Neutropenia Febril
Neutropenia Febril
Neutropenia Febril
Roberto Parodi
Profesor Adjunto 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. UNR
Vicedirector Carrera de Postgrado de Especialización en
Clínica Médica. UNR
Caso Clínico
• Signos vitales:
PA 110/80 mmHg FC 110 x´ FR 28 x´ T° 38,7°C
Sin signo/sintomatología de foco infeccioso evidente a la
anamnesis y examen físico.
Caso Clínico
- Hematócrito: 38%
- Plaquetas: 38.000/mm3
Hughes WT, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730-751.
Freifeld, E J. et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patientswith Cancer: 2010 Update by the
Infectious. Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Caso Clínico
Parodi R, Cozzi J, Navall E, Greca A. El paciente neutropénico febril. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica
Clínica. 1° edición. Corpus, Rosario 2011;709-722.
Neutropenia Febril
Consideraciones generales
Parodi R, Cozzi J, Navall E, Greca A. El paciente neutropénico febril. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica
Clínica. 1° edición. Corpus, Rosario 2011;709-722.
Factores de inmunodepresión
Hospitalización
Caquexia, malnutrición
Catéteres venosos centrales
Mucositis
Radioterapia
Tratamiento antibióticos
Tratamiento con esteroides
Instrumentaciones
Tratamiento quimioterápico (neutropenias
y otras)
Parodi R, Cozzi J, Navall E, Greca A. El paciente neutropénico febril. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica
Clínica. 1° edición. Corpus, Rosario 2011;709-722.
Neutropenia Febril
Consideraciones generales
• Aproximadamente el 1% de pacientes con cáncer que
realizan quimioterapia desarrollan neutropenia febril
Parodi R, Cozzi J, Navall E, Greca A. El paciente neutropénico febril. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica
Clínica. 1° edición. Corpus, Rosario 2011;709-722.
Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al; ESMO Guidelines Committee.Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical
Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v111-v118.
Caso Clínico
Parodi R, Cozzi J, Navall E, Greca A. El paciente neutropénico febril. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica
Clínica. 1° edición. Corpus, Rosario 2011;709-722.
Neutropenia Febril
Consideraciones generales
Parodi R, Cozzi J, Navall E, Greca A. El paciente neutropénico febril. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica
Clínica. 1° edición. Corpus, Rosario 2011;709-722.
Clinically or microbiologically
documented infections (n:515)
Both (Clinical No
plus Microb.) documented
124 infections
(24%) 103
(20%)
Microbiological
58
(11%) Clinical
237
(45%)
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile
neutropenia episodes in Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
SITES OF CLINICAL INFECTIONS
Pneumonia 98
Gastrointestinal 85
Skin and soft tissue 53
Oral cavity 49
Mucositis 24
Perianal 20
Phlebitis 20
Catheter-related infections 9
Others 8
0n 20 40 60 80 100 120
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile
neutropenia episodes in Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
BLOOD CULTURES
79
15%
Positive
Negative
443
85%
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
Neutropenia Febril
Consideraciones generales
Parodi R, Cozzi J, Navall E, Greca A. El paciente neutropénico febril. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica
Clínica. 1° edición. Corpus, Rosario 2011;709-722.
The Relevance of Febrile Neutropenia in Oncology AJMC®: Evidence-Based Oncology™ OCTOBER 2017
Caso Clínico
1. Hemograma completo.
2. Perfil bioquímico mínimo.
3. Transaminasas.
4. Hemocultivos bacterianos y ¿micológicos?.
5. Radiografía de tórax.
6. ¿TAC de tórax ?
7. Determinaciones analíticas o microbiológicas según
cuadro clínico (urocultivo, coprocultivo, retrohemocultivos, LCR,
lesiones cutáneas, hisopado nasal, faríngeo, anal? )
Parodi R. Neutropenia Febril. Responden los expertos, publicación científica digital Clínica-UNR.org. Mayo 2007.
