Utilizacion de Los Test en España

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VOL. 41 - 2020 REVISTA DEL CONSEJO GENERAL DE LA PSICOLOGÍA DE ESPAÑA

ENERO - ABRIL ISSN 0214 - 7823
PAPELES DEL
PSICÓLOGO
PSYCHOLOGIST PAPERS
UTILIZACIÓN DE LOS TEST EN ESPAÑA
TRATAMIENTOS PERSONALIZADOS - PSICÓLOGO-CHATBOT -

SUICIDIO - EVALUACIÓN POSTCIRUGÍA BARIÁTRICA -
E VA L U A C I Ó N D E L A E S C R I T U R A - T E O R Í A D E L A P E G O
VOLUMEN 41
Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers Enero - Abril

2020
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Ámbito: Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers es una revista científico-profesional, cuyo objetivo es publicar revisiones, meta-análisis, soluciones, descubrimientos, guías, experiencias y métodos de utilidad para abordar
problemas y cuestiones que surgen en la práctica profesional de cualquier área de la psicología. Se ofrece también como foro para contrastar opiniones y fomentar el debate sobre enfoques o cuestiones que suscitan controversia.
Los autores pueden ser académicos o profesionales, y se incluyen tanto trabajos por invitación o recibidos de manera tradicional. Todas las decisiones se toman mediante un proceso de revisión anónimo y riguroso, con el fin de
asegurar que los trabajos reflejan los planteamientos y las aplicaciones prácticas más novedosas.
Scope: Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers is a scientist-practitioner journal, whose goal is to offer reviews, meta-analyses, solutions, insights, guidelines, lessons learned, and methods for addressing the problems
and issues that arise for practitioners of every area of psychology. It also offers a forum to provide contrasting opinions and to foster thoughtful debate about controversial approaches and issues. Authors are academics or
practitioners, and we include invited as well as traditional submissions. All decisions are made via anonymous and rigorous peer review process, to ensure that all material reflects state-of-the art thinking and practices.
Sumario R E V I S TA D E L C O N S E J O G E N E R A L D E L A P S I C O L O G Í A D E E S PA Ñ A
J O U R N A L O F T H E S PA N I S H P S Y C H O L O G I C A L A S S O C I AT I O N
Contents
Artículos Articles
1. Utilización de los test en España: El punto de vista de los psicólogos 1. Test use in Spain: The psychologists’ viewpoint
José Muñiz, Ana Hernández y José Ramón Fernández-Hermida José Muñiz, Ana Hernández and José Ramón Fernández-Hermida
16. Tratamientos psicológicos personalizados: Orientaciones clínicas 16. Personalized psychological treatments: Clinical instructions
Alexander Muela Aparicio y Eneko Sansinenea Méndez Alexander Muela Aparicio and Eneko Sansinenea Méndez
27. Cómo construir un Psicólogo-Chatbot 27. How to create a Psychologist-Chatbot
Miriam Romero, Cristina Casadevante y Helena Montoro Miriam Romero, Cristina Casadevante and Helena Montoro
35. Suicidio y trastorno mental: Una crítica necesaria 35. Suicide and mental disorder: A necessary critique
Juan García-Haro, Henar García-Pascual, Marta González González, Sara Barrio-Martínez y Juan García-Haro, Henar García-Pascual, Marta González González, Sara Barrio-Martínez
Rocío García-Pascual and Rocío García-Pascual
43. Evaluación psicológica postcirugía bariátrica 43. Psychological evaluation after bariatric surgery
Jesús Pérez Hornero, Maria José Gastañaduy Tilve y Rocío Basanta Matos Jesús Pérez Hornero, Maria José Gastañaduy Tilve and Rocío Basanta Matos
54. El modelo de Respuesta a la Intervención en escritura: Revisión de medidas de evaluación y 54. The Response to Intervention model in writing: A review of assessment measures and
prácticas instruccionales instructional practices
María Arrimada, Mark Torrance y Raquel Fidalgo María Arrimada, Mark Torrance and Raquel Fidalgo
66. ¿En qué mejora la Teoría del Apego nuestra práctica clínica? Es hora de recapitular 66. How does Attachment Theory improve our clinical practice? A time for summing-up
Antonio Galán Rodríguez Antonio Galán Rodríguez
Revisión de libros Book review

74. Manual para Psicólogos Educativos. Teoría y prácticas 74. Manual para Psicólogos Educativos. Teoría y Prácticas [Handbook for educational
Cándido J. Inglés, Cecilia Ruiz-Esteban y María S. Torregrosa (Coords.) psychologists: Theory and practice]
Madrid: Pirámide, Septiembre, 2019 Cándido J. Inglés, Cecilia Ruiz-Esteban and María S. Torregrosa (Eds.)
Jesús de la Fuente Arias Madrid: Pirámide, Septiembre, 2019
75. Tratamientos psicológicos para la psicosis Jesús de la Fuente Arias
Eduardo Fonseca Pedrero (Coord.). 75. Tratamientos psicológicos para la psicosis [Psychological treatments for psychosis]
Madrid: Pirámide Eduardo Fonseca Pedrero (Eds..)
Jose Errasti Pérez y Emilio López Navarro Madrid: Pirámide
Jose Errasti Pérez and Emilio López Navarro
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Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers, 2020 Vol. 41(1), pp. 1-15
Artículos
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UTILIZACIÓN DE LOS TEST EN ESPAÑA:

EL PUNTO DE VISTA DE LOS PSICÓLOGOS
TEST USE IN SPAIN: THE PSYCHOLOGISTS’ VIEWPOINT
José Muñiz1, Ana Hernández2 y José Ramón Fernández-Hermida1

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Universidad de Oviedo. 2Universidad de Valencia
Los test son los instrumentos de medida más utilizados por los psicólogos para obtener datos que les ayuden a tomar decisiones
sobre las personas. Conocer las opiniones de los profesionales de la psicología acerca de la práctica de los test es fundamental
para plantear acciones encaminadas a mejorar su uso en nuestro país. El objetivo del presente trabajo es conocer con detalle lo
que piensan los psicólogos españoles sobre el uso de los test. Se aplicó un cuestionario de 30 ítems sobre distintos aspectos de
la práctica de los test. Respondieron 1.248 colegiados, 73,7% mujeres, con una edad media de 46,31 años y una desviación tí-
pica de 11,08. Los resultados muestran unas actitudes favorables de los psicólogos al uso de los test, si bien se ponen de mani-
fiesto algunos aspectos que es necesario mejorar. Se analizan los resultados y se comentan algunas ideas sobre el futuro de los
test.
Palabras clave: Test, Uso de test, Opiniones de los psicólogos, Actitudes hacia los test.
Tests are the measuring instruments most used by psychologists to obtain data that help them make decisions about people. It is
essential to understand the opinions of psychology professionals regarding the practical implementation of tests, in order to propose
and organize actions aimed at improving their use. The objective of this research is to understand in detail what Spanish
psychologists think about the use of tests in our country. A 30-item questionnaire on the different aspects of testing practices was
administered. The questionnaire was answered by 1,248 members of the Spanish Psychological Association, 73.7% women, with
an average age of 46.31 years, and a standard deviation of 11.08. The results show favorable attitudes of Spanish psychologists
to the use of tests in the exercise of their profession, although some aspects that need to be improved are presented. Results are
discussed, and some ideas about the future of tests are analyzed.
Key words: Test, Use of tests, Psychologists´ opinions, Attitudes towards tests.
ROCESO EVALUATIVO
P
nes capitales, entre las que cabe destacar las siguientes:
Los psicólogos utilizan los test para obtener mues- qué se evalúa y para qué, quién evalúa, cuáles son las par-
tras de conducta que les ayuden a tomar decisiones tes legítimamente implicadas en la evaluación, cómo se eva-
sobre las personas, bien sea en el ámbito clínico, laboral, lúa, cómo se va a proporcionar la información a las partes
educativo, jurídico, u otros muchos en los que desarrollan su implicadas (feedback), qué planes de mejora e intervencio-
labor. Los test no tienen vida propia, no son autónomos, no nes se derivan de la evaluación, y finalmente, cómo perci-
toman las decisiones por sí mismos, las decisiones las toman ben la evaluación los distintos agentes implicados. Lo
los profesionales, eso sí, apoyados en datos objetivos, en primero es dejar muy claro qué y para qué se evalúa, pues
evidencias, y es ahí cuando entran en escena los test. Como ello determinará el tipo de instrumentos y estrategias a se-
bien nos alertó tempranamente Paul Meehl (1954) en su in- guir. Como dejó dicho nuestro Séneca, nunca soplan vien-
quietante librito, como él lo llamaba, los psicólogos deben tos favorables para quienes no saben a qué puerto se
abstenerse de hacer diagnósticos y tomar decisiones basán- dirigen. Naturalmente, lo que se evalúa y para qué se hace
dose únicamente en su juicio clínico, deben apoyarse en da- variará en cada situación aplicada, no hay recetas válidas
tos objetivos, y una fuente clave para obtenerlos, no la para todos los casos, serán los profesionales quienes tengan
única, son los test. Un proceso de evaluación psicológica es que decidirlo en cada caso. Quién es el responsable de la
más amplio y complejo que el mero hecho de utilizar los test evaluación es la segunda cuestión que debe quedar meri-
de forma correcta (Fernández-Ballesteros, 2014; Fernández- dianamente clara, habrá situaciones en las resulte obvio,
Ballesteros et al., 2001; Groth-Marnat y Wright, 2016;
pero en otras pueden surgir dudas. Siempre que se trate de
Wright, 2011), exige dar respuesta a otras muchas cuestio-
evaluar variables psicológicas el responsable debe ser un
profesional de la psicología, aunque algunas labores auxi-
Recibido: 15 noviembre 2019 - Aceptado: 2 diciembre 2019
liares puedan delegarse, por ejemplo, la aplicación de los
Correspondencia: José Muñiz. Facultad de Psicología. Universi- test, pero nunca la interpretación de los resultados o la ela-
dad de Oviedo. Plaza Feijoo, s/n. 33003 Oviedo. España. boración de un diagnóstico. En tercer lugar, en un proceso
E-mail: jmuniz@uniovi.es evaluador hay que identificar a todas las partes legítima-
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Artículos UTILIZACIÓN DE LOS TEST EN ESPAÑA
mente implicadas en la evaluación, que variarán según ca- es que el desarrollo de un proceso evaluativo es mucho más
da situación. El fallo en esta identificación puede arruinar la amplio y complejo que la mera aplicación de test, si bien
evaluación, independientemente de su diseño técnico. Así, estos son cruciales en el proceso. Dicho lo cual, vamos a
por ejemplo, en un contexto educativo habrá que tener en centrarnos ahora precisamente en la problemática implica-
cuenta, por supuesto al alumnado evaluado, pero también a da en la utilización de los test como instrumentos de evalua-
los padres, profesores, dirección del centro, administración ción y diagnóstico.
educativa, representantes legales de los profesores, entre
otros. Todos juegan su papel legítimo, han de ser tenidos en UTILIZACIÓN DE LOS TEST
cuenta, pues cualquiera de ellos puede hacer fracasar una Un uso inadecuado de los test puede causar graves perjui-
evaluación, ya se sabe que es más fácil destruir que cons- cios a las personas evaluadas. Por ello distintas organiza-
truir. En cuarto lugar, está el meollo central desde el punto ciones nacionales e internacionales vienen desarrollando
de vista técnico, es decir, cómo se lleva a cabo la evalua- acciones y programas para tratar de mejorar tres aspectos
ción, qué instrumentos de medida y qué recursos se van a esenciales: la formación de los profesionales, la calidad de
utilizar. Ni que decir tiene que los profesionales deben utili- los test y la utilización que se hace de ellos. Las acciones
zar test que reúnan unas propiedades psicométricas adecua- llevadas a cabo por los Colegios Oficiales de Psicólogos
das y usarlos de forma correcta. En la actualidad contamos (COP) y por organizaciones internacionales como la Inter-
con numerosas fuentes sobre la construcción y análisis de la national Test Commission (ITC), o la Federación Europea de
calidad de los test (American Educational Research Associa- Asociaciones de Psicólogos (EFPA), pueden agruparse en
tion, American Psychological Association y National Council dos grandes estrategias, denominadas restrictiva e informa-
on Measurement in Education, 2014; Downing y Haladyna, tiva. Las acciones restrictivas se refieren a la limitación o
2006; Haladyna y Rodríguez, 2013; Irwing, Booth y Hug- restricción del uso de las pruebas a personas que tengan
hes, 2018; Lane, Raymond y Haladyna, 2016; Muñiz, una formación adecuada. Esto varía mucho de unos países
2018; Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2019; Schmeiser y Welch, a otros (Bartram, 1996; Bartram y Coyne, 1998; Evers et
2006). Muchas evaluaciones que llevan a cabo con éxito al., 2012, 2017; Muñiz, Prieto, Almeida y Bartram, 1999),
las cuatro fases descritas fallan de forma lamentable en la por ejemplo, los editores españoles clasifican los test en
quinta, relativa a proporcionar la información adecuada (fe- tres categorías (A, B, C) en función de su especialización, y
edback) a todas las partes legítimamente implicadas. Cuan- solo venden los de las categorías B (test colectivos cogniti-
do se diseña una evaluación hay que tener muy claro desde vos y de personalidad) y C (escalas individuales y test pro-
el principio el tipo de informe que se va a realizar para ca- yectivos) a quienes acrediten el título de psicólogos. Esta y
da parte interviniente, siendo un error muy común el pensar otras medidas, aunque adecuadas, no constituyen una ga-
que un modelo de informe es suficiente para todos, la talla rantía total, por lo que hay que complementarlas con otras
única tampoco funciona aquí. No es infrecuente que una de carácter informativo. La idea es que tanto los profesio-
evaluación bien diseñada y ejecutada se eche a perder a la nales como los usuarios dispongan de toda la información
hora de comunicar los resultados. Hay que ser muy cuidado- necesaria sobre los test, para así minimizar su uso inade-
sos con los informes, y asegurarse de que los destinatarios cuado. Entre estas acciones cabe destacar la publicación
los entienden, pues una buena evaluación mal comunicada de códigos éticos, tales como el de la EFPA (2005), o las
se convierte automáticamente en una evaluación deficiente. directrices de la asociación europea de evaluación psicoló-
Sobre el problema de la elaboración de informes pueden gica (Fernández-Ballesteros et al., 2001). Un buen compen-
verse, por ejemplo, los trabajos de Goodman y Hambleton dio en español puede verse en el número monográfico de
(2004), Ryan (2006), o Zenisky y Hambleton (2016). En la revista Papeles del Psicólogo (2009) dedicado al tema,
sexto lugar, los profesionales deben ser conscientes de que o en autores como Knapp (2012), Koocher y Keith-Spiegel
no se evalúa por evaluar, lo más lógico es que la evalua- (2007), Lindsay, Koene, Ovreeide y Lang (2008), Leach y
ción desemboque en el desarrollo de algún plan de mejora Oakland (2007), o Muñiz (1997). Aparte de estos códigos
o intervención. Cuando se lleven a cabo planes de mejora éticos hay todo un conjunto de directrices para orientar la
estos deben ser viables, basados en evidencias y evalua- construcción, análisis, uso y evaluación de la calidad de
bles, para así poder comprobar empíricamente su eficacia. los test, entre las que cabe destacar los estándares técnicos
Finalmente, algo que se olvida con demasiada frecuencia es desarrollados por la Asociación Americana de Psicología y
la necesidad de recabar de forma objetiva y sistemática la otras dos organizaciones (AERA, APA y NCME, 2014), así
opinión de las partes implicadas sobre la evaluación. La como las directrices elaboradas por la ITC para la traduc-
percepción de los participantes es clave, pues va a modular ción y adaptación de los test de unas culturas a otras (Ham-
de forma importante su éxito. Los participantes no tienen por bleton, Merenda y Spielberger, 2005; ITC, 2017; Muñiz,
qué ser expertos en cuestiones técnicas, casi nunca lo serán, Elosua y Hambleton, 2013), o para su uso en investiga-
pero no por ello su opinión es menos importante, no hace ción, control de calidad y seguridad (Muñiz, Hernández y
falta ser zapatero para opinar sobre unos zapatos. En su- Ponsoda, 2015). Para consultar otras directrices de interés,
ma, lo que se pretende subrayar en las líneas precedentes véase, por ejemplo, el trabajo de Muñiz y Bartram (2007),
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JOSÉ MUÑIZ, ANA HERNÁNDEZ Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ-HERMIDA
Artículos
las páginas web de la ITC (www.intestcom.org), la EFPA todo momento han colaborado en las evaluaciones, y ofrecido
(www.efpa.eu), o el COP (www.cop.es) en el apartado de- su ayuda y experiencia para ir mejorando la calidad de los
dicado a la Comisión de Test. test que editan, lo cual revertirá en beneficio de todos: profe-
Mención especial requiere la Norma ISO 10667 (AENOR, sionales, usuarios y las propias editoriales.
www.aenor.es), que regula todo lo relativo a la evaluación Esta evaluación ofrece dos grandes ventajas, por un lado,
de personas en entonos laborales, y en cuya elaboración par- proporciona una información de primera mano a los profe-
ticipó activamente el COP, formando parte de la comisión in- sionales sobre la calidad de los test, y, por otro, sirve de
ternacional que la desarrolló. En la norma se describen las guía a constructores y editores, orientándoles sobre las ca-
competencias, obligaciones y responsabilidades de los clien- racterísticas psicométricas exigibles a las pruebas. Un tercer
tes y de los proveedores del servicio de evaluación, antes, du- aspecto nada desdeñable es su importancia en la docencia y
rante y después del proceso evaluativo. También proporciona formación de los futuros psicólogos (Hidalgo y Hernández,
directrices para todas las partes implicadas en el proceso 2019).
evaluador, incluida la propia persona evaluada y quienes re-
ciban los resultados de la evaluación (Muñiz y Fernández-Her- OBJETIVO
mida, 2010). La norma está teniendo una gran influencia en Dentro del contexto de acciones encaminadas a la mejora
la evaluación psicológica en contextos laborales, pues si bien de la práctica de los test, la EFPA ha impulsado la aplicación
no tiene rango de ley como tal, aporta un protocolo riguroso de una encuesta para conocer las opiniones de los psicólo-
de actuación, prestigiando a las compañías que la adoptan. gos sobre el uso de los test en cada país. Conocer esta opi-
Las empresas e instituciones pueden certificarse en las agen- nión es clave para promover acciones y proyectos sobre
cias correspondientes si demuestran a los auditores que si- aquellos aspectos que sean percibidos como deficitarios por
guen los procesos de evaluación establecidos en la norma. los profesionales. Los primeros datos en seis países europeos
Otra actividad clave dentro de la estrategia de diseminar in- se obtuvieron en el año 2000 (Muñiz et al., 2001), y una
formación rigurosa sobre los test es la publicación de los resul- buena panorámica sobre los resultados obtenidos a partir de
tados de su evaluación por parte de expertos para ayudar a entonces en Europa puede verse en Evers, Muñiz, Bartram et
los profesionales a valorar los test más adecuados para sus fi- al. (2012). La misma encuesta fue utilizada también en otros
nes. Hay dos grandes modelos de evaluación de la calidad de países no europeos (Evers, McCormick, Hawley, Muñiz, et
los test, uno de carácter más cualitativo, utilizado por el Buros al. 2017). En España la primera encuesta para conocer las
Center for Testing en Estados Unidos, que viene a ser una revi- opiniones de los profesionales sobre los test se llevó a cabo
sión literaria en la que se comentan los puntos fuertes y débiles en 1999 (Muñiz y Fernández-Hermida, 2000), y se volvió a
de la prueba evaluada (Carlson y Geisinger, 2012; Elosua y repetir diez años después, actualizando el cuestionario utili-
Geisinger, 2016; Geisinger, 2012, 2016), y otro el europeo, zado inicialmente (Muñiz y Fernández-Hermida, 2010). Co-
que tiene un carácter mixto cualitativo-cuantitativo. Se puntúan mo se puede ver en los trabajos citados, en líneas generales
de 1 a 5 cada una de las características psicométricas del test las opiniones de los psicólogos españoles sobre el uso de los
y estas valoraciones numéricas se complementan con una eva- test en nuestro país son bastante positivas, si bien se identifi-
luación cualitativa de los principales aspectos de la prueba. El can algunos aspectos que sería deseable mejorar.
modelo europeo puede consultase en la página web de la EF- Transcurrida una década desde que se aplicase la última
PA (www.efpa.eu), y los detalles de su revisión pueden verse encuesta, el objetivo central del presente trabajo es recoger
en Evers et al. (2013). La versión española del Cuestionario de las opiniones de los psicólogos españoles sobre el uso de los
Evaluación de Test Revisado (CET-R) puede consultarse en la test en nuestro país y su evolución. Conocer estas opiniones
página web del COP (www.cop.es) y el proceso de adapta- es un primer paso fundamental para poder llevar a cabo ac-
ción seguido en Hernández, Ponsoda, Muñiz, Prieto y Elosua ciones y proyectos encaminados a mejorar todo lo relativo a
(2016). Utilizando este modelo CET-R ya se han llevado a cala práctica de los test. Se trata, en suma, de dar respuestas a
bo en España siete evaluaciones anuales de test, estando ac- preguntas tales como ¿Qué opinión tienen los psicólogos so-
tualmente en marcha la octava (Elosua y Geisinger, 2016; bre los test? ¿Creen que se utilizan adecuadamente? ¿Les pa-
Fonseca-Pedrero y Muñiz, 2017; Gómez-Sánchez, 2019; Her- recen caros? ¿Cuáles son los problemas más importantes?
nández, Tomás, Ferreres y Lloret, 2015; Hidalgo y Hernán- ¿Conocen la evaluación anual de test que lleva a cabo el
dez, 2019; Muñiz et al., 2011; Ponsoda y Hontagas, 2013). COP? ¿Qué opinan sobre ella?
Hasta la fecha se han revisado un total de setenta y dos test,
pudiendo consultarse libremente las revisiones en la página ENCUESTA
web del COP. Lo ideal sería que la mayoría de los test publi- El cuestionario utilizado en 2019 es el mismo que el ya uti-
cados en nuestro país estuviesen revisados, como ocurre en lizado diez años atrás con algunas modificaciones, unas diri-
Holanda, no obstante, en el contexto europeo somos de los gidas a matizar algunos aspectos sobre los test que no se
países que más avanzado lleva el proyecto de evaluación de habían incluido entonces (ítems 25, 26, 27, 28-9, 28-10,
test. Hay que destacar el papel de los editores españoles de 28-11), y otras a recabar la opinión de los psicólogos acer-
test (CEPE, GiuntiEOS Psychometrics, Pearson y TEA), que en ca del proceso de evaluación anual de test que lleva a cabo
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el COP desde 2011 (ítems 29-1, 29-2, 29-3, 29-4, 29-5). zonablemente bien a la población de colegiados del COP,
Todos los ítems de respuesta cerrada tienen un formato tipo aunque hubiese sido deseable un mayor número de partici-
Likert con cinco categorías, excepto el ítem 29-1 que es dico- pantes. En cuanto a las especialidades predomina Clínica-
tómico. Precisamente en este ítem, si la persona responde Salud (67,6%), seguida de Educativa (12,7%) y Trabajo
que no conoce la evaluación anual de test que lleva a cabo (5,5%). Otras especialidades, como deporte, jurídica, tráfi-
el COP, la aplicación informática salta las cuatro preguntas co, servicios sociales, etc., constituyen el 14,1% restante. Re-
siguientes (29.2, 29.3, 29.4, 29.5), relativas a dicha eva- sulta interesante notar que en Clínica y Educativa el
luación, y pasa directamente al ítem 30, en el que se pregun- porcentaje de hombres es del 24,6% y el 25,8%, respectiva-
ta por los tres test más utilizados por los encuestados. La mente, mientras que en el área de Trabajo dicho porcentaje
encuesta utilizada puede verse en el Anexo 1. aumenta hasta el 48%. La mayoría trabaja en el sector priva-
do (69,9%), independientemente de la especialidad: Clínica-
PARTICIPANTES Salud (74,5%), Educativa (66,7%) y Trabajo (62,3%). Un
Respondieron a la encuesta 1.248 colegiados de un total 91,2% de los encuestados trabajan como psicólogos, y sólo
de 75.135 que componen el COP. Las características princi- un 8,8% ejercen otro tipo de trabajos.
pales de los participantes aparecen en las tablas 1 y 2. La
muestra está formada por un 73,7% de mujeres y un 26,3% PROCEDIMIENTO
de hombres, y dado que el COP está compuesto por un La encuesta se aplicó online, a través de un enlace en la
80,57% de mujeres y un 19,43% de hombres, se observa página web del COP. El sistema informático utilizado verifi-
una mayor participación de los hombres en la encuesta. En caba que la persona estaba colegiada, y no daba la posibi-
cuanto a la edad, el 6,3% tienen entre 23 y 29 años, el lidad de responder la encuesta más de una vez. Para
24,1% entre 30 y 39, el 27,4% entre 40 y 49, el 29,1% en- difundirla entre los colegiados se utilizaron distintos medios,
tales como Infocop, la Agenda, o el Congreso Nacional de
tre 50 y 59, el 12,4% entre 60 y 69, y el 0,7% tiene 70
Psicología, explicando los objetivos de la misma y solicitan-
años o más, siendo el promedio de edad de los participantes
do la participación. También se envió un correo electrónico
de 46,31 años, con una desviación típica de 11,08 años.
a los colegiados, informándoles de la encuesta y animándo-
Este promedio es similar a la media de las edades del COP
les a responderla. Al entrar a la encuesta, los participantes
que está en 44,19 años con desviación típica de 12,2. Estos
daban su consentimiento informado y se garantizó el trata-
datos parecen indicar que la muestra utilizada representa ra-
miento confidencial de los datos.
TABLA 1 ANÁLISIS DE LOS DATOS

DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Y DE LA POBLACIÓN Se calcularon los estadísticos descriptivos de los ítems y de
ENCUESTADA las dimensiones factoriales obtenidas. La fiabilidad se evaluó
Muestra Colegio Oficial
mediante el coeficiente Alfa (Cronbach, 1951). Para el estu-
de Psicólogos dio de las diferencias entre las medias de las especialidades
se utilizó el análisis de varianza. La estructura dimensional se
Participantes 1.248 75.135 estimó mediante un análisis de Componentes Principales, uti-
Mujeres 73,7% 80,57% lizando el Análisis Paralelo sobre una matriz de correlacio-
Hombres 26,3% 19,43% nes policóricas, con rotación oblicua (Calderón, Navarro,
Media de Edades (DT) 46,31 (11,08) 44,19 (12,20)
Lorenzo-Seva y Ferrando, 2019; Ferrando y Lorenzo-Seva,
Años que lleva colegiado (DT) 17,45 (10,96) 12,80 (10,38)
2017; Ferrando y Anguiano, 2010; Izquierdo, Olea y
DT: desviación típica Abad, 2014; LLoret-Segura, Ferreres-Traver, Hernández-Bae-
za y Tomás-Marco, 2014). Los análisis se llevaron a cabo
con los programas SPSS (IBM, 2016) y FACTOR (Ferrando y
TABLA 2 Lorenzo-Seva, 2017; Lorenzo-Seva y Ferrando, 2013).
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA ATENDIENDO A SU
DISTRIBUCIÓN POR CAMPO PROFESIONAL Y SECTOR
DIMENSIONES EVALUADAS POR EL CUESTIONARIO
% Se obtuvieron cinco dimensiones principales (tabla 3) que
explican el 51,63% de la varianza total.
Campo profesional Clínica y Salud 67,6
La primera dimensión se refiere a las actitudes de los psicó-
Educativa 12,7
logos hacia los test por considerarlos una herramienta útil
Trabajo 5,5
(ítems 21-26), más el ítem 27 que presenta una saturación
Otras 14,1
factorial débil. La segunda agrupa los ítems relativos a los
Sector Público 26,6
problemas de uso de los test, recoge los 11 problemas pre-
Privado 69,9
sentados en el cuestionario (ítems 28-1 a 28-11). La tercera
Desempleado 3,5
recoge los ítems relativos a la regulación de los test y su uso.
4
Artículos
Como cabría esperar los ítems referidos a la necesidad de ello con mayor intensidad en el ámbito educativo, y sobre todo
legislación y regulación del uso de los test presentaron satu- en el de trabajo. Hay un consenso claro sobre la necesidad de
raciones positivas, mientras que los referidos a la permisivi- que sean los psicólogos quienes utilicen e interpreten los resul-
dad en su uso presentaron saturaciones negativas. La cuarta tados de los test (ítems 8 y 9). Los psicólogos son muy cons-
dimensión se refiere a la formación y conocimientos sobre
los test (ítems 1, 2, 4 y 6). Finalmente, la quinta recoge el TABLA 3
uso de internet, la informatización y automatización (ítems 5, ANÁLISIS FACTORIAL DE LOS ÍTEMS DEL CUESTIONARIO
7, 10, 13, 15, 17 y 20). Los ítems que presentan saturacio-
nes positivas son los que ponen en duda la validez y poten- Dimensiones
cial de estos avances tecnológicos, mientras que los que
presentan saturaciones negativas, plasman un reconocimien- Ítems I II III IV V
to a las ventajas de los test informatizados y el uso de inter-
net. El cuarto componente, referido a formación y 21 0,86
conocimientos sobre los test, es el que presenta una fiabili- 22 0,85
dad más baja, pudiendo atribuirse en gran medida al reduci- 23 0,85
do número de ítems que conforman esta dimensión. En suma, 24 0,61
teniendo en cuenta los resultados obtenidos parece razona- 25 0,72
ble pensar que los ítems del cuestionario se organizan en tor- 26 0,81
no a cinco grandes dimensiones, que podrían describirse 27 0,27
como: actitudes hacia los test, problemas de uso, regulación 28-1 0,65
del uso de los test, formación-conocimientos, y el uso de in- 28-2 0,84

28-3 0,84
ternet, la informatización y automatización. Cabe señalar
28-4 0,78
que en las ediciones anteriores de la encuesta se obtuvieron
28-5 0,82
ocho dimensiones en vez de cinco como ahora, lo cual es
28-6 0,76
debido a que el método de extracción de dimensiones utili-
28-7 0,78
zado entonces (regla de Kaiser) tiende a generar estructuras
28-8 0,83
factoriales más fragmentadas. Aunque no se incluye aquí por
28-9 0,84
parsimonia, se han analizado también los datos utilizando
28-10 0,80
dicho método y los resultados confirman en general los obte-
28-11 0,35
nidos en ediciones anteriores.
3 0,55
8 0,61
OPINIONES SOBRE EL USO DE LOS TEST
9 0,52
En la Tabla 4 se muestran las medias y las desviaciones tí-
11 0,66
picas de las respuestas de los participantes a los ítems del
12 0,78
cuestionario. Se ofrecen los datos de la muestra total y dividi-
14 -0,28
da por especialidades profesionales de Clínica-Salud, Educa- 16 -0,52
tiva y Trabajo. Las diferencias entre las medias de las 18 -0,54
especialidades se estudiaron mediante el análisis de varian- 19 0,72
za. Cuando no se cumplía el supuesto de homogeneidad de 1 0,89
las varianzas (ítems 5, 11,15, 17, 19, 21, 22, 23, 24, 26 y 2 0,73
28-2) se empleó la prueba robusta de Brown-Forsythe para 4 0,45
las comparaciones. El asterisco detrás del texto del ítem indi- 6 0,74
ca que existieron diferencias significativas entre especialida- 5 -0,43
des (p<0,05), y entre paréntesis figuran los pares de 7 -0,76
comparaciones que resultaron estadísticamente significativas 10 0,48
(La C se refiere a Clínica-Salud, la E a Educación y la T a 13 0,66
Trabajo). 15 -0,72
Los datos de la tabla hablan por sí mismos, pero cabe men- 17 0,64
cionar algunos aspectos reseñables. El primero (ítems 1 y 6) es 20 0,69
que los colegiados consideran, con muy buen criterio, que los % varianza 17,53 14,64 8,18 5,87 5,41
conocimientos obtenidos en la carrera de Psicología no son su- % acumulado 17,53 32,17 40,35 46,22 51,63
ficientes para el uso adecuado de la mayoría de los test, por Coeficiente Alfa 0,84 0,91 0,69 0,62 0,70
tanto, es necesario seguir formándose. También alertan los
profesionales de que los test informatizados (ítem 5) van reem- Nota. Se eliminaron los pesos inferiores a 0,45, excepto cuando la variable no
alcanzaba dicho peso.
plazando progresivamente a los clásicos de papel y lápiz, y
5
TABLA 4
MEDIA Y DESVIACIÓN TÍPICA DE CADA UNO DE LOS ÍTEMS DE LA ENCUESTA POR ESPECIALIDADES
(CLÍNICA-SALUD, EDUCATIVA, TRABAJO) Y GLOBAL
Clínica-Salud Educativa Trabajo Global
N=844 N=159 N=69 N=1.248
Ítems Media DT Media DT Media DT Media DT
1. La formación recibida en la carrera de Psicología es suficiente para la utilización correcta de la 2,46 1,16 2,62 1,14 2,64 1,19 2,47 1,16
mayoría de los test
2.- La formación recibida en cursos y Máster es suficiente para el uso correcto de la mayoría de los test 3,05 1,07 3,13 0,96 2,94 1,11 3,05 1,05
3.- La Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) debería establecer un sistema para 3,34 1,29 3,60 1,24 3,58 1,36 3,39 1,30
acreditar la competencia de los usuarios de test* (C-E)
4.- Los profesionales disponen de suficiente información (revisiones independientes, investigaciones, 3,01 1,10 3,21 ,96 2,91 1,10 3,04 1,09
documentación...) sobre la calidad de los test editados en nuestro país
5.- En mi campo profesional los test informatizados están reemplazando progresivamente a los test de 3,27 1,30 3,62 1,10 3,90 1,07 3,36 1,29
papel y lápiz* (C-E, C-T)
6.- Mis conocimientos actuales en relación con los test los recibí fundamentalmente durante la carrera 2,30 1,20 2,42 1,21 2,57 1,25 2,33 1,21
de Psicología
7. La aplicación de los test por Internet tiene muchas ventajas en comparación con la aplicación 3,14 1,18 3,20 1,08 3,59 1,10 3,16 1,18
clásica de papel y lápiz* (C-T, E-T)
8.- El uso de los test psicológicos debería restringirse a psicólogos cualificados 4,23 1,02 4,28 0,98 4,41 1,12 4,24 1,03
9.- Aunque los no psicólogos podrían aplicar y puntuar los test, la interpretación e información sobre 4,39 1,13 4,36 1,13 4,43 1,12 4,38 1,14
los resultados deberían estar restringidos a los psicólogos
10.- Los informes generados automáticamente por ordenador no tienen ninguna validez 2,81 1,15 2,68 0,97 2,81 1,14 2,78 1,12
11.- Los estándares y directrices que definen las cualidades técnicas mínimas de un test deberían ser 4,15 0,89 4,18 0,77 4,32 0,81 4,18 0,87
obligatorios [por ejemplo los estándares de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos
(EFPA), o los de la Asociación de Psicología
12.- Se necesita legislación para controlar los abusos más serios con los test* (C-T, E-T) 3,99 1,01 3,91 1,04 4,36 0,79 4,02 1,01
13.- La aplicación de los test por Internet pone en desventaja a algunas personas evaluadas 3,45 1,09 3,28 1,04 3,23 1,02 3,41 1,10
14.- Todo aquel que sea capaz de demostrar su competencia en el uso de los test (sea psicólogo o no) 2,09 1,30 2,05 1,18 2,46 1,40 2,08 1,28
debería ser autorizado para utilizarlos
15.- Si se utiliza adecuadamente, Internet puede mejorar mucho la calidad de la aplicación de los test* 3,33 1,09 3,30 0,95 3,83 0,82 3,36 1,08
(C-T, E-T)
16.- Los controles sobre los test deberían ser mínimos, pues inhiben el desarrollo de nuevas ideas y 1,84 0,97 1,87 0,93 1,74 0,97 1,83 0,96
nuevos procedimientos de evaluación
17.- La aplicación de test por Internet no permite proteger la privacidad de los usuarios 2,45 1,19 2,33 1,09 2,16 1,12 2,41 1,18
18.- Habría que permitir a los editores que vendiesen cualquier test que consideren adecuado 1,75 1,01 1,80 1,03 1,74 1,08 1,76 1,02
19.- El Colegio Oficial de Psicólogos debería ejercer un papel más activo para regular y mejorar el 4,09 0,99 3,99 0,91 4,25 0,85 4,09 0,99
uso que se hace de los test
20.- La aplicación de test por Internet abre posibilidades de fraude 3,57 1,14 3,36 1,18 3,52 0,99 3,52 1,14
21.- En el desempeño de mi profesión utilizo test habitualmente* (C-E, E-T) 3,97 1,19 4,32 0,96 3,72 1,35 4,02 1,18
22.- Los test constituyen una excelente fuente de información si se combinan con otros datos 4,41 0,90 4,61 0,72 4,68 0,58 4,47 0,85
psicológicos* (C-E, C-T)
23.- Utilizados correctamente, los test son de gran ayuda para el psicólogo* (C-E, C-T) 4,40 0,90 4,63 0,71 4,67 0,56 4,46 0,85
24.- Teniendo en cuenta todos los aspectos, creo que en la última década el uso de los test ha 3,67 0,95 3,86 0,87 3,75 0,88 3,73 0,93
mejorado en mi país* (C-E)
25.- La práctica profesional basada en evidencias potencia el uso de los test como fuentes de información* 3,89 0,96 4,07 0,82 4,13 0,78 3,96 0,92
6
Artículos
26.- En la toma de decisiones profesionales doy un peso importante a los datos obtenidos mediante 3,36 1,04 3,86 0,78 3,57 0,81 3,46 1,00
test* (C-E)
27.- Antes de utilizar un test compruebo sus propiedades psicométricas 3,83 1,16 3,87 1,09 4,12 1,04 3,89 1,15
28-1. Hacer fotocopias de materiales sujetos a copyright 3,11 1,43 3,03 1,33 2,78 1,49 3,05 1,42
28-2 Hacer evaluaciones utilizando test inadecuados 2,39 1,29 2,48 1,29 2,68 1,50 2,44 1,31
28-3. No estar al día 3,06 1,26 3,08 1,20 3,16 1,36 3,08 1,26
28-4. No contrastar las interpretaciones con otros 3,06 1,27 2,92 1,27 3,20 1,28 3,04 1,28
28-5. No tener en cuenta los errores de medida de las puntuaciones 2,98 1,26 3,00 1,16 3,04 1,27 3,01 1,25
28-6. No restringir la aplicación de los test a personal cualificado 2,88 1,49 2,95 1,40 3,12 1,59 2,88 1,48
28-7. No tener en cuenta las condiciones locales (país, región) que pueden afectar a la validez 2,86 1,36 2,96 1,23 3,00 1,44 2,89 1,33
28-8. Hacer interpretaciones que van más allá de los límites del test 2,88 1,39 2,82 1,27 2,96 1,38 2,87 1,36
28-9. Utilizar test con baremos inadecuados 2,51 1,30 2,43 1,27 2,59 1,33 2,50 1,30
28-10. Utilizar algunos ítems sin los permisos correspondientes 2,26 1,30 2,14 1,17 2,30 1,22 2,25 1,28
28-11. Tener un precio muy elevado* (C-T, E-T) 4,25 1,06 4,25 1,04 3,65 1,21 4,17 1,11
DT: desviación típica

Nota. El asterisco indica que las diferencias de medias entre las especialidades son estadísticamente significativas (p<0,05). Los pares de letras entre paréntesis indican entre qué especiali-
dades concretas se dan las diferencias significativas: Clínica-Salud (C), Educativa (E) y Trabajo (T).
cientes de las posibilidades de fraude que abre la aplicación sobre el elevado precio de las pruebas, especialmente en clíni-
de test por internet (ítems 17 y 20), y reclaman que el COP ca y educativa.
ejerza un papel más activo para mejorar el uso de los test En la tabla 5 se muestran las medias y las desviaciones típicas
(ítem 19). Los psicólogos utilizan habitualmente los test en el de las respuestas de los participantes a las cinco dimensiones
ejercicio de su profesión (ítem 21), especialmente en el ámbito del cuestionario. Los ítems que presentaban saturaciones negati-
educativo, seguido de clínica y trabajo, y no tienen dudas so- vas en las dimensiones tres y cinco fueron invertidos antes de
bre su utilidad si se usan adecuadamente (ítems 22 y 23). Tie- calcular la puntuación total. De esta manera una mayor puntua-
nen además la percepción de que en la última década el uso ción indica una opinión más positiva hacia el control y legisla-
de los test ha mejorado en España (ítem 24). En cuanto a los ción sobre los test y su uso, y una opinión más negativa hacia
problemas en el uso de los test en nuestro país (ítems 28-1 al el uso de la tecnología (uso de internet, test informatizados, in-
28-11) su percepción es bastante positiva, quejándose, eso sí, formes automatizados). Se ofrecen los resultados globales y pa-
TABLA 5
MEDIA Y DESVIACIÓN TÍPICA DE LAS DIMENSIONES POR ESPECIALIDADES
(CLÍNICA-SALUD, EDUCATIVA, TRABAJO)
Clínica-Salud Educativa Trabajo Global
N=844 N=159 N=69 N=1.248
Dimensiones Media DT Media DT Media DT Media DT
1. Actitudes hacia los test* (C-E) 3,94 0,74 4,17 0,57 4,09 0,56 4,00 0,70
2. Problemas en el uso de los test 2,93 0,94 2,91 0,89 2,95 1,07 2,93 0,94
3. Control y regulación de test y su uso 4,05 0,57 4,08 0,61 4,14 0,56 4,07 0,58
4. Formación y conocimientos sobre los test 2,70 0,78 2,85 0,72 2,76 0,79 2,72 0,77
5. Internet, informatización y automatización* (C-E, C-T) 2,93 0,70 2,79 0,64 2,63 0,59 2,89 0,69
Nota. El asterisco indica que las diferencias de medias entre las especialidades son estadísticamente significativas (p<0,05). Los pares de letras entre paréntesis indican entre qué
especialidades concretas se dan las diferencias significativas: Clínica-Salud (C), Educativa (E) y Trabajo (T).
7
ra las tres especialidades, cuyas medias son comparadas me- sólo se ofrecen los resultados para los ítems comunes a las
diante un ANOVA, con excepción de la primera dimensión, tres. Como se puede observar, la característica general más
para la que se utilizó la prueba de Brown-Forsythe por no cum- sobresaliente es la estabilidad, pero con algunos matices dig-
plirse el supuesto de homogeneidad de varianzas. nos de mención. Las correlaciones entre los resultados de las
Como se puede ver en la tabla 5, las actitudes de los psicó- tres evaluaciones son muy elevadas: 0,986 entre la 1ª y 2ª,
logos españoles hacia los test son bastante favorables, con 0,955 entre la 1ª y la 3ª, y 0,982 entre la 2ª y la 3ª.
una media global de 4 puntos en una escala que va de 1 a El primer aspecto a destacar es que los psicólogos españo-
5. Los especialistas en educativa y trabajo son algo más fa- les aprecian que mejora la información de la que disponen
vorables que los clínicos, lo cual no deja de tener su lógica, sobre la calidad de los test (ítem 4), pasando de un valor me-
dada la naturaleza del ejercicio profesional de las especiali- dio en 2010 de 2,73 a una media de 3,04 en 2020. Segu-
dades. Como ya se señaló al comentar los resultados desglo- ramente no es ajeno a esa percepción la labor de
sados por ítems, los psicólogos españoles no encuentran evaluación de los test llevada a cabo por el COP a lo largo
problemas graves de uso de los test, con una media de de la última década. Otro aspecto a destacar es el aumento
2,93. Manifiestan una clara posición a favor de un mayor del uso de los test en el ejercicio de la profesión (ítem 21),
control y regulación del uso de los test, con una media de pasando de un valor de 3,76 en 2010 a 4,02 en 2020. Es-
4,07 en esa dimensión. Claramente demandan una necesi- to constituye un indicador indirecto de la actitud positiva ha-
dad de formación continua, como muestra una media de cia los test, así como una apuesta clara sobre un ejercicio de
2,72 en la dimensión 4. Y no se muestran muy entusiastas la profesión basado en evidencias empíricas obtenidas a
con el uso de las nuevas tecnologías (internet, informatiza- partir de los test. Cabe reseñar, en tercer lugar, que todos los
ción, automatización); en concreto los especialistas en clínica ítems relativos a los problemas en el uso de los test (ítem 28)
son algo más escépticos respecto a la utilidad de los avances
bajan sus valores medios, lo que significa que los profesiona-
tecnológicos y perciben más problemas en su uso (2,93),
les perciben una mejora general en el uso de los test. El cam-
que los especialistas en Educativa (2,79) y Trabajo (2,63).
bio más significativo se da en el ítem 28-1, relativo a las
fotocopias de los test, que pasa de 3,51 en 2010 a 3,05 en
CONOCIMIENTO DE LA EVALUACIÓN DE TEST
2020. Seguramente el aumento de los test online y las co-
En cuanto a la pregunta de si conocen la evaluación anual
rrecciones informatizadas haya favorecido esta percepción.
de test que lleva a cabo el COP, sorprende comprobar que
También perciben que los test se ajustan mejor a las condi-
sólo dicen conocerla el 22,5% de los colegiados, hay, por
tanto, un 77,5% que desconocen esta importante evaluación,
por lo que está clara la necesidad insistir en su difusión. En- TABLA 7
tre quienes sí la conocen, les parece importante y necesaria, MEDIAS DE LOS ÍTEMS OBTENIDAS EN LAS ENCUESTAS DE LOS
como se observa en los datos de la tabla 6. AÑOS 2000, 2010 Y 2020
Ítems Evaluación-1 Evaluación-2 Evaluación-3

