Ulceras Genitales. No Solo Herpes

Úlceras Genitales: No
solo Herpes
Dr. Roberto Olivares C.

Profesor Asistente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile
Sección Infectología, Departamento de Medicina
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Temas a tratar
 Introducción
 Etiología
 Úlceras genitales de causa No infecciosa
 Úlceras genitales de causa infecciosa no ITS
 Úlceras genitales de causa infecciosa ITS
 Enfrentamiento del paciente con úlcera genital

Introducción
 Las infecciones de transmisión  Se manifiestan de diversas
sexual (ITS) son causadas por formas: úlceras genitales (UG),
una amplia variedad de agentes descarga vaginal o uretral,
infecciosos verrugas genitales,
enfermedades sistémicas (VIH,
 Transmitidos de una persona a VHC, VHB)
otra por contacto sexual oral,
genital o anal  Estas ITS impactan en la calidad
de vida, en la salud sexual y
 En ocasiones más de un agente reproductiva y del RN
puede ser trasmitido
 Pueden asociarse a algunos
 La presencia de tales tipos de cáncer
infecciones incrementa el riesgo
de contraer otros tipos de ITS,  Impactan en un aumento de
especialmente el VIH costos para el sistema de salud
Florian M.E. Dtsch Arztebl int 2016

OMS junio 2016
Introducción: UG
 UG pueden tener un origen infeccioso o no infeccioso

 La mayoría son causadas por ITS
 La mayoría son causadas por el virus Herpes simplex

 La prevalencia para otros patógenos difiere según la
localización geográfica
 Determinar la etiología es difícil
 UG es una factor favorecedor de la transmisión del VIH

 El desafío para el clínico es determinar la causa de la UG para
indicar una terapia adecuada y disminuir el riesgo de
transmisión a otros
Chimienti S. UpToDate 2017

Tipos de lesiones cutáneas
genitales
 Lesiones planas (eritematosas, hipo o hiperpigmentadas)
 Lesiones solevantadas (pigmentación normal,

hipopigmentadas, eritematosas)
 Úlceras (venéreas, no venéreas)
Cohen J. Infectious Diseases 4th Edition 2017

Lesiones ulceradas no infecciosas

Úlceras genitales: Causas
infecciosas ITS

Úlceras
genitales:
ITS
Virus
Herpes
UG Virus Herpes
 VHS Alfa Herpes virus (DNA)

 Causa principal de úlceras genitales en el mundo
 Presenta una gran variedad de cuadros clínicos

 Produce una infección persistente, establece latencia,
seguido de reactivación viral y enfermedad local recurrente
 Transmisión perinatal del VHS puede llevar a una

significativa morbi-mortalidad fetal
 Existe una relación entre la presencia de úlcera genital por
VHS y la transmisión del VIH
Johnston C. Clin Microbiol Rev 2015

VHS Epidemiología
 VHS-2, 2012, infectó a 417
millones de personas entre
15 y 49 años
 Prevalencia global de 11.3%
(se incrementa con la edad y
el número de parejas
sexuales)
 Seroprevalencia varía según

la región (10-70%)
 Mayoría de casos en África
 Es más frecuente en mujeres

 Siendo la exposición sexual
el principal factor de riesgo
Johnston C. Clin Microbiol Rev 2015
VHS Epidemiología
 La mayoría de los casos de Herpes genital son producidos

por el VHS-2, sobre todos en las recurrencias
 Se han documentado coinfecciones por VHS-1 y 2
 En muchos casos es subdiagnosticada dado que se

presenta en forma asintomática
 Herpes genital por VHS-1 es ahora la principal causa del

primer episodio de HG en países de altos ingresos (mujeres
y MSM < de 25 años)
Albrecht M. UpToDate 2017

VHS Tipos de infección y
transmisión
 Primaria: Infección sin anticuerpos previos a VHS-1 o 2
 No primaria: Acs previos para un VHS y adquiere el otro y

viceversa
 Recurrente: Reactivación del HG en el que el virus aislado es el

mismo en contra quien van dirigidos los Acs del paciente
 (Sintomáticas o asintomáticas)
 Transmisión: Ocurre con rapidez en una nueva relación sexual

(duración promedio 3.5 meses, 40 actos sexuales)
VHS Cuadro Clínico
 Período de incubación 4 días (2 a 12 días)
 Prurito y ardor asociado a una placa eritematosa localizada.

