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    Hoja de consulta de Urgencias N° FOLIO: 22190864

    N° DE EXPEDIENTE
    UNIDAD MEDICA UNIDAD MEDICINA FAMILIAR

    7916092
    FECHA DE REGISTRO: SEGURO POPULAR: CODIGO DE TRIAGE:
    HORA DE REGISTRO: 5:08
    20/05/2024 am
    SI NO X
    I.FECHA DE IDENTIFICACION
    NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) ESTADO CIVIL GENERO

    Rivera Montesinos Moises Soltero MASCULINO


    FEMENINO

    OCUPACION DEL PACIENTE: PROCEDENCIA: URGENCIA CALIFICADA:


    EDAD: 20
    años Estudiante Domicilio

    SI NO
    PARENTESCO CPN EL PACIENTE:

    NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE Rivera Montesinos Moises


    TELEFONO
    DOMICILIO Calle Tacuballa 354 Jose Vicente
    Villada 5544941614
    FECHA Y HORA DE ATENCION: 08:59 am

    II.SIGNOS VITALES
    T/A. 132/80 TEMP. 38.8° FREC.R. 29x’ FREC.C 100x’ PESO. 97kg TALLA. 1.81m
    III. MOTIVO DE LA CONSULTA:
    INTOXICACION ESTOMACAL
    estomacal
    IV. ANTECEDENTES: SIN ANTECEDENTES

    V. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el día de hoy alas 5:00hrs aproximadamente con dolor muscular generalizado con intensidad
    de

    7/10 en escala, acompañado de cefalea, febrícula de 38.3°, por la tarde mantiene el cuadro clínico, refiere agrega nauseas, vomito

    diarrea (con 14 evacuaciones) refiere a ver tomada loperamida, sin mejoría

    Acude a su valoración

    VI. EXPLORACION FISICA: Paciente maculino de edad aparentemente a la cronología, alerta orientada en tiempo lugar persona

    Glasgow 15, con palidez tegumentaria generalizada, pupilas isocóricas, mucosa oral deshidratado, ruidos cardiacos rítmicos de buen

    tono, intensidad y frecuencia sin soplos, tórax con adecuados movimientos de amplexión, abdomen globoso tenso, con peristalsis

    aumentada, doloroso ala palpación, no masa palpables, irritación en peritoneo, puntos uretrales positivos extremidades inferiores

    Integras simétricas con tono y fuerza muscular, llenado capilar inmediato.

    218B21300-180-09
    VII. DIAGNOSTICO (S) PRESUNCIONAL (ES) (PRINCIPAL Y OTROS):

    I. GASTROENTERITIS BACTERIANA, COVID19

    VIII. ANALISIS Y PRONOSTICOS: INGRESO HOSPITALARIO DE CORTA ESTANCIA RESERVADO A EVOLUCION

    -Hidratación IV carga de solución Hartmann 1000cc para una hora

    -ceftriaxona 1gr dosis única IV

    -metamizol 1gr dosis única IV

    Paraclínicos leu9.8, Neu78, HB14.8, Hto45 Plaq260 Ego: leu 180

    Prueba rápida COVID-19 (NEGATIVO)

    IX. TRATAMIENTO Y PLAN: EGRESO DEL SERVICIO POR MEJORIA

    Dieta líquida y blanda, sin irritantes y grasas no alimentos de la calle, tomar vida suero oral a tolerancia

    Reposo en casa 5 dias evitar exposición directa al sol.

    -metamizol sódico/Butilhioscina 250mg/10mg tomar una tableta cada 8 hrs por tres días

    -cefixima 400 mg capsulas tomar una cada 24 hrs por 7 días

    -nifuroxazida 400mg capsulas tomar una cada 12 horas por 6 dias

    -hidrasec sobre tomar uno cada 8 hrs por 3 dias


    -tomar dos días de reposo

    X. OBSERVACIONES Y ESTUDIOS:

    -Acudir a su centro de salud para seguimiento médico.

    Cita abierta a urgencias en caso de dolor abdominal intenso, vomito intenso.

    NOMBRE Y FIRMA DE ENTERADO NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO


    DEL FAMILIAR
    Dr. ALEJANDRO MARTINEZ VALENCIA
    CEDULA PROFECIONAL : 2251571

    218B21300-180-09
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