EVOLUCIÓN DE LAS OPINIONES 2000 2010 2020
En la tabla 7 aparecen las puntuaciones medias para cada
ítem en las tres evaluaciones llevadas a cabo en los años 1 2,41 2,43 2,47
2000, 2010 y 2020. Dado que las encuestas utilizadas en 4 2,38 2,73 3,04
las tres evaluaciones no tienen exactamente los mismos ítems, 6 2,57 2,59 2,33
8 4,23 4,12 4,24
9 4,34 4,39 4,38
TABLA 6
11 4,33 4,10 4,18
OPINIONES DE LOS PSICÓLOGOS SOBRE LA EVALUACIÓN
12 4,29 4,01 4,02
DE LA CALIDAD DE LOS TEST LLEVADA A CABO
14 2,42 2,10 2,08
ANUALMENTE POR EL COP
16 1,85 1,93 1,83
Ítems Media DT 18 1,57 1,77 1,76

19 4,15 4,13 4,09
Me parece importante para mejorar la calidad 4,46 0,72 21 3,56 3,76 4,02
de los test
22 4,41 4,46 4,47
Consulto las evaluaciones de los test en la página 3,81 1,15 23 4,37 4,41 4,46
web del COP
28-1 3,60 3,51 3,05
Me ayuda en la elección de los test que utilizo 3,65 1,10 28-2 2,63 2,64 2,44
28-5 3,07 3,10 3,01
Es innecesaria, los psicólogos ya tienen suficiente 1,62 1,01
información para saber qué test utilizar 28-6 2,91 2,92 2,88
28-7 3,28 3,21 2,89
DT: desviación típica 28-8 2,99 2,97 2,87
8
Artículos
ciones locales (país, región) que hace una década (ítem 28-
TABLA 9
7), pasando la media de 3,21 a 2,89 al evaluar el proble-
LOS DIEZ TEST MÁS UTILIZADOS POR LOS PSICÓLOGOS
ma de la falta de ajuste. Parece surtir efecto el esfuerzo de
ESPAÑOLES POR ESPECIALIDADES
las organizaciones nacionales como el COP, internacionales,
como la ITC, y los propios editores, en traducir y adaptar los Clínica-Salud Educativa Trabajo
test a las condiciones de las poblaciones evaluadas. N=844 N=159 N=69
1 WISC 19,9% WISC 64,8% 16PF 27,5%

TEST MÁS UTILIZADOS EN ESPAÑA 2 MCMI 14,1% PROLEC 26,4% CompeTEA 21,7%
En la tabla 8 se muestran los resultados referidos a los test 3 BDI 14,0% SENA 12,6% CTC 8,7%
más utilizados en la práctica diaria profesional de los psicó- 4 PAI 12,4% D2 11,3% PAI 7,2%
logos. Cabe destacar, en primer lugar, que los 25 test más 5 WAIS 12,4% WAIS 10,1% BAT-7 5,8%
utilizados son todos psicométricos, quedando los proyectivos 6 16PF 10,9% BADYG 9,4% BIP 5,8%
relegados a posiciones muy inferiores. Como se puede ob- 7 MMPI 10,6% ENFEN 7,5% MMPI 5,8%
servar, en primer lugar se encuentra el test de inteligencia 8 STAI 10,1% TAMAI 6,2% TPT 5,8%
para niños WISC, seguido del Inventario Clínico Multiaxial
9 SENA 8,8% CARAS 5,7% MCMI 4,3%
de Millon (MCMI) y de la adaptación española del Persona-
10 CUIDA 7,2% 16PF 5,0% PAPI 4,3%
lity Assessment Inventory (PAI). También es destacable que to-
das las pruebas están adaptadas al contexto español, y 6 de Notas: Se identifican a continuación las siglas de los test de esta tabla que no aparecen
las 25 han sido desarrolladas por autores españoles, lo que descritos en la tabla 8: BADYG (Batería de evaluación de las aptitudes diferenciales y
generales); BAT-7 (Batería de Aptitudes de TEA). BIP (Inventario Bochum de Personalidad
representa un 24%, lo cual no está nada mal. Comparada y Competencias); CTC: Cuestionario TEA Clínico; PAPI (The Personality and Preference
esta evaluación con la de hace diez años, se incorporan a la Inventory), TAMAI (Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil); TPT (Test
de Personalidad de TEA)
lista diez nuevas pruebas, señaladas en la tabla 8 con un as-
TABLA 8
LOS 25 TEST MÁS UTILIZADOS POR LOS PSICÓLOGOS ESPAÑOLES
Nombre de la prueba N %
WISC Weschsler Intelligence Scale for Children 289 23,2%

MCMI Millon Clinical Multiaxial Inventory 157 12,.6%
PAI* Inventario de Evaluación de la Personalidad 156 12,5%
16PF 16 Personality Factors 142 11,4%
WAIS Weschsler Adult Intelligence Scale 138 11,1%
BDI Beck Depression Inventory 122 9,8%
MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventory 120 9,6%
CUIDA Evaluación de Adoptantes, Cuidadores, Tutores y Mediadores 110 8,8%
SENA* Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes 107 8,6%
STAI State Trait Anxiety Inventory 99 7,9%
PROLEC Batería de Evaluación de los Procesos Lectores 71 5,7%
MMSE Mini Mental State Examination 54 4,3%
SCL-90 Symptom Checklist 90 51 4,1%
D2* Test de Atención 44 3,5%
BASC Behavior Assessment System for Children 42 3,4%
ENFEN* Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños 35 2,8%
LSB-50* Listado de Síntomas Breve 30 2,4%
RAVEN Matrices Progresivas de Raven 28 2,2%
CARAS* Test de Percepción de Diferencias 27 2,2%
CompeTEA* Evaluación de Competencias 26 2,1%
NEO-PI NEO Personality Inventory 24 1,9%
RIAS* Reynolds Intellectual Assessment Scales 23 1,8%
BAI* Beck Anxiety Inventory 20 1,6%
GDS* Geriatric Depression Scale 20 1,6%
ISRA Inventario de Situaciones y Respuesta de Ansiedad 20 1,6%
Notas: Se marcan con asteriscos los test que aparecen nuevos respecto a la encuesta de 2010. Se agrupan las distintas versiones de un mismo test bajo el nombre original. Por ejemplo, apa-
recen agrupadas las formas abreviadas de un test, como es el caso de RIAS y su versión abreviada RIST. También se agrupan las respuestas sobre el MEC, que es la versión adaptada y vali-
dada en España del MMSE, o las distintas versiones del WISC y el WAIS, como WISC-R y WISC-V.
9
terisco (PAI, SENA, D2, ENFEN, LSB-50, CARAS, Compe- Los psicólogos consideran que los test tienen un precio
TEA, RIAS, BAI, GDS), algunas de ellas publicadas con pos- demasiado elevado (media de 4,17), especialmente los
terioridad a la encuesta de 2010 (PAI, SENA, LSB-50). Estos clínicos y educativos, y en menor grado en el ámbito de
cambios en la lista de los test más utilizados constituyen un trabajo. Los editores deberían de tomar en consideración
buen indicador de la gran actividad que se desarrolla en el este aspecto.
campo de la construcción y publicación de test en España. La evaluación de la calidad de los test que lleva a cabo la
Cuando se analiza el uso por especialidades (tabla 9), se Comisión de Test del COP es poco conocida todavía entre
observa, como no puede ser de otro modo, que los test varí- los profesionales, sólo la conocen un 22,5%. Es evidente que
an notablemente, así, por ejemplo, en Clínica y Educativa hay que seguir haciendo esfuerzos en su difusión. Ahora
aparece en primer lugar la evaluación de aspectos cogniti- bien, la buena noticia es que quienes la conocen la conside-
vos (WISC), mientras que en Trabajo lo hacen los de Perso- ran muy importante y necesaria.
nalidad (16PF). En cuanto a la evolución de las opiniones de los psicólogos
españoles sobre la práctica de los test en las últimas dos dé-
ALGUNAS CONCLUSIONES GENERALES cadas, cabe destacar que los profesionales aprecian una me-
Esta es la tercera encuesta que se hace a los psicólogos es- jora de la información de la que disponen sobre la calidad
pañoles acerca de sus opiniones sobre distintas cuestiones de los test, un incremento del uso de los test en el ejercicio
relacionadas con la práctica de los test en nuestro país, las de la profesión, y una mejora en la percepción del uso co-
otras dos datan de 2000 y 2010. Respondieron 1.248 cole- rrecto de los test. Son indicadores en la buena dirección, si
giados a las treinta peguntas de la encuesta. A partir de los bien queda un amplio margen de mejora sobre el que habrá
resultados, ya comentados con detalle en las líneas prece- que seguir insistiendo desde todas las instituciones, tanto na-
dentes, pueden extraerse algunas conclusiones generales. cionales como internacionales.
El análisis factorial de las preguntas de la encuesta indica En cuanto a los test más utilizados por los profesionales,
que estas se articulan en torno a cinco dimensiones principa- destaca que los 25 más citados son todos ellos psicométri-
les: Actitudes hacia los test, Problemas en el uso de los test, cos, quedando muy relegados los proyectivos. Los profesio-
Control y regulación de los test y su utilización, Formación y nales de las especialidades de Clínica-Salud, Educativa y
conocimientos sobre los test, y finalmente, una quinta dimen- Trabajo utilizan test muy distintos, como era de esperar, des-
sión relativa a la influencia de las nuevas tecnologías en la tacando los de carácter cognitivo en Clínica y Educativa
práctica de los test, como informatización, internet y automa- (WISC), y los de Personalidad en Trabajo (16PF).
tización de las evaluaciones.
Se constata una actitud positiva de los psicólogos españo- MIRANDO HACIA EL FUTURO
les hacia los test utilizados adecuadamente, con una media Las opiniones de los profesionales sobre la práctica de los
de 4 puntos en una escala de 1 a 5 en esta dimensión. Los test son una foto fija de sus percepciones actuales, y vistas
profesionales más favorables son los del área Educativa en perspectiva reflejan una tendencia positiva en relación
(4,17), seguidos de Trabajo (4,09) y Clínica-Salud (3,94). con las mismas de los años 2000 y 2010, ya veremos qué
En lo relativo a los problemas de uso de los test, los psicólo- ocurre en 2030 y siguientes. Todo cambia muy rápidamen-
gos españoles reconocen que hay aspectos a mejorar, pero te, y la evaluación psicológica no es una excepción. Ya
consideran los problemas existentes de una gravedad mode- Heráclito nos lo advirtió hace veinticinco siglos, todo fluye,
rada, con una media de 2,93, ligeramente por debajo de la nada permanece. Haremos unas breves reflexiones sobre el
media teórica de la escala que se sitúa en 3. futuro de la evaluación y de los test siguiendo los trabajos
Los encuestados son claramente partidarios de incrementar recientes sobre el tema de Muñiz (2018) y Muñiz y Fonse-
el control y la regulación del uso de los test por parte de las ca-Pedrero (2019). La fuerza motriz más relevante en el
instituciones implicadas (media de 4,07), tales como la Fede- cambio de los procesos de evaluación son las nuevas tec-
ración Europea de Asociaciones de Psicología (EFPA), Inter- nologías de la información y la comunicación, y en espe-
national Test Commission (ITC), y el COP a nivel nacional. cial los avances informáticos, multimedia e Internet.
Se pone de relieve la necesidad de una formación conti- Expertos como Bennet (1999, 2006), Breithaupt, Mills y
nuada en todo lo relacionado con los test (media de 2,72), Melican (2006), Drasgow (2016), Drasgow, Luecht y Ben-
pues se reconoce que lo aprendido en los estudios previos, net (2006), Sireci y Zenisky (2016), o Sireci y Faulkner-
tales como grado, licenciatura o Máster, no es suficiente pa- Bond (2014), entre otros muchos, consideran que dichas
ra utilizar los test actuales con solvencia. tecnologías están influyendo sobre todos los aspectos de la
Se comprueba una cierta contención, tal vez prudencia, de evaluación psicológica, tales como el diseño de los test, la
los profesionales a la incorporación de las nuevas tecnologí- construcción y presentación de los ítems, la puntuación de
as en la práctica de los test, tales como la evaluación online los test y la evaluación a distancia. Si bien emergen nuevas
a través de internet o la automatización de los informes (me- formas de evaluación, los test psicométricos seguirán sien-
dia de 2,89). Este escepticismo es mayor en Clínica, seguido do herramientas fundamentales, dada su objetividad y eco-
de Educativa y Trabajo. nomía de medios y tiempo (Phelps, 2005, 2008). En este
10
Artículos
contexto de cambio tecnológico aparece la llamada Psico- de artificio, pues lo esencial no muta: siempre habrá que
logía 2.0 (Armayones et al., 2015), que pretende extender aportar evidencias empíricas de la fiabilidad y validez, y
la psicología a través de las facilidades que ofrece Internet así garantizar que los instrumentos de medida evalúan de
y las redes sociales. La evaluación no puede estar ajena a forma objetiva, equitativa y rigurosa, ese es el norte que no
estas nuevas tendencias, apareciendo nuevos enfoques psi- hay que perder de vista (Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2019).
cométricos conectados con el análisis de las grandes bases De hecho, ya asistimos con demasiada frecuencia a pro-
de datos ( big data ) de las que se dispone actualmente puestas sofisticadas informáticamente para evaluar cons-
(Markovetz, Blaszkiewicz, Montag, Switala y Schlaepfer, tructos psicológicos y educativos online que no tienen
2014). Por ejemplo, las ventajas potenciales de usar los te- detrás ninguna evidencia empírica que los avale. Osan al-
léfonos móviles y otros portables como terminales para la gunos de ellos evaluar constructos tan complejos como la
evaluación abren nuevas posibilidades para la evaluación Dislexia o el TDAH, y generan gráficos muy aparentes con
del futuro (Armayones et al., 2015; Chernyshenko y Stark, colores y semáforos varios, se lanzan incluso a diagnosti-
2016; Insel, 2017; Miller, 2012). Además, trabajos como car, pero detrás no hay nada, no se aporta ninguna evi-
el pionero de Kosinski, Stillwell y Graepel (2013) analizan dencia de validez, son mera apariencia, eso sí,
con éxito la posibilidad de utilizar los “me gusta” de face- seguramente muy lucrativa. Por el bien de los usuarios y de
book como predictores de distintas características huma- la profesión debemos contribuir entre todos a desenmasca-
nas, entre ellas los rasgos de la personalidad, lo que hace rar estos timos, envueltos de marketing y tecnología, pero
preguntarse si nuestros rastros en las redes sociales sustitui- carentes de toda validez. Todo instrumento de medida, use
rán algún día no muy lejano a los cuestionarios y test tal la tecnología que use, debe aportar un manual detallado
como los conocemos ahora (Muñiz y Fonseca-Pedrero, donde consten las evidencias de validez que lo avalan, y si
2019), nos parece que va a ser que no, pero nunca se sa- no lo hace no vale nada, así de simple.
be. Otro tema que cobra fuerza es el de la evaluación am-
bulatoria, que si bien no es nuevo en psicología, resurge AGRADECIMIENTOS
con fuerza en la actualidad impulsada por las tecnologías Los autores desean expresar su agradecimiento a todos los
de la información y comunicación (Chernyshenko y Stark, investigadores y profesionales que participaron en el desa-
2016; Myin-Germeys et al., 2018; Trull y Ebner-Priemer, rrollo del cuestionario utilizado, que fueron muchos. Especial
2013; van Os, Delespaul, Wigman, Myin-Germeys y Wi- mención merecen, el presidente del COP, Francisco Santola-
chers, 2013). La evaluación ambulatoria abarca diferentes ya, que apoyó el proyecto de forma clara y decidida, los
métodos y procedimientos que tratan de estudiar mediante miembros de la Comisión de Test del COP (Milagros Antón,
dispositivos móviles las experiencias de las personas (emo- José Luis Galve, Rosario Martínez Arias, Vicente Ponsoda y
ciones, sentimientos, pensamientos, síntomas psicológicos) Frédérique Vallar), así como quienes coordinaron las evalua-
en su entorno natural y en la vida diaria. Esta metodología ciones anuales de test: Paula Elosua Oliden, Laura E. Gómez
permite evaluar los constructos psicológicos desde una Sánchez, María Dolores Hidalgo, Eduardo Fonseca Pedrero
perspectiva más dinámica, personalizada, contextual, mi- y Carme Viladrich. La implementación informática de la en-
cro-longitudinal y ecológica. Ello se consigue realizando cuesta corrió a cargo de José Ramón Correas González. Mu-
evaluaciones varias veces al día para captar suficientemen- chas gracias a todos, sin su ayuda este trabajo no hubiese
te la variabilidad temporal de los fenómenos. Las preguntas sido posible.
se activan mediante un beep y pueden presentarse de for-
ma aleatoria o en intervalos de tiempo predeterminados. CONFLICTO DE INTERESES
Se trata de una aproximación complementaria a los proce- No existe conflicto de intereses
dimientos tradicionales de evaluación psicométrica de pa-
pel y lápiz (Fonseca-Pedrero y Muñiz, 2017; Muñiz y REFERENCIAS
Fonseca-Pedrero, 2019). Para analizar este tipo de datos American Educational Research Association, American Psy-
se necesitan nuevos modelos psicométricos, entre los que chological Association y National Council on Measure-
destacan los modelos de redes (Borsboom y Cramer, 2013; ment in Education. (2014). Standards for educational and
Fonseca-Pedrero, 2017, 2018), así como los modelos pro- psychological testing. Washington, DC: American Psycho-
cedentes de la teoría de los sistemas dinámicos o la teoría logical Association.
del caos (Nelson, McGorry, Wichers, Wigman, y Hart- Armayones, M., Boixadós, M., Gómez, B., Guillamón, N.,
mann, 2017). Estos nuevos enfoques y tecnologías segura- Hernández, E., Nieto, R., Pousada, M. y Sara, B. (2015).
mente vienen para quedarse en los reales de la evaluación, Psicología 2.0: oportunidades y retos para el profesional
y son bienvenidos, pero tendrán que superar la prueba del de la psicología en el ámbito de la e-salud. Papeles del
algodón y convencer a la implacable jueza: la validez. To- Psicólogo, 36(2), 153-160.
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Anexo 1
Encuesta utilizada para recoger las opiniones de los psicólogos sobre la utilización de los test
Datos generales
Edad: Sexo: Hombre Mujer

Año en el que obtuvo la Licenciatura/Grado en Psicología:
Años que lleva colegiado:
Especialidad Profesional: Clínica-Salud Educativa Trabajo Otras (diga cuál)
Trabaja actualmente como Psicólogo/a sí no
Trabaja en el sector: Público Privado En paro
Número de años que lleva en el trabajo actual
Instrucciones
Las cuestiones que aparecen a continuación están formuladas para responder en una escala de 1 a 5. Si está en desacuerdo total con la frase
señale el 1, si está totalmente de acuerdo señale el 5, utilice los números 2, 3 y 4 para las situaciones intermedias. La encuesta es totalmente
anónima.
Cuestionario
1. La formación recibida en la carrera de Psicología es suficiente para la utilización correcta de la mayoría de los test
2. La formación recibida en cursos y Másters es suficiente para el uso correcto de la mayoría de los test
3. La Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA) debería establecer un sistema para acreditar la competencia de los usuarios
de test
4. Los profesionales disponen de suficiente información (revisiones independientes, investigaciones, documentación...) sobre la calidad de los
test editados en nuestro país
5. En mi campo profesional los test informatizados están reemplazando progresivamente a los test de papel y lápiz
6. Mis conocimientos actuales en relación con los test los recibí fundamentalmente durante la carrera de Psicología
7. La aplicación de los test por Internet tiene muchas ventajas en comparación con la aplicación clásica de papel y lápiz
8. El uso de los test psicológicos debería restringirse a psicólogos cualificados
9. Aunque los no psicólogos podrían aplicar y puntuar los test, la interpretación e información sobre los resultados deberían estar restringidos
a los psicólogos
14
Artículos
10. Los informes generados automáticamente por ordenador no tienen ninguna validez
11. Los estándares y directrices que definen las cualidades técnicas mínimas de un test deberían ser obligatorios [por ejemplo los estándares
de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA), o los de la Asociación de Psicología Americana (APA)].
12. Se necesita legislación para controlar los abusos más serios con los test
13. La aplicación de los test por Internet pone en desventaja a algunas personas evaluadas
14. Todo aquel que sea capaz de demostrar su competencia en el uso de los test (sea psicólogo o no) debería ser autorizado para utilizarlos
15. Si se utiliza adecuadamente, Internet puede mejorar mucho la calidad de la aplicación de los test
16. Los controles sobre los test deberían ser mínimos, pues inhiben el desarrollo de nuevas ideas y nuevos procedimientos de evaluación
17. La aplicación de test por Internet no permite proteger la privacidad de los usuarios
18. Habría que permitir a los editores que vendiesen cualquier test que consideren adecuado
19. El Colegio Oficial de Psicólogos debería ejercer un papel más activo para regular y mejorar el uso que se hace de los test
20. La aplicación de test por Internet abre posibilidades de fraude
21. En el desempeño de mi profesión utilizo test habitualmente
22. Los test constituyen una excelente fuente de información si se combinan con otros datos psicológicos
23. Utilizados correctamente, los test son de gran ayuda para el psicólogo
24. Teniendo en cuenta todos los aspectos, creo que en la última década el uso de los test ha mejorado en mi país
25. La práctica profesional basada en evidencias potencia el uso de los test como fuentes de información
26. En la toma de decisiones profesionales doy un peso importante a los datos obtenidos mediante test
27. Antes de utilizar un test compruebo sus propiedades psicométricas
28. Estime la frecuencia de los siguientes problemas de uso de los test en su entorno profesional (1: muy poco frecuente; 5: muy habitual)
1. Hacer fotocopias de materiales sujetos a copyright
2. Hacer evaluaciones utilizando test inadecuados
3. No estar al día
4. No contrastar las interpretaciones con otros
5. No tener en cuenta los errores de medida de las puntuaciones
6. No restringir la aplicación de los test a personal cualificado
7. No tener en cuenta las condiciones locales (país, región) que pueden afectar a la validez
8. Hacer interpretaciones que van más allá de los límites del test
9. Utilizar test con baremos inadecuados
10. Utilizar algunos ítems sin los permisos correspondientes
11. Tener un precio muy elevado
29. En relación con la evaluación anual de test que realiza la Comisión de Test del COP:
1. La conozco sí no (si responde no pase a la pregunta 30, en realidad en la encuesta informatizada ya lo hace automáticamente)
2. Me parece importante para mejorar la calidad de los test
3. Consulto las evaluaciones de los test en la página web del COP
4. Me ayuda en la elección de los test que utilizo
5. Es innecesaria, los psicólogos ya tienen suficiente información para saber qué test utilizar
30.Cite los tres test que utiliza con más frecuencia en el ejercicio de su profesión:
1. ………….
2. ………….
3. ………….
Observaciones: Comente cualquier otro aspecto que considere oportuno
15
Artículos Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers, 2020 Vol. 41(1), pp. 16-26
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PERSONALIZADOS:

ORIENTACIONES CLÍNICAS
PERSONALIZED PSYCHOLOGICAL TREATMENTS: CLINICAL INSTRUCTIONS
Alexander Muela Aparicio y Eneko Sansinenea Méndez

Universidad del País Vasco UPV-EHU
En la actualidad existe una amplia concienciación para personalizar los tratamientos psicológicos en función de las característi-
cas individuales del paciente y de la singularidad de su contexto vital. Utilizar el mismo tratamiento para cada paciente y para
cada trastorno es una práctica clínica contraindicada y una conducta poco ética. En el presente trabajo se revisan siete factores
importantes en este ámbito: el grado de reactancia con respecto al cambio, la fase del cambio en la que se encuentra el cliente,
la cultura, el estilo de afrontamiento, el estilo de apego, las preferencias terapéuticas y los sentimientos religiosos y espirituales.
Los resultados de diversos estudios metanalíticos sugieren que dichos factores influyen sensiblemente en la eficacia de los trata-
mientos psicológicos, y que su aplicación deja un amplio margen de mejora para la eficacia de los tratamientos psicológicos.
Palabras clave: Tratamientos personalizados, Práctica-basada-en-la-evidencia, Revisión-narrativa-de-metanálisis, Psicoterapia,
Tratamientos adaptados.
Today therapists are more aware of the importance of personalizing psychological treatments according to patients’ individual
characteristics and the singularity of their life contexts. Using the same treatment for every patient and every disorder is not
advisable and it is a poor ethical behavior. In this study, seven important personalizing factors are reviewed: patient reactance
level, stage of change phase, culture, coping style, attachment style, therapeutic preferences, and religious and spiritual dimension.
Meta-analytic studies suggest that these factors notably affect the efficacy of psychological treatments, and that their application
will allow for further improvement in psychotherapy efficacy.
Key words: Personalized treatments, Evidence-based practice, Narrative review of meta-analysis, Psychotherapy, Treatment
adaptations.
N
umerosos estudios han puesto de manifiesto que los práctica psicoterapéutica, a saber, la práctica basada en
tratamientos psicológicos son procedimientos terapéu- la evidencia (PBE) que germinó al amparo de la medicina
ticos indicados para reducir los elevadísimos costes basada en la evidencia.
en términos personales, económicos y sociales que se deri- La Asociación Americana de Psicología (APA) define la PBE
van de los problemas de salud mental y conductual (Holmes como “la integración de la mejor investigación disponible
et al., 2018). con la experiencia clínica en el contexto de las característi-
Hoy por hoy se cuenta con una variedad de sistemas psico- cas del paciente, su cultura y preferencias” (APA Presidential
terapéuticos que podrían utilizarse para el tratamiento de Task Force on Evidence-Based Practice, 2006, pág. 273). En
una amplia gama de problemas psicológicos. No obstante, comparación con la medicina basada en la evidencia, el
cabe señalar que existen notables diferencias en la evidencia cliente ocupa un lugar más destacado y asume un papel más
empírica y la base científica obtenida por cada uno de los activo. Por lo tanto, se persigue identificar los problemas psi-
diversos procedimientos (Prochaska y Norcross, 2018). cológicos y aportar pruebas o evidencias, teniendo como re-
En la búsqueda de tratamientos psicológicos eficaces, en ferencia investigaciones con procedimientos rigurosos, que
los últimos 30 años, se han desarrollado diversos movi- unidos al juicio clínico individual, a los valores y expectati-
mientos como los tratamientos psicológicos empíricamente vas del paciente, pueden ayudar a tomar la decisión más
validados (Task Force on Promotion and Dissemination of acertada para obtener el tratamiento más indicado. Esta defi-
Psychological Procedures, 1995) o los tratamientos psicoló- nición subsume los listados de tratamiento basados en la evi-
gicos con apoyo empírico. Debido a las controversias que dencia, estableciendo así una definición de “lo basado en la
se derivaron de su aplicación dogmática (Wampold e Imel, evidencia” más exhaustiva y enriquecedora.
2015), surgió una nueva iniciativa más coherente con la La PBE ha traído consigo una mejora sustancial de la im-
plantación de los tratamientos psicológicos en el área de
Recibido: 16 junio 2019 - Aceptado: 2 septiembre 2019 la salud y ha promovido la necesidad de obtener eviden-
Correspondencia: Alexander Muela Aparicio. Universidad del cias de la eficacia y efectividad tanto en lo que respecta
País Vasco UPV-EHU. Avenida Tolosa 70. 20018 Donostia-San al tipo de psicoterapia aplicada como al nivel de progre-
Sebastián. España. E-mail: alexander.muela@ehu.es so del cliente (Pérez-Álvarez, 2019). Por lo tanto, la PBE
16
ALEXANDER MUELA APARICIO Y ENEKO SANSINENEA MÉNDEZ
Artículos
es sin lugar a dudas uno de los avances más destacados En el eclecticismo, la búsqueda de la intervención más ade-
de los últimos años en lo que al área de los tratamientos cuada se obtiene a través de la evidencia empírica por lo
psicológicos se refiere. que la teoría carece de importancia. Así pues, el eclecticismo
No obstante, hoy en día la complejidad de los trastornos representa el uso de técnicas y procedimientos de diferentes
psicológicos supone un reto para la investigación y la prác- sistemas teóricos; se selecciona la técnica que se cree que
tica clínica (Galán-Rodríguez, 2018). Los trastornos psicoló- funcionará mejor con un cliente o paciente concreto.
gicos son fenómenos complejos que no pueden ser El enfoque de los factores comunes se basa en la idea de
abarcados en su totalidad por las guías clínicas y se carac- que los aspectos del tratamiento que son comunes a las dife-
terizan por las grandes diferencias entre un individuo y rentes psicoterapias son los principales responsables del éxi-
otro, incluso en un mismo trastorno (Cramer, Waldorp, van to del tratamiento, a diferencia de los factores
de Maas y Norsboom, 2010). específicamente asociados con un modelo psicoterapéutico
A este respecto, diversos estudios han hallado que las inter- en particular, al protocolo de tratamiento y del modelo teóri-
venciones protocolizadas focales no presentan un buen ajuste co que lo sustenta. Uno de los ingredientes comunes de to-
con este tipo de pacientes (Marchette y Weisz, 2017). A prio- das las psicoterapias es la relación terapéutica. La APA, a
ri, esta situación implicaría la utilización de múltiples manuales través del grupo de trabajo Task Force on Evidence-Based
focales, pero los clínicos que han tratado de seguir esta línea Relationships and Responsiveness, en un reciente informe, ha
de actuación se han encontrado con una ausencia de guías presentado una revisión sobre lo que funciona en la relación
orientativas sobre cómo trabajar con diferentes manuales du- terapéutica (Norcross y Lambert, 2019). Cabe señalar que
rante el tratamiento de personas con sintomatología comórbi- en dicho informe se concluye que la relación terapéutica rea-
da. Además, cabe señalar que los pacientes presentan a liza una contribución sustancial y consistente al resultado de
menudo fluctuaciones derivadas de estresores, es decir, coocu- la terapia, independientemente del tipo de psicoterapia apli-
rrencia de problemas, que les afectan durante el tratamiento, cada. Asimismo, se sostiene que determinados elementos (p.
por lo que la aplicación de un diseño lineal de intervención no ej., la empatía, la congruencia/genuinidad del terapeuta, re-
se acomoda adecuadamente a dichas oscilaciones (Marchette coger el feedback del cliente, etc.) predicen y contribuyen a
y Weisz, 2017). los buenos resultados terapéuticos, por lo que en la actuali-
A todo esto, se le une la problemática de que los tratamientos dad es necesario hablar de relaciones terapéuticas basadas
psicológicos basados en la evidencia presentan dificultades pa- en la evidencia (Norcross y Lambert, 2019).
ra que los profesionales que intervienen en la salud mental los Por su parte, los tratamientos transdiagnósticos son interven-
acojan en su práctica rutinaria. Esto se debe principalmente al ciones basadas en la evidencia diseñadas para ser eficaces
esfuerzo económico y personal que supone para las institucio- con una categoría de trastornos o problemas que comparten
nes y para los propios clínicos el hecho de ser formados en los características comunes. Los tratamientos transdiagnósticos
manuales de tratamiento de los diferentes trastornos psicológi- parten de una conceptualización del trastorno mental que
cos (Barlow, Bullis, Comer y Ametaj, 2013). Los psicoterapeu- trasciende de los sistemas de clasificación individual como el
tas afirman que en la práctica clínica han de trabajar con un DSM-5 o el CIE-11 y se alinea con el modelo dimensional,
rango muy amplio de problemas psicológicos, pero por el con- como, por ejemplo, el Research Domain Criteria (RDoC,
trario disponen de poco tiempo o recursos para formarse en los Hershenberg y Goldfried, 2015).
diferentes manuales de tratamiento para cada tipo de trastorno Cabe señalar que los resultados iniciales de la aplicación
psicológico. Asimismo, también se ha criticado que los trata- de los tratamientos transdiagnósticos han sido prometedores
mientos manualizados carecen de suficiente validez externa, es- (Craske, 2012; Marchette y Weisz, 2017), especialmente en
pecialmente en el área infanto-juvenil (Weisz, Krumholz, el área de los trastornos de la alimentación (Fairburn et al.,
Santucci, Thomassin y Ng, 2015). 2009) y en los tratamientos emocionales (Farchione et al.,
Por otra parte, se han realizado diversas iniciativas para 2012). Incluso se han obtenido resultados equivalentes a las
avanzar hacia un modelo único de psicoterapia, más allá de intervenciones llevadas a cabo con protocolos sistematizados
los enfoques teóricos clásicos, en un intento por maximizar la para el tratamiento de un determinado trastorno (Barlow et
comunalidad en detrimento de la individualidad (Prochaska y al., 2019). Por consiguiente, se puede concluir que estamos
Norcross, 2018). Para ello se han utilizado principalmente ante un nuevo modo de comprender la psicoterapia y actuar
cinco enfoques o estrategias: la integración teórica, el eclec- en el ámbito clínico, puesto que con la utilización de un solo
ticismo técnico, los factores comunes, los tratamientos trans- protocolo unificado de intervención se pueden tratar múlti-
diagnósticos y los tratamientos posmodernos. ples trastornos que comparten características comunes, con
La integración teórica hace referencia a la síntesis de dos o igual eficacia que la utilización de manuales estandarizados
más orientaciones teóricas psicoterapéuticas en una concep- para cada trastorno, lo que facilitaría considerablemente tan-
tualización única (Norcross y Goldfried, 2019). Como su to la formación como la labor del clínico.
propio nombre indica, el énfasis se sitúa en la integración de Por otra parte, los procedimientos psicoterapéuticos que
los conceptos teóricos de los tratamientos psicológicos, aun- brotan del posmodernismo, principalmente representados por
que las técnicas también quedan integradas en virtud de esa los tratamientos multiculturales, la terapia narrativa o la tera-
síntesis teórica. pia feminista, parten de que la realidad y el conocimiento no
17
Artículos TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PERSONALIZADOS
son entidades objetivas y absolutas, sino son fruto de los in- da como un enfoque centrado en la visión transdiagnóstica
tercambios sociales. Cuestionan la idea de que las personas que tenga como objetivo los mecanismos comunes de los
puedan ser tratadas desde la perspectiva de los trastornos trastornos psicológicos (Holmes et al., 2018; Prochaska y
mentales, que se sitúan principalmente en la vida mental. Por Norcross, 2018).
el contario, plantean que las cuestiones culturales deben ocu- En la actualidad existe entre los clínicos una amplia con-
par un lugar central, tanto para entender la manifestación de cienciación para personalizar los tratamientos psicológicos
los problemas psicológicos como su tratamiento (Coleman y en función de las características individuales del paciente y
Wampold, 2003; Gielen, Draguns y Fish, 2008). Esta no- de la singularidad de su contexto vital, algo que se ha visto
ción es incompatible con el desarrollo de tratamientos especí- refrendado en el reciente informe emitido por la APA sobre
ficos para determinados trastornos, particularmente aquellos este tema (Third interdivisional APA Task Force on Evidence-
que plantean un locus intrapsíquico del problema e ignoran Based Relationships and Responsiveness, Norcross y Lam-
las influencias culturales. bert, 2019; Norcross y Wampold, 2019). Utilizar el mismo
Por último, una mención destacada merece la constatación tratamiento para cada paciente y para cada trastorno es una
de que una varianza considerable del éxito de los trata- práctica clínica contraindicada y una conducta poco ética
mientos psicológicos depende exclusivamente del terapeuta (Norcross y Wampold, 2019). Esta visión fue incluida en la
(Prado-Abril, Gimeno-Peón, Inchausti y Sánchez-Reales, famosa letanía de Gordon Paul (1967, p.111): “¿Qué trata-
2019), diferenciándose psicoterapeutas extraordinarios (su- miento, aplicado por quién, es más eficaz para este individuo,
pershrinks) en una amplia variedad de condiciones disfun- con estos problemas específicos, y bajo qué tipo de circunstan-
cionales y situaciones clínicas, de psicoterapeutas cuya cias ocurre?” Es decir, lo que funciona en un cliente puede
actuación conduce a una menor tasa de éxito en el trata- que no resulte para otro; por lo tanto, se ha de ajustar el tra-
miento (pseudoshrinks). A esto se le conoce como el movi- tamiento de forma personalizada a cada paciente en particu-
miento de los terapeutas basados en la evidencia (Miller, lar.
Hubble, Chow y Seidel, 2013). Los supershrinks se caracte- Partiendo de esta perspectiva, los estudios metanalíticos ofre-
rizan por presentar una habilidad para establecer una sóli- cen algunas orientaciones sobre cómo mejorar los resultados
da alianza terapéutica con un amplio rango de pacientes, de los tratamientos adaptándolos a las características persona-
disponen de habilidades interpersonales de facilitación, les de los clientes (Norcross y Wampold, 2019). La reciente
muestran dudas sobre el nivel de desempeño y son proclives publicación de la tercera edición del influyente libro Psychothe-
a desarrollar una práctica deliberada. Cabe señalar que va- rapy Relationships that Work. Volume 2: Evidence-Based The-
riables tales como la mera acumulación de experiencia, la rapist Responsiveness (Norcross y Wampold, 2019) sintetiza
edad y género, la orientación teórica, la psicoterapia perso- de forma excepcional la visión de los tratamientos psicológicos
nal, la supervisión o la adherencia a un protocolo y compe- personalizados. Aunque en el primer volumen de dicho traba-
tencia en aspectos específicos de un tratamiento no se ha jo (Norcross y Lambert, 2019) se revisan las contribuciones
relacionado con la eficacia del clínico (Prado-Abril et al., basadas en la evidencia en lo que a la relación terapéutica se
2019). refiere, el presente artículo, en el marco de la práctica delibe-
Todos estos enfoques, al igual que la PBE, presentan sus rada (Prado-Abril et al, 2019), se centra en el tópico de la res-
fortalezas y debilidades. Para adentrase más a fondo en la puesta del terapeuta basada en la evidencia respecto a las
tensión y dialéctica entre la investigación de proceso y de re- características transdiagnósticas del paciente. Concretamente
sultados en psicoterapia, entre los efectos específicos y los se han realizado estudios empíricos acumulados sobre aspec-
efectos comunes que dan cuenta de los resultados de los tra- tos que tienen que ver con el grado de reactancia con respec-
tamientos psicológicos, sugerimos al lector que revise los di- to al cambio, la fase del cambio en la que se encuentra el
versos manuscritos publicados recientemente en esta revista cliente, la cultura, el estilo de afrontamiento, el estilo de ape-
(Galán-Rodríguez, 2018; Gimeno-Peón, Barrio-Nespereira y go, las preferencias terapéuticas y los sentimientos religiosos y
Prado-Abril, 2018; González-Blanch y Carral-Fernández, espirituales (Norcross y Wampold, 2019). A continuación, se
2017; Perez-Álvarez, 2019; Prado-Abril et al., 2019). presentan las aportaciones más representativas con respecto a
A pesar de la riqueza de las aportaciones, en este mare- las variables señaladas.
mágnum de movimientos desiguales, aún permanecemos in-
mersos en un intenso debate sobre la eficacia diferencial de EL GRADO DE REACTANCIA CON RESPECTO AL CAMBIO
los tratamientos psicológicos que frecuentemente resulta im- La resistencia del paciente con respecto al cambio es uno
productivo para el clínico (Galán-Rodríguez, 2018) y acre- de los principales desafíos a los que se tiene que enfrentar
cienta más la brecha existente entre la práctica clínica y una todo terapeuta. Se trata de una tendencia a evitar realizar
ciencia psicoterapéutica regida por teorías y sometida a la los cambios recomendados por el terapeuta, debido a una
validez estadística (González-Blanch y Carral-Fernández, aprehensión o aversión al cambio (Beutler, Edwards y Some-
2017). En este contexto, con objeto de arrojar luz sobre esta ah, 2018).
cuestión y avanzar en la identificación de los mecanismos de Para referirse a lo que se conoce como resistencia al cam-
cambio, se defiende que los tratamientos psicológicos han bio es pertinente aludir al concepto de reactancia al cambio.
de incluir tanto una perspectiva de tratamiento personaliza- Aunque se realiza una distinción entre resistencia y reactan-
18
Artículos
cia, los dos términos hacen referencia a dos puntos de un ción de los resultados y atender al feedback de los pacientes
continuum de evitación al cambio (Beutler et al., 2018). La re- (Lambert, Whipple y Kleinstäuber, 2019).
actancia es una forma de evitación en la que además de re- Del mismo modo, también se ha detectado que la reactan-
sistencia al cambio también se da una reacción de oposición cia del cliente afecta a la estabilidad de la relación terapéuti-
con respecto al terapeuta. En ambos casos el paciente realiza ca dando lugar a su ruptura (Eubanks, Muran y Safran,
cambios en una dirección diferente a la recomendada por el 2019). En ese momento será preciso reparar la alianza tera-
terapeuta. Así, el paciente resistente evita realizar las tareas péutica ya sea con estrategias directas, que implica que el
prescritas o manifiesta conductas que favorecen el manteni- terapeuta y el paciente reconozcan dicha ruptura y se pres-
miento de los síntomas. En el caso del paciente reactante, es ten a resolver el problema, o indirectamente, mediante lo
posible que realice las tareas prescritas, pero incluso las tare- cual el terapeuta tratará de canalizar el problema sin un re-
as más simples las efectuará de forma incorrecta o puede reconocimiento explícito del mismo (Eubanks et al., 2019).
pentinamente manifestar un incremento de los síntomas A favor de la primera opción se encuentran los resultados
clínicos y mostrarse muy contrariado con las directrices o re- de diversos estudios (Chen, Atzil-Slonim, Bar-Kalifa, Hasson-
comendaciones del terapeuta. Ohayon y Refaeli, 2018; Muran, Safran, Gorman, Samstag,
Beutler et al. (2018) plantean que la reactancia se activa si Eubanks-Carter y Winston, 2009) que han hallado que el re-
el terapeuta se muestra demasiado confrontativo o sobreim- conocimiento de la ruptura por parte del terapeuta es un
plicado, por lo que está moderada por el estilo directivo del componente critico para la resolución exitosa de los proble-
terapeuta. La directividad se define como el grado en que el mas relacionados con la alianza terapéutica. De no contar
terapeuta utiliza sugerencias, interpretaciones y asignacio- con un vínculo terapeuta-paciente estrecho, se sugiere utilizar
nes, tanto en sesión como fuera de ella, para guiar al pa- estrategias indirectas que pueden implicar, por ejemplo, la
ciente hacia el cambio. modificación ya sea de las tareas prescritas o los objetivos
En el reciente metanálisis realizado por Beutler et al. terapéuticos que preocupan al paciente (Eubanks et al.,
(2018) con 13 estudios (1.208 pacientes) se ha hallado una 2019).
asociación entre el nivel de reactancia del paciente, el nivel Diversos estudios metanalíticos (Eubanks et al., 2019; Sa-
de directividad del terapeuta y los resultados del tratamiento. fran, Muran y Eubanks-Carter, 2011) han puesto de manifies-
Concretamente se ha observado que los pacientes que pre- to que la resolución de la ruptura de la alianza terapéutica
sentan altos niveles de reactancia responden mejor a los tra- se asocia con un mejor resultado del tratamiento por lo que
tamientos psicológicos no directivos y menos estructurados (d se sugiere promover una formación específica para los tera-
= 0.79). Así, se concluye que, con pacientes altamente reac- peutas en la competencia para la resolución de situaciones
tivos, se recomienda enfatizar el autocontrol del paciente y de ruptura de la alianza terapéutica.
emplear una postura menos directiva. Por su parte, con aque- En definitiva, se recomienda responder de manera reflexiva
llos clientes que manifiestan bajos niveles de reactancia se y sensible a la reactancia del cliente. Es decir, reconocer las
ha observado que responden mejor a tratamientos directivos. preocupaciones del paciente a través de la reflexión, dialo-
Beutler et al. (2018) consideran que las manifestaciones de gar con franqueza acerca de la relación terapéutica, ajustar
reactancia del cliente han de ser vistas como una señal de el contrato terapéutico donde se incluya un mayor control
que se están empleando métodos terapéuticos ineficaces. Es por parte del paciente, explorar mecanismos subyacentes
decir, la reactancia se caracteriza mejor como un problema que motivan la reactancia y tratar de modificar la resistencia
en la administración del tratamiento (no del paciente) y, co- al cambio.
mo tal, se convierte en un problema que debe resolver el te-
rapeuta. Por lo tanto, tratar de ajustar el grado de EL ESTADIO DEL CAMBIO
directividad del terapeuta con el nivel de reactancia del pa- El modelo transteórico del cambio (Prochaska y DiClemen-
ciente puede ser una buena medida para resolver este prote, 1983) se conceptualiza como un proceso progresivo que
blema. Para ello, en primer lugar, se recomienda que se trascurre a través de cinco etapas: Precontemplación, Con-
mida de forma rutinaria el nivel de reactancia (como si fuera templación, Preparación, Acción y Mantenimiento. Una eta-
un rasgo de personalidad) y las conductas resistentes que pa se corresponde con un período de tiempo y con el
emergen en sesión (como un estado específico del entorno te- cumplimiento de una serie de tareas. En la etapa de Precon-
rapéutico). Paralelamente, se recomienda realizar una moni- templación, las personas no se plantean cambiar y la mayo-
torización sistemática de resultados (Gimeno-Peón et al., ría no son conscientes de sus problemas; sin embargo, las
2018). Es decir, llevar a cabo acciones sistemáticas para ob- personas de su entorno perciben que tienen dificultades. La
tener y utilizar el feedback de los pacientes acerca del pro- Contemplación es la etapa en la que los pacientes son cons-
greso del tratamiento psicoterapéutico. Con los pacientes cientes de que tienen un problema y están pensando seria-
reactantes esta práctica se antoja vital para evitar el abando- mente sobre cómo superarlo, pero aún no se han
no prematuro del tratamiento y garantizar el buen curso del comprometido a actuar. Los contempladores batallan con las
mismo. Así, en las situaciones de impasse o estancamiento, evaluaciones positivas de su comportamiento disfuncional y
en las que las manifestaciones de las conductas resistentes se la cantidad de esfuerzo, energía y costo que supondría enca-
hacen evidentes, influirá sobremanera monitorizar la evolu- rar sus problemas. La Preparación es la etapa en la que los
19
individuos tienen la intención de tomar medidas a corto pla- al. (2018) estiman que el 40% de los clientes se encuentra
zo para paliar sus problemas e informan de pequeños cam- en la fase de Precontemplación, el 40% en Contemplación y
bios que han realizado para superarlos. Aunque muestran solo el 20% está preparado para la Acción. Por lo tanto, ad-
reducciones de sus conductas problemáticas, los pacientes vierten que los terapeutas que ofrecen sólo programas orien-
en la etapa de Preparación aún no han alcanzado criterios tados a la acción probablemente ignoren a la mayoría de su
eficaces para cambiar. La Acción es la etapa en la que los población diana. La recomendación terapéutica es pasar de
individuos realizan modificaciones en su comportamiento, en un paradigma de acción a un paradigma por etapas, por lo
sus experiencias y en su entorno para superar sus problemas. que, en primer lugar, se ha de evaluar en qué etapa del
La Acción implica los cambios de comportamiento más claros cambio se encuentra el cliente.
y requiere un compromiso considerable de tiempo y energía. Asimismo, se sugiere establecer metas realistas que contri-
Los individuos se clasifican en la etapa de Acción si han mo- buyan a que los clientes progresen adecuadamente. Un
dificado con éxito la conducta disfuncional por un período ejemplo de ello sería ayudar a los pacientes a pasar de la
de entre un día y seis meses. El Mantenimiento es la etapa fase de Precontemplación a la de Contemplación. En rela-
en la que las personas trabajan para prevenir las recaídas y ción con esto, Krebs et al. (2018) advierten que el trabajo
consolidar los cambios positivos realizados durante la fase con los precontempladores requiere mucha precaución. En
de Acción. Esta etapa se extiende desde los seis meses hasta pacientes con una diversidad diagnóstica, se ha comproba-
un período indeterminado después de la acción inicial. No do que las personas que se encuentran en la etapa de Pre-
contemplación, subestiman las ventajas del cambio,
manifestar problemas y/o mostrar un nuevo comportamiento
sobrestiman las desventajas y no son conscientes de que es-
incompatible con la problemática durante más de seis meses
tán haciendo tales evaluaciones (Hall y Rossi, 2008). Así, si
son los criterios de inclusión de la etapa de Mantenimiento
los psicoterapeutas intentan imponer acciones a los precon-
(Prochaska y DiClemente, 1983, ver Figura 1).
templadores, es probable que abandonen el tratamiento y
En el metanálisis de 76 estudios (25.917 pacientes) realiza-
ello erróneamente se atribuya a la conducta de resistencia
do por Krebs, Norcross, Nicholson y Prochaska (2018) cons-
de los clientes (Beutler et al., 2018). La entrevista motivacio-
tataron que los terapeutas que ajustaban las etapas del
nal (Miller y Rollnick, 2015) es un buen ejemplo de cómo in-
cambio con el procedimiento terapéutico obtenían mejores corporar estos principios a la práctica clínica.
resultados terapéuticos (d = 0.41). Así, por ejemplo, con res- En la tabla 1 se presenta un resumen de las etapas del
pecto a proceder con tratamientos orientados a la acción, su- cambio, las intervenciones concordantes con cada una de
gieren que el terapeuta ha de cerciorarse de que el cliente se ellas y el rol del terapeuta.
encuentra en la etapa indicada. De no ser así, advierten del Del mismo modo, se han de adaptar los métodos terapéuti-
alto riesgo de fracaso de la terapia. A este respecto, Krebs et cos a las etapas del cambio. Krebs et al. (2018) demostra-
ron que los pacientes avanzan mejor por las etapas de
FIGURA 1 Precontemplación y Contemplación hasta la Preparación si
MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO se aplicaban métodos para ampliar la consciencia y estimu-
(ADAPTADO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE, 1983) lar la liberación y el alivio emocional. Por su parte, los clien-
tes progresan mejor por las etapas de Preparación, Acción y
Mantenimiento mediante el uso de técnicas de contracondi-
cionamiento, control de estímulos y refuerzo. En definitiva, es
conveniente utilizar técnicas para promover el darse cuenta
o ampliar la consciencia en las etapas iniciales y continuar
con procedimientos dirigidos a la acción en las etapas poste-
riores (Krebs et al., 2018).
Por último, Krebs et al. (2018) también proponen ajustar el ti-
po de relación terapéutica en función de la etapa en la que se
encuentra el cliente, lo que le ayudará a progresar de una eta-
pa a otra. Así, una actitud cuidadora, empática y de apoyo se-
rá la más recomendable con un precontemplador, un rol de
profesor socrático con un contemplador, un entrenador experi-
mentado con un paciente que se encuentra en la fase de Ac-
ción y una relación de consultor en la etapa de Mantenimiento.
EL ESTILO DE AFRONTAMIENTO
Las personas, ante las situaciones inusuales o estresantes,
empleamos estilos de afrontamiento externalizantes o interna-
lizantes para adaptarnos a dichas condiciones ambientales.
Se trata de rasgos de personalidad relativamente estables
20
Artículos
(Beutler, Kimpara, Edwards y Miller, 2018). Cabe señalar LA CULTURA