Posteriormente aparecen vesículas de número variable, que
evolucionan a úlceras
 La excreción viral puede continuar una vez que las lesiones

desaparecen
VHS Cuadro Clínico
 Primoinfección sintomática:
 Aparición de múltiples úlceras
genitales bilaterales dolorosas
(más severo en mujeres)
 Disuria, adenopatía regional

sensible bilateral
 Proctitis (1/3) MSM
 Fiebre, mialgias, cefalea

(meningitis)
 Resolución 19-21 días sin
tratamiento
VHS Infección Recurrente
 Recurrencias son frecuentes

pero menos severas que la
primoinfección (unilaterales y
sin SS) y más cortas (10
días)
 Promedio 5 el primer año

para VHS-2 y 1 para VHS-1
 Después del primer año, solo

2 recurrencias por año
 La mayoría excretará virus

en forma asintomática
VHS Diagnóstico
 Cultivo viral: S baja y disminuye cuando lesiones mejoran.
 Serología: IgG, rápida, S 80-98%. El más usado

HerpeSelect HSV-2 Elisa ( seroconversión 15-21 días)
 PCR: más sensible y cada vez mejor disponibilidad. De

elección en SNC e infecciones graves.
 Test Tzanck: cambios celulares en lesiones, no

recomendable ( poco sensible y específico).
VHS Tratamiento
 Idealmente tratar dentro delas 72 hr de aparición de la lesión
 Esquemas en primoinfección: Aciclovir 400 mg tres veces al

día por 7 a 10 días o Valaciclovir 1 gr dos veces al día por 7
a 10 días
 Recurrencias: Aciclovir 800 mg tres veces al día por 2 días o

valaciclovir 500 mg dos veces al día por 3 días o 1 gr una
vez al día por 5 días
Sanford Guide 2017

Sífilis
Sífilis Introducción
 Es una ITS producida por la espiroqueta Treponema

pallidum, reconocida desde hace cientos de años
 La mayoría de los casos adquiridos por contacto sexual
 Transplacentaria, transfusiones o inoculación directa
 Las manifestaciones clínicas dependerán de la etapa de la

enfermedad
Patogenia y Epidemiología
 Estimaciones de la OMS en 2012, hubo 18 millones de
casos de sífilis entre los 15 y 49 años
 5-6 millones de casos nuevos
 Zonas de mayor prevalencia: África, Sudeste asiático, zona
del pacífico occidental
 En Chile, tasas de notificación relativamente estables (19.7 a
22.5 por 100 mil habitantes)
Cuadro Clínico
 PI 21 días (3 a 90 días)
 Lesión inicial pápula, indolora, se ulcera
 Úlcera de 1 a 2 cms, borde solevantado,
indurado (“chancro duro”)
 Úlcera no es exudativa, fondo limpio
 Se asocia a adenopatía inguinal bilateral no
dolorosa
Cuadro Clínico
 Lesiones múltiples en pacientes VIH
 Localización típica en los genitales
 Otras localizaciones: faringe posterior, ano,

vagina
 Chancro cura espontáneamente dentro de 3 a

6 semanas (sin tto. antibiótico)
Diagnóstico
 Microscopía campo oscuro
(Gold standard teórico)
 Fluorescencia directa (DFA-TP)
Serología (3 – 4ta semana) Test treponémicos

Test no treponémico (carga -FTA-ABS
de enfermedad y seguimiento) -MHA-TP
-VDRL -TP-EIA (Elisa  tamizaje
-RPR (ISP recomienda sólo bancos de sangre)
cualitativo) -Inmuncromatografía
-TRUST -Western blot
-USR
*No olvidar efecto prozona  PCR (no validada aun)
Tratamiento
 Sífilis precoz: Sífilis primaria
 Penicilina benzatina 2.4 millones una vez por semana por 2

semanas
 Alérgicos a la PNC, se usