribución de los edemas es dependiente a la gravedad por lo que es normal que el edema
periorbitario vaya disminuyendo conforme pasan las horas del día y se aumenta el edema en la región de
extremidades inferiores y en la zona sacra con edema escrotal en niños o edema vulvar en las niñas.
En las formas severas se puede presentar edema generalizado con anasarca y derrames pleurales,
manifestándose clínicamente con distensión de abdomen y dolor abdominal o datos de dificultad respiratoria.
*Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/392/744
Fisiopatología del edema: La retención de sodio y el edema tradicionalmente se ha considerado secundario a la
hipovolemia y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (“Teoría Underfill”) La hipótesis de
hipovolemia se basa en que la proteinuria en rango nefrótico condiciona una disminución de la concentración de proteínas
plasmáticas, con la consiguiente reducción de la presión oncótica intravascular. Esto conduce a una fuga de agua
plasmática hasta el espacio intersticial, lo que genera el edema.
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes el mecanismo fundamental es la alteración del balance tubular renal (“Teoría
Overflow” o La hipótesis de la hipervolemia) que condiciona la retención del sodio, la expansión del volumen plasmático
y la transudación de agua y solutos al intersticio.
Además, existe un incremento en la conductividad hidráulica de la pared capilar y del coeficiente de reflexión de las
proteínas que influye en el flujo transcapilar. Por tanto, el edema es consecuencia de una “asimetría” en la expansión del
volumen extracelular y retención de agua y sodio en el intersticio con o sin alteración del volumen vascular. En los
pacientes con hipovolemia, la activación del SRAA contribuye además a mantener estas alteraciones.
*Fuente: Asociación Española de Pediatría: Román Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_sindrome_nefrotico.pdf
La hipoalbuminemia aparece cuando la capacidad de síntesis hepática se ve superada por las pérdidas urinarias
de albúmina esta alteración aumenta la disminución de la presión oncótica capilar contribuyendo a la aparición
de los edemas y perdida de líquido en terceros espacios, la hipoalbuminemia es un criterio de laboratorio
indispensable para el diagnóstico de SN y está presente en la totalidad de los casos.
La hiperlipidemia con aumento de la concentración del colesterol total, colesterol LDL y menos frecuente
elevación en los niveles séricos de los triglicéridos, son secundarias a un aumento en la síntesis hepática de
los lípidos y una disminución en su catabolismo . En los adultos la hiperlipidemia suele implicar un aumento
del riesgo cardiovascular aunque las implicaciones en los niños no son tan graves sobre todo en aquellos casos
que responden a la terapia con esteroides.
Otras manifestaciones y signos menos frecuentes son: hematuria (25%), hipertensión arterial (20%) e insuficiencia renal
(3%), que se asocian con lesión renal subyacente y enfermedad más severa
*Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/392/744
COMPLICACIONES
Resultan de las anormalidades directamente relacionadas con la enfermedad y secundarias a la terapia farmacológica Las
complicaciones más frecuentes asociadas directamente a la fisiopatología del SN son:

 Anasarca
 Infecciones: Los pacientes con SN tienen un riesgo aumentado de infecciones debido a diversos factores:
hipoglobulinemia IgG (perdidas urinarias), capacidad deteriorada de producir anticuerpos y disminución en
los niveles de complemento (perdidas urinarias) además de la inmunosupresión dada por la terapia farmacológica
en este caso sobre todo debida al uso de corticoides. Las infecciones que más comúnmente los afecta son:
peritonitis bacteriana espontanea, neumonía, celulitis, meningitis y sepsis.
 Tromboembolismo: Estos pacientes presentan un estado de hipercoagulabilidad secundario a perdidas urinarias
de factores antitrombóticos (antitrombina II, proteína S, plasminógeno), hemoconcentración y activación
plaquetaria. Con una incidencia reportada de complicaciones tromboembólicas (tromboembolismo pulmonar,
trombosis vena renal) en un 2-3% de todos los casos
 Insuficiencia renal: La insuficiencia renal se puede presentar como consecuencia de varios mecanismos; la
hipovolemia por disminución del VCE que puede llevar a una necrosis tubular aguda o ser secundaria
a un proceso infeccioso, nefrotoxicidad farmacología por uso de Ciclosporina o Tacrolimus sobre todo en
pacientes con diagnóstico de SN esteroide-dependiente
 Hipovolemia: A pesar de un aparente aumento en el agua corporal total los niños por la presencia de
los edemas, los pacientes tienen una disminución en el volumen circulante efectivo (VCE), secundario a la
 hipoalbuminenia que se suele agravar por la presencia de diarrea (complicaciones infecciosas) y uso de
diuréticos (manejo de edemas).
*Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/392/744
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de síndrome nefrótico se confirma mediante el análisis en la primera orina de la mañana del cociente
proteína/creatinina y la determinación en suero de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, albúmina y colesterol:

