Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 69 vistas

    Cuestionarios Del Paciente

    Cargado por

    Mileidys Garcia
    Este cuestionario para pacientes recopila información personal e historial médico relevante. Incluye preguntas sobre tendencias a sangrar, medicamentos actuales, alergias, enfermedades previas como las del corazón o los pulmones, cirugías anteriores, embarazo y comprensión del procedimiento médico planeado. El paciente o tutor legal debe revisar la información y firmar para autorizar el uso y almacenamiento de los datos personales con fines médicos.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Cuestionarios Del Paciente

    Cargado por

    Mileidys Garcia
    69 vistas1 página
    Este cuestionario para pacientes recopila información personal e historial médico relevante. Incluye preguntas sobre tendencias a sangrar, medicamentos actuales, alergias, enfermedades previas como las del corazón o los pulmones, cirugías anteriores, embarazo y comprensión del procedimiento médico planeado. El paciente o tutor legal debe revisar la información y firmar para autorizar el uso y almacenamiento de los datos personales con fines médicos.

    Descripción original:

    M

    Título original

    CUESTIONARIOS DEL PACIENTE

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este cuestionario para pacientes recopila información personal e historial médico relevante. Incluye preguntas sobre tendencias a sangrar, medicamentos actuales, alergias, enfermedades previas como las del corazón o los pulmones, cirugías anteriores, embarazo y comprensión del procedimiento médico planeado. El paciente o tutor legal debe revisar la información y firmar para autorizar el uso y almacenamiento de los datos personales con fines médicos.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    69 vistas1 página

    Cuestionarios Del Paciente

    Cargado por

    Mileidys Garcia
    Este cuestionario para pacientes recopila información personal e historial médico relevante. Incluye preguntas sobre tendencias a sangrar, medicamentos actuales, alergias, enfermedades previas como las del corazón o los pulmones, cirugías anteriores, embarazo y comprensión del procedimiento médico planeado. El paciente o tutor legal debe revisar la información y firmar para autorizar el uso y almacenamiento de los datos personales con fines médicos.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 1

    Código RG-03GDT-20

    CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE


    Versión 02

    Nombres y Apellidos: __________________________________________ ID: ___________________________

    Entidad: ___________________________ Edad: ____________ Peso: __________ Altura: __________

    Dirección: _____________________ Teléfono: _______________________E-mail: ______________________

    Médico que lo remite: ________________________ Procedimiento a realizar: ___________________________

    MARQUE LO QUE CORRESPONDA


    1. ¿Tiende usted a sangrar con facilidad? (ej. Frecuentes hemorragias,
    Si NO No Sabe
    tendencia a presentar hematomas en la piel por pequeños golpes)
    2. ¿Toma usted medicamentos para la coagulación? (ej. Aspirina, Plavix) Si NO No Sabe
    3. ¿Toma usted medicamentos antisecretores (omeprazol, lansoprazol,
    Si NO No Sabe
    pantoprazol, esomeprazol), o antibióticos?
    4. ¿Presenta usted algún tipo de alergia? (ej. Asma, alergia a medicamentos,
    Si NO No Sabe
    al esparadrapo, a alimentos) Cuál: _______________________________
    5. ¿Sufre alguna enfermedad del corazón, de la circulación, de los bronquios
    o los pulmones? (ej. Infarto, bronquitis, arritmias, marcapasos) Si NO No Sabe
    Cuál: ______________________________________________________
    6. ¿Sufre alguna enfermedad infecciosa u otra enfermedad importante? (ej.
    Si NO No Sabe
    Hepatitis, VIH/SIDA) Cuál: _____________________________________
    7. ¿Sufre alguna enfermedad crónica? [ej. Diabetes, Hipertensión (Tensión
    alta), Epilepsia, Hipotiroidismo, Insuficiencia Renal, Enfermedad Mental] Si NO No Sabe
    Cuál: ______________________________________________________

    8. ¿Ha sido previamente operado del Sistema Digestivo (Hígado, Páncreas,


    vías Biliares, Esófago, Estómago, Duodeno, Intestino delgado, Intestino Si NO No Sabe
    grueso, Colon) Cuál: __________________________________________

    9. ¿Se le mueve o tiene algún diente en mal estado o lleva prótesis dental) Si NO No Sabe

    10. ¿Comprende en qué consiste el procedimiento que le van a realizar? Si NO No Sabe


    11. ¿Pertenece a un tipo de población especial [Discapacitado, Adulto Mayor
    (60 años o más), Víctima del conflicto armado, Niños, Embarazada, ¿otra?] Si NO No Sabe
    Cuál: ______________________________________________________
    Física
    12. Si en la pregunta anterior su respuesta es discapacidad, marque con una x Visual Mental
    el tipo de discapacidad. Cognitiva
    Auditiva
    PREGUNTA PARA MUJERES
    13. ¿Cree usted estar embarazada? Si NO No Sabe

    Fecha diligenciamiento del


    Firma Paciente y/o Acudiente Atendido por
    formato
    IGHO SAS Como sujeto que recolecta y almacena datos personales requiere obtener su autorización para que, de manera previa, libre, y debidamente informada permita a los mi embros de IGHO SAS dar tratamiento, y
    disponer de los datos personales que sean suministrados para que se incorporen en las distintas bases de datos con que cuenta la Organización. La finalidad con la que se recolectan los datos aquí solicitados es para co nocer
    información referente a la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Para ejercer sus derechos a conocer, actualizar y rectificar sus datos personales
    o revocar la autorización otorgada para el tratamiento de los mismos, podrá presentar una consulta o reclamo a través de los canales de atención. Lo invitamos a que consulte nuestra Política de Tratamiento de la Información
    Personal en (https://ighosas.com/static/politica_tratamiento_datos.pdf) o en punto de atención físico. Ley 1581 de 2012 protección de datos personales.

    Gestión Diagnóstica y Terapéutica (dd/mm/aa): 22/11/18 Documento Controlado Hoja: 1/1


    “La información contenida en el presente documento es propiedad de IGHO SAS es SECRETA Y CONFIDENCIAL. Las personas que lo reciben son responsables
    por su seguridad y prevención del uso indebido”

    También podría gustarte