Consejo Editorial de La Revista Del ISSSTE

Revista de Especialidades
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Médico-Quirúrgicas
Órgano
Volumenoficial
20 de
l difusión
Número científica
3 del ISSSTE 2015
l Julio-Septiembre
EDITORIAL
273 Miguel Ángel Serrano Berrones
ARTÍCULOS ORIGINALES
275 Calidad del sueño en pacientes de 40 a 59 años

Elvira Cabada-Ramos, Jennifer Cruz-Corona, Carolina Pineda-Murguía, Hernán Sánchez-
Camacho, Esther Solano-Heredia
284 Elementos éticos del cuidado en enfermería como medio para lograr prácticas de excelencia
Claudia del Socorro Villanueva-Sáenz, Luz Ma. Guadalupe Pichardo-García
294 Perfiles clínico y epidemiológico de los pacientes con pie diabético
Alejandro Torres-Valenzuela, Arantxa Rodríguez-Gil, Denisse Adriana Valles-Araiza, Rodrigo
Vásquez-García, Cristian Gerardo Lerma-Burciaga
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
302 Hipertensión arterial pulmonar

Humberto García-Aguilar, Alejandro Flores-Arizmendi, Sandra Antúnez-Sánchez, Antonio
Salgado-Sandoval
312 Enfermedad pulmonar crónica del recién nacido. A 50 años del inicio de la ventilación
mecánica en la etapa neonatal 1
Miguel Ángel Pezzotti y Rentería, Armando Torres-Rodríguez
321 Guía para el diagnóstico y el tratamiento del edema macular diabético en derechohabientes
del ISSSTE
Leonor Hernández-Salazar, Sergio Aranda-Serna, Luis P Orozco-Gómez, Óscar Aragón-Harrison,
Volumen 20 • Número 3 • julio-septiembre 2015
Carlos Azuara-Azuara, Jesús Bracamontes-Barragán, Alberto Collado-Solórzano, Jaime F Dávila-

Villarreal, Lesley Farrell-González, Vanesa Flores-Peredo, Jesús García-Rico, Carlos Garza-Karren,
Mayra S Méndez-Medina, Moisés A Nuño-Suárez, Lorena Ortega-Villalobos, Efraín Orozco-
Nieto, José C Ramírez-Ramos, Carolina Rojas-Cruz, Jaqueline Romero-Ayala, Laura A Rubio-
Quintero, Alejandra Ruiz-Franco, Mizraim Morales-Mendoza, Nicolás Saab-De Santiago,
Josefina F Sánchez-Galeana, Eduardo Vázquez-Jiménez, Irma Zamudio-Balderrama,
Jaime A Zapata-Gómez
CASO CLÍNICO
328 Reparación secundaria de nervio mediano con injerto autógeno de nervio sural. Reporte de
caso
Francisco Javier Padilla-Reta, Fabián Mendoza-Macías, José Luis Villarreal-Salgado, Jesús Roberto
Acosta-López
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Periódica-UNAM,

LILACS, ARTEMISA, ISSN: 16657330
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, ISSSTE
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681)
BD-Periódica-UNAM, LILACS, ARTEMISA
ISSN: 16657330
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

Encargado de la Dirección General Editor en Jefe
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Coeditores
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Hospitalaria Dr. Antonio Torres Fonseca
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Co-editor emérito
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Dr. René García Sánchez Hospital Regional General Ignacio Zaragoza
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Dr. Sergio Sauri Suárez C.M.N. “20 de Noviembre”
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D en C Juan Antonio Suárez Cuenca C.M.N. “20 de Noviembre”
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Dr. Antonio Zárate Méndez C.M.N. “20 de Noviembre”
D en C Juan Carlos Zenteno Ruiz Facultad de Medicina UNAM
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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
ISSSTE
Volumen 20, Núm. 3, julio-septiembre, 2015
CONTENIDO CONTENTS
EDITORIAL EDITORIAL
273 Miguel Ángel Serrano Berrones 273 Miguel Ángel Serrano Berrones
ARTÍCULOS ORIGINALES ORIGINAL ARTICLES
275 Calidad del sueño en pacientes de 40 a 59 años 275 Quality of sleep in patients from 40 to 59 years of age
Elvira Cabada-Ramos, Jennifer Cruz-Corona, Carolina Elvira Cabada-Ramos, Jennifer Cruz-Corona, Carolina
Pineda-Murguía, Hernán Sánchez-Camacho, Esther Solano- Pineda-Murguía, Hernán Sánchez-Camacho, Esther Solano-
Heredia Heredia
284 Elementos éticos del cuidado en enfermería como medio 284 Ethical elements of care in nursing to achieve practice
para lograr prácticas de excelencia excellence
Claudia del Socorro Villanueva-Sáenz, Luz Ma. Guadalupe Claudia del Socorro Villanueva-Sáenz, Luz Ma. Guadalupe
Pichardo-García Pichardo-García
294 Perfiles clínico y epidemiológico de los pacientes con pie 294 Clinical and epidemiological profiles of patients with
diabético diabetic foot
Alejandro Torres-Valenzuela, Arantxa Rodríguez-Gil, Denisse Alejandro Torres-Valenzuela, Arantxa Rodríguez-Gil, Denisse
Adriana Valles-Araiza, Rodrigo Vásquez-García, Cristian Adriana Valles-Araiza, Rodrigo Vásquez-García, Cristian
Gerardo Lerma-Burciaga Gerardo Lerma-Burciaga
ARTÍCULOS DE REVISIÓN REVIEW ARTICLES
302 Hipertensión arterial pulmonar 302 Pulmonary arterial hypertension

Humberto García-Aguilar, Alejandro Flores-Arizmendi, Humberto García-Aguilar, Alejandro Flores-Arizmendi,
Sandra Antúnez-Sánchez, Antonio Salgado-Sandoval Sandra Antúnez-Sánchez, Antonio Salgado-Sandoval
312 Enfermedad pulmonar crónica del recién nacido. A 50 años 312 Chronic lung disease of the newborn. 50 years after the
del inicio de la ventilación mecánica en la etapa neonatal 1 start of mechanical ventilation in newborn stage 1
Miguel Ángel Pezzotti y Rentería, Armando Torres-Rodríguez Miguel Ángel Pezzotti y Rentería, Armando Torres-Rodríguez
321 Guía para el diagnóstico y el tratamiento del edema ma- 321 Guide to diagnosis and treatment of diabetic macular
cular diabético en derechohabientes del ISSSTE edema at ISSSTE
Leonor Hernández-Salazar, Sergio Aranda-Serna, Luis P Leonor Hernández-Salazar, Sergio Aranda-Serna, Luis P
Orozco-Gómez, Óscar Aragón-Harrison, Carlos Azuara- Orozco-Gómez, Óscar Aragón-Harrison, Carlos Azuara-
Azuara, Jesús Bracamontes-Barragán, Alberto Collado- Azuara, Jesús Bracamontes-Barragán, Alberto Collado-
Solórzano, Jaime F Dávila-Villarreal, Lesley Farrell-González, Solórzano, Jaime F Dávila-Villarreal, Lesley Farrell-González,
Vanesa Flores-Peredo, Jesús García-Rico, Carlos Garza- Vanesa Flores-Peredo, Jesús García-Rico, Carlos Garza-
Karren, Mayra S Méndez-Medina, Moisés A Nuño-Suárez, Karren, Mayra S Méndez-Medina, Moisés A Nuño-Suárez,
Lorena Ortega-Villalobos, Efraín Orozco-Nieto, José C Lorena Ortega-Villalobos, Efraín Orozco-Nieto, José C
Ramírez-Ramos, Carolina Rojas-Cruz, Jaqueline Romero- Ramírez-Ramos, Carolina Rojas-Cruz, Jaqueline Romero-
Ayala, Laura A Rubio-Quintero, Alejandra Ruiz-Franco, Ayala, Laura A Rubio-Quintero, Alejandra Ruiz-Franco,
Mizraim Morales-Mendoza, Nicolás Saab-De Santiago, Mizraim Morales-Mendoza, Nicolás Saab-De Santiago,
Josefina F Sánchez-Galeana, Eduardo Vázquez-Jiménez, Josefina F Sánchez-Galeana, Eduardo Vázquez-Jiménez,
Irma Zamudio-Balderrama, Jaime A Zapata-Gómez Irma Zamudio-Balderrama, Jaime A Zapata-Gómez
CASO CLÍNICO CLINICAL CASE
328 Reparación secundaria de nervio mediano con injerto 328 Secondary repair of median nerve with autologous graft
autógeno de nervio sural. Reporte de caso of sural nerve. Case report
Francisco Javier Padilla-Reta, Fabián Mendoza-Macías, José Francisco Javier Padilla-Reta, Fabián Mendoza-Macías, José
Luis Villarreal-Salgado, Jesús Roberto Acosta-López Luis Villarreal-Salgado, Jesús Roberto Acosta-López
REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS es una publicación científica del Instituto de Seguridad y

Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Publicación trimestral editada por la Dirección Médica
del ISSSTE: Av. San Fernando 547, edificio A, 1er piso, colonia Toriello Guerra, CP 14070. Rev Esp Méd Quir 2015
(julio-septiembre), volumen 20, número 3, páginas 273-331. Registrada ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor
(Dirección de Reservas de Derechos): 04-2001-071312455300-102. Publicación realizada, comercializada y distribuida
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Médico Quirúrgicas es responsabilidad absoluta de sus autores. Impresa en: Roma Color, SA de CV. Pascual Orozco
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Editorial
Rev Esp Méd Quir 2015;20:273-274.
En México, en las últimas décadas, se han teoría y la práctica con una orientación científica
efectuado múltiples señalamientos sobre las y además productora de valores que fortalezcan
incongruencias existentes entre las necesidades la técnica y la cultura médica.
sociales en salud de la población y el quehacer
de las instituciones de salud públicas y privadas, El que nuestro instituto pueda brindar servicios
así como entre la formación de recursos huma- de salud de calidad requiere contar con un
nos en salud por parte de las instituciones de personal docente capaz de formar con excelen-
educación superior, sin olvidar las necesidades cia a nuevas generaciones de médicos, con el
sociales y los requerimientos de las instituciones objetivo de formar recurso humano altamente
de salud, en cuanto al nivel de capacitación y calificado en las diferentes áreas de la medicina
orientación de personal, para cumplir con los que cuenten con el compromiso de ofrecer día a
objetivos institucionales insertos en la idea de día atención de calidad a los derechohabientes,
buscar la salud integral. promoviendo un desarrollo integral, así como
una participación activa, responsable y honesta
En el caso de las instituciones educativas se en respuesta a las exigencias de la sociedad
pueden llegar a apreciar algunas inconsisten- actual. Son muy diversos los escenarios donde
cias entre las necesidades de nuestra sociedad, se desenvuelven nuestros egresados, desde un
las de las instituciones de salud y los objetivos consultorio, quirófano, aulas, laboratorios, salas
educacionales utilizados para la formación de de urgencia, auditorio, etcétera, siempre a través
recursos humanos para la salud. de una interacción humana y de colaboración
multidisciplinaria.
Es importante resaltar que las instituciones edu-
cativas que conforman el área de la salud deben Es así que preocupados con el mejor interés de
contar con elementos estructurales adecuados y cumplir con responsabilidad consideramos que
un proyecto que permita su integración en razón nuestros médicos en formación deban poseer un
de las tareas fundamentales de las instituciones equilibrio entre la relación afectiva y cognosci-
de salud comprometidas con el avance de nues- tiva entre sus compañeros y pacientes, además
tra sociedad hacia metas de justicia y equidad, de brindar una especial atención a las técnicas
y que además cuente con el objetivo de formar de estudio que realiza y ofrecer estrategias de
recursos humanos comprometidos y capacitados estudio en su propio beneficio. Es necesario
en la solución integral de la problemática social, impulsar la formación reflexiva, fomentando una
la docencia, la investigación y el servicio. actitud crítica como una forma de evidenciar sus
capacidades, desarrollando habilidades para la
Es importante que los planes y programas de comunicación ya que intervendrá en múltiples
estudio muestren una real vinculación entre la relaciones humanas en momentos donde el do-
273
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 20, Núm. 3, julio-septiembre 2015
lor y las penas logran sucumbir los corazones y - Capacidad para adaptarse a nuevas situa-
sentimientos de los seres humanos. ciones
- Resolución de problemas
La obtención de habilidades clínicas orientadas
a resolver problemas y el fortalecimiento del - Capacidad de análisis y síntesis
sentido crítico, ético y legal son aspectos pri- - Capacidad de aprender
mordiales que distinguen a nuestros Cursos de
Especialidades Médicas. - Preocupación por la calidad
- Habilidad de gestión de la información
Las directrices del Modelo Educativo del Instituto
- Habilidad para trabajar en forma autóno-
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabaja-
ma
dores del Estado cuentan con bases firmes que
le brindan sustento: - Trabajo en equipo
- Capacidad para organizar y planificar
• Saber conocer: observar, analizar, com-
prender, explicar - Liderazgo en la práctica profesional
• Saber hacer: desempeño sustentado en - Práctica profesional humanista

procedimientos y estrategias
Es imprescindible entender el rumbo de lo que
• Saber convivir: participación y trabajo está sucediendo con la globalización en referen-
colaborativo cia a los avances tecnológicos y las cambiantes
• Saber ser: automotivación, iniciativa, condiciones del ejercicio profesional, tipo de
liderazgo, creatividad pacientes, transición demográfica, polarización
epidemiológica y el entorno social en el que
Las competencias que el Modelo Educativo del nos desenvolvemos, entendiendo estas variables
ISSSTE considera fundamentales son: proyectamos un modelo educativo que atienda
estos cambios.
Capacidad de aplicar los conocimientos en la
práctica Dr. Miguel Ángel Serrano Berrones
274
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:275-283.
Elvira Cabada-Ramos1
Calidad del sueño en pacientes de Jennifer Cruz-Corona2
Carolina Pineda-Murguía3
40 a 59 años Hernán Sánchez-Camacho4
Esther Solano-Heredia5
RESUMEN 1
Titular del Servicio de Psicología.
2-5
Pasantes de servicio social de Psicología.
El sueño es un estado regular, recurrente, reversible, caracterizado Clínica Hospital ISSSTE, Orizaba, Veracruz
por tranquilidad, pérdida de conciencia, ojos cerrados, inactividad e
incremento en el umbral de respuesta a estímulos externos en com-
paración con el estado de vigilia. La calidad de sueño depende de
factores internos, como el comportamiento del organismo, y externos,
como condiciones ambientales que pueden no ser favorables para los
patrones de sueño saludables.
Objetivo general: averiguar la calidad de sueño en población de 40
a 59 años.
Material y métodos: se aplicó el cuestionario Índice de Calidad de
Sueño de Pittsburgh y ficha sociodemográfica a 400 pacientes que
acudieron a consulta externa.
Resultados: 23.5% no reportó problemas en su calidad de sueño, 33.3%
ligera pérdida, 17.3% moderada pérdida y 26.3% mala calidad de
sueño. En pruebas de comparación hay diferencias estadísticamente
significativas entre hombres y mujeres (p=0.001), solteros y casados
(p=0.007), entre pacientes utilizando ansiolíticos, antidepresivos,
antipsicóticos (p=0.000), con antihipertensivos, antihiperglucémicos,
diuréticos, antiácidos (p=0.001). Investigaciones en México informan
prevalencia de 36% en alteraciones en la calidad de sueño en médi-
cos, 64% en pacientes que acuden a consulta en Monterrey y D.F. La
encuesta de epidemiología psiquiátrica incluye las alteraciones en la
calidad de sueño como un síntoma de enfermedad mental en 3.04%.
En la presente investigación la prevalencia de las alteraciones es de
leve a grave en 76.9% de la población estudiada, mayor en hombres
y se ha profundizado en variables que alteran la calidad, cantidad, así
como en factores perturbadores.
Palabras clave: calidad de sueño, cantidad de sueño, factores pertur-
badores, disfunción diurna, medicamentos.
Recibido: 12 mayo 2015

Aceptado: 11 agosto 2015
Quality of sleep in patients from 40 to
Correspondencia: Psic. Elvira Cabada Ramos
59 years of age Clínica Hospital ISSSTE
Ave. Las Gardenias s/n
Col. El Espinal, Orizaba, Veracruz
ABSTRACT
elviracabada@hotmail.com
The dream is a regular condition, recurrent, reversible, and characterized
by tranquility, loss of conscience, closed eyes, inactivity and increase in Este artículo debe citarse como
threshold to response of external stimulus in comparison to the condi- Cabada-Ramos E, Cruz-Corona J, Pineda-Murguía C,
tion of being awake. The sleep quality depends on internal factors, such Sánchez-Camacho H, Solano-Heredia E. Calidad del
as the behavior of the organism and externals such as environmental sueño en pacientes de 40 a 59 años. Rev Esp Med
conditions that cannot be favorable for healthy natural sleep. Quir 2015;20:275-283.
www.nietoeditores.com.mx 275
Objective: To identify the prevalence of the quality of dream in a popu-

lation of subjects from 40 to 59 years of age.
Materials and methods: The Pittsburgh Sleep Quality Index and sociode-
mographic questionnaire was given to 400 patients.
Results: 23.5% did not report problems in sleep quality, 33.3% reported
light loss, 17.3% reported moderate loss, and 26.3% reported bad sleep
quality. In comparison tests, we found statistical significance between
men and women (p=0.001), singles and married (p=0.007), patients
using antidepressant and antipsychotic drugs (p=0.000), and people
who use medicine for treating high blood pressure, diuretics, antiacids
and medications to control high blood sugar (p=0.001). Researches in
Mexico, inform a prevalence of 36% in alterations of sleep quality in
medical doctors, and 64% in patients who come to a external consulta-
tion. The survey of psychiatric epidemiology includes insomnia, as a
symptom of mental illness in 3.04%. In the present investigation, the
prevalence of alteration in sleep quality is 76.9%, higher in men, and
it is necessary to study this problem, penetrating into all the variables
that alter the quality and quantity, as well as disturbing factors.
Key words: sleep quality, sleep quantity, disturbing factors, daily mal-
function, medicine.
INTRODUCCIÓN tado transitorio y reversible de desconexión con

el medio, el cual se puede detectar mediante las
El sueño es esencial en nuestras vidas, pasamos alteraciones de las ondas cerebrales, las cuales
una tercera parte del tiempo durmiendo, es cambian dependiendo del ciclo del sueño. La
una función biológica fundamental. Tener una calidad de sueño depende de factores internos
noche de descanso satisfactoria proporciona como el comportamiento del organismo y ex-
adecuada calidad de vida, se amanece con un ternos como condiciones ambientales, factores
buen estado de ánimo y con una gran energía y estresores o conflictos que no son favorables para
motivación para involucrarse en las actividades los patrones de sueño saludables en el individuo.
diarias y el rendimiento cotidiano se percibe Está íntimamente relacionado con el estado de
como satisfactorio. salud: si existe una adecuada calidad de sueño
la salud mental y la física se observan mejoradas;
El sueño se define como un estado del organis- por el contrario, si existe una enfermedad habrá
mo, regular, recurrente y fácilmente reversible una alta probabilidad de que la calidad de sueño
que se caracteriza por una relativa tranquilidad y se vea afectada al tener que interrumpir el sueño
por un gran aumento del umbral de la respuesta a causa de la ingesta de medicamentos o cuando
a los estímulos externos en relación con el estado el malestar general que ocasiona la enfermedad
de vigilia.1 Es un estado fisiológico complejo, provoca modificaciones en el patrón de sueño.
una función universal del cerebro utilizada por El sueño en condiciones normales está caracte-
el organismo para recuperarse de los esfuerzos rizado por etapas superficiales y profundas que
sufridos durante el periodo de vigilia, es un es- suceden cíclicamente durante toda la noche y
276
Cabada-Ramos E y col. Calidad del sueño
que pueden ser medidas mediante estudios neu- horas), el patrón de sueño medio (entre siete u
rológicos. El perfil de aparición de las distintas ocho horas) y el variable con inconsistencia en
etapas de sueño es variable para cada persona, los hábitos de sueño.5 Independientemente de la
dependiendo de la edad o de los padecimientos cantidad de sueño también se habla de un sueño
físicos y mentales, entre otras variables.2 Desde eficiente o de buena calidad o de personas con
el punto de vista conductual el sueño puede sueño no eficiente o de mala calidad. También
definirse como un estado regular, recurrente, existen diferencias en la tendencia circadiana del
fácilmente reversible, caracterizado por una rela- sueño-vigilia, sujetos matutinos que se acuestan
tiva tranquilidad, pérdida reversible del estado de y levantan temprano y sujetos vespertinos que se
conciencia, ojos cerrados, presentación espontá- acuestan y levantan tarde.6 El insomnio es la ex-
nea con ritmo endógeno, inactividad y un gran periencia de sueño pobre o inadecuado que pude
incremento en el umbral de respuesta a estímulos caracterizarse por uno o varios de los siguientes
externos en comparación con el estado de vigi- problemas: dificultad para empezar a dormir, difi-
lia. Ciertas características electroencefalográficas cultad para mantener el sueño, despertar precoz y
y poligráficas forman parte de la definición sensación de no haber descansado.7 Los trastornos
del sueño en razón de su asociación regular y del sueño se han relacionado con factores como
constante. La cantidad de sueño necesaria para mayor edad, sexo femenino, no contar con pareja,
cada individuo está condicionada por factores estado socioeconómico bajo. Varios estudios re-
que dependen del ambiente, el organismo y el portan que 50% de los adultos presenta síntomas
comportamiento, ya que varía de acuerdo con de insomnio y que entre 15 y 29% de los adultos
necesidades y estilos de vida. lo presentan lo suficientemente severo como para
causar alteraciones en su vida diaria. Entre 25 y
El concepto calidad de sueño únicamente 35% de la población padece insomnio ocasional
puede ser evaluado mediante escalas de au- o transitorio.8
toevaluación y los resultados obtenidos varían
según las características específicas de cada Este padecimiento puede presentarse en per-
individuo y de la percepción del mismo. Este sonas aparentemente sanas pero que informan
tipo de evaluación es totalmente subjetiva pero alteraciones en sus patrones de sueño debido a
también incluye aspectos cuantitativos como la factores eventuales como son problemas labo-
duración el sueño, número de despertares, el rales, personales, situaciones estresantes, que
tiempo de latencia y aspectos cualitativos como no están asociados con enfermedades de tipo
la sensación de descanso o el estado de ánimo.3 psiquiátrico o físico pero que se manifiestan me-
En los adultos la duración total del sueño tiene diante cambios conductuales importantes como
grandes variaciones individuales con promedio pérdida de la motivación, actitudes defensivas,
de 7 horas. El 50% de los adultos jóvenes duer- juicios deficientes, lentificación en los procesos
me en sueño lento y ligero y entre 15-20% en del pensamiento, escaso rendimiento intelec-
sueño lento y profundo; 20-25% en sueño de tual, irritabilidad, cansancio extremo, pérdida
movimientos oculares rápidos (REM). A lo largo de concentración y de atención dificultando
de la vida disminuye progresivamente el tiempo su funcionamiento social, personal y laboral,
total de sueño así como los porcentajes relativos incrementando el riesgo de sufrir accidentes o
de sueño lento profundo y no REM.4 trastornos psiquiátricos.9
Hay cuatro tipos de patrón de sueño: el corto Son escasos los estudios sobre la calidad de
(cinco horas o menos), el largo (más de nueve sueño que se han realizado en México; resaltan
277
dos que midieron la frecuencia del insomnio en factores, su conocimiento es de vital importancia
ciudades como Monterrey y el Distrito Federal en ya que permite realizar intervenciones pertinen-
poblaciones que acudieron a consulta externa en tes con la finalidad de evitar afectaciones a la
hospitales generales. En Monterrey se encontró vida personal y laboral del individuo. Una de las
un prevalencia de 36% y en el D.F. fue de 64%; principales quejas de los pacientes que acuden a
de estos 8.4% presentó dificultades severas para consulta de psicología y a los grupos psicoedu-
conciliar el sueño. Igual que en otros países en cativos de salud mental es su mala calidad de
estos estudios se confirmó que en México el sueño que se ve reflejada en alteraciones del
insomnio es más frecuente en mujeres que en estado de ánimo, cansancio y baja productividad
hombres y que 2.2% de la población padece para realizar incluso las actividades cotidianas
fragmentación importante del ciclo de sueño más sencillas. De ahí la importancia de este
al despertar y levantarse más de 3 veces por la estudio para conocer en realidad si son los fac-
noche.10 En la Encuesta Nacional de Epidemio- tores fisiológicos, psicológicos o el entorno lo
logía Psiquiátrica en México publicada en 2003 que afecta el ciclo de sueño de los pacientes y
no se reportó específicamente el porcentaje de de esta forma plantear sugerencias viables que
población afectada por algún tipo de trastorno los ayuden a mejorar.
del sueño, esos datos quedaron incluidos en el
informe de otras afecciones psiquiátricas con PARTICIPANTES Y MÉTODOS
una prevalencia de 3.04% de la población total
estudiada.11 Tipo de estudio: trasversal, descriptivo, obser-
vacional.
En 1999, de la población adulta en México,
62% reportaba uno o más problemas en su ciclo Metodología: se aplicó el cuestionario Índice de
de sueño, para 2005 se incrementó a 75%.12 calidad de sueño y una ficha sociodemográfica
Los efectos del sueño no se limitan al propio diseñada para el estudio a pacientes que acudie-
organismo (como la necesidad de restauración ron a consulta externa y grupos psicoeducativos
neurológica) sino que afectan el desarrollo y de salud mental, durante los meses de enero a
funcionamiento normal del individuo en la julio del 2013. Fue resuelto de manera indivi-
sociedad: rendimiento laboral o escolar, relacio- dual, para evitar sesgos, quedando abierta la
nes interpersonales, seguridad vial, entre otros. posibilidad de solucionar dudas durante el pro-
La calidad del sueño es un aspecto clínico de ceso. Tomó 30 minutos resolver el cuestionario
enorme relevancia y sobre la cual existen pocos y también se realizó análisis del expediente para
estudios encaminados a conocer la prevalencia corroborar diagnósticos y medicamentos.
de los factores que constituyen la calidad del
sueño como la percepción subjetiva, latencia del Manejo de datos: se presentan los resultados
sueño, su duración, eficiencia habitual, pertur- como estadística descriptiva, porcentajes y
baciones en el ciclo como tos, ronquidos, calor, frecuencias. Estadística inferencial, pruebas no
frio, necesidad de levantarse para ir al baño; así paramétricas U de Mann-Whitney y Kruskal-
como el uso de medicación que ayude a con- Wallis, Spearman. Significación estadística de
ciliarlo o enfermedades y medicamentos que 0.05 utilizando el Programa SPSS21.
alteren su ciclo. La función fisiológica principal
es mejorar el rendimiento físico y mental del Delimitación de la muestra: el universo lo cons-
individuo, esto ocurre si el sueño es de adecuada tituyen 22 479 derechohabientes registrados en
calidad y cantidad y ello depende de diversos la pirámide poblacional de la Clínica Hospital
278
ISSSTE de Orizaba, Veracruz, en la fecha del RESULTADOS

