DOLOR ONCOLOGICO

La definición del dolor es compleja. La International Association of the Study of Pain lo define
como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular, o que
se describe con las manifestaciones propias de tal lesión. Esta definición confiere una visión
multidimensional al dolor. De esta manera, el dolor no es exclusivamente una sensación debida a
la estimulación de los nociceptores, sino que también implica la existencia de un factor emocional.

El dolor es un síntoma muy frecuente en el paciente oncológico, apareciendo hasta en el 90% de

los pacientes con un cáncer terminal (1-3). El dolor oncológico es un problema complejo y de gran
importancia en la práctica clínica diaria, que requiere un tratamiento multidimensional.

Causas del dolor oncológico

Las causas del dolor oncológico son muy variadas, y habitualmente en el paciente con cáncer hay
múltiples causas y localizaciones de dolor.

Las principales causas del dolor oncológico son:

 La invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%): Como puede ser la invasión de

estructuras óseas, invasión de elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o
la infiltración de vísceras huecas.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20%): Entre los que cabe mencionar las
intervenciones quirúrgicas, los efectos secundarios propios de la quimioterapia (mucositis
gastrointestinal y bucofaríngea, neurotoxicidad) y/o de la radioterapia (enteritis rádica,
cistitis rádica, osteonecrosis rádica).
 Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los síndromes paraneoplásicos.
 Otras causas extraoncológicas: como la artrosis, osteoporosis, cardiopatía isquémica,
infarto de miocardio, etc.

Clasificación del dolor oncológico

El dolor oncológico puede ser clasificado de múltiples formas, teniendo en cuenta el mecanismo
de producción, su duración en el tiempo, o su localización.
Clásicamente el dolor se ha clasificado en tres grandes subtipos, en base a la neurofisiología y
neuroanatomía del dolor:

 Dolor somático: Es el dolor que se produce como consecuencia de la activación de los

nociceptores en la piel o en los tejidos profundos. Suele tratarse de un dolor bien
localizado. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son el dolor por metástasis óseas, el
dolor músculo-esquelético y miofascial.
 Dolor visceral: El dolor visceral surge tras la activación de los nociceptores por infiltración
y/o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. Típicamente aparece en la
carcinomatosis peritoneal, sobre todo en el seno del cáncer pancreático. Se trata de un
dolor difuso y mal localizado. En su fisiopatogenia parece jugar un papel importante los
receptores opioides kappa.
 Dolor neuropático: El dolor neuropático está causado por una lesión primaria o por una
disfunción en el sistema nervioso central o periférico, con destrucción y/o afectación
nerviosa. Este tipo de dolor generalmente se describe como descargas paroxísticas con
sensación de ardor o quemazón, o bien como pinchazos o entumecimiento y hormigueo.

Otra forma de clasificar el dolor oncológico es en función de la duración del mismo en el tiempo:

 Dolor agudo: Es un dolor de corta duración (duración inferior a 6 meses), y generalmente

de aparición brusca.
 Dolor crónico: Es el dolor que suele aparecer de forma lenta, y habitualmente tiene una
duración en el tiempo superior a los 6 meses.

Evaluación del dolor oncológico

Previo al inicio del tratamiento del dolor en los pacientes oncológicos es preciso realizar una
valoración multidimensional del dolor, en un intento de indagar sobre los mecanismos
fisiopatológicos, y otros factores asociados al dolor como los emocionales y psicológicos.

Es preciso valorar de forma exhaustiva una serie de aspectos relacionados con la percepción del
dolor por parte del paciente oncológico:

