Cuestionario de pre-calificación para contratistas

La empresa FREYSSINET TIERRA ARMADA PERU S.A.C está comprometida a proveer un

ambiente de trabajo seguro y saludable para sus empleados, contratistas y vecinos. Solamente
considerará a aquellos contratistas que demuestren liderazgo de alto rendimiento en sus sistemas
de gestión en Seguridad, Salud y Medio Ambiente. Para ser elegible para proporcionar servicios
a FREYSSINET TIERRA ARMADA PERU S.A.C deben:

 Tener un programa de seguridad, salud y medio ambiente documentado que se ajusta a la

Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo y otras normas aplicables a su rubro.

 Proporcionar información sobre la frecuencia de ocurrencia de accidentes de los últimos

3 años y planes de acción establecidos.

 Acordar que cualquier subcontratado que sea utilizado cumpla con los requisitos
mencionados anteriormente.

 En cualquier solicitud, proporcionar documentación que avale el cumplimiento de las

normas y procedimientos de seguridad, salud y medio ambiente con el fin de verificar su
capacidad de cumplir con los requisitos legales y los criterios de rendimiento.

Complete la siguiente información. FREYSSINET TIERRA ARMADA PERU S.A.C utilizará

esta información para determinar la calificación en Seguridad, Salud y Medio Ambiente y dónde
se necesitará cualquier cambio / mejora futura en el sistema de gestión de seguridad, salud y
medio ambiente de la contratista.

DESEMPEÑO

Proporcionar la información siguiente de los últimos tres (03) años, conforme a las normas de
seguridad de y salud ocupacional para lesiones y enfermedades ocupacionales.

Estadísticas de Seguridad

A. Presentar un record de accidentes de los últimos tres (03) años, si no lo tuviera presentar
una declaración jurada que indique la no ocurrencia de accidentes.
Año: 201__ 201__ 201__
Índice de Frecuencia (IF)
Índice de Gravedad (IG)

Nota: Utilizar los siguientes indicadores, solo si la organización tiene más de 100 trabajadores se
multiplica por 1000000 y si tiene menos de 100 trabajadores reemplaza el de 1000000 por 200000
NAcci
¿∗IF= ∗1000000=_________________________________
H
Ndiasp
* IG= ∗1000000=__________________________________
H

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IF. Índice de frecuencia
IG. Índice de gravedad
N°acci.: Número de accidentes (# incapacitantes + # mortales)
N°diasp: Número de días perdidos por los accidentes incapacitantes
H. Hora Hombre Trabajada de la empresa total / año
Nota: ¿Qué es el registro de accidentes que involucran a empleados con lesiones en los últimos tres
años? (Un accidente con lesiones se define como una lesión o herida en el cuerpo de una persona como
resultado de alguna acción en el lugar de trabajo, teniendo como consecuencia la demanda de ayuda
médica o ser incapaz de realizar su trabajo normal).
B. Número de accidentes incapacitantes
C. Número de lesiones con pérdida de días de trabajo

Gestión de SSMA
Si No

A. ¿La empresa tiene un programa de seguridad por escrito? Evidenciar

Adjuntar su Plan y Programa de Seguridad actual.

B. ¿La empresa mantiene un procedimiento de identificación de peligros y

evaluación de riesgos? Evidenciar
Adjuntar su Procedimiento y su IPER-C Base del Servicio a prestar.

C. ¿La empresa mantiene programa de seguridad y se actualiza periódicamente?

(Trabajos en altura, Corte, soldadura y/o esmerilado, Trabajos eléctricos en
mediana y alta tensión, Excavaciones y Zanjas, Manejo y Transporte de
Vehículos Leves y Pesados, etc.) Evidenciar
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.

D. Los funcionarios de su empresa son entrenados en cuanto a sus programa de

seguridad? (Mínimo cuatro capacitaciones al año o de acuerdo a la naturaleza
de sus actividades o normas exigentes) .Evidenciar
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.

E. ¿La empresa cuenta con un programa de orientación e inducción de

seguridad para nuevos funcionarios? Evidenciar
Adjuntar su Programa de Inducción a Personal Nuevo y su Registro del Personal involucrado en
el Servicio a prestar a nuestra organización.

F. ¿La empresa tiene actualmente una política de seguridad, salud en el trabajo y

medio ambiente? Evidenciar
Adjuntar su Política de Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio Ambiente y otras aplicables al
servicio.

G. Marque las opciones que indiquen los entrenamientos conducidos por su empresa:
Equipos de protección personal (EPP)
Seguridad en grúas, puentes rodantes, montacargas y/o tecles

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Protección contra caídas o trabajos en altura
Andamio
Plan de emergencia
Herramientas Manuales y Eléctricas o de poder
Entrada en Espacios Confinado
Identificación de peligros y evaluación de riesgos
Bloqueo / Etiquetado
Protección Respiratoria
Primeros auxilios
Trabajos Potencialmente Peligrosos
Conductores -Manejo defensivo
Otros (incluidos requerimientos de la identificación de peligros y evaluación de riesgos)