estudio. Población: 2 324 hombres y 3 488
mujeres de 40 a 59 años, censados. Muestra: de Del total de la muestra (N = 400) 21.5% eran
acuerdo con la fórmula inferencial finita el mí- solteros y 78.5% casados. La media de edad de la
nimo requerido para ser representativo eran 123 población fue 49.6 con una desviación de ± 5.6
mujeres y 121 hombres; se decidió la muestra a años; hombres 49.84 ± 5.9, mujeres 49.48± 5.4.
conveniencia, no aleatoria, y se aplicaron 200 Trabajaba como empleado del servicio público
encuestas a hombres y 200 a mujeres para una federal 73% y 27% se dedicaba a labores del ho-
mayor representatividad. gar. Escolaridad: 4% con estudios de posgrado,
46.3% licenciatura, 15.3% preparatoria, 24%
Descripción del instrumento: cuestionario Índice secundaria, 10.5% primaria. Padecimientos:
de Calidad de Sueño de Pittsburgh diseñado 14% con diagnóstico de diabetes mellitus; 8%
por Buysse y Reynolds en 1989 y validada al hipertensión arterial; 11% trastornos mentales
español por Macías y Royuela en 1996, escala y del comportamiento; 3.5% enfermedades del
de autoevaluación conformada por 19 reactivos aparato digestivo; 45.5% reportó no padecer
agrupados en siete dimensiones: calidad del enfermedad y 18% enfermedades diversas. No
sueño subjetiva; latencia del sueño; duración del tomaba medicamentos 53% pero 7% ansiolíti-
sueño; eficiencia habitual del sueño; perturba- cos, 11% antihipertensivos, 6% antidepresivos,
ciones del sueño (tos, ronquidos, dolores, calor, 1.3% productos naturistas, 1.3% hormonales,
frío, necesidad de levantarse para ir al baño); 2% antipsicóticos, 16% antiglucémicos, 1%
uso de medicamentos inductores de sueño; antiácidos, 1.5% diuréticos. En cuanto al índi-
disfunción diurna; insomnio e hipersomnia. Se ce de la calidad de sueño la media del puntaje
contesta utilizando una escala de Lickert de 4 obtenido por la población fue de 8.42± 3.99,
grados donde 0 significa ausencia de problemas superior al punto de corte de 6 indicativo de
y 3 problemas graves, el marco de referencia inadecuada calidad de sueño. En este caso el
temporal es el mes previo. Proporciona un perfil diagnóstico sugiere que hay una ligera pérdida
de la calidad de sueño con base en una pun- en la calidad de sueño. De los encuestados
tuación en cada una de las dimensiones y una 26.3% obtuvo diagnóstico de mala calidad de
puntuación global equivalente al diagnóstico sueño (Figura 1). En cuanto a la percepción
que puede oscilar de 0 a 42. A partir del punto subjetiva que tienen los pacientes de su calidad
de corte 6 se cita que sugiere mala calidad de de su sueño 12.5% informó que era bastante
sueño; 6-8 puntos ligera pérdida de calidad de buena; 63% buena; 20.5% mala y 4% muy mala.
sueño; 9-11 pérdida moderada de la calidad del Utiliza medicamentos para conciliar el sueño al
sueño y mayor de 11 mala calidad de sueño.13 menos 3 veces por semana el 18%, una o dos
También se diseñó ficha para la captura de da- veces a la semana 3.3%, menos de una vez a la
tos sociodemográficos, tipo de padecimiento y semana 4% y 74.7% no utiliza inductores del
medicamentos de uso habitual. sueño. Somnolencia diurna una o dos veces a la
semana 30.3%; menos de una vez a la semana
Consideraciones éticas: el protocolo fue eva- 16.5% y sin somnolencia 34%. Dicha somno-
luado y autorizado por el Comité de Ética en lencia diurna provocaba graves problemas para
Investigación de la Clínica Hospital ISSSTE realizar actividades de la vida diaria a 10.8%,
de Orizaba, Veracruz, con acta número 10/ era un problema moderado para 13.8%, un leve
PI.0010/2012; también se obtuvieron consenti- problema para 18.8% y no le causaba ningún
mientos informados de los participantes. problema a 56.6%. Con respecto a los eventos
279
la mañana 42.7%. Despertaban entre las 3 y las

Mala 26.30% 5 de la mañana 58% de las mujeres y 56.5% de
Moderada 17.30% los hombres. Informó sentir como si hubiera dor-
Pérdida ligera 33.30% mido menos de 5 horas 60.15% de la población.
Sin alteraciones 23.50% Informaron menos de 5 horas de sueño 57.3%
de las mujeres y 63.8% de los hombres.
Figura 1. Calidad del sueño.

Hombres y mujeres con diagnóstico de trastor-
no mental y del comportamiento obtuvieron
perturbadores del sueño 42.5% despertaba en la un puntaje de 13, indicativo de mala calidad
madrugada más de tres veces a la semana, 20.3% de sueño (Cuadro 1). Los hombres con pres-
una o dos veces a la semana, 15% menos de cripción de antidepresivos tuvieron puntaje de
una vez a la semana y 22.2% ninguna ocasión 17, indicativo de mala calidad de sueño y las
a la semana. Se despertaba tres o más veces a mujeres medicadas con antidepresivo puntaje
la semana para acudir al sanitario 40.5%, una o de 13, también sugerente de mala calidad de
dos veces a la semana 22.3%, menos de una vez sueño (Cuadro 2). En cuanto a escolaridad los
13.3% y no se levantaba al baño 24%. Informó hombres con primaria obtuvieron un puntaje de
de dificultades respiratorios que le despertaban 10 (indicativo de pérdida moderada en la calidad
tres o más veces a la semana 7.3%; una o dos de sueño) y las mujeres con preparatoria un pun-
veces a la semana 7%; menos de una vez a la taje de 9 (indicativo de pérdida moderada de su
semana 9.8% y sin ningún problema respiratorio calidad de sueño) (Cuadro 3). Con respecto a los
76%. Afirmó roncar tres o más veces a la semana rangos de edad los hombres de 56-59 arrojaron
18%; una o dos veces a la semana 11.5%; menos puntajes de 8 y las mujeres de 46-50 tuvieron
de una vez a la semana 11% y reportó no roncar datos de 7, ambos datos sugieren pérdida ligera
59.5%. Despertaba por frío más de tres veces a en la calidad de sueño (Cuadro 4). En mujeres
las semana 7.3%; una o dos veces a la semana solteras el puntaje promedio fue de 8, indica-
10.5%; menos de una vez a la semana 14% y tivo de ligera pérdida y en hombres solteros
no despertaba por frio 68.3%. Se despertó por de 9 para pérdida moderada de la calidad del
calor más de tres veces a la semana 23.8% y 49% sueño. Las mujeres casadas obtuvieron puntaje
informó no sentirse afectado en su sueño por de 8 (pérdida ligera) y los hombres casados 10
incremento de la temperatura. Fue despertado (pérdida moderada de su calidad de sueño). En
por pesadillas de una a más de tres veces por lo respectivo a pruebas de comparación hubo
semana 34.4% y por dolores diversos de una diferencias estadísticamente significativas en
a tres veces por semana 26.8%. Dormía solo la calidad de sueño entre hombres y mujeres
sin ninguna otra persona en casa 27.5%; solo (p=0.001) ya que 87% de hombres y 66% de
pero con alguien en otra habitación 5.7%; con mujeres presentaron puntajes por arriba de los
alguien en la misma cama 64% y en la misma marcados por el corte. Así mismo, hubo dife-
habitación pero en cama independiente 2.8%. rencias significativas entre solteros y casados
Se acostaba a las 10 de la noche 9.8%; a las 11 (p=0.007) pero no de acuerdo con la ocupación
de la noche 13%; a las 12 de la noche 6.9% y (p=0.290) o escolaridad (p=0.330). Sí hubo
después de esa hora 70.3%. Aseguró tardar me- diferencias estadísticamente significativas entre
nos de 30 minutos en dormirse 84.5% y más de pacientes que usaban ansiolíticos, antidepresivos
30 minutos 15.5%. Indicó levantarse entre las 3 y antipsicóticos (p=0.000), así entre quienes
y las 5 de la mañana 57.3%; entre las 6 y 7 de tomaban hipertensivos, glucémicos, diuréticos
280
Cuadro 1. Calidad del sueño por padecimientos
Padecimiento Porcentaje de la población Puntaje medio Calidad de sueño

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Diabetes 15 14 8 8 Pérdida ligera Pérdida ligera
Hipertensión 8 10 8 8 Pérdida ligera Pérdida ligera
Trastornos mentales 11 15 13 13 Mala Mala
Gastrointestinales 2 7 10 8 Moderada Pérdida ligera
Otros 18 18 9 8 Moderada Pérdida ligera
Menopausia ------ 6 ------ 9 ------ Moderada
Ninguno 46 30 9 5 Moderada No significativa
Cuadro 2. Calidad del sueño por medicamento
Medicamento Porcentaje de población Puntaje medio Calidad de sueño

Antiácido 1 1 16 13 Mala Mala
Hipertensivo 8 14 8 7 Pérdida ligera Pérdida ligera
Ansiolítico 12 6 12 12 Mala Mala
Antiglucémico 15 16.5 8 8 Pérdida ligera Pérdida ligera
Diurético 2 1 9 7 Moderada Pérdida ligera
Antidepresivo 2 10 17 13 Mala Mala
Antipsicótico 1 .5 14 15 Mala Mala
Naturista 1 2 10 8 Moderada Pérdida ligera
Ninguno 58 47 8 6 Pérdida ligera Pérdida ligera
Hormonales ------- 2 ------- 12 ------- Mala
Cuadro 3. Calidad del sueño por escolaridad
Escolaridad Porcentaje de población Puntaje medio Calidad de sueño

Primaria 7.5 13 10 7 Moderado Pérdida ligera
Secundaria 24.5 23.5 8 7 Pérdida ligera Pérdida ligera
Preparatoria 17.5 13.5 7 9 Pérdida ligera Moderada
Licenciatura 46.5 46 9 8 Moderado Pérdida ligera
Posgrado 4 4 9 7 Moderado Pérdida ligera
Cuadro 4. Calidad del sueño por rango de edad
Rango de Edad Porcentaje de población Puntaje medio Calidad de sueño

40-45 28 27 9 8 Moderado Pérdida ligera
46-50 26.5 32 9 7 Moderado Pérdida ligera
51-55 25.5 24.5 9 8 Moderado Pérdida ligera
56-59 20 16.5 8 8 Pérdida ligera Pérdida ligera
281
y antiácidos (p=0.001); también en las pruebas menor al estudio mencionado. En este estudio
de comparación entre medicamentos (p=0.000), la prevalencia en alteraciones de la calidad del
entre diagnósticos y diagnósticos de calidad de sueño de leve a grave fue de 76.9%, mayor a la
sueño (p=0.000). No existió asociación lineal reportada en las investigaciones de Martínez y
entre somnolencia diurna y motivación para su equipo en médicos residentes, Miró y grupo
realizar las actividades diarias laborares o per- en pacientes de consulta externa y que los datos
sonales (p=0.0000). a escala mundial y en México que informan de
mayor prevalencia en insomnio en mujeres que
DISCUSIÓN en hombres. Nosotros obtuvimos prevalencia
mayor para el sexo masculino (87%) sin dejar
Investigaciones realizadas en nuestro país infor- de ser importante la prevalencia en el sexo fe-
man una prevalencia de 36% en alteraciones en menino (66%). La importancia de este trabajo
la calidad de sueño de médicos residentes, de radica en haber profundizado en las variables
64% en pacientes que acuden a consulta externa que pueden alterar tanto la calidad como la
de medicina general en Monterrey y en el Distrito cantidad de sueño, los factores perturbadores
Federal; la encuesta de epidemiología psiquiátri- y las repercusiones de estos en la vida diaria.
ca lo incluye como un síntoma de enfermedad
mental en 3.04% de los casos.2,5 En un estudio REFERENCIAS
realizado con estudiantes de medicina, con una
1. Kaplan H, Sadock B y col. Compendio de Psiquiatría. 10 ed.
edad promedio de 20.9 años, los resultados fue- Barcelona: Salvat; 2009.
ron que aproximadamente 30% presentaba una 2. Martínez LM, Mayorga CI, Mendoza HN, Valdez DG,
mala calidad del sueño.14 En esta investigación Mairena LF. Calidad de Sueño en Médicos Residentes del
es menor con un 26.30% con una edad prome- HEODRA. Universitas 2008:2(2):13-17.
dio de 49.6 años. En estudiantes de medicina 3. Ramos IS, Charlo BM. Escalas que valoran la calidad del
sueño en adultos. Biblioteca Lascasas, 2009;5(5):1-7.
peruanos 15% demoró en conciliar el sueño
4. Cardinali DP, Garay Arturo. Sueño Normal y Patológico.
entre 30 y 60 minutos y 1% más de una hora, Elisium 2001 [aprox. 12 p] [citado octubre 2012] Disponible
en la población de nuestro trabajo 84.5% tardó en: www.melatol.com.ar/prof/pdf/sue_000e.pdf
menos de 30 minutos, únicamente 15.5% tuvo 5. Miró E, Iañez MA, Cano LMC. Patrones de sueño y sa-
insomnio de tipo inicial con tiempo de latencia lud. Revista Internacional de Psicología y de la Salud.
2002;2(2):301-326.
del sueño mayor a media hora.15
6. Morales ME. Y cols. Sueño y calidad de vida. Revista Co-
lombiana de Psicología. 2005:14:11-27.
Por lo que se refiere a la percepción subjetiva
7. Ruiz C. Revisión de diversos métodos de evaluación
del sueño 24.5% la reportó como mala a muy del trastorno del insomnio. Manuales de Psiquiatría
mala, menor a la reportada por un estudio pe- 2007:23(1):109.117.
ruano realizado en adultos mayores en donde 8. Diagnóstico y tratamiento de los Trastornos del sueño,
la prevalencia es mayor con 52.1%. 16 En el GUÍA DE Práctica Clínica. IMSS 385-10. Secretaría de Salud
2012 [aprox: 64] [citado octubre 2012] Disponible: www.
estudio de Márquez y sus colaboradores con cenetec.salud.gob.mx
una muestra de población mexicana a partir de 9. Haro VR, Lara HA, Sánchez NF. Repercusiones, medi-
los 30 años la población presentó despertares ca, sociales y económicas del insomnio. El Residente
matutinos tempranos en 71.3% y alteraciones 2010:5(10):130-138.
en el funcionamiento diurno en 72%; 17 en 10. Alvarado CR. Frecuencia del insomnio en México. Archivos
de neurociencias.1996.1 (1):114-121.
nuestro estudio la prevalencia fue de 57.3%
11. Medina MME y cols. Prevalencia de Trastornos mentales
en un horario entre las 3 y las 5 de la mañana,
y usos de servicios, Resultados de la encuesta nacional de
para las alteraciones en el funcionamiento diur- epidemiologia psiquiátrica en México. Revista de Salud
no la prevalencia fue 43.4%, de leve a grave, mental 2003:26(4):1-16.
282
12. Jemenez GA, Monteverde ME, Neoclares PA, Esquivel AG, 15. Rosales E, Egoavil M y cols. Somnolencia y calidad del sueño
Vega PA. Confiabilidad y análisis factorial de la versión en en estudiantes de medicina de una universidad peruana.
español del índice de calidad de sueño de Pittsburgh en pa- An Fac Med Lima 2007;68(2):150-158.
cientes psiquiátricos. Gac Méd Méx 2008:144(6):491-496. 16. Rodriguez TT, Varela LP y cols. Calidad del sueño, somnolencia
13. García PMP, Bascaran MT. Banco de instrumentos básicos diurna e higiene del sueño en el Centro del Adulto Mayor
de psiquiatría, 5 ed. México: ARSMedica; 2008. Mirones, EsSalud, Lima, Perú. Acta Mer Per 2009:26(1):22-26.
14. Sierra JC, Jiménez NC, Martín OJD. Calidad del sueño en 17. Marque RJM, Chiquete E. Frecuencia de insomnio y sus con-
estudiantes universitarios: importancia de la higiene del secuencias diurnas en pacientes mexicanos: Subanálisis del
sueño. Salud Mental 2002:25(6):35-43. estudio EQUINOX. Rev Mex Neuroci. 2013;14(6):314-320.
283
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:284-293.
Claudia del Socorro Villanueva-Sáenz1

Elementos éticos del cuidado en Luz Ma. Guadalupe Pichardo-García2
enfermería como medio para lograr 1

2
Escuela de Medicina.
Centro Interdisciplinario de Bioética.
prácticas de excelencia Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Pa-
namericana.
RESUMEN
Antecedentes: el cuidado en enfermería tiene una fuerte connotación
ética reflejada en los atributos que implica su ejercicio profesional y
que no siempre son tomados en cuenta. Gilligan y Noddings afirman
que este cuidado es más propio de la mujer (aunque los hombres tam-
bién lo practican). Alvarado habla del cuidado como la actitud solícita
ante las necesidades de nuestros semejantes. Tronto establece cuatro
dimensiones del cuidado y sus elementos éticos correspondientes.
González aporta el fundamento antropológico de estas dimensiones.
Objetivo: conocer si en la práctica los profesionales de enfermería
utilizan los “elementos éticos del cuidado” de Tronto y González:
atención, responsabilidad, competencia y respuesta como un medio
cierto para aspirar a la excelencia.
Materiales y método: diseño cualitativo, descriptivo, transversal, con
grupos focales de enfermeros de instituciones de salud en la Ciudad de
México, mediante muestreo intencional y análisis situacional.
Resultados: las encuestas arrojaron que existe una experiencia, prin-
cipalmente implícita, en los profesionales de enfermería encuestados,
acerca de la presencia e integración de los cuatro elementos éticos del
cuidado en su práctica diaria. Muchos de ellos los incorporan de hecho,
como fundamento de su actuar, sin ser conscientes de ello.
Conclusiones: este es el primer intento en México de diagnosticar las
áreas en las que debe reforzarse el elemento ético en la práctica de la
enfermería. No se trata de aspectos administrativos o técnicos sino de
que las dimensiones éticas del cuidado en salud estén implicadas en
el ejercicio de la profesión.
Palabras clave: enfermería, ética del cuidado, excelencia, profesiona-
lización.
Recibido: 5 de febrero 2015