 Intensidad del dolor: La intensidad del dolor tiene un carácter muy subjetivo, y para su
valoración existen distintas escalas de evaluación.
 Tipo de dolor: Es conveniente diferenciar entre el dolor somático, visceral, neuropático o
mixto, puesto que cada tipo de dolor puede requerir un tratamiento distinto. Ya que por
ejemplo, el dolor neuropático es mucho más resistente a los opioides clásicos como la
codeína, morfina o el fentanilo, y aparentemente responde mejor a la oxicodona,
buprenorfina y sobre todo a la metadona. Además los fármacos coadyuvantes como la
gabapentina, venlafaxina, amitriptilina, carbamacepina o pregabalina son útiles en el
tratamiento del dolor neuropático.
 Patrón del dolor: Hace referencia al momento del comienzo del dolor, su duración o
persistencia.
 Factores desencadenantes: Es necesario identificar los posibles factores que precipitan el
cuadro del dolor para evitarlos, como pueden ser la humedad, el frío, el movimiento, la
ansiedad, la tensión física o emocional.
  Factores de alivio: Existen distintas circunstancias que puede mitigar el dolor oncológico
como el descanso, la aplicación de calor o frío y la medicación analgésica.
 Síntomas que acompañan al dolor oncológico: Distintos síntomas puede asociarse al
cuadro del dolor como las náuseas, los vómitos, las diarreas o el mareo.
 Efectos del dolor sobre las actividades de la vida diaria: El dolor oncológico puede
conllevar con frecuencia una limitación de las actividades de la vida diaria, como la
imposibilidad para el aseo personal, afectación de las relaciones sociales y familiares, o la
dificultad para la deambulación, que puede llevar a una mayor depresión del estado del
ánimo, y ésta a su vez causar un mayor dolor.
 Examen físico del paciente oncológico: Con el examen físico podemos analizar las
respuestas fisiológicas del paciente ante el dolor y las respuestas conductuales.

Finalmente, es preciso mencionar que para un correcto control del dolor oncológico hay que tener
en cuenta una serie de acciones básicas:

 Apoyo psicosocial óptimo al paciente oncológico.

 Uso adecuado de los fármacos analgésicos y de los coadyuvantes, teniendo presente la
escalera analgésica del dolor de la OMS.

 Explicación de las causas del dolor al paciente y a la familia, para que de esta forma
puedan atajarlo de la manera más eficaz posible.
 Uso de los tratamientos oncológicos activos específicos para cada proceso neoplásico.
 Reservar los procedimientos invasivos dirigidos al bloqueo de la transmisión central del
dolor para aquellos pacientes que no hayan respondido a las medidas más conservadoras.

Escalas de valoración del dolor

Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, y
con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del
paciente. Con ello, podemos ajustar de una forma más exacta el uso de los fármacos analgésicos.
Puesto que, recientemente se recomienda obviar el paso escalonado de los analgésicos,
establecido por la OMS, en los casos en los que los pacientes refieran un dolor severo de inicio. Así
se debería de iniciar directamente con el tercer escalón de la analgesia sin necesidad de ensayar
los dos escalones previos con el objetivo de evitar períodos de dolor mal controlado.

Estas escalas de valoración del dolor oncológico son generalmente de fácil manejo y
entendimiento por parte de los pacientes, con lo que se recomienda su utilización en la práctica
clínica diaria. Existen diferentes escalas de la valoración del dolor:

 Escalas verbales o de descriptores verbales: Mediante el uso de estas escalas se evalúan la

intensidad del dolor y el grado de mejoría que experimenta el paciente oncológico, a partir
de palabras que expresan diversos grados de intensidad, bien sea en orden decreciente o
bien creciente. El número de niveles puede variar de 4 a 15.
 Escala gráfica: Se trata de una escala analógica visual en la que se indican números o
adjetivos a lo largo de una línea, definiendo diversos niveles de intensidad del dolor. Este
tipo de escala también puede utilizarse para comprobar el grado de efectividad del
tratamiento.
 Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y
consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos
están señaladas con los términos "no dolor" y "dolor insoportable". Y es el paciente el que
colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente. La EVA también puede
ser usado para valorar la respuesta al tratamiento analgésico.

 Escalas visuales para los niños: Este tipo de escala de evaluación del dolor fue creado por
Won en 1986. Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales,
siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros
intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza.

Tratamiento del dolor oncológico

El tratamiento del dolor oncológico debe incidir en los distintos aspectos del dolor, incluyendo las
posibles causas, factores desencadenantes o de alivio, el estado de ánimo y la dimensión pisco-
social del paciente, el tipo de dolor, y la intensidad del dolor.