 El dato cardinal del SN es la proteinuria masiva, detectada por una

positividad de 3 o más cruces en la tira reactiva de orina y
confirmada por valores del cociente urinario proteína/creatinina
superiores a 3,5 mg/mg (400 mg/mmol) en muestras aisladas de
orina, y/o por una eliminación de proteínas superior a 40 mg/m2/h o
a 50mg/kg/día en orina de 24 h 3-5.
 La proteinuria del SN es de origen glomerular y da lugar a
hipoalbuminemia (albúmina menor de 3 g/dl), hipoproteinemia
(proteínas totales inferiores a 6 g/dl)
 y también, como manifestaciones bioquímicas características,
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Clínicamente, el edema
es el signo más relevante.
*Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-
pdf-S1696281804716467
Fernando Santos. Síndrome nefrótico. Anales de Pediatría Continuada.
ELSEVIER. Vol. 2. Núm. 4. páginas 223-229 (Enero 2004).

 En el caso específico de Enfermedad de Cambios Mínimos

El diagnóstico de nefropatía a cambios mínimos es anatomopatológico. Ya que el pronóstico y la evolución de esta
entidad son mejores que los de otras formas de SN, que pueden además requerir diferentes tratamientos, es primordial
conocer en la práctica diaria qué datos indican que un niño con SN idiopático tiene una lesión a cambios mínimos.
Acerca de estas características, que se señalan en la tabla 4, es preciso comentar que en los brotes de SN con
marcada contracción del volumen vascular, a veces acentuada por el uso de diuréticos, es posible observar
insuficiencia renal que remite al ceder la proteinuria. Asimismo la retención de sodio y líquidos puede condicionar
hipertensión arterial transitoria. La microhematuria coincidente con la proteinuria masiva es habitual, pero no lo son
su persistencia tras negativización de la proteinuria o la aparición, incluso en los brotes de proteinuria, de
macrohematuria. La proteinuria del SN a cambios mínimos es habitualmente selectiva, con un cociente entre los
aclaramientos de inmunoglobulina G y transferrina inferior a 0,1. El hecho de que la proteinuria no desaparezca
con el tratamiento esteroideo es el dato de peor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad. Cuando uno
de los criterios enumerados en la tabla4 no se cumple, está indicado realizar una biopsia renal y averiguar el sustrato
histológico del SN con vistas a sentar un pronóstico y establecer el tratamiento a seguir.
*Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/392/744

*Fuente: Asociación Española de Pediatría: Román

Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_sindrome_nefrotico.pdf
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento farmacológico es lograr la inducción de la remisión de la enfermedad para obtener una
mejoría sintomática es decir; proteinuria en rango fisiológico, desaparición de los edemas y normalización de los niveles
albúmina y además prevenir complicaciones.
Para comprender el manejo y la respuesta al tratamiento del SN se debe tener claro algunos conceptos:
La base del tratamiento farmacológico son los corticoides, indicados en la primera manifestación en todos
los pacientes, la mayoría de los niños más del 90% con SN idiopático responde a la terapia con esteroides, aunque
hay variaciones en cuanto a dosificación y duración en la mayoría de los casos el ciclo inicial con corticoides
se da por al menos dos o tres meses.