. http://www.clinica-unr.org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm
Caso Clínico
Parodi R. Neutropenia Febril. Responden los expertos, publicación científica digital Clínica-UNR.org. Mayo 2007.
http://www.clinica-unr.org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm
NEUTROPENIA FEBRIL
TERAPIA ANTIBIÓTICA INICIAL
Características de la antibioticoterapia
Parodi R. Neutropenia Febril. Responden los expertos, publicación científica digital Clínica-UNR.org. Mayo 2007.
http://www.clinica-unr.org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm
The Relevance of Febrile Neutropenia in Oncology AJMC®: Evidence-Based Oncology™ OCTOBER 2017
Incidencia de bacteriemias en pacientes
neutropénicos febriles. Gram negativos vs. gram
positivos
Gram negativos
18 Gram positivos
Porcentaje de episodios
16
14
12
febriles
10
0
A. 73-76 B. 77-80 C. 80-83 D. 83-85 E. 86-88 F. 88-91 G. 91-92 H. 93-94 I. 97-00
n 42
45
40
35
35
30
Gram +
25
Gram -
20
Unknown
15
10 2
5
0
Gram + Gram - Unknown
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
NEUTROPENIA FEBRIL
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS
Roberto Parodi, Natalia Egri y Javier Montero. El paciente neutropénico y febril, ¿qué hacer?
Intramed, Oct 2011. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=72560
RISK STRATIFICATION MASCC Score
n: 522
500
498
400 95,4%
300
24
200
4,6%
100
0
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
Caso Clínico
¿Consideramos a nuestra paciente como de bajo
riesgo?
NO
(mayor de 60 años, ICC, IRC,
cáncer no controlado, neutropenia profunda,
signos de respuesta inflamatoria sistémica)
Fiebre (temperatura > 38,3° C) + Neutropenia (< 500 neutrófilos/mm3)
Bajo Alto
riesgo riesgo
Oral IV Sin necesidad de Necesidad de
Vancomicina
Vancomicina
MONOTERAPIA DOS DROGAS Vancomicina +
Ciprofloxacina
- Cefepime
+
Aminoglucósidos +
Amoxicilina- • Cefepime
• Ceftazidima - Ceftazidima
clavulánico · Penicilina
o
o Antipseudomona
• Carbapenem · Cefepime - Carbapenem
• Pip / Tzb · Ceftazidima o +/-
· Carbapenem Aminoglucósidos
200
n
182
180
160
130 140
120
100
80
53 40 60
25 43
26 40
10 13
20
0
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
USE OF VANCOMYCIN
272
n: 522
(52,1%)
300 168
250 (32,2%)
104
200 (19,9%)
150
100
50
0
Global use Zero day Evolution
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
Persistencia de la fiebre
Elting LS, Rubenstein EB, Rolston K, et al. Time to clinical response: an outcome of antibiotic therapy of febrile neutropenia
with implication for quality and cost of care. J Clin Oncology 2000;18:3699–3706.
Fiebre persistente durante los primeros
3 a 5 días de tratamiento
Reevaluación sin detectar etiología
Si el paciente # Si la enfermedad progresa Si continua febril
permanece estable o aparecen complicaciones para el día 4-7 y no
sin cambios en su se espera una
estado general # Agregar Vancomicina si inminente resolución
reúne criterios de la neutropenia
Continuar Antimicóticos
Cambios de Con o sin cambios
esquema
antibiótico inicial antibióticos de antibióticos
Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al; ESMO Guidelines Committee.
Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol.2016;27(suppl 5):v111-v118.
Tratamiento Antimicótico
Freifeld, E J. et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patientswith Cancer: 2010
Update by the Infectious. Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
USE OF ANTIFUNGAL THERAPY
184 n: 522
(35,2%)
117
200 (22,4%)
67
150
(12,8%)
100
50
0
Global use Zero day Evolution
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
Duración del tratamiento antibiótico
Duración del tratamiento antibiótico
Afebril en el 3° a 5° día Persistencia de la fiebre
No
178
34%
Yes
344
66%
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
PREVIOUS USE OF ANTIBIOTICS AT ZERO DAY
Previous infection
treatment
12%
68,9%
Parodi RL, Lagrutta M, Tortolo M, et al. (2019) A multicenter prospective study of 515 febrile neutropenia episodes in
Argentina during a 5-year period. PLoS ONE 14(10): e0224299. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224299
Profilaxis Antibiótica
- La profilaxis con fluoroquinolonas debería ser considerada para pacientes
de alto riesgo en quienes se espera el desarrollo de neutropenia profunda
y prolongada (recento de neutrófilos < 100 cel/mm3 durante 7 días) (B1).
- La levofloxacina y ciprofloxacina han sido evaluadas exhaustivamente y
son consideradas equivalentes.
Bajo riesgo
- La profilaxis antifúngica no se encuentra recomenda para pacientes en
quienes se prevé una neutropenia menor de 7 días (AIII)
CONCLUSIONES
Neutropenia Febril
• Situación frecuente.
• Emergencia médica.
• Emergencia médica.