El tratamiento analgésico del dolor oncológico dependerá sobre todo del tipo de dolor y de la
intensidad. De manera que en los dolores con EVA igual o superior a siete se debería de iniciar de
entrada con el tercer escalón de la analgesia, obviando los dos escalones previos. La vía de
administración recomendada es la vía oral, y en los pacientes con dificultades para la deglución se
puede recurrir a las formas transdérmicas (TD), y en determinadas circunstancias la vía parenteral
es la preferible.

El primer escalón de la analgesia desarrollada por la OMS está formado por paracetamol y los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y su uso está indicado solamente en casos de dolor
oncológico leve o moderado. Este primer escalón al igual que los otros dos se puede asociar a los
fármacos coadyuvantes. Además el primer escalón se puede combinar con el segundo o tercer
escalón. El paracetamol en los pacientes oncológicos debe de usarse a una dosis de 1 gr/8 horas
por vía oral (VO). El grupo de AINES está formado por un amplio número de fármacos, entre los
que cabe destacar el ibuprofeno a dosis de 600 mg/8 horas por VO, sobre todo en el tratamiento
de las metástasis óseas. No se recomienda la combinación de dos o más AINES entre sí, pero es
posible asociar el paracetamol con un AINE.

El segundo escalón está formado por los opioides menores, entre los que cabe destacar la codeína
y el tramadol. Sin embargo, cabe mencionar que el efecto analgésico de la codeína es débil, y no
se recomienda su uso como tal, ya que además de su escasa eficacia analgésica es muy frecuente
el estreñimiento que deriva de su uso. El fármaco de elección en este escalón es el tramadol que
puede usarse a dosis de 75-400 mg/día repartidas en 3 ó 4 tomas por VO. La buprenorfina por vía
TD a pesar de ser clasificado como un opioide mayor, debería de incluirse en este segundo escalón
por su baja eficacia analgésica en los dolores oncológicos intensos.

El tercer escalón analgésico es la "estrella" en el manejo habitual del dolor oncológico (15), y su
empleo está indicado tras el fracaso escalonado de la analgesia o bien de inicio ante la presencia
de dolores muy severos (EVA > 6). Como norma general nunca debe de asociarse fármacos de
segundo y tercer escalón, ya que su combinación no aumenta la eficacia analgésica, y sin embargo
supone un aumento de la toxicidad. El opioide mayor de referencia es la morfina, del que existen
formas de liberación rápida y sostenida (sulfato de morfina) por VO e incluso a través de la sonda
nasogástrica. Otros opioides mayores empleados con frecuencia en nuestro medio son el fentanilo
por vía TD (liberación sostenida) o transmucosa (liberación rápida), metadona por VO,
buprenorfina TD, y más recientemente la oxicodona por VO. Los fármacos del tercer escalón no
tienen un techo analgésico, y la dosis limitante viene determinado por la aparición de efectos
secundarios graves como la depresión respiratoria, la sedación excesiva o el síndrome de
neurotoxicidad inducida por opioides (SNIO).

Además de los fármacos analgésicos mencionados se debe de tener en cuenta el uso

concomitante de los fármacos adyuvantes, que en ocasiones resultan esenciales en el manejo del
dolor oncológico, como ocurre en el caso del dolor neuropático (18) o de las metástasis óseas. Son
muchos los fármacos coadyuvantes que se pueden emplear en el tratamiento del dolor
oncológico.
Por último, cabe mencionar la existencia de otros muchos procedimientos para lograr el alivio del
dolor oncológico como puede ser el uso de los bifosfonatos endovenosos (zolendronato) en el
tratamiento de las metástasis óseas por cáncer de mama o de próstata; situaciones en los que
también resultan de utilidad el uso de radiofármacos como Samario-153 y Estroncio-90. La
radioterapia paliativa antiálgica resulta de mucha efectividad sobre las metástasis óseas o las
masas de partes blandas que provocan compresión medular y/o radicular. Otros métodos
efectivos son las técnicas neuroablativas usado en los casos más resistentes a los fármacos
analgésicos, el apoyo psicológico y la psicoterapia, la acupuntura, las técnicas de relajación, y las
cirugías con intención antiálgica.

Bibliografia

1. Khosravi Shahi P, Castillo Rueda A del, Pérez Manga G. Manejo del dolor
oncológico. An Med Interna [Internet]. 2007 [citado el 8 de mayo de
2022];24(11):554–7. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0212-71992007001100010