Aceptado: 23 junio 2015
Correspondencia: Claudia del Socorro Villanueva

Ethical elements of care in nursing to Sáenz
Donatello 59
achieve practice excellence CP 03920, México, Distrito Federal
cvillanuevas@up.edu.mx
ABSTRACT
Este artículo debe citarse como
Background: Nursing care has a strong ethical connotation reflected in Villanueva-Sáenz CS, Pichardo-García LMG. Elemen-
the attributes living within its professional practice, which are not always tos éticos del cuidado en enfermería como medio
taken in account. Gilligan and Noddings say that the taking care is more para lograr prácticas de excelencia. Rev Esp Med
of women endeavor (although men also practice it). Alvarado refers to Quir 2015;20:284-293.
284 www.nietoeditores.com.mx
Villanueva-Sáenz CS y Pichardo-García LMG. Ética y excelencia en enfermería
care as caring attitude towards the needs of others. Tronto establishes

four care dimensions as well as their corresponding ethical elements.
Gonzalez provides the philosophical foundation for those dimensions.
Objective: To know if in practice nursing professionals use Tronto and
Gonzalez’ care ethical elements: attentiveness, responsibility, com-
petence and responsiveness, as the means to accomplish excellence.
Materials and methods: Cross-sectional descriptive qualitative design.
Focus groups formed by nurses from health institutions in Mexico City,
through purposeful sampling and situational analysis.
Results: Surveys showed that nursing professionals implicitly follow
Tronto and Gonzalez’ ethical elements, even though they are not
consciously aware of doing so. Many of them even practice them as a
fundament in their everyday labor.
Conclusions: The present study is a first intent to diagnose the areas
which need to be reinforced in Mexico’s nursing professionals. It is
not intended to address technical or administrative issues. Its goal is to
make sure ethical dimensions in health care are part of the everyday
related work.
Keywords: Nursing, Care Ethics, Excellence, Professionalism.
INTRODUCCIÓN tal como se entienden en la actualidad y que

inciden especialmente en el ambiente médico.
Un profesional de enfermería necesariamen- La palabra moral viene de moris: costumbre y
te ha de orientarse hacia un cuidado ético se asocia principalmente con un conjunto de
personalizado y profesional.1 La ética es una hábitos aprendidos y vividos dentro de un con-
dimensión intrínseca a toda actividad humana, texto cultural y social. La ética, en cambio, es
cuya importancia es fundamentalmente prácti- una ciencia filosófica práctica, que encuentra de
ca: como señala Heidegger “es un saber para la manera reflexiva “las soluciones a los grandes
vida”.2,3 También se entiende el comportamiento problemas del vivir y por eso es el modo más
ético como “el esfuerzo por optimizar nuestra inteligente de ser inteligente”.6 Su contenido no
conducta y esa optimización la logramos o la se considera relativo sino efectivo y aplicable
malogramos en los campos del equilibrio per- de manera universal (en muchas ocasiones se
sonal y del equilibrio social”.4 En las profesiones utilizan indistintamente los conceptos de ética
de la salud, de modo particular en la enfermería, y moral). El deontologismo toma como base las
dada la cercanía al paciente, es indispensable orientaciones del actuar ético y moral hacien-
tener un referente ético cierto y claro que oriente do énfasis en el valor de la norma. Pellegrino
e impulse “los complejos resortes de la conducta y Thomasma7 no han dejado de insistir en que
humana: el placer, el deber, la libertad de la puede vivirse una ética basada en los derechos
inteligencia”,5 la parte afectiva, la interrelación o en los deberes. Sin embargo, el mero deber no
social, entre otros. Es conveniente señalar que es suficiente para garantizar la eficacia ética del
existen diferencias relevantes entre ética y moral, actuar del hombre. Es imprescindible, además
285
de las disposiciones expresadas en códigos y mano está en juego en cada acto médico.14 Esto
normatividades, lograr que el profesional asuma se manifiesta en el quehacer diario del enferme-
la actitud éticamente correcta. ro15 y constituye las dimensiones de su labor de
cuidado. Cuando es ejercido en plenitud supone
En la actualidad se relaciona la profesionalidad la excelencia profesional. La palabra excelencia
con las aptitudes y la competencia científica y procede del vocablo latino excelsus, ex (fuera
técnica, pero no se toma en cuenta el compro- de) celsus (elevado o superior): aquello que esta
miso y la responsabilidad ética en el desempeño fuera, o por encima de, lo más elevado.16 Pero
de la actividad que se realiza; se piensa más la excelencia no es sinónimo de perfección, la
en los resultados. Es necesario recuperar el excelencia es dinamismo, es búsqueda de lo
complemento ético.8 Siempre lo ha sido y es mejor, de lo óptimo. Aristóteles afirmaba que
todavía más apremiante hoy por hoy, con el al concepto excelencia no se le puede añadir
abanico de posibilidades que ofrece el avance ni quitar nada, porque tanto el defecto como el
tecnocientífico. Se precisa la ética como un saber exceso destruyen la perfección.17 La excelencia
que oriente y ayude a distinguir lo correcto. “La es la práctica continua e inacabable de las vir-
esencia de la técnica no es algo ‘técnico’ si no tudes intelectuales y morales. “La virtud es un
que hunde sus raíces en la antropología y en hábito electivo que consiste en un término medio
última instancia en la metafísica”.9 No se trata relativo a nosotros, determinado por la razón tal
de simple intuición, ni de emotividad, tampoco como decidiría el hombre prudente”,18 siendo
de seguir una serie de reglas o principios. Se ha la prudencia, de acuerdo con Aristóteles: “una
de contar con el elemento racional y, a la vez, el virtud que permite descubrir el bien presente en
discernimiento moral.10 Bernard lo definió: “un una acción a realizar”.19 Es la virtud intelectual
problema ético-clínico como una dificultad en del obrar humano, no sólo en el sentido de
la toma de decisiones frente a un paciente, en obrar bien sino de llegar a ser bueno por medio
cuya resolución es necesario referirse a los va- del obrar, pues ayudará a encontrar los mejores
lores o principios que especifiquen lo que debe bienes humanos en relación con la acción.
ser hecho en oposición a lo que simplemente
puede ser hecho o frecuentemente se hace”.11 Excelencia en enfermería
Sin embargo, en el momento de aplicar los
principios no siempre son tan obvios. Una doble En cualquier contexto, pero especialmente en el
moral ha caracterizado los últimos tres siglos de médico o de la salud, la excelencia no depende
pensamiento, un rompimiento del mundo en exclusivamente de la pericia (lo correcto), ni de
hechos y deberes, lo cual se encuentra en la base la delicadeza (lo bueno). Ambas acciones son
del moderno aislamiento de “lo moral” como un necesarias, para ser virtuosas; sin embargo han
hecho privado de conciencia:12 lo que sucede de estar ligadas a la ejemplaridad, a la perfec-
como profesional es independiente de mi vida ción moral, es decir a la excelencia.20 De ahí la
personal. Esto afecta ciertamente las profesiones importancia de determinar cuáles dimensiones
de salud. La enfermería trata a individuos con- éticas tienen mayor peso en esta profesión. A
cretos, por lo que no es suficiente la aplicación finales del siglo XX se han presentado diferentes
universal de unas normas o procedimientos posturas alrededor de la actitud ante el enfermo
preestablecidos, sino que requiere de una aten- de parte del profesional de enfermería. Primero
ción especial de acuerdo con cada biografía entendido como servicio, prácticamente des-
personal y con el entorno de cada paciente.13 La interesado y humanitario, y exclusivo del sexo
ciencia ética puede apreciar cómo el bien hu- femenino. Entre quienes han aportado al tema
286
se encuentran Gilligan21 (quien encontró que el procura remediarla. El cuidado en enfermería ha

papel de la mujer estaba más orientado al cui- de realizarse a través del ejercicio de virtudes.
dado y a la atención); Noddings:22 quien afirma La virtud actúa buscando en todo momento la
que la capacidad de discernir y remediar los excelencia tanto en lo intelectual como en lo
problemas de otros es propia de la mujer; Alva- moral. Aristóteles31 asocia el término virtud con
rado23 establece como esencial en el cuidado, el término excelencia.
independientemente del sexo, la actitud solícita
hacia las necesidades de nuestros semejantes; Hay una carencia lamentable de profesionales
Tronto,24-26 después de años de estudio y análisis competentes, dedicados al cuidado. “El cuidado
sociológico, resume en cuatro dimensiones la es actualmente un bien escaso, precioso y mal
esencia del cuidado y las relaciona con unos distribuido”.32 El cuidado ha de ser, tal como
elementos éticos correlativos que equivaldrían indica Heidegger, lo que define al ser humano.
a las virtudes: percepción (care about); respon- La crisis actual en la ética del cuidado requiere
sabilidad (care for); competencia (care giving) y una toma de conciencia profunda y una reflexión
respuesta (care receiving) Figura 1. González27 seria. El cuidado es mucho más que la ejecución
es quien aporta la información más actualizada de determinadas técnicas y procedimientos. Pre-
(en su libro sobre las profesiones del cuidado, cisa “un método adecuado y una racionalización
2014)28 acerca del fundamento antropológico- profunda”.33
filosófico de lo propuesto por Tronto:29 percibir
necesidades y asumirlas (care for) y enseguida El objetivo de este estudio es conocer si, en la
resolverlas con competencia (care about). práctica, lo profesionales de enfermería que
trabajan en instituciones de salud de la Ciudad
El profesional de enfermería, partiendo de la de México integran los elementos éticos del cui-
condición de desigualdad enfermero-paciente,30 dado (virtudes) de Tronto y González: atención,
percibe la vulnerabilidad de manera concreta y responsabilidad, competencia y respuesta, como
un medio cierto para aspirar a la excelencia.
Atención Responsabilidad
METODOLOGÍA
Care Care
about for Diseño cualitativo, descriptivo, transversal.34 Se
realizaron siete grupos focales35 a partir de febrero
y hasta mayo del 2014. Estuvieron integrados
por enfermeros que trabajan en instituciones de
Care Care tercer nivel de los sectores público y privado de
receiving giving
Respuesta Competencia la Ciudad de México. El diseño se presenta en
el Cuadro 1. El muestreo fue intencional.36 Los
participantes fueron elegidos por conveniencia
(instituciones cercanas y sin problemas de ac-
Figura 1. Dimensiones y elementos del cuidado según ceso). Se convocó a los participantes a través de
Tronto. Las unidades centrales son las dimensiones: invitaciones personales, fuera de sus instituciones.
care about significa percibir la necesidad; care for:
asumirla; care giving: proporcionar la atención; care
receiving: la respuesta tanto del paciente como del Criterios de inclusión: enfermeros trabajando
profesional. Los elementos periféricos son las virtudes actualmente. En su mayoría con estudios de
correspondientes. licenciatura terminados, aunque se aceptaron
287
también algunos de nivel técnico; con al menos femenino (87.5%). La edad promedio fue 34
dos años de experiencia y que desearan partici- años. El promedio de años de experiencia fue
par voluntariamente. 11.7 (Figuras 2 y 3, Cuadro 3). Los hallazgos
más relevantes fueron: diferencias de perspectiva
Criterios de exclusión: enfermeros que no estu- en casi todos los tópicos entre los enfermeros
vieran trabajando; con menos de dos años de jóvenes y con menor experiencia y los de mayor
experiencia o que no desearan participar. experiencia; en especial los jóvenes hicieron hin-
capié en relación a cuestiones más teóricas como
La información obtenida se trabajó por medio el cuidado “integral” del paciente y la relación
de análisis situacional y teoría fundamentada.37 de confianza con él; los mayores se centraron
El total de los participantes fue 47. No se esta- en problemas generados por la estructura del
blecieron criterios de eliminación. Sistema de Salud: en específico el alto número
de pacientes que atienden por turno. Todos
Diseño del estudio coinciden en la importancia de comportarse con
ética y desarrollar habilidades para acercarse
En el Cuadro 1 se muestra el diseño de los gru- de manera individual a las necesidades de la
pos focales conforme a las variables utilizadas: persona y no de cualquier manera, sino con
tipo de institución, edad promedio, experiencia sentido de responsabilidad, tratándole de manera
promedio. Se les explicaron los objetivos y la im- positiva, amable, identificándose con el enfer-
portancia de su colaboración para el desarrollo mo. Los mejores argumentos y los más realistas
del estudio. Se les hizo saber que su participa- fueron de los que tienen mayor experiencia. En
ción era anónima y que podían retirarse cuando especial valoran la retroalimentación por parte
quisieran. Enseguida se solicitó permiso a los del hospital y del paciente.
asistentes para grabar la sesión y así garantizar
la fidelidad en el análisis de los temas tratados. El primer elemento: la percepción o atención,
Las grabaciones fueron transcritas y después requiere un don; lo detectamos, porque uno
analizadas rigurosamente mediante la teoría se da cuenta, a veces (de lo que necesita), sólo
fundamentada.38 con la mirada del paciente” (GF2). Advertir las
necesidades es el primer paso.
RESULTADOS
El segundo elemento es la responsabilidad de
La muestra se integró con siete grupos focales. resolverlas. En sus propias palabras: “la vida del
Su conformación se muestra en el Cuadro 2. paciente está en mis manos” (GF1). Asumir el
La mayoría de los participantes fueron del sexo compromiso ético de responder a las necesida-
des particulares del enfermo requiere un arduo
aprendizaje. “…sé que hice todo con base en los
Cuadro 1. Diseño experimental de los grupos focales procedimientos correctos y los principios cientí-
ficos porque lo veo reflejado en la recuperación
Variables utilizadas Grupos Grupo Grupos
1-3 4 5-7 de mis pacientes” (GF3).
Tipo de institución Pública Mixto* Privada
Edad promedio (años) 42 26.7 27.3 El tercer elemento: la competencia asumida de
Experiencia promedio (años) 19 6.5 6.3 manera personal mejora considerablemente el
Rango de edad (años) 25-55 25-40 22-40 ánimo del enfermo y favorece en alguna medida
* Participantes de instituciones públicas y privadas. su convalecencia física. La clave, de acuerdo con
288
Cuadro 2. Características demográficas de los asistentes de acuerdo con el diseño de los grupos focales
Grupo Sector Número de Duración Mujeres Hombres Edad promedio Experiencia promedio
focal asistentes (años) (años)
1 Público 7 1 h 10’ 7 0 46.14 22.4
2 Público 7 1 h 11’ 6 1 38 16.14
3 Público 4 51’ 3 1 42.25 18.15
4 Mixto* 13 1 h 30´ 12 1 29.69 6.53
5 Privado 5 1 h 6´ 5 0 28.25 4.75
6 Privado 4 54´ 4 0 24.75 2.5
7 Privado 7 1 h 52´ 7 0 28.85 11.57
Totales 47 44 3 34 11.7
* Mixto: públicos y privados.
2%
Técnicos en 2%
enfermería
11%
Maestría
Licenciatura
0 2 4 6 8 10 12 14 51%
GF1 GF3 GF5 GF7
GF2 GF4 GF6
34%
Figura 2A. Nivel de estudios de los participantes en

los grupos focales.
la experiencia, es que el enfermo no perciba un

ambiente hostil ni amenazante, sino de ayuda Solteros Union libre Viudos
y confianza similar al que tendría en su hogar, Casados Madre soltera
con sus seres queridos.
El cuarto elemento: la respuesta es el resultado Figura 2B. Estado civil de los participantes en los
grupos focales.
final de la atención. Es ahí donde se manifiesta
si el acto de cuidado ha sido bien realizado,
completo, coordinado, excelente. Se manifiesta
corporal, psicológica, afectiva, familiar y social- liente, con lo que obtiene satisfacción y crece
mente. como ser humano.
El profesional de enfermería habitualmente se Es importante recordar que en investigación

da cuenta de que su tarea es proporcionar un cualitativa la visión y perspectiva de los investi-
“bien” de manera excelente a la persona do- gadores y su participación como moderadores
289
son parte del estudio. Tienen relevancia en el

7 momento de interpretar los resultados.
6 DISCUSIÓN
5
Se encontró que existe una experiencia, prin-
4 cipalmente implícita, en los profesionales de
enfermería encuestados, acerca de la presencia
3 e integración de los cuatro elementos éticos del
cuidado en su práctica diaria. Muchos de ellos
2
los utilizan como fundamento de su actuar sin
1 ser conscientes de ello. Otros carecen de co-
nocimientos suficientes (teóricos y prácticos)
0 de los elementos atención, responsabilidad,
GF1 GF2 GF3 GF4 GF5 GF6 GF7
competencia y respuesta propuestos en el
Hospitalización Ambulancia estudio, independientemente, por Tronto39 y
Quirófano Investigación
González.40 Esto se refleja en carencias patentes
Urgencias Control de
medicamentos que conviene dirigir y resolver a la brevedad.
Terapia intensiva
Implica trabajar seriamente en un modelo que
genere una capacitación de experticia en estos
Figura 3. Especialidades a las que están adscritos los elementos. Este es el primer estudio en México
enfermeros participantes de los grupos focales. que explora estas dimensiones directamente en
Cuadro 3. Tópicos más mencionados en los grupos focales
Tópicos GF1 GF2 GF3 GF4 GF5 GF6 GF7

Empatía* 12 7 6 13 10 12 6
Sentido de humanidad 5 15 5 10 9 8 11
Experiencia 10 4 0 0 3 3 2
Preparación profesional 12 5 0 4 6 0 0
Problemas del sistema de salud pública 10 9 4 0 0 0 0
Escuchar 8 5 3 6 3 6 8
Confianza del enfermero al paciente 0 0 4 16 2 12 8
Explicar al paciente 6 0 0 4 4 5 3
Atención/percepción de necesidades 7 4 0 4 9 6 9
Agradecimiento/respuesta 4 8 10 0 3 0 3
Trabajo en equipo 0 7 4 7 13 4 3
Conocimiento del padecimiento 0 4 3 7 15 2 0
Demanda por parte del paciente 3 0 5 8 4 2 8
Responsabilidad 4 4 7 0 3 7 8
Cuidado integral del paciente 0 0 4 0 7 6 8
Actitud positiva/amabilidad 12 17 6 7 0 0 0
Servicio 0 0 0 0 5 3 2
Vocación 1 4 0 0 6 5 0
* Identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro.17
290
los enfermeros. Cubre no sólo aspectos técnicos lucrar directamente la ética en los modelos de
clínicos sino, esencialmente, la ética de su des- enfermería, además de la parte administrativa y
empeño, considerando al paciente con base en de calidad, habitualmente incluida. Sin embargo,
su biografía personal,41 conduciendo también al no se pueden hacer comparaciones ya que no se
enfermero a superar el dualismo alarmante que han evaluado las dimensiones éticas del cuidado
señala González42 y que separa su actuar profe- propuestas en México. No se tuvo la perspectiva
sional de su vida personal. El vivir los elementos del paciente, que brindaría una visión comple-
del cuidado favorece no sólo al paciente, sino mentaria. Sería más preciso enfocarse primero
principalmente al enfermero haciéndole crecer a la población de nivel licenciatura y posgrado
en todos los aspectos. debido a que existen diferencias muy importan-
tes en el nivel de conocimientos, competencias
Por otro lado, la relación que tienen los elemen- intelectuales y visión de conjunto.
tos éticos del cuidado con la excelencia en los
enfermeros mostró ser, en cierto modo, evidente. CONCLUSIONES
La empatía, el sentido humano, la experiencia, la
preparación profesional, la capacidad de escuchar, Este estudio es un primer intento en México de
la identificación moral y afectiva entre el enfermero diagnosticar las áreas en las que debe reforzarse
y el paciente constituyen rasgos significativos de la parte ética en el actuar del enfermero. No se
un proceso que conduce a tender a la perfección, trata de aspectos administrativos o de calidad,
a la plenitud; es decir a la excelencia profesional. desde el punto de vista técnico, sino de las di-
En este sentido la excelencia es dinamismo, es mensiones éticas del cuidado en salud basadas
búsqueda de lo mejor, de lo óptimo en cada caso en la idea de excelencia. Algunas recomenda-
particular. Implica siempre un aprendizaje. ciones finales para colectar datos que configuren
un modelo adecuado incluirían:
El profesional de enfermería no debe contentarse
sólo con no hacer daño, con evitar siempre la 1. El enfermero debe ser consciente de la
ignorancia, la impericia, la imprudencia o la condición de desigualdad con el enfer-
negligencia, sino que debe esmerarse en tener mo: asumir y aportar lo que el paciente
conocimiento, pericia, prudencia, diligencia, necesita. Una vez que comprende esas
competencia técnica e intelectual, empatía, necesidades concretas (bienes a adquirir
compasión, cercanía, receptividad, delicadeza, o males a solucionar) pasa a hacerse
que implican en su conjunto la excelencia. responsable de resolverlos. Es muy con-
veniente reforzar esta capacidad de
Las diferencias encontradas entre los enfermeros compromiso a través de los años, ya que
con mayor y menor experiencia (que coinciden no es una tendencia natural o emocional
en instituciones públicas y privadas) reflejan que sino que demanda la atención, la escu-
enfrentan distintos retos debido a las diversas cha, el conocimiento, la experiencia.
condiciones y demanda de atención. 2. La calidad en las técnicas y procedimien-
tos terapéuticos y paliativos que utiliza el
El estudio tiene algunas fortalezas, ya que el enfermero “se caracterizan por no ser, en
diseño de estudio fue el adecuado y se partió de principio, más que medios al servicio de
la experiencia directa de los enfermeros. La con- la consecución de determinados fines”;43
sideración de los elementos éticos del cuidado el fin es el bienestar integral del paciente.
plantea importantes pautas a seguir para invo- Se requiere la práctica habitual de los
291
actos de cuidado que integran la compe- 13. Gracia D. Calidad y excelencia en el cuidado de la salud. En
Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos.
tencia profesional excelente.44 Chile: LOM Ediciones; 2000. p. 35-52
3. El cuidado competente implica siempre 14. González AM. Claves éticas para la bioética. Cuad. de
una relación interpersonal cercana en la Bioética. 2001;XII(46):305-320.
que se crean lazos emocionales y afecti- 15. Con el fin de evitar la sobrecarga gráfica que supondría
utilizar en español o/a para marcar la existencia de ambos
vos, naturales o intencionales.45 Éstos no sexos, hemos optado por utilizar el clásico masculino ge-
se deben evitar, por el contrario, enrique- nérico, en el entendido de que todas las menciones en tal
cen enormemente la actitud de cuidado. género representan siempre a todos/as, hombres y muje-
res, abarcando claramente ambos sexos. Organización In-
4. La respuesta es el resultado final del ternacional del Trabajo y Programa de las Naciones Unidas
cuidado. Por un lado es la mejoría y para el Desarrollo, 2009. Disponible en URL: http://www.
respuesta clínica del enfermo, sea po- ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---gender/
documents/publication/wcms_111376.pdf
sitiva o no. Por otro lado las muestras
de agradecimiento, tanto del paciente 16. RAE.
como de los familiares, constituyen 17. Aristóteles. Ética a Nicómaco. Madrid: GREDOS; 1985.
una parte relevante de la respuesta: 18. Rhonheimer. M. La perspectiva de la moral. 2ª edición.

