INSTITUTO NACIONAL DE AERONAUTICA CIVIL

GERENCIA GENERAL DE SEGURIDAD AERONAUTICA

GERENCIA DE CERTIFICACIONES OPERACIONALES
NOR M A COM P LEM ENTAR I A
DI SP OSI CI ONES P AR A R ESP ONDER A LAS NO
Código CONFOR M I DADES ENCONTR ADAS DUR ANTE LAS
NC-89-135 I NSP ECCI ONES R EALI ZADAS A LOS TR ANSP OR TI STAS
AÉR EOS
Fecha de Em isión Referencia RAV / Sección Versión Entrada en vigor
25-01-2013 RAV-135 135/ 135.163 Original 29-01-2013

1. P ropósito
Definir la información necesaria y los procedimientos requeridos para dar respuesta a las No
Conformidades de las actas elaboradas durante las inspecciones y auditorías efectuadas a los
Transportistas Aéreos por el Instituto Nacional de Aeronáutica Civil (INAC) y por las autoridades de
otros Estados contratantes del Convenio de Aviación Civil Internacional, durante el cumplimiento de sus
funciones de certificación y de vigilancia de la Seguridad Operacional.
2. Alcance
Aplica a todos los Transportistas Aéreos debidamente autorizados por el Instituto Nacional de
Aeronáutica Civil.
3. Base Legal
 Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela, Publicada en la Gaceta Oficial de la republica
Bolivariana de Venezuela Nro. 5.453, Extraordinario, de Fecha 24 de marzo de 2000.
 Ley Orgánica de la Administración Pública, Publicada en la Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana
de Venezuela Nro. 5890, Extraordinario, de fecha 21 de agosto de 2008
 Ley Orgánica del Trabajo, Gaceta Oficial No. de fecha 07 de Mayo del 2012, Sección Tercera, del
Trabajo en el Transporte Aéreo, Artículos 279, 280 y 281,
 Ley de Aeronáutica Civil Venezolana Gaceta Oficial No. 39.140 de fecha 17 de Marzo de 2009
 Regulación Aeronáutica Venezolanas 135, Requerimientos de Operación y de Aeronaves de
Transportistas Aéreos en Operaciones Regulares y no Regulares, Gaceta Oficial Nro. 5.917
Extraordinaria de fecha 06 de Mayo de 2009 Sección 135.163, Programa de Análisis de Vigilancia
Continua y Programa de Confiabilidad
 Providencia Administrativa PRE-CJU-188-09 “Procedimientos y Especificaciones técnicas que deberán
observarse para la emisión, diseño y tratamiento de actas derivadas de actividades de actividades de
inspección y de inspección y verificación” de fecha 08 de julio de “009 publicada en la Gaceta Oficial
de la Republica Bolivariana de Venezuela Nro. 39.221 de fecha 15 de julio de 2009
4. Docum entos de referencia
 Anexos 1, 6 y 8 del Convenio sobre Aviación Civil Internacional
 Directiva 2004/36/CE del Parlamento Europeo y del Concejo de fecha 21 de abril de 2004, relativo a
la seguridad de aeronaves de terceros países que utilizan los aeropuertos de la comunidad.

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 Material Guía para Inspecciones en Plataforma de la Agencia Europea para al Seguridad de la
Aviación EASA (SAFA Ramp Inspections Guidance Material)
 Manual de Procedimientos OACI para el Programa de Intercambio de Información de
 Inspecciones en Plataforma (IDISR).
5. Antecedentes
La normativa técnica vigente que regula los procesos y procedimientos de inspección de vigilancia de la
seguridad operacional y certificación de los operadores aéreos, explotadores de servicio publico de
transporte aéreo y organizaciones de mantenimiento aeronáutico, no ha provisto para la fecha la solución
de las no conformidades, el análisis de la causa raíz para determinar los factores contribuyentes, causas
físicas, humanas y latentes que coadyuven la gestión de la seguridad operacional, que permita el cierre
definitivo de las no conformidades, a través de las medidas correctivas de las causas que dieron origen al
evento.
En aras de optimizar el desempeño de las operaciones y la aeronavegabilidad continua, a través de la
implementación de un plan de acciones correctivas de los indicadores de gestión de la Gerencia General
de Seguridad Aeronáutica del Instituto Nacional de Aeronáutica Civil, se dicta la presente norma
complementaria relativa a la Regulación Aeronáutica Venezolana 135.

