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MOTIVO DE ESTUDIO:_________________________

INFORMACIÓN GENERAL.

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre
NIT X CC CE No.
Contacto en la empresa:
Cargo.
Dirección
Actividad económica
Teléfono (s)
Correo electrónico
Ciudad / Municipio
Acompaño el apt.
cargo
Acompañante
cargo
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre
Cedula.
Genero.
Edad.
Fecha de nacimiento.
Puesto de Trabajo Evaluado.
Área de Trabajo
Fecha de ingreso a la empresa.
Fecha de ingreso al puesto
Antigüedad en el cargo evaluado.
Reubicado
Diagnóstico de la solicitud.
Segmento corporal comprometido.
Lateralidad.
Dirección
Teléfono
Escolaridad.
ANTECEDENTES DE SALUD.

ANTECEDENTES OCUPACIONALES REFERIDOS POR EL TRABAJADOR.

La trabajadora inicia su actividad laboral a los años.

Breve descripción de
Empresa y
Tiempo. la actividad (tareas Tipo de riesgo de carga física.
cargo.
principales).

Diagnóstico
ATEL. Fecha Incapacidad Secuelas Reportado
confirmado
Enf. Laboral musculo
esqueléticas.
Accidentes de
trabajo.

2
ACTIVIDADES EXTRALABORALES.

ORGANIZACIÓN TEMPORAL.

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo
Jornada de trabajo.
Total, horas
trabajadas.
Desayuno
Períodos de
Almuerzo
descanso.
Cena
Turnos.

Ritmo de trabajo.

DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO Y DE LAS OPERACIONES, LAS


POSTURAS Y LOS ESFUERZOS BIOMECÁNICA CORPORAL (QUE HACE, CON
QUE LO HACE, COMO LO HACE).

Descripcion de la empresa:

Objetivo del caargo:

3
4
EVALUACIÓN DE CARGA FÍSICA.

Descripción de las demandas de postura.

Postura Prolongada.

Postura Mantenida.

Postura inadecuada.

Postura Forzada.
Posturas
Antigravitacionales.

Descripción de las demandas de fuerza y levantamiento y transporte de cargas.

DESCRIPCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

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CONDICIONES AMBIENTALES.

RECURSOS.

RECURSOS DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL


EQUIPOS
MÁQUINAS
HERRAMIENTAS
MATERIALES

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