que los estilos de afrontamiento no conllevan necesariamente La cultura del cliente es otra de las piedras angulares de los
la expresión de psicopatología; no obstante, si el estilo de tratamientos psicológicos personalizados. La adaptación cul-
afrontamiento se vuelve extremadamente prominente, varia- tural de los tratamientos psicológicos hace referencia a “mo-
ble o rígido puede facilitar la aparición de psicopatología dificaciones sistemáticas de un tratamiento basado en la
(Beutler et al., 2018). evidencia o un protocolo de intervención que considera el
En el reciente metanálisis con 18 estudios realizado por lenguaje, la cultura y el contexto de modo que sea compati-
Beutler et al. (2018) se concluye que los estilos de afronta- ble con los valores, significados y patrones culturales del
miento influyen en los efectos del tratamiento (d = 0.60). Así, cliente” (Bernal, Jiménez-Chafey y Domenech Rodríguez,
entre los pacientes con estilos de afrontamiento internalizan- 2009, p. 362). Así pues, ello conlleva, por ejemplo, realizar
tes se observa un mejor resultado de las terapias orientadas modificaciones lingüísticas a nivel oral y escrito y emplear
hacia el cambio interpersonal y el insight o darse cuenta, las lenguas, dialectos o jergas de la cultura específica de
mientras que entre los pacientes con estilos de afrontamiento pertenencia del paciente. También supone llevar a cabo
externalizantes se observan mejores resultados con terapias adaptaciones en el contenido de los tratamientos en función
que se focalizan en el cambio sintomático y en el aprendiza- de las costumbres o valores culturales del cliente.
je de habilidades. Asimismo, la adaptación cultural de los tratamientos psico-
Por lo tanto, de cara a mejorar el ajuste de los tratamientos lógicos implica que los terapeutas dispongan de competen-
que se ofrecen a los clientes se recomienda en primer lugar, cia multicultural. En 1961, C. Gilbert Wrenn acuñó el
evaluar el estilo de afrontamiento del paciente partiendo de término “consejero encapsulado culturalmente” para descri-
sus experiencias vitales y desarrollar una aproximación con- bir a un tipo de terapeuta que parte de la cosmovisión de su
ceptual de los estilos de afrontamiento del paciente ante situa- propia cultura y no presta suficiente atención al efecto que
ciones estresantes o aversivas. Una vez hecho esto, si el las diferencias culturales ejercen sobre el proceso terapéuti-
paciente presenta una tendencia externalizante, se recomien- co. En el año 2003, la APA publicó una política de práctica
da utilizar procedimientos terapéuticos orientados a la sintoma- psicológica para los psicólogos que se dedican a la educa-
tología como, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual, ción, la formación de psicólogos, la investigación y la prácti-
mientras que en el caso de los pacientes con un estilo de afron- ca clínica. Se enfatizaron tres aspectos importantes para la
tamiento internalizante, se sugiere utilizar tratamientos dirigi- competencia cultural de los psicoterapeutas: el conocimiento
dos principalmente a generar insight u orientados a la relación cultural, la conciencia cultural y las habilidades culturales.
como, por ejemplo, los tratamientos experienciales (Beutler et En la actualidad se ha obtenido suficiente evidencia empíri-
al., 2018). ca para concluir que los tratamientos psicológicos son más
TABLA 1
RESUMEN DE LAS ETAPAS DEL CAMBIO, LAS INTERVENCIONES CONCORDANTES CON
CADA UNA DE ELLAS Y EL ROL DEL TERAPEUTA
Estadio de cambio Características Intervenciones concordantes Rol del terapeuta
Precontemplación No se plantea el cambio. Actitud cuidadora, empática y

de apoyo.
Subestimación de los beneficios del
cambio y sobrestimación de las Toma de conciencia.
desventajas.
Estimular la liberación.
Contemplación Consciencia del problema. Profesor socrático.
Alivio emocional.
Ambivalencia respecto del cambio.
Preparación Intención de realizar cambios a corto Etapa intermedia en la que confluyen las intervenciones y
plazo. los roles del terapeuta de los dos grupos de estadios.
Pequeños avances.
Acción Cambios en el comportamiento. Entrenador experimentado.

Técnicas de contracondicionamiento.
Compromiso con el cambio.
Control de estímulos y refuerzo.
Mantenimiento Consolidar los cambios. Consultor.
Prevenir las recaídas.
21
efectivos cuando se alinean con la cultura del cliente y cuan- midad (Mikulincer y Shaver, 2016). El estilo de apego en la
do el terapeuta muestra competencia multicultural (Soto, edad adulta se determina en función de dos estructuras sub-
Smith, Griner, Domenech Rodríguez y Bernal, 2018). En el yacentes: la ansiedad con respecto al apego y la evitación
metanálisis realizado con 99 estudios por Soto et al. (2018) con respecto al apego. Bajas puntuaciones en ambas dimen-
hallaron un tamaño del efecto moderado (d = 0.50) a favor siones se identifican con un patrón de apego seguro.
de los tratamientos psicológicos adaptados culturalmente. ¿Cómo afecta el estilo de apego del cliente al proceso tera-
Asimismo, en otro metanálisis con 15 estudios realizado por péutico? En el metanálisis con 36 estudios (3.158 pacientes)
los mismos autores en el que estudiaron el efecto de la com- llevado a cabo por Levy, Kivity, Johnson y Gooch (2018) se
petencia cultural del terapeuta (Soto et al., 2018), observa- observó que los pacientes que presentaban un estilo de ape-
ron que la competencia cultural del terapeuta correlacionaba go seguro en el pretratamiento obtenían mejores resultados
fuertemente (r = .38) con mejores resultados del tratamiento después del tratamiento que los que mostraban un estilo de
cuando era evaluada por el cliente, aunque no por el propio apego inseguro, aunque se halló un tamaño del efecto pe-
terapeuta (r = .06). Por lo tanto, se puede concluir que los queño (d = 0.36); por lo tanto, se han de realizar nuevos es-
clientes perciben positivamente el hecho de que los terapeu- tudios que confirmen esta relación.
tas manifiesten competencias para adaptarse a su cultura de En lo que se refiere a las aplicaciones clínicas, basándose
origen y que ello afecta positivamente a los resultados del en los resultados obtenidos en dicho metanálisis, Levy et al.
tratamiento, aunque el terapeuta no le conceda tanta impor- (2018) recomiendan realizar una evaluación del estilo de
tancia. apego del paciente antes de iniciar el tratamiento. Cabe se-
Así pues, parece claro que ajustar los tratamientos a la di- ñalar que, en general, con personas que presenten un estilo
versidad cultural mejora los resultados del tratamiento. Ade- de apego inseguro en el pretratamiento, Levy et al. (2018)
más, la investigación nos ofrece algunas pautas concretas han hallado unos resultados preliminares en los que se apo-
para mejorar el ajuste cultural de los tratamientos. Por una ya el uso de procedimientos terapéuticos focalizados en el
parte, se recomienda adaptar el tratamiento para un grupo trabajo de las interacciones interpersonales y las relaciones
cultural específico, en lugar de a un grupo de clientes con di- íntimas.
versas culturas. Cuanto mayor especificidad cultural, mejor En lo tocante a las diferencias concretas en función del esti-
resultado del tratamiento (Soto et al., 2018). Además, se su- lo de apego inseguro, con los pacientes que presenten un es-
giere la idea de incluir traductores en la aplicación del trata- tilo de apego ansioso con respecto al apego, se aconseja
miento cuando el nivel de competencia lingüística del cliente activar estrategias terapéuticas dirigidas a ayudarles a conte-
con respecto al idioma natural del terapeuta es muy bajo. ner la espiral emocional que generalmente les embarga, lo
Por último, es importante incluir en el contexto terapéutico que incluye un marco muy estructurado de tratamiento y abs-
el trabajo sobre cómo percibe culturalmente el cliente al psi- tenerse de utilizar técnicas terapéuticas experienciales que
coterapeuta y valorar el efecto que ello ejerce sobre el proce- puedan hacer que el cliente se sienta abrumado y así favore-
so terapéutico. Además, como un indicador del progreso cer la descompensación emocional (Levy et al., 2018).
terapéutico del cliente, se recomienda evaluar de forma ruti- En lo que se refiere a los clientes que presentan un estilo de
naria el ajuste cultural del tratamiento aplicado y el nivel de apego evitativo, se sabe que estas personas se muestran re-
competencia cultural mostrado por el terapeuta (Soto et al., sistentes con respecto al tratamiento, tienen dificultades para
2018). pedir ayuda y suelen rechazarla cuando se les ofrece (Micu-
lincer y Shaver, 2016). Se aconseja que el terapeuta se
EL ESTILO DE APEGO muestre activo, pero sin atosigar al paciente; comprometido,
La teoría del apego sostiene que el ser humano dispone de pero no sobreimplicado (Levy et al., 2018).
un sistema de apego cuya función principal es asegurar la
proximidad del ser humano con la persona que lo cuida y le LAS PREFERENCIAS DEL CLIENTE
provee asistencia y protección en caso de necesidad Las preferencias del cliente hacen referencia a las conductas
(Bowlby, 1969/1998). Aunque se considera que, indepen- o atributos del terapeuta o del tipo de tratamiento que el clien-
dientemente de la edad cada persona, posee un determina- te valora, desea o espera recibir (Arnkoff, Glass y Shapiro,
do sistema de apego, los individuos difieren en lo que en la 2002). Son tres los componentes principales de dichas prefe-
teoría del apego se define como la “calidad de apego”, y rencias: las preferencias con respecto al rol del terapeuta, a
esta calidad varía en términos de seguridad versus inseguri- las características del terapeuta y al tratamiento impartido.
dad (así como en el tipo de inseguridad). Estudios contrasta- Las preferencias del cliente con respecto al rol del terapeuta
dos promulgan que estas diferencias se determinan, en gran hacen referencia al tipo de rol que espera que el terapeuta
medida, en función de las diferencias en el tipo de cuidado adopte y a las actividades en las que el cliente desea verse
recibido en la infancia (Mikulincer y Shaver, 2016). implicado y espera que el terapeuta promueva a lo largo del
El sistema de apego existe y tiene una presencia/influencia proceso terapéutico (Swift, Callahan, Cooper y Parkin,
transversal en la vida de la persona, en numerosos campos, 2018). Ejemplos de ello sería un rol del terapeuta consejero
especialmente en las conductas sociales en general y, más vs. un rol centrado en la escucha activa, solicitar o no el
particularmente, en las conductas sociales que requieren inti- cumplimiento de autorregistros o requerir realizar tareas pa-
22
Artículos
ra casa. También hace alusión al formato del tratamiento (in- tornos del comportamiento. Concretamente se ha encontrado
dividual, grupal, terapia de pareja, etc.). Las preferencias un tamaño del efecto moderado-alto (en un rango entre 0.40
con respecto al terapeuta son las características que los clien- y 0.74), en comparación con las condiciones de control. Asi-
tes esperan encontrar en el clínico, como, por ejemplo, expe- mismo, también se ha hallado que las terapias religioso-aco-
riencia clínica, competencia multicultural, etc. Por último, las modativas son tan efectivas como las terapias seculares y
preferencias con respecto al tratamiento se refieren al mode- presentan una mayor efectividad en clientes que tienen altos
lo de intervención que se va aplicar. Es decir, tener la opción valores religiosos o con clientes que prefieren tratarse con te-
de elegir entre un tratamiento predominantemente psicotera- rapeutas que tienen convicciones religiosas similares.
péutico o psicofarmacológico o el tipo de orientación psico- Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de incluir
terapéutica (psicodinámica, cognitivo-conductual, humanista en la formación de los psicoterapeutas competencias para
o sistémica). trabajar con los sentimientos R/E de los clientes (Vietem y
Estudios empíricos acumulados han puesto de manifiesto Scammell, 2015), aspecto que se podría incluir en la compe-
que tener en cuenta las preferencias del cliente pueden afec- tencia multicultural que hemos citado anteriormente. Asimis-
tar al resultado del tratamiento. En el reciente metanálisis rea- mo, acrecienta el interés por integrar en los tratamientos
lizado por Swift et al. (2018) con 53 estudios (16.000 psicoterapéuticos tradicionales cuestiones espirituales y reli-
clientes) observaron que las personas que recibieron un trata- giosas.
miento ajustado a sus preferencias mostraron mejores resulta-
dos (d = 0.28). Aunque el tamaño del efecto fue de pequeña CONCLUSIÓN
magnitud, las diferencias fueron estadísticamente y clínica- La personalización de los tratamientos psicológicos constitu-
mente significativas. No obstante, cabe señalar que quizás ye un importante elemento en la eficacia de los tratamientos
un resultado más trascendente fue que entre los clientes que psicológicos. En el presente trabajo se han descrito siete es-
tuvieron un tratamiento más ajustado a sus preferencias, ha- trategias de personalización de los tratamientos psicológicos
llaron una menor tasa de abandono del tratamiento (OR = que pueden ayudar a aumentar la eficacia de los terapeutas,
1.79). independientemente de su orientación teórica. Sin embargo,
Por lo tanto, estos resultados sugieren que tener en cuenta la aplicación de estas estrategias de personalización tera-
las preferencias del cliente no solo afecta al resultado del péutica no se puede realizar de un modo automatizado ni
mismo, sino que favorece la adherencia al tratamiento. La está exenta de dificultades. A continuación, planteamos algu-
falta de adherencia al tratamiento es uno de los mayores de- nos matices que se pueden observar en las estrategias pre-
safíos en el ámbito de la salud mundial puesto que se ha sentadas.
constatado que a medida que la adherencia al tratamiento Aunque la idea que anima las estrategias de personaliza-
decrece, aumenta la carga de enfermedad crónica (World ción y los estudios que las sostienen es que estas intervencio-
Health Organization,WHO, 2003). En general, se ha obser- nes son válidas para cualquier enfoque terapéutico, la
vado que los pacientes que sufren diversas patologías físicas orientación teórica del terapeuta va a ejercer una influencia
y/o psicológicas que muestran una baja adherencia al trata- en la aplicabilidad de este conjunto de estrategias. Es decir,
miento, tienen mayor riesgo de sufrir recaídas más intensas, determinadas estrategias encajan mejor con determinados
mayor riesgo de dependencia de los psicofármacos, mayor enfoques, y peor con otros. Por ejemplo, en lo que se refiere
riesgo de abstinencia y de efecto rebote, mayor riesgo de al estilo de afrontamiento del paciente, los terapeutas de
desarrollar resistencia a los tratamientos, mayor riesgo de to- orientación psicodinámica, sistémica o humanista van a de-
xicidad y de sufrir accidentes (WHO, 2003). sempeñarse mejor con aquellos pacientes que empleen estra-
tegias de afrontamiento internalizantes, mientras que los
LOS SENTIMIENTOS RELIGIOSOS Y ESPIRITUALES terapeutas cognitivo-conductuales encajarán mejor con aque-
Durante mucho tiempo, con objeto de aplicar tratamientos llos pacientes más externalizantes. Lo mismo podría decirse
afines con una postura científica y aséptica, en psicoterapia del estadio del cambio: los diferentes enfoques psicoterapéu-
ha prevalecido la orientación de eximir lo máximo posible to- ticos se adecúan mejor o peor a los distintos estadios del
do contenido moral de carácter religioso y espiritual (Vietem cambio terapéutico. A no ser que se acepte ser efectivo sola-
y Scammell, 2015). No obstante, cada vez está adquiriendo mente con cierto tipo de los pacientes, los terapeutas de
una mayor relevancia el movimiento conocido como reli- orientación más cognitivo-conductual tendrán que aprender a
gious-accommodative therapies que aboga por incluir conte- trabajar con un enfoque más interpersonal, y los terapeutas
nido religioso y espiritual (R/E) a los tratamientos dinámicos, sistémicos y humanistas tendrán que adaptarse a
psicológicos, aludiendo que muchos clientes así lo solicitan y trabajar con pacientes externalizantes. Esto requiere de un
que mejoran los resultados de los tratamientos. mayor esfuerzo de aplicación de técnicas procedentes de en-
A este respecto, diversos metanálisis (Captari et al., 2018; foques distintos, algo que supone un gran esfuerzo para los
Smith, Bartz y Richards, 2007; Worthington, Hook, Davis y terapeutas (Norcross y Goldfried, 2019).
McDaniel, 2011) han hallado que los tratamientos R/E ejer- La estrategia que se refiere a las preferencias de trata-
cen un efecto beneficioso sobre una variedad de problemas miento del paciente también puede entrar en conflicto con
psicológicos tales como la depresión, la ansiedad y los tras- otros principios que funcionan en el encuentro psicotera-
23
péutico. El hecho de que un paciente reciba un tratamiento me parte de sus dificultades objeto de asistencia psicoterapéu-
ajustado a sus preferencias no tiene que resultar per se al- tica. También es relevante la orientación religiosa/espiritual
go siempre positivo. Un paciente puede desear un determi- del terapeuta: muchos terapeutas ateos o agnósticos pueden
nado tipo de tratamiento, por ejemplo, porque a alguien a mostrarse reacios a tratar temas espirituales. En resumen, nos
quien conoce le fue bien con esa terapia, pero el terapeuta parece importante por un lado comprender el rol que puede
bien puede pensar que el paciente necesita un tratamiento jugar la religiosidad en los problemas que están siendo trata-
distinto. En este caso, los terapeutas se verán en la tesitura dos, y por otro entender que una psicoterapia bien hecha va
de elegir entre hacer lo que ellos consideran más adecua- a ser siempre una psicoterapia en la que el terapeuta es cohe-
do —y correr el riesgo de perder el paciente— o elegir ha- rente con la tarea clínica y consigo mismo.
cer lo que el paciente demanda —y correr el riesgo de que Como la mayoría de las decisiones que en el transcurso de
la terapia sea menos efectiva—. Resumiendo, la personali- su quehacer profesional debe tomar un terapeuta, junto con
zación de los tratamientos psicológicos exige de los y las todo el conocimiento clínico y profesional que haya podido
terapeutas una disposición a la flexibilidad (Prado-Abril et acumular, en última instancia es la ponderación de diversos
al., 2019). Ésta es una habilidad particularmente difícil, ya factores (experiencia clínica, características particulares del
que en muchos casos implica una cierta relativización del paciente o valores éticos y morales del terapeuta) la que le
propio enfoque psicoterapéutico, y una disposición a utilizar conducirá a la decisión más acertada. Estas estrategias, por
técnicas e ideas de otros enfoques. Dicho con otras pala- lo tanto, no se plantean tanto como una tarea a automatizar
bras, la habilidad terapéutica de la flexibilidad se conecta por el terapeuta, sino más bien como un recurso al que po-
—en cierta medida al menos— con el problema teórico de la der recurrir si resultase útil.
integración de la psicoterapia. Si bien las luchas de los años
70 entre enfoques teóricos tocaron a su fin, hoy por hoy si- CONFLICTO DE INTERESES
guen siendo numerosos los problemas y dificultades en esta No existe conflicto de intereses.
área (Galán-Rodríguez, 2018; Norcross y Goldfried, 2019;
Pérez-Álvarez, 2019). REFERENCIAS
Otra dificultad general a la hora de aplicar las estrategias APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice
de personalización citadas en este trabajo, es que a menu- (2006). Evidence-based practice in psychology. The Ame-
do proceden de una visión de la psicoterapia y del ser hu- rican Psychologist, 61, 271-285.
mano intensamente norteamericanas. La psicoterapia, más Arnkoff, D. B., Glass, C. R. y Shapiro, S. J. (2002). Expecta-
allá de su estatus científico y profesional, es sociológicamen- tions and preferences. En J. C. Norcross (Ed.), Psychothe-
te un producto cultural norteamericano, y como tal, ha existi- rapy relationships that work: Therapist contributions and
do —y existe todavía— una tendencia a universalizar responsiveness to patients (pp. 335-356). New York, NY,
ciertos aspectos de la cultura norteamericana al resto de los US: Oxford University Press.
países del mundo (Beauvois, 2017). En los EEUU existen Barlow, D. H., Bullis, J. R., Comer, J. S. y Ametaj, A. A. (2013).
desde hace muchas décadas grupos culturales o etnolingüís- Evidence-based psychological treatments: An update and a
ticos que constituyen categorías sociales claramente delimi- way forward. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 1-27.
tadas, con las cuales la adaptación cultural a realizar es https://doi.org/10.4324/9781315619996-9
más o menos clara. Sin embargo, en Europa la situación es Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Murray La-
diferente, no solo respecto de América, sino entre los pro- tin, H., Ellard, K. K., Bullis, J. T., Bentley, K. H., Boettcher,
pios países europeos. Históricamente, Francia, Alemania o H. T. y Cassiello-Robbins, C. (2019). Protocolo unificado
el Reino Unido han sido países de destino de la emigración para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emo-
mundial, mientras que este fenómeno en España es mucho cionales. Madrid: Alianza Editorial.
más reciente. A todo esto, debe añadirse también la nueva Beauvois, J. (2017). Americanization of psychology. En A.
ola migratoria de los últimos años, producida a partir de los Wenzel (Ed.), The sage encyclopedia of abnormal and clini-
conflictos bélicos en Oriente Medio. Toda esta situación se cal psychology (Vol. 1, pp. 151-152). Thousand Oaks, CA:
configura en cierta medida de un modo diferente al nortea- SAGE. http://dx.doi.org/10.4135/9781483365817
mericano, y supone un importante desafío para los terapeu- Bernal, G., Jiménez-Chafey, M. I. y Domenech Rodríguez, M.
tas europeos, que progresivamente deberán ir haciendo M. (2009). Cultural adaptation of treatments: A resource
frente a una nueva realidad en lo que al origen cultural de for considering culture in evidence-based practice. Profes-
sus pacientes se refiere. sional Psychology: Research and Practice, 40(4), 361-
Lo que se ha dicho de la acomodación cultural, también 368. https://doi.org/10.1037/a0016401
puede decirse de lo religioso/espiritual. Puede haber pacien- Beutler, L. E., Edwards, C. y Someah, K. (2018). Adapting
tes religiosos/espirituales que de alguna forma no necesitan psychotherapy to patient reactance level: A meta-analytic
que lo religioso/espiritual se incluya en la terapia, mientras review. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1952-
que otros pacientes si lo deseen o lo necesiten. Podría incluso 1963. https://doi.org/10.1002/jclp.22682
darse el caso de que para algún paciente fuese incluso con- Beutler, L. E., Kimpara, S., Edwards, C. J. y Miller, K. D.
traproducente, en el sentido de que lo religioso/espiritual for- (2018). Fitting psychotherapy to patient coping style: A
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26
Artículos
CÓMO CONSTRUIR UN PSICÓLOGO-CHATBOT

HOW TO CREATE A PSYCHOLOGIST-CHATBOT
Miriam Romero, Cristina Casadevante y Helena Montoro

