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Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):771–774

Editorial

Dieta mediterránea y prevención de la enfermedad cardiovascular

Mediterranean Diet and Cardiovascular Prevention
Fernando Arósa,b,* y Ramón Estruchb,c
a
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Araba, Vitoria, Álava, España
b
CIBER Fisiopatologı´a de la Obesidad y Nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economı´a y Competitividad, Madrid, España
c
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

Historia del artı´culo:

On-line el 31 de julio de 2013

INTRODUCCIÓN o queso fresco; e) bajo consumo de carne roja y productos

derivados de la carne, y f) consumo moderado de vino con
La primera causa de morbilidad y mortalidad en el siglo XXI las comidas4. Este patrón y las proporciones de los distintos
continúa siendo la enfermedad cardiovascular1 y, según las alimentos que lo componen se muestran gráficamente en
previsiones, la situación no variará en las próximas décadas2. forma de una «pirámide alimentaria» (fig. 1)4. En la última
Esta epidemia podrı́a limitarse o incluso reducirse con un actualización, se han introducido dos cambios importantes. El
cambio de la sociedad a un estilo de vida y una alimentación primero hace referencia a los cereales, que deberı́an ser
más sanos como, por ejemplo, la dieta mediterránea (DMed). principalmente integrales, y el segundo se centra en los productos
Hace años la baja incidencia de morbimortalidad por enferme- lácteos, que se solicita que sean desnatados. También destaca que
dad coronaria en los paı́ses mediterráneos despertó un gran se han añadido otros aspectos relacionados con hábitos de vida
interés. De hecho, el número de publicaciones en PubMed sobre como el ejercicio fı́sico, la sociabilidad y compartir la mesa con
este tema ha aumentado de menos de 10 en 1985 a cerca de familiares y amigos.
300 en 2012. Muchos de estos artı́culos son estudios observa-
cionales (ecológicos, de cohortes o de casos y controles) en los
que un incremento en la adherencia a la DMed se acompaña MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS EN LA PREVENCIÓN Y EL
de una reducción del riesgo vascular. Asimismo, numerosos TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ensayos clı́nicos menores han observado los efectos de esta dieta
o de sus principales componentes en variables intermedias de Existen numerosas evidencias cientı́ficas de que la gran
riesgo vascular, como presión arterial, perfil lipı́dico, resistencia mayorı́a de las enfermedades crónicas, incluidas las enfermeda-
a la insulina o función endotelial3, hecho que ha añadido des cardio vasculares, son en gran medida prevenibles con
plausibilidad a los estudios epidemiológicos al poner de medidas higiénicas y dietéticas, de ahı́ las recomendaciones de
manifiesto posibles mecanismos de protección cardiovascular numerosas sociedades cientı́ficas y organismos oficiales en este
de la DMed. No obstante, en la era de la medicina basada en la sentido. No obstante, tanto en el ámbito de la atención primaria
evidencia, las recomendaciones nutricionales deberı́an basarse como en la especializada, los tratamientos «preventivos» más
en estudios aleatorizados de intervención, en los que se utilizados son los fármacos, hipolipemiantes, antihipertensivos
valoraran variables finales «duras» como muerte cardiovascular, y otros, en vez de dar prioridad a la educación para modificar
infarto de miocardio o ictus. los estilos de vida poco saludables. Sin negar la eficacia de estos
fármacos, la postergación de la prevención primaria con medidas
higiénico-dietéticas, además de incrementar enormemente el
DIETA MEDITERRÁNEA gasto farmacéutico, no alcanza la efectividad deseada, porque se
suele llegar tarde5.
La DMed se define como el patrón de alimentación propio de Los resultados de los estudios prospectivos de grandes
principios de los años sesenta en los paı́ses del área mediterránea cohortes basados en eventos clı́nicos «duros» (casos incidentes
donde crecen los olivos (Grecia, sur de Italia y España). Aunque no de enfermedad cardiovascular, cáncer o diabetes mellitus [DM])
existe una DMed única, se considera que sus principales justifican la recomendación de seguir una dieta saludable. Estos
caracterı́sticas son: a) alto consumo de grasas (incluso superior estudios aportan suficiente evidencia cientı́fica para asegurar que
al 40% de la energı́a total), principalmente en forma de aceite una dieta como la DMed previene las enfermedades cardiovascu-
de oliva; b) elevado consumo de cereales no refinados, fruta, lares. Ası́, los resultados de diferentes metanálisis indican que el
verdura, legumbres y frutos secos; c) consumo moderado-alto incremento en dos puntos en una escala de adherencia a la DMed
de pescado; d) consumo moderado-bajo de carne blanca (aves tradicional se asocia con una reducción significativa en la
y conejo) y productos lácteos, principalmente en forma de yogur mortalidad total (riesgo relativo [RR] = 0,92; intervalo de
confianza del 95% [IC95%], 0,90-0,94), incidencia o mortalidad
* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiologı́a, Hospital Universitario
cardiovascular (RR = 0,90; IC95%, 0,87-0,93), incidencia o
Araba, Jose Achotegui s/n, 01009 Vitoria, Álava, España. mortalidad por cáncer (RR = 0,94; IC95%, 0,92-0,96) y enferme-
Correo electrónico: aborau@secardiologia.es (F. Arós). dades degenerativas (RR = 0,87; IC95%, 0,81-0,94)6. Además, en