Madrid. RIALP. 1999
saber que están haciendo su trabajo de
19. Aristóteles. Ética a Nicómaco. Madrid: Gredos; 1985.
manera correcta.
20. Camps V. la excelencia en las profesiones sanitarias.
Humanitas Humanidades Médicas, tema del mes on line.
Finalmente, en el Anexo 1 se ofrece un ejemplo Barcelona. 2007; No.21. Disponible en URL: http://www.
fundadacionmhm.org/tema0721/articulo
de encuesta que abarca las dimensiones éticas
21. Gilligan C. In a different voice. USA: Harvard University
esenciales del cuidado.
Press; 1982.
22. Noddings N. Caring a feminine approach to morality
REFERENCIAS ad moral education. Berkeley: University of California
Press; 1984.
1. González, AM. En busca de la naturaleza perdida, estudios
23. Alvarado A. La ética del Cuidado. Aquichan: 2004, 4(4)
de bioética fundamental. España: EUNSA; 2000
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2. Heidegger M. La questione della técnica. En id. Saggi e
24. Tronto J. The Challenges of Medical Care in a Caring Demo-
discorsi, a cargo de Vattimo G. Murcia: Milán; 1991
cracy. Virtual Conference. 2008. Disponible en URL: http://
3. Heidegger, Martin. El Ser y el tiempo. México: FCE, 1962. www.youtube.com/watch?v=91g5IvWDhqk
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6. Ayllón JR. Desfile de modelos. 5ª ed. Madrid: RIALP; 2002. 26. Kohlen H. Conflicts of care. Hospital Ethics Committees in
7. González, AM. En busca de la naturaleza perdida, estudios the USA and Germany.Alemania: Campus Verlag; 2009.
de bioética fundamental. España: EUNSA; 2000 27. González AM. Claves éticas para la bioética. Cuad. de
8. Gracia D. Calidad y excelencia en el cuidado de la salud. En Bioetica. 2001;XII(46):305-320.
Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. 28. González AM, Craig Iffland. The challenges of “Care”. In
Chile: LOM Ediciones; 2000. p. 35-52 Care professions and globalization. Theretical and practical
9. Heidegger M. La questione della técnica. En id. Saggi e perspectives. United Kingdom: Palgrave and MacMillan:
discorsi, a cargo de Vattimo G. Murcia: Milán; 1991 2014.
10. González, AM. En busca de la naturaleza perdida, estudios 29. Tronto J. Moral Boundaries. A political Argument for an
de bioética fundamental. España: EUNSA; 2000 ethics of care. London: 1994.
11. Taboada P, R López, Flavio Nervi, Manual de medicina 30. González AM. Ética y Moral. Origen de una diferencia
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Pontificia Universidad Católica de Chile. 2006 poráneo. An Fil 2000;(33):797-832.
12. González AM. Ética y Moral. Origen de una diferencia 31. Aristóteles. Ética a Nicómaco. Madrid: Gredos; 1985.
conceptual y su trascendencia en el debate ético contem- 32. González AM. Claves éticas para la bioética. Cuad. de
poráneo. An Fil 2000;(33):797-832. Bioetica. 2001;XII(46):305-320.
292
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Marcel. En: Ballesteros J, Fernández E. Bioetcnología y Care professions and globalization. Theretical and practical
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methods research. USA: SAGE Publications; 2007. 41. Gracia D. Calidad y excelencia en el cuidado de la salud. En
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México: McGraw Hill Interamericana. 2002. p. 541-543. poráneo. An Fil 2000;(33):797-832.
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nológica. En: Ballesteros J, Fernández E. Bioetcnología y
postmoderm turn. USA: SAGE Publications; 2005.
posthumanismo. Navarra: Aranzadi; 2007. p. 47-62.
38. Clarke A. Situational Analysis.Grounded theory after the 44. González AM. Ética y Moral. Origen de una diferencia
postmoderm turn. USA: SAGE Publications; 2005. conceptual y su trascendencia en el debate ético contem-
39. Tronto J. Does managing profesionals affect profesional poráneo. An. Fil. 2000;(33):797-832.
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J. Waugh, ed. Feminists Doing Ethics. Canada: Lanham: conceptual y su trascendencia en el debate ético contem-
2001. p. 187-202. poráneo. An. Fil. 2000;(33):797-832.
Anexo
Anexo 1
Señala cuál respuesta refleja mejor tu situación en el trabajo como enfermero:
1. ¿Eres consciente de que el enfermo está en una condición de desigualdad en relación a ti?
Siempre ( ) Habitualmente ( ) A veces ( ) Casi nunca ( ) Nunca ( )
2. ¿Te es fácil asumir la tarea de resolver las necesidades que detectas?
3. ¿Tienes la necesidad del esfuerzo personal constante para descubrir lo que el enfermo necesita?
4. ¿Procuras crear un ambiente de confianza en el que el paciente se sienta como en su casa?
5. ¿Te das cuenta que debes adoptar una actitud humana de respeto y cercanía con el enfermo?
6. ¿Realizas tus procedimientos con el conocimiento técnico y científico más conveniente?
7. ¿Tomas tus decisiones en el trabajo considerando primero el bien objetivo del paciente?
8. ¿Es motivo de satisfacción en tu trabajo detectar la mejoría de tu paciente o en su caso saber que,
si no hay curación, está teniendo los cuidados paliativos oportunos?
293
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:294-301.
Alejandro Torres-Valenzuela1
Perfiles clínico y epidemiológico de Arantxa Rodríguez-Gil2
Denisse Adriana Valles-Araiza3
los pacientes con pie diabético Rodrigo Vásquez-García4
Cristian Gerardo Lerma-Burciaga5
RESUMEN 1
Doctor en Farmacología, Neurociencias y Ciencias
de la Educación.
El pie diabético es una complicación de la diabetes; ésta induce neuro- 2-5
Estudiantes del noveno semestre de la carrera de
patía o lesión vascular periférica que origina daño a los tejidos pudiendo Médico Cirujano.
llegar a amputaciones. 1
Departamento de Estadística del Hospital General
Dr. Santiago Ramón y Cajal del ISSSTE, Durango,
Objetivo: conocer los perfiles clínico y epidemiológico de los pacien- México.
tes con pie diabético para poder mejorar los protocolos y ofrecer una 1-5
Departamento de Fisiología y Farmacología de la
atención de calidad. Facultad de Medicina y Nutrición de la Universidad
Juárez del Estado de Durango. Durango, México.
Material y método: estudio descriptivo con base en los expedientes de
pacientes atendidos a lo largo de un año en el Hospital General Dr.
Santiago Ramón y Cajal del ISSSTE en la ciudad de Durango, México.
Resultados: se estudiaron 50 pacientes (que corresponden a 26.6%
de los pacientes con diabetes) con edad promedio de 64.5 años, 60%
hombres, 66% jubilados y pensionados; 94% tenía diabetes tipo 2 con
media de 16.3 años de evolución. Las comorbilidades más frecuentes
fueron hipertensión arterial (82%) y nefropatía (26%). Tenía una am-
putación previa 34%. Al ingreso 96% presentó lesión dérmica, úlcera
56% y 62% tenía infección. Los ortejos fueron asiento de la mayor
parte de las lesiones, seguidos de la planta del pie. Durante su última
estancia 36 (72%) pacientes sufrieron alguna amputación: 25 de ellos
en ortejos, 3 en pie, 7 en región supracondílea y 1 en infracondílea.
Conclusiones: los perfiles clínico y epidemiológico descritos resaltan la
necesidad de fortalecer los programas de prevención y promoción de la
salud, detección temprana, apego a los tratamientos y fortalecimiento
del autocuidado en los pacientes diabéticos y en las poblaciones con
factores de riesgo.
Palabras clave: pie diabético, diabetes mellitus, úlceras en pie, am-
putación.
Clinical and epidemiological profiles of Recibido: 9 mayo 2015

patients with diabetic foot Aceptado: 25 julio 2015
ABSTRACT Correspondencia: Dr. en C. Alejandro Torres

Valenzuela
The diabetic foot is a complication of diabetes, which induces a neu- Calle Girasol 110 Fracc. Jardines de Durango
ropathy and/or peripheral vascular injury that causes tissue damage, CP 34200 Durango
which may need amputations. alejandrotorresvalenzuela@gmail.com
Objective: Learn about clinical and epidemiological profiles of patients
with diabetic foot to improve protocols and provide quality care. Este artículo debe citarse como
Torres-Valenzuela A, Rodríguez-Gil A, Valles-Araiza
Materials and methods: It was a descriptive study based on the clinical DA, Vásquez-García R, Lerma-Burciaga CG. Perfiles
records of patients seen over a year in the General Hospital Dr. Santiago clínico y epidemiológico de los pacientes con pie
Ramon y Cajal, ISSSTE in Durango City, Mexico. diabético. Rev Esp Med Quir 2015;20: 294-301.
Torres-Valenzuela A y col. Pie diabético
Results: 50 patients, corresponding to 26.6% of patients with diabetes,

their average age was 64.5 years, 60% male, 66% retirees and pension-
ers were studied; 94% had type 2 diabetes with a mean of 16.3 years of
evolution. The most frequently comorbidities was hypertension (82%)
and nephropathy 26%. 34% had a previous amputation. At their entry
to hospital, 96% had skin lesion, ulcer 56% and 62% had infection. The
toes showed most of the injuries, followed by the foot. During their last
stay 36 (72%) patients underwent amputation: 25 of them in toes, 3 in
foot, 7 at supracondylar region and 1 at infracondylar region.
Conclusions: The clinical and epidemiological profile, described high-
lights the need to strengthen the programs of prevention and health
promotion, early detection, adherence to treatment and re- enforce
self-care in diabetic patients and in populations with risk factors.
Key words: diabetic foot, diabetes mellitus, foot ulcer, amputation.
INTRODUCCIÓN importante cambio de la imagen corporal, las

funciones motrices y la interrelación psicoso-
El pie diabético es una entidad nosológica con- cial.
secuencia de la cronicidad y, generalmente,
del bajo control metabólico de la diabetes. Los La frecuencia de úlceras, las amputaciones de-
problemas que reducen el flujo sanguíneo a los rivadas de sus complicaciones y la morbilidad
pies y que se producen cuando hay neuropatía y mortalidad debidas al pie diabético muestran
o enfermedad arterial periférica se encuentran diferencias en estudios epidemiológicos pero
entre los factores causales básicos.1,2 El Working coinciden en las consecuencias, en la calidad de
Group on the Diabetic Foot, en 2007, definió vida y en el impacto económico.6 La mayoría de
al pie diabético como la “infección, ulceración los pacientes desarrolla problemas de pie diabé-
o destrucción de tejidos profundos del pie, tico a partir de la cuarta década de la vida que
asociadas con neuropatía o enfermedad arterial se incrementan con la edad.7 De los diabéticos
periférica en las extremidades inferiores de los 15% desarrollará úlceras en el pie y de éstos
pacientes con diabetes”. La tríada: neuropatía, entre 15 y 20% sufrirá amputación, la mayoría
deformación y lesión ocurre en 60% de los pa- (70-80%) precedida por úlceras crónicas;8, 9 hasta
cientes3 y la frecuencia en pacientes con diabetes dos tercios sufrirán una segunda amputación en
tipo 2, por año, es de 25-80%.4, 5 los 12 meses posteriores a la primera.
Los daños mencionados pueden inducir infec- El propósito de este estudio fue documentar la
ciones graves y son factores para amputar desde experiencia del tratamiento intrahospitalario de
los ortejos del pie hasta la pierna; además, es pacientes con pie diabético a lo largo de un año.
frecuente la reincidencia de amputación. Tener Delinear los perfiles clínico y epidemiológico
una amputación es traumático y significa un del paciente con pie diabético atendido en el
295
Hospital General Dr. Santiago Ramón y Cajal, datos electrónica (Excel©) importada al paquete
del ISSSTE, en la ciudad de Durango, Durango. estadístico IBM-SPSS V21© donde se realizaron
los cálculos estadísticos. Se utilizaron como
MATERIAL Y MÉTODO medidas de resumen la media y la desviación
estándar (DE) en variables cuantitativas y razones
Se diseñó un estudio transversal, observacional y proporciones en variables cualitativas, además
y descriptivo en pacientes hospitalizados a lo se calcularon intervalos de confianza con un
largo de un año en el Hospital General Dr. San- nivel de confianza del 95% (IC95).
tiago Ramón y Cajal, del ISSSTE, en la ciudad
de Durango. La población en estudio incluyó Consideraciones éticas, humanísticas, normativas y
los pacientes diabéticos que egresaron de hos- legales: se revisaron los principios de la 18th World
pitalización con diagnóstico de pie diabético. Medical Assembly (Helsinki, 1964) y sus enmien-
La unidad de estudio fue el expediente clínico, das. El estudio se condujo de acuerdo con las leyes
ningún expediente fue excluido ni eliminado y regulaciones vigentes en México (Ley General de
aún cuando se tenían algunos criterios para tal Salud); según el Reglamento de Salud en Materia
fin. No se efectuó cálculo de tamaño de muestra de Investigación (Artículo 17 del Capítulo I). Fue
pues se estudió a toda la población. una investigación sin riesgo, de tipo documental,
por lo que se dispensa la obtención del consenti-
El procedimiento a seguir incluyó la localización miento informado. Se cuidó el manejo confidencial
de aquellos pacientes con egreso hospitalario en la de los datos obtenidos de los expedientes.
base de datos electrónica institucional del Sistema
de Información Médico Financiera (SIMEF), con RESULTADOS
codificación de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE) versión 10 con códigos E10 a Durante el periodo de un año la cantidad de
E14 y terminación 4, 5, no se contemplaron pacien- egresos hospitalarios por cualquier causa fue de
tes internados o con egreso con otro diagnóstico 5 761, de ellos 188 (3.3%) fueron con codifica-
como causa principal, aún cuando pudieran haber ción relativa a diabetes y 50 (26.6%) contaban con
tenido pie diabético concomitantemente. codificación y confirmación de pie diabético. De
los pacientes con pie diabético la edad promedio
Posteriormente se procedió a la localización fue de 64.5 (DE:10.8), 60% fueron hombres y
física de los expedientes en el Departamento de entre pensionados y jubilados se conjuntó 66%,
Archivo Clínico y se verificó el diagnóstico de el resto tenía actividad de ama de casa (16%) u
egreso. Se efectuó una revisión de cada expe- otra actividad laboral remunerada (18%). Eran
diente para localizar los indicadores o variables casados 74%, viudos 24% y solteros 2%.
operativas derivados de las variables teóricas
en estudio; éstas incluyeron: a) características Antecedentes del padecimiento: el tipo de dia-
generales de los pacientes, b) antecedentes del betes prevaleciente fue la tipo 2 (94%), el tiempo
padecimiento, c) condiciones manifiestas de promedio desde el diagnóstico fue de 16.3
comorbilidades, d) estudios de laboratorio y (DE: 10.4) años. Los antecedentes patológicos
gabinete en su último ingreso, e) condiciones de de los padres incluían diabetes (34%) e hiper-
hospitalización, f) condiciones clínicas del pie tensión arterial (10%); de la madre 32 y 14%,
diabético, g) fármacos y h) condiciones quirúr- respectivamente, como causas más relevantes.
gicas durante la hospitalización. Las variables y El alcoholismo (66%) y el tabaquismo (62%)
sus indicadores fueron integradas en una base de fueron las principales adicciones.
296
Comorbilidades: en el sistema cardiovascular de las lesiones son los ortejos (42%), ubicadas
la hipertensión arterial fue la afección más fre- en varias regiones del pie ocurrió en 26% de los
cuente (82%); 56% tenía hipertensión arterial pacientes, la planta del pie fue lesión en 16%
estadio 1, 2% estadio 2, 26% era prehipertenso y el tobillo en 6% de los sujetos en estudio. La
y con valores normales 18%. Las nefropatías infección estuvo presente en 96% de ellos, 66%
estuvieron presentes en 26% de ellos. Tenía presentó necrosis, 92% isquemia y secreciones
reporte del algún tipo de alergia 5% y presentó 66%.
neuropatías 44%. En el sistema digestivo no se
reportó alteración en 70% de los pacientes, las Tratamientos farmacológicos: la insulina se
manifestaciones en el resto fueron muy diversas. empleó en 27 pacientes (54%), los hipoglu-
En el sistema musculoesquelético, sin conside- cemiantes en 46 (92%); metformina en 31
rar el pie diabético, 88% no presentó ninguna pacientes (62%) y glibenclamida en 23 pacientes
alteración. De los pacientes estudiados ya había (46%); el antibiótico de mayor uso fue la clinda-
sufrido una amputación 34% y hubo reporte de micina utilizada en 29 pacientes (58%).
alergia a antibióticos en 10%.
Antecedentes quirúrgicos por pie diabético: 44
Ingreso hospitalario: la distribución de frecuen- (88%) de los pacientes habían tenido algún acto
cia mensual de ingreso al hospital no presentó quirúrgico a lo largo de su padecimiento, desde
variaciones estacionales marcadas; agrupados cirugía menor hasta cirugía mayor. No hubo
por trimestre en el primero fueron 14, en el predominancia de algún pie (n=18 en cada uno)
segundo 11 y en el tercero 15. El diagnóstico al y 8 habían sufrido procedimiento quirúrgico
ingreso fue, en 31 casos (62%), pie diabético; en ambos, de ellos 26 habían sufrido alguna o
la infección fue el emergente para el ingreso en algunas amputaciones en ingresos previos.
12 pacientes (24%), la diabetes descompensa-
da indujo el ingreso de 5 pacientes (10%) y la Tratamiento quirúrgico: en ésta estancia hospi-
hipertensión 1 (2%) paciente. talaria hubo 36 pacientes amputados (72% de la
población estudiada). Los ortejos fueron el asien-
Estancias hospitalarias: los pacientes en estudio to del mayor porcentaje de amputaciones y esto
contaban con un registro histórico con un míni- sucedió en 25 pacientes (50% de los pacientes
mo de un ingreso hospitalario y un máximo de estudiados), 3 (6%) fueron amputados del pie,
13 ocasiones, el valor promedio y su desviación a 1 (2%) se le realizó amputación infracondílea
estándar, respectivamente, fueron 3.8 y 2.6 ve- y a 7 (14%) supracondílea. El número de am-
ces; 50% de ellos tuvieron 3 o menos ingresos. putaciones de ortejos realizadas fue: 30 entre
El promedio de días de estancia hospitalaria en 1 y 2; 6 entre 3 y 4. De los ortejos el primero
la última estancia fue de 8.7 (DE: 6.8) días, con fue amputado en 12 pacientes, el segundo en
un máximo de 39 días. El tiempo más corto con 6, el tercero en 3, el quinto en 6 y todos en tres
pie diabético fue de 1 y el máximo de 15 años, pacientes.
media ± DE de 4.5 ± 3.2 años. De la última
hospitalización la causa de egreso fue la mejoría DISCUSIÓN
en 49 pacientes (98%) y uno por alta voluntaria.
En las últimas tres décadas se ha duplicado en
Lesiones y complicaciones: 96% presentó lesión el mundo el número de pacientes con diabetes
dérmica y fue la úlcera la de mayor frecuencia mellitus tipo 2, incidiendo además en niños,
(56%). La región anatómica con la mayor parte adolescentes y adultos jóvenes.10 Durante el
297
primer trimestre de 2013 el Sistema de Vigilancia Una variable que no incluimos, al no reportarse
Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Melli- como enfermedad y que otros muestran, fue la
tus Tipo 2 (SVEHDMT2) reportó que el ISSSTE obesidad; es claro que los pacientes estudiados
tiene 0.9% de casos hospitalizados por diabetes en un porcentaje alto deben presentarla.
mellitus tipo 2. El Hospital Dr. Santiago Ramón
y Cajal, de Durango, presenta una estadística Las manifestaciones neuroisquémicas que ca-
mayor ya que el porcentaje de egresos con diag- racterizan al pie diabético se inician a partir de
nóstico de diabetes mellitus tanto tipo 1 como 2 un descontrol crónico de las cifras de glucemia,
es de 3.3%. Durango se encuentra junto con el éste produce degeneración de nervios periféricos
Distrito Federal, Nuevo León, Veracruz, Estado y afecta su velocidad de conducción, disminuye
de México, Tamaulipas y San Luis Potosí, dentro el flujo arterial hacia los vasos más periféricos
de las prevalencias más altas por entidad federa- favoreciendo infecciones agregadas, así como
tiva,11 lo que puede dar lugar a la interpretación deformaciones óseas por atrofia de músculos
de ese dato; por otro lado, se trata de un estudio flexores de los dedos. Además los pacientes
circunscrito a un hospital y no a un estudio de con neuropatía diabética carecen de sudoración
comunidad abierta. como mecanismo de protección a sus pies, lo
que ocasiona agrietamiento de la piel y facilita
Se ha estimado que 1 de cada 5 pacientes la reinfección.
diabéticos presentará, en alguna época de su
vida, un cuadro de pie diabético y de ellos Las úlceras en el pie diabético son una compli-
20% requerirá amputación. Sin embargo, las cación de la diabetes y la causa más frecuente
estadísticas varían, alrededor de 15% de todos de hospitalización. Su etiología es compleja,
los pacientes con diabetes desarrollará como multifactorial, son potencialmente devastadoras
complicación una manifestación patológica en y conducen a amputaciones de las extremidades
sus pies.12 En estudios epidemiológicos, en Gran inferiores;22 15% de los pacientes desarrolla úl-
Bretaña, se encontró que 18.1% padecía de pie ceras en el pie23,24 y la aparición anual de casos
diabético13 y en Estados Unidos la prevalencia nuevos varía de 2.2 a 5.9%.25 En nuestro estudio
es de 25%;14 otra fuente15 reporta entre 8 y 13%. prácticamente todos los pacientes estudiados
El Instituto Nacional de Angiología y Cirugía presentaron lesión dérmica, con predominio de
Vascular de Cuba, en su servicio de angiopatía la úlcera en más de la mitad de ellos. Las diferen-
diabética, atiende un 20% de pacientes con pie cias entre los estudios mencionados y el presente
diabético.16 En éste estudio la frecuencia fue más se debe a que los primeros fueron estudios en
alta (26.6%), lo que refleja su importancia para población de pacientes diabéticos en general
nuestro medio. y éste se centra a pacientes con diagnóstico de
pie diabético. La ulceración del pie sin dolor o
Las características de la población estudiada artropatía es una complicación típica de la neu-
son coincidentes en edad, género, condiciones ropatía diabética, extingue las terminaciones de
sociales y antecedentes de su padecimiento, las fibras nerviosas aferentes Aδ y fibras C, que
con otros reportes,17-19 las prevalencias difieren son en su mayoría nociceptores que se excitan
pero no así las tendencias, esto puede deberse sólo por estímulos nocivos.26
a la diversidad poblacional de los estudios. Las
comorbilidades por degeneración como por La tasa de recurrencia de las úlceras del pie
necesidad quirúrgica son adjuntas a la diabe- es muy alta, puede ser mayor de 50% después
tes20, 21 y se manifiestan en nuestros resultados. de 3 años,27 lo que se manifiesta en los datos
298
recabados acerca del número de reingresos amplio espectro y por lo general tiene actividad
hospitalarios y de amputaciones previas. La contra los anaerobios más frecuentemente identi-
neuropatía periférica acontece entre 30 y 50% ficados; un desbridamiento quirúrgico adecuado
de los pacientes con diabetes y tiene un papel y, cuando sea necesario, la revascularización del
central en el desarrollo de la infección del pie. pie puede ser tan importante como la elección
La neuropatía motora produce deformidades de del antibiótico para lograr un resultado exitoso
los pies (por ejemplo el dedo del pie en forma de del tratamiento.31 En nuestro estudio hubo in-
garra) que ocasionan presión local del calzado fección en casi la totalidad de los pacientes y el
y consecuentemente ulceración de la piel. Las antibiótico utilizado en poco más de la mitad fue
otras regiones proclives a desarrollar úlceras son la clindamicina, que cubre un espectro amplio
debidas a cambios biomecánicos; la deformidad de microorganismos.
del quinto ortejo ocasiona cargas excesivas en la
región delantera y central del pie, así como en el En un estudio32 de 3 años, en un hospital general,
primer ortejo, siendo estas zonas más sensibles a con 24 pacientes quirúrgicos el género masculi-
la ulceración del pie debido al impacto a largo no tuvo mayor frecuencia (15/24) y el promedio
plazo. Lo anterior se refleja en que el número de edad fue de 56.5 años; los ortejos de los pies
de amputaciones del primer ortejo sucedió en fueron la región más frecuente (16/24) seguida
12 de los 50 pacientes. La distribución de la por la región plantar (11/24); la amputación de
presión plantar y el centro de la trayectoria de ortejos ocurrió en 14 pacientes (58%) de los
presión van cambiando conforme continúa la cuales en 7 (29%) era la segunda amputación. Al
deformación del pie y aún más después de las igual que en nuestro estudio no hubo muertes y
amputaciones, lo que origina otras zonas de las tendencias fueron coincidentes con las nues-
presión y nuevas ulceraciones.28 Debido a que tras. Sin embargo, en Dinamarca, en una cohorte
nuestro estudio no es solo de casos incidentales de 48 pacientes (edad media 64 años; estancia
se puede ver una diversificación de áreas del pie hospitalaria media 17 días) tuvieron readmisión
con lesiones dérmicas y amputaciones. de 14 pacientes (29%) y mortalidad de 27%.33 La
mortalidad en nuestra investigación no se pudo
Una vez que la piel está debilitada (normalmente
corroborar por el tipo de estudio, ya que si algu-
en la superficie plantar) los tejidos subyacentes
no de los pacientes tenía pie diabético y falleció
están expuestos a la colonización por orga-
su diagnóstico de egreso probablemente fueron
nismos patógenos. La infección de la herida
las complicaciones metabólicas de la diabetes
puede comenzar superficialmente pero con el
que quedaron codificadas y no así el pie diabé-
retraso en el tratamiento, la disminución de
tico, aún cuando éste hubiera sido fundamental.
los mecanismos de defensa (disfunción de los
En otro trabajo sobre la primer amputación el pie
neutrófilos) y la insuficiencia vascular se puede
diabético isquémico fue la causa de esa primera
propagar al tejido subcutáneo, a los contiguos
amputación en 77 casos (62.6 %),34 coincidente
y a las estructuras más profundas.29 A partir de
con la directriz observada.
lo anterior los pacientes con diabetes son sus-
ceptibles a infecciones primarias del pie,30 causa
frecuente de morbilidad y en ocasiones, incluso, CONCLUSIONES
de mortalidad. La infección puede ser mono- o
polimicrobiana. Los anaerobios pueden estar En el Hospital Dr. Santiago Ramón y Cajal del
involucrados, particularmente en heridas que ISSSTE, en la ciudad de Durango, el paciente con
son más profundas o más crónicas. El tratamiento pie diabético se comporta como se muestra en el
antibiótico empírico utilizado comúnmente es de (Cuadro 1). Si resumimos y efectuamos redondeos
299
Cuadro 1. Perfil del paciente con pie diabético atendido en el Hospital General Dr. Santiago Ramón y Cajal, ISSSTE, Durango
Variable Indicador IC95
Prevalencia Diabetes/todas causas de egreso (%) 3.3 2.8, 3.7