Universidad Autónoma de Madrid
El desarrollo de agentes conversacionales o chatbots se ha visto incrementado en las últimas décadas, especialmente en el sector
comercial. No obstante, si bien el primer bot conversacional de la historia presentaba una apariencia de psicoterapeuta, son po-
cos los agentes virtuales con este tipo de funciones construidos hasta la fecha. En el presente trabajo, exponemos las bases para
diseñar un chatbot psicólogo, concretamente, un bot con funciones de evaluación psicológica. Para ello, revisamos las herra-
mientas disponibles para diseñarlo y configurarlo, y los conceptos básicos para su construcción. Asimismo, proponemos una se-
rie de objetivos de evaluación que habrían de guiar el diálogo del agente conversacional. Finalmente, exponemos una reflexión
acerca de las ventajas e inconvenientes de los chatbots y sobre las líneas de actuación que serían necesarias para desarrollarlos
con garantías científicas.
Palabras clave: Chatbot, Agente conversacional, Evaluación psicológica, Tecnología, Inteligencia artificial.
In recent decades, the development of conversational agents or chatbots has increased, especially in the commercial sector.
Although the first chatbot in computational history was presented as a psychotherapist, few virtual agents with this type of function
have been built since then. In the present article we describe the fundamental aspects of designing a psychologist-chatbot and,
more specifically, a bot with psychological assessment functions. We review the available tools and the basic concepts for its
construction. We also propose a series of assessment objectives that would guide the conversational agent’s dialogue. Finally, we
discuss the advantages and disadvantages of chatbots and the scientific guarantees that they need to fulfill.
Key words: Chatbot, Conversational agent, Psychological assessment, Technology, Artificial intelligence.
U
n asistente virtual o chatbot es un programa informáti- una máquina ha logrado superar el test de Turing (Khan y
co con el que es posible mantener una conversación Das, 2017; Maudin, 1994; Warwick y Shah, 2014, 2016).
y del cual se puede obtener información o algún tipo Los orígenes de los chatbots se vinculan necesariamente a
de acción (Hill, Ford y Farreras, 2015; Khan y Das, 2017; la Psicología. Los primeros pasos en el desarrollo de estas
Shawar y Atwell, 2005). Para comprender la historia de es- máquinas se atribuyen a Joseph Weizenbaum (1966), quien
tas máquinas y los esfuerzos humanos por mejorarlas, es ne- construyó un programa que permitía simular una conversa-
cesario hablar de Alan Turing. A mediados del s. XX, Turing ción con una psicóloga. Dicho programa, llamado ELIZA, se
propuso un postulado teórico en el que ponía a prueba el puede considerar el primer chatbot o agente virtual de la his-
comportamiento inteligente de una máquina frente al de una toria (Khan y Das, 2017). ELIZA se encarga de identificar,
persona (Maudin, 1994; Turing, 1951; Turing, Braithwaite, en el texto que introduce el usuario, palabras clave, a partir
Jefferson y Newman, 1952). El conocido como “Test de Tu- de las cuales genera preguntas. Cuando no es capaz de
ring” o “Juego de imitación” tiene el propósito de dilucidar si identificarlas, emplea frases hechas que animan al usuario a
un robot puede mostrar un comportamiento similar al de un hablar más: “¿por qué dices eso?”, “¿puedes desarrollarlo
humano. Para ello, un evaluador mantiene una conversación, más?” (Weizembaum, 1966). Aunque las respuestas están
a través de una interfaz, con dos interlocutores: un bot y una predefinidas, este robot transmite la sensación de que es ca-
persona humana. Si el evaluador no es capaz de distinguir paz de comprender al usuario (ELIZA, 2018).
cuál es el bot en un intervalo de tiempo de cinco minutos, se ELIZA sirvió de inspiración para trabajos posteriores (Khan
concluye que la máquina ha superado la prueba. En la com- y Das, 2017). Un ejemplo de ello es el chatbot Alicebot –cre-
petición Loebner Price, cuya primera edición tuvo lugar en ado en 1995 por Richard Wallace– que ha logrado ganar el
1991, diversos robots pueden competir por superar el famo- premio Loebner en varias ocasiones y que se creó con más
so test. En esta competición se han repartido premios a los de 40.000 categorías de conocimiento (ELIZA tenía alrede-
mejores robots durante muchos años, pero ha sido en 2014, dor de 200). Estas categorías se componían de una pregun-
más de dos décadas después de la primera edición, cuando ta y una respuesta, y estaban integradas en un diagrama de
árbol para facilitar el diálogo. Por su diseño, este agente vir-
Recibido: 16 julio 2019 - Aceptado: 11 noviembre 2019 tual se pensó para estar en continuo desarrollo y mejora: de
Correspondencia: Miriam Romero. Centro de Psicología Aplica- ello se encargaba el botmaster, quien creaba nuevo conteni-
da. Universidad Autónoma de Madrid. C/Iván Pavlov, nº 6. do para ajustar las respuestas de Alicebot (Wallace, 2009).
28049 Madrid. España. E-mail: miriam.romero@uam.es Unos años después se creó el bot SmarterChild, el cual no
27
Artículos CÓMO CONSTRUIR UN PSICÓLOGO-CHATBOT
solo permitía mantener una conversación, sino que, además, que simplemente recibió información sobre este trastorno.
ofrecía información sobre varios temas (deportes, películas, Los autores de este estudio concluyen que los chatbots pue-
el tiempo, etc.) (Klopfenstein, Delpriori, Malatini y Bogliolo den ser una herramienta de potencial utilidad a la hora de
2017; Khan y Das, 2017). Posteriormente, también se han administrar terapia cognitivo conductual (Fitzpatrick et al.,
desarrollado agentes virtuales animados, esto es, avatares 2017).
con apariencia, gestos y expresiones humanas que interactú- También cabe mencionar el Chatbot Replika (Brandtzaeg
an con los usuarios. Al parecer, este tipo de presentación fa- y Følstad, 2018; Replika, 2018), que fue diseñado con el
vorece que el usuario perciba al chatbot como más sociable objetivo de que el usuario mantenga una interacción agra-
y agradable (Klopfenstein et al., 2017). dable y “se sienta mejor”. Se presenta como un amigo vir-
Estos bots pioneros han establecido las bases para el dise- tual, y realiza preguntas sobre las actividades cotidianas
ño de una gran diversidad de agentes conversacionales. Los de su interlocutor, sus hobbies, sus aspiraciones y sus senti-
más conocidos se encuentran actualmente en nuestros dispo- mientos. Aunque no se define como un psicólogo ni ha sido
sitivos, como por ejemplo Google Assistant (desarrollado por construido con esa intención, es capaz de identificar pala-
Google), Siri (desarrollado por Apple), Cortana (desarrolla- bras clave vinculadas al malestar psicológico; y quizá es
do por Microsoft) o Watson (desarrollado por IBM). Son ca- destacable su función de derivación a un servicio de aten-
paces de interactuar con el usuario a partir de entradas de ción especializado cuando detecta ideación suicida. Res-
texto y voz, y tienen el objetivo de ayudarle a realizar múlti- pecto a este agente virtual, no hemos encontrado estudios
ples acciones como pueden ser activar la música, organizar controlados que ofrezcan evidencias sobre su eficacia,
citas médicas, resolver preguntas de todo tipo o, incluso, pe- efectividad o eficiencia.
dir comida a domicilio (Khan y Das, 2017). Asimismo, cada En nuestro equipo de investigación estamos diseñando ac-
día son más las empresas que incluyen un chatbot en su web tualmente un Psicólogo-Chatbot encargado de realizar una
o en sus redes sociales con el fin de que ofrezca productos y entrevista de evaluación psicológica inicial (a la que denomi-
servicios a los clientes. Un ejemplo es Irene, la asistente vir- namos pre-evaluación). Con este proyecto, pretendemos cre-
tual de la empresa Renfe, que facilita al usuario preparar su ar un robot conversacional con garantías y rigor científico
viaje y que, además, cuenta con un avatar animado. que sirva de ayuda para las labores de evaluación psicológi-
Aunque la mayoría de los chatbots se han desarrollado ca. Además, una vez construida la herramienta, será posible
con fines comerciales, estas máquinas también resultan de estudiar las diferencias entre las entrevistas en las que el
utilidad en otros ámbitos: un posible caso de uso no comer- usuario interacciona con un chatbot (proceso humano-chat-
cial puede ser como herramienta de apoyo en las tareas de bot) y las entrevistas en las que el usuario interacciona con
evaluación e intervención psicológica. Por un lado, solo he- un psicólogo humano (proceso humano-humano). Esto permi-
mos encontrado un bot destinado a realizar labores de eva- tirá no solo mejorar el chatbot, sino también conocer en pro-
luación psicológica hasta el momento; se llama Sentinobot fundidad qué formas de interacción son más eficaces para
(Sentino, 2018) y fue construido con el objetivo de evaluar lograr un determinado objetivo. Por otro lado, servirá para
rasgos de personalidad (ELIZA o Alicebot no se presentan establecer las bases de desarrollo de futuras herramientas,
específicamente como herramientas de ayuda a la evalua- así como para iniciar un debate acerca de la pertinencia y
ción, aunque favorecían que el usuario revelara sus proble- la necesaria regulación de su uso.
mas psicológicos). Sentinobot recoge información sobre los A continuación, exponemos las bases necesarias para de-
cinco grandes (extroversión, responsabilidad, amabilidad, sarrollar un agente virtual de evaluación psicológica, descri-
neuroticismo y apertura a la experiencia) mediante pregun- biendo los conceptos básicos para su creación y diseño, y
tas y respuestas de opción múltiple basadas en una escala las consideraciones psicológicas necesarias.
tipo Lickert; es decir, se trata de un agente virtual que ad-
ministra un test de evaluación con preguntas y respuestas CÓMO CREAR UN CHATBOT
cerradas. Sentinobot es una herramienta con un formato Herramientas para desarrollar agentes
distinto al de los tradicionales test de evaluación, pero no conversacionales
hemos encontrado estudios sobre las garantías psicométri- Dado que en los últimos años se ha incrementado el desa-
cas de este prototipo. Por otro lado, el mejor ejemplo de rrollo de agentes conversacionales, también ha aumentado el
ayuda para las labores de intervención es Woebot (Fitzpa- número de herramientas que permiten diseñarlos. Algunas de
trick Darcy y Vierhile, 2017), un agente conversacional ba- las plataformas más importantes que ofrecen servicios vincu-
sado en elementos de la terapia cognitivo conductual. Este lados al desarrollo de chatbots son IBM Watson, API.ai, Dia-
bot administra un programa de autoayuda a usuarios que logflow o Microsoft LUIS. Estas herramientas facilitan la
presentan síntomas de depresión. En un estudio realizado programación de agentes conversacionales con aparente in-
con una muestra de 70 estudiantes, se observó que el gru- teligencia y además se encuentran en constante mejora
po que recibió terapia a partir del asistente virtual redujo (Khan y Das, 2017). También son conocidos los servicios
los síntomas de depresión, en comparación con el grupo proporcionados por Chatfuel o Flow XO; herramientas más
28
MIRIAM ROMERO, CRISTINA CASADEVANTE Y
Artículos
HELENA MONTORO
sencillas que las mencionadas anteriormente, pero más limi- Por último, el chatbot necesita un conjunto de preguntas o
tadas (Janarthanam, 2017; Kothari, Zyane y Hoover, 2017). frases para interactuar con el usuario, esto es, un Diálogo.
Dentro del ámbito de la Psicología, resultará necesario utili- Este diálogo se programa detalladamente de acuerdo con el
zar plataformas avanzadas que permitan una interacción tipo de interacción que vaya a llevarse a cabo. En el proce-
fluida y rica con los usuarios puesto que, si el chatbot no so de creación del mismo, las intenciones y las entidades
aparenta cierta inteligencia, el usuario aumentará su descon- irán conformando y dirigiendo el diálogo: el sistema funcio-
fianza hacia la herramienta. En cualquier caso, para diseñar na como un árbol de decisiones, es decir, según las intencio-
un asistente conversacional es necesario conocer una serie nes y las entidades que detecte en las respuestas del usuario,
de conceptos básicos con los que trabajan la gran mayoría irá decidiendo a qué nodo pasar. Siguiendo con el ejemplo
de plataformas destinadas a desarrollarlos. anterior, si un usuario muestra interés por contratar un curso,
y el chatbot “entiende” su intención, realizará preguntas
Estructuración del chatbot: intenciones, entidades (descritas en el diálogo) para tratar de identificar qué tipo de
y diálogo curso quiere, el horario, etc. Es fundamental que, para que
Hay tres conceptos esenciales que han de considerarse de el asistente no se pierda en la conversación, todas las opcio-
cara a la construcción de un chatbot: intenciones, entidades nes posibles de conversación estén contempladas en el árbol
y diálogo (Khan y Das, 2017). de diálogo.
Las intenciones se refieren a las acciones o demandas que Sobre todo, los chatbots que están pensados para realizar
requiere el usuario (comprar un billete de tren, reservar una una función comercial, se construyen considerando los con-
mesa, comunicar un problema, preguntar una duda, etc.); lo ceptos mencionados anteriormente. Su principal propósito es
primero que un agente conversacional debe identificar es ofrecer la información que solicitan los humanos con los que
qué solicita el humano con el que interactúa. Sin embargo, interactúan. Es decir, los usuarios requieren un producto o
dado que el lenguaje humano es ampliamente rico, existen servicio, y aquello que le dicen al chatbot (ya sea hablado o
múltiples formas de comunicar lo mismo y es preciso tener en escrito) permite, a su vez, dirigir la próxima pregunta que
cuenta que el chatbot solo podrá identificar las intenciones hará el bot. De modo que, si un cliente indica que quiere ad-
del usuario si previamente se han descrito en su programa- quirir una entrada, el chatbot detectará que ha de identificar
ción las diferentes formas de expresar una misma intención. qué tipo de entrada necesita (teatro, cine, etc) y, por tanto,
Imaginemos un ejemplo sencillo: un centro de estudios ofre- responderá acorde a ello.
ce formación online e implementa un chatbot en su página Sin embargo, como se indicará en el siguiente apartado,
web para conocer los deseos de los visitantes de la página y esto es ligeramente distinto cuando hablamos de un chatbot
ayudarles a contratar el curso que más les interese. Un usua- que pretende hacer el trabajo de un psicólogo que realiza
rio requiere inscribirse a un curso de formación y, para ello, una primera evaluación de un caso clínico. En este uso, es el
puede decirle al chatbot: “necesito un curso”, “quiero apun- Psicólogo-Chatbot el que requiere la información necesaria
tarme a un curso”, “me gustaría formarme en su centro”, etc. del humano para realizar una valoración de su problema, y
En este caso, tendríamos que haber incluido todas las formas será el agente virtual el que guíe la conversación con el
de expresar esa solicitud en la intención #inscribirse_curso usuario para que éste sea capaz de describirlo de la mejor
(es habitual emplear el símbolo “#” antes de cada intención). manera posible (Figura 1).
Además, una misma intención puede tener diversos mati- Por tanto, a la hora de construir un Psicólogo-Chatbot, hay
ces. Por ejemplo, un usuario puede estar interesado en inscri- que considerar una serie de aspectos antes de definir las in-
birse a un curso de Psicología Clínica, mientras que otro tenciones, las entidades y el árbol de diálogo.
puede preferir una plaza en un curso de gestión de Recursos
Humanos. La intención es la misma, inscribirse en un curso, FIGURA 1
pero los usuarios no se están refiriendo a lo mismo. Pues RELACIÓN PSICÓLOGO-CHATBOT Y USUARIO
bien, las entidades son las que permiten hacer este tipo de
distinciones relativas a una misma intención. Se podrían con-
siderar “palabras clave” y generalmente se identifican utili-
zando el símbolo “@”. Así, en el ejemplo que acabamos de
mencionar, podríamos distinguir entre @psicología_clínica y
@recursos_humanos, y programar que, si el chatbot recono-
ce la intención #inscribirse_curso, pregunte: “¿Te interesan
los cursos del área de Psicología Clínica o del área de Recur-
sos Humanos?”. Si el usuario contesta “Quiero informarme so-
bre los cursos de psicología clínica”, el chatbot identificará la
intención @psicología_clínica y le ofrecerá información al
respecto.
29
CONSTRUCCIÓN DE UN PSICÓLOGO-CHATBOT sario conocer datos básicos del usuario: nombre, edad, ocu-
Consideraciones previas pación… En segundo lugar, el psicólogo que realiza la entre-
Antes de empezar a construir el chatbot, es necesario consi- vista recaba datos sobre el problema del cliente y guía a
derar qué tipo de agente virtual queremos programar y para este para lograr que lo describa de la manera más precisa
qué fin. En nuestro caso, expondremos los elementos necesa- posible. Por ejemplo, si el cliente indica que tiene ansiedad,
rios para construir uno dirigido a realizar tareas de evalua- el psicólogo ha de concretar la intensidad de los síntomas,
ción psicológica preliminar, aunque es cierto que los en qué situaciones, desde cuándo, con qué frecuencia, etc.
conceptos y pasos que describiremos podrían generalizarse En este caso, no es el cliente quien demanda al chatbot un
a robots con funciones similares. determinado tipo de información (horarios, tipos de entra-
Es importante tener claro el público al que va dirigido. Mu- das…), o requiere determinadas acciones (reservar, com-
chas empresas ofrecen los servicios a través de un chatbot prar…), sino que es el chatbot el que pregunta al cliente, con
alojado en su página web o en sus redes sociales, abierto a el propósito de después facilitar la información relevante de
todos los públicos con objetivos no especificados. En nuestro su caso a una Clínica Psicológica.
caso, consideramos que el Psicólogo-Chatbot tendría que es- Para construir un asistente conversacional con funciones de
tar solo disponible para los clientes de centros sanitarios en evaluación psicológica, hemos de especificar adecuadamen-
los que se demanden evaluaciones psicológicas preliminares. te los objetivos de la entrevista para poder transmitírselos a
También es necesario tener en cuenta la información que la herramienta mediante el flujo del diálogo y las entidades.
el chatbot obtendrá de los usuarios; en nuestro caso, dado Recordemos que en este caso el chatbot no ha de identificar
que los psicólogos trabajamos con información confiden- qué quiere el cliente, sino que será el árbol de diálogo pre-
cial, hemos de cuidar al máximo el tratamiento de estos da- definido el que guíe la conversación. Esto significa que segu-
tos y la accesibilidad a los mismos. El agente virtual ha de ramente no será necesario definir intenciones, pero sí
estar construido de modo que el acceso y la custodia de la entidades o palabras clave que permitirán al bot identificar
información cumplan con todos los requisitos del Reglamen- si está recabando la información adecuada.
to Europeo de Protección de datos (UE) 2016/679 de 27 Los objetivos de pre-evaluación que proponemos a conti-
de abril de 2016 (RGPD) y de la Ley Orgánica 3/2018, nuación para integrar en el Psicólogo-Chatbot están basados
de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y ga- en la entrevista conductual propuesta por Fernández Balleste-
rantía de los derechos digitales. Entre otras cosas, ha de ros (2015) y en la propia experiencia y criterio de las auto-
estar alojado en un servidor seguro y el acceso a los datos ras del presente artículo. Con este tipo de preguntas no se
debe estar limitado a los psicólogos del centro en el que se busca realizar un diagnóstico, sino obtener información ge-
trate el caso. Por supuesto, los usuarios que interactúen con neral que ayude tanto a analizar el problema posteriormente
el chatbot estarán informados acerca del tratamiento de sus (esto es, una explicación de por qué el usuario no logra
datos personales y deberán consentirlo antes de iniciar la afrontar sus dificultades con éxito), como a valorar de qué
manera ha de continuar la fase de evaluación, en el caso de
conversación.
que el usuario decida iniciar la terapia. Asimismo, como se
Una vez que todos estos pasos estén claros, podremos em-
describirá más adelante, esta herramienta puede resultar de
pezar a considerar los objetivos que tendrá el chatbot o
gran utilidad para las Clínicas que cuenten con distintos pro-
agente conversacional.
fesionales, pues los datos recabados en la conversación pue-
den ayudar en la decisión de a qué especialista derivar al
Objetivos del chatbot con funciones de evaluación
usuario.
psicológica inicial
Las figuras 2 y 3 reflejan la estructura y los objetivos que
Cuando un psicólogo humano hace una entrevista de pre-
debería tener un chatbot cuya finalidad es realizar una pre-
evaluación (evaluación psicológica inicial), lo hace con una
evaluación a un usuario que demanda ayuda psicológica.
serie de objetivos preestablecidos. En primer lugar, es nece-
Diálogo y palabras clave
FIGURA 2 Las palabras clave y el diálogo se establecerán en base a
ESTRUCTURA DE UN CHATBOT CON FUNCIONES DE los objetivos del chatbot con funciones de evaluación psicoló-
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INICIAL
gica. Por ejemplo, respecto a las preguntas acerca de los da-
tos sociodemográficos, si el objetivo es conocer la ocupación
del usuario, el diálogo podrá ser: “¿Cuál es tu ocupación ac-
tual?” o “¿A qué te dedicas?”. Asimismo, las palabras clave
que indican que se ha respondido a la pregunta y que, por
tanto, se puede continuar con el siguiente objetivo serían “es-
tudio”, “trabajo”, “en paro”, etc., que corresponderían a las
entidades @estudio, @trabajo, @paro, etc.
30
Artículos
HELENA MONTORO
En definitiva, cada objetivo del chatbot debe llevar asociado (es decir, reconocer las entidades adecuadas). Se le pue-
da una lista de posibles preguntas sinónimas que conformarí- de avisar también de que es posible que se le pregunte por
an el diálogo. Además, se registrarán listas de palabras datos que ya ha mencionado en mensajes previos. En oca-
clave que el chatbot habrá de identificar en la respuesta (de siones, en una misma entrada de texto el cliente puede infor-
texto o voz). No obstante, cabe la posibilidad de que en mar de varios datos (ej. Lugar en el que tuvo un ataque de
ciertas partes del diálogo no se definan estas palabras clave ansiedad y personas presentes); si el chatbot no está progra-
para detectar, sino que se permitirá que se responda de ma- mado para identificar ambos datos en una sola entrada, es
nera más abierta. En concreto, en casi todas las preguntas probable que en otras preguntas que realice pida al usuario
pensadas para recabar información sobre el problema del información sobre algo que ya le ha contado. Si no adverti-
cliente, no es muy conveniente hacer una lista de palabras mos al cliente de que esto puede ocurrir, es más probable
clave a identificar en la respuesta, pues la conversación de- que se frustre y abandone la conversación sin haber termina-
be avanzar sin restringir la manera de expresarse del usua- do la entrevista.
rio o la información que ha de aportar. Por otro lado, como comentábamos anteriormente, es nece-
Para lograr construir un chatbot inteligente y que además sario informar al cliente acerca del uso de los datos persona-
sea eficiente, el árbol de diálogo ha de contar con lo si- les que va a proporcionar. En nuestro caso, consideramos
guiente (esquematizado en la figura 4): que esta información, de acuerdo con la legislación vigente,
4 Los nodos con las preguntas para la pre-evaluación expre-
se le debe ofrecer al usuario antes de que comience la con-
sadas de diferentes maneras. versación con la herramienta. Sin embargo, no está de más
4 Un nodo aclaratorio para aquellas ocasiones en las que el
que el propio agente virtual realice un recordatorio al inicio
cliente no entienda la pregunta que se le hace (Ej. “Me refie- de la interacción.
ro a que si hay algún otro problema que pueda ser relevante
o del que te hayas acordado durante la conversación y que
FIGURA 3
también te produzca malestar”).
DETALLE DE LOS OBJETIVOS DEL PSICÓLOGO-CHATBOT. ÉSTOS
4 Un nodo en el que se requiere al usuario que complete la
SE FORMULARÁN A TRAVÉS DE PREGUNTAS PRESENTADAS
respuesta cuando esta es aparentemente escueta (Ej. “¿Po-
ORDENADAMENTE AL USUARIO
drías detallármelo un poco más?”), con el objetivo de am-
pliar la información.
4 Nodos que expresen comprensión y apoyo en relación al
problema que plantea el usuario (Ej. “Lamento que estés pa-
sando por esta situación”).
4 Nodos que refuercen al usuario por la realización de la en-
trevista (Ej. “Lo estás haciendo muy bien, sigamos”).
4 Nodos que recuerden al usuario que está interactuando con
un chatbot y que es probable que éste no comprenda todo
lo que le dice (Ej. “Ya sabes que soy un robot, a veces no lo
entiendo todo”).
Para un desarrollo más avanzado, sería muy útil contar con
un configurador que permita gestionar las preguntas, de mane-
ra que la aparición de las preguntas estuviera asociada a una
determinada probabilidad o, incluso, al propio aprendizaje
automático de la herramienta. No obstante, ya que estos avan-
ces precisan de un desarrollo informático más complejo, no
son imprescindibles en la fase inicial del chatbot.
Instrucciones para el usuario

Una vez contemos con una visión general acerca del diálo-
go y las palabras clave que “reconocerá” el chatbot, será el
momento de considerar cómo empezará la conversación. Re-
sultará conveniente advertir al usuario acerca del funciona-
miento del agente virtual, indicando que se trata de un robot
y que necesita que interactúen con él utilizando frases conci-
sas. De otro modo, los clientes podrían comenzar a describir
su problema a partir de grandes entradas de texto, lo que di-
ficultaría que el agente virtual pudiera “entender” el conteni-
31
Síntesis de la información recabada por el Chatbot las sesiones presenciales. En caso de que esta herramienta
Una vez el usuario ha completado la entrevista con el chat- sea empleada por un único profesional, la información reco-
bot, esta se almacenará en un servidor seguro con acceso pilada ayudará igualmente a planificar la evaluación e inclu-
restringido. La información que permita identificar al usuario so a hacer una primera aproximación a la explicación del
estará cifrada y separada del resto de información. Para este problema.
tipo de chatbot en particular, hemos diseñado la salida de
datos de tal forma que se pueda obtener la conversación en Desarrollo interdisciplinar
bruto con las palabras relevantes destacadas (ej. “triste”, De todo lo descrito anteriormente, se puede advertir que la
“ansiedad”, “miedo”, “dolor”, “morir” etc.). Al inicio de la colaboración entre psicólogos, ingenieros informáticos y lin-
conversación se generará un cuadro resumen que recogerá güistas es indispensable. Los psicólogos son los encargados
estas palabras además de la descripción de la demanda del de indicar cuáles han de ser las preguntas del chatbot y el ti-
usuario. Así, de un primer vistazo podrá conocerse la temáti- po de información que este ha de ir recabando. Además,
ca del caso. son los encargados de señalar aquellas situaciones que re-
Como ya se ha anunciado anteriormente, la información re- querirían la derivación prioritaria a un psicólogo humano o
incluso, más específicamente, a un servicio de emergencia
cabada por el Chatbot podrá ser de utilidad para decidir a
especializado (ej. El usuario presenta ideación suicida con
qué profesional de un equipo de psicólogos asignar el caso.
planificación). Los ingenieros y lingüistas se encargan de di-
Esta labor se agilizará gracias a la herramienta, puesto que
señar y construir el chatbot para que este consiga entender
no será necesario emplear tiempo para evaluar personalmen-
al usuario (identificar ciertas palabras en la entrada de texto
te cada caso. Asimismo, se evitará que el usuario comience
o voz), guiar la conversación, interactuar con un lenguaje lo
la terapia con un terapeuta distinto al que hizo la evaluación
más natural posible, etc.
inicial. Es preciso decir que el terapeuta al que se le asigne
No hay que olvidar que un chatbot debe estar en continuo
el caso contará con la información recabada por el chatbot, desarrollo. Lo ideal es contar con herramientas de aprendiza-
lo que facilitará el análisis del problema y la preparación de je automático, pero no siempre se tiene acceso a este tipo de
tecnología. En cualquier caso, este proceso tendrá que estar
FIGURA 4 supervisado por un botmaster (y en el caso de un Psicólogo-
ESQUEMA GENERAL DEL ÁRBOL DE DECISIONES EN TORNO A Chatbot, esta tarea deberá ser desempeñada por psicólogos,
LAS PREGUNTAS DEL CHATBOT ingenieros y lingüistas).
DISCUSIÓN
Los chatbots son una realidad en incesante aumento y desa-
rrollo. Si bien sus orígenes se remontan a hace más de me-
dio siglo, es ahora cuando su presencia está empezando a
despuntar. Esto es posible, en gran parte, gracias a los últi-
mos avances de la ciencia computacional y la inteligencia
artificial (Brandtzaeg y Følstad, 2018). Estas máquinas son
capaces de ofrecernos servicios de indudable potencial: nos
ayudan con la gestión de tareas diarias, con la adquisición
de productos y servicios, e incluso se ofrecen como un amigo
virtual. En cuanto al ámbito de la Psicología, si bien el primer
chatbot de la historia se presentaba como una psicoterapeu-
ta, son pocos los agentes virtuales de este tipo que se han
desarrollado con posterioridad y aún menos los que han sido
sometidos a estudios controlados para obtener evidencias so-
bre su eficacia, efectividad y eficiencia.
Consideramos que la creación de chatbots dedicados a la-
bores de evaluación e intervención puede resultar de especial
interés y utilidad. Los agentes virtuales de evaluación psicoló-
gica pueden ser una herramienta más del psicólogo que se
encarga de la valoración de un caso clínico. Una de sus prin-
cipales ventajas es el ahorro en términos de coste temporal y
utilización de espacios físicos. En primer lugar, al ser una he-
rramienta disponible a través de un servicio web, no es nece-
sario que se ocupe un despacho para realizar la evaluación
32
Artículos
HELENA MONTORO
inicial. En segundo lugar, si el chatbot logra recabar informa- mas éticas que tanta relevancia tienen en esta profesión. Por
ción, esta puede agilizar el proceso de evaluación, ahorran- otro lado, también es imprescindible estar en condiciones de
do tiempo al psicólogo encargado de asignar el caso a los ofrecer al usuario la información que se ha obtenido a través
diferentes terapeutas y, en consecuencia, ahorrando tiempo al del chatbot, en caso de que la solicite (al igual que un usua-
propio usuario. Asimismo, los agentes virtuales pueden servir rio puede solicitar al centro psicológico un informe acerca de
de apoyo durante el tratamiento, facilitando al cliente el pro- los datos recabados en el proceso terapéutico).
ceso de aprendizaje de las pautas y técnicas requeridas para Las tareas de diseño de un agente virtual psicólogo requie-
su caso específico. ren necesariamente de la aportación del conocimiento de la
Es importante reflexionar acerca de las limitaciones de estos Psicología, la Ingeniería informática y la Lingüística. La má-
agentes conversacionales. En primer lugar, no presentan una quina requiere de una base de programación avanzada pa-
inteligencia tal y como entendemos este concepto; su funcio- ra su creación y ha de construirse de modo que sea capaz
namiento dependerá de cómo hayamos definido las intencio- de “entender” el lenguaje natural de los usuarios; a la vez,
nes, las entidades y el diálogo. Evidentemente, no bastará debe tener en cuenta las estrategias de evaluación e inter-
con una versión inicial del bot, sino que será necesario some- vención reconocidas como eficaces y efectivas para que
terle a un proceso de “aprendizaje” constante que permita su cumpla su finalidad con éxito.
perfeccionamiento. En segundo lugar, el empleo de agentes Uno de los beneficios de desarrollar estos agentes conversa-
virtuales requiere que los usuarios estén familiarizados con las cionales consiste en la posibilidad de estudiar las característi-
nuevas tecnologías. Para interactuar con un chatbot se necesi- cas del proceso terapéutico chatbot-humano y analizar las
ta contar con un ordenador o dispositivo móvil, además de diferencias que presenta con el proceso humano-humano. Por
con una conexión a internet. Por tanto, emplear un Psicólogo- ejemplo, podemos estudiar si difieren en el tiempo de interac-
Chatbot para algunos sectores de la población (por ejemplo, ción, en el número de frases, en la valoración subjetiva del
niños y personas mayores) quizá no sea la mejor de las op- grado de ayuda, en la satisfacción percibida, también si hay
ciones. Asimismo, y en relación con la necesidad de estar co- expresiones que son más eficaces para obtener un determina-
nectado a Internet, la interacción con esta herramienta está do tipo de información, etc. Esto, a su vez, nos permitirá opti-
sujeta a posibles problemas de conexión, los cuales afectan mizar el agente conversacional (Hill et al., 2015),
negativamente a la experiencia del usuario. implementando las mejoras posibles que detectemos. Espera-
Otro aspecto a tener en cuenta es el tipo de información que mos que el chatbot que se está desarrollando actualmente y
recibe el cliente en la interacción con un asistente conversacio- que ha sido descrito en este trabajo nos permita obtener este ti-
nal. Los psicólogos no solo ofrecen información verbal, sino que po de datos, para que podamos contribuir a mejorar y expan-
el lenguaje no verbal también tiene un importante papel, por lo dir el uso de estas herramientas en el ámbito de la Psicología.
que, si el agente virtual no cuenta con un avatar, la interacción El objetivo de este trabajo ha sido presentar de manera sinté-
se puede ver empobrecida. Lo mismo ocurre en cuanto a la in- tica el estado de la cuestión en relación al desarrollo de chat-
formación que recopila el chatbot, pues por ahora no contamos bots y su vinculación con la Psicología. Asimismo, se pretende
con una tecnología avanzada y asequible que permita com- animar a los profesionales a que participen en el proceso de
prender el lenguaje no verbal del usuario. Por tanto, el tipo y la diseño y puesta a prueba de estas herramientas para demos-
cantidad de información obtenida es claramente distinta de la trar su eficacia, efectividad y eficiencia, y para garantizar
que recabaría un humano. En cualquier caso, no se debe olvi- unas buenas prácticas. No cabe duda de que en los próximos
dar que es una herramienta de apoyo y que nunca podrá susti- años los avances tecnológicos van a permitir mejoras sustan-
tuir completamente al psicólogo. ciales en el desarrollo de agentes virtuales, lo que facilitará su
Por otro lado, y con independencia de la disciplina a la creación y perfeccionamiento. En el ámbito de la Psicología,
que se adscriban, los chatbots han de cumplir con las direc- esperamos que estos avances incorporen elementos relevantes
trices relativas a la normativa de protección de datos. Estas para la profesión, como por ejemplo la posibilidad de identifi-
directrices son aún más estrictas en el caso de la Psicología, car el lenguaje no verbal de los usuarios.
puesto que los datos que se manejan son personales, y de-
ben ser tratados confidencialmente y de acuerdo a la ley. En CONFLICTO DE INTERESES
la plataforma de contacto, hay que garantizar al usuario la No existe conflicto de intereses
confidencialidad, informarle del uso que se hará de los datos
obtenidos y pedirle su consentimiento. En este caso, la nor- AGRADECIMIENTOS
mativa exige un alto nivel de protección y que dicha informa- A D. Pablo Haya, ingeniero del Instituto de Ingeniería del
ción solo sea accesible a los psicólogos autorizados. Conocimiento, a D. Antonio Moreno, Director de la Cátedra
Además de lo anterior, creemos que es importante que los de Lingüística Computacional y a D. Jose Santacreu, Director
chatbots dedicados a labores de evaluación e intervención del CPA de la Universidad Autónoma de Madrid, su apoyo y
psicológica cuenten con una regulación que garantice el colaboración en el proyecto de un Psicólogo-Chatbot para
cumplimiento de unas directrices mínimas relativas a las nor- realizar funciones de evaluación psicológica.
33
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34
Artículos
SUICIDIO Y TRASTORNO MENTAL:

UNA CRÍTICA NECESARIA
SUICIDE AND MENTAL DISORDER: A NECESSARY CRITIQUE
Juan García-Haro1, Henar García-Pascual1, Marta González González1,