0300-8932/$ – see front matter ß 2013 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.04.026
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Pirámide de la dieta mediterránea: un estilo de vida actual Medida de la ración basada

Guía para la población adulta en la frugalidad y hábitos locales
Vino con moderación y
respetando las costumbres
Dulces ≤ 2 r
Semanal

Patatas ≤ 3 r Carne roja < 2 r

Carnes procesadas ≤ 1 r

Carne blanca 2 r Huevos 2-4 r

Pescado/marisco ≥ 2 r Legumbres ≥ 2 r

Derivados lácteos 2 r
(preferir bajos en grasa)
Cada día

Frutos secos/semillas/ aceitunas 1-2 r Hierbas / especias / ajo / cebolla

(menos sal añadida)
Variedad de aromas
Cada comida

Frutas 1-2 r Aceite de oliva

principal

Verduras ≥ 2 r Pan / pasta / arroz / cuscús /

Variedad de colores/texturas otros cereales 1-2 r
(cocidas/crudas) (preferir integrales)

Agua e infusiones de
hierbas
Actividad física diaria Biodiversidad y estacionalidad
Descanso adecuado Productos tradicionales, locales
Convivencia y respetuosos con el
medio ambiente
Actividades culinarias

Figura 1. Pirámide de la dieta mediterránea confeccionada por la Fundación Dieta Mediterránea de Barcelona (edición 2010). r: ración. El uso y promoción de esta
pirámide se recomienda sin ninguna restricción. Reproducido con permiso de Bach-Faig et al4.