Diagnóstico de pie diabético (%) 26.6 20.0, 33.2
Características generales Edad (años) 64.5±10.8 61.4, 67.6
Estatus laboral jubilado/pensionado (%) 66 51.9, 80.1
Antecedentes padecimiento Padres diabéticos conocidos (%) 94 83.5, 98.7
Periodo diagnóstico-ingreso (años) 16.3 ± 10.4 13.3, 19.3
Enfermedades concomitantes de mayor frecuencia Hipertensión (%) 56 41.2, 70.8
Neuropatías (%) 44 29.2, 58.8
Nefropatías (%) 26 12.8, 39.2
Amputación previa (%) 34 19.9, 48.1
Ingresos hospitalarios Ingresos (promedio) 3.8 ± 2.6 3.1, 4.5
Estancia hospitalaria (días) 8.7 ± 6.8 6.8, 10.6
Egreso por mejoría (casos) 98 89.3, 100
Complicaciones Lesiones dérmicas (%) 96 86.3, 99.5
Úlcera en pie (%) 56 41.2, 70.8
Localización ortejos (%) 42 27.3, 56.7
Varias regiones del pie (%) 26 12.8, 39.2
Infección (%) 96 86.3, 99.5
Necrosis (%) 66 51.9, 80.1
Isquemia (%) 92 80.8, 97.8
Secreciones (%) 66 51.9, 80.1
Tratamientos farmacológicos Insulina (%) 54 39.2, 68.8
Hipoglucemiantes (%) 46 31.2, 60.8
- metformina (%) 62 47.5, 76.5
- glibenclamida (%) 46 31.2, 60.8
Antibiótico más utilizado clindamicina (%) 58 43.2, 72.7
Tratamientos quirúrgicos Amputación (%) 72 58.6, 85.5
- Ortejos (%) 50 35.1, 64.9
- Supracondíleas (%) 14 3.4, 24.6
- Pie (%) 6 1.3, 16.5
- Infracondíleas 2 0.5, 10.6
Fuente: expedientes clínicos
para facilitar la interpretación podemos concluir los pacientes con diabetes y en las poblaciones
que de cada 4 pacientes con diagnóstico de dia- con factores de riesgo para ella.
betes hubo 1 con diagnóstico de pie diabético;
de cada 2 pacientes con pie diabético 2 tuvieron REFERENCIAS
lesión dérmica y 1 úlcera; de cada 4 pacientes
hospitalizados por pie diabético 3 fueron ampu-
1. American Diabetes Association. Complicaciones de los pies.
tados; asimismo, de cada 4 amputados 3 lo fueron Marzo 2015. Disponible en: http://www.diabetes.org/es/
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301
Artículo de revisión
Rev Esp Méd Quir 2015;20:302-311.
Humberto García-Aguilar
Hipertensión arterial pulmonar Alejandro Flores-Arizmendi
Sandra Antúnez-Sánchez
Antonio Salgado-Sandoval
RESUMEN
La hipertensión arterial pulmonar es un síndrome de etiología y patogé- Servicio de Cardiología Pediátrica. Centro Médico
nesis muy diversas que se caracteriza por el aumento progresivo de la Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
presión de la arteria pulmonar. En México, según nuestro conocimiento,
no se han publicado estudios que documenten la carga epidemiológica
y económica de la hipertensión arterial pulmonar. Esta información es
de utilidad para el diseño de políticas públicas y para informar a los
tomadores de decisiones al momento de priorizar intervenciones en
salud y asignar recursos para atender y controlar problemas de salud
en el país. Describir la carga de la enfermedad y el impacto económico
de la atención de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial
pulmonar en instituciones de salud del sector público en México es una
gran necesidad. Proponemos generar evidencia única sobre la carga
de la enfermedad y el impacto económico de la hipertensión arterial
pulmonar en las instituciones del sector público de salud en México.
Con esta información se podrán obtener estimaciones sobre el perfil
individual, demográfico, socioeconómico, etiológico, estado de salud
y patrones de tratamiento de pacientes diagnosticados con hipertensión
arterial pulmonar; dimensionar la carga de la enfermedad y generar
estimaciones sobre los costos asociados con el tratamiento de éstos
pacientes diferenciando las estimaciones por tipo de caso (incidente
o prevalente), condición clínica o clase funcional y tipo de régimen
terapéutico (monoterapia o terapia combinada).
Palabras clave: hipertensión arterial pulmonar, tratamiento avanzado,
carga de la enfermedad, impacto del tratamiento.
Pulmonary arterial hypertension

ABSTRACT
Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a syndrome of diverse etiol-
ogy and pathogenesis; is characterized by a progressive increase in
pulmonary artery pressure. In Mexico, to our knowledge, there are no
studies documenting the epidemiological and economic burden of
PAH. This information is useful for the design of public policies and to
inform decision makers, when prioritizing health interventions and al-
locate resources to address and monitor health problems in the country.
Herein, we describe the disease burden and economic impact of care
for patients diagnosed with Pulmonary Arterial Hypertension in health Recibido: 15 diciembre 2014
institutions in the public sector in Mexico. We propose the need to Aceptado: 16 julio 2015
generate only evidence on disease burden and economic impact of PAH
in the institutions of public health sector in Mexico. With this informa-
tion we can obtain estimates of demographic, socioeconomic, etiologic Correspondencia: Dr. Humberto García Aguilar
Av. Félix Cuevas 540
profiles, health status and treatment patterns of patients diagnosed with
CP 03100 México, DF.
PAH, sizing the financial burden on health institutions treating these
humgaa@yahoo.com
patients, differing estimates by type of case (incident or prevalent),
clinical condition or functional class, type of regimen (monotherapy
or combination therapy).
García-Aguilar H, Flores-Arizmendi A, Antúnez-
Keywords: Pulmonary hypertension, advanced treatment, burden of the Sánchez S, Salgado-Sandoval, A. Hipertensión arte-
disease, treatment impact. rial pulmonar. Rev Esp Med Quir 2015;20:302-311.
García-Aguilar H y col. Hipertensión arterial pulmonar
INTRODUCCIÓN difícil, particularmente en el contexto de un

paciente con afectación multisistémica y, en
La hipertensión arterial pulmonar es un síndrome segundo lugar, porque los pacientes no siempre
de etiología y patogénesis muy diversas. Sin duda son referidos a un centro especializado que
es la enfermedad más grave que afecta la circula- pueda registrar las principales características
ción pulmonar ya que constituye una condición de estos pacientes en una base de datos que
potencial para el desarrollo de insuficiencia pueda ser posteriormente analizada para obtener
cardiaca derecha y muerte.1 La hipertensión estimaciones sobre prevalencias e incidencias.10
arterial pulmonar está presente en un conjunto Nuestra propuesta tendría el objetivo de descri-
de enfermedades caracterizadas por el aumento bir la epidemiología de la hipertensión arterial
progresivo de la resistencia vascular pulmonar pulmonar en instituciones de salud del sector
que conduce a la insuficiencia ventricular de- público en México, documentando la carga de
recha.2 En todas ellas hay cambios patológicos la enfermedad y la carga financiera que represen-
equivalentes que obstruyen la microcirculación tan. El documento se encuentra organizado de la
pulmonar,3,4 lo que sugiere que las enfermedades siguiente forma: primero exponemos los aspectos
que cursan con hipertensión pulmonar com- clínicos, clasificación y tratamiento de la enfer-
parten procesos biopatológicos comunes. En el medad, después presentamos evidencia sobre
Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar, su epidemiología para, finalmente, exponer la
celebrado en Niza 2013, se realizaron algunas justificación de la propuesta de investigación.
sugerencias para actualizar la clasificación
de la hipertensión arterial pulmonar, como se Clasificación
expondrá más adelante.5,6 En los últimos años
se han realizado numerosos estudios clínicos Durante el Quinto Simposio Mundial sobre
controlados que permiten sustentar la estrategia Hipertensión Pulmonar, celebrado en 2013 en
terapéutica de la enfermedad en la medicina Niza, Francia, se realizaron algunas modificacio-
basada en evidencia. El tratamiento es un desafío nes y actualizaciones, en especial para el grupo
debido al gran riesgo de insuficiencia cardíaca 1, según los nuevos datos publicados (Cuadro 1).
derecha, siendo esencial el conocimiento de la
fisiopatología y las posibilidades terapéuticas.7 Caracterización
En la literatura especializada se señalan tres
grupos de fármacos aprobados:7 antagonistas La sospecha clínica de hipertensión arterial
de los receptores de endotelina, inhibidores de pulmonar parte de un síntoma (disnea, angina,
la fosfodiesterasa 5 y análogos de la prostacicli- síncope de esfuerzo) o de un hallazgo clínico
na.8,9 Aunque estos fármacos son eficaces en la (2P aumentado, congestión venosa sistémica).11
reducción de la mortalidad y de la morbilidad Puede partir también de un hallazgo radiológico,
la hipertensión arterial pulmonar sigue siendo electrocardiográfico o ecocardiográfico. Una vez
una enfermedad crónica sin una cura. Para los identificados elementos de sospecha debe reali-
pacientes que no se estabilizan con monote- zarse un proceso diagnóstico ordenado (Figura 1)
rapia se utilizan con frecuencia las terapias de que permita establecer la causa potencial.12
combinación.
Fisiopatología
El estudio de la epidemiología de la hipertensión
arterial pulmonar es difícil por dos razones: en El problema fundamental de la hipertensión ar-
primer lugar porque el diagnóstico suele ser terial pulmonar ocurre en las pequeñas arteriolas
303
Cuadro 1. Clasificación clínica de la hipertensión arterial pulmonares donde la vasoconstricción, la trom-

pulmonar*
bosis in situ y, fundamentalmente, la proliferación
1. Hipertensión arterial pulmonar fibromuscular de la íntima condicionan una
1.1 Idiopática obstrucción de la luz vascular. La proliferación
1.2 Heredable incluye a las células endotelial, del músculo liso
1.2.1 Receptor de la proteína morfogenética ósea vascular y a los fibroblastos13 (Figura 2).
tipo II (BMPR2)
1.2.2 ALK-1, ENG (endoglina), SMAD9, CAV1
(caveolina-1) KCNK3 DIAGNÓSTICO
1.2.3 Desconocido
1.3 Inducida por fármacos o toxinas Se sospecha hipertensión arterial pulmonar ante
1.4 Asociada con:
disnea sin signos claros de enfermedad cardiaca
1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo
o pulmonar, o cuando ésta, si es conocida, no
1.4.2 Infección por VIH
1.4.3 Hipertensión portal justifique la disnea progresiva que es el síntoma
1.4.4 Cardiopatías congénitas más frecuente. Otros síntomas son cansancio,
1.4.5 Esquistosomiasis debilidad, angina por isquemia ventricular de-
1´ Enfermedad pulmonar venooclusiva y/o recha, síncope y distensión abdominal. Sólo en
hemangiomatosis capilar pulmonar
casos muy avanzados aparecen estos síntomas en
1´´ Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
2. Hipertensión pulmonar debida a una cardiopatía izquierda
reposo, siendo el síncope el de peor pronóstico.14
2.1 Disfunción ventricular izquierda
El examen clínico puede ayudar a detectar la hi-
2.2 Disfunción diastólica ventricular izquierda pertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca
2.3 Enfermedad valvular derecha; sin embargo, los signos dependen de la
2.4 Congénita/adquirida izquierdo obstrucción del severidad de la enfermedad y suele ser necesaria
tracto de entrada/salida del corazón y miocardio- una gran experiencia clínica para reconocerlos.15
patías congénitas
El diagnóstico definitivo de hipertensión arterial
3. Hipertensión pulmonar debida a enfermedades
pulmonares o hipoxia pulmonar se realiza mediante cateterismo car-
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica díaco derecho con presión arterial pulmonar
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial media mayor de 25 mmHg (3.3 kPa) y presión
3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón capilar pulmonar menor de 15 mmHg con gasto
restrictivo y obstructivo mixto
cardíaco normal o bajo; es la prueba con mayor
3.4 Trastornos respiratorios del sueño
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
3.5 Trastornos de hipoventilación alveolar
3.6 Exposición crónica a gran altitud de esta enfermedad.16
3.7 Enfermedades pulmonares del desarrollo
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica TRATAMIENTO
5. Hipertensión pulmonar con mecanismos
multifactoriales poco claros
5.1 Trastornos hematológicos: anemia hemolítica crónica,
El tratamiento médico está basado en una serie
trastornos mieloproliferativos, esplenectomía de medidas generales16 (anticoagulación, oxí-
5.2 Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, histiocitosis geno, calcioantagonistas)17 con sus grados de
pulmonar recomendación18 y una serie de nuevos trata-
5.3 Trastornos metabólicos: enfermedad de Gaucher,
desórdenes tiroideos
mientos específicos basados en ensayos clínicos
5.4 Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, aleatorizados para los que se han definido unos
insuficiencia renal crónica, hipertensión pulmonar niveles de evidencia terapéutica.19
segmentaria
Niza 2013. Principales modificaciones de la anterior Las actividades o exposiciones que aumentan
clasificación de Dana Point. los riesgos de morbilidad y mortalidad en los
304
Sospecha de hipertensión
arterial pulmonar
Historia clínica completa

Examen físico
Enfermedad cardíaca valvular,

congénita Ecocardiograma
Enfisema, fibrosis pulmonar Radiografía de tórax

xifoescoliosis
Pruebas de función respiratoria
Síndrome de apnea
del sueño Estudio de sueño
Hipertensión
arterial pulmonar Tromboembolia pulmonar Gammagrama V/Q, tomografía
secundaria o crónica helicoidal, angiografía pulmonar
asociada
Escleroderma , lupus, artritis
Anticuerpos específicos
reumatoide, vasculitist
Infección por VIH-1 Serología para VIH-1
Pruebas de función hepática,

Hipertensión portal
ultrasonido hepatoesplénico
Hipertensión arterial
pulmonar primaria
Figura 1. Proceso de estudios diagnósticos para establecer la etiología de la hipertensión pulmonar. El diagnóstico
de hipertensión pulmonar idiopática se establece por la exclusión de causas secundarias o asociadas. Tomado
de Sandoval 2006. V/Q: ventilatorio/perfusorio; VIH-1: virus de la inmunodeficiencia humana.
pacientes con hipertensión arterial pulmonar pectivos.20-22 No hay estudios concluyentes con
son: fumar, viajes aéreos con saturaciones meno- heparinas de bajo peso molecular.23
res a 85%, anestesia general, embarazo; deben
evitarse los anticonceptivos que contengan Oxígeno: se debe mantener la saturación arterial
estrógenos orales. de oxígeno (SaO2) > 90% en todo momento para
evitar la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
Anticoagulación oral: se justifica en la pre- La hipoxemia por cardiopatías congénitas con
disposición a la trombosis por insuficiencia cortocircuito izquierda-derecha es resistente al
cardíaca, sedentarismo y cambios trombóticos tratamiento con oxígeno.24
pulmonares.19 El mantenimiento del INR (Inter-
national Normalized Ratio) 2-3 se asocia con un Bloqueadores de los canales del calcio: actúan
aumento de la supervivencia en estudios retros- como vasodilatadores reduciendo la presión
305
de la frecuencia cardíaca basal del paciente.

No hay informes acerca de la eficacia de los
Disfunción endotelial
calcioantagonistas de nueva generación como
Desequilibrio en la expresión de mediadores
de la vasoconstricción, vasodilatación
el amlodipino.27
Diuréticos: ofrecen beneficio clínico y sintomá-

Vasoconstricción Factores inhibidores Factores tico en casos de insuficiencia cardíaca derecha
ET-1 de crecimiento antitrombóticos descompensada.
Vasodilatación Factores mitógenos protrombóticos
NO, PGI2
Digital y dobutamina: se ha observado una
Mutaciones en: depresión precoz de la contractilidad miocár-
Ang-1 HHV-8
BMPR-II y otros
dica en estos pacientes, aceptándose el uso de
fármacos inotropos para frenar la progresión de
Vasoconstricción Trombosis
la insuficiencia cardíaca. Se prefiere la digital
Proliferación de células para frenar la frecuencia ventricular cuando hay
endoteliales y de músculo liso fibrilación o aleteo auricular28 y la dobutamina
Formación de lesiones en los casos de hipertensión arterial pulmonar
plexiformes
terminal.29
Hipertensión arterial pulmonar Tratamiento basado en ensayos clínicos
Prostaciclina y análogos (prostanoides): la

Figura 2. Patogénesis de la hipertensión arterial pul- prostaciclina es un potente vasodilatador y es el
monar.
inhibidor endógeno de la agregación plaquetaria
más potente;30 tiene además actividad citopro-
arterial pulmonar media e incrementando el tectora y antiproliferativa.31 En pacientes con
gasto cardíaco por reducción de la poscarga hipertensión arterial pulmonar hay una reduc-
del ventrículo derecho.25 Requieren una prueba ción de la expresión de prostaciclina-sintetasa en
de vasodilatación previa, para identificar a los las células endoteliales de las arterias pulmona-
pacientes respondedores, donde tan sólo 10 a res. La administración de prostaciclina produce
15% cumple con los criterios para respuesta vasodilatación pulmonar con disminución de la
positiva y 50% mantendrá la respuesta a largo presión arterial pulmonar media e incremento
plazo. Generalmente sólo en estos casos se del gasto y la frecuencia cardíacas.32 También
acepta la continuación del tratamiento único facilita el remodelado inverso de los cambios
con bloqueadores de los canales de calcio dado vasculares pulmonares debido a su efecto an-
el riesgo potencial de los efectos secundarios tiproliferativo. En la actualidad disponemos de
(hipotensión, taquicardia refleja e isquemia análogos sintéticos o prostanoides33 que com-
ventricular derecha).26 parten sus efectos farmacodinámicos.
El efecto es dependiente de dosis y se precisan Epoprostenol: sal sintética de la prostaciclina,

dosis altas para alcanzar el máximo beneficio,26 de vida media corta en sangre (3-5 minutos) e
mismo que puede mantenerse durante muchos inestable a temperatura ambiente (dura 8 horas).
años. Los bloqueadores más utilizados son ni- Es necesaria una infraestructura considerable
fedipino y diltiazem27 cuya elección dependerá ya que precisa administración intravenosa con-
306
tinua mediante bombas de infusión y catéteres (10%), anemia y potencial teratogenia. Se ha pro-
permanentes tunelizados (Hickman); requiere puesto como terapia de transición en pacientes
de anticoagulación oral para su administra- con efectos secundarios severos o intolerancia a
ción indefinida. Alivia los síntomas y mejora los prostanoides, incluida la sepsis por la admi-
la capacidad funcional y hemodinámica, es el nistración de epoprostenol intravenoso.40
único tratamiento que ha demostrado mejorar la
supervivencia en la hipertensión arterial pulmo- Sildenafilo: ejerce un efecto relajante y anti-
nar idiopática.34-36 Los efectos adversos son muy proliferativo en las células musculares lisas
comunes (rubor, algias, cefalea, diarrea y rara vasculares mediado por el aumento intracelular
vez hipotensión) pero sólo precisan reducción de cGMP por bloqueo la FDE-5. Este enzima es
de la dosis en casos severos. Las complicaciones abundante de forma selectiva en la circulación
relacionadas con el sistema de administración pulmonar y su actividad se encuentra aumentada
como infección local y sepsis por catéter son en la hipertensión arterial pulmonar crónica por
mucho más serias. lo que el sildenafilo tiene efecto preferente en
el lecho vascular pulmonar.41 Dosis de 20 mg
Treprostinil: análogo del epoprostenol pero más 3 veces al día vía oral se asocian con mejoría
estable a temperatura ambiente y con mayor vida de la hemodinámica cardiopulmonar y de la
media, permite su administración subcutánea tolerancia al ejercicio42 con mínimos efectos
mediante bombas evitando los problemas infec- secundarios (cefalea).
ciosos relacionados con la vía venosa central.
Mejora la capacidad funcional y la hemodiná- Terapia combinada
mica, pero no la supervivencia.37
Consiste en la iniciación simultánea de 2 (o más)
Iloprost: análogo estable que puede ser adminis- tratamientos o en la adición de un segundo (o
trado por vía intravenosa, inhalatoria u oral. La tercer) tratamiento a una terapia previa si ésta
vía inhalatoria cuenta con la ventaja teórica de es insuficiente. De momento se desconoce cuál
alcanzar selectivamente la circulación pulmonar, de estas dos opciones es la más adecuada. Al
con necesidad de menores dosis de prostanoide. añadir bosentán o sildenafilo a los pacientes con
Su corta duración hace necesarias frecuentes in- hipertensión arterial pulmonar y deterioro pese al
halaciones (6-12 al día) de duración prolongada tratamiento crónico con prostanoides parentera-
(5-15 min). Mejora la capacidad al ejercicio y les se ha observado mejoría de la hemodinámica
alivia los síntomas.38 La administración endove- pulmonar, de la capacidad de hacer ejercicio y
nosa continua parece ser tan efectiva como el de la función ventricular derecha.
epoprostenol según los resultados de algunos
estudios pequeños39 y cuenta con la ventaja de Tratamiento quirúrgico
ser estable a temperatura ambiente sin necesidad
de ser reconstituido o refrigerado. La endarterectomía pulmonar tienen una indi-
cación limitada a casos de hipertensión arterial
Bosentán: antagonista oral y dual de los recep- pulmonar tromboembólica severa (clase fun-
tores ETA y ETB. Ha demostrado mejoría en la cional III-IV de la New York Heart Association)
clase funcional, hemodinámica, parámetros con afectación de ramas segmentarias e incluso
ecocardiográficos y en la evolución de la en- subsegmentarias. Consiste en una endarterec-
fermedad. Sus efectos adversos más frecuentes tomía pulmonar bilateral transpericárdica, con
son la elevación reversible de las transaminasas necesidad de circulación extracorpórea, parada
307
circulatoria e hipotermia. Ofrece buenos resul- que la supervivencia de los pacientes en los
tados funcionales, hemodinámicos y sobre todo estudios de seguimiento, aún cuando es mejor
de la función ventricular derecha, buena parte a la esperada, sigue siendo limitada. Futuros
de los pacientes vuelve a una clase funcional esfuerzos deberán enfocarse en la detección
I-II. Mantiene una mortalidad de 5 a 24% y temprana en poblaciones de alto riesgo. Adi-
su mayor complicación es el edema pulmonar cionalmente se deben buscar nuevos criterios
posperfusión. de evalución (end points) para evaluar nuestras
intervenciones, en especial para los pacientes
Septostomía auricular con balón que se encuentran en fase funcional II, la más
numerosa y difícil población de pacientes de la
Basada en el beneficio de la comunicación enfermedad. Se verán los resultados de múltiples
interauricular en casos de hipertensión arterial estudios que ahora se realizan bajo el concepto
pulmonar severa, donde el cortocircuito dere- de terapia combinada y se iniciarán estudios
cha-izquierda, pese a la desaturación de oxígeno con nuevos fármacos dirigidos a alteraciones
arterial, incrementa el transporte de oxígeno por recientemente descritas.
aumento del gasto cardíaco y alivia la clínica de
la insuficiencia cardíaca derecha. Se ha obser- En resumen, el nuevo escenario apunta a que,
vado una mejoría sintomática y hemodinámica gracias al avance derivado de los estudios de
con aumento de la supervivencia respecto de biología celular molecular, la hipertensión arte-
grupos control. Está indicada como terapia rial pulmonar ya no es ni será una enfermedad
paliativa y de puente al trasplante pulmonar en intratable. Sin embargo, tampoco es un proble-
pacientes con clase funcional III-IV de la New ma resuelto y queda mucho por aprender tanto
York Heart Association con síncope recurrente de la patobiología de la enfermedad vascular
o insuficiencia cardíaca derecha, resistentes al pulmonar como de la génesis de la disfunción
tratamiento convencional. ventricular derecha. Un mejor conocimiento de
estos aspectos aumentará, sin duda, los recursos
Trasplante pulmonar terapéuticos en el futuro.
La experiencia aún es limitada, incluso en los EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA DE LA ENFER-