Sara Barrio-Martínez2 y Rocío García-Pascual3
1
Servicio de Salud del Principado de Asturias. 2Máster Psicología General Sanitaria. 3Universidad de León
Este artículo analiza desde una perspectiva crítica y reflexiva la asociación entre suicidio y trastorno mental. Se debate el dato
de la Organización Mundial de la Salud que dice que el 90% de los suicidios se deben a un trastorno mental. Se concluye que
la asunción acrítica de este dato conlleva: 1) una confusión entre un factor de riesgo y una causalidad psiquiátrica, 2) una idea
reduccionista del suicidio y la conducta suicida vistos como un “síntoma”, una evolución “natural” o incluso como un trastorno
mental en sí mismo, y 3) finalmente, supone una anulación del núcleo íntimo del fenómeno suicida que es la capacidad de deci-
sión-acción de una persona-en-un-contexto. Estas conclusiones ayudarían a pensar el suicidio más allá del enfoque biomédico y
del factor diagnóstico.
Palabras clave: Trastornos mentales, Psicopatología, Suicidio, Intento de suicidio, Factores de riesgo.
This article analyzes, from a critical and reflexive approach, the relationship between suicide and mental disorder. The World
Health Organization figure reporting that 90% of suicides are due to a mental disorder is debated. It is concluded that an uncritical
assumption of this figure implies: 1) a confusion between a risk factor and a psychiatric causality, 2) a reductionist idea of suicide
and suicidal behavior seen as a “symptom”, a “natural” evolution, or even as a mental disorder in itself, and 3) finally, it involves
the cancellation of the intimate nucleus of the suicidal phenomenon that is the decision-action capacity of a person-in-a-context.
These conclusions help us to think about suicide in a way that goes beyond the biomedical approach and the diagnostic factor.
Key words: Mental disorders, Psychopathology, Suicide, Suicide attempt, Risk factors.
U
n padre y su hijo viajan en coche. Tienen un acci- En los últimos años diversos autores han cuestionado la fia-
dente grave. El padre muere y al hijo se lo llevan al bilidad y validez de las autopsias psicológicas debido a sus
hospital porque necesita una compleja operación de numerosas y graves carencias metodológicas y sesgos analí-
emergencia, para la que llaman a una eminencia médica. ticos (Hjelmeland y Knizek, 2016; Hjelmeland et al., 2012;
Pero cuando entra en el quirófano dice: “No puedo operar- Hjelmeland y Knizek, 2017; Pouliot y De Leo, 2006; Shah-
le, es mi hijo”. ¿Cómo es posible? A veces se activan de for- tahmabesi, 2013). A modo ilustrativo se señalan los sesgos
ma involuntaria sesgos cognitivos que impiden llegar a de selección y de confirmación; consisten en que se encuen-
soluciones. En el caso anterior, sería un sesgo de género, tra y confirma lo que se busca, respectivamente. Habitual-
pues mientras que la eminencia médica es la madre del chi- mente se busca confirmar la existencia de tres cosas:
co, algunos lectores tendrán dificultades para llegar a esta antecedentes de trastorno mental, intentos previos y consumo
conclusión. Otras veces se activan sesgos científicos que de sustancias. Esta opción llevaría a sobrestimar la propor-
orientan hacia conclusiones parciales, si no directamente ción de trastornos mentales en los suicidios y a mal entender
falsas o interesadas, como es la afirmación de que más del la relación (a menudo en sentido causal) entre psicopatolo-
90% de las personas que se suicidan padecen una “enfer- gía y suicidio. Si se rastreara la existencia de contextos vita-
medad mental”.
les problemáticos susceptibles de ayuda, quizás se
Es ampliamente asumida la cita que dice que el 90% (o
encontraría que estos están presentes en el 100% de los ca-
más) de los suicidios se deben a un trastorno mental (WHO,
sos. También se ha observado que cuando se usan autopsias
2014). Este dato procede de estudios de “autopsias psicoló-
con un enfoque cualitativo-narrativo, el papel de los trastor-
gicas” (Hjelmeland et al., 2012). Se refiere a una investiga-
nos mentales disminuye significativamente y aparecen otros
ción médico-psicológica de las posibles causas de la muerte
factores que iluminan mejor el suicidio (Hjelmeland, 2016;
de una persona cuando estas no son claras.
Hjelmeland y Knizek, 2016; Hjelmeland et al., 2012; Hjel-
meland y Knizek, 2017). Por otro lado, se cuestiona el hecho
Recibido: 7 Octubre 2019 - Aceptado: 14 noviembre 2019 de que muchos entrevistados son familiares cercanos que
Correspondencia: Juan García-Haro. C/Alonso Ojeda, 9 6ºB. pueden necesitar la atribución a una “enfermedad mental”
33208 Gijón. España. E-mail: juanmanuel.garciah@sespa.es como una manera de soportar mejor el duelo.
35
Artículos SUICIDIO Y TRASTORNO MENTAL
Ante esta cita del 90%, tan difundida en la literatura y Estimamos, sin embargo, que muchos lectores habrán conclui-
medios de comunicación, conviene plantear un análisis crí- do y hasta memorizado de forma “natural” que la cita que se
tico. Las críticas, cuando las hay, asumen ingenuamente un discute afirma lo segundo y hasta lo tercero. Con ello habría
sentido unívoco de la cita y se limitan a señalar que no to- operado un sesgo cognitivo-social que coloca a los trastornos
dos los suicidios tendrían una base psiquiátrica. Pero no se mentales en el centro explicativo de las conductas suicidas. En
cuestiona lo más importante; que se está confundiendo un efecto, el modelo biomédico de salud mental, instalado cual
factor de riesgo (asociación estadística) y un factor explica- programa informático en nuestro modo individual y social de
tivo (Franklin et al., 2017), con el peligro que ello conlleva pensar, con base en los diagnósticos nosológicos, y en última
(Hjelmeland y Knizek, 2017; Pridmore, 2015), ya que se instancia en el cerebro o los genes (Pérez-Álvarez, 2011), bri-
fomenta un mito: suicidio igual a “enfermedad mental”. lla en nuestros días como explicación total y suficiente de cual-
Más específicamente, se trataría de un mito presente en la quier comportamiento humano. Este brillo deslumbra más que
literatura psiquiátrica desde Esquirol y rehabilitado en nues- ilumina el fenómeno que se quiere estudiar. Desactivar este
tros días por la psiquiatría académica-oficial. Se justificaría sesgo es en nuestros días todo un desafío. Se diría que es una
así que la mejor estrategia de prevención del suicidio es la de las tareas de nuestro tiempo.
vía indirecta; a través de la reducción y control del factor 1. En primer lugar, el trastorno mental ni es una condición
diagnóstico: detección precoz y tratamiento de los trastor- necesaria ni suficiente para el suicidio. Que exista rela-
nos mentales, especialmente la depresión (Mann et al., ción entre psicopatología y conducta suicida no autoriza
2005), lo que es, en definitiva, una estrategia diagnostico- a concluir que la psicopatología sea la “causa” del suici-
céntrica y farmacocéntrica. Por otro lado, se justificaría la dio, según se afirma, explícita o implícitamente, a cuenta
inversión en el estudio de los trastornos mentales (Pridmore, de una naturalización biomédica del suicidio (Insel y Cuth-
2015; Shahtahmabesi, 2013) en detrimento de otros facto- bert, 2015). Se confunde un factor de riesgo con un factor
res tanto o más importantes implicados en el suicidio como explicativo (Franklin et al., 2017), y más aún, esta confu-
son los psicológicos, contextuales, existenciales y sociales. sión se propaga como “verdad” a través de los medios de
Y, sobre todo, en perjuicio del estudio de los factores de comunicación; institución social que se caracteriza por el
protección. hecho de que al informar sobre la realidad, crea significa-
El enfoque diagnosticocéntrico se refiere al intento de nucle- dos y realidades. Véase la siguiente noticia de prensa:
ar la explicación-comprensión del sufrimiento psicológico y “Más del 90% de los suicidios en menores de edad se de-
de las experiencias inusuales o problemáticas en torno a ca- ben a un trastorno mental” (Mayordomo, 2019, p.23). A
tegorías discretas de enfermedad según los sistemas de diag- menudo estas cuestiones se confunden incluso entre auto-
nóstico al uso, CIE/DSM, actualmente en crisis (Allsopp et res críticos con la pretendida “causalidad psiquiátrica”
al., 2019; Deacon, 2013; Timimi, 2012, 2013, 2014), y al del suicidio (León Pérez, Navarrete Betancort y Winter
hecho de que la atención a la salud mental en nuestros días Navarro, 2012). El artículo de la noticia anterior empeza-
gire en torno al control de los síntomas de estos diagnósticos. ba con esta enigmática afirmación: “Los suicidios son la
El objetivo de este artículo es analizar, desde una perspecti- segunda causa de muerte en adolescentes -tras los acciden-
va crítica y reflexiva el dato que dice que el 90% de las per- tes de tráfico-, pero la primera causa médica”.
sonas que se suicidan padecían un trastorno mental. Se 2. Que muchas personas con enfermedades terminales y on-
presentan tres consideraciones críticas: 1) sentido y tautolo- cológicas piensen en el suicidio o se quiten la vida (Calati
gía del dato, 2) naturalización biomédica del suicidio y 3) et al., 2018; Diaz-Frutos et al., 2016), no significa que la
confusión conceptual sobre lo que es y no es suicidio. Se cie- conducta suicida sea un síntoma del cáncer o que el cán-
rra el trabajo con las principales conclusiones. cer “cause” el suicidio. Significa más bien que el suicidio
es una opción-limite que se abre frente a contextos de su-
SENTIDO Y TAUTOLOGÍA DEL DATO frimiento trágico como es el caso aquí de la cercanía de
Aunque la conexión entre el suicidio y los trastornos mentales la muerte o de anticipar una terrible agonía. Aquí, el cán-
está bien establecida, no lo está su sentido. Una relación sim- cer funcionaría como un factor precipitante del suicidio.
plista es contraproducente. ¿Qué significa que el 90% de las Sobre todo, si se vive como pérdida irreversible del pro-
personas que se suicidan padecían un trastorno mental? A po- yecto vital o como sobrecarga para los demás. Concreta-
co que se piense, se verá que la interpretación ni es unívoca ni mente esta circunstancia parece haber sido la motivación
sencilla. Quedarse en la superficialidad del dato es engañoso. del suicido del conocido actor Robin Williams, o del escri-
Hay afirmaciones que insinúan más de lo que la evidencia au- to de eutanasia del poeta Juan Goytisolo, conociéndose
toriza. Que (A) el 90% de las personas que fallecen por suici- clásicamente esta forma de suicidio como “suicidio racio-
dio presentaban o podrían presentar un trastorno mental, no nal” (Siegel, 1986). Se entiende que es comprensible,
quiere decir que (B) el 90% de las personas con trastorno men- desde una óptica de segunda persona, en términos de ba-
tal se suiciden, ni que (C) el factor diagnóstico sea la “causa” lance vital (satisfacciones/cargas que me da la vida). Des-
del 90% de los suicidios. En efecto, la inmensa mayoría de de el modelo biomédico, este subgrupo de suicidios no
personas con problemas clínicos ni se suicidan ni intentan sui- tendría una base psicopatológica. Sería la otra cara del
cidarse. Evidentemente, (A), (B) y (C) son tres cosas distintas. suicidio; el 10 % complementario del 90%.
36
JUAN GARCÍA-HARO, HENAR GARCÍA-PASCUAL, MARTA GONZÁLEZ GONZÁLEZ,
Artículos
SARA BARRIO-MARTÍNEZ Y ROCÍO GARCÍA-PASCUAL
3. Que el diagnóstico de depresión acompañe como una lar- land y Knizek, 2016; Rendueles, 2018). La insistencia en so-
ga sombra a las conductas suicidas, no significa que el bredimensionar la importancia del factor diagnóstico en de-
“cuadro” clínico sea la variable relevante para entender la trimento de otros, tanto o más importantes, tiene a nuestro
“escena” y “acto” suicida: un varón de 70 años llevaba juicio más un sentido ideológico, basado en intereses, que
diagnosticado de depresión desde que cumplió los 50; le científico, basado en evidencias. Entre estos intereses se se-
diagnostican un cáncer con metástasis y en pocos días se ñalarían los comerciales-económicos, profesionales-corporati-
suicida. Pregunta: ¿se suicida por tener depresión? Una mu- vos y los sociales-políticos (Deacon, 2013).
jer sufre la violencia machista de su pareja. Desarrolla un 6. Con todo, con el dato del 90% se quiere apuntar a la tauto-
malestar anímico que le lleva a tomar medicación. Al cabo logía según la cual quien atenta contra su vida o lo piensa,
de unos meses se separa y sufre una nueva agresión con por el hecho de hacerlo, tiene un trastorno mental que es la
amenazas de muerte a sus hijos, entra en un estado de cri- causa “médica” de dicha conducta suicida. En esta direc-
sis y realiza una tentativa suicida tomando la medicación. ción tautológica se mueve el DSM-5 (APA, 2013), que su-
¿La depresión fue la causa del intento de suicidio? Un últi- giere, dentro de los trastornos que precisan más estudio, un
mo ejemplo: si una persona utiliza el alcohol como elemen- nuevo diagnóstico: el “Trastorno del comportamiento suici-
to desinhibidor para “atreverse” a ejecutar el acto suicida da”. Su manifestación o síntoma fundamental y único sería
(o consume alcohol como analgésico emocional), eso no el intento de suicidio. La conducta suicida se atribuye a una
quiere decir que el alcohol sea una causa o precipitante del “enfermedad mental”, cuya existencia se infiere retrospecti-
suicidio o de la conducta suicida, como tampoco sería co- vamente precisamente por la presencia de la conducta sui-
rrecto concluir que los psicofármacos son la causa o un fac- cida. Como dicen algunos informantes: “nadie sabía que
tor de riesgo del suicidio porque se utilicen (como sucede estaba enfermo”. Según se infiere de los propios criterios
con mucha frecuencia) en la autointoxicación medicamento- diagnósticos de este manual, este intento de suicidio ha de
sa. Sería confundir una consecuencia con una causa. estar guiado por la intención o expectativa de matarse. Si
4. Interesa señalar que dentro del modelo diagnosticocéntri- no es así, los autores del DSM-5 recomiendan no realizar el
co, los mecanismos explicativos por los cuales un determi- diagnóstico. Lo mismo se puede decir respecto al “trastorno
nado diagnóstico “causa” el comportamiento suicida no de autolesión no suicida”; no sólo define la topografía con-
han sido estudiados. Se dice que el “suicidio patológico” ductual sino también el sentido o propósito de la conducta
es aquél que es “causado” por una “enfermedad mental”, autolesiva. Sin embargo, este manual no da ninguna pista
sin aportar mayor información. Esto es importante, pues sobre lo realmente importante a nuestro juicio, a saber: ¿có-
habría numerosos matices fenomenológicos y existenciales mo se evalúa la existencia o no de intencionalidad suicida
que conviene situar sobre el lienzo ya de por sí bastante cuando la persona misma puede tener dificultades para ac-
impresionista. En efecto, no es lo mismo 1) el deseo de es- ceder a sus propios contenidos intencionales o mecanismos
capar de un sufrimiento intolerable agravado por el signi- motivacionales?
ficado de cronicidad y estigma atribuido a una
“enfermedad mental” (trastorno bipolar), 2) que el deseo NATURALIZACIÓN BIOMÉDICA DEL SUICIDIO
de morir tras un estado de desmoralización y desesperan- El dato del 90% no parte desde ningún lugar ni perspectiva,
za que nubla cualquier prospección positiva de futuro (de- sino desde un a priori teórico que conviene explicitar. Se refie-
presión), 3) que la respuesta de huida ante unas voces re a la naturalización biomédica del suicidio. La naturalización
imperativas que incitan a tirarse por la ventana (esquizo- es el proceso de convertir todo asunto humano, problemático o
frenia), 4) que la conducta autodestructiva impulsiva tras no, en una cuestión natural-positivista, desgajada de las condi-
una pérdida o rechazo afectivos (trastorno límite), etc. No ciones sociohistóricas y culturales donde esos asuntos humanos
basta con constatar que ahí había un diagnóstico psiquiá- tienen lugar y cobran sentido, situando su centro de análisis y
trico, como si la relación entre trastorno mental-conducta estudio en la materialidad biomédica y preferencialmente en el
suicida fuera causal, lineal, evidente y unívoca. cerebro o los genes. La conducta suicida se entendería bien
5. Finalmente, aunque la psicopatología es un factor de riesgo, como un “síntoma” o manifestación clínica de un trastorno
no es el único. Habría otros factores de riesgo; entre ellos los mental (se refiere aquí a la depresión y a los trastornos límites
antecedentes de maltrato y abuso sexual infantil (Angelakis, de la personalidad), bien como una consecuencia, complica-
Gillespie y Panagioti, 2019; Beghi, Rosenbaum, Cerri y Cor- ción o evolución “natural” de una “enfermedad psiquiátrica”
naggia, 2013) y los factores psicosociales (Baca-García et (se refiere a la “depresión resistente”), o incluso como un tras-
al., 2007). Entre estos últimos habría que destacar: la deses- torno mental en sí mismo (véase la propuesta del “trastorno del
peranza, la impulsividad, el perfeccionismo, los estilos y ses- comportamiento suicida” del DSM-5, incluida en el apartado
gos cognitivos, falta de apoyo, etc. (O’Connor y Nock, de condiciones para el estudio futuro).
2014). Sin olvidar los determinantes sociales (educación, Esta naturalización del suicidio no tiene ninguna evidencia
condiciones laborales, vivienda e ingresos económicos) (Es- científica, más allá de contar con innumerables correlatos
truch y Cardús, 1982; Fernández de Sanmaned et al., biológicos inespecíficos. Acaso la muerte de un perro que
2018; Navarrete Betancort, Herrera Rodríguez y León Pé- deja de comer tras el fallecimiento de su dueño sea lo más
rez, 2019), y los conflictos existenciales y culturales (Hjelme- parecido a una complicación o evolución “natural” desde
37
una alteración endotímica a una muerte (¿suicida?) por inani- yendo aquí la supuesta “heredabilidad” del suicidio. Con esta
ción. En cualquier caso, el parentesco de esta muerte canina manera de pensar el suicidio (reducción fisiopatológica, sin
con el suicidio de un sujeto humano diagnosticado de depre- subjetividad, ni contexto social, ni valores, ni teoría del sujeto),
sión es totalmente artificial. En contra de quienes defienden se abona el terreno a prácticas de vigilancia de la intimidad
la tesis del suicidio de los animales, cabe preguntarse: ¿Tie- (propagación de escalas de detección y estimación del riesgo
nen los animales ideas de suicidio? en los diferentes servicios, códigos de alarma, etc.), tratamien-
Para profundizar en esta crítica a la naturalización del sui- tos farmacológicos preventivos, y en última instancia, a inter-
cidio, veamos la siguiente cita que trata del trastorno bipo- venciones restrictivas, o puede que directamente perjudiciales,
lar. “El suicidio constituye uno de los síntomas que pueden como los ingresos involuntarios, la contención mecánica o la
presentarse en los episodios de la enfermedad y, por tanto, terapia electroconvulsiva (TEC); que de paso, aumentarían el
debería ofrecerse a pacientes y familiares la información co- estigma y la discriminación.
rrespondiente sobre su manejo. Es importante que sean ca- Según nuestra experiencia en contextos clínicos, las ideas y
paces de concebir el suicidio como un síntoma de la tentativas suicidas se asocian no tanto a los “síntomas” o al
enfermedad, cuyos episodios son limitados en el tiempo, y diagnóstico nosológico (depresión, esquizofrenia, etc.), sino
no como una decisión voluntaria y propia de la individuali- a un manto de factores contextuales y existenciales como: 1)
dad del sujeto. Por tanto, la psicoeducación, tanto de pacien- estar lidiando sin éxito ni esperanza por salir de contextos vi-
tes como de familiares, resulta imprescindible” (Reinares tales problemáticos, 2) la vivencia de fracaso repetido de las
Gagneten et al., 2004, p. 191). Las cursivas son nuestras. estrategias de afrontamiento, incluyendo los sistemas de apo-
Reducir el acto suicida a mero síntoma involuntario, arrebato yo, 3) la desmoralización asociada a la semántica del diag-
inmotivado, raptus o acto en cortocircuito, es distorsionar su nóstico psiquiátrico (“enfermedad-cerebral-genética-
sentido más esencial que es la intencionalidad-de-querer-qui- crónica-como-cualquier-otra-que-precisa-medicación-continua-
tarse-la-vida. Intencionalidad y sintomatología son dos con- da”), cuya connotación, cargada de estigma, paradójica-
ceptos que pertenecen a diferentes ontologías. Pues, si hay mente viene fomentada por ciertos sectores profesionales que
intención-para, entonces, es difícil que sea un “síntoma-médi- dicen combatir el estigma en salud mental, y 4) los efectos se-
co-de”; y lo contrario: si se trata de un “síntoma”, no cabe cundarios del tratamiento, que, vividos en primera persona, en
pensar que sea intencional, a no ser que decidamos que los cuerpo y alma, pueden impedir o interferir seguir adelante con
genes, las células o las moléculas del organismo pilotan la vi- las tareas evolutivas, los valores o el proyecto de vida.
da biográfica, toman decisiones y hacen balances existen- Para ver en detalle alguna de estas cuestiones se presenta
ciales. En esta línea reduccionista se situaría la siguiente cita: un ejemplo.
“Es una falacia peligrosísima (se está criticando la tesis del sui- La literatura cita con profusión el ejemplo del escritor nortea-
cidio racional): es como decir que alguien muere libremente de mericano Ernest Hemingway, diagnosticado de diferentes tras-
hepatitis o de cáncer” (Suárez, 2010). Se quiere decir que la tornos mentales, para ilustrar la conexión entre psicopatología y
conducta suicida tiene la misma entidad que un síntoma mé- suicidio. Sin embargo, esta misma literatura omite decir que
dico como cualquier otro, como la sed a la diabetes, el su- unos meses antes, y hasta unos días antes de su muerte, el Pre-
dor a la fiebre o el temblor al Parkinson. Es decir, se estaría mio Nobel de Literatura fue tratado en la Clínica Mayo con
pensando el suicidio como un movimiento corporal más que TEC y medicación de forma intensiva. Se dice que al principio
como un acto psíquico. O en términos de Castilla del Pino mejoró mucho y que poco después empeoró gravemente reali-
(2010): un “acto aconductual” más que conductual. Sin em- zando diferentes suicidios frustrados, por lo que volvió a ser in-
bargo, como dijo el filósofo y psiquiatra Jaspers, el suicidio gresado (sin su consentimiento) y a recibir nuevas sesiones de
no es a la depresión lo que la fiebre a la infección (Jaspers, electroshock (Baker, 1974; Martin, 2006). Aunque no se dice
1959). en ningún lugar, cabe pensar que dicho empeoramiento tuvo
La paradoja del modelo biomédico del suicidio consistiría en que ver no tanto con la evolución “natural” del supuesto trastor-
describir primero la conducta suicida en términos fenomenoló- no mental sino con la misma TEC, toda vez que esta modalidad
gicos, de primera persona, como un acto-intencional-de-matar- de ayuda (además a principios de los años 60) produce pérdi-
se, y luego, intentar demostrar que dicha intencionalidad no da de memoria y deterioro cognitivo importantes tras su admi-
existe, porque en realidad las “enfermedades psiquiátricas son nistración (Johnstone,1999; Read y Bentall, 2010; Read,
enfermedades de la libertad” que, en última instancia, remiten Cunliffe, Jauhar y McLoughlin, 2019). En efecto, se sabe que
a mecanismos bioquímicos, neurobiológicos y/o genéticos-he- tras recibir TEC, su memoria y su capacidad para escribir, que-
reditarios anómalos. Y además, sin clarificar que genético no daron seriamente limitadas. Se quejó llorando a su médico de
es sinónimo de hereditario; véase el papel de la epigenética que la TEC había destrozado su talento y que no podía escribir
(López-Otín, 2019). Esta lógica biomédica del suicidio no sólo más (Sandison, 1998). Esta situación, junto a otras (la muerte
es criticable por reduccionista y mecanicista sino por peligro- de su amigo Gary Cooper, el conflicto Cuba-EEUU y la vigilan-
sa. Conlleva el riesgo de diluir o desactivar cualquier análisis cia del FBI) le hundió más aún y cabe inferir que le acercó defi-
psicológico y contextual (social o político) implicado en la cri- nitivamente al precipicio del suicidio. Sólo en este sentido es
sis suicida, pues coloca el centro de explicación-comprensión cierto lo que dice Martin de que “los factores biológicos contri-
en mecanismos averiados de la materialidad infra-sujeto, inclu- buyeron a su suicido” (Martin, 2006). Esta omisión (interesada)
38
Artículos
de los efectos negativos de la TEC es importante de cara a en- co en sí sino las interferencias funcionales, se puede verificar
tender mejor la circunstancia de su suicidio, pues se sabe que sin dificultad en el caso de numerosos escritores y artistas famo-
la escritura era su principal antídoto para aliviar las numerosas sos que optaron por suicidarse (Virginia Woolf, Vincent Van
heridas físicas y problemas psicológicos sufridos a lo largo de Gogh, Ernest Hemingway, David Foster Wallace, etc.). Cabe
su vida, además de un mal llevado deterioro asociado a la ve- pensar que para todos ellos (Virginia Woolf así lo confesaba),
jez (Baker, 1974; Martin, 2006; Yalom y Yalom, 1971). la muerte era mejor opción que la alternativa de vivir una vida
Esta hipótesis, relativa a los efectos perjudiciales del electros- sin la posibilidad de trabajar (de leer, de pintar, de escribir).
chock como factor implicado en el proceso suicida, sería espe- En conclusión; habría que pensar las crisis y conductas suici-
cialmente pertinente en aquellas personas que ponen en la das desde la óptica de una interacción compleja y significativa
creación artística el sentido de sus vidas. Se sabe que la ruptura (con sentido) entre la circunstancia vivida (contextos vitales pro-
del yo con su proyecto vital (crisis de identidad o del self) es un blemáticos, dramas), el diagnóstico (conjunto de síntomas y sig-
importante factor de riesgo en el suicidio (Castilla del Pino, nos), el yo-proyecto (principios rectores que dan sentido a la
2013). Con esto, se quiere señalar dos cuestiones: 1) que atri- identidad, a la vida y al futuro) y la ayuda recibida (relación te-
buir a los “síntomas” o al factor diagnóstico la “causa” del sui- rapéutica, intervenciones y tratamientos). Lo anterior tendría
cidio puede ser un enfoque demasiado simplista, y 2) que hay unas implicaciones asistenciales y preventivas muy importantes.
tratamientos tan agresivos, tan invalidantes, que si bien yugulan Unos tratamientos invalidantes que agudizan la ruptura del yo
los “síntomas” más terribles, dejan tras de sí una oscura sombra con su proyecto vital y una mala relación terapéutica o directa-
de daños colaterales nada desdeñables. Pueden dejar a las mente amenazante, serían, desde esta perspectiva, elementos
personas con tal grado de deterioro y discapacidad que, aun- facilitadores del suicidio, y por tanto, factores a cuidar en el
que sin “síntomas” (“duerme bien, no tiene problemas de apeti- proceso de ayuda, más allá de la reducción sintomática. Se
to, ánimo estable”, etc.), las alejan de lo más valioso de sus precisaría reorientar la ayuda profesional no sólo hacia el con-
vidas, las colocan, sin darse cuenta, al borde del abismo. Co- trol/evitación de “síntomas clínicos”, sino hacia estrategias de
mo si vivir fuera solo respirar. elaboración y aceptación de los mismos, de modo que sus efec-
Mejor suerte tuvo el también escritor norteamericano William tos no cristalicen en obstáculos ejecutivos; o a la inversa: ayu-
Styron. Según cuenta en una novela autobiográfica (Styron, dar a la persona a seguir adelante, a pesar de todo, cargando
2018), tras sufrir una profunda depresión con ideas suicidas, en la mochila el mal-estar y las limitaciones. Se entiende que la
encontró en un ingreso psiquiátrico la solución a su situación-lí- salud mental no es sólo eliminación de síntomas-malestar, sino
mite. Un contexto de máxima protección y liberación de res- recuperación funcional y mejora de la calidad de vida. Se pre-
ponsabilidades, el ensayo de diferentes tratamientos cisaría “volver a las cosas mismas” (Husserl), que en nuestro
farmacológicos y terapias ocupacionales, contribuyeron, según campo serían las personas-ahí-en-el-mundo-haciendo-su-vida
confesión propia, a su mejoría clínica, siendo difícil determinar (Heidegger-Ortega). En este sentido, convendría trabajar cues-
el peso diferencial de cada uno de estos elementos en su evo- tiones fundamentales y decisivas como las siguientes: elaborar
lución final. No se descarta cierto efecto placebo asociado al la frustración de expectativas y el duelo por la pérdida del yo-
ingreso, pues tal y como reconoce el mismo autor, las ideas proyecto, construir un nuevo sentido vital acorde a las nuevas
suicidas desaparecieron a los pocos días de su ingreso. Acaso posibilidades, aceptar la pérdida de capacidad cognitiva y la
sea decisiva la experiencia vivida del cuidado para salir de la incapacidad para trabajar, elaborar la necesidad más/menos
crisis suicida más allá de los efectos bioquímicos de una medi- continuada de un tratamiento farmacológico (cuando se preci-
cación. Gracias a esta rápida mejoría esquivó la TEC, y cabe se), trabajar la vivencia de pérdida de control sobre la vida y la
aventurar también, que quizás el suicidio. necesidad de ayuda (especialmente en ancianos), manejar el
Según se verifica muchas veces en la clínica asistencial, lo im- estigma social y el autoestigma. Cuestiones totalmente ignora-
portante, como decimos, no es tanto el diagnóstico en sí sino das en los protocolos del suicidio, centrados en el factor diag-
las interferencias que tienen tanto los “síntomas” como los efec- nóstico, y que requieren por parte del clínico una capacitación
tos secundarios de ciertos tratamientos en la pragmática y senti- en psicoterapia. No en vano, para todo lo anterior se requiere
do de la vida individual. Véase entre los efectos secundarios las una intervención psicoterapéutica especializada.
dificultades extrapiramidales, el deterioro de la memoria, o las
alteraciones afectivas inducidas por ciertos neurolépticos. Son CONFUSIÓN CONCEPTUAL
estos efectos, los que muchas veces impiden, complican o limi- Veamos ahora algunas confusiones conceptuales implícitas al
tan seguir adelante con el proyecto de vida o con una vida-ba- dato del 90%. Se refiere a la falta de discriminación entre la
sada-en-valores. Alimentan y alientan la falta de control sobre muerte de una persona que en plena “crisis psicótica” salta
la propia vida, la desmoralización, la desesperación y la deses- por la ventana huyendo de unas voces alucinatorias imperati-
peranza. Es por ello que no resulta extraño que en pacientes vas y la de una persona que bajo la presión de un diagnóstico
con diagnóstico de esquizofrenia la “sintomatología depresiva” de depresión crónica decide acabar con su vida dejando una
(especialmente las vivencias más cognitivas: infravaloración, nota de despedida. Según el modelo biomédico, ambos serían
desesperanza, etc.) sea la variable más relacionada con riesgo ejemplos de “suicidios patológicos”. Sin embargo, la pregunta
suicida (Gracia Marco, Cejas Méndez, Acosta Artiles y Aguilar está servida: ¿qué parecido suicida hay entre una muerte no
García-Iturrospe, 2004). Que lo importante no sea el diagnósti- deseada ni buscada, y una muerte buscada y planificada?
39
Que alguien se suicide sin quererlo (caso de la crisis psicótica) mejor indicador externo de intencionalidad suicida. En un es-
es un contrasentido. Ya en 1897, Durkheim (2004) había ad- tudio ya antiguo, se encontró que la carta de despedida dio
vertido de la necesidad de realizar esta distinción. Se debate el índice estadístico más alto en el suicidio frustrado, prime-
aquí la atribución de la conducta suicida al dominio de una ro, y en el consumado, después. En cambio, en los intentos o
“enfermedad-como-cualquier-otra” (reducción fisiopatológica) o equivalentes suicidas fue insignificante (Rojas, 1978). Esto
al dominio de un sujeto-en-contexto (las razones o racionaliza- no quiere decir que las razones o racionalizaciones escritas
ciones, siempre ambivalentes o dilemáticas, para querer quien el papel sean las “verdades” del suicidio.
tarse la vida). Pues bien, esta forma de confundir hechos tan Llegamos a la altura suficiente desde donde divisar que no es
diferentes y distantes desde el punto de vista clínico y existen- tanto la conducta en sí, vale decir su topografía o materialidad
cial, oscurece a nuestro juicio la comprensión del fenómeno conductual (tomar un veneno o saltar por una ventana), ni tam-
del suicidio. Si no hay elementos para reconstruir a posteriori poco el resultado final (muerte o vida), sino la intención que
esa intencionalidad y voluntariedad de desear la muerte (sub- persigue un sujeto mediante la ejecución de una conducta de-
jetividad), habría que dudar si realmente se trata de un suici- terminada, lo que define la “esencia” de la conducta suicida.
dio, por más que hubiera un trastorno mental. Por nuestra Mantener el criterio de intencionalidad es fundamental para
parte, defendemos, como hacen la mayoría de expertos y fo- discriminar entre un suicidio y un accidente. No hay nada in-
renses, que en el fenómeno suicida han de existir datos sufi- trínseco a la conducta suicida que diga “esto es un acto suici-
cientes que permitan inferir o reconstruir con cierta da” (a excepción quizás del ahorcamiento). Si por el
verosimilitud la intencionalidad suicida del acto. Si no es así (y contrario, se toma el criterio del resultado final de muerte, se
aquí la nota de despedida jugaría un papel fundamental, aun- puede cometer el error de llamar suicidio a cosas que no lo
que no solo ni siempre), podría tratarse de otra cosa; véase la son. La conducta humana siempre es contextual. Una “misma”
defenestración en personas diagnosticadas de esquizofrenia. conducta, como arrojarse por la ventana, puede tener diversos
A estos suicidios sin implicación intencional se les suele llamar sentidos-funciones según el contexto; véase: 1) para verificar
“pseudosuicidios”. las capacidades voladoras (un niño de 4 años que juega a ser
En esta línea, los manuales de clasificación y diagnóstico Superman), 2) como respuesta a una alucinación auditiva (la
más importantes también señalan los aspectos de intencionali- persona diagnosticada de psicosis que escucha voces impera-
dad. La CIE-10 (WHO, 1992) recoge el suicidio y las autole- tivas que le instan a saltar), 3) como una forma desesperada
siones “intencionalmente” autoinfligidas. Como se ha de escapar del fuego (cuando arde en llamas un edificio y no
mencionado anteriormente, el DSM-5 (APA, 2013) habla del hay escapatoria), 4) para huir de una vergüenza insoportable
“trastorno del comportamiento suicida”. En la definición de in- (tras un desahucio o divulgación de un video sexual), 5) para
tento de suicidio se incluye la “intención” suicida o se dice que librarse de una culpa persecutoria o evitar un castigo carcela-
el sujeto pretende provocar su propia muerte. El problema es rio (tras matar a una expareja), o 6) para acortar una prospec-
que no señala el modo cómo esta intencionalidad ha de ser ción agónica e irreversible (tras recibir la noticia de una
evaluada. Excluye aquellos actos que se inician durante un sín- enfermedad terminal). ¿Son todas conductas suicidas y de la
drome confusional (criterio D) y aquellos que se llevan a cabo misma clase de suicidio? Si se procediera a un análisis bioquí-
con un fin político o religioso (criterio E). Estos dos criterios tie- mico-genético o de personalidad-psicológico, ¿se encontraría
nen su interés, pues el DSM-5 admitiría lecturas médicas, por un mismo núcleo de resultados o varios perfiles? Todo esto tie-
un lado, y políticas-religiosas, por otro, de las conductas suici- ne importantes implicaciones epidemiológicas, clínicas y de in-
das. Se trataría entonces de un tema complejo y donde decir vestigación. Puede que se esté registrando como suicidios
que hay suicidios de “motivación” política-religiosa, suicidios cosas y casos que no lo sean y/o que no lo sean del mismo
de “causa” médica, y suicidios patológicos, oscurece aún más modo. Para tener datos válidos sería importante ir más allá de
la comprensión del fenómeno suicida. la conducta observable y de la categoría diagnóstica (abstrac-
Por otro lado, conviene recordar que la OMS define la con- ción-descriptiva-estadística-genérica) y entrar en la experiencia
ducta suicida como el acto de un sujeto de quitarse delibera- vivida o “espacio vital” (Lewin, 1978) de la persona en riesgo
da e intencionalmente la propia vida (WHO, 2014). suicida, que es su vida individual concreta. Se trataría de ver
Ahora bien, como se sabe en psicopatología, la intenciona- la realidad desde la óptica de primera persona del protagonis-
lidad o funcionalidad con que opera un acto de conducta en ta, aunque para ello se deba recoger también información de
un contexto es muchas veces independiente de su toma de las personas cercanas, para desde ahí, desde dentro y desde
conciencia por parte de su protagonista y, por consiguiente, fuera, discriminar mejor si estamos en rigor ante un fenómeno
imposible de verbalizar por el sujeto si, llegado el caso, se le suicida, y, por supuesto, para comprenderlo. Interesa introdu-
pregunta por ello. Además, la intencionalidad no siempre es cir siquiera brevemente la noción de “espacio vital” de Lewin;
deliberada ni reflexiva, tampoco es un asunto de todo o na- se refiere a la persona y al contexto, tal y como existe psicoló-
da, sino más bien un proceso o campo dimensional, con gicamente para esa persona, esto es, a su construcción íntima
franjas grises. Puede verse como el goteo continuo en un va- del mundo, “en un momento dado”, lo cual incluye un “princi-
so; a veces rebosa y entonces se ejecuta “impulsivamente” pio de contemporaneidad” según el cual la perspectiva del
un acto autodestructivo. Con todo, consideramos que la exis- presente integra tanto el pasado como el futuro temporales (Le-
tencia de notas o cartas de despedida es, a falta de otros, el win, 1978).
40
Artículos
Pues bien, este entrar en el mundo vivido o construido de la (2007). Psychosocial stressors may be strongly associated
persona, en un momento dado, sería el equivalente al proce- with suicide attempts. Stress & Health, 23 (3), 191-198.
so de evaluación psicopatológica de la imputabilidad en el doi.org/10.1002/smi.1137
ámbito forense. A falta de una “autopsia médica” que verifi- Baker, C. (1974). Hemingway. El escritor como artista. Bue-
que si la causa de una muerte fue o no un suicidio (lo cual es nos Aires: Corregidor.
absurdo, pues la biología no informa de intenciones), se pre- Beghi, M., Rosenbaum, J.F., Cerri, C. y Cornaggia, C.M.
cisaría de un estudio de “autopsia psicológica”, mejor llama- (2013). Risk factors for fatal and nonfatal repetition of sui-
da “psicobiográfica”, aunque esta autopsia nunca estará por cide attempts: A literature review. Neuropsychiatric Disea-
lo demás libre de problemas de fiabilidad. se and Treatment , 9, 1725-1736. doi:
10.2147/NDT.S40213
CONCLUSIÓN Calati, R., Fang, F., Mostofsky, E., Shen, Q., Di Mattei, V.E.,
La cita del 90%, tomada superficialmente, sin la crítica Garcia-Foncillas, J., ... Courtet, P. (2018). Cancer and sui-
necesaria, activa una serie de sesgos cognitivos, que son cidal ideation and behaviours: Protocol for a systematic re-
ya institucionales (culturales), y que conviene poner sobre view and meta-analysis. British Medical Journal Open,
la mesa. En primer lugar, se confunde un factor de riesgo 8(8), e020463. doi: 10.1136/bmjopen-2017-020463
con una causalidad psiquiátrica y se apunta hacia un senti- Castilla del Pino, C. (2010). Introducción a la psiquiatría. En
do clínico, tautológico y autoevidente del acto suicida (el C. Castilla del Pino (Ed.), Obras Completas, Volumen VI.
suicidio es una consecuencia de padecer un trastorno del Córdoba: Fundación Castilla del Pino-Universidad de Cór-
comportamiento suicida). En segundo lugar, entiende el sui- doba.
cidio y la conducta suicida como un “síntoma”, una evolu- Castilla del Pino, C. (2013). Un estudio sobre la depresión.
ción “natural” o incluso un trastorno mental en sí mismo, En C. Castilla del Pino (Ed.), Obras Completas, Volumen I-
que en última instancia remite a alteraciones bioquímicas, II (1946-1966). Córdoba: Fundación Castilla del Pino-Uni-
neurológicas y genéticas-hereditarias aún por descifrar. El versidad de Córdoba.
suicidio, desde esta óptica, biomédica, sería entonces una Díaz-Frutos, D., Baca-García, E., Mahillo-Fernández, I., Gar-
cosa que le pasa al sujeto y no un comportamiento que eje- cía-Foncillas, J. y López-Castroman J. (2016). Suicide ide-
cuta en una circunstancia dramática con un sentido. En tér- ation among oncologic patients in a Spanish ward.
minos fenomenológicos hablaríamos de sentido de Psychology Health and Medicine, 21(3), 261-71. doi:
propiedad pero sin sentido de agencia. Finalmente, el dato 10.1080/13548506.2015.1058960
del 90% anula o menoscaba el núcleo íntimo del suicidio Durkheim, E. (2004). El suicidio. Estudio de sociología. Ma-
que es la capacidad de decisión-acción de una persona-en- drid: Losada.
un-contexto. O lo que es lo mismo, el análisis del suicidio Estruch, J. y Cardús, S. (1982). Los suicidios. Barcelona: Herder.
como lo que es primaria y realmente; un fenómeno dilemá- Fernández de Sanmamed, M.J., García, J., Mazo, M.V.,
tico-intencional-comportamental-contextual donde se imbri- Mendive, J.M., Serrano, E. y Zapater, F. (2018). Conside-
can numerosos factores: culturales, sociales, existenciales, raciones para un abordaje social y sanitario del suicidio a
psicológicos, clínicos, y biológicos. Estas conclusiones propósito del Código Riesgo de Suicidio. Barcelona: Fò-
abren el camino a pensar el suicidio más allá del enfoque rum Català d’Atenció Primària.
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42
Artículos
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA POSTCIRUGÍA BARIÁTRICA

