Formato Entrega de Elementos de Seguridad

FORMATO DE ENTREGA Y CAPACITACION EN EL USO Y
CODIGO: PSOR007-F1 VERSIÓN: 001

MANTENIMIENTO DE
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
FECHA:02/02/2012 PAGINA:01
FECHA DD MM AA HORA
CIUDAD SE HACE ENTREGA AL SR.
DOCUMENTO Nº. CARGO DEL EMPLEADO:
De los siguientes elementos de protección personal en buen estado con motivo de:
DOTACIÓN DESGASTE DAÑO PÉRDIDA OTRO CUÁL?
COLOCAR UNA (X) Y FIRMA FRENTE DEL ELEMENTO ENTREGADO

ELEMENTO REFERENCIA NORMA ESTADO OBSERVACIÓN
Casco
Bota Cuero
Bota caucho
Gafas de seguridad
Protector Auditivo Inserción
Protector Auditivo Tipo Copa
Chaleco Reflectivo
Ropa de Invierno
Overol Dril
Mascarilla material particulado.
Respiradores con cartucho
Careta para protección facial
Arnés con eslinga
Línea de vida
Guantes de carnaza
Guantes de caucho
El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre el uso correcto y los riesgos para los cuales este (s) elemento (s) lo va (n) a proteger, y se obliga a reportar de manera
inmediata cualquier daño, pérdida o desgaste para proceder a su respectiva reposición, además se compromete a usarlo cuando esté en presencia del factor de riesgo, a darle un
uso adecuado y a devolverle a la empresa los elementos desgastados o dañados, en caso de pérdida, daño intencional o la no devolución.
ENTREGA RECIBE
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
C.C.: C.C.:
PGSOC017F1 - PROYECTOS
FORMATO DE ENTREGA Y CAPACITACION EN EL USO Y MANTENIMIENTO DE CODIGO:PGSOC017-F1 VERSIÓN: 003
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL OFICINA CENTRAL
FECHA:01/06/2012 PAGINA:01
FECHA DD MM AA HORA
CIUDAD SE HACE ENTREGA AL SR.
DOCUMENTO Nº. CARGO DEL EMPLEADO:
MOTIVO ENTREGA DE DE EPP
DOTACIÓN DESGASTE DAÑO PÉRDIDA OTRO CUÁL?
COLOCAR UNA (X) Y FIRMA FRENTE DEL ELEMENTO ENTREGADO
ELEMENTO REFERENCIA FECHA FIRMA OBSERVACIÓN
El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre el uso correcto, cuidado y mantenimiento que le debe realizar a los EPP entregados y se obliga a reportar
de manera inmediata cualquier daño, pérdida o desgaste para proceder a su respectivo cambio.
ENTREGA RECIBE
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
PGSOC017F1 - OFICINA CENTRAL

SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FORMATO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
ELEMENTO DE PROTECCIÓN
FECHA MOTIVO DE ENTREGA FIRMA
ENTREGADO
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro
que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como
trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral
7; LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. El presente compromiso quedará archivado en el departamento de
Seguridad y Salud en el Trabajo como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos como
empleado de Pinares del Rio.
NOMBRE EMPLEADO ELEMENTO FECHA FIRMA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de Seguridad y Salud en el Trabajoque contribuyen a mi
bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis
deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL
TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral 7; LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. El presente
compromiso quedará archivado en el departamento de Seguridad y Salud en el Trabajo como sistema de
verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos como empleado de PINARES DEL RIO

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CODIGO: PSOR007-F1 VERSIÓN: 001

CIUDAD SE HACE ENTREGA AL SR.

DOCUMENTO Nº. CARGO DEL EMPLEADO:

DOTACIÓN DESGASTE DAÑO PÉRDIDA OTRO CUÁL?

COLOCAR UNA (X) Y FIRMA FRENTE DEL ELEMENTO ENTREGADO

Protector Auditivo Inserción

Protector Auditivo Tipo Copa

Mascarilla material particulado.

Respiradores con cartucho

Careta para protección facial

Arnés con eslinga

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MOTIVO ENTREGA DE DE EPP

DOTACIÓN DESGASTE DAÑO PÉRDIDA OTRO CUÁL?

COLOCAR UNA (X) Y FIRMA FRENTE DEL ELEMENTO ENTREGADO

ELEMENTO REFERENCIA FECHA FIRMA OBSERVACIÓN

PGSOC017F1 - OFICINA CENTRAL

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