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    Declaración Jurada Tienda Ripley 2022

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    Irma Shary Morillo Jimenez

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    Declaración Jurada Tienda Ripley 2022 (1)

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    DECLARACIÓN JURADA

    DE SALUD COVID-19
    DATOS DE LA EMPRESA
    Razón Social: RUC: Dirección Fiscal:
    TIENDAS POR DEPARTAMENTO RIPLEY S.A.C. 20337564373 CALLE LAS BEGONIAS 545 - SAN ISIDRO

    DATOS DEL POSTULANTE


    Nombres y apellidos: N° DNI/ CE Edad:

    Dirección actual: Distrito:

    ANTECEDENTES DE SALUD
    ¿padeces o has padecido alguna de las afecciones o transtornos que se mencionan o has estado en algunos de
    los siguientes supuestos?:
    De responder "SI", especifique Marque con un aspa (x)

    "¿Tienes conocimiento de padecer hipertensión arterial? De responder


    SÍ, ¿En qué fecha fue el diagnóstico?:
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Tienes conocimiento de padecer diabetes mellitus? De responder SÍ,


    ¿En qué fecha fue el diagnóstico?
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Tienes conocimiento de padecer alguna enfermedad cardiovascular?


    De responder SI, especificar:
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Tienes conocimiento de padecer asma? De responder SÍ,


    ¿En qué fecha fue el diagnóstico?
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Tienes conocimiento de padecer alguna enfermedad pulmonar crónica?


    De responder SÍ, especificar:
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Tienes conocimiento de padecer insuficiencia renal crónica?


    De responder SÍ ¿En qué fecha fue el diagnóstico?
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Tienes conocimiento de padecer algún otro estado de inmunosupresión?


    De responder SÍ, ¿En qué fecha fue el diagnóstico?
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Has padecido o tienes conocimiento de padecer algún tipo de cáncer?


    De responder SÍ, ¿En qué fecha fue el diagnóstico?
    SI No
    ____________________________________________________________.

    "¿Tienes conocimiento de padecer obesidad (IMC>40)? Indicar:

    Talla: __________ Peso: ___________ SI No

    "¿Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma de


    COVID-19 en los últimos 14 días?
    De responder SÍ, ¿En qué fecha fue el contacto? SI No
    ______________________________________________.

    ¿Usted ha recibido vacunación completa contra Covid 19?


    De responder SI:¿En qué fecha recibió la primera, segunda y tercera dosis?
    SI No
    1era_________________________ 2da____________________________
    3era_________________________
    "

    Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes señaladas, que nada he ocultado, omitido o disimulado.
    Asimismo, manifiesto conocer que dichas declaraciones constituyen factores de riesgos para COVID-19. En caso entregue
    información falsa o incompleta puedo colocar en riesgo la salud de otras personas lo que se puede considerar una falta
    grave laboral y un delito contra la salud pública.

    Firma: Fecha:
    Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley N° 29733 - Ley de protección de datos personales.

    ADT-DOC16 febrero 2022

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