 La terapia con corticoides se inicia con prednisona a dosis 2 mg/kg o 60 mg/m² en días continuos en una
sola toma diaria (dosis máxima, 60 mg/d) durante 4-6 semanas luego se continua con prednisona en
días alternos a una dosis de 1,5 mg/kg o 40 mg/m² durante 4-6 semanas (dosis máxima 40 mg/d).

 Cuando hay estado de remisión se retira progresivamente la prednisona, diversos estudios han demostrado que
la prolongación del tratamiento inicial durante periodos variables entre 3 y 7 meses, reduce
significativamente el número de recaídas por paciente por año.

 La mayoría de los niños que se presentan con SN idiopático responde a la terapia con esteroides,
Sin embargo, aproximadamente 10-20% de los pacientes no responde al tratamiento inicial con esteroides
con resistencia a esta terapia. En este caso de resistencia, recaídas o efectos secundarios a la terapia de
primera línea; el manejo farmacológico que se brinda es con terapia inmunosupresora; la ciclofosfamida suele
ser la primera elección farmacológica, seguida por micofenolato y reservando como última línea la
ciclosporina y tacrolimus por sus efectos nefrotoxicos
*Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/392/744

 Actividad física diaria. Evitar el reposo en cama por aumentar el riesgo de trombosis y movilizar pacientes
encamados.
 Dieta normoproteica (1-2 g/kg/día).
 Restricción de sodio y moderada de líquidos para alcanzar balance negativo hasta remisión de edemas. ClNa <1
mmol/kg/día o 35 mg/kg/día. Ingesta de líquidos en 24 horas = necesidades basales (400 ml/m2 / día) + 2/3
diuresis. No administrar fluidos intravenosos si no es estrictamente imprescindible (hipovolemia e hiponatremia
sintomática, peritonitis). Restricción de líquidos pero no restricción de sodio si hiponatremia menor de 125
mmol/l.
  Diuréticos: indicados solo en caso de edema incapacitante y previa corrección de la hipovolemia, ya que
favorecen la insuficiencia renal aguda y las complicaciones tromboembólicas al agravar la hipovolemia.
- El uso de diuréticos, habitualmente la furosemida, debe restringirse a las situaciones en las que, en ausencia de signos
clínicos de contracción del volumen vascular, existe importante oliguria sin apenas eliminación de sodio urinario. En estos
casos, y cuando la albuminemia es inferior a 1 g/dl, es a veces preciso combatir el edema y la oliguria con la
administración de infusiones de seroalbúmina al 20%, 1 g/kg por vía intravenosa de forma lenta durante 4-6 h
*Fuente: Asociación Española de Pediatría: Román Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_sindrome_nefrotico.pdf

PRONÓSTICO
El pronóstico a largo plazo de estos pacientes está condicionado sobre todo por la respuesta a corticoides, por lo
tanto condicionado a un diagnóstico temprano y oportuno. Los pacientes sensibles a la terapia de primera
línea con esteroides >90% de los casos evolucionan hacia la resolución de su enfermedad con preservación
de la función renal, sin embargo un alto porcentaje entre un 50% de los casos cursan con recaídas frecuentes
en el curso de la enfermedad con mayor riesgo de sufrir enfermedad renal crónica a largo plazo.
*Fuente: Revista Médica Sinergia Vol. 5 Síndrome nefrótico en pediatría:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/392/744
CONCLUSIONES

 El síndrome nefrótico es una forma común de manifestación de diferentes enfermedades renales.

 La mayoría de los síndromes nefróticos en niños corresponde a nefropatía a cambios mínimos.
 La proteinuria masiva es el hecho cardinal del síndrome nefrótico. Su base patogénica varía según el tipo de
nefropatía subyacente.
 La oliguria y el edema del síndrome nefrótico no siempre se acompañan de contracción del volumen vascular.
 Los corticoides son el tratamiento de elección en el síndrome nefrótico idiopático del niño. El empleo de otros
fármacos inmunodepresores debería restringirse a casos de corticorresistencia o grave toxicidad esteroidea.
 En los SN a cambios mínimos la proteinuria suele desaparecer contratamiento con glucocorticoides, lo que es un
signo de buen pronóstico.
 Salvo que exista corticorresistencia, el síndrome nefrótico idiopático del niño es en principio una entidad de buen
pronóstico.