PSYCHOLOGICAL EVALUATION AFTER BARIATRIC SURGERY
Jesús Pérez Hornero1, Maria José Gastañaduy Tilve1 y Rocío Basanta Matos2
1
Hospital de Conxo. Santiago de Compostela. 2Hospital Lucus Augusti. Lugo
El objetivo de este artículo es realizar una reflexión sobre la evaluación, seguimiento y apoyo psicológico de los pacientes obe-
sos mórbidos que han sido sometidos a cirugía bariátrica. Para ello hemos realizado una revisión bibliográfica de la situación
actual del tema, exponemos nuestro modelo de seguimiento, definimos qué aspectos son necesarios evaluar y en qué áreas nece-
sitan apoyo estos pacientes. El número de publicaciones sobre estos aspectos está en aumento y cada vez encontramos mayor
evidencia de patología alimentaria que se desarrolla tras la cirugía bariátrica y que compromete la pérdida de peso esperada.
Por último tratamos de justificar la necesidad del seguimiento de estos pacientes tras la cirugía más allá de limitarnos a la selec-
ción y preparación prequirúrgica, siendo también necesario adaptar los criterios diagnósticos y los instrumentos de evaluación a
esta población.
Palabras clave: Evaluación psicológica, Tratamiento psicológico, Postcirugía bariátrica.
The aim of this paper is to reflect on the evaluation, follow-up, and psychological support of morbidly obese patients who have un-
dergone bariatric surgery. We have carried out a bibliographic review of the current situation on this subject and we present our
monitoring model, defining the variables that it is necessary to evaluate and the areas in which these patients need support. The
number of publications on these aspects is increasing, and there is growing evidence of the emergence of an eating pathology af-
ter bariatric surgery, which hinders the expected weight loss. Finally, this work attempts to justify the importance of the follow-up
of these patients after surgery, beyond limiting ourselves to presurgical selection and preparation, as well as the need to adapt di-
agnostic criteria and evaluation instruments to this specific population.
Key words: Psychological evaluation, Psychological treatment, Post bariatric surgery.
L
a cirugía bariátrica (CB) se ha convertido en el trata- seguimiento posterior de estos pacientes. De hecho los moti-
miento de elección de la obesidad mórbida. Las téc- vos más comunes para un resultado poco satisfactorio tras la
nicas quirúrgicas que se han utilizado han ido CB, excluyendo las causas médicas y técnicas, se relacionan
cambiando en los últimos años, básicamente se combinan con variables conductuales y psicológicas tales como la inca-
actualmente técnicas restrictivas y técnicas malabsortivas pacidad del paciente para seguir las indicaciones dietéticas
(Buchwald, y Williams, 2004; Sjöström, 2013). Estas técni- o problemas de adaptación a los cambios que tras la inter-
cas son muy eficaces para perder peso puesto que consiguen vención se suceden. Esto justifica por sí solo el seguimiento
por un lado que los pacientes obesos no tomen tanta canti- psicológico de los pacientes obesos intervenidos (Mitchell et
dad de alimentos y por otro que los alimentos ingeridos no al., 2016; Montt, 2012; Umaña, Escaffi, Lehmann, Burr y
sean bien aprovechados por el organismo. En el año 2005 Milo, 2017).
publicamos en esta misma revista un artículo sobre la valora- Ríos et al. (2010) en consenso con otras “psicólogas ba-
ción psicológica y psiquiátrica de los candidatos a CB en riátricas” en el Congreso Nacional de Cirugía de la Obesi-
aquel momento pocos artículos habían tratado el tema con dad y Enfermedades Metabólicas de México, llegaron al
detenimiento, afortunadamente, desde entonces ha habido acuerdo de definir por etapas la atención postquirúrgica
gran cantidad de literatura científica, hasta el punto que se del paciente obeso. Establecen una primera etapa de vincu-
ha acuñado el concepto de “psicólogos bariátricos” para re- lación con el paciente en su proceso postoperatorio inme-
ferirse a los profesionales de la psicología que abordamos diato en el que consideran clave una visita hospitalaria al
los problemas del ámbito de la cirugía de la obesidad. Tras paciente durante su ingreso. La segunda se corresponde
ir acumulando mayor experiencia, fuimos constatando la ne- con la etapa emocional inmediata postquirúrgica que dura-
cesidad no sólo de seleccionar, preparar y evaluar a los can- ría de 15 días a un mes en la que se deberían atender a
didatos para la CB sino que también se hacía necesario el las ansiedades y miedos que aparecen en el paciente. En la
tercera etapa destacarían los cambios relacionados con la
alimentación (1 a 3 meses) en la que el comer, que antes
Recibido: 29 noviembre 2018 - Aceptado: 12 agosto 2019 era un placer o un consuelo, ahora se convierte en molesto.
Correspondencia: Jesús Pérez Hornero. Hospital de Conxo. San- La cuarta etapa la denominan de cambio en la imagen cor-
tiago de Compostela. Rua Ramón Baltar s/n UDAL-Endocrinolo- poral o fase de “luna de miel” que duraría hasta los seis
gía, 1ª Planta. 15706 Santiago de Compostela. España. primeros meses donde el peso se pierde rápidamente y la
E-mail: jesus.perez.hornero@sergas.es silueta se afila, si bien pronto aparecerán problemas como
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Artículos EVALUACIÓN POSTCIRUGÍA BARIÁTRICA
la flacidez. La quinta etapa que definen es de adquisición durante 7 años con sujetos norteamericanos que relacionaba
de nuevos manejos de sus relaciones de pareja, familia y la patología alimentaria con variables tales como la pérdida
contexto social en la que se deberán adquirir habilidades de peso y la mejoría en la calidad de vida postquirúrgica,
sociales al desempeñar el paciente nuevos roles. Terminan Devlin et al. (2018) encontraron que las pérdidas de control
señalando que consensuaron un año como tiempo adecua- de la ingesta postquirúrgicas, estaban relacionadas con me-
do para el seguimiento postquirúrgico favoreciendo un nue- nor pérdida de peso a largo plazo y mayor reganancia.
vo manejo de conductas y emociones de manera Valoramos también si necesitan ayuda psicológica en algún
independiente. Sin embargo, no son infrecuentes los pacien- otro aspecto vital no directamente relacionado con la cirugía
tes que requieren un apoyo o acompañamiento psicológico (duelos, problemas de ansiedad, dificultades de adaptación).
más prolongado para superar conflictos o por la aparición Finalizamos la entrevista valorando el nivel de satisfacción
de conductas alimentarias inadecuadas tras muchos meses con los iniciales resultados de la cirugía. Además pedimos la
después de la cirugía. Por lo tanto pensamos que el tiempo cumplimentación de los cuestionarios protocolarios que en
debería prolongarse al menos hasta los dos años, teniendo nuestra unidad que son el Test de Bulimia de Edimburgo BITE
en cuenta además que tras la cirugía de la obesidad llegan (Henderson y Freeman, 1987) y la versión española del SF-
las cirugías reparadoras donde los resultados no son siem- 36 (Vilagut, et al., 2005) que ya fueron cumplimentados an-
pre los esperados. tes de la cirugía con el fin de poder cuantificar los cambios.
En este artículo, exponemos en primer lugar, a modo de
propuesta, nuestro modelo de seguimiento postquirúrgico de Segunda entrevista
tres sesiones en el que, sin pretender convertirlo en un proto- De no haber ninguna dificultad que aconseje alguna entre-
colo estricto, si tratamos de ajustarnos a las entrevistas que vista más próxima, mantenemos una segunda entrevista al
abajo describimos. Esta exposición, dará al lector la oportu- año de la CB. En este momento la mayor parte del peso que
nidad de tener una visión longitudinal de la presentación de el paciente va a conseguir perder ya se ha producido, la re-
posibles dificultades postquirúrgica a lo largo del tiempo. En ducción promedio tras el primer año es equivalente al 65-
segundo lugar, analizamos las variables que no pueden pa- 75% del exceso peso (García, 2012), la velocidad de
sar desapercibidas en la valoración postquirúrgica. Finaliza- pérdida ponderal va disminuyendo y las fantasías de seguir
remos con una enumeración las áreas en las que con más perdiendo kilogramos indefinidamente empiezan a quebrarse
frecuencia los pacientes suelen demandar ayuda psicológica y va surgiendo una idea más realista del peso final al que lle-
y algún apunte sobre su tratamiento. garán. Algunos de ellos ya están satisfechos con el resultado
pero otros no saben si será suficiente. Por lo general al haber
PROPUESTA DE SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO, UN pasado más tiempo con pesos más bajos, ya no valoran tan
MODELO DE TRES ENTREVISTAS positivamente los cambios producidos en su agilidad y ligere-
Primera entrevista postquirúrgica za que empiezan a ver como lo habitual y la satisfacción con
En nuestro hospital, establecemos una primera entrevista los resultados de la operación ya no es tan elevada.
postcirugía normalmente a los 6 meses, aunque en la última Además la flacidez y los colgajos ya están presentes y es
entrevista de preparación para la cirugía ya se les invita a frecuente que se empiecen a inquietar. Volvemos a informar
acudir antes si lo consideran necesario. Es tiempo suficiente de lo que nuestro hospital, perteneciente al sistema público
para que la mayorías de las posibles complicaciones inme- de salud, ofrece desde el Servicio de Cirugía Estética y Repa-
diatas a la intervención hayan pasado o disminuido signifi- radora y exploramos expectativas con la finalidad de que es-
cativamente (vómitos, dolores abdominales), se haya tas sean realistas y ajustadas.
producido una pérdida de peso importante, la tolerancia a
los alimentos esté mejorando y el incremento en la agilidad Tercera entrevista
se empiece a dejar sentir. La pérdida de peso lleva un ritmo Pasados dos años desde la CB tenemos una tercera entre-
acelerado y los pacientes viven una etapa de “luna de miel” vista. En este momento, ya se suele haber perdido todo el pe-
con los resultados de la CB (Crespo Rosales y Ruiz Cala, so y la báscula no sigue dando tantas alegrías y si algunos
2006; kincey, Neve, Soulsby y Tailor, 1996). Al ser la pérdi- disgustos. En los Estudios de Evaluación Longitudinal de Ciru-
da de peso rápida y conseguida con menos esfuerzo que gía Bariátrica (LABS) realizados en Estados Unidos, el peso
cuando realizaban la dieta, la valoración general del todo el más bajo alcanzado se producía de media a los 2.1 años
proceso postquirúrgicos, se suele considerar como muy satis- (Devlin, 2018). No siendo lo más frecuente, a los dos años
factoria. de seguimiento, ya hay algunos que han empezado a subir
En esta primera entrevista valoramos el cumplimiento de de peso de manera significativa, aproximadamente el 30%
normas de alimentación y ejercicio, la progresiva tolerancia de los pacientes recuperan peso entre los 18 meses y 2 años
a los alimentos y las dificultades para cumplir las pautas die- después de la cirugía (Hsu et al., 1998). Quedaban con
téticas. Estaremos atentos a posibles infracciones dietéticas hambre y ciertas conductas tales como comer cantidades ma-
que requieran consejo o ayuda psicológica. Especial impor- yores, perder el control sobre la ingesta, picar entre horas,
tancia tiene valorar la existencia de experiencias de pérdi- ingerir dulces se han desarrollado en algún paciente. Hay
das de control de la ingesta. En un estudio longitudinal que esforzarse en estos casos por encontrar el sentido de lo
44
JESÚS PÉREZ HORNERO, MARIA JOSÉ GASTAÑADUY TILVE Y
Artículos
ROCÍO BASANTA MATOS
sucedido, los precipitantes ambientales o los estresores que Frampton, 2014). Además en muchos las mejorías van más
generan malestar. Pondremos en marcha herramientas moti- allá que la salud física ya que incluyen cambios en el auto-
vacionales (como valorar los cambios conseguidos), conduc- concepto (Brante, Miranda y Pérez-Luco, 2011). Burgmer, Le-
tuales (el control de estímulos), catárquicas (reconocimiento, genbauer, Müller, de Zwaan, Fischer, y Herpertz (2014),
expresión, gestión de emociones), cognitivas (debate de pen- realizaron un seguimiento durante 4 años a 148 pacientes
samientos irracionales), farmacológicas o incluso, de nuevo, después de la cirugía. Encontraron mejoría significativa en
quirúrgicas (reintervenir) con la finalidad de no recuperar el diferentes variables psicológicas como la autoestima, sínto-
peso perdido. mas depresivos y calidad de vida, con mejoras máximas al
Algunos perfiles que hemos identificado (a lo largo de nues- año después de la cirugía, no obstante, estas mejorías psico-
tra propia experiencia) que con frecuencia no obtienen los lógicas se redujeron en el seguimiento a cuatro años.
resultados esperados son aquellas personas que por su labor
profesional llevan una vida sedentaria y se ven obligadas a Que hay que evaluar
comer de restaurante varios días a la semana sin seguir las Pasamos a describir qué vamos a evaluar en el seguimiento
normas dietéticas ni realizar ejercicio. Otro perfil con mala postquirúrgico, cuales son aquellos aspectos y variables que
evolución los constituyen personas comedoras emocionales no debemos pasar por alto en estos pacientes a lo largo de
que tras la cirugía, cuando surgen nuevos problemas en sus las diferentes entrevistas tras la CB:
vidas, vuelven a recurrir al consumo de alimentos mientras 4 Variables orgánicas
no aprenden otras estrategias de gestionar las emociones. Valoraremos el peso que ha perdido desde la operación
Mención especial merecen los problemas con el consumo de o desde valor máximo alcanzado. El IMC que ahora tiene
alcohol, cuya absorción es facilitada por el bypass gástrico el paciente, el porcentaje del exceso de índice de masa
(King et al., 2012; Olguín, Carvajal, Fuentes, 2015). corporal perdido, así como el peso reganado respecto al
También pueden presentarse problemas psicológicos in- nadir (peso mínimo alcanzado) en las revisiones a largo
cluso en aquellos que han perdido peso. Tras dos años de plazo. Cómo han evolucionado las enfermedades comórbi-
haber sido intervenidos empezarán con las cirugías estéti- das a la obesidad: la diabetes, la hipertensión, la dislipe-
cas-reparadoras con sus no infrecuentes complicaciones mia o el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
(dolor, infecciones, problemas en el drenaje), además el y la reducción de medicación para tratarlas. Los paráme-
resultado de la cirugía “estética” no es en ocasiones el tros nutricionales de las analíticas (déficit de minerales, vi-
que ellos esperaban o la parte del cuerpo que el cirujano taminas, proteínas), si han necesitado suplementos
les ofrece operar no es la parte que ellos más deseaban. alimenticios, administración de hierro, etc. También tendre-
Tratamos de ayudarles habiendo ya tratado de generar mos en cuenta posibles complicaciones postoperatorias y
expectativas realistas, tomando conciencia de donde partí- la necesidad de reintervenciones u hospitalizaciones pro-
amos, valorar las cicatrices como “heridas de guerra”, tra- longadas.
tando de valorar todo el proceso en conjunto y no 4 Ansiedad, depresión y patologías psiquiátricas previas
solamente el resultado estético de tal o cual operación, pe- Algunos estudios con personas obesas informan de nive-
ro siempre hay personas que quedan insatisfechas con el les altos de comorbilidad psiquiátrica en estos pacientes,
resultado estético. Los problemas de imagen corporal pue- encontrando frecuentemente ansiedad, depresión y trastor-
den llegar a interferir significativamente en la esfera so- nos alimentarios (Black, Goldstein y Mason, 2003; Busta-
cial, de pareja, sexual y de ocio (Gilmartin, 2013). Vaya mante, Williams, Vega y Prieto, 2006). Se ha descrito una
desde aquí nuestra defensa de programas de cirugía repa- alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en la obesidad
radora más generosos (por supuesto dentro de un límite) mórbida en la que de un 40 a un 47% de los pacientes su-
pues si bien el resultado no suele ser del todo satisfactorio, fría al menos un trastorno mental de diversa gravedad en
la imagen corporal y la afectación psicológica que conlle- el eje 1 del DSM-IV (Heo, Pietrobelli , Fontaine , Sirey y
va mejoran. García-García y cols. (2014) realizaron un Faith, 2006; Scott, McGee, Wells y Browne, 2008). Más
estudio sobre complicaciones y satisfacción con dermoli- recientemente, Hayden y cols. (2014) evaluaron a 204 pa-
pectomías y abdominoplastias realizadas tras la CB, en- cientes candidatos a CB, encontraron que alrededor del
contrando que los pacientes muy satisfechos o satisfechos 39.7% de estos pacientes cumplía con criterios para pato-
alcanzaban el 83% del total. logía del eje I definidos por el DSM-IV. Las patologías más
Afortunadamente la mayorías de los pacientes mejoran en frecuentemente encontradas fueron trastornos del estado
diferentes ámbitos. Tras la operación les es más fácil hacer de ánimo (26,5%), trastornos de ansiedad (15,2%) y tras-
la dieta, con el tiempo toleran casi todo tipo de alimentos, torno por atracones (13,2%).
pueden realizar mejor el ejercicio y han podido experimen- Por lo general la pérdida de peso postquirúrgica mejo-
tar una pérdida importante de peso que muchos dan por sara la calidad de vida de las personas y su salud general,
tisfactoria. Su salud mejora, ya no necesitan utilizar el esperándose que mejore también la salud mental. Sin
mecanismos como la CEPAP para el tratamiento de la apnea embargo, cuando los pacientes no consiguen perder pe-
del sueño y toman menos medicación para la hipertensión, so, pueden desarrollar trastornos depresivos a largo pla-
la dislipemia y la diabetes (Colquitt, Pickett, Loveman, y zo. En un estudio prospectivo de cuatro años de
45
duración, Burgmer, Legenbauer, Müller, de Zwaan, Fis- que caracterizara a la mayor parte de los obesos. Descri-
cher y Herpertz (2014), encontraron que el 44,7% de los bir una personalidad típica de los pacientes obesos no ha
que lograron una baja de peso mayor al 25% del valor sido posible pero si se han descrito rasgos encontrados en
preoperatorio presentó remisión de la depresión. A su población obesa tales como dificultades para el reconoci-
vez, el 18,5% de los pacientes que presentaron una ba- miento y expresión de emociones, pasividad, dependen-
jada de peso menor al 25% desarrollaron síntomas de- cia, dificultades para exponerse a situaciones sociales,
presivos a los 4 años de seguimiento. Pero la literatura impulsividad, etc. Respecto a los trastornos de personali-
científica no es uniforme, mientras unos investigadores dad del DSM IV, destacamos las conclusiones de dos estu-
encuentran mejorías en los trastornos ansiosos y depresi- dios (Kalarchian, et al, 2007; Mauri, et al, 2008), en los
vos tras la cirugía otros no encontraron diferencias signi- que se investigó la prevalencia global del eje II (trastornos
ficativas (Rivenes, Harvey y Mykletun, 2009). Para tratar de personalidad) siendo la prevalencia en el primer estu-
de añadir luz a las investigaciones Rojas, Brante, Miran- dio del 28,5% y en la muestra del segundo del 19,5%. Los
da y Pérez-Luco (2011) realizaron un estudio midiendo la trastornos de personalidad más comunes en ambos estu-
ansiedad, depresión y autoconcepto en 20 pacientes an- dios fueron del clúster C (especialmente por evitación y ob-
tes de la CB y seis meses después. Encontraron mejoría sesivo-compulsivo) y B (especialmente el trastorno límite).
en el autoconcepto y el estado de ánimo. Respecto a la Kinzl, Schrattenecker, Traweger, Mattesich, Fiala y Biebl
ansiedad la disminución no resultó significativa. Estudios (2006), mostraron que la pérdida de peso en individuos
a más largo plazo como el realizado por Waters y cols., obesos con dos o más trastornos mentales, en la mayoría
(1991) de nueve años de seguimiento, encuentran que de los casos uno del Eje I (trastorno adaptativo o depre-
las mejoras significativas en los índices de salud mental sión) y otro del Eje II (trastorno de personalidad), es menor
que se observaron 6 y 12 meses después de la cirugía que en los obesos con solo un trastorno mental o ninguno.
disminuyeron al final de los 2 años. Este retorno de los Claes y Müler (2015) en una revisión sobre el tempera-
índices de salud mental al estado preoperatorio, más la mento y la personalidad en pacientes sometidos a la ciru-
aparición tardía de 3 suicidios y 2 muertes por abuso de gía bariátrica, destacan la persistencia y autodirección
alcohol entre el total de 462 pacientes, sugiere que el se- como factores predictores de mayor pérdida de peso post-
guimiento a largo plazo y el apoyo emocional son esen- cirugía mientras que la impulsividad y el neuroticismo altos
ciales para una cirugía bariátrica exitosa (Roizblatt, mostrarían el perfil contrario.
Roizblatt y Soto-Aguilar, 2016). 4 Consumo de alcohol
4 Ideación Suicida Las personas que han tenido conductas de abuso de alco-
Se hace necesario, por tanto, tener en cuenta el riesgo de hol previas a la cirugía, tienen más probabilidades de de-
suicidio en pacientes operados de CB. Adams y cols. sarrollar este problema tras la intervención. Esto es debido
(2007) realizaron un seguimiento de 7 años de un grupo a las alteraciones farmacocinéticas consecuencia de la ci-
de 7985 pacientes obesos sometidos a CB, encontraron rugía que producen un aumento de la absorción del alco-
una disminución de la mortalidad por cualquier causa de hol produciendo las sensaciones de embriaguez de
un 40%, sin embargo la frecuencia de muertes por causas manera más intensa y rápida (Suzuki, Haimovici, y Chang,
no médicas como accidentes y suicidio fue un 58% mayor 2012). En un estudio prospectivo realizado en 10 hospita-
en pacientes bariátricos que en un grupo de control. En el les de EE.UU. King y cols., (2012) encontraron que la pre-
grupo de operados hubo 15 muertes por suicidio en com- valencia de trastorno por consumo de alcohol fue mayor
paración a 5 que hubo en el grupo de control. Las causas en el segundo año postoperatorio que en el año anterior a
que se han apuntado de este fenómeno serían múltiples: la cirugía y que en el primer año postoperatorio. Se asoció
persistencia o recurrencia de comorbilidades médicas, de- con el sexo masculino, edad más joven, tabaquismo, con-
sinhibición e impulsividad por cambios en el metabolismo sumo regular de alcohol, trastorno por consumo de alcohol
del alcohol o cambios en la farmacocinética de los antide- previo, uso recreativo de drogas, menor apoyo interperso-
presivos. También pueden estar involucrados problemas psi- nal y haberse sometido a un bypass gástrico.
cosociales como la falta de mejoría en la calidad de vida 4 Insatisfacción corporal
después de la cirugía o restricciones de movilidad tras inter- La imagen corporal ha sido descrita como la representa-
venciones no exitosas, problemas de pareja, baja autoesti- ción mental que cada persona construye de su propio cuer-
ma, los antecedentes de maltrato infantil y la recuperación po en términos de sentimientos, conductas y actitudes. Se
de peso (Mitchell y cols., 2013). Por último sabemos de di- relaciona con los estándares estéticos socioculturales pre-
versos trastornos asociadas con mayores tasas de suicidio ponderantes en una época determinada, influyendo éstos
(depresión, trastorno límite de personalidad, trastorno de en el grado de satisfacción que cada individuo tiene acer-
estrés postraumático) frecuentes en población obesa (Roiz- ca de su aspecto físico (Raich, 2004). Los pacientes tras la
blatt, Roizblatt y Soto-Aguilar, 2016). cirugía bariátrica experimentan una rápida bajada de pe-
4 Personalidad so durante los primeros meses, generando como conse-
Muchos han sido los esfuerzos por tratar de encontrar el cuencia un exceso de piel en aquellas regiones corporales
trastorno de la personalidad o una constelación de rasgos que han perdido más volumen, produciendo anormalida-
46
Artículos
des de la silueta. Kinzl, Traweger, Trefalt y Biebl (2003) jóvenes son los nuestros pacientes, más insatisfechos se en-
encuentran que tras 21 meses de seguimiento la pérdida cuentran con la figura en relación con los de más edad, in-
de peso se relacionó con consecuencias negativas para la dependientemente del peso perdido. Las presiones
imagen corporal, como flacidez en la piel (53%), los col- socioculturales sobre la figura corporal son mayores en los
gajos de piel abdominales (47%) y los senos caídos más jóvenes. Por lo tanto la pérdida peso no garantiza la
(42%). Al afectar los colgados a partes del cuerpo muy disminución de la insatisfacción corporal ni el malestar que
identificadas con la feminidad, algunas pacientes tienen ello conlleva (Ruiz, Berrocal y Valero, 2002; Cruzat-Man-
dificultades para aceptar su nuevo aspecto y se sienten me- dich, Díaz-Castrillón, García-Troncoso y Díaz-Paredes,
nos atractivas o femeninas. Lo cierto es que aunque en ge- 2019).
neral la imagen corporal mejora durante el período 4 Trastornos de la Conducta alimentaria (TCA)
postCB, se empieza a manifestar insatisfacción con ciertas Los trastornos de la conducta alimentaria son frecuentes en
partes del cuerpo (Leal, Mellado, Díaz-Castrillón y Cruzat- la población obesa, Kalarchian y cols. (2007) estudiaron
Mandich, 2017; Cruzat-Mandich, Díaz-Castrillón, García- una muestra de obesos candidatos a CB, encontraron una
Troncoso, Díaz-Paredes, 2019), lo que lleva a muchos prevalencia de por vida de algún trastorno alimentario del
pacientes a someterse a cirugía plásticas (Magdaleno, 29,5%, de los cuales ninguno tenía Anorexia, siete bulimia
Chaim, Pareja, y Turato, 2011). Además no es infrecuente y 75 trastorno por atracón. Otro patrón de ingesta anormal
que a medida que los pacientes se acercan al peso que frecuente en individuos obesos, se conoce como el Síndrome
deseaban llegar en un principio, comiencen a desear un de ingesta nocturna de alimentos, clasificado como otro tras-
peso menor. (Heinberg, Mitchell, Sarwer y Ratcliff, 2013; torno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado
Ivezaj y Grilo, 2018). en el DSM-5. Consiste en la ocurrencia de episodios recu-
Las mujeres que han sido operadas, generalmente se rrentes de ingestión de alimentos por la noche al despertarse
sienten satisfechas con los resultados obtenidos, sin embar- el sujeto e ir a comer o bien producirse un consumo excesivo
go, se enfrentan a grandes dificultades para adaptar su de alimentos después de la cena. Suele cursar con anorexia
identidad a su nuevo cuerpo. Lo que podría deberse a que matutina y puede estar asociado con algún trastorno del sue-
tuviesen metas poco realistas con relación a los resultados ño. En pacientes candidatos a CB se han encontrado preva-
de la CB (Heinberg, Keatig y Simonelli, 2010). Esta discre- lencias entorno al 10% de los candidatos (Adami,
pancia entre expectativas y resultado seguramente también Meneghelli y Scopinaro, 1999; Crespo Rosales y Ruiz Cala,
ocurra con las cirugías reparadoras/estéticas por lo que 2006).
conviene informar desde el principio a los pacientes del as- Tras la cirugía de la obesidad, la conducta de comer
pecto final que presentan los cuerpos tras las importantes grandes cantidades de manera compulsiva, puede quedar
pérdidas de peso. disminuida al verse obligados los pacientes a disminuir las
4 Miedo a la ganancia ponderal cantidades de comida por la drástica reducción de su ca-
Una vez perdido el peso, algunas pacientes desarrollan un pacidad gástrica (Kalarchian y cols., 1999). Sin embargo
intenso miedo a la ganancia ponderal y obsesión por el as- hay un grupo de pacientes que tras reducir el peso, desa-
pecto físico que recuerdan al que encontramos en la anore- rrolla atracones subjetivos (subjective binge eating -SBE-),
xia y la bulimia nerviosa. El miedo a la ganancia ponderal sensación de pérdida de control de la ingesta e incluso vó-
queda reflejado en un estudio de Rand y Macgregor (1990) mitos con finalidad evitar recuperar peso. La pérdida de
en el que se pidió a pacientes operados que habían mante- control de la ingesta (sense of loss of control -LOC-) ha sido
nido exitosamente una pérdida de peso durante al menos 3 asociada a una menor pérdida de peso postcirugía, mayor
años, que eligieran entre la obesidad mórbida y otras pato- reganancia ponderal y a un mayor malestar anímico (Dev-
logías: ningún paciente eligió obesidad mórbida frente a la lin y cols., 2018; de Zwaan y cosl., 2010). Del 16,9% al
sordera, la dislexia, la diabetes, el acné severo o serios pro- 39%, según los diferentes estudios, de los pacientes posto-
blemas de corazón y sólo el 10% eligió la obesidad mórbi- peratorios, experimenta estas sensaciones de pérdidas de
da frente a la ceguera. Este estudio nos permite tomar control (Conceição, Utzinger, Pisetsky, 2019). La presen-
conciencia de hasta qué punto la obesidad inicial se quiere cia de atracones postquirúrgicos se ha asociado a mayo-
evitar a toda costa, lo cual seguramente sea debido no sólo res complicaciones como dilatación gástrica o esofágica
a las limitaciones físicas de la obesidad previa sino también (Busetto y cols., 2005) en intervenciones con bandas gás-
a problemas de índole social. tricas laparoscópicas ajustables. En lo que existe desacuer-
La actitud negativa hacia las personas obesas en el mundo es en si la presencia de atracones o ingestas nocturnas
do occidental se transforma en desventajas en diferentes antes de la cirugía influye en el resultado final de la CB a
ámbitos como encontrar trabajo, pareja o amigos. El gra- largo plazo. Aunque la lógica y la práctica clínica parecen
do de estigmatización y discriminación hacia las personas decantarse por un peor pronóstico de pérdida de peso, los
obesas es enorme. Hay evidencias de que a las personas resultados son contradictorios (Powers, Perez, Boyd y Rose-
obesas se les niegan oportunidades educativas, vocaciona- murgy, 1999).
les y de crecimiento como consecuencia de su peso (Gort- La mayoría de los TCA previos a la cirugía disminuyen al
maker, Mus, Perrin, Sobol y Dietz, 1993). Cuanto más menos transitoria mente o se trasforman (por conductas co-
47
mo la pica o atracones subjetivos por ejemplo). Cuando la manera no planificada con diferentes grados de sensación
bajada de peso se detiene, algunos pacientes desarrollan de descontrol. Esta conducta está presente hasta en cerca
conductas restrictivas o compensatorias con el fin de seguir de la mitad de los pacientes que han sido intervenidos y se
perdiendo peso o evitar la reganancia ponderal, desarro- relaciona con una reducción en la pérdida de peso y una
llando cuadros clínicos con sintomatología tanto del ámbi- mayor recuperación ponderal. Otra conducta problemáti-
to de la anorexia como de la bulimia nerviosa (Conceição ca que también dificulta la bajada de peso son las inges-
y cols., 2012). Los TCA y los pacientes obesos intervenidos tas emocionales (Chesler, 2012), definidas como
pueden compartir características comunes además del mie- tendencia a comer en respuesta a la angustia y durante si-
do a la ganancia ponderal como son el verse sometidos a tuaciones estresantes en la vida. Los cravings que consisten
una dieta estricta, haber sufrido rechazo en la infancia por en intensos impulsos para comer un alimento específico, es
su aspecto físico o utilización de la comida como medio experimentado por aproximadamente el 10% de los pa-
para resolver problemas. De hecho cada vez se informa cientes operados, sin embargo no se ha encontrado evi-
de más casos de pacientes con sintomatología de TCA en dencia de estar relacionado con peores resultados
pacientes obesos intervenidos con CB (Guisado, Vaz, Ló- postoperatorios (Guthrie, Tetley y Hill, 2014). Además es
pez Ibor, López Ibor, del Río y Rubio, 2002). conveniente también evaluar la ingesta de dulces no sólo
La mayoría de ellos serán diagnosticados como TCA no por la relación con la pérdida de peso (donde hay resulta-
especificados al no cumplir todos los criterios necesarios dos controvertidos) sino también por su relación con el sín-
para recibir diagnósticos específicos. Tal vez se haga ne- drome de dumping.
cesario adaptar los criterios diagnósticos para esta pobla- 4 Calidad de vida
ción (por ejemplo la pérdida de peso que se requiere La calidad de vida es uno de los parámetros más impor-
para el diagnóstico de anorexia nerviosa o modificar la tantes a valorar ya que con la pérdida de peso se persigue
definición de atracones en el caso de la bulimia). Algunos una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud
autores incluso han propuesto un diagnóstico específico (CVRS) siendo éste uno de los indicadores más importantes
de trastorno alimentario para los pacientes intervenidos a la hora de valorar el éxito o el fracaso de la intervención
llamado trastorno de evitación alimentaria postquirúrgico (Weiner, et al., 2005). Por lo general, se consigue una me-
(Segal, Kussunoki y Larino, 2004) que se caracterizaría joría con la mayoría de las técnicas de cirugía bariátrica
por pérdida de peso tras CB con mayor velocidad de lo (Melero, Ferrer, Sanahuja, Amador y Hernando, 2014).
habitual, uso de estrategias purgativas o restricción exce- En un reciente estudio van der Hofstadt y cols. (2017),
siva de la ingesta y reacciones de ansiedad u oposición comparaban la mejoría de la CVRS de pacientes obesos
ante la introducción de medidas para la corrección nutri- intervenidos encontrando mejoría en la CVRS a los 12 y
cional, además de insatisfacción o distorsión de la ima- 24 meses. Si bien esta mejoría no es homogénea en todas
gen corporal. Otra dificultad es que existen pocos las dimensiones, parece mantenerse incluso en estudios a
instrumentos disponibles adaptados para descifrar los más largo plazo (Karlsson, Taft, Ryden, Sjöström y Sulli-
complejos matices de esta población (Parker, Mitchell, van, 2007).
O’Brien, y Brennan, 2016) y para distinguir la psicopato- Algunos de los instrumentos más conocidos y utilizados
logía alimentaria de las conductas esperables en los pa- en cirugía de la obesidad son el SF-36 y el B.A.R.O.S.
cientes por haber sido cometidos a una intervención (Wolf, Falcone, Kortner y Kuhlmann, 2000). El SF 36 es un
quirúrgica. Por ejemplo la presencia de vómitos en estos autoinforme de 36 preguntas en el que el sujeto debe ele-
pacientes deberá ser cuidadosamente evaluada y determi- gir entre varias respuestas en función de la que más se
nar si se provocan con la intención de controlar el peso o ajuste a su caso y que ha sido adaptado a la población
son consecuencia lógica de la reducción efectuada en el española (Alonso, Prieto y Anto, 1995). Posee 8 escalas
estómago. Del mismo modo el comer despacio, en trozos que pueden ser agrupadas en una de salud física y otra de
pequeños puede recordar conductas anoréxicas o pueden salud mental. Además tiene otro interesante indicador so-
ser debidas a las indicaciones dietéticas con la finalidad bre la percepción subjetiva del paciente acerca de la evo-
de tolerar mejor los alimentos. lución, a peor o a mejor, de su salud. El cuestionario
4 Conductas alimentarias problemáticas B.A.R.O.S. ( Bariatric Analysis and Reporting Outcome
Tras la CB es necesario evaluar ciertas conductas proble- System) es un sistema de evaluación y análisis de aspectos
máticas que pueden amenazar la deseada pérdida de pe- relacionados con la CB. Se compone de dos ámbitos, uno
so o facilitar la temida ganancia ponderal. Se están que evalúa la mejoría postoperatoria (pérdida de peso y
haciendo esfuerzos por definirlas de manera operativa y disminución de comorbilidades) y otro que evalúa la cali-
consensuada con la finalidad de poder posteriormente dad vida. Respecto a esto último, mediante la ayuda de
comparar resultados de diferentes investigaciones, con fre- pictogramas, pretende valorar las áreas de autoestima, sa-
cuencia contradictorios y facilitar conclusiones (Conceição, lud física, social, laboral y sexual.
Utzinger y Pisetsky, 2019). Nos estamos refiriendo a con-
ductas como los picoteos (grazing) que consisten en la in- EN QUÉ HAY QUE AYUDARLES
gesta repetitiva de cantidades pequeñas de alimentos de Como ya hemos referido, muchos son los cambios físicos,
48
Artículos
psicológicos y sociales que se van a producir tras la CB. El luar complicaciones psicológicas, involucrar a la familia o red
paciente ha de seguir unas normas de alimentación, pueden de apoyo, hacer uso de nuevas tecnologías para mantener con-
surgir problemas de adaptación a la nueva situación, discon- tacto con el paciente, psicoeducación de los factores asociados
fort con imagen corporal, y reaparición de problemas psico- al mantenimiento del peso, fomentar autorregistros de hábitos
patológicos previos comprometiendo la pérdida de peso. saludables, desarrollar una imagen corporal positiva, reforzar
Conviene por tanto ofrecerles apoyo y ayuda psicológica la actividad física, trabajar las expectativas del paciente y reali-
que facilite la pérdida ponderal y proporcione soporte en las zar un plan de prevención de recaídas que incluye identificar y
dificultades (Montt, Koppmann y Rodríguez, 2005; Montt, afrontar situaciones de riesgo como vacaciones, comer fuera de
Olguín, Marín y Cortés, 2012). Entendemos con los autores casa o ingestas emocionales.
citados que las principales tareas del psicólogo con el pa-
ciente postbariátrico serían las siguientes: CONCLUSIONES
4 Ayuda al seguimiento de las normas de alimentación y ac- En sus inicios, la CB generó un entusiasmo sobredimensio-
tividad física. nado que luego se fue ajustando a realidad clínica. Es frecuen-
4 Fomentar la adherencia al equipo multidisciplinario, refor- te que cuando aparecen nuevos tratamientos se genere una
zando la asistencia a las revisiones, cumplimiento de pau- sobreexpectación inicial seguida de una decepción al compro-
tas farmacológicas, dietéticas, etc. bar que el tratamiento ayuda pero no resuelve el problema al
4 Apoyo para la resolución de la patología psiquiátrica en completo Hoy posiblemente nos encontramos en la meseta de
caso de que aparezca. efectividad de la CB, dado que a pesar de demostrar ser el
4 Tratamiento de posible patología alimentaria preexistente tratamiento más efectivo en lograr una baja de peso sustancial
o de nueva aparición. , existe una gran variabilidad en la baja de peso y cifras no
4 Aceptación de la nueva imagen corporal y los problemas despreciables de reganancia postcirugía donde las variables
con los colgajos. psicosociales están interviniendo (Umaña, Escaffi, Lehmann,
4 Preparación para las cirugías reparadoras (expectativas rea- Burr y Milo, 2017). Esperamos con todo lo dicho en el presen-
listas de resultados, información sobre posibles complicacio- te artículo haber sabido justificar la necesidad de realizar un
nes). seguimiento psicológico a los pacientes que han sido interveni-
4 Evaluación y desarrollo de estrategias de afrontamiento dos de CB. La creciente literatura científica va aportándonos
asociadas al cambio del estilo de vida, conducta alimenta- conocimientos sobre aquellos aspectos en los que debemos te-
ria y función de la comida. ner especial cuidado como son la aparición de descontroles
4 Funciones de apoyo emocional. Fomentar el aprendizaje en la alimentación, la presencia de estados de ánimo depresi-
de la gestión de emociones negativas. vos, la ideación suicida, o conductas inadecuadas como los
Aceptación de los nuevos roles sociales. picoteos o el consumo de alcohol que complican la evolución
4 Facilitar la incorporación de los cambios necesarios en la de los pacientes. Además, algunos de estas conductas, apare-
familia. cen tardíamente, a veces años después de la CB, por lo que el
4 Apoyo en situaciones vitales difíciles como separaciones seguimiento postbariátrico ha de ser necesariamente largo
matrimoniales o duelos. (King y cols., 2012; Legenbauer, Petrak, de Zwaan y Her-
4 Ayuda o consejo en la toma de ciertas decisiones (técnicas pertz, 2011).
de resolución de problemas). Es conveniente también señalar que las patologías alimenta-
Respecto al tratamiento de la problemática postbariátrica, só- rias que se desarrollan tras la CB no son en su presentación
lo recientemente empieza a haber estudios que propongan tra- sintomatológica iguales a las descritas en los manuales diag-
tamientos e investiguen su efectividad. Por este motivo, un nósticos al uso, sino que presentas peculiaridades específicas
grupo de psicólogos bariátricos en el XI Congreso Internacional y es necesario adaptar los criterios diagnósticos a la situación
de Cirugía Bariátrica y Metabólica celebrado en la ciudad de postquirúrgica en trastornos tales como la anorexia nerviosa,
Mendoza en mayo de 2017, elaboró una propuesta que sirvie- la bulimia y el trastorno por atracones. Incluso en futuras inves-
se como guía para el diagnóstico y tratamiento de la reganan- tigaciones habrá que valorar la existencia de algún TCA espe-
cia de peso tras la CB (Lasagni y cols., 2018). Revisaron la cífico de la situación postbariátrica. Existe también hándicap
bibliografía existente y añadieron aportaciones encontradas en de que apenas disponemos de instrumentos adecuados como
su práctica clínica. Señalaron que contribuía a la reganancia: autoinformes o entrevistas estructuradas validadas que hayan
comer impulsivamente, no asistir a los controles periódicos, el sido adaptados a las personas que han sido sometidas a las
malestar psicológico, el número de enfermedades psiquiátricas cirugías para el tratamiento de la obesidad. Es habitual utilizar
diagnosticadas después de la cirugía, consumir alimentos y be- instrumentos que se han realizado para evaluar pacientes con
bidas calóricas, consumir alcohol, realizar picoteos, ingestas TCA cuando sería necesario un instrumento concebido y desa-
emocionales y nocturnas, la ausencia de actividad física, tener rrollado para esta población específica con sus características
dificultades para adaptarse a la nueva imagen corporal y una propias o al menos adaptar los existentes. Esto último fue lo
inadecuada valoración prequirúrgica. Seguidamente recogen que hicieron de Zwan y cols., 2010 con su entrevista semies-
las actuaciones que el psicólogo deberá realizar tales como re- tructurada la EDE-BSV, una versión modificada de la EDE (Ea-
alizar seguimientos, fomentar la adherencia al tratamiento, eva- ting Disorder Examination) de Fairburn y Cooper (1993)
49
adaptada a los pacientes bariátricos añadiendo factores adi- obesity. Obesity Surgery, 13, 746-751.
cionales muy relevantes para esta población tales como el doi.org/10.1381/096089203322509327
plugging (atragantamientos-taponamientos), dumping, craving, Buchwald, H., & Williams, S. E. (2004). Bariatric surgery
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Se están empezando a hacer esfuerzos por desarrollar y C., & Herpertz, S. (2014). Psychological outcome 4 years af-
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mientos alimentarios disfuncionales, los síntomas afectivos y 1670-1678. doi.org/10.1007/s11695-014-1226-x
el peso corporal tras la CB. Gade, Friborg, Rosenvinge, Busetto, L., Segato, G., De Luca, M., De Marchi, F., Foletto,
Småstuen y Hjelmesæth, (2015) realizaron un programa de M., Vianello, M., ... & Enzi, G. (2005). Weight loss and
tratamiento cognitivo conductual de 10 semanas para apli- postoperative complications in morbidly obese patients
carlo antes de la cirugía y valoraron si había diferencias with binge eating disorder treated by laparoscopic adjus-
con respecto a un programa de educación nutricional, los table gastric banding. Obesity Surgery, 15(2), 195-201.
resultados fueron muy heterogéneos según la variable que doi.org/10.1381/0960892053268327
midiesen. Lo importante es que ya se están realizando es- Bustamante, F., Williams, D. C., Vega, P. E., & Prieto D. B.
fuerzos (como la mencionada la guía de consenso realiza- (2006). Aspectos psiquiátricos relacionados con la cirugía
da en México), todavía pioneros, sin duda mejorables, bariátrica. Revista chilena de cirugía, 58(6), 481-485.
pero que fomentarán el desarrollo de futuras investigacio- doi.org/10.4067/S0718-40262006000600016
nes. El trabajo de apoyo y asesoramiento psicológico ha Chesler, B. E. (2012). Emotional eating: a virtually untre-
de hacerse en estrecha colaboración multidisciplinar con to- ated risk factor for outcome following bariatric sur-
do el equipo de profesionales implicados en el tratamiento g e r y . The Scientific World Journal , 2 0 1 2 , 1 – 6 .
de la obesidad mórbida: endocrinólogos, nutricionistas, doi.org/10.1100/2012/365961
dietistas, cirujanos, psiquiatras, etc. Esta labor ejemplifica Claes, L., & Müller, A. (2015). Temperament and perso-
los nuevos roles profesionales a los que los psicólogos de nality in bariatric surgery – resisting temptations? Eu-
la salud estamos llamados a desarrollar en diferentes ámbi- ropean Eating Disorders Review, 23, 435-441.
tos y en cooperación con numerosas especialidades médi- doi.org/10.1002/erv.2398
cas, implicando para los psicólogos nuevos retos y Conceição, E., Orcutt, M., Mitchell, J., Engel, S., LaHaise,
oportunidades profesionales. K., Jorgensen, M., ... & Wonderlich, S. (2013). Eating di-
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53
EL MODELO DE RESPUESTA A LA INTERVENCIÓN EN ESCRITURA:

REVISIÓN DE MEDIDAS DE EVALUACIÓN Y PRÁCTICAS INSTRUCCIONALES
THE RESPONSE TO INTERVENTION MODEL IN WRITING:
A REVIEW OF ASSESSMENT MEASURES AND INSTRUCTIONAL PRACTICES
María Arrimada1, Mark Torrance2 y Raquel Fidalgo1

1
Universidad de León. 2Nottingham Trent University
La evidencia científica sitúa el modelo de Respuesta a la Intervención como el enfoque clave para la prevención y diagnóstico de
las Dificultades de Aprendizaje Específicas en Escritura. La formación del psicólogo educativo en torno a la instrucción en compe-
tencia escrita y la monitorización del progreso del alumnado resulta fundamental para desarrollar su labor de orientación al pro-
fesorado en la aplicación eficiente de dicho modelo. En este estudio se presenta una revisión internacional de las dos
dimensiones clave del modelo: las medidas de evaluación de las habilidades escritoras sensibles al cambio y las prácticas ins-
truccionales empíricamente validadas para la mejora de la competencia escrita. A partir de la revisión de 34 artículos, se anali-
zan la idoneidad de las medidas y tareas de evaluación a utilizar y se discuten las prácticas instruccionales eficaces según el
proceso cognitivo de la escritura en el que se focalizan: ortografía, caligrafía o procesos cognitivo de orden superior.
Palabras clave: Prevención, Dificultades de aprendizaje, Escritura, Respuesta a la intervención, Evaluación de la escritura, Ins-
trucción en escritura.
Scientific evidence points to the Response to Intervention Model as a key approach to the identification and prevention of learning
disabilities in writing. In order to guide teachers in the successful implementation of this model, educational psychologists need to
receive training in writing instruction and how to monitor students’ progress. In this study, we present an international literature
review on the two key dimensions of the model: writing assessment measures that are sensitive to change and empirically validated
instructional practices to improve writing competence. Based on the 33 papers reviewed, we analyze the suitability of assessment
measures and tasks and discuss several instructional practices according to their focus in a specific writing cognitive process:
spelling, handwriting, and high-level cognitive processes.
Key words: Prevention, Learning disabilities, Writing, Response to intervention, Writing assessment, Writing instruction.
L
as Dificultades de Aprendizaje Específicas (DAE) se categoría propia de diagnóstico en la Educación Especial.
encuentran entre las necesidades de apoyo educativo Se ha asumido desde entonces una conceptualización restrin-
con una alta prevalencia escolar, próximas al 10%, gida de las mismas, que entiende las DAE como problemas
tanto internacional (Altarac & Saroha, 2007; Mogasale, Pa- específicos que se presentan de forma inesperada en la ad-
til, Patil, & Mogasale, 2012) como nacionalmente (Jiménez, quisición de la lectura, escritura y/o matemáticas, sin que
Guzmán, Rodríguez, & Artiles, 2009). exista otra condición incapacitante que los cause y persisten
En España, el tratamiento educativo de las DAE experimen- a pesar de recibir una instrucción apropiada (APA, 2013).
tó un avance significativo a partir de la aprobación, en Dicha concepción se ha refrendado en posteriores desarro-
2006, de la Ley Orgánica de Educación (ver Fidalgo & Ro- llos normativos (LOMCE, 2013), asumiéndose el principio
bledo, 2010), en la que se reconocían las DAE como una preventivo de las DAE y la puesta en práctica de mecanis-
mos de refuerzo tan pronto como se detecten. Esta medida
Recibido: 13 junio 2019 - Aceptado: 14 octubre 2019 es coherente con el Modelo de Respuesta a la Intervención
Correspondencia: Raquel Fidalgo. Departamento de Psicología, vigente internacionalmente en el ámbito de las DAE (en ade-
Sociología y Filosofía. Facultad de Educación. Universidad de lante RtI, Response to Intervention Model) (Fletcher & Vaughn,
León. Campus de Vegazana s/n. 24071. León. España. 2009, Jiménez, 2019). El Centro de Respuesta a la Interven-
Email: rfidr@unileon.es
............ ción (National Center on Response to Intervention, NCRTI)
Este estudio cuenta con la cobertura del proyecto EDU2015- define este modelo como “un sistema de prevención multini-
67484-P MINECO/FEDER, concedido a la tercera autora por el vel, que maximiza el rendimiento de los alumnos integrando
Ministerio de Economía y Competitividad. Además, se ha desa- la evaluación y la intervención temprana dentro del sistema
rrollado bajo la concesión de una beca de Formación del Profe-
sorado Universitario (FPU014/04467), otorgada a la primera escolar”. Así, el modelo pone su énfasis en la prevención
autora del estudio por el Ministerio de Educación, Cultura y De- temprana de las DAE a través de la actuación en dos dimen-
porte. siones complementarias: evaluación e intervención. Con res-
54
MARÍA ARRIMADA, MARK TORRANCE Y RAQUEL FIDALGO
Artículos
pecto a la evaluación, el modelo aboga, en primer lugar, de escritura de forma aislada, se carece de revisiones siste-
por el uso de medidas cuya validez y fiabilidad haya sido máticas de medidas de evaluación susceptibles de ser utiliza-
demostrada, que permitan una identificación temprana del das dentro del marco propuesto por el modelo RtI en base a
alumnado en riesgo de presentar DAE. Además, se enfatiza dos criterios: el cumplimiento de las propiedades psicométri-
el empleo de medidas sensibles al cambio que permitan mo- cas de validez y fiabilidad; y sensibilidad no solo para la
nitorizar constantemente el progreso del alumnado a través identificación del alumnado en riesgo, sino también para la
de evaluaciones periódicas que determinen su respuesta a la monitorización de su progreso. En cuanto a la dimensión ins-
intervención. El empleo de medidas de evaluación adecua- truccional, la escritura conlleva la activación de procesos
das permite tomar decisiones acerca de la intensidad y fre- cognitivos de alto y bajo nivel (Hayes & Flower, 1980). En
cuencia de la intervención que recibe cada alumno. Desde la este sentido, la investigación demuestra que la instrucción en
dimensión de intervención, por su parte, se enfatiza el em- escritura es más efectiva si combina ambos procesos (Limpo
pleo de prácticas instruccionales empíricamente validadas & Alves, 2017). Los estudios de meta-análisis, sin embargo,
para garantizar que la presencia de DAE no se debe a una han abordado la eficacia de prácticas instruccionales por se-
instrucción inadecuada. Inicialmente, el alumnado recibe una parado, bien en procesos de alto nivel (Graham & Harris,
instrucción preventiva a nivel de aula, implementada por el 2018; Graham, McKeown, Kiuhara, & Harris, 2012) o en
tutor (nivel 1). Quienes no responden adecuadamente a esta habilidades de transcripción (Hoy, Egan, & Feder, 2011;
medida son derivados a un nivel 2, donde la intervención, Wanzek et al., 2006). Por tanto, a fin de cumplir la premisa
más intensa y frecuente, se aplica en pequeños grupos. Si de instrucción eficaz en escritura establecida por el modelo
persiste la falta de respuesta, se aplicará un tercer nivel de RtI (Jiménez, 2019), se hace necesario contar con revisiones
intervención, individualizado y centrado en las áreas donde sistemáticas que sinteticen las prácticas instruccionales empí-
existen dificultades específicas. Los estudios de meta-análisis ricamente validadas para la instrucción de cada uno de es-
señalan que la combinación de estas dos dimensiones de tos procesos, ofreciendo una visión global de las pautas de
evaluación e intervención reduce significativamente el diag- enseñanza de la escritura.
nóstico de DAE (Burns, Appleton, & Stehouwer, 2005), ha- Por todo ello, en base a las dos dimensiones presentadas,
biéndose obtenido un tamaño del efecto de 1.07 para este en el presente artículo se realiza una revisión empírica a ni-
modelo (Hattie, 2012, 2015). vel internacional que persigue un doble objetivo. Por un la-
La aplicación efectiva de dicho modelo demanda una gran do, se pretende analizar las medidas de evaluación que
responsabilidad por parte del profesorado, que con frecuen- permiten la detección del alumnado en riesgo de DAE en la
cia alude no contar con la formación necesaria para su im- escritura y la monitorización del progreso en su aprendizaje,
plementación (Castro-Villarreal, Rodriguez, & Moore, 2014; cumpliendo con las premisas del modelo RtI. Por otro lado, el
Wilcox, Murakami-Ramalho, & Urick, 2013). En este sentido, segundo objetivo es analizar las prácticas instruccionales sus-
resulta clave el papel a desempeñar por el psicólogo educati- ceptibles de ser utilizadas dentro del marco establecido por
vo, dada su función de asesoramiento, orientación y supervi- el modelo RtI, por focalizarse en los diferentes procesos cog-
sión de los agentes educativos en las actuaciones específicas nitivos de la escritura y contar con evidencia empírica sobre
de atención a la diversidad (Campos i Alemani, 1995; Fa- su eficacia para la mejora de la competencia escrita.
rrell, 2009). En el ámbito de la prevención de las DAE, la
función de asesoramiento del psicólogo educativo debe par- MÉTODO
tir de un profundo dominio de los principios del modelo RtI, Procedimiento de búsqueda y selección
a fin de cumplir el requisito de validez empírica de la evalua- La búsqueda de fuentes de información se realizó en len-
ción y la instrucción (Jiménez, 2019). Sin embargo, a nivel gua inglesa a través de las bases Google Scholar y ERIC y
científico, la investigación en torno a este modelo ha estado estuvo diferenciada según las dimensiones del modelo RtI
vinculada casi exclusivamente al ámbito de las dificultades presentadas. Se utilizaron estudios disponibles en texto com-
lectoras o matemáticas (Balu et al., 2015; Jimerson, Burns, & pleto y no se estableció limitación temporal.
Vanderheyden, 2015; O’Connor, Sanchez, & Kim, 2017; Para las medidas de evaluación, se comenzó la búsqueda
Zhou, Dufrene, Mercer, Olmi, & Tingstom, 2019). La investi- utilizando términos generales como: “writing assessment re-
gación en escritura, por su parte, ha estado desligada del view” o “progress monitoring + writing”, concretándose pos-
modelo RtI, tanto en la dimensión evaluativa como instruccio- teriormente con términos como: “holistic/analytic
nal. Desde nuestro conocimiento, únicamente el estudio de scoring/CBM writing + review” o “rubrics + writing assess-
Saddler & Asaro-Saddler (2013) y el capítulo de Gil & Jimé- ment”. La escasez de meta-análisis y revisiones sistemáticas
nez (2019) han abordado el modelo RtI en escritura. Sin em- obligó a ampliar la búsqueda a estudios empíricos sobre la
bargo, se limitan a proporcionar pautas generales para la validez de estas medidas, añadiendo “validity” y “reliability”
evaluación e instrucción o a presentar instrumentos específi- a las búsquedas anteriores.
cos de evaluación de la escritura diseñados y validados por Para las prácticas instruccionales, la búsqueda se restringió
los autores (Gil & Jiménez, 2019). Por tanto, dentro de la di- a meta-análisis y revisiones sistemáticas, en los que se sinteti-
mensión evaluativa, a pesar de haberse analizado medidas zan y comparan diversos estudios experimentales centrados
55
Artículos INTERVENCIÓN EN ESCRITURA
en la validación de prácticas instruccionales en escritura, lectura del título, resumen, objetivo y método del estudio. En
presentándose una clasificación de prácticas según su efica- la dimensión de evaluación, los criterios de selección fueron:
cia. Se realizaron búsquedas diferenciadas según el proceso a) tratarse de revisiones, reflexiones críticas o estudios empí-
cognitivo de la escritura a potenciar. Dentro de los procesos ricos; b) focalizarse en alumnado en edad escolar (infantil,
de transcripción se utilizaron términos como “meta- primaria o secundaria); c) aportar datos sobre la validez y/o
analysis/review spelling/handwriting” “spelling/handwriting fiabilidad de las medidas presentadas; y d) proporcionar
instruction” o “teaching spelling/handwriting”. Para los pro- una descripción de las tareas de escritura asociadas a di-
cesos de orden superior, se buscaron meta-análisis sobre chas medidas. Según estos criterios se incluyeron 22 artícu-
prácticas instruccionales efectivas en composición escrita con los (4 revisiones, 1 meta-análisis y 17 estudios empíricos).
términos como “writing instruction meta-analysis/review”, “ef- Por otra parte, en la dimensión instruccional, los criterios utili-
fective instructional/teaching practices + writing”. De ellos se zados fueron: a) tratarse de revisiones sistemáticas o meta-
seleccionaron aquellos enfoques instruccionales empleados análisis; b) recopilar únicamente prácticas instruccionales
para potenciar los procesos de orden superior. efectivas en escritura; c) presentar una descripción detallada
En cada búsqueda, se revisaron todas aquellas entradas re- de cada práctica con datos sobre su eficacia; d) y recoger
lacionadas directamente con el ámbito de estudio, lo cual prácticas aplicadas con alumnado en edad escolar. Según
generalmente supuso una revisión de las dos primeras pági- estos criterios se incluyeron 12 documentos (6 meta-análisis y
nas de resultados en cada base de datos. Tras las búsque- 6 revisiones sistemáticas). La Figura 1 representa el proceso
das, se seleccionaron los artículos a revisar mediante la de búsqueda y selección de fuentes.
FIGURA 1
PROCEDIMIENTO DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE FUENTES
Documentos Documentos
encontrados en búsquedas encontrados en otras
online: 369 fuentes: 10
Documentos duplicados eliminados: 103
Documentos Documentos excluidos según

cribados: 276 criterios de inclusión: 242
Documentos incluidos
en la revisión
sistemática: 34
Documentos analizados en la Documentos analizados en la

dimensión de evaluación: 22 dimensión de instrucción: 12
Revisiones Estudios Revisiones

sistemáticas: 4 Meta-análisis: 1 Meta-análisis: 6
empíricos: 17 sistemáticas: 6
56
Artículos
Procedimiento de análisis cognitivo de la escritura en el que se focalizaban. En concreto,