6. Definiciones
Acción Correctiva: aquellas tareas realizadas para solucionar el evento presentado y que además
contiene acciones que prevendrán que se repita en el futuro.
Acción de Corrección: la ejecución del trabajo o tarea requerida para solucionar de inmediato la no
conformidad.
Análisis de Causa Raíz:(RCA = Root Cause Analisis) es una técnica sistemática que se aplica con el
objetivo de determinar las causas que originan los eventos, frecuencia de éstos, su incidencia o efecto
sobre la Seguridad Operacional, para poder mitigarlos o eliminarlos.
Causa Raíz: es la causa de la causa, puede ser dividida en tres tipos:
 Causa física: causa tangible del evento, proviene de una causa humana o latente, es fácil de
tratar y requiere verificación.
 Causa humana: producto de errores humanos, ya sea por ausencia de decisiones acertadas o por
omisión, no se emplean nombres específicos cuando se especifica la causa.
 Causa latente: es producto de una deficiencia del sistema de información y de errores humanos y
pueden generar circunstancias que pueden originar nuevos eventos.

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Diagrama lógico (árbol lógico): Es una forma de resolver problemas en los que se tengan que tomar
decisiones para determinar qué alternativas se tienen.
Evento: es un acontecimiento que ocurre en una posición y momento determinados (por lo tanto,
puede especificarse como un punto en el espacio-tiempo).
Transportistas Aéreos: persona Natural o jurídica que se dedica al transporte de pasajeros, carga o
correo por remuneración o arrendamiento.
Indicador: es un cuantificador que permite medir alguna dimensión conceptual y que, cuando se aplica,
produce un valor.
No Conformidad: incumplimiento de requisitos.
Plan de Acciones Correctivas: Programa de trabajo que deberán presentar los operadores a la
Autoridad Aeronáutica, contentivo de las tareas a realizar en función de las No Conformidades
encontradas durante las inspecciones y auditorías.
Lógica deductiva: es cuando a partir de un conjunto de hipótesis, se concluye la veracidad de una de
ellas.
Hipótesis: es una posible solución a un problema
7. Acrónim os:
IDISR: Programa de Intercambio de Información Evaluación de Aeronaves en Rampa.
PAC: Plan de Acciones Correctivas
SAFA: (Safety Assesment Foreing Aircraft) Evaluación de Seguridad de Aeronaves Extranjeras
RCA: Análisis de Causa Raíz
SMS: Sistema de gestión de la Seguridad Operacional
RCFA: Sistema de Análisis de Causa Raíz
PAVC: Programa de Análisis de Vigilancia Continua
8. P rincipios Generales.
8.1. El análisis de la causa raíz de los eventos y las fallas es la herramienta básica para determinar las
causas que los generan y dentro de un conjunto de fallas, la más crítica en cuanto a la incidencia en
la seguridad operacional.

8.2. La presente Norma Complementaria da a conocer en detalle la metodología del análisis causa raíz,
con la finalidad que los Transportistas Aéreos alcancen un nivel aceptable de competencia en la
evaluación de las acciones correctivas a ser presentadas dentro del Plan de Acciones Correctivas

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requerido, como resultado de las No Conformidades encontradas durante las inspecciones y
auditorías efectuadas en las vigilancias y los procesos de certificación.

8.3. Cada Transportista Aéreo que presente No Conformidades durante el proceso de certificación o
vigilancia, debe responder a la Gerencia General de Seguridad Aeronáutica del Instituto Nacional de
Aeronáutica Civil dentro del período establecido en el acta elaborada durante dichos procesos, por
lo que los Transportistas Aéreos deben realizar un análisis que los lleve a determinar cuál fue la
causa que originó el evento, a través del Plan de Acciones Correctivas que deberá ser presentado.

9. M etodología.
9.1. Para solventar las No Conformidades encontradas durante los procesos de certificación o
procedimientos de vigilancia realizados por los inspectores de la Gerencia General de Seguridad
Aeronáutica del Instituto Nacional de Aeronáutica Civil, el Transportista Aéreo debe presentar un
Plan de Acciones Correctivas (PAC) que contenga, entre otras cosas, el análisis de causa raíz con las
tareas a realizar para que no se repita la falla detectada, el plazo para cerrar las No Conformidades
y las personas responsables nombradas por el Transportista Aéreo que conformarán el comité de
Análisis de Causa Raíz (RCA), quienes se indican a continuación:
 Responsable del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional(SMS),
 Responsable de Control de Calidad,
 Responsable de Mantenimiento,
 Responsable de Aseguramiento de la Calidad,
 Responsable de Operaciones,
 Responsable de AVSEC,
 Personal Técnico de Mantenimiento Especializado,
 Supervisor de Área,
 Ingeniero Aeronáutico.
9.2. La metodología para implementar un Sistema de Análisis de Causa Raíz (RCFA) está definida por un
procedimiento de trabajo de seis (6) pasos, que comienzan por preparar la investigación y termina
en la elaboración de un reporte de lo encontrado.
 Identificación de las no conformidades:
 Listar todas las no conformidades y clasificarlas en menores, significativas y mayores.

