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    IC A Maxilofacial

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    ivan buvinic
    Este documento es una solicitud de derivación de una paciente de 13 años desde el servicio de oncología al servicio de maxilofacial. La paciente ha presentado dolor en la mandíbula derecha desde enero con una escala de dolor de hasta 7. Se sospecha disfunción temporomandibular o bruxismo, y se solicita una evaluación maxilofacial para confirmar diagnóstico y tratamiento.

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    Este documento es una solicitud de derivación de una paciente de 13 años desde el servicio de oncología al servicio de maxilofacial. La paciente ha presentado dolor en la mandíbula derecha desde enero con una escala de dolor de hasta 7. Se sospecha disfunción temporomandibular o bruxismo, y se solicita una evaluación maxilofacial para confirmar diagnóstico y tratamiento.

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    IC a maxilofacial

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    SOLICITUD DE INTERCONSULTA O DERIVACIÓN

    FOLIO N° 75403
    Dia Mes Año
    FECHA SOLICITUD: 1 8 0 1 2 0 2 1 HORA: 1 3 4 2
    1. Servicio de Salud 2. Establecimiento
    SERVICIO SALUD METROPOLITANO ORIENTE HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA
    3. Especialidad 4. Unidad
    ONCOLOGIA CAE ONCOLOGIA
    5. Nombre 6. Historia Clínica 0 0 0 2 8 7 0 2 9
    BUVINIC GAETE TAMARA
    7. RUT 8. Si es recien nacido, RUT de padre/madre
    2 2 3 6 4 5 2 8 3
    9. Sexo
    Masculino 10. Fecha de Nac 2 6 0 3 2 0 0 7 11. Edad 0 1 3 años 0 9 meses 2 3 dias

    Femenino
    12. Domicilio
    CALLE LUIS CAUSIÑO 2221
    13. Comuna de Residencia 14. Teléfono 1 15. Teléfono 2 16. Correo Electrónico
    PROVIDENCIA 972494226 972494226
    17. Se deriva para atención en: Establecimiento: 18. Especialidad:
    MAXILOFACIAL HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA MAXILOFACIAL

    19. Se envía a consulta para:


    Confirmación Diagnóstica: Seguimiento:
    Realizar Tratamiento: Otro:

    20. Hipótesis Diagnóstica o Diagnóstico:


    LINFOMA DE HODGKIN TRATADO
    DOLOR MANDIBULAR EN ESTUDIO
    DISFUNCIÓN TEMPORO MANDIBULAR
    BRUXISMO???

    21. ¿Sospecha problema de salud AUGE? 22. Subgrupo o subproblema de salud AUGE (si corresponde)
    SI NO

    23. Fundamentos del Diagnóstico:


    DESDE ENERO CON DOLOR EN LA MANDIBULA DERECHA, EVA DE HASTA 7
    SE SOLICITA DERIVACIÓN DESDE DENTAL A MAXILOFACIAL

    23. Exámenes realizados:

    Datos del Profesional


    Nombre
    PARIS DOMíNGUEZ CLAUDIA ALEJANDRA
    RUT 0 6 8 6 9 6 8 0 1 Firma Profesional ________________________________________

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