En relación con las medidas de evaluación, tras la selección los diversos modelos teóricos (Berninger & Winn, 2006; Hayes
de los artículos, estos se agruparon en cuatro tipos, en fun- & Flower, 1980) diferencian entre procesos ortográficos, pro-
ción del tipo de medida presentada: evaluación de la legibili- cesos caligráficos y habilidades de planificación y revisión tex-
dad de las letras, enfoques holísticos, enfoques analíticos y tual. Para cada uno de estos tipos se analizaron las prácticas
medidas basadas en el currículo. De cada tipología de medi- instruccionales cuya eficacia ha sido demostrada empíricamen-
das se extrajeron sus principales ventajas e inconvenientes. te, presentándose una comparación de resultados obtenidos
Posteriormente, cada artículo empírico fue analizado en fun- en los diferentes estudios empíricos (Ver Tabla 2).
ción de: las medidas y tareas utilizadas, la edad del alumna-
do y los resultados sobre su validez y fiabilidad (Ver Tabla 1 RESULTADOS
para síntesis de resultados). A continuación, se presentan los resultados agrupados en
Por otra parte, en relación con las prácticas instruccionales función de la dimensión específica del modelo RtI: evalua-
los artículos seleccionados se clasificaron según el proceso ción o instrucción.
TABLA 1
MEDIDAS DE EVALUACIÓN DE LA COMPOSICIÓN ESCRITA
Medida Aspectos positivos Limitaciones Aspectos evaluados Tareas de escritura Ejemplos
Enfoques holísticos 4 Facilidad de aplicación y 4 Dificultad de uso en edades Escalas holísticas de calidad Escritura espontánea de Subtest of Written English-
(ver Hamp-Lyons, 2016 para bajo coste. tempranas debido a la textual. textos a partir de un estímulo. Test TOEFL (Pierce, 1991).
visión crítica) 4 Útil para evaluación de brevedad de los textos.
muestras grandes. 4 Escasa validez para
4 Elevada fiabilidad con detectar diferencias entre

previo entrenamiento de niveles educativos y
los evaluadores. tipologías de alumnos.
4 No permiten detectar áreas
específicas en las que
existen dificultades.
Enfoques analíticos (ver 4 Fiabilidad aceptable para 4 Insuficiente investigación Escalas específicas para Escritura espontánea de Lloyd-Jones, (1977)
Jonsson & Svingby, 2007 evaluación a nivel de aula. sobre sus propiedades diferentes dimensiones del textos a partir de un estímulo. Primary Trait Scale (Spandel,
para revisión) 4 Permiten detectar carencias psicométricas. texto (e.g ideas, 2008)
y potencialidades en 4 Resultados contradictorios organización, tono del texto, Dunsmuir et al., (2015).
distintos componentes de la sobre su validez. vocabulario, cohesión y
escritura. 4 Baja fiabilidad en convenciones).
4 Evaluación transparente y evaluaciones a gran escala.
específica. 4 Corrección laboriosa.
4 Potencial para la toma de 4 Dificultad para monitorizar

decisiones instruccionales. el progreso.
Medidas basadas en el 4 Validez y fiabilidad de las 4 Validez del total de 4 Total de palabras escritas. Copia y dictado (eficaces en Coker y Ritchey, (2010);
currículo: palabras escritas palabras escritas y las 4 Palabras escritas primeros niveles). Costa, Hooper, McBee,
Índices de Productividad correctamente y las secuencias de letras correctamente. Escritura espontánea de un Anderson & Yerby, (2012);
(Deno, 1985; McMaster & secuencias de palabras correctas únicamente al 4 Secuencias de palabras texto a partir de un estímulo Dockrell, Conelly, Walter &
Espin, 2007; Romig et al., correctas en primaria y en comienzo de la Ed. correctas. (eficaces en todos los Critten, (2015); Espin, De la
2016) secundaria. Primaria. 4 Signos de puntación. niveles). Textos narrativos en Paz, Scierka & Roelofs,
4 Correlación moderada-alta 4 Investigación escasa primaria y expositivos en (2005); Espin et al., (2008);
con test estandarizados. respecto a los signos de secundaria. Gansle et al., (2004);
4 Sensibilidad al crecimiento, puntuación: cierta validez Hampton & Lembke, (2016);
especialmente las palabras a mediados de primaria. Jewell & Malecki, (2005);
escritas correctamente y las McMaster, Xiaoqing &
secuencias de palabras Pétursdóttir, (2009);
correctas. McMaster et al., (2011);
4 Correlación con medidas McMaster & Campbell,
cualitativas. (2008).
Medidas basadas en el 4 Mayor validez que los 4 Porcentaje de palabras 4 Porcentajes derivados de Copia y dictado (eficaces en Costa et al., (2012);
currículo: índices de productividad escritas correctamente solo los índices de primeros niveles). Dockrell et al., (2015); Espin
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crecimiento del porcentaje correctas menos incorrectas. niveles). Textos narrativos en (2005); McMaster et al.,
de palabras escritas incorrectas: altos primaria y expositivos en (2009); McMaster &
correctamente y de las coeficientes de fiabilidad secundaria. Campbell, (2008).
secuencias de palabras únicamente a partir de 3º
correctas menos de Ed. Primaria y en Ed.
incorrectas. Secundaria .
57
Resultados Medidas de Evaluación quiere medidas más complejas que permitan evaluar pala-
A partir de la revisión empírica realizada es posible esta- bras, oraciones o textos. Entre ellas se encuentran los enfo-
blecer que son pocas las medidas de evaluación de la escri- ques holísticos, los enfoques analíticos y las medidas
tura que permiten realizar una monitorización del progreso basadas en el currículo. Los dos primeros se centran en la
del alumnado en su aprendizaje escritor. Estas a su vez, pue- evaluación de la calidad de la composición escrita. Sin em-
den diferenciarse en función de su complejidad, entre: medi- bargo, mientras que los enfoques holísticos permiten estable-
das que evalúan únicamente la legibilidad de las letras o cer un juicio global sobre el texto final, los analíticos
evalúan la calidad de diferentes dimensiones de la composi-
medidas centradas en palabras, oraciones o textos, entre las
ción escrita (ideas, organización, vocabulario, etc.). No
que se encuentran los enfoques holísticos, los analíticos y las
obstante, a pesar de resultar útiles en la detección de alum-
medidas basadas en el currículo.
nado en riesgo, ninguno de estos enfoques es sensible al
Las primeras se basan en contar las letras que el alumno re-
crecimiento, impidiendo monitorizar el progreso del alumna-
produce correctamente en tareas de copia o escritura del al- do (Hamp-Lyons, 2016; Jonsson & Svingby, 2007). Como
fabeto. Esta medida es especialmente válida en edades alternativa, surgen las Medidas Basadas en el Currículo
tempranas (Ritchey, 2008). El Process Assessment of the Lear- (MBC), índices fiables, eficaces, sencillos de comprender y
ner (Berninger, 2001) incluye un ejemplo de ella. administrar, sensibles al cambio y válidos para la toma de
Sin embargo, la evaluación de la competencia escrita re- decisiones instruccionales (Deno, 1985; Romig, Therrien, &
Lloyd, 2016). Dentro de ellas es posible evaluar indicadores
TABLA 2 de productividad y precisión. Los primeros evalúan la flui-
PRÁCTICAS INSTRUCCIONALES EFECTIVAS EN dez de la escritura a través del conteo del total de palabras
COMPOSICIÓN ESCRITA escritas, número de palabras escritas correctamente, secuen-
cias de letras o palabras correctas y signos de puntuación.
Proceso Meta-análisis/
cognitivo Prácticas revisiones Los índices de precisión, por su parte, evalúan la adecua-
ción del texto independientemente de la productividad, a
Ortografía 4 Técnicas aplicadas por el docente/instructor Graham (1999)
● Modelado
través del cálculo de porcentajes de palabras escritas co-
Mushinski &
● Refuerzo positivo
Stormont-Spurgin
rrectamente, secuencias de palabras correctas y secuencias
● Establecimiento de objetivos
● Analogías
(1995) de palabras correctas menos incorrectas. Ambos índices se
● Práctica distribuida Wanzek et al., obtienen a partir de tareas muy rápidas de aplicar (entre 3-
(2006)
● Listas de palabras
5min. en primaria y 7-10min. en secundaria) y por tanto
● Retraso constante del tiempo
Williams et al.,
4 Técnicas aplicadas de forma independiente por (2017)
susceptibles de ser utilizadas con frecuencia para monitori-
el alumno zar el progreso del alumnado. Desde que comenzaron a
● Tutoría entre iguales
● Estudio sistemático de estrategias ortográficas

analizarse las propiedades psicométricas de estos índices,
● Autorregulación numerosos estudios los han utilizado en la evaluación de la
4 Entrenamiento multisensorial competencia escrita a nivel escolar (ver Romig et al., 2016
Caligrafía 4 Modelado Graham & para meta-análisis).
4 Refuerzo positivo Weintraub En la tabla 1 se recoge una tabla síntesis en la que se ana-
4 Autorregulación (1996)
lizan las ventajas e inconvenientes de las medidas señaladas
4 Autoevaluación
Hoy et al.(2011)
4 Entrenamiento en patrones motores y las tareas de escritura que permiten tomarlas, presentándo-
Santangelo &
4 Relajación
Graham (2016)
se estudios que analizan su validez.
Planificación y 4 Instrucción estratégica y autorregulada:
revisión ● Instrucción directa de la estrategia (ejemplos de Graham & Harris Resultados Prácticas Instruccionales
estrategias): (2018)
La revisión realizada demuestra que las prácticas instruccio-
4 POW (Harris, Graham, & Adkins, 2015)
Graham, Harris,
4 POD (Torrance et al., 2015)
& McKeown
nales efectivas en composición escrita se centran en los tres
4 OAIUE (Fidalgo et al., 2008)
(2014) procesos cognitivos clave de la escritura: ortografía, caligra-
4 CDO (Arias-Gundín & García, 2007; Paz,
Swanson, & Graham, 1998) Graham, fía y habilidades de planificación y revisión textual. A partir
4 LEA (Fidalgo et al., 2008; Torrance et al.,
McKeown, de los meta-análisis revisados, se han extraído las prácticas
2015) Kiuhara, & Harris
(2012) instruccionales para la instrucción de cada uno de estos pro-
● Modelado Graham & Perin cesos (ver Tabla 2).
● Práctica independiente (2007)
Koster, Prácticas instruccionales focalizadas en los
Tribushinina, de
4 Estructura textual (ejemplos de acrónimos).
Jong, & van den
procesos ortográficos
● Textos narrativos:
Bergh (2015) A partir de la revisión empírica realizada es posible esta-
4 WWW (Harris et al., 2015)
● Textos argumentativos: blecer que la instrucción formal en ortografía mejora signifi-
4 TREE (Harris et al., 2012) cativamente la propia ortografía, aunque se cuestionan sus
4 TARE (López et al., 2017)
efectos sobre la calidad global (Graham & Santangelo,
58
Artículos
2014). Dentro de esta dimensión se han identificado once cional efectiva incluye la autorregulación de la atención y de
prácticas instruccionales efectivas, divididas en tres bloques: la productividad (Mushinski & Stormont-Spurgin, 1995; Gra-
técnicas instruccionales llevadas a cabo por el instructor, téc- ham, 1999). La primera consiste en interrumpir periódica-
nicas aplicadas de forma independiente por el alumnado y mente a los estudiantes mientras escriben una lista de
entrenamiento multisensorial (ver Tabla 2). Estudios recientes palabras y pedirles que indiquen si pensaban en la tarea
centrados en la mejora de la ortografía utilizan las técnicas cuando se produjo la interrupción. La autorregulación de la
que se describen a continuación (Alves, Limpo, & Fidalgo, productividad implica contabilizar las veces que practican
2016; Cordewener, Verhoeven, & Bosman, 2016). una palabra hasta que llegan a escribirla correctamente.
Dentro de las técnicas aplicadas por el instructor se identifi- Finalmente, el tercer bloque de técnicas eficaces en la mejo-
caron siete prácticas instruccionales empíricamente valida- ra de la ortografía derivadas de la revisión realizada lo con-
das. La primera de ellas, el modelado , se basa en la forman las técnicas multisensoriales , que estimulan el
observación de un modelo que reproduce y corrige errores aprendizaje ortográfico a través de distintos sentidos. Algu-
ortográficos frecuentes. La corrección debe producirse inme- nas de ellas serían el deletreo de palabras en lengua de sig-
diatamente después de escribir cada palabra (Graham, nos, el trazo de letras con el dedo o la pronunciación de
1999; Mushinski & Stormont-Spurgin, 1995). palabras en voz alta al tiempo que se escriben (Mushinski &
Otra práctica efectiva identificada es el uso del refuerzo in- Stormont-Spurgin, 1995).
mediato tras la práctica, por ejemplo, refuerzos basados en
hacer públicos los trabajos ortográficos. Este es especialmen- Prácticas instruccionales focalizadas en los
te efectivo si se combina con otras prácticas. Una de ellas es procesos caligráficos
el establecimiento de objetivos (Graham, 1999) que hace re- La instrucción de los procesos caligráficos abarca el trata-
ferencia al número de palabras cuya ortografía debe domi- miento del nombre de las letras, su grafía, la fluidez escritora
narse al finalizar cada semana. Pocos estudios han aplicado y la posición del lápiz y el papel (Graham, 1999). A partir
el refuerzo de forma aislada (Wanzek et al., 2006). de la revisión empírica realizada se ha corroborado que su
Otra práctica instruccional efectiva a nivel ortográfico es el instrucción formal mejora la legibilidad, la fluidez, la longi-
uso de analogías con palabras con patrones ortográficos com- tud y la calidad global de los textos (Santangelo & Graham,
plejos y similares, a través de rimas (Mushinski & Stormont-Spur- 2016). En concreto, seis prácticas instruccionales en caligra-
gin, 1995) o familias de palabras (Wanzek et al., 2006). fía han corroborado su eficacia (ver Tabla 2) siendo muchas
La práctica distribuida, o trabajo de la ortografía en varias de ellas utilizadas en la literatura reciente (Graham, Harris,
sesiones semanales también ha resultado efectiva. Esta con- & Adkins, 2018; Limpo, Parente, & Alves, 2018; Wolf, Ab-
siste en ir incorporando progresivamente nuevas palabras y bott, & Berninger, 2017)
eliminando las ya asimiladas (Graham, 1999). La primera es el modelado, donde el instructor escribe las
Otra práctica cuya eficacia ha sido demostrada es la me- letras frente a la clase para que el alumnado observe el or-
morización de listas con una cantidad variable de palabras den y dirección del trazo. En Educación Infantil y los prime-
(Mushinski & Stormont-Spurgin, 1995). Dicha cantidad de ros cursos de primaria es efectivo combinado con
palabras se reduce en los casos de alumnado con dificulta- instrucciones verbales, mientras que a partir de 3º de prima-
des ortográficas (Graham, 1999). ria la mera observación mejora la legibilidad y fluidez (Gra-
Finalmente, el retraso constante del tiempo, es decir, el au- ham & Weintraub, 1996; Hoy et al., 2011). Otros modelos
mento progresivo del tiempo de respuesta dado al alumno son el empleo de letras con números y flechas para guiar el
cuando debe escribir una palabra (Mushinski & Stormont- trazo, si bien, son menos eficaces (Graham & Weintraub,
Spurgin, 1995; Wanzek et al., 2006) también ha mostrado 1996; Santangelo & Graham, 2016).
su eficacia instruccional. Otra práctica es el refuerzo positivo, preferiblemente ver-
Por otra parte, dentro de las técnicas aplicadas de forma bal, inmediatamente después de la ejecución del alumno.
independiente por el alumno, a partir de la revisión realiza- Presenta ciertos efectos sobre la legibilidad, aunque puede
da es posible identificar tres prácticas instruccionales de efi- tener efectos negativos si no se proporciona por igual a todo
cacia contrastada. En primer lugar, la tutoría entre iguales, el alumnado (Graham & Weintraub, 1996).
en la que un alumno actúa como tutor dictando y corrigiendo Por otro lado, se señala la autorregulación mediante auto-
palabras, y otro como aprendiz (Graham, 1999; Wanzek et instrucciones en voz alta que guíen el trazo. Estas verbaliza-
al., 2006; Williams, Walker, Vaughn, & Wanzek, 2017). ciones pueden referirse a los pasos a seguir en la ejecución
Otra práctica efectiva es el estudio sistemático de estrategias motora o al nombre de la letra, sílaba o palabra escrita. Con
ortográficas (Mushinski & Stormont-Spurgin, 1995; Wanzek alumnos pequeños existen ciertos efectos sobre la legibilidad
et al., 2006; Williams et al., 2017). Esta, siguiendo a Gra- y la fluidez, aunque resulta difícil verbalizar el proceso (Gra-
ham (1999), consistiría en: pronunciar la palabra, escribirla, ham & Weintraub, 1996; Hoy at al., 2011). A partir de me-
nombrar sus letras mientras se escribe, trazar la palabra y vi- diados de primaria las verbalizaciones disminuyen la fluidez
sualizarla con los ojos cerrados. La tercera práctica instruc- (Graham & Weintraub, 1996).
59
Otra técnica destacada es la autoevaluación, en la que el el proceso. Posteriormente, el alumnado memoriza la estrate-
alumno emite un juicio sobre la legibilidad de las letras escri- gia utilizando los conocimientos anteriores. El instructor apo-
tas en tareas de copia. Para ello, se utilizan listas de verifica- ya el dominio de la estrategia a través del andamiaje y la
ción o se identifican las letras correctas e incorrectas retirada progresiva de apoyos. Por último, el alumnado apli-
comparándolas con el modelo, trazando de nuevo estas últi- ca la estrategia de forma independiente. Numerosos estudios
mas. Graham y Weintraub (1996) consideran que esta prác- han validado la eficacia de la instrucción estratégica y auto-
tica mejora la legibilidad, aunque meta-análisis recientes no rregulada tanto en planificación (Fidalgo, Torrance, Rijlaars-
han encontrado efectos significativos (Santangelo & Graham, dam, Van den Bergh, & Álvarez, 2015; Fidalgo, Torrance, &
2016) Robledo, 2011; López, Torrance, Rijlaarsdam, & Fidalgo,
El entrenamiento de patrones motores, por su parte, corres- 2017; Torrance, Fidalgo, & Robledo, 2015) como en revi-
ponde al trazo de sub-formas de las letras. Frente a los efec- sión (Arias-Gundín & García, 2007; Fidalgo, Torrance, &
tos positivos en legibilidad y fluidez señalados por Graham y García, 2008; Torrance et al., 2015).
Weintraub (1996), recientes meta-análisis cuestionan su efec-
tividad (Santangelo & Graham, 2016). Estructura textual
Finalmente, se ha estudiado la eficacia de la relajación a Esta práctica se basa en la instrucción sistemática de los
través de audios o de biofeedback-electromiograma, técnica elementos estructurales de diversos géneros textuales, permi-
que advierte al alumno de sus respuestas biológicas, instán- tiendo planificar y revisar el texto según su estructura. Diver-
dole a controlarlas. Suele combinarse con la instrucción ex- sos meta-análisis señalan su eficacia en primaria (Graham et
plícita en caligrafía, siendo imposible determinar si sus al., 2012; Koster, Tribushinina, de Jong, & van den Bergh,
efectos se deben realmente a la relajación (Graham & Wein- 2015), aunque esta disminuye en cursos superiores (Graham
traub, 1996; Hoy et al., 2011). & Harris, 2018; Graham & Perin, 2007). En esta práctica, el
instructor describe el significado de acrónimos que represen-
Prácticas instruccionales focalizadas en los tan la estructura del texto (ver Tabla 2 para ejemplos de
procesos cognitivos de orden superior: acrónimos). Con frecuencia, esta práctica se combina con la
planificación y revisión anterior, de modo que no solo se describen y modelan estra-
A partir de los diferentes meta-análisis que evalúan prácti- tegias de planificación y revisión, sino también reglas que
cas instruccionales efectivas en escritura, se han extraído ayudan a memorizar la estructura textual.
aquellas que promueven los procesos de planificación y revi- Las prácticas anteriores incluyen la instrucción explícita de
sión de forma efectiva: la instrucción estratégica y autorregu- los procesos de orden superior. Sin embargo, dentro de
lada y la estructura textual. Además, se recogen diversas ellas, pueden utilizarse complementariamente apoyos a la es-
técnicas que, sin constituir prácticas instruccionales, ofrecen critura del alumnado como: enfoques basados en el proceso
apoyos a la escritura del alumnado. escritor, que crean rutinas de planificación, redacción y revi-
sión de textos dentro de tareas de escritura donde el alumno
Instrucción estratégica y autorregulada. Esta práctica recibe apoyo individualizado (Graham & Sandmel, 2011);
abarca la enseñanza de estrategias de planificación y revi- práctica colaborativa entre pares (Graham et al., 2012; Gra-
sión textual. Meta-análisis recientes (Graham & Harris, ham & Perin, 2007); establecimiento de objetivos previo a la
2018; Graham et al., 2012; Graham & Perin, 2007) la se- planificación o revisión del texto, ya sean objetivos de pro-
ñalan como la más efectiva en la mejora de la calidad tex- ducto textual (Graham & Harris, 2018; Graham et al.,
tual desde los primeros cursos de primaria, en alumnado con 2012), proceso (Koster et al., 2015) o productividad (Rogers
y sin dificultades. Esta práctica se operacionaliza en el mo- & Graham, 2008); observación de modelos de texto ejem-
delo de desarrollo estratégico y autorregulado (Graham, Ha- plares, textos de elevada calidad cuyas características el
rris & McKeown, 2014). Este modelo comienza alumnado trata de reproducir en su escritura (Graham & Ha-
proporcionando a los estudiantes el conocimiento previo ne- rris, 2018; Graham & Perin, 2007); e investigación, u obser-
cesario para utilizar la estrategia (importancia de la escritu- vación de situaciones reales cuyos datos el alumno utiliza
ra, definición del proceso a trabajar). A continuación, el para generar ideas sobre el contenido de su texto (Graham
instructor describe la estrategia asociándola a una regla ne- & Harris, 2018; Graham & Perin, 2007).
motécnica que facilite su memorización (e.g POD = Piensa,
Organiza y Desarrolla el texto, Fidalgo & Torrance, 2018). DISCUSIÓN
Aquí se proporciona un conocimiento declarativo explícito En respuesta a los planteamientos del modelo RtI en torno a
sobre el significado de la estrategia, su propósito y sus bene- la evaluación e instrucción en competencia escrita de cara a
ficios. La tabla 2 recoge ejemplos de estrategias. En tercer lu- la prevención de las DAE, la labor del profesorado y de su
gar, el instructor modela el uso de la estrategia asesoramiento y orientación por parte del psicólogo educati-
proporcionando un conocimiento procedimental sobre cómo vo, ha de fundamentarse en el conocimiento científico. Sobre
aplicarla. Para ello, planifica o revisa un texto frente a la cla- esta base, se discuten las conclusiones de la revisión presen-
se verbalizando el modo en que utiliza la estrategia durante tada en torno a los dos objetivos propuestos.
60
Artículos
Un primer objetivo se ha centrado en analizar las medidas cuerda con la línea de investigación que apoya la instrucción
de evaluación de la escritura susceptibles de ser utilizadas en procesos de orden superior una vez automatizadas las ha-
dentro del marco establecido por el modelo RtI. En este senti- bilidades ortográficas y caligráficas (Fayol, 1999), puesto
do, este estudio ha puesto de manifiesto la escasez de estu- que no es hasta los niveles educativos intermedios cuando la
dios de meta-análisis o de revisión en torno a las medidas de planificación y la revisión determinan la calidad textual de
evaluación de la composición escrita, a pesar de existir nume- forma significativa (Limpo & Alves, 2013; Limpo, Alves, &
rosos estudios empíricos de validación de las mismas. En ge- Connelly, 2017). Sin embargo, estudios recientes sugieren la
neral, esta revisión sugiere que las MBC son las que mejor eficacia de una instrucción combinada en procesos de orden
responden a las demandas del modelo RtI, ya que su sensibili- inferior y superior desde el comienzo de la Educación Prima-
dad al crecimiento las hace idóneas para la monitorización ria (Arrimada, Torrance, & Fidalgo, 2018). Por último, los es-
del progreso del alumnado. Asimismo, su rapidez de aplica- tudios revisados parecen apuntar a las analogías y el estudio
ción y corrección y su elevada fiabilidad y validez facilita su de estrategias como prácticas instruccionales más efectivas en
uso frente a otras medidas en evaluaciones a gran escala ortografía (Mushinski & Stormont-Spurgin, 1995; Wanzek et
(McMaster & Espin, 2007). Sin embargo, a partir de la revi- al., 2006). En cuanto a la instrucción en caligrafía, se sugiere
sión realizada, es posible concluir que no todas las medidas el modelado como la práctica más efectiva (Hoy et al.,
son válidas para la evaluación de todos los aspectos de la 2011). La instrucción estratégica y autorregulada, por su par-
composición textual. Así, se sugiere que la escritura correcta te, es especialmente eficaz en la instrucción en planificación y
de las letras permite evaluar aspectos caligráficos mientras las revisión textual (Graham, et al., 2012).
MBC evalúan fundamentalmente la productividad (ej. número Este estudio, no obstante, presenta ciertas limitaciones deri-
de palabras escritas), la precisión ortográfica (ej. palabras es- vadas principalmente de su naturaleza de revisión, que de-
critas correctamente) y la gramática (ej. secuencias de pala- ben ser tenidas en cuenta. En primer lugar, en cuanto a la
bras correctas menos incorrectas). Los índices holísticos y dimensión de evaluación, solo se han recogido medidas rela-
analíticos, por su parte, permiten la evaluación de aspectos cionadas con el producto textual. En los últimos años, sin em-
más complejos relacionados con la coherencia, la estructura y bargo, ha existido cierto interés por evaluar el proceso
la calidad global del texto. Ello apoya investigaciones previas escritor, mediante medidas online como el análisis de pausas
que abogan por el uso combinado de diferentes medidas de y ejecuciones (Olive, Alves, & Castro, 2009), el pensamiento
evaluación, aunando la evaluación cuantitativa con la cualita- en voz alta (Armengol, 2007; López, Torrance, & Fidalgo,
tiva y proporcionando una descripción más precisa de las ha- 2019) o la triple tarea (Fidalgo, Torrance, Arias-Gundín, &
bilidades escritoras (Ritchey & Coker, 2014). Por otro lado, Martínez-Cocó, 2014). No obstante, desde nuestro conoci-
en relación a las MBC, la presente revisión sugiere que un miento, aún no se ha analizado la validez de las medidas
uso apropiado de las mismas requiere su adaptación según la online para la monitorización del progreso y, por tanto, se
edad del alumnado. Así, los índices de productividad son es- desconoce su eficacia dentro del modelo RtI. Estudios futuros
pecialmente efectivos con los alumnos más jóvenes (Hampton deberán abordar esta carencia. En segundo lugar, en cuanto
& Lembke, 2016; McMaster et al., 2011) y los índices de pre- a la dimensión instruccional, los meta-análisis centrados en
cisión con alumnos en los últimos cursos de Educación Prima- procesos de transcripción analizan, casi exclusivamente, es-
ria y adolescentes (Espin et al., 2005; Espin et al., 2008). Por tudios desarrollados con alumnado con DAE en escritura o
último, en base a la literatura revisada, es posible concluir bien en riesgo de presentarlas. Por ello, resulta difícil presen-
que todas las medidas de evaluación presentadas son suscep- tar datos concluyentes en cuanto a la eficacia de estas prácti-
tibles de utilizarse con diversas tipologías de alumnos. De he- cas con otras tipologías de alumnos. No obstante, dada la
cho, solo en uno de los estudios realizados participaron naturaleza preventiva del modelo RtI y su aplicación con
exclusivamente alumnos en riesgo de desarrollar DAE en es- alumnado en riesgo, parece pertinente revisar prácticas de
critura (Costa et al., 2012), mientras que el resto recogen una este tipo.
muestra heterogénea con un porcentaje de alumnado que re- En conclusión, en coherencia con el enfoque internacional
cibía servicios de educación especial. dominante en el campo de prevención de las DAE, la asun-
Un segundo objetivo se ha centrado en analizar las prácti- ción del modelo RtI se convierte en una necesidad imperati-
cas instruccionales en escritura que cumplan con la premisa va. En este contexto, resulta esencial la labor del psicólogo
de validación empírica de su eficacia propuesta por el mode- educativo, encargado de orientar al profesorado en los prin-
lo RtI. En este sentido, la instrucción debe ir ligada a los tres cipios e implementación del modelo en las áreas académicas
procesos cognitivos de la escritura. La revisión realizada su- en que pueden presentarse las DAE. Por su parte, es la inves-
giere que las prácticas centradas en procesos ortográficos y tigación científica quien dotará al psicólogo de las herra-
caligráficos se han validado principalmente con alumnado en mientas y la formación necesaria para llevar a cabo esta
los primeros niveles de Educación Primaria, frente a la valida- labor; de ahí la importancia de revisiones empíricas como la
ción de prácticas ligadas a procesos de planificación y revi- que aquí se ha presentado, dirigida al avance en la aplica-
sión textual con alumnos mayores (en nuestro país Fidalgo et ción del modelo RtI en la prevención de las DAE en escritura
al., 2015; Fidalgo et al., 2011; López et al., 2017). Ello con- en nuestro país.
61
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65
¿EN QUÉ MEJORA LA TEORÍA DEL APEGO NUESTRA PRÁCTICA CLÍNICA?

ES HORA DE RECAPITULAR
HOW DOES ATTACHMENT THEORY IMPROVE OUR CLINICAL PRACTICE?
A TIME FOR SUMMING-UP
Antonio Galán Rodríguez

Servicio Extremeño de Salud
La Teoría del Apego ha hecho contribuciones muy útiles para la intervención psicológica, y exponemos las más relevantes. Par-
tiendo de que la psicoterapia conlleva inevitablemente la activación del sistema de apego, abordamos sus distintas presentacio-
nes en función del estilo de apego, y planteamos algunas recomendaciones para su manejo (responder a necesidades
subyacentes, desplegar actitud terapéutica en dos fases, considerar trabajo metacomunicacional, y ser cautos al activar el ape-
go). Exponemos la influencia del apego en la capacidad para relacionarse con las experiencias internas (como fuente de amena-
za o como vivencias no accesibles). Consideramos los tres tipos de seguridad buscada tras la activación del apego (física,
emocional y cognitiva) y las distintas demandas que imponen en la relación terapéutica. Abordamos las implicaciones de la Teo-
ría del Apego en los procesos de auto-regulación. Finalmente, revisamos brevemente algunas contribuciones adicionales a nivel
conceptual, de evaluación y de tratamiento.
Palabras Clave: Apego, Psicoterapia, Psicología Clínica
Attachment theory has provided us with very useful resources for psychological intervention. The most relevant of these resources are
presented here. Considering that psychotherapy inevitably involves the activation of the attachment system, some advice is provided in
managing this (addressing underlying needs, deploying a two-stage therapeutic stance, including meta-communication dialogues, and
being cautious when activating attachment). The influence of attachment on the ability to relate to inner experience (either as a threat or
an experience that is difficult to reach) is presented. Three kinds of security related to attachment (physical, emotional, and cognitive) are
taken into account, as well as their different demands on therapeutic relationships. Implications of attachment theory on self-regulation
processes are presented. Finally, some additional contributions about conceptualization, assessment, and treatment are revised.
Key Words: Attachment, Psychotherapy, Clinical Psychology.
L
a Teoría del Apego pudiera ser la perspectiva evoluti- cos en revistas como Infant Mental Health Journal (Vol 25, nº
va más influyente en la Psicología actual. Iniciada 4), Child & Adolescent Social Work Journal (Vol 26, nº 4) y
por un clínico con mentalidad investigadora (John Psychoanalytic Inquiry (Vol 23, nº 1; Vol 37, nº 5), u obras
Bowlby, 1907-1990), sería adoptada por académicos e in- colectivas que buscan explícitamente cubrir el vacío entre in-
vestigadores que la dotarían de un firme soporte conceptual vestigación y práctica (Bennett & Nelson, 2010; Bettman &
y empírico. Numerosos planes de estudio, proyectos de in- Friedman, 2013; Oppenheim & Goldsmith, 2007).
vestigación y publicaciones son inequívocas manifestaciones No podemos obviar las limitaciones de estas aportaciones
de su éxito. Mientras se producía este desarrollo académico, clínicas (véase Galán, 2019): a) ausencia de terapias con
los aspectos clínicos quedaban relegados, algo paradójico técnicas e intervenciones específicas directamente vincula-
en una teoría desarrollada inicialmente para ayudar a los clí- das o prescritas por la Teoría del Apego (Eagle, 2017); b)
nicos a diagnosticar y tratar a individuos y familias (Bowlby, falta de propuestas aceptadas para las disfunciones del
1989). No obstante, en los últimos años se intenta recuperar apego (Allen, 2016); y c) existencia de propuestas que uti-
esa dimensión clínica que inspiraba a Bowlby, y ya pode-
lizan el apego como una atractiva etiqueta para interven-
mos hacer un balance de lo que nos aporta la Teoría del
ciones ya formuladas desde otros modelos (Allen, 2011).
Apego. Así, encontramos esfuerzos por recopilar y sistemati-
Pero junto a estas limitaciones destacan valiosas contribu-
zar estas derivaciones clínicas y terapéuticas, con monográfi-
ciones que iluminan muchos aspectos de nuestra práctica
clínica; considerando el apego como un sistema conductual
Recibido: 3 septiembre 2019 - Aceptado: 4 octubre 2019 diseñado para activarse al sentirse vulnerable, necesitar
Correspondencia: Antonio Galán Rodríguez. Equipo de Salud protección, y requerir la ayuda de un congénere más ca-
Mental. C/ Padre Manjón, s/n. 06300 Zafra. España. paz, revisaremos las contribuciones específicamente clíni-
E-mail: antgalan@hotmail.com cas ligadas a esta dimensión evolutiva fundamental.
66
ANTONIO GALÁN RODRÍGUEZ
Artículos
GESTIONAR LO INEVITABLE ción poco comprometida emocionalmente (“recibir pautas”,