centros con mayor tecnología y con personal MEDAD
adiestrado. Teóricamente sería el tratamiento
ideal para la hipertensión arterial pulmonar La hipertensión arterial pulmonar es una enfer-
idiopática pero hasta el año 2006, en diversos medad rara que afecta a menos de uno de cada
lugares, no se ha obtenido una supervivencia 2 000 individuos. Si bien el cateterismo cardíaco
superior a 50%. derecho y las pruebas de reactividad vascular
pulmonar se establecen como las herramientas
El futuro del tratamiento de diagnóstico de seguridad y son obligatorias en
todos los pacientes con hipertensión pulmonar,
Los retos a futuro en el tratamiento de los también herramientas menos invasivas, como el
pacientes con hipertensión arterial pulmonar eco-Doppler, son de interés para la investigación.
fueron bien expuestos por Sandoval 2006.16 El Hay que tener en cuenta que una proporción
autor enfatiza el gran avance en el tratamiento, significativa de los pacientes con parámetros
en especial en lo relacionado con la calidad ecocardiográficos compatibles con hipertensión
de vida de los enfermos. Sin embargo, señala arterial pulmonar puede tener una circulación
308
pulmonar estrictamente normal o de otra condi- hospitalizaciones y otros costos asociados con
ción que imita a la hipertensión pulmonar como el manejo de la hipertensión arterial pulmonar
la enfermedad cardíaca diastólica izquierda.43 ascendieron a 1 880 euros por paciente, por
Esto se destacó en un análisis transversal y año. Los autores consideraron que este valor
multicéntrico de 599 pacientes con esclerosis representa una carga económica considerable
sistémica, sólo 18 de los 33 pacientes con un para los pacientes y sus familiares, sobre todo
eco-Doppler compatible con hipertensión arte- si se toma en consideración que la mayoría eran
rial pulmonar tuvieron ese diagnóstico definitivo jubilados o desempleados.
después de cateterismo cardíaco derecho; en
tres de cada 33 había disfunción diastólica del CONCLUSIONES
corazón izquierdo y 12 tenían valores normales
o casi normales.44 Existe la creencia generalizada de que la hi-
pertensión arterial pulmonar es una afección
Peacock y sus colaboradores45 también realiza- poco común. La carga global de la afección es
ron una comparación sistemática de los datos actualmente desconocida y en gran parte sub-
locales. Se estudiaron 674 pacientes con diag- estimada. La subestimación de la enfermedad
nóstico de hipertensión arterial pulmonar por se presenta tanto en países en desarrollo como
cateterismo derecho en una red de 17 centros en países desarrollados y se requieren estudios
universitarios distribuidos por toda Francia. La que permitan una mejor aproximación a la carga
estimación resultante de la prevalencia de la de la enfermedad en la población expuesta a
hipertensión pulmonar fue de 15 por cada millón diferentes factores de riesgo.
de habitantes. Sin embargo dicha prevalencia es
una estimación baja. En México, según nuestro conocimiento, no se
han publicado estudios que documenten la carga
Costos de atención epidemiológica y económica de la hipertensión
arterial pulmonar. Esta información sería de
En relación con los costos de atención los es- utilidad para el diseño de políticas públicas y
tudios son escasos y en general se han referido para informar a los tomadores de decisión, al
a comparaciones de costos entre las diferentes momento de priorizar intervenciones en salud
alternativas de tratamiento. Highland y su equipo y asignar recursos, para atender y controlar pro-
condujeron un estudio de costo-efectividad com- blemas prioritarios.
parando un antagonista ER con dos diferentes
análogos de la prostaciclina. El estudio reportó REFERENCIAS
costos médicos directos (para 2002 en Estados
Unidos) de 36 208; 89 038 y 73 790 dólares 1. Channick R, Williamson, Thimothy L. Diagnosis and
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un año. Wilkens y sus colegas,46 en un estudio menighetti G, et al. Clinical classification of pulmonary arterial
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los costos que aumentaban al incrementarse la
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43(Suppl
severidad de la enfermedad. Los autores esti- 5):S25-32.
maron una carga económica considerable: los 4. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR, MacLean
costos asociados a copagos por medicamentos, MR, Lang IM, et al. Cellular and molecular pathobiology
309
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311
Rev Esp Méd Quir 2015;20:312-320.
Miguel Ángel Pezzotti y Rentería1

Enfermedad pulmonar crónica del Armando Torres-Rodríguez2
recién nacido. A 50 años del inicio 1

Pediatra, neonatólogo. Jefe Depto. Pediatría CMN
20 Noviembre, ISSSTE.
de la ventilación mecánica en la 2
Pediatra, neonatólogo. Adscrito UCIN, CMN 20 de
Noviembre, ISSSTE.
etapa neonatal 1
RESUMEN
Se utiliza el concepto de enfermedad pulmonar crónica del recién
nacido como una entidad clínica tratando de obviar el de displasia
broncopulmonar por ser un diagnóstico anatomopatológico. Se presen-
tan las variantes del proceso, sus clasificaciones y su posible relación
con diversos elementos que actúan en forma individual o en conjunto
en la génesis del daño pulmonar, que en el recién nacido pretérmino
encuentra a su grupo etario de forma casi exclusiva.
Palabras clave: displasia broncopulmonar, ventilación mecánica, oxí-
geno, respuesta inflamatoria.
Chronic lung disease of the newborn.

50 years after the start of mechanical Recibido: 27 mayo 2015
Aceptado: 10 julio 2015
ventilation in newborn stage 1
Correspondencia: Dr. Miguel Ángel Pezzotti y
ABSTRACT Rentería
Insurgentes Sur 1971-100
The concept Chronic Lung Disease of the Newborn is employed as a
CP 01020 México, D.F.
clinical entity, trying to omit the term Bronchopulmonary Dysplasia
Tel. 5575-8312/5661-9696
as it is an anatomical and pathological diagnosis. The variants of the
docpezzotti@yahoo.com.mx
process, their classifications and their possible relationship with vari-
ous elements that may act individually or together in the genesis of
lung damage, which in the preterm newborn finds its age group almost
Pezzotti y Rentería MA, Torres-Rodríguez A. Enfer-
exclusively, are presented.
medad pulmonar crónica del recién nacido. A 50
Key words: Bronchopulmonary dysplasia, Mechanical ventilation, años del inicio de la ventilación mecánica en la etapa
Oxygen, Inflammatory response. neonatal 1. Rev Esp Med Quir 2015;20:312-320.
Pezzotti y Rentería MA y Torres-Rodríguez A. Enfermedad pulmonar crónica del recién nacido
DEFINICIÓN cación del daño. Nos enfrentamos a un lactante

con insuficiencia respiratoria crónica que debe
Nos referiremos a la enfermedad pulmonar cró- ser sometido a esfuerzos terapéuticos para limitar
nica del recién nacido con el fin de abarcar el el proceso y ofrecerle un mejor pronóstico. Des-
proceso de insuficiencia respiratoria crónica de pués de cinco décadas de emplear la asistencia
aquéllos neonatos que por alguna afección res- ventilatoria en recién nacidos (lo que de hecho
piratoria o de otro tipo recibieron alguna forma marcó el inicio de la atención intensiva del neo-
de asistencia ventilatoria en los primeros días de nato) se han realizado avances en prácticamente
vida y que, posteriormente, desarrollaron signos todos sus aspectos; pero la generación del daño
de enfermedad pulmonar de diversa magnitud. pulmonar sigue rondando las unidades de terapia
En estricto apego a nuestra formación médica intensiva neonatal con predilección hacia los
no queremos recurrir al término tantos años neonatos de peso extremadamente bajo, prácti-
empleado para describir este proceso (displasia camente no ha disminuido su incidencia en los
broncopulmonar) debido a que no describe un últimos 20 años.6-8
proceso clínico sino histopatológico, el cual su-
ponemos que existe pero sin poder determinarlo Definición original
con precisión en su variedad, magnitud y menos
aún en lo que corresponde a un pronóstico a Persistencia de signos y síntomas de dificultad
mediano y largo plazos.1-3 Al conocer las defi- respiratoria, necesidad de oxígeno suplementario
niciones actuales de la enfermedad pulmonar y radiografía anormal de tórax a las 36 semanas
crónica en donde se manifiesta una acción de edad posmenstrual (conocida como edad co-
nociva sobre el proceso mismo de desarrollo de rregida = edad gestacional + edad cronológica).1
las vías respiratorias, que difiere del daño que
manifiesta el neonato mayor cuyas lesiones son
Modificaciones
diferentes pero con la misma traducción clínica,
podría suponerse una presentación diferente
1) Según edad gestacional
del proceso, pero no es así: el espectro difiere
en cuanto a la severidad del problema pero no
en cuanto a las formas clásica o nueva, sino en Menores de 32 semanas: necesidad de oxígeno
cuanto a la magnitud de la lesión. Existen repor- mayor a 21% a las 36 semanas de edad corregida
tes que con rigor científico sugieren que el uso o al egreso.
profiláctico de tensoactivo pulmonar disminuye
la mortalidad en neonatos de muy bajo peso al Mayores de 32 semanas: necesidad de oxígeno
nacer, aunque no muestra disminución de la mayor a 21%, más de 28 días pero menos de 56
enfermedad en el seguimiento. En nuestro país la días de edad posnatal o al egreso.
utilización de tensoactivo pulmonar profiláctico
en menores de 30 semanas de gestación no es 2) Según severidad
una práctica generalizada; por ello es válido
intuir que la presentación del padecimiento en En recién nacidos antes de las 32 semanas de
nuestro país no ha sufrido modificación impor- gestación. Leve: capaces de respirar aire del
tante pero no podemos demostrarlo.4,5 Cuando ambiente a las 36 semanas de edad corregida.
el neonatólogo, y posteriormente el pediatra, se Moderada: necesidad de oxígeno suplementa-
enfrenta con este problema no hay diferencia rio en concentración menor a 30% a la misma
alguna en cuanto a prevención, tratamiento y edad corregida. Severa: necesidad de oxígeno
medidas rehabilitadoras por la supuesta clasifi- suplementario en concentración superior a 30%
313
con o sin soporte ventilatorio a la misma edad momento del egreso, se plantea la necesidad de
corregida. administración suplementaria de oxígeno para
mantener niveles “convenientes” de saturación
En recién nacidos después de las 32 semanas de hemoglobina y evitar efectos pulmonares y
de gestación. Leve: capaces de respirar aire am- sistémicos por hipoxia. Quizá existan pacientes
biente a los 56 días de edad posnatal o al egreso. cuya indicación para el uso de oxígeno suple-
Moderada: necesidad de oxígeno suplementario mentario sea una saturación por debajo de lo
en concentración menor a 30% a los 56 días de supuesto como adecuado y eso lo catalogue
edad posnatal o al egreso. Severa: necesidad de como portador de enfermedad pulmonar cró-
oxígeno en concentración superior a 30% con nica.11 ¿Existen diferencias importantes entre
o sin soporte ventilatorio a la misma edad o al algunas de ellas? Quizá estamos transponiendo
egreso.9,10 estándares iguales a personas distintas; se sabe
que los niveles de saturación del feto son mucho
3) De acuerdo con la imagen radiológica menores y cuando estamos suministrando oxíge-
no a un neonato de 26 semanas ¿podremos tener
Se comentará en el apartado de diagnóstico. mediciones seguras para evitar la liberación de
radicales libres por hiperoxia? Si este neonato
4) En relación con la presentación de la enfer- requiere oxígeno suplementario a los 28 días
medad de vida por ese solo hecho se cataloga como
portador de enfermedad pulmonar crónica; tal
vez con mayores conocimientos en un futuro
Enfermedad clásica: aquéllos que requieren oxí-
esto sufra modificaciones. El diagnóstico de
geno suplementario desde el nacimiento hasta
la enfermedad pulmonar crónica corresponde
los 28 días de vida extrauterina y muestran una
al clínico que puede, con base en los criterios
imagen radiológica acorde con displasia bron-
anteriores clasificarla o no, con la reservas pro-
copulmonar. Enfermedad atípica: después del
pias de agregar fenómenos aún no demostrados
cuadro de insuficiencia respiratoria recuperación
como pudiesen ser los aspectos relacionados a la
del cuadro original, capacidad de respirar una
epigenética, infecciones, factores inflamatorios
fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) a 21%
y hemodinámicos que acompañan al neonato
al menos por 72 horas y requerir nuevamente
pretérmino desde su nacimiento.3,12,13
concentraciones mayores cuando menos hasta
los 28 días de edad posnatal. Enfermedad “retar-
dada”: la que se presenta en neonatos sin historia EPIDEMIOLOGÍA
de insuficiencia respiratoria pero que, después
del sexto día, requieren oxígeno suplementario La enfermedad pulmonar crónica es el padeci-
y muestran una imagen radiológica anormal.9 miento causal más frecuente de insuficiencia
respiratoria crónica en la infancia; afecta hasta
5) De acuerdo con la necesidad de oxígeno 35% de los recién nacidos con peso inferior a
para mantener una saturación determinada con 1 500 gramos. Su incidencia se ha modificado en
oximetría de pulso relación con diversas prácticas y desde los repor-
tes iniciales, en donde más de 50% de los niños
No se han establecido los indicadores ideales sometidos a ventilación mecánica desarrollaban
para la presión arterial de oxígeno (PaO2) ni para enfermedad pulmonar crónica, la tendencia ha
la saturación de hemoglobina (SpO2)en recién sufrido variantes que pueden sintetizarse en dos
nacidos pretérmino, por eso, y más aún en el etapas: al mejorar los sistemas de ventilación,
314
cuidar la administración de oxígeno, administrar crónica, tanto así que en algún tiempo llegó a
corticoides prenatales y tensoactivo pulmonar considerarse que las FiO2 menores de 60% eran
disminuyó drásticamente la mortalidad en estos seguras para prevenir daño pulmonar. Cuando se
neonatos, aminorando también la presencia de inició el uso de incubadoras de presión negativa
enfermedad pulmonar crónica; pero a partir de (sistema basado en el “pulmón de acero” para
1990 y hasta una década después la incidencia manejar a los pacientes mayores con poliomie-
de la enfermedad no se ha modificado, lo que litis bulbar y que funcionaba creando presión
se explica por dos razones: a) menos neonatos negativa dentro de la incubadora) no se requería
fallecen por daño pulmonar en la etapa neonatal de intubación y los reportes de aquella época
pero la manifiestan posteriormente; b) con la referían la ausencia de daño pulmonar aún en
mayor supervivencia de neonatos minúsculos se pacientes sometidos a fracciones inspiradas de
ha incrementado la incidencia de enfermedad oxígeno mayores de 80%. Por razones que no
pulmonar crónica ya que se refiere que, en los viene al caso mencionar este sistema cayó en
recién nacidos con peso de 750 gramos hasta desuso pero el antecedente no debe desecharse
85% presenta algún grado de enfermedad y al evaluar los nuevos sistemas de asistencia
75% de los que la padecen nacieron con peso ventilatoria propuestos para evitar daño pulmo-
inferior a 1 000 gramos.7,14,15 La experiencia de nar. Nos referiremos a otros agentes cuyo peso
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales específico no se ha determinado, pero que for-
del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, man parte de la fisiopatología de la enfermedad
en un análisis de 131 recién nacidos menores de pulmonar crónica.
32 semanas, mostró una prevalencia de 15.2 (20
casos) y una mortalidad de 20%. De los casos ¿Qué papel juegan en la actualidad estos
diagnosticados como enfermedad pulmonar elementos?
crónica 65% pesaron menos de 1 000 gramos
al nacer y en la población total para este peso Administración de oxígeno
(34 neonatos) la prevalencia fue 32.3%, con
predominio del sexo masculino que refleja lo Desde las descripciones originales en donde se
reportado en la literatura especializada. La po- asumía que concentraciones mayores a 60%
blación neonatal manejada en este servicio no es eran peligrosas, y las menores eran seguras, se
comparable con la de ninguna unidad situada en han añadido teorías que se enfocan a la pro-
un hospital regional con atención obstétrica. Es ducción de radicales libres de oxígeno cuyo
centro de referencia para gestaciones y neonatos manejo por el neonato pretérmino es deficiente
de alto riesgo que en muchos casos han sido y han sido involucrados no sólo en la génesis
sometidos a reanimación, ventilación manual de la lesión pulmonar sino en daños a otros
y traslado, lo que implica asistencia ventilatoria órganos: retinopatía del prematuro, enterocolitis
poco controlada y con ello mayor riesgo para el necrosante y en la persistencia del conducto arte-
daño pulmonar. rioso. La sobreproducción de radicales libres de
oxígeno puede ser resultado de dos fenómenos
Factores etiológicos externos: la reanimación del neonato asfixiado
con concentraciones altas de oxígeno inhalado
Se trata de una enfermedad multifactorial cuyos y durante el proceso de asistencia ventilatoria,
componentes: administración de oxígeno y pero a estos deben agregarse los hechos inter-
ventilación mecánica, han sido señalados des- nos: la liberación de dichos radicales por los
de la descripción de la enfermedad pulmonar neutrófilos y macrófagos presentes en el pulmón
315
como acompañantes del fenómeno inflamato- “ventilación protectora del pulmón” transcurrirá
rio.16,17 No ha sido posible establecer los niveles un buen tiempo ya que los factores individuales
seguros o tóxicos de oxígeno ni la medición de ya mencionados ejercen su peso específico en
radicales libres capaces de causar lesión, menos cada paciente y pueden cambiar las necesidades
aún cuantificar los fenómenos individuales que ventilatorias en cualquier momento. Una opción
se han citado como los que pueden detonar el que parece adecuada para evitar la ventilación
inicio de la enfermedad en un paciente y no mecánica en algunos niños es el inicio temprano
manifestarlos en otro. El tema administración de la presión positiva continua, soporte ventila-
de oxígeno continúa siendo un elemento incul- torio no invasivo a las vías aéreas que parece
pado como uno de los actores principales en la ser una forma efectiva para reducir la incidencia
secuela de hechos que llevan a la enfermedad de enfermedad pulmonar.18-21 A continuación se
pulmonar crónica. mencionarán aspectos relacionados con la ven-
tilación mecánica especialmente importantes en
Ventilación mecánica la generación de daño pulmonar en el neonato
de muy bajo peso al nacer.
Un proceso inseparable del anterior ya que no
era concebible ventilar a un recién nacido con Intubación: se puede emplear en alguno de los
aire ambiente, independientemente del tipo de siguientes momentos, o en todos: reanimación,
asistencia que se le ofreciera. El avance técnico administración de tensoactivo y especialmente
en los respiradores y en las modalidades de para la ventilación mecánica. Los tubos endotra-
ayuda ventilatoria ha permitido, entre otras queales que se usan para estos pequeños carecen
cosas, mayor supervivencia de neonatos muy de globo (so pretexto de prevenir necrosis de la
pequeños, pero existen elementos independien- mucosa traqueal) pero conforme pasa el tiempo
tes en relación con la asistencia ventilatoria que con el paciente intubado las estructuras inmadu-
deben tomarse en cuenta: edad gestacional del ras de la laringe y tráquea se van dilatando por
neonato a ventilar (vinculado con el desarrollo estar expuestas a un estímulo producido por el
alveolar y vascularización), estado previo de su respirador que puede repetirse hasta 86 000 ve-
aparato respiratorio (básicamente en relación ces al día, lo que produce fuga en el sistema que
con la oportunidad en el inicio de la asistencia varía diariamente y durante los cambios de posi-
ventilatoria), asfixia, administración de corti- ción, esto impide el adecuado control de otro de
coides prenatales, aplicación de tensoactivo y los elementos críticos: el volumen corriente que
existencia de infección, aunado al hecho de en neonatos entre 500 y 1 000 gramos fluctúa
que la mayoría de los neonatos que se ventilan entre 2 y 5 mL y cuya medición es prácticamente
hoy son menores y más inmaduros que los imposible en un circuito relativamente grande
que se ventilaban hace apenas 20 años. Estas para un bebé de ese peso y que, además, cuenta
características confieren al neonato a ventilar con un espacio muerto ocasionado por la fuga
requerimientos propios y por ello, a pesar de del tubo endotraqueal. La inadecuada entrega
tantos años y tantos supuestos avances, no se del volumen corriente conduce a hipercapnia,
conoce con evidencia cuáles son las prácticas aumento del trabajo respiratorio, aumento en el
ventilatorias que evitan daño pulmonar. Ha sido consumo de oxígeno e incremento en el riesgo
demostrado que un excesivo volumen corriente de hemorragia intraventricular. Si a los factores
es más dañino al pulmón que las presiones ele- antes mencionados agregamos las características
vadas de distensión, pero de ahí a determinar propias de la mecánica pulmonar de estos niños
cuáles son las estrategias para practicar una tan pequeños, con frecuencias respiratorias
316
rápidas, tiempos inspiratorios cortos y tejido vías respiratorias que, en asociación con citoqui-
pulmonar poco distensible, hace que el reto de nas, radicales libres de oxígeno y mediadores de
ofrecer un sistema ventilatorio que se active por diversa índole secretados por otros mecanismos,
la respiración y que se regule por el volumen no solo agravan el cuadro respiratorio sino que
corriente se haya retrasado, con respecto al perpetúan el daño pulmonar. Se mencionan a
tratamiento del adulto, el uso de la ventilación continuación los más estudiados y en los que
sincronizada en estos pacientes. Las nuevas se ha validado la teoría con experimentación
técnicas de asistencia respiratoria basadas en animal.
la estrategia de mantener el “pulmón abierto”,
que se resumen en aplicar una presión positiva Poco tiempo después de iniciada la ventilación
al final de la espiración suficiente para mante- mecánica se produce un influjo de neutrófilos
ner una distensión y perfusión adecuadas sin hacia las vías aéreas que coincide con una dis-
producir alteraciones circulatorias que causen minución plasmática de los mismos, se adhieren
elevación de la presión venosa en el cerebro, al endotelio vascular pulmonar iniciándose una
parecen alentadoras, así como la introducción serie de procesos tisulares lesivos. Simultánea-
al mercado de respiradores con presión limitada, mente los macrófagos, como integrantes del
ciclados por tiempo y que ajustan el volumen fenómeno inflamatorio, se constituyen en la
circulante requerido para cada niño, lo que población más abundante en el tejido pulmo-
resultaría de especial utilidad en pulmones con nar del paciente pretérmino con enfermedad
atelectasias y pobre distensibilidad. Los meta- pulmonar aguda. Obedecen a la presencia de
nálisis que comparan el uso de ventilación de factores quimiotácticos que, además de los
alta frecuencia con los métodos convencionales neutrófilos y macrófagos, convocan la presen-
no han demostrado ventajas sobre alguno de los cia de interleucinas proinflamatorias de varios
dos sistemas en neonatos a término o cercanos a tipos: factor de necrosis tumoral, leucotrienos,
él. Cuando se comparan poblaciones de recién fibronectina y otras citocinas secretadas por
nacidos pretérmino tampoco existen diferencias macrófagos, células del epitelio respiratorio y
en cuanto a la mortalidad general pero sí una los neumocitos tipo II como respuesta a hipoxia,
pequeña reducción en la incidencia de enfer- hiperoxia, endotoxinas, microorganismos, trau-
medad pulmonar en los neonatos sometidos a matismo pulmonar por volumen o presión. Los
ventilación de alta frecuencia sin aplicación de neutrófilos y macrófagos son imputados como
tensoactivo.18,19 productores de proteasas muy potentes que cau-
san destrucción de la matriz alveolocapilar, lo
El fenómeno inflamatorio que explica la detención del desarrollo alveolar y
vascular en los neonatos de muy bajo peso a los
Con creciente frecuencia se reporta al proceso que se ha catalogado como “la nueva displasia
inflamatorio como un actor de primera magnitud broncopulmonar” que, en términos llanos, es
en la fisiopatología de la enfermedad pulmonar la manifestación anatómica de la enfermedad
crónica y su asociación con la administración de pulmonar crónica en recién nacidos que apenas
oxígeno, la ventilación mecánica, corioamnioni- han rebasado 60% de su tiempo de gestación y
tis, infecciones posnatales y otros componentes expresan su daño en forma diferente a los neo-
que por diversas vías desencadenan el fenómeno natos con un desarrollo pulmonar mayor. Existen,
inflamatorio. Existe una inadecuada relación en- como se ha mencionado, varios mecanismos por
tre factores proinflamatorios y antiinflamatorios, los cuales se liberan radicales libres de oxígeno,
predominan los primeros y el resultado es una así como su mecanismo de acción para generar
acumulación de neutrófilos y macrófagos en las daño tisular. Han sido llamadas especies reacti-
317
vas de oxígeno cuya inactivación por los sistemas distensibilidad pulmonar, si no se previene la
antioxidantes es incompleta en la prematurez, hiperventilación, se generará daño pulmonar
ya que enzimas como la superoxidodismutasa, por volumen. Corioamnionitis: la exposición
la catalasa y la glutatión-peroxidasa, que ejercen fetal a este proceso tiene como resultado un
acción protectora contra especies reactivas de incremento muy importante en el número de
oxígeno, inician su producción cerca del término células apoptóticas en las vías respiratorias, así
de la gestación. Otro mecanismo fisiopatológico como de citocinas proinflamatorias TNF-[alpha],
involucrado en el proceso inflamatorio pulmo- IL-1[beta], IL-6, e IL-8 en líquido amniótico;
nar es el aumento en la permeabilidad alveolar desde un punto de vista epidemiológico existe
capilar que causa fuga de proteínas y elementos relación entre estos procesos y el desarrollo de
plasmáticos como neutrófilos activados y pla- enfermedad pulmonar crónica aunque el meca-
quetas; se ha medido un aumento del contenido nismo intrínseco aún no se conozca. Es sensato
de agua en los pulmones de estos neonatos en pensar que si un tejido pulmonar inmaduro
etapas tempranas del inicio de la ventilación, lo además es sujeto de un proceso inflamatorio
que constituye un agravante más respecto a la desde antes del nacimiento representa un riesgo
eficiencia de la misma. mucho mayor para cursar con daño pulmonar
crónico. Sepsis: acompañante frecuente de estos
Principales desencadenantes pacientes pretérmino en los que, además de
activarse la cadena inflamatoria particular de
Hiperoxia: el estrés oxidativo aviva una serie de la infección grave, ocurren fenómenos que le
genes relacionados con la formación de la matriz son propios: la producción de mediadores en
extracelular y con el incremento de componen- la formación de prostaglandinas puede evitar el
tes proinflamatorios, especialmente macrófagos, cierre del conducto arterioso o bien favorecer su
cuyo mecanismo de daño se supone relacionado reapertura, reciclando la sobrecarga pulmonar
con la disminución en la expresión del factor y el fenómeno inflamatorio secundario. Tanto
de crecimiento endotelial vascular. Ventilación la persistencia de conducto arterioso, como la
mecánica: en un contexto diferente al aborda- septicemia han sido relacionadas estadística-
do respecto al proceso meramente técnico de mente con la enfermedad pulmonar crónica.
ventilar adecuadamente un pulmón inmaduro, No se ha demostrado todavía el papel relevante
se contempla a la asistencia ventilatoria como de algún tipo de microorganismo de entre los
un “disparador” del proceso inflamatorio. Se aislados comúnmente en unidades de cuidados
sabe que los elementos más dañinos son la intensivos neonatales.
lesión pulmonar por presión o volumen y todo
ajuste que produzca sobredistensión pulmonar Respuesta al daño inflamatorio
(uso del ambú en reanimación o durante los
procedimientos en sala para aspiración u otros), Se han sugerido mecanismos de reparación y
de igual forma se ha confirmado que cuando se diversas teorías para explicar el resultado a largo
emplea presión positiva al final de la espiración plazo: el factor de crecimiento beta (TGF-beta)
(PEEP) de cero, o menor de 4, se incrementa limita algunas de las reacciones inflamatorias
la presencia de factores proinflamatorios, lo y juega un papel importante en el modelo de
que disminuye cuando la presión de sostén es reparación, pero si este proceso es exagerado
suficiente para mantener capacidad residual fun- el desarrollo pulmonar normal puede ser inhi-
cional adecuada, como un elemento agregado bido dando como resultado fibrosis pulmonar;
cuando se administra tensoactivo y aumenta la su interacción con el factor de crecimiento del
318
tejido conectivo (CTG-F) es una de las hipótesis negativo. A esta situación debemos agregarle
para entender la patogénesis de las lesiones en las cargas propias de su inmadurez: succión
pacientes de menos de 28 semanas de gesta- pobre o inexistente, reflujo, desorganización de
ción, ahora mencionados como portadores de la actividad peristáltica, intolerancia intestinal,
la “nueva enfermedad” en donde existe una riesgo de edema pulmonar y una limitada capa-
detención del desarrollo alveolar y vascular, en cidad para eliminar el exceso de sodio. Si a estas
comparación con el modelo clásico en donde condiciones “fisiológicas” agregamos hipoxia,
predomina la fibrosis.2,22 insuficiencia cardiaca, acidosis, persistencia de
conducto arterioso, enterocolitis e infecciones, el
Genética proceso de nutrir a un prematuro en forma opor-
tuna y adecuada se complica. Es obvio suponer
La enfermedad pulmonar crónica que desde su que la malnutrición disminuye el crecimiento
descripción original ha sido considerada como pero en relación con la enfermedad pulmonar
exclusivamente secundaria a factores ambienta- crónica actúa como un factor agravante al
les, empieza a ser evaluada como una interacción restringir la capacidad de reparación tisular y
geneticoambiental. Cuando se habla de suscepti- disminuir la fuerza muscular; si recordamos que
bilidad genética para algún trastorno nos referimos un neonato con enfermedad pulmonar crónica
a herencia multifactorial en donde varios genes demanda de 20 a 40% más ingreso calórico el
alterados se expresan por la acción del ambien- déficit metabólico se acentúa.
te. Parecen existir evidencias de susceptibilidad
heredada para la enfermedad pulmonar crónica REFERENCIAS
y los estudios de asociación genética para esta
1. Northway Jr WH, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disea-
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se following respirator therapy of hyaline-membrane
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The ‘new’ bronchopulmonary dysplasia: challenges and
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marcadores de riesgo genético.3,23,24 S, Salinas-Ramírez V, Morales-Suárez M. Morbimortalidad
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chronic lung disease in the surfactant era: a North Carolina
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bablemente seguirá siendo una utopía. Existen Pediatrics 1999;104:1345–1350.
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320
Rev Esp Méd Quir 2015;20:321-327.
1
Leonor Hernández-Salazar, 2Sergio Aranda-
Guía para el diagnóstico y el Serna, 3Luis P Orozco-Gómez, 4Óscar Aragón-
Harrison, 5 Carlos Azuara-Azuara, 6 Jesús
tratamiento del edema macular Bracamontes-Barragán, 7Alberto Collado-
Solórzano, 8Jaime F Dávila-Villarreal, 9Lesley
diabético en derechohabientes del Farrell-González, 10Vanesa Flores-Peredo,
11
Jesús García-Rico, 12Carlos Garza-Karren,
ISSSTE 13
Mayra S Méndez-Medina, 14Moisés A Nuño-
Suárez, 15Lorena Ortega-Villalobos, 16Efraín
Orozco-Nieto, 17José C Ramírez-Ramos, 18Ca-
RESUMEN rolina Rojas-Cruz, 19Jaqueline Romero-Ayala,
20
Laura A Rubio-Quintero, 21Alejandra Ruiz-
Debido al impacto que la retinopatía diabética tiene sobre las personas
Franco, 22Mizraim Morales-Mendoza, 23Nico-
en edad laboral el enfoque de un tratamiento adecuado a largo plazo se
lás Saab-De Santiago, 24Josefina F Sánchez-
ha evaluado con base en estudios multicéntricos. Teniendo en cuenta
Galeana, 25Eduardo Vázquez-Jiménez, 26Irma
las particularidades de los pacientes mexicanos, expertos médicos del
Zamudio-Balderrama, 27Jaime A Zapata-Gómez
ISSSTE llegaron a un acuerdo sobre el mejor tratamiento y seguimiento
de los procedimientos para los pacientes con edema macular diabético, 1-3
CMN 20 Noviembre. 4Hospital Regional Cárdenas
la principal causa de pérdida de visión moderada para estos pacientes. de la Vega Culiacán, Sinaloa. 5,8,12Hospital Regional
Se concluyó que el mejor curso de tratamiento para el paciente y la Monterrey, Nuevo León. 6,26 Hospital General Fray
institución es un esquema de carga del antiangiogénico ranibizumab, Junípero Serra Tijuana, Baja California. 7,22Hospital
seguido de evaluaciones mensuales para considerar retratamiento. General de Veracruz. 9,13Hospital Regional Tipo B de
Alta Especialidad Bicentenario de la Independen-
Palabras clave: retinopatía diabética, edema macular diabético, factor cia. 10,11Hospital Regional Licenciado Adolfo López
de crecimiento vascular endotelial, antiangiogénico. Mateos. 14Hospital Regional Valentín Gómez Farías.
15
Hospital Regional 1° de Octubre. 16,25Hospital
Regional León, Gto. 17Hospital General de Toluca.
18,21
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza.
19
Hospital General La Paz, Baja California. 20Hospital
Regional Mérida, Yucatán 23Hospital General Lázaro
Cárdenas, Chihuahua. 24Hospital General Belisario
Domínguez Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. 27Clínica Hos-
pital Tuxpan, Veracruz.
Guide to diagnosis and treatment of