Si No
H. ¿La empresa tiene un programa para evaluar subcontratados? Evidenciar
Adjuntar su Procedimiento y Registro de evaluación del personal o entidad involucrada en el
servicio.
I. ¿Los trabajadores fueron entrenados en la manipulación correcta de los residuos
peligrosos? Evidenciar
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.
J. ¿La empresa tiene un Plan de Gestión Ambiental y sus procedimientos vigentes
para la gestión de eliminación de residuos peligrosos? Evidenciar
Adjuntar su Plan de Gestión Ambiental y su procedimiento y Registro de evaluación del personal o
entidad involucrada en el servicio.
K. ¿El trabajo propuesto a realizar envuelve algún tipo de bloqueo / etiquetado de
fuente de energía peligrosa?
NOTA: Se requiere que sus empleados sean capacitados y vengan a la unidad con sus propios
candados para realizar su trabajo de manera segura.
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.
L. Los trabajos a ser realizado envuelven la utilización de alguna sustancia
peligrosa?
En caso positivo, por favor, liste las substancias peligrosas y presente la hoja de
seguridad del producto químico (HSPQ) para cada:

M. ¿Los trabajos a ser realizado incluyen entrada en espacios confinado?

Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.

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N. ¿La actividad involucra trabajos en locales elevados (trabajos en altura)?

En caso positivo, por favor presente una copia de todas las reglas para
protección contra caídas en trabajos en altura. Asegurarse que los funcionarios
cuenten con todo el equipo de protección personal y evaluaciones médicas para
trabajos en altura
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.

O. ¿Los trabajos involucran la utilización de vehículos livianos,pesados o equipos ?

En caso positivo, Asegurarse que todos los operadores reciban el entrenamiento
necesario. Documentación de este entrenamiento debe ser presentada y la
documentación o certificado de operatividad del vehículo o equipo.
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.

P. ¿Los trabajos involucran la utilización de puentes rodantes, grúas, montacargas

y/o tecles, otros elementos de Izaje?
En caso positivo, asegúrese que todos los operadores reciban el entrenamiento
y certificaciones específicas de ser necesario. Documentación de este
entrenamiento puede ser solicitada. La documentación de inspección de los
equipos puede ser solicitada y certificaciones de operatividad.
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.

Q. ¿Los trabajos involucran el uso de equipos de protección respiratoria?

En caso positivo, asegúrese que todos los operadores reciban el entrenamiento
necesario. Documentación de este entrenamiento pueden ser solicitados.
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización.

R. Los trabajos involucran otras actividades de alto riesgo. De ser así adjuntar sus
Procedimientos Escritos de Trabajo Seguro (PETS). Cabe recordar que estos
deben estar identificados en su Matriz IPERC.
Especificar:
Adjuntar su Programa de Capacitaciones y su Registro del Personal involucrado en el Servicio a
prestar a nuestra organización, en relación a trabajos de alto riesgos, adjuntar su Procedimientos
Escritos de Trabajo Seguro (PETS). Adjuntar sus formatos de PETAR en cada una de las actividades
de alto riesgo a desempeñar.
Si No

S. ¿La empresa cuenta con un Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el

Trabajo y Medio Ambiente, aprobada por la Gerencia General y difundida al
personal?
Evidenciar.
Aplicable para empresas con más de 20 de trabajadores.

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T. ¿La empresa cuenta con un Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo?

Evidenciar
Aplicable para empresas con más de 20 de trabajadores
Adjuntar su acta de instalación y sus actas del proceso de Elecciones.
Adjuntar su acta de reuniones del último mes; y su informe de actividades trimestrales o anuales
en caso aplique.

Si No
U. ¿La empresa cuenta con un Plan de Respuesta ante Emergencias, Programa
Anual de Simulacros, este se cumple? Evidenciar
Adjuntar su Plan de Preparación y Respuesta ante Emergencias; y su informe de simulacro
correspondiente al último año.

Inspecciones Si No
A. ¿La empresa realiza inspección de seguridad de proyectos?
Evidenciar.
Adjuntar sus 3 últimas inspecciones. Si en caso aplique.

B. ¿La empresa realiza la inspección de equipos que satisfacen requerimientos

legales aplicables? Evidenciar
Adjuntar sus 3 últimas inspecciones. (Inspeccion de Botiquín, Extintores, Kit Anti derrames u
otros).

Salud Si No
Se tiene un programa para la prestación de primeros auxilios y otros servicios
médicos para sus empleados. Evidenciar
Adjuntar su Plan de Preparación y Respuesta ante Emergencias.
Adjuntar su Plan Anual de Salud Ocupacional, Vigilancia Médica.
Adjuntar su último informe de Actividades del Medico Ocupacional.
Adjuntar el Cargo de entrega de Informe Anual de Salud a DIGESA.

Comentarios

EVALUACION.
El puntaje de evaluación SSMA de las contratistas será determinado mediante los siguientes
criterios:
- Hasta 30% de cumplimiento: Presentación de estadísticas de seguridad, que
demuestren buenos resultados de la gestión SSMA de la contratista / mejoras en sus
indicadores en los tres últimos años.
- Hasta 70% de cumplimiento: Presentación de las evidencias solicitadas en el presente
cuestionario referidas a la gestión SSMA de la contratista.

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NOTA: Todas las evidencias de cumplimiento deben ser presentadas anexadas al presente
cuestionario.

Contratados
Por favor, indique los nombres e telefónicos de los funcionarios que completaran el formulario:

A. Persona de contacto clave

B. Responsable de seguridad

C. Contacto Alternativo:

Completado por:
Nombre de la Empresa

Firma

Nombre

Cargo

Fecha

Revisado por representante FREYSSINET TIERRA ARMADA PERU S.A.C

Nombre/Cargo

Fecha

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