El apego es ineludible en la relación terapéutica, en la me- aprender una técnica…), desde la que sí pueda hacer un re-
dida que sentirse vulnerable, necesitar protección y requerir conocimiento al profesional. Los riesgos para el terapeuta se-
ayuda de un congénere más capaz, definen al paciente que rán sentirse cuestionado, responder con la misma distancia
acude a consulta. La teoría defiende que la relación de ape- con que es tratado, o derivar en una pseudoterapia domina-
go temprana favorece una forma de afrontar la vulnerabili- da por la falta de implicación mutua… Será necesario afinar
dad, trasladada a la relación terapéutica (Bowlby, 1989). El cuidadosamente la distancia relacional (estar presente física
paciente “ideal” reconoce su malestar y la incapacidad para y emocionalmente, pero no tanto como para despertar su
solucionarlo, situando al terapeuta en un lugar de ayuda. Pe- angustia), y trabajarse interiormente la validación como pro-
ro los pacientes acuden a consulta con lo que son, no con lo fesional (porque ésta no llegará del paciente).
que quisiéramos. Desencuentros comunicacionales, rechazo 4 El apego desorganizado (o “no resuelto”) podrá aparecer co-
a las indicaciones, o abandonos terapéuticos, reflejan el de- mo momentos de confusión relacional, disparados en momen-
sacople paciente-profesional. Desde el estudio del encuentro tos en que la activación del apego es vivida como sumamente
entre una persona vulnerable (estimulada por un sistema con- peligrosa o catastrófica; en momentos de colapso de las estra-
ductual que impulsa a buscar ayuda) y una figura protectora tegias de manejo de la relación esa persona no podrá recurrir
que intenta cuidarle, la Teoría del Apego ofrece un marco de a una fuente fiable de ayuda y se sumergirá en confusión o es-
referencia fundamental para manejar esos encuentros y de- trategias inadecuadas en las que sólo cuenta consigo mismo
sencuentros. Consideramos entonces la inevitabilidad del (como auto-mutilaciones o consumo de sustancias) (Holmes,
apego en cualquier relación terapéutica (independientemente 2017a). También pueden aparecer formatos de relación des-
del modelo teórico que la sostiene). Esta conclusión lógica critos por los investigadores. Así, niños que en sus dos prime-
desde la teoría, ha encontrado respaldo empírico, por ejem- ros años desarrollan estilos de apego desorganizado, a partir
plo con la Patient Attachment Coding System (PACS), un ins- de los 3-4 años tienden a inhibir su dependencia, sustituyén-
trumento de evaluación que permite evaluar el despliegue de dola por conductas controladoras, a través de actitudes coerci-
la relación de apego hacia el terapeuta dentro de la sesión, tivas o de cuidado (parentalización); y más adelante, una
con independencia del tipo específico de psicoterapia (Talia, sexualización de la relación (Liotti, 2011; Lyons-Ruth & Spiel-
Miller-Bottome & Daniel, 2017). man, 2004). Donde la vulnerabilidad debiera despertar bús-
La tipología básica del apego ofrece un mapa para enten- queda de cuidado, aquí da lugar a control coercitivo,
der y gestionar las dificultades: provisión de ayuda adultiforme, o sexualización inapropiada
4 Percibimos al paciente con apego seguro como “fácil”, de la relación. En resumen, cuando en la terapia se active el
porque puede arriesgarse a entablar una relación diferente apego (desorganizado), podría ser inmediatamente desconec-
con el profesional y consigo mismo, y reconocerle la ayu- tado y sustituido por respuestas que requieren un manejo es-
da recibida. pecífico.
4 En el apego ambivalente (o “preocupado”), alguien impul- Estos patrones de relación terapéutica nos llevan a cinco
sado a buscar seguridad y protección a toda costa, exage- consideraciones clínicas:
rará su vulnerabilidad (que el terapeuta inadvertidamente A. El psicólogo no debe esperar un reconocimiento franco
podría reforzar), entrará en una escalada insaciable de pe- de vulnerabilidad, sino buscarla detrás de estrategias rela-
tición de ayuda (que puede asfixiar al profesional) o usará cionales diseñadas para manejarla. Como advertencia al
estrategias coercitivas (como amenazas de abandono o sui- terapeuta, diríamos: busca responder a las necesidades
cidio) para garantizar ese cuidado vivido como incierto, subyacentes del paciente y no a las pistas erróneas (des-
con el riesgo de derivar hacia relaciones enmarañadas y critas en los estilos de apego) que el paciente usa para
confusas. El clínico deberá esforzarse por desactivar esas defenderse de su vulnerabilidad (Goodman, 2009).
estrategias, estableciendo límites funcionales (normas claras B. Es útil considerar una actitud terapéutica en dos fases (Go-
sobre cuándo y cómo ser atendido en consulta, reglas so- odman, 2009). Una es de aceptación de esa gestión pro-
bre cómo actuar en caso de amenazas autolíticas…), refor- pia (y quizá disfuncional) de la vulnerabilidad, ya que es
zando las capacidades del paciente (disminuyendo la aquella que el paciente puede permitirse; implica asumir
vivencia de vulnerabilidad que sobre-estimula el apego), o el leitmotiv “el paciente viene a consulta con lo que es”. Le
enfatizando su presencia y disponibilidad (haciendo así in- seguiría un segundo momento, de cuestionamiento, favo-
necesaria la sobre-petición de ayuda). reciendo (a través de la relación terapéutica y del análisis
4 El apego evitativo (o “desentendido”) conlleva un dilema: ne- reflexivo de la relación) la exploración de formas nuevas
cesitar una ayuda que al mismo tiempo genera desconfian- de manejar la necesidad de ayuda. Diríamos que en el
za, tras un recorrido vital en el que se ha aprendido a desajuste y en el desafío a las expectativas (Holmes,
confiar en los propios recursos y valorar la auto-suficiencia; 2017b) estaría el factor de cambio.
la actitud ante el terapeuta será recelosa, desagradecida, C. Puede ser valioso incluir en la intervención un abordaje de
poco implicada emocionalmente; quizá pida una interven- la propia relación terapéutica, un trabajo metacognitivo o
67
Artículos TEORÍA DEL APEGO
metacomunicacional (“conversación sobre la conversa- vel de funcionamiento “tibio”; así, se podría plantear la
ción”), propuesta ya apuntada por Bowlby, y que ha en- intervención en términos de una actitud igualitaria de coo-
contrado en la Teoría de la Mentalización (una interesante peración (“yo soy un experto en Psicología, usted lo es en
derivación de la Teoría del Apego) su mejor representa- su problema, veamos si uniéndonos los dos expertos encon-
ción. Así, ésta apunta al núcleo del trabajo metacognitivo: tramos una solución”), más que de gran asimetría e impli-
desarrollar la capacidad para pensar en torno al mundo cación emocional (Liotti, 2017). Sólo si (o cuando) se ha
interno propio y ajeno. Se hablará de “mentalizar la rela- creado un marco de relación lo suficientemente contene-
ción”, centrándose en la propia relación terapéutica y los dor podría correrse el riesgo de activar el apego decidi-
avatares de la mentalización en ella; repetidamente tera- damente.
peuta y paciente se embarcarán en un esfuerzo conjunto E. Un concepto central en la Teoría del Apego es del Mo-
para comprender qué ocurrió en éste cuando aquél dijo o delo Operativo Interno (MOI), que sería el mapa cogniti-
hizo algo. Ciertas habilidades de entrevista favorecen es- vo, la representación o esquema que el individuo tiene
tos procesos (Bateman & Fonagy, 2013), por lo que pro- de sí mismo y los demás en relación al apego (Marrone,
ponen un terapeuta: 2001); es el que usa esa persona para predecir si y có-
4 Curioso y en una posición indagadora desde el “no- mo el otro le protegerá. Indagar por los MOI es funda-
saber”. mental para entender cómo el paciente se relaciona con
4 Comprometido, que usa auto-revelaciones cuando son su entorno y el terapeuta. Pero debemos dar un paso
apropiadas. más. Además de los esquemas cognitivos relativamente
4 Con una actitud inquisitiva pero no inquisidora (“me accesibles al propio paciente a través de una indaga-
pregunto por qué nunca me pides ayuda”, “me ha lla- ción reflexiva (acompañado o no del terapeuta), existen
mado la atención que tienes muchas dudas sobre este esquemas pre-verbales, ligados a un aprendizaje proce-
asunto, pero nunca me has preguntado qué opino o si te dimental más que semántico. Son múltiples las propues-
puedo echar una mano, ¿por qué será?”), que se centra tas teóricas que han descrito esos esquemas pre-verbales
en la responsabilidad del profesional (“quizá como an- que influyen poderosamente en las relaciones marcadas
tes no fui capaz de darme cuenta de lo que te pasaba, por el apego (“conocimiento relacional implícito”); por
ahora no te sale el contar conmigo”, “quizá todavía no su sólida fundamentación en la investigación del desa-
me he ganado el derecho a que pongas esa confianza rrollo infantil destacaríamos entre ellos el concepto de
en mí, no importa, tenemos que tomarnos nuestro tiem- “modelos de-estar-con” (Stern, 1997). A nivel clínico la
po”) y que respeta la actitud del paciente (“supongo implicación sería: más allá de lo verbal, el paciente se
que siempre te ha venido bien no confiar enseguida en relacionará contigo con unos esquemas interaccionales
la gente, y que así te has librado de decepciones”). forjados desde esquemas pre-verbales y pre-reflexivos
4 Que centra su intervención más en los procesos que en que, más que ser hablados, serán actuados en la rela-
los contenidos mentales; no se busca tanto un insight de ción; y como corolario: aquellos serán modificados a
las dificultades, como una forma diferente de relacio- partir de la relación (terapéuticamente) protectora que
narse con el propio funcionamiento mental, donde ad- establezcas con el paciente, donde los aspectos no ver-
vertimos conexiones con las terapias conductuales de bales (presencia física, tono y cadencia de la voz, etc.)
tercera generación, como la Terapia de Aceptación y serán fundamentales.
Compromiso (Wilson y Luciano, 2014).
D. Es importante considerar los peligros de activar el apego. EXPLORAR EL EXTERIOR, EXPLORAR EL INTERIOR
Frente a cierta imagen naíf (subrayando lo beneficioso de Apego y exploración parecen antagónicos: el apego im-
la calidez de la relación de apego), sabemos que su acti- pulsa a acercarse al cuidador, la exploración anima a ale-
vación puede ser vivida como muy peligrosa, especial- jarse; por ello, activar uno conlleva desactivar el otro. Pero
mente con un patrón de apego desorganizado. Resulta en términos evolutivos es una relación complementaria: la
dramáticamente evidente en personas diagnosticadas de relación de apego ofrece a la cría la seguridad necesaria
trastorno límite de personalidad, donde la alternancia hi- para explorar el entorno (el cuidador como base segura) y
peractivación-hipoactivación del apego lleva a relaciones un lugar al que volver buscando protección (el cuidador co-
terapeuta-paciente sumamente conflictivas, confusas… o mo puerto seguro). En los humanos esa provisión de seguri-
rotas. También en pacientes con experiencias traumáticas dad para explorar el mundo externo podría verse
en relaciones de apego (abuso sexual intrafamiliar, mal- complementada con la seguridad para dirigirse a los pro-
trato infantil severo…). La advertencia aquí sería “no acti- cesos internos (experiencias sensoriales, afectivas y cogniti-
ves lo que no puedes contener”. De ahí la utilidad en vas) (Eagle, 2017). Esto implica que la capacidad para
algunos casos de acercamientos cautos y fríos, apelando atender a nuestras experiencias privadas estará poderosa-
más a un trabajo de indagación mutua que de compromi- mente influida por la trayectoria personal de apego (Miller-
so emocional, manteniendo el sistema de apego en un ni- Bottome, Talia, Eubanks, Safran & Muran, 2019; Wallin,
68
Artículos
2007). Como clínicos preguntaríamos: ¿qué soporte han QUÉ SEGURIDAD BUSCO, QUÉ RESPUESTA NECESITO
dado al paciente sus cuidadores cuando en su infancia diri- El sistema de apego, activado automáticamente en la rela-
gía su mirada a las experiencias internas (afectos, cogni- ción psicólogo-paciente, implica tres demandas básicas posi-
ciones, sensaciones corporales)? ¿le acompañaban blemente vinculadas al desarrollo filogenético.
sanamente en esta exploración, o le dejaban solo al enfren-
tarse a vivencias que no podía reconocer, o incluso le “de- Lo primero: no ser devorado, no ser abandonado
sorientaban” en este recorrido? ¿qué anticipa respecto a El sistema de apego tiene su origen evolutivo en la necesi-
mí, en este espacio terapéutico, al atender a sus vivencias dad de protección frente a depredadores o la soledad; por
privadas?. ello impele a buscar protección física, demandando del cui-
El niño o adulto con apego seguro se atreverá a explorar su dador que conjure de peligros a la integridad (enfrentándose
mundo interno, cuestionarse su forma de pensar, y conectar con a la amenaza o ayudando a escapar). Lo que se necesita de
sus vivencias afectivas. Quien funciona preferentemente desde la figura de apego es “dar la cara”. A veces esto se activará
estrategias evitativas, confrontado con tanta decepción (necesi- en terapia: el paciente requerirá de alguna manera gestos
dades de cuidado no validadas o frustradas) podría evitar ser protectores más allá de mensajes verbales. Desde aquí recon-
consciente o expresar ciertas vivencias, incluyendo sus necesi- sideraremos el valor que puede tener para un paciente el es-
dades de apego. Igual que tiene dificultades para conectar con fuerzo por encontrarle un hueco en la agenda, llamarle por
el otro, le costará intimar genuinamente consigo mismo; lo hará teléfono en un momento de especial dificultad, o anticiparse a
de forma precaria y fuertemente sesgada, excluyendo lo afecti- un problema que pueda surgirle. En otros momentos “dar la
vo, ciertas necesidades básicas, y vivencias relevantes. Por ello, cara” significa algo más comprometido, para lo que algunos
las preguntas psicoterapéuticas sobre su mundo interno pueden modelos no están preparados. Aunque a veces basta con una
generar angustia (“me quiere controlar”, “en algún momento me atmósfera de seguridad y tranquilidad (con encuentros regula-
rechazará”), o ser percibidas como un lenguaje exótico e in- res y comprometidos) para que las demandas de apego sean
comprensible; el desajuste está servido. satisfechas, en ciertos pacientes (como en los trastornos límites
En el estilo ambivalente (preocupado), la experiencia tem- de la personalidad), o algunos contextos de intervención psi-
prana con figuras de apego impredecibles ha enseñado que cosocial (familias desorganizadas, niños en ambientes margi-
asegurarse atención y apoyo ajeno demanda hacer el pro- nales), proteger eficazmente requiere ir más allá del
pio distrés demasiado grande para ser ignorado. Por ello, el intercambio verbal, e intervenir en la vida del paciente: pro-
paciente tenderá a ser demasiado consciente de los pensa- nunciarse claramente ante decisiones vitales (en lugar de
mientos, sentimientos y sensaciones corporales relacionadas mantener neutralidad), ayudar en gestiones vitales, contactar
con la amenaza y la vulnerabilidad, y estará muy dispuesto con otras personas o instituciones, forzar ingresos hospitala-
a exagerar su significado. Puesto que cada estilo de apego rios, realizar gestiones fuera del despacho… Mientras que al-
conlleva un nivel específico de acceso a la información inter- gunos modelos de psicoterapia las consideran incompatibles
na (cognitiva versus afectiva) (Crittenden, 2006; Crittenden con la labor psicoterapéutica, otros las juzgan inevitables y
& Dallos, 2009; Wallin, 2007), aquí será el procesamiento procuran incluirlas en el proyecto terapéutico. Desde la Teoría
emocional el priorizado sobre el cognitivo. del Apego ésta sería la opción más adecuada, porque res-
Finalmente, el individuo con elementos de desorganización ponde a una necesidad que demanda respuesta.
frecuentemente habrá pasado por experiencias emocionales
arrolladoras y no procesadas, y tendrá su mundo interno pla- Lo segundo: ser acogido emocionalmente
gado de vivencias pasadas dispuestas a reactivarse (y dar lu- Sobre esa necesidad básica de seguridad física, los huma-
gar a dolor y desorganización). Acceder a ellas será nos experimentamos otra adicional, y hemos recurrido al sis-
evitado, y si esto no es posible, surgirá angustia y desorgani- tema de apego para satisfacerla. No sólo sentimos peligro
zación. Las palabras, que constituyen en psicoterapia un ins- por un depredador, sino que las propias vivencias internas
trumento privilegiado para calmar al paciente, aquí podrían son vividas como un peligro; sensaciones desagradables
ser vividas como una amenaza, porque activan recuerdos (hambre, dolor), emociones (miedo, pena, rabia), pensa-
profundamente dolorosos (Holmes, 2004). mientos… son sentidos como peligros; la propia vivencia de
Finalizaríamos retomando la propuesta del doble esfuerzo angustia es recibida como una amenaza (el “miedo al mie-
de acomodación y desafío. Al mismo tiempo que el terapeu- do” en cuadros de ansiedad). Para estos peligros no necesi-
ta valida y respeta esas estrategias que el paciente siente tan tamos una figura físicamente fuerte enfrentándose al
necesarias para protegerse, ejercerá un constante contrape- depredador, sino alguien emocionalmente receptivo, sensi-
so que permita acceder a esas dimensiones evitadas: focali- ble al mundo interno, que entone con las emociones y vali-
zar en los aspectos afectivos y corporales que el evitativo de las vivencias. Por otra parte, y aunque obviamente nos
desconsidera, reforzar el análisis intelectual y cognitivo en el preocupa la supervivencia y el bienestar físico, somos una
paciente ambivalente, y poner orden en la confusión interna especie que se distingue por una preocupación inusual por
del desorganizado. el bienestar emocional (Watchel, 2017), y habríamos reclu-
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tado el sistema de apego para garantizarlo. En la misma lí- La existencia de tres dimensiones del apego lleva a cuestio-
nea de “sofisticación evolutiva”, los humanos necesitamos la narse si son manifestaciones de un solo sistema, o manifesta-
experiencia de ser reconocidos (ser comprendidos y sentir- ciones diferentes de un solo concepto global etiquetado
nos en la mente de otra persona) (Seligman, 2017). En rela- como “apego” (Watchel, 2017). Más allá de esta disquisi-
ción a todas estas necesidades cubiertas desde el sistema ción teórica, esta sistematización nos ayuda a responder con
de apego, vemos que aquí no se trata tanto de búsqueda de mayor precisión a la diversidad de demandas que se compri-
seguridad en la proximidad, cuanto de seguridad y placer men en la relación terapéutica.
en la intimidad.
¿Cómo atender en la intervención psicológica a estas necesi- LO QUE SE APRENDE EN PAREJA
dades? Poco podríamos añadir desde este texto porque uno Un ambicioso y fascinante estudio dentro de la Teoría del
de los grandes patrimonios de la psicoterapia reside precisa- Apego es la investigación longitudinal que L. Alan Sroufe y By-
mente en conceptos y técnicas que permiten establecer una re- ron Egeland lideran desde los años 70. Aunque sus implicacio-
lación interpersonal que las satisfaga. Así, desde propuestas nes parecen dirigidas a la Psicología Evolutiva más que a la
tan clásicas como las de Rogers (1978) hasta las investigacio- Clínica, sus implicaciones para ésta resultarían fundamentales.
nes recientes sobre los avatares de esa fina conexión emocio- El Minnesota Longitudinal Study of Parents and Children
nal terapeuta-paciente (Safran y Muran, 2005), la Psicología (Sroufe, 2005; Vaughn, 2005) utilizó el apego como el cons-
no ha dejado de ofrecer herramientas para que este último se tructo que aportase organización a los cambios afectivos,
sienta emocionalmente acogido, y para que esta experiencia cognitivos y conductuales que definen el desarrollo del niño.
le resulte constructiva y terapéutica. Sostener el apego de los hijos es una de varias funciones im-
portantes de los padres, pero ocupa un lugar central en la je-
Lo tercero: permitirse aprender rarquía del desarrollo debido a su primacía: la relación de
La última gran contribución de la Teoría del Apego, pro- apego sería el núcleo alrededor del cual las otras experien-
puesta por Peter Fonagy, subraya la importancia del inter- cias son estructuradas. El apego permite al niño no ser devo-
cambio comunicativo en nuestra especie. La creación de rado por depredadores, pero también constituye el marco
una “autopista” natural de transmisión de conocimiento en- donde aprender a auto-regularse emocionalmente, conectar
tre los humanos es un proceso sometido a muchos avatares, afectivamente, descubrir la corporalidad, desarrollar el len-
y en el que participa el apego; así, en la relación de ape- guaje, y un largo etcétera. Se convierte en el “nicho relacio-
go aprendemos una capacidad fundamental para la super- nal” donde se desenvolverán otras facetas del crecimiento
vivencia social: abrir nuestra mente a la comunicación personal, una evolución compleja marcada por efectos no li-
cuando es buena para nosotros (“confianza epistémica”), y neales (Cortina, 2013). Esa capacidad para imbricarse con
mantener “vigilancia epistémica” cuando implique riesgos otras variables quedará en evidencia cuando intentemos pre-
(Fonagy & Allison, 2014; Fonagy, Luyten & Allison, 2015). decir qué va a ser del niño en el futuro. Esas predicciones
El elemento clave para ello es determinar si nuestro interlo- (cómo le irá en el colegio, se adaptará social o laboralmen-
cutor nos enseña cosas que son relevantes, útiles, precisas te, o será su salud mental) necesitarán ineludiblemente una
y buenas para nosotros. La participación del apego y de la valoración del apego actual, pero serán realmente acertadas
capacidad de mentalización en este aprendizaje hace que cuando combinemos éste con otros predictores; serán esas
su activación implique una pregunta fundamental en cual- cosas que los padres hacen al mismo tiempo que constituyen
quier proceso de comunicación (incluyendo el terapéutico): una base segura para la exploración, un puerto de seguri-
¿puedo abrir mi mundo interno a los mensajes de mi inter- dad y una fuente de tranquilización para el niño angustiado
locutor?. Este concepto aporta a la Teoría del Apego algo (los sellos del apego).
antes ausente y que le ha lastrado como teoría psicotera- Otro aspecto relevante del estudio Minnesota del que extrae-
péutica: una teoría del cambio (Fonagy & Campbell, remos implicaciones clínicas está en la importancia del apego
2017). Pero además, nos sensibiliza sobre el error de dar en el desarrollo de la auto-regulación, también señalada desde
por supuesto que los terapeutas estamos validados a priori, otros lugares de esta teoría (Fonagy & Target, 2002). Se consi-
que el paciente considerará nuestros mensajes relevantes, dera al apego como “la regulación diádica de la emoción” (el
útiles, precisos y bienintencionados. Cada paciente viene niño no puede auto-regularse, y se regula en una relación inter-
con lo que es; su trayectoria vital puede haber generado personal). Ocurriría como en otras funciones básicas que se
desconfianza epistémica, que deberá convertirse en el pri- aprenden en pareja y finalmente se internalizan (procesos inter-
mer objetivo (o requisito) de la intervención. Luchar por personales se convierten en mecanismos intrapersonales). Así,
convertirse en una base segura (regularidad, constancia, lo que era un diálogo con un cuidador (“hijo, piensa bien lo que
compromiso), entonar con el paciente (ajuste) y establecer tienes que hacer ahora”) se convierte en un diálogo interno
una comunicación que favorezca la mentalización, serían (“voy a pararme un momento a pensar antes de actuar”); un pro-
estrategias básicas para lograr aquello que erróneamente ceso de control externo (“¡niño, no hagas eso!”) pasa a concien-
hemos dado por garantizado. cia moral (“no debería hacer esto”). Esta idea, de largo
70
Artículos
recorrido en el pensamiento clínico, ha encontrado un respaldo relaciones de pareja de los adultos que cuidan del niño
en las Neurociencias, entendiendo el cerebro como un órgano son importantes, hay que añadir elementos de terapia
abierto al exterior, a la relación interpersonal, que se construye de pareja a los programas de intervención temprana. Y
internamente a partir de relaciones con el exterior (Siegel, puesto que conforme el niño crece va influyendo más en
2013). A fin de cuentas el sistema de apego surgió para regu- su entorno, reforzando el tipo de relación que le ha sido
lar la distancia física respecto a la figura de apego; pero los hu- impuesto, hay que considerar los círculos de auto-mante-
manos (a diferencia de otros mamíferos y de la aves) tardamos nimiento de relaciones disfuncionales.
mucho en tener movilidad física para separarnos de nuestro cui-
dador, y pudiera ser que el apego haya acabado centrándose RECURSOS FORMALIZADOS PARA EVALUAR E INTERVENIR
más en la regulación de la distancia emocional; y así, el apego Hemos revisado las grandes aportaciones de la Teoría del
en humanos es un asunto más de regulación de las emociones Apego a la práctica clínica, y en este apartado ofreceremos
y de la confianza, que de seguridad física. breves pinceladas ilustrativas de recursos de evaluación y
¿Cuáles son las implicaciones clínicas? Resumidamente la tratamiento.
Teoría del Apego: En el ámbito de la evaluación, más allá de los habituales
4 Respalda propuestas que entienden la psicopatología como cuestionarios hay propuestas novedosas y enriquecedoras.
problemas de auto-regulación. En la búsqueda de dimensio- Aunque muchas adolecen de estar excesivamente orientadas
nes transdiagnósticas, incluir esos déficits en la traslación de a la investigación y ser poco trasladables al entorno clínico,
procesos hetero-reguladores a mecanismos de auto-regula- contienen aportaciones interesantes para el psicoterapeuta.
ción (de las emociones, pensamientos y conductas) contribu- Por ejemplo, la Adult Attachment Interview (AAI), de difícil y
ye a entender la patología y el proceso terapéutico; éste laboriosa aplicación pero cuya propuesta resulta fascinante:
sería concebido como un nuevo intento de crear una rela- puesto que los patrones lingüísticos están perfilados por el
ción diádica que permita la co-regulación de procesos, y fi- apego (Holmes, 2017b), la forma en que hablamos de nues-
nalmente la interiorización (y autonomización) de esa tros patrones de relación es más revelador que el contenido
capacidad. de nuestro mensaje sobre aquellos, lo que obliga a cambiar
4Revela el papel fundamental de las rupturas y reparaciones el foco de atención ante el discurso del paciente. También
en esos estrechos intercambios comunicativos. En investiga- destaca la evaluación de narrativas infantiles mediante la
ciones próximas a esta Teoría (por ejemplo, Stern, 1997) construcción conjunta de historias, con pruebas como The
se sostiene que el elemento determinante de la calidad de MacArthur Story Stem Battery o el Attachment Completion
la relación de apego no es el mantenimiento de la cone- Story Test; en ellas se escenifican con muñecos pequeños el
xión en la diada (puesto que los fallos de ajuste son fre- inicio de una historia familiar en la que se activaría el siste-
cuentísimos) sino la capacidad del cuidador para reparar ma de apego, y el niño la completará con una narrativa que
esas frecuentes rupturas de la conexión (percatarse de ello posiblemente refleje sus esquemas internos de apego (Emde,
y retomar la conexión). Esto tiene implicaciones terapéuti- Wolf & Oppenheim, 2014; Galán, 2018). Un tercer ejemplo
cas: saber que lo más importante no es la acomodación al ilustrativo lo encontramos en el Procedimiento de Situación
paciente, sino la re-acomodación después de un desen- Extraña, un diseño de observación en laboratorio que permi-
cuentro, impele a dirigir un escrutinio constante a la evolu- tió delimitar los patrones básicos de apego; podemos inspi-
ción del contacto, detectar con rapidez las rupturas, e rarnos en ella para generar adaptaciones más cercanas a la
implementar técnicas para repararlas, porque aquí residi- realidad asistencial, como la propuesta en los “Practice Para-
ría un elemento terapéutico fundamental. Esto es explorado meters” de la American Academy of Child and Adolescent
fructíferamente por investigadores del proceso terapéutico Psychiatry (Boris & Zeanah, 2005). Los clínicos dispuestos a
inspirados por el apego, entre los que destaca Jeremy D. hacer adaptaciones ajustadas a su práctica profesional po-
Safran (véase por ejemplo Miller-Bottome et al., 2019). drán obtener indudables beneficios de estas herramientas.
4 Como muestra el estudio Minnesota (Suess & Sroufe, En este brevísimo repaso finalizamos con formatos de trata-
2005): miento. Aunque difícilmente se puede hablar de una “terapia
● La importancia de cómo los niños son tratados por sus del apego” (en cuanto propuestas directa y exclusivamente
padres comienza en los momentos tempranos de la vida; fundamentadas en esta teoría), su presencia en algunos for-
por tanto, hay que comenzar pronto con las intervencio- matos terapéuticos es innegable:
nes, y apoyar la relación cuidador-hijo. 4 Ha aportado conceptos y metáforas muy sugerentes y útiles
● Se requieren intervenciones complejas, que atiendan a: en el proceso terapéutico, como “puerto seguro” y “base
1) la influencia de la historia acumulativa de cuidado y segura”; posiblemente sea la teoría que mejor ha combina-
adaptación en el pasado; y 2) las experiencias y apoyo do una lectura científica con un acercamiento poético (su-
en el presente. El mejor predictor del desarrollo es la to- gerente, “tierno”, evocativo) al abordar ese acople íntimo
talidad de la historia de cuidado, así que las intervencio- entre una persona vulnerable y quien intenta ayudarle.
nes deben ser complejas, no aisladas. Dado que las 4 Ha sido reclutada por escuelas de terapia donde faltaba
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un aporte adicional que proporcionaba la Teoría del Ape- intersubjetivo…). Quizá esto explique que, sin ser una teoría
go, incluso en modelos inicialmente muy alejados de ella, exclusivamente clínica ni desarrollarse como una práctica psi-
como el Sistémico (Crittenden & Dallos, 2009). También coterapéutica específica, ejerce una influencia enorme en psi-
ha encontrado encaje en ámbitos específicos, como (en coterapia, impregnando de manera fundamental nuestra
propuestas muy recientes) el tratamiento del trauma en re- cultura psicoterapéutica.
laciones cercanas (Allen, 2013) o el trastorno límite de la En definitiva, nos encontramos ante una teoría muy sugeren-
personalidad (Serván, 2018). Esta Teoría apela a proce- te y valiosa. Pero puede morir de éxito si perdemos el rigor
sos evolutivos básicos, y a un factor específico implicado conceptual o nos quedamos en atractivas formulaciones ge-
en todo proceso terapéutico (Goodman, 2009), lo que ha- néricas. Así, tiene implicaciones prácticas que hemos ido se-
ce inevitable su presencia, con independencia del modelo ñalando a lo largo de todo el artículo, y que nos han llevado
de trabajo; en este sentido, el apego remite a lo que Hol- al convencimiento de que enriquecerán la práctica de cual-
mes (2017b) denomina “meta-competencias”. quier clínico que decida implementarlas.
4 Ha inspirado propuestas terapéuticas con la Teoría del Ape-
go como pilar central, como la Terapia Basada en la Menta- CONFLICTO DE INTERESES
lización (Allen, Fonagy & Bateman, 2008), especialmente No existe conflicto de intereses
reconocida en el tratamiento de los trastornos límites de la
personalidad (Bateman & Fonagy, 2013, 2016), pero tam- REFERENCIAS
bién en programas destinados a mejorar la parentalidad Allen, B. (2011). The use and abuse of attachment theory in
(Slade, 2006). Probablemente sea en el ámbito de la infan- clinical practice with maltreated children. Part I: diagnosis
cia donde encontremos las propuestas más innovadoras y and assessment. Trauma, Violence & Abuse, 12, 3-12.
creativas, como el Attachment Biobehavioral Catch-up (ABC) Allen, B. (2016). A RADical idea: A call to eliminate “Attach-
de Mary Dozier (véase Grube & Liming, 2018) y el Circle of ment disorder” and “Attachment therapy” from the clinical
Security Project (Marvin, Cooper, Hoffman & Powell, 2002); lexicon. Evidence-based Practice in Child and Adolescent
o el uso de grabaciones de interacciones cuidadores-hijos, Mental Health, 1, 60-71.
una estrategia incorporada en varios programas y cuyo ini- Allen, J.G. (2013). Mentalizing in the development and treat-
cio se sitúa en trabajos de investigación en torno al ajuste ment of attachment trauma. London: Karnac Books.
comunicacional madre-bebé (Beebe, 2014). Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008). Mentali-
Finalizaríamos subrayando cómo la Teoría del Apego ha zing in clinical practice. Washington: American Psychia-
impulsado una forma específica de relacionarse con el pa- tric Publising.
ciente, donde la proximidad, la disponibilidad y el cuidado Bateman, A., & Fonagy, P. (2013). Mentalization-based Tre-
emocional comprometido son elementos fundamentales; si atment. Psychoanalytic Inquiry, 33, 595-613.
bien no tiene la exclusiva de este tipo de relación terapéuti- Bateman, A., y Fonagy, P. (2016). Tratamiento basado en la
ca, posiblemente ha sido la que de una manera más firme y mentalización para trastornos de la personalidad. Bilbao:
asentada científicamente la ha defendido. DDB.
Beebe, B. (2014). My journey in infant research and psycho-
CONCLUSIONES analysis: microanalysis, a social microscope. Psychoanaly-
Más allá de los aspectos inspiradores y sugerentes de la Te- tic Psychology, 31, 4-25.
oría del Apego, ésta ofrece al clínico herramientas sumamen- Bennett, S., & Nelson, J.K. (Eds.) (2010). Adult attachment in
te valiosas. Así, ayuda a identificar aspectos cruciales de las clinical social work: Practice, research and policy. New
dificultades para gestionar la vulnerabilidad (dando claves York: Springer.
para manejar cuestiones fundamentales de la relación tera- Bettman, J.E., & Friedman, D.D. (Eds.) (2013). Attachment-
péutica) y ofrece útiles mapas del funcionamiento del pacien- based clinical work with children and adolescents. New
te (manejo de su mundo interno, gestión de la relación York: Springer.
interpersonal) que nos permiten conceptuar y manejar mejor Boris, N.W., & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for
la intervención. Además, proporciona herramientas de eva- the assessment and treatment of children and adolescents
luación y de tratamiento, y ofrece una propuesta científica- with Reactive Attachment Disorder of infancy and early
mente sostenida relativa al elemento central del proceso childhood. Journal of the American Academy of Child and
terapéutico: la relación. Adolescent Psychiatry, 44, 1206-1219.
Mientras ofrece estos recursos, ilumina realidades humanas Bowlby, J. (1989). Una base segura. Aplicaciones clínicas
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las experiencias tempranas (de un buen cuidado, y traumáti- Cortina, M. (2013). The use of Attachment Theory in the clini-
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Liotti, G. (2017). Multimotivational approach to attachment- ción y Compromiso (ACT). Madrid: Pirámide.
73
Revisión de libro Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers, 2020. Vol. 41(1), pp. 74-74
MANUAL PARA PSICÓLOGOS EDUCATIVOS. TEORÍA Y PRÁCTICAS la. Una problemática que merece especial atención es la referida a
Cándido J. Inglés, Cecilia Ruiz-Esteban, la mejora de la participación y compromiso de las familias en los
María S. Torregrosa (Coords.) procesos educativos de sus hijos (cap. 8), aspecto irrenunciable si se
Madrid: Pirámide, Septiembre, 2019 considera el valor predictivo de este factor respecto al proceso de
https://www.edicionespiramide.es/libro.php?id=5985940 desarrollo y de aprendizaje del alumnado.
También tienen un peso considerable los capítulos dedicados al
Jesús de la Fuente Arias área de la Atención a la diversidad y las NEE, en los que se abor-
Universidad de Navarra dan las dificultades de orden cognitivo (cap. 3) y las dificultades en
el aprendizaje escolar (cap. 4), así como la problemática del recha-
La Psicología de la Educación -como campo disciplinar de conoci- zo, la ansiedad y el absentismo escolar (cap. 5), aspectos todos es-
miento- así como el Psicólogo Educativo -como campo profesional pecialmente relevantes en la definición de los factores causales
aplicado - necesitan herramientas que permitan visualizar dicha psicosociales del rendimiento académico y del abandono de la for-
práctica profesional. Este Manual aporta una visión importante, inte- mación básica del alumnado.
grando ambas vertientes, en el ámbito escolar, lo que permite a los Finalmente, un capítulo trasversal, referido a las TICs en el aula,
lectores profundizar en problemáticas relevantes desde el punto de permite vislumbrar la relevancia de estas herramientas tecnológicas
vista del profesional aplicado. como recurso para llevar a cabo la Innovación Tecnológica en los
Precisamente por lo anterior, este Manual para Psicólogos Educati- procesos educativos. Este capítulo, por tanto, permite visibilizar la re-
vos (teoría y prácticas) es una contribución relevante, al aportar fun- levancia de los recursos tecnológicos en la práctica profesional y
damentación teórica, elementos de práctica profesional y, sobre abre las puertas al uso de innovaciones de todo tipo, aplicadas a la
todo, una visión identitaria -de gran valor profesionalizante- para es- evaluación y mejora de las experiencias educativas.
ta rama de la Psicología. Aunque con estructura académica, el pre- Por tanto, la bondad de este Manual reside, esencialmente, en
sente Manual permite realizar un repaso por diferentes áreas aportar una visión netamente psicoeducativa en la identificación de
profesionales de intervención psicoeducativa. los problemas, los procesos de evaluación y las estrategias de inter-
En primer lugar, realiza una introducción del Área de Conocimiento vención asumidas. Aunque el Manual no agota todas las problemáti-
Psicoeducativo y del rol del Psicólogo Educativo, justificando este en- cas y campos de intervención psicoeducativa, existentes en la citada
foque a la hora de abordar diversas problemáticas recurrentes con práctica profesional -por ejemplo, las referidas al ámbito de la Área
las que se encuentran los profesionales Psicólogos Educativos en su de Orientación Vocacional, quedan sin abordar- las aportaciones re-
práctica cotidiana. Esta cuestión no es de menor importancia, ya que alizadas son una buena puesta a punto teórica y práctica, que servi-
permite reconceptualizar y fundamentar las bases epistemológicas e rá tanto para la formación de los futuros profesionales como al
identitarias del Psicólogo Educativo, como profesional especializado reciclaje de los profesionales en activo. De hecho, la estructura elegi-
del ámbito educativo. De hecho, tras la creación de la figura de da, en la que se presentan actividades aplicadas de aprendizaje pa-
Orientador Psicopedagógico - como profesional generalista-, la figura ra los contenidos teóricos, son esenciales para la construcción
profesional del Psicólogo Educativo -como especialista y experto en procedimental de los procesos de toma de decisiones profesionales.
procesos psicológicos de desarrollo, aprendizaje y enseñanza-, ha En conclusión, este Manual es una contribución relevante para los
quedado bastante desdibujada tras esa definición profesional instau- aprendizajes conceptuales, procedimentales y actitudinales, que per-
rada por la Administración Educativa española. Por todo ello, es de mitan la construcción de las competencias académico-profesionales
gran importancia para reflexionar, así como para redefinir roles y establecidas para el ámbito de la disciplina Psicología de la Educa-
ámbitos profesionales de intervención. ción, recogidas en los Planes de Estudio de las Facultades de Psico-
Posteriormente, diversos capítulos permiten tomar contacto con la logía españolas. Esperemos, por tanto, que no sólo contribuya al
problemática de la Evaluación e Intervención en el área de la acción estudio de los fundamentos y procesos psicoeducativos, sino que
tutorial, en lo referido a la optimización de los procesos de desarro- también ayude a incrementar el compromiso profesional del profeso-
llo y aprendizaje, a través del proceso de enseñanza en contexto es- rado y del alumnado con la Profesión, en esta rama de la Psicolo-
colar. Así, se aborda la problemática de las variables gía. Muy necesitamos estamos de ello. Parece razonable asumir que
meta-motivacionales y meta-afectivas en el contexto escolar (cap. 3) no sólo es importante que nuestro alumnado sepa Psicología y sepa
y los problemas conducta en el aula o el ciberacoso entre iguales tomar decisiones profesionales, sino que también se sienta identifica-
(cap. 6), ambos de gran actualidad académica, investigadora y pro- do con el perfil profesional de Psicólogo Educativo. Sólo de esta for-
fesional. También se abordan aspectos relativos a la organización ma podremos concluir que su formación les ha hecho competentes
del aula, en trabajo cooperativo (cap. 7), con gran relevancia en los como Psicólogas/os Educativa/os.
procesos de innovación relativa al aprendizaje y enseñanza del au-
Dr. Jesús de la Fuente Arias es Catedrático de Psicología Evolu-

tiva y de la Educación (Universidad de Navarra) y Miembro de
Reconocido Prestigio en la División de Psicología Educativa
(Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos de España).
74
Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers, 2020. Vol. 41(1), pp. 75-75 Revisión de libro
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA PSICOSIS identidad y alteridad que parecen estar practicándose en el trastor-
Eduardo Fonseca Pedrero (Coord.). no esquizofrénico. Y a partir de ahí, el volumen recorre ámbitos de
Madrid: Pirámide, 2019 evaluación y tratamiento, en donde podemos encontrar desde capí-
https://edicionespiramide.es/libro.php?id=5641422 tulos sobre intervenciones clásicas, centradas en la psicoeducación y
el desarrollo de habilidades sociales, -atenidas a una lógica cogniti-
Jose Errasti Pérez1 y Emilio López Navarro2 vo-conductual que hoy llamaríamos “de segunda generación”-, hasta
1
Universidad de Oviedo. 2Universidad de las Islas Baleares descripciones de tratamientos que suponen en el momento actual la
vanguardia de las intervenciones psicológicas en psicosis.
En este último aspecto, el manual de Fonseca alcanza la excelen-
SIMPLIFICAR TODO LO QUE SE PUEDA, PERO NO MÁS cia, al ofrecer al lector textos sobre terapias tan novedosas, situadas
Uno de los tópicos más perniciosos a los que ha tenido que enfrentan en primera línea, como los capítulos dedicados a la terapia me-
tarse la Psicología Clínica desde su aparición en el siglo pasado es tacognitiva y a los avances en terapias contextuales para la psicosis,
el que sugiere que las intervenciones que les cabe realizar a estos suponiendo éstas últimas en la actualidad la línea de investigación
profesionales pueden ser muy efectivas ante problemas “meramente” más sólida que enlaza la teoría psicológica sobre procesos básicos
afectivos o emocionales, -fundamentalmente centrados en la ansie- de la conducta con la investigación clínica sobre psicosis. Los últimos
dad o la depresión, y clásicamente agrupados bajo la etiqueta de capítulos del libro plantean una curiosa tensión en el lector, al reco-
“neurosis”-, pero que, por el contrario, tal tipo de intervenciones no ger, por un lado, los desarrollos de nuevas tecnologías aplicados a
serían válidas ante problemas “más graves”, -en donde están presen- la intervención en el espectro psicótico con la terapia AVATAR y el
tes alteraciones del pensamiento y la percepción, y clásicamente proyecto HORYZONS, y, por otro lado, la presentación de Diálogo
agrupados bajo la etiqueta de “psicosis”-. Subyacen a este tópico Abierto, una intervención heredera de la mejor tradición psicotera-
muchas ideas implícitas que se asumen como ciertas sin demostra-
péutica, centrada en la consideración global de la persona y la rela-
ción, pero la principal de ellas es la que apuntaría al origen biológi-
ción a través de la palabra en contextos de respeto y atención. Un
co de los trastornos psicóticos contra el papel mucho menor que la
siglo después, hemos vuelto a la talking cure.
biología desempeñaría en la génesis de los trastornos neuróticos. Es-
Un último aspecto que llama la atención en el volumen coordinado
ta diferente carga biológica, -incluso genética-, explicaría que el
por Fonseca es la rica estructura de los capítulos, que añade a los
abordaje principal de la esquizofrenia y otras psicosis correspondie-
textos habituales apartados nuevos de casos clínicos -presentados
ra a los profesionales de la medicina, que podrían verse ayudados
por los propios pacientes o por los profesionales-, pequeños glosa-
ocasionalmente por los psicólogos, pero siempre desde una posición
rios con concisas explicaciones sobre los términos principales usados
subalterna.
en el capítulo, una lista de recursos en internet sobre los temas trata-
La reciente publicación del manual “Tratamientos psicológicos para
dos y una breve bibliografía comentada, magnífico complemento de
la psicosis”, coordinado por el profesor de la Universidad de La Rio-
las listas de referencias que cierran habitualmente los artículos. De
ja Eduardo Fonseca y editado por Pirámide, debería servir para des-
esta manera, el manual adquiere una dimensión didáctica sobresa-
terrar por completo este tópico. A lo largo de más de quinientas
liente, que lo hace especialmente adecuado para su uso universitario
páginas, el volumen va recorriendo todos los ámbitos de un fenóme-
y de postgrado –el PIR, claro-.
no tan complejo y multifactorial como son las psicosis, recogiendo lo
Contra los que confunden órgano y organismo, y aplican una lógi-
que la psicología puede aportar situándose en una escala personal,
fenoménica, operante, lingüística, contextual, funcional, es decir, en ca de fenómeno meramente fisiológico a un pensamiento paranoico
la misma escala a la que se nos dan este tipo de trastornos. Siguien- o a una alucinación de voces dotadas de significado y contenido, se
do la máxima de Albert Einstein, según la cual en ciencia conviene defiende una visión del ser humano no descompuesta en un muestra-
simplificar los objetos de estudio todo lo que se pueda, pero no más rio de tejidos internos, sino integrada en un mundo externo que le
de lo que se puede, la psicología demuestra tener herramientas para constituye como persona. Contra la inercia que lleva a entender pro-
enfrentarse a las psicosis que al menos no incurren en reduccionis- blemas tan serios como las psicosis desde modelos biomédicos, que
mos fisiológicos, y analiza estos contenidos clínicos manteniéndose los adoptaron en su momento por motivos más propios de la sociolo-
en el nivel de sus partes formales, dotadas de significado, sin caer gía que de la epistemología, se defiende una reflexión crítica sobre
en los fisicalismos tan propios del modelo biomédico que lleva ya un la naturaleza de estos fenómenos y su reubicación en unas ciencias
siglo sin aportar avances concluyentes. capaces de trabajar con lo que es propio de la conducta humana
Sin demérito de ningún capítulo, resulta especialmente sólido y esti- sin recortarla en un lecho de Procusto farmacológico. Estamos ante
mulante el arranque del manual, en donde el propio Eduardo Fonse- un libro de importancia indiscutible dentro de la psicología españo-
ca junto con Serafín Lemos ofrecen una visión de conjunto del la, llamado sin duda a convertirse en una referencia, el patrón con-
síndrome psicótico con vocación de convertirse en texto canónico tra el que puedan medirse futuros manuales que aborden los
para estudiantes de psicopatología, dando paso a que Marino Pé- avances psicológicos en el campo del espectro psicótico. La valentía
rez y José Manuel García Montes ensayen una filosofía de la ciencia del proyecto que ha abordado Eduardo Fonseca y la calidad del re-
aplicada a la Psicología Clínica, con especial atención a una idea sultado final deberían marcar el camino de la Psicología Clínica es-
de persona que precisamente acoja el juego de articulaciones de pañola en el futuro.
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Madrid Fax : 91 547 22 84
COLEGIO OFICIAL DE PSICOLOGÍA DE BIZKAIA Teléf.: 944 79 52 70 Cuesta de San Vicente, 4 - 5º
Creado por Decreto 247/2001 de 23/10/2001 944 79 52 71 28008 Madrid
Vizcaya Fax : 944 79 52 72 E-mail: copmadrid@cop.es • Web: www.copmadrid.org
C/ Rodríguez Arias, 5 - 2ª Planta
48008 Bilbao COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS MELILLA Teléf.: 952 68 41 49
E-mail: bizkaia@cop.es • Web: www.copbizkaia.org Creado por Real Decreto 83/2001 de 26/01/2001
Melilla
ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE PSICOLOGÍA Teléf.: 942 27 34 50 General Aizpúru, 3
DE CANTABRIA Fax : 942 27 34 50 52004 Melilla
Creado por Decreto 44/2003 de 08/05/2003 E-mail: copmelilla@cop.es • Web: www.copmelilla.org
Santander
Avda. Reina Victoria, 45-2º COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE NAVARRA Teléf.: 948 17 51 33
39004 Santander Creado por Decreto Foral 30/2001 de 19/02/2001 Fax : 948 17 53 48
E-mail: dcantabria@cop.es • Web: www.copcantabria.es Navarra
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CASTILLA-LA MANCHA Fax : 967 52 44 56 E-mail: dnavarra@cop.es • Web: www.colpsinavarra.org
Creado por Decreto 130/2001 de 02/05/2001
Albacete, Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara y Toledo COLEGIO OFICIAL DE LA PSICOLOGÍA DE LAS PALMAS Teléf.: 928 24 96 13
C/ La Cruz, 12 bajo Creado por Resolución 290 de 19/02/2001 Fax : 928 29 09 04
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Ávila, Burgos, León, Palencia, Salamanca, Segovia, PRINCIPADO DE ASTURIAS Fax : 98 528 13 74
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VOL. 41 - 2020 REVISTA DEL CONSEJO GENERAL DE LA PSICOLOGÍA DE ESPAÑA

TRATAMIENTOS PERSONALIZADOS - PSICÓLOGO-CHATBOT -

Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers Enero - Abril

Revisión de libros Book review

UTILIZACIÓN DE LOS TEST EN ESPAÑA:

José Muñiz1, Ana Hernández2 y José Ramón Fernández-Hermida1

TABLA 1 ANÁLISIS DE LOS DATOS

del uso de los test, formación-conocimientos, y el uso de in- 28-2 0,84

Clínica-Salud Educativa Trabajo Global

N=844 N=159 N=69 N=1.248

Ítems Media DT Media DT Media DT Media DT

DT: desviación típica

Clínica-Salud Educativa Trabajo Global

N=844 N=159 N=69 N=1.248

Dimensiones Media DT Media DT Media DT Media DT

Ítems Evaluación-1 Evaluación-2 Evaluación-3

Ítems Media DT 18 1,57 1,77 1,76

test a las condiciones de las poblaciones evaluadas. N=844 N=159 N=69

1 WISC 19,9% WISC 64,8% 16PF 27,5%

WISC Weschsler Intelligence Scale for Children 289 23,2%

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Observaciones: Comente cualquier otro aspecto que considere oportuno

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