diabetic macular edema at ISSSTE Recibido: 15 mayo 2015
Aceptado: 10 agosto 2015
ABSTRACT
Due to the impact that diabetic retinopathy has on working age people, Correspondencia: Dra. Leonor Hernández Salazar
the approach of a suitable long-term treatment has been evaluated based Félix Cuevas 540
on multicenter studies. Taking into consideration the particularities of CP 03229 México, D.F.
Mexican patients, ISSSTE medical experts reached an agreement on Tel.: 52003508
the best treatment and monitoring procedures for patients with dia- leo0205@hotmail.com
betic macular edema, a leading cause of moderate vision loss for these
patients. Therefore, it was concluded that the best course of treatment Este artículo debe citarse como
for both the patient and the institution is with a charging base of the Hernández-Salazar L, Aranda-Serna S, Orozco-
antiangiogenic ranibizumab followed by monthly evaluations to con- Gómez LP, Aragón-Harrison O, Azuara-Azuara C,
sider retreatment. Bracamontes-Barragán J y col. Guía para el diagnó-
stico y el tratamiento del edema macular diabético
Key words: Diabetic retinopathy, diabetic macular edema, vascular en derechohabientes del ISSSTE. Rev Esp Med Quir
endothelial growth factor, antiangiogenic. 2015;20:321-327.
www.nietoeditores.com.mx 321
INTRODUCCIÓN (<3 líneas) y una proporción sustancial eran no

respondedores; por ello fue necesario buscar
La retinopatía diabética es la principal causa de un tratamiento efectivo que no sólo estabilizara
pérdida visual en individuos en edad laboral y la agudeza visual sino que la mejorara y man-
la causa más importante de pérdida visual mo- tuviera dicha mejoría a largo plazo, siendo a la
derada en dichos individuos es el desarrollo de vez seguro para los pacientes.4 Existe una gran
edema macular diabético.1 variedad de citocinas inflamatorias, incluido
el factor de crecimiento vascular endotelial
El edema macular diabético se produce por (VEGF, por sus siglas en ingles), involucra-
la salida de plasma y elementos sanguíneos das en el desarrollo y progresión del edema
a través del endotelio vascular que afectan la macular diabético, este factor promueve la
retina central o área macular y causa engro- neovascularización y la fuga de plasma, por
samiento por el exceso de fluido intersticial; lo que su inhibición es una alternativa para
el fluido provoca disrupción en el flujo iónico el tratamiento del edema macular. El ranibi-
y el engrosamiento del área macular provoca zumab es el fragmento Fab de un anticuerpo
estrechamiento y distorsión neuronal. Todos humanizado que bloquea con alta afinidad
estos cambios anatómicos y funcionales indu- la isoforma A de dicho factor; se aplica de
cen reducción de la agudeza visual que, tratada manera intravítrea. Existen diversos estudios
a tiempo, puede ser reversible pero si no es que comprueban la efectividad y seguridad de
atendida a tiempo ocasiona muerte celular y ranibizumab en el tratamiento del edema ma-
pérdida visual permanente.2 cular diabético, entre ellos READ-1,2 READ-2,5
RESOLVE,6 DRCR.7 Sin embargo, los pacientes
Además de una historia clínica completa se participantes en los estudios multicéntricos son
debe realizar una exploración oftalmológica que muy diferentes a los pacientes mexicanos: el
incluye evaluación de la agudeza visual, toma cuidado de la diabetes y la repuesta al trata-
de presión intraocular, revisión del segmento miento son variables, por lo que extrapolar
anterior y, por supuesto, exploración de la reti- los resultados de los estudios multicéntricos
na. La fuga de plasma en pacientes con edema a los pacientes mexicanos es difícil. Por este
macular diabético se observa más claramente motivo se decidió realizar una reunión de
mediante angiografía con fluoresceína y puede expertos médicos oftalmólogos y retinólogos
apreciarse como focal, difusa, quística o isqué- para determinar las guías de tratamiento en
mica. Para complementar dicha exploración y pacientes atendidos en el ISSSTE.
tener un diagnóstico más preciso actualmente
contamos con la tomografía de coherencia METODOLOGÍA
óptica mediante la cual se evalúa cada una de
las capas de la retina y se obtiene el grosor (en Se llevó a cabo una reunión de médicos oftalmó-
micras) y el volumen del área macular de manera logos y expertos médicos con alta especialidad
muy precisa y reproducible.3 en retina y vítreo adscritos a diferentes hospitales
pertenecientes al ISSSTE. Previamente les fue
El tratamiento con láser era el procedimiento enviada la literatura disponible sobre estudios
de elección para el edema macular diabético. multicéntricos relativos al tratamiento del edema
Reducía el riesgo de pérdida visual moderada macular diabético con antiangiogénicos para
en aproximadamente 50% de los pacientes después realizar una discusión y llegar a un
pero sólo en 3% de los ojos mejoraba la visión consenso.
322
Hernández Salazar L y col. Guía del edema macular diabético
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ciones de la retinopatía diabética. El tiempo de

duración de la diabetes es el principal factor de
El objetivo principal de la reunión fue normar riesgo ya que la aparición de la retinopatía está
la conducta intrainstitucional en relación con estrechamente relacionada con éste. Después
el manejo de los pacientes con edema macular de 15 años de diabetes 97.5% de los pacientes
diabético atendidos en el ISSSTE mediante un al- con diabetes tipo I y 77.8% de los pacientes con
goritmo propio de la institución que considerara diabetes tipo II padece algún grado de retinopatía.
el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. El control metabólico es de crucial importancia
Llegar a un consenso a nivel nacional buscando para prevenir la aparición o para disminuir la
la mejor opción terapéutica tanto para el pacien- progresión de la retinopatía y del edema macular
te como para la institución. diabéticos. Según el Diabetes Control and Com-
plications Trial el control intensivo de la glucemia
Dentro de los puntos iniciales de discusión, se reduce el riesgo de desarrollar retinopatía en 76%
consideró sumamente importante la referencia y retarda su progresión en 54%. La hiperlipidemia
temprana de los pacientes de sus clínicas a los está asociada con la presencia y severidad de
hospitales regionales o hacia el Centro Médico exudados céreos en la retinopatía diabética, así
Nacional para atender, de manera oportuna, como con el edema macular. La corrección de las
las complicaciones de la retinopatía diabética y dislipidemias disminuye el riesgo de pérdida de
entre ellas, por supuesto, el edema macular. Se agudeza visual. La hipertensión arterial sistémica
consideró, además, que existen grandes retos está asociada con mayor riesgo de progresión
diagnósticos ya que no se realizan los procedi- del edema macular y de la retinopatía diabéticos
mientos necesarios para el diagnóstico oportuno cuando no está controlada en forma crónica. La
en las clínicas de primer contacto. nefropatía tiene un efecto adverso en la retinopatía
diabética. Los diabéticos tipo I con microalbu-
A pesar de no contar con datos epidemiológicos minuria tienen tres veces más probabilidades de
precisos se sabe que el edema macular diabético es tener retinopatías proliferativas.9
la principal causa de pérdida visual en retinopatía
diabética. Existen, aproximadamente, 13 millones Una vez que el paciente es enviado al Hospital
de personas en México con diagnóstico de dia- Regional correspondiente, o al Centro Médico
betes mellitus, 461 mil tienen edema macular y Nacional con su formato SM1-17, deberá ser
de estos un gran porcentaje se encuentra en edad sometido a una evaluación oftalmológica que
productiva. En el ISSSTE se atiende a 13% de la incluirá historia clínica completa, evaluación de
población nacional diabética, lo que corresponde la agudeza visual (cartilla de Snellen o del Early
aproximadamente a 41 mil pacientes. De acuerdo Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
con la Asociación Americana de Oftalmología se Study), toma de presión intraocular, valoración
recomendaron los siguientes estándares de segui- de segmento anterior y exploración del fondo
miento oftalmológico en pacientes diabéticos:8 tipo del ojo bajo midriasis farmacológica para la
1) revisión anual a partir de los 5 años del diagnós- evaluación correcta de la retina. De acuerdo con
tico; tipo 2) revisión anual a partir del diagnóstico. la exploración previa se determinará el estado
clínico del paciente y se procederá a clasificar
También se consideró muy importante educar a clínicamente el edema macular. Para la clasifi-
los pacientes acerca de su autocuidado (control cación se consideraron las clasificaciones del
metabólico) porque eso puede incrementar o ETDRS10 y la Escala Internacional de Severidad
disminuir el riesgo de desarrollar más complica- del edema macular diabético11 (Cuadro 1).
323
Cuadro 1. Clasificaciones clínicas del edema macular La angiografía con fluoresceína puede identificar
diabético
isquemia capilar en la fóvea o incluso en toda el
Early Treatment Diabetic Escala internacional de área macular, explicando la pérdida visual seve-
Retinopathy severidad del edema ra, o bien una falta de respuesta al tratamiento;
Research Study macular este tipo de edema sería isquémico13 (Figura 1).
1. Engrosamiento de la re- 1.Edema macular aparente-
tina localizado a < 500 μm mente ausente (no hay engro-
La tomografía de coherencia óptica provee imáge-
del centro de la mácula samiento retiniano ni exudados
duros en el polo posterior). nes de alta resolución de interfase vitreorretiniana,
2. Exudados duros con en- 2.Edema macular aparente- retina neurosensorial y espacio subretiniano. Se
grosamiento de la retina mente presente (engrosamien- utiliza para saber el grosor retiniano, vigilar el
adyacente localizados a to retiniano y exudados duros
< 500 μm del centro de la en el polo posterior).
edema macular diabético e identificar tracción
mácula. vitreomacular, así como identificar otro tipo de
3. Engrosamiento de la 3.Edema macular: enfermedades que desarrollan edema macular.
retina mayor o igual a un - Leve (engrosamiento o Los estudios multicéntricos de tratamiento con
área de disco localizado exudados lejos del centro
a menos de un diámetro de la mácula).
antifactor de crecimiento vascular endotelial
de disco del centro de la - Moderado (engrosamiento (anti-VEGF) utilizan la tomografía de coherencia
mácula. o exudados próximos al óptica para dar seguimiento a los pacientes; en la
centro de la mácula sin
práctica clínica se utiliza para tomar decisiones
afectar el centro).
- Severo (engrosamiento o terapéuticas, como la necesidad de reaplicación
exudados que afectan el del anti-VEGF, el cambio de terapia, necesidad
centro de la mácula). de aplicación de láser e incluso considerar la
realización de vitrectomía14,15 (Figura 2).
Una vez establecido el diagnóstico clínico el pa-

Se consideró ideal que, al momento del tra-
ciente será sometido a exámenes paraclínicos de
tamiento, el paciente tenga cifras de glucosa
gran importancia pronóstica para el tratamiento:
angiografía con fluoresceína y tomografía de co-
herencia óptica. La angiografía con fluoresceína
se realizará a pacientes que no sean alérgicos
al medio de contraste y cuya función renal no
se encuentre muy deteriorada, ésta permite
apreciar la filtración capilar que se produce en
la retinopatía diabética. Según la filtración se
clasifica al edema macular como focal o difuso.
El focal es el que se produce por la filtración de
uno o de algunos escasos microaneurismas o
lesiones capilares, fácilmente identificables. El
edema macular difuso es el que se produce por
una afectación capilar más extensa, a menudo
distribuida en forma dispersa en el área macu-
lar, cuya imagen no permite individualizar él o
los orígenes de la filtración. El edema macular
difuso se asocia a menudo con la producción Figura 1. Tipos de edema macular mediante angiogra-
de quistes retinianos en la mácula generando el fía con fluoresceína: A) focal; B) difuso; C) quístico
tercer tipo de edema: edema macular quístico.12 y D) isquémico.
324
de que el paciente decidiera no continuar con

Evaluación inicial mediante agudeza visual, el tratamiento. Consideramos importante que el
angiografía con fluoresceína, tomografía de paciente se comprometa a tener un mejor cuida-
coherencia óptica
do de su diabetes y enfermedades concomitantes
para lograr la mayor ganancia visual posible, por
Edema macular diabético lo que probablemente se debería incluir este
compromiso en un apartado del consentimiento
informado, o bien por separado en una carta
Isquémico Difuso Quístico Focal Traccional compromiso específica.
Zona avascular Láser Algunos metanálisis reportan que los pacientes

Tratamiento con
macular antifactor de con edema macular diabético tratados con
aumentada crecimiento vascular Vitrectomía ranibizumab ganan +3 líneas de visión en com-
Zonas de cierres endotelial
vasculares Agudeza visual 20/40
paración con el láser16 y conservan la ganancia
a cuenta dedos y visual a largo plazo. La evidencia de estudios
grosor macular central multicéntricos demuestra que el esquema de
≥ 250 µm por
tomografía de
tratamiento más efectivo con ranibizumab es
Sin tratamiento coherencia óptica la aplicación mensual durante 12 meses con
ganancia visual de +10.3 letras;6 posteriormente,
se publicaron estudios en los que el esquema
Figura 2. Tipo de edema macular diabético y trata- utilizado fue una dosis de carga (una aplicación
mientos sugeridos. mensual por 3 meses consecutivos) y posterior
evaluación mensual para determinar necesidad
≤ 200 mg/dL y cifras de hemoglobina glicosilada de retratamiento (que demuestran que el número
(HbA1c) ≤ 12%; estas cifras de HbA1c fueron de inyecciones promedio en el primer año de
utilizadas en el estudio DRCR7 y, a pesar de tratamiento es de 9) con ganancia visual de +6
ser elevadas, los pacientes presentaron buena a +9 letras.2,7
respuesta al tratamiento. Pero si el paciente
presenta cifras mayores a las mencionadas se El mejor esquema de tratamiento a utilizar en el
aplicará el tratamiento a consideración del ISSSTE, de acuerdo con la evidencia científica,
médico tratante. es por razón necesaria que consiste en aplicar
una dosis de carga de antiangiogénico intravítreo
Si al paciente en estudio se le diagnostica ede- (una dosis mensual por 3 meses consecutivos)
ma macular diabético del tipo difuso o quístico para lograr la mayor ganancia de agudeza visual
y cumple con los siguientes criterios: agudeza posible, al cuarto mes evaluar la respuesta y de-
visual de 20/40 a cuenta dedos y grosor macular terminar si el paciente requiere más tratamiento.
central ≥ 250 mm por tomografía de coherencia Es importante recalcar que, idealmente, se de-
óptica, será candidato a la aplicación de anti- bería dar seguimiento mensual a los pacientes
angiogénico intravítreo (ranibizumab), previa después de la fase de carga para detectar de
firma de consentimiento informado. Este con- manera oportuna el momento del retratamien-
sentimiento deberá incluir las posibilidades de to. Se continuará aplicando el tratamiento con
beneficio y de fracaso, así como las posibles ranibizumab hasta lograr una agudeza visual de
complicaciones del tratamiento, también de- 20/20 o un grosor central macular ≤ 250 mm o
berá ser firmado por 2 testigos y contar con un una agudeza visual estable por 2 meses conse-
apartado para la revocación del mismo en caso cutivos6 (Figura 3).
325
Deberá tomarse en cuenta que, según la evi- evaluarán otras alternativas de tratamiento como
dencia disponible, durante el primer año de otros antiangiogénicos, esteroides o cirugía.
tratamiento el paciente puede requerir de hasta
9 dosis de antiangiogénico, y puede prolongarse El ranibizumab está contraindicado en pacientes
el tiempo del tratamiento hasta por 3 años; esto con blefaritis y conjuntivitis por riesgo alto de
deberá explicarse con claridad y precisión al endoftalmitis. En pacientes en etapa posterior a
paciente antes de comenzar el tratamiento.7 Los un evento vascular cerebral o infarto agudo de
pacientes que requieran retratamiento deberán miocardio la indicación para la aplicación de
apegarse al mismo, así como a las citas que se ranibizumab es de 6 meses después de dichos
les otorguen, para tener continuidad y lograr el eventos.
mayor beneficio posible.
En cuanto al seguimiento que se deberá dar a
Existen algunos pacientes denominados no los pacientes, cuando ya hayan alcanzado el
respondedores, son aquellos que después de objetivo del tratamiento, se llegó al siguiente
la dosis de carga no presentan una mejoría de acuerdo: el paciente deberá revisarse después
la agudeza visual de por lo menos 1 línea en la de la dosis de carga por 2 meses consecutivos
cartilla de Snellen, del Early Treatment Diabetic (una cita por mes), si en ninguna de las 2 citas
Retinopathy Study Research Study o no tienen requirió retratamiento se le dará cita dentro de
mejoría de al menos 10% en el grosor macular 2 meses (periodicidad bimestral), si en dicha
central basal por tomografía de coherencia óp- cita el paciente tampoco requirió tratamiento
tica.17 Estos pacientes deberán ser reevaluados se le citará a los 4 meses. Finalmente, si consi-
mediante agudeza visual, angiografía con fluo- deramos que en esa última cita el paciente se
resceína, tomografía de coherencia óptica, en su encuentra estable y no requiere retratamiento
estado metabólico a través de química sanguínea se le dará de alta del hospital de tercer nivel
y HbA1c. Los siguientes exámenes son a criterio hacia hospital regional o de segundo nivel para
de cada médico: urea, creatinina y lípidos séri- su seguimiento, que será cada 6 meses; en caso
cos. Después de la obtención de los resultados se de mostrar cambios o reactivación del edema
se regresaría al hospital regional que lo había
tratado (el total de vigilancia antes del alta es de
Después de la tercera dosis de carga 8 meses) (Figura 4).
evaluaciones mensuales
Otras complicaciones de la retinopatía diabética

como la hemorragia vítrea y el glaucoma neovas-
Sin mejoría Edema Sin edema
persistente cular se consideran como contraindicaciones
para el uso de ranibizumab; sin embargo, su uso
Retratamiento
queda a criterio del médico tratante (al valorar
Evaluar otras Vigilancia
opciones riesgo/beneficio).18,19
terapéuticas
o probable Hasta lograr agudeza
Por razón CONCLUSIONES
isquemia necesaria visual 20/20, estable por
macular dos meses consecutivos
o grosor macular central El uso de ranibizumab para el tratamiento del
≤ 250 µm (por tomogra-
fía de coherencia óptica) edema macular diabético está plenamente
documentado en estudios multicéntricos y
metanálisis con excelentes resultados a largo
Figura 3. Tratamiento sugerido con ranibizumab. plazo. Sugerimos un esquema de tratamiento por
326
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327
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:328-331.
Francisco Javier Padilla-Reta1

Reparación secundaria de nervio Fabián Mendoza-Macías2
José Luis Villarreal-Salgado3
mediano con injerto autógeno de Jesús Roberto Acosta-López4
nervio sural. Reporte de caso 1

2
Departamento de Cirugía General.
Cirugía Plástica y Reconstructiva.
3,4
Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva.
RESUMEN 1,3,4
Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías,
Las lesiones de nervio periférico constituyen una afección importante ISSSTE Zapopan, Jalisco.
dadas las pérdidas económicas relacionadas, el tiempo de recuperación
2
IMSS, Jalisco.
e incluso las incapacidades permanentes que provoca. Es de gran interés
conocer las opciones quirúrgicas de reparación y los datos clínicos
significativos para el seguimiento posquirúrgico. Nuestro objetivo fue
reportar la efectividad del injerto autógeno de nervio sural para la repa-
ración secundaria del nervio mediano. El procedimiento se realizó en
un paciente en la cuarta década de la vida con datos clínicos de lesión
de nervio periférico de 20 días de evolución. La reparación se realizó
con injerto autógeno de nervio sural con técnica epineural. Tuvo una
recuperación aceptable con base en el sistema del Comité de lesiones
nerviosas con seguimiento a los 6 meses. El uso de injerto autógeno
de nervio sural para corregir la lesión secundaria del nervio mediano
mostró ser exitosa en este tipo de paciente.
Palabras clave: nervio periférico, nervio mediano, nervio sural, repara-
ción, injerto, rehabilitación.
Secondary repair of median nerve with

autologous graft of sural nerve. Case
report
Recibido: 17 marzo 2015
ABSTRACT
Aceptado: 17 julio 2015
Peripheral nerve injuries are an important condition given economic
losses related to recovery time, which may even result in permanent
disability. There fore, is of great interest to know the surgical repair Correspondencia: Francisco Javier Padilla Reta
options and significant clinical data for postoperative follow-up. The Departamento de Cirugía General
objective was to report the effectiveness of using autologous sural nerve Hospital Dr. Valentín Gómez Farías
graft for secondary repair of the median nerve. The procedure was per- Soledad Orozco 203
formed in one patient in the 4th decade of life, with clinical evidence CP 45100, Zapopan, Jalisco
of peripheral nerve injury after 20 days. The repair was performed with Tel.: (0133) 38360650
autologous sural nerve graft with epineural technique, later evolving with Celular: 3332017928
acceptable recovery based on the chart of the nerve injury committee, dr.padillareta@gmail.com
with follow up at 6 months. The use of autologous sural nerve graft to
correct the secondary median nerve injury proved to be successful in Este artículo debe citarse como
this type of patient. Padilla-Reta FJ, Mendoza-Macías F, Villarreal-Salgado
JL, Acosta-López JR. Reparación secundaria de nervio
Keywords: peripheral nerve, median nerve, sural nerve, repair, graft, mediano con injerto autógeno de nervio sural. Re-
rehabilitation. porte de caso. Rev Esp Med Quir 2015;20:328-331.
Padilla-Reta FJ y col. Reparación secundaria de nervio mediano
INTRODUCCIÓN Bajo anestesia general, asepsia y antisepsia,

se realizó una incisión sobre la cicatriz previa
La lesión de nervio periférico es una afección palmar, disección por planos y neurólisis. Se
importante en nuestro medio, de sus causas el encontró sección en entrada de nervio mediano
traumatismo mecánico y la laceración son las hacia túnel carpiano, grado V con base en la
formas más comunes de daño.1 En Estados Uni- clasificación de Sunderland5 (Figura 1), se iden-
dos se realizan 50 000 reparaciones de lesiones tificó neuroma en ambos cabos y se procedió
de nervio periférico anualmente, con un costo a desbridar hasta la localización de fascículos
de 7 mil millones de dólares, lo que indica la sanos resultando una brecha de 3 cm (Figura 2).
magnitud de este problema.2 En México son
escasos los estudios de incidencia. Dentro de Para la obtención de tejido donador se procedió
las opciones para el tratamiento de lesiones de sobre el miembro pélvico derecho del que se
los nervios periféricos se incluyen la reparación tomaron 10 cm de nervio sural (Figura 3); para
primaria del nervio, injerto de nervio, conductos completar el diámetro mayor del nervio mediano
biológicos y transferencias tendinosas.3 Los injer-
tos autógenos son actualmente los de elección;
sin embargo, existen limitaciones en la de dispo-
nibilidad de injertos, zona donante, morbilidad
del paciente y el dolor neuropático provocado
por la toma.4 A continuación se presenta el caso
de un paciente de 33 años de edad que acudió
a evaluación con una lesión de nervio mediano
de 20 días de evolución.
CASO
Hombre de 33 años de edad que acudió al servi-

cio de cirugía plástica y reconstructiva, enviado Figura 1. Sección total del nervio mediano en su
desde un centro de salud por haber presentado entrada al túnel del carpo (grado V de Sunderland).
herida con vidrio en muñeca derecha (zona 5
flexora) 20 días antes de la consulta. Se realizó
sutura primaria de la herida pero no se contó con
nota de envío. El paciente refirió dolor intenso
en la mano derecha. A la exploración física
se encontró una herida en la muñeca derecha
de aproximadamente 7 cm de longitud, dedos
ligeramente rígidos por falta de movimiento,
flexión dolorosa, abducción y aducción con-
servada, signo de Tinel positivo sobre la herida,
sensibilidad conservada. De inicio se adoptó una
actitud conservadora con vigilancia durante una
semana; posteriormente se observó deterioro por Figura 2. A) Fascículos sanos después la desbridación
anestesia del primer al tercer dedos y se decidió del neuroma. B) Brecha en nervio mediano de aproxi-
realizar exploración quirúrgica. madamente 3 cm.
329
positivo al mes de la operación. La sensación de

recuperación se inició a partir de los dos meses.
A los seis meses de seguimiento, ya iniciada la
rehabilitación, el paciente mostró recuperación
de sensación (S3) y recuperación motora (M3)
compatibles para realizar las actividades diarias.6
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Las lesiones del nervio periférico comúnmente

son provocadas por un traumatismo mecánico.
El tratamiento se clasifica en: reparación pri-
Figura 3. Tejido de nervio sural (10 cm) tomado para
el injerto autógeno. maria (inmediatamente después de la lesión o
dentro de las primeras 6 a 12 horas), reparación
primaria tardía (dentro de las primera y segunda
se dividió en 3 segmentos de 3.3 cm cada uno la semanas) y reparación secundaria (después de
porción extraída de nervio sural. Posteriormente, 2 a 3 semanas)7 como fue el caso de nuestro
utilizando lupas de 3.5 aumentos se realizó el paciente. Estudios previos han concluido que
injerto usando la técnica epineural mediante los resultados clínicos y electrodiagnósticos, en
puntos simples de sutura no absorbible 8-0 la reparación primaria del nervio, fueron me-
(Prolene®) de cada segmento a los cabos de los jores que en la reparación secundaria, por ello
nervios mediano proximal y distal, respectiva- se sugiere una reparación inmediata del nervio
mente (Figura 4). afectado cuando sea posible.8 Esa reparación
primaria es posible cuando los extremos de
Con el fin de dar seguimiento al curso de la los nervios pueden ser anastomosados de una
recuperación posquirúrgica se efectuaron varias manera libre de tensión, por lo general termino-
revisiones con base en la mejoría sensorial y terminal, tomando en cuenta que los injertos
motora. La herida sanó sin datos de irritación o nerviosos son necesarios con el fin de completar
rechazo. El paciente continuó con signo de Tinel las brechas físicas o funcionales en los nervios.9
La evolución del paciente debe ser vigilada

y clasificada, en nuestro caso utilizamos el
sistema del Comité de lesiones nerviosas que
clasifica los grados de función sensorial (S) y
motora (M) del 1 al 5, respectivamente. Existen
también evidencias clínicas que han mostrado
resultados positivos posoperatorios desde los 6
a los 9 meses, encontrando mejoría significativa
hasta los 5 años.1
En el paciente del presente caso, desafortuna-

damente, no fue posible realizar una reparación
Figura 4. Tres porciones de nervio sural injertadas primaria por su presentación tardía; sin embargo
sobre la brecha de nervio mediano. la reparación nerviosa mediante la utilización
330
Padilla-Reta FJ y col. Reparación secundaria de nervio mediano
de un injerto autógeno, utilizando microciru- 4. Trumbleand TE, McCallister WV. Repair ofperipheral
nerve defects in the upper extremity. Hand Clinics
gía, mostró ser eficaz para la resolución del 2000;16(1):37–52.
problema. 5. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries
producinglossof function. Brain 1951;74:491-51.
Actualmente, técnicas modernas de reparación 6. Brooks DN, Weber RV, Chao J, et al. Processed nerve allo-
nerviosa no sólo requieren de precisión sino grafts for peripheral nerve reconstruction: A multicenter
study of utilization andoutcomes in sensory, mixed, and
también de medidas adicionales para dirigir motor nerve reconstructions. Microsurgery. Publicado en
la regeneración nerviosa a su función original línea Noviembre, 2011
como la rehabilitación temprana.10 7. Gulzar H.S, Altaf FS. Bilal Nerve injuries at wrist: results of
delayed primary repair. MC 2012;18(4):25-27.
8. Zarezadeh A, Khosrawi S, Nazem K. Clinical and Elec-
REFERENCIAS
trodiagnostic Outcome after Primary Versus Secondary
Nerve Repair in Median and Ulnar Nerves Damage During
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96. 2011;29(141).
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biological conduits for peripheral nerve regeneration. J nerve injuries. En: Youmans Neurological Surgery, M. Kliot
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reconstruction of large nerve defects using autologous Peripheral Nerves And Nerve Grafts, Grabb And Smith’s
nerve grafts, Microsurgery 1994;15(7):502–505. Plastic Surgery, Sixth Edition 2007.
331
Normas para autores
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med genéricos, dosis y vías de administración.
1997;336:309-315) y se ajustan a las siguientes normas: c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita
1. El texto deberá enviarse en archivo electrónico, en arial 12, a doble en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o
espacio, indicando el título del artículo, el nombre del autor principal. resuma las observaciones importantes.
2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: página del título, d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del
resumen estructurado, abstract, introducción, material y método, estudio. No repita pormenores de los datos u otra información
resultados, discusión, referencias, cuadros, pies de figuras. ya presentados en las secciones previas. Explique el significado
3. La extensión máxima de los originales será de 15 hojas, de los casos de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias
clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excederán para la investigación futura. Establezca el nexo de las con-
de 15 hojas. En la primera página figurará el título completo del trabajo, clusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer
sin superar las 15 palabras, los nombres de los autores, servicios o afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de
departamentos e institución (es) a que pertenece (n) y la dirección del respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación
primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero para ello.
a una misma institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo
al final. La identificación de los autores deberá hacerse con números el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en
arábigos en superíndice. el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis).
4. Para fines de identificación cada hoja del manuscrito deberá llevar, Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia
en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el
paterno del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen en-
de hojas. listadas en el número de enero de cada año del Index Medicus.
5. Todo material gráfico deberá enviarse en archivo JPG, con imágenes No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se
nítidas y bien definidas. En el pie de la figura se anotará la palabra permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de
clave que identifique el trabajo, el número de la ilustración, apellido un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la informa-
del primer autor y con una flecha se indicará cuál es la parte superior ción provenga de textos enviados a una revista que no los haya
de la figura. Si se incluyera material previamente publicado, deberá aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”. Se
acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos mencionarán todos los autores cuando éstos sean seis o menos,
de autor. cuando sean más se añadirán las palabras y col. (en caso de
6. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben adjuntarlas al final del autores nacionales) o et al. (si son extranjeros). Si el artículo
texto. referido se encuentra en un suplemento, agregará Suppl X entre
7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos. el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará
Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán de la siguiente forma en caso de revista: Torres BG, García RE,
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No Robles DG y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus
se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9. Si
deberán citarse en el texto. se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:
8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez
investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión, Cervantes, 1991;pp:120-9. Si se tratara del capítulo de un libro
biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo,
artículos en los idiomas español e inglés. ciudad de la casa editorial, editor del libro, año y páginas.
9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 pa- 12. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito
labras y deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente
resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar párrafo: “El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de
claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, prin- autor a la revista, que será propietaria de todo el material remitido
cipales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que
las conclusiones más relevantes. Al final del resumen proporcionará el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún
de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen material publicado en la revista sin autorización.
(abstract) en inglés. 13. Evaluación por pares. Los trabajos originales serán sometidos a un
10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés. proceso de evaluación por pares, bajo la modalidad doble ciego;
11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, que consiste en el dictamen técnico-metodológico por parte de tres
resultados y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de especialistas en la disciplina correspondiente a su trabajo. El dictamen
observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, está orientado a los siguientes aspectos: la calidad y el rigor de los
artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. argumentos, la validez de los datos, y la oportunidad y relevancia del
a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Re- artículo presentado. En el caso de que el dictamen sea favorable en
suma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione dos de los resultados como mínimo, se le notificarán los cambios que
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión se requieren para su publicación.
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas se reserva el derecho de
que está dando a conocer. realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una
b) Material y método. Describa claramente la forma de selección mejor comprensión del mismo, sin que ello derive en un cambio de su
de los sujetos observados o que participaron en los experimen- contenido. Los trabajos deberán ser entregados o enviados a la Coordi-
tos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). nación de Servicios Modulares del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Av.
Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabri- Coyoacán 524, esq. Félix Cuevas, CP 03100, Delegación Benito Juárez,
cante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes México, DF, tercer piso, sexta sección. Teléfonos: 5200-5003 extensiones
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. 4256, 4609, 14604. Directos: 5200-3530, 5200-3459 y 5559-2450 o a
Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son la Subdirección de Regulación y Atención Hospitalaria, en atención al
bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente Departamento de Investigación. Av. San Fernando 547, primer piso, col.
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron Toriello Guerra, 14070, Tlalpan, México, DF. Teléfono: (01-55) 5606-5409.
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los Correo electrónico: revespmedquir@gmail.com

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Revista de Especialidades

Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas

273 Miguel Ángel Serrano Berrones

275 Calidad del sueño en pacientes de 40 a 59 años

302 Hipertensión arterial pulmonar

Carlos Azuara-Azuara, Jesús Bracamontes-Barragán, Alberto Collado-Solórzano, Jaime F Dávila-

Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Periódica-UNAM,

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

Subdirector de Regulación y Atención Coordinador Editorial

Volumen 20, Núm. 3, julio-septiembre, 2015

ARTÍCULOS ORIGINALES ORIGINAL ARTICLES

ARTÍCULOS DE REVISIÓN REVIEW ARTICLES

302 Hipertensión arterial pulmonar 302 Pulmonary arterial hypertension

CASO CLÍNICO CLINICAL CASE

REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS es una publicación científica del Instituto de Seguridad y

• Saber hacer: desempeño sustentado en - Práctica profesional humanista

Recibido: 12 mayo 2015

Objective: To identify the prevalence of the quality of dream in a popu-

INTRODUCCIÓN tado transitorio y reversible de desconexión con

ISSSTE de Orizaba, Veracruz, en la fecha del RESULTADOS

la mañana 42.7%. Despertaban entre las 3 y las

Figura 1. Calidad del sueño.

Cuadro 1. Calidad del sueño por padecimientos

Padecimiento Porcentaje de la población Puntaje medio Calidad de sueño

Cuadro 2. Calidad del sueño por medicamento

Medicamento Porcentaje de población Puntaje medio Calidad de sueño

Cuadro 3. Calidad del sueño por escolaridad

Escolaridad Porcentaje de población Puntaje medio Calidad de sueño

Cuadro 4. Calidad del sueño por rango de edad

Rango de Edad Porcentaje de población Puntaje medio Calidad de sueño

Claudia del Socorro Villanueva-Sáenz1

enfermería como medio para lograr 1

Recibido: 5 de febrero 2015

Correspondencia: Claudia del Socorro Villanueva

care as caring attitude towards the needs of others. Tronto establishes

INTRODUCCIÓN tal como se entienden en la actualidad y que

se encuentran Gilligan21 (quien encontró que el procura remediarla. El cuidado en enfermería ha

* Mixto: públicos y privados.

Figura 2A. Nivel de estudios de los participantes en

la experiencia, es que el enfermo no perciba un

El profesional de enfermería habitualmente se Es importante recordar que en investigación

son parte del estudio. Tienen relevancia en el

Cuadro 3. Tópicos más mencionados en los grupos focales

Tópicos GF1 GF2 GF3 GF4 GF5 GF6 GF7

* Identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro.17

una parte relevante de la respuesta: 18. Rhonheimer. M. La perspectiva de la moral. 2ª edición.

Señala cuál respuesta refleja mejor tu situación en el trabajo como enfermero:

Clinical and epidemiological profiles of Recibido: 9 mayo 2015

ABSTRACT Correspondencia: Dr. en C. Alejandro Torres

Results: 50 patients, corresponding to 26.6% of patients with diabetes,

INTRODUCCIÓN importante cambio de la imagen corporal, las

Variable Indicador IC95

Prevalencia Diabetes/todas causas de egreso (%) 3.3 2.8, 3.7

Fuente: expedientes clínicos

Pulmonary arterial hypertension

INTRODUCCIÓN difícil, particularmente en el contexto de un

Cuadro 1. Clasificación clínica de la hipertensión arterial pulmonares donde la vasoconstricción, la trom-

Historia clínica completa

Enfermedad cardíaca valvular,