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 Identificar las no conformidades como primera ocurrencia y repetitivos.

 Recopilación de los datos de las No Conformidades en las aeronaves de los Transportistas

Aéreos.
 Técnica de las “P” es un medio para ayudar al comité de Análisis de Causa Raíz (RCA) a
recolectar los diferentes tipos de datos:
 Partes: descripción de los productos aeronáuticos, equipos y componentes involucrados
en las No Conformidades.
 Posiciones: ubicación de los productos aeronáuticos, equipos y componentes
involucrados en las No Conformidades.
 Personal: involucrados en las No Conformidades, se deben hacer entrevistas al personal.
 Papel: todos los Reportes y Actas relacionadas con las No Conformidades, registros,
políticas, datos históricos y soportes de No Conformidades similares.
 Paradigmas: frases comunes que se emplean para evitar las investigaciones o desarrollar
alguna actividad de la mejora continua: “no tenemos tiempo para un Análisis de Causa
Raíz (RCA)”, “hemos tratado de resolverlo desde hace muchos años”, “es un equipo viejo
y por supuesto falla”, “siempre ha funcionado así”, “esto es imposible de resolver”, entre
otras.
 Análisis.
Es la organización y los procedimientos del equipo de trabajo. El comité de Análisis de Causa
Raíz y el personal involucrado debe ser experto en el sistema y tener conocimientos
relacionados con las No Conformidades a analizar según se establece en la Providencia
Administrativa PRE-CJU-188-09 “Procedimientos y Especificaciones técnicas que deberán
observarse para la emisión, diseño y tratamiento de actas derivadas de actividades de
actividades de inspección y de inspección y verificación” de fecha 08 de julio de “009
publicada en la Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela Nro. 39.221 de fecha
15 de julio de 2009. El comité de Análisis de Causa Raíz debe ser dirigido por el responsable
del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) y tener entrenamiento en la
metodología de análisis de causa raíz.

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El equipo conformado para los programas de análisis y vigilancia continua (PAVC), puede
también ser parte del Comité de Análisis de Causa Raíz, ya que tienen el nivel de autoridad
suficiente para tomar decisiones.
Las reuniones del comité de Análisis de Causa Raíz (RCA) deben generar los soportes de los
análisis con su respectivo control de asistencia.
Como parte del análisis se debe elaborar un Diagrama Lógico de las No Conformidades con
los niveles de causa y efecto, con datos reales, usando lógica deductiva para trabajar
sistemáticamente a través del problema y llegar a la causa raíz.
Dicho Diagrama lógico se construye en los siguientes pasos:

1- Describir las No Conformidades.

2- Describir las características de las No Conformidades.
3- Hacer una lista de las causas potenciales y probables de las No Conformidades (hipótesis)
y verificarlas.
4- Determinar y verificar las causas raíz físicas de las No Conformidades.
5- Determinar y verificar las causas raíz humanas de las No Conformidades.
6- Determinar y verificar las causas raíz latentes de las No Conformidades.

El paso crítico aquí es la verificación de las hipótesis, para ver cuál es la verdadera y cuál no.
Este proceso de lógica deductiva y verificación se reitera una y otra vez hasta que todas las
raíces se determinan acertadamente.
 Comunicar los resultados y las recomendaciones.
La alta gerencia debe estar involucrada en la problemática de la Causa Raíz, es por ello que el
Comité de Análisis de la Causa Raíz está obligado a informarle los resultados y recomendar las
acciones correctivas asociadas a su solución.
 Hacer seguimiento a los resultados.
El responsable del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) debe asumir la
responsabilidad de analizar la implementación del Plan de Acciones Correctivas y las
recomendaciones así como realizar el seguimiento de su ejecución.
9.3. Con esa metodología se pueden encontrar los problemas subyacentes o la raíz de la causa,
eliminando la incertidumbre del por qué ocurrió el evento, permitiendo:
 proporcionar la capacidad de reconocer un patrón de falla y evitar la repetición de la misma

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