una revisión sistemática de la literatura médica, se comprobó ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS DE INTERVENCIÓN
que la DMed era el candidato nutricional con mayor probabilidad NUTRICIONAL CON DIETA MEDITERRÁNEA
de ejercer un efecto protector del sistema cardiovascular de
32 posibles candidatos entre diferentes dietas y alimentos Tras los resultados obtenidos en estos estudios observaciona-
saludables7. les, el siguiente paso en la medicina basada en la evidencia es la
No obstante, a pesar de que nuestra época está marcada por la realización de estudios aleatorizados de intervención, que
medicina basada en la evidencia, resulta paradójico que, tanto en aportan el mayor grado de evidencia posible. A este respecto,
muchas guı́as alimentarias poblacionales como en la práctica cabrı́a pensar que el ensayo francés Lyon Diet Heart Study9, ya ha
clı́nica habitual, se siga abogando por disminuir el consumo de sentado la eficacia de este patrón alimentario. Sin embargo, a
todo tipo de grasas, saturaradas e insaturadas, como paradigma pesar de tratarse de un ensayo aleatorizado con abundantes
de dieta saludable, como hace el National Cholesterol Education referencias, presenta graves limitaciones metodológicas que
Program de Estados Unidos. Ello a pesar de los resultados de uno de restringen su utilidad como base de las recomendaciones en
los ensayos clı́nicos más importantes realizados, el Women’s salud pública. Estas limitaciones se refieren a que: a) sólo es
Health Initiative Dietary Modification Trial8. Se trata de un ensayo aplicable para prevención secundaria, pues analizó los reinfartos y
clı́nico en el que se incluyó a 48.835 mujeres, a las que se asignó las muertes coronarias en pacientes que ya habı́an sufrido un
aleatoriamente a una dieta baja en grasas (DBG) o a un grupo evento coronario; b) la fuente de grasa que se empleó (ácido
control, seguidas durante una media de 8,1 años. La intervención linolénico procedente de una margarina obtenida a partir de
se centró en la utilización de patrones alimentarios completos. Su aceite de canola) es peculiar y no se encuentra comercializada;
resultado no fue el esperado. Tras observar 3.445 eventos c) la dieta del grupo control era más rica en grasa que la del grupo
cardiovasculares mayores, no se evidenció que la DBG redujese de intervención, y d) el tamaño muestral era reducido (14 eventos
los riesgos de enfermedad coronaria, ictus y enfermedad en un grupo y 44 en otro).
cardiovascular total. Ası́, pues, se deduce que la clave para la En cambio, el ensayo PREDIMED10, de tamaño muy superior al
reducción del riesgo cardiovascular no radica en una reducción de de Lyon, ha analizado los efectos de una DMed en la incidencia del
la ingesta total de grasas. Ası́ pues, era necesario analizar otro tipo objetivo combinado que incluye mortalidad cardiovascular,
de paradigma de «dieta saludable», como un patrón alimentario infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no
tipo mediterráneo, rico en grasas de origen vegetal, que es un fatal. En total se incluyó a 7.447 participantes en las franjas de
modelo teóricamente excelente de dieta saludable y, como resulta edad 55-80 años (varones) y 60-80 años (mujeres), sin manifes-
mucho más apetecible, es más fácil de mantener en el tiempo. taciones clı́nicas de enfermedad cardiovascular en el momento de
Además, no hay que olvidar que una DBG puede llegar a ser incluso la inclusión, pero con alta probabilidad de sufrirlas por tener tres o
contraproducente. Si se reduce excesivamente la ingesta de grasa, más factores de riesgo o DM; se los asignó aleatoriamente a tres
la fuente principal de energı́a pasa a ser los hidratos de carbono, y grupos: DMed suplementada con aceite de oliva virgen extra
las dietas ricas en estos acaban conllevando un aumento del riesgo (n = 2.487), DMed suplementada con frutos secos (n = 2.396) y DBG
de resistencia a la insulina y DM, dos factores de riesgo vascular (n = 2.349). Se convocó a todos ellos a sesiones individuales
muy importantes. y grupales con una dietista cada 3 meses, y se los evaluó
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anualmente. El estudio acabó a finales de 2010, lo que implica un 0,06

Dieta de control

seguimiento medio de casi 5 años.

Al inicio, a todos los participantes se les realizaba una historia 0,05 DMed + FS
clı́nica completa, con medición de presión arterial, peso y perı́metro
de la cintura, además de pasarles un cuestionario validado de 0,04

frecuencia de consumo de alimentos y otro de medición de la

0,03
actividad fı́sica. Seguidamente, cada 3 meses, todos los participantes DMed + AOVE
recibı́an una intervención dietética personalizada dirigida a 0,02
aumentar su adhesión a la DMed o a una DBG, en función del
grupo asignado. Para este fin resultó muy útil la aplicación de una 0,01
escala validada de 14 puntos de adhesión a la DMed, ya que, en
función de los resultados del cuestionario, el participante recibı́a 0,00
0 1 2 3 4 5
consejos personalizados de los cambios que debı́a introducir
AOVE: HRa = 0,70* (IC95%, 0,53-0,91); p = 0,009
dirigidos a la adquisición de un patrón de DMed tradicional o de FS: HRa = 0,70* (IC95%, 0,53-0,94); p = 0,016
DBG. En el grupo de DMed + aceite de oliva, el objetivo era consumir
diariamente más de 40 g de aceite de oliva virgen, porque es el Figura 2. Incidencia de complicaciones cardiovasculares en los 7.447
consumo medio protector en paı́ses con incidencia baja de participantes en el estudio PREDIMED. La variable final analizada es un
agregado de complicaciones cardiovasculares que incluye muerte de causa
enfermedad cardiovascular. Los participantes pertenecientes al
cardiovascular, infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular. AOVE:
grupo de DMed + frutos secos recibieron 30 g de frutos secos al dı́a
aceite de oliva virgen extra; DMed: dieta mediterránea; FS: frutos secos; HRa:
(15 g de nueces y 7,5 g de avellanas y almendras). El aceite fue hazard ratio ajustada; IC95%: intervalo de confianza del 95%. *Estratificada por
donado por el Patrimonio Comunal Olivarero de España; las nueces, centro (modelo de Cox). Modificado con permiso de Estruch et al15.
por la California Walnut Commission, y las avellanas y almendras, por
Morella Nuts S.A. y Borges S.A., respectivamente. Como hay
evidencia del efecto cardioprotector de los alimentos ricos en ácido con una DMed + aceite de oliva + frutos secos a los 3 meses reducı́a
alfalinolénico, especialmente presente en las nueces, el aporte de la presión arterial, mejoraba el perfil lipı́dico (con aumento del
estas fue mayor. A pesar de que los ensayos de campo nutricionales a colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad y reducción
corto plazo empleen dosis de 50 g diarios o aún mayores, una ingesta del colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad) y disminuı́a
media de 30 g/dı́a parece ser más aceptable para un consumo los marcadores de inflamación relacionados con la arteriosclero-
a largo plazo durante 4-6 años. Los efectos beneficiosos añadidos de sis13. También se observó un incremento de la apolipoproteı́na
una ingesta a largo plazo en dosis similares o menores probable- (Apo) A1 y una reducción de la ApoB y la relación ApoB/ApoA1. En
mente sean el origen de la protección contra la cardiopatı́a estudios posteriores, se comprobó además que esta intervención
isquémica que se observa en estudios epidemiológicos11. también reducı́a la concentración plasmática de colesterol unido a
En la evaluación anual, se repitieron las mismas mediciones y lipoproteı́nas de baja densidad oxidada y otros marcadores
exploraciones realizadas en la visita inicial. El objetivo principal del sistémicos de oxidación, ası́ como los parámetros inflamatorios
estudio era valorar la eficacia de la DMed en la prevención de un celulares y séricos relacionados con la aparición y la progresión de
objetivo combinado que incluye mortalidad cardiovascular, infarto la arteriosclerosis. Al año de intervención, se comprobó que una
de miocardio y accidente cerebrovascular. Otras variables que se DMed + aceite de oliva o frutos secos, además de reducir la presión
consideran resultado con carácter secundario son las incidencias arterial en los sujetos hipertensos, induce cambios en la
de cáncer y DM y la mortalidad total. También se valoraron los composición lipı́dica y las propiedades estructurales de las
efectos en presión arterial, adiposidad, glucemia, perfil lipı́dico y membranas de los eritrocitos. Paralelamente, también redujo la
marcadores sistémicos de enfermedad cardiovascular. incidencia de sı́ndrome metabólico14.

DIETA MEDITERRÁNEA Y DIABETES MELLITUS

DIETA MEDITERRÁNEA E INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
La DM es una de las epidemias del siglo XXI, por lo que se planteó
valorar los efectos de la DMed en la prevención de esta enfermedad.
Vistos los efectos de la intervención con DMed en todos los
Ası́, se realizó el estudio de 418 participantes no diabéticos. A los
factores de riesgo vascular, comparados con los observados con
5 años, la incidencia de DM en los tres grupos (DMed + aceite de oliva,
una DBG, cabı́a esperar también un efecto protector en la
DMed + frutos secos y DBG) fue del 10,1% (IC95%, 5,1-15,1), el 11,0%
incidencia de complicaciones cardiovasculares. Y ası́ fue en este
(IC95%, 5,9-16,1) y el 17,9% (IC95%, 11,4-24,4). Las hazard ratio
estudio15, los grupos que siguieron una DMed más aceite de oliva o
ajustadas (HRa) fueron HRa = 0,49 (IC95%, 0,25-0,97) y HRa = 0,48
frutos secos presentaron una reducción del riesgo absoluto de
(IC95%, 0,24-0,96) en los grupos de DMed + aceite de oliva
aproximadamente 3 complicaciones cardiovasculares mayores
y DMed + frutos secos, comparado con el grupo de DBG. En otras
cada 1.000 personas/año, lo que supone una reducción del RR de
palabras, la incidencia de DM en los dos grupos de DMed se redujo en
aproximadamente un 30%. En concreto, el grupo asignado a DMed
un 52% (IC95%, 27-86) respecto al grupo de DBG. Estos cambios se
+ aceite de oliva y el asignado a DMed + frutos secos mostraron
observaron en ausencia de variaciones en el peso corporal y sin
frente al grupo control HRa = 0,70 (IC95%, 0,54-0,92) y HRa = 0,72
cambios significativos en la actividad fı́sica. Ası́ pues, parece que una
(IC95%, 0,54-0,96) respectivamente (fig. 2). Los resultados del
intervención con DMed es un instrumento altamente eficaz en la
PREDIMED demuestran de forma concluyente el efecto de la DMed
prevención de DM en sujetos con alto riesgo vascular12.
en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

DIETA MEDITERRÁNEA Y OTROS FACTORES DE RIESGO CONCLUSIONES

VASCULAR
Demostrada la eficacia de un patrón de DMed en la prevención de
Asimismo, al inicio del PREDIMED se realizó un estudio piloto la enfermedad cardiovascular y sus principales factores de riesgo,
con 772 participantes, y pudo comprobarse que una intervención deberı́a dedicarse mayor atención las medidas higiénico-dietéticas.
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774 F. Arós, R. Estruch / Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):771–774

Pocos fármacos son capaces de reducir un 30% la incidencia de 5. Martı́nez-González MA, De Irala J. Medicina preventiva y fracaso clamoroso de
la salud pública: llegamos mal porque llegamos tarde. Med Clin (Barc).
complicaciones cardiovasculares mayores como lo ha conseguido 2005;124:656–60.
una intervención con DMed. Ası́ pues, cabrı́a plantearse la aplicación 6. Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adher-
de un programa de prevención cardiovascular con una intervención ence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and
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dietética similar a la utilizada en el estudio PREDIMED en nuestras 7. Mente A, De Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the
consultas médicas. Se podrı́a contar con la ayuda de dietistas y/o evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart
enfermeras que educaran a los pacientes a seguir una DMed disease. Arch Intern Med. 2009;169:659–69.
8. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-Smoller S,
tradicional, complementado con una intervención activa dirigida a et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women’s
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medidas higiénico-dietéticas no sólo disminuyera el gasto sanitario, 2006;295:655–66.
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sino que también lograrı́a la reducción de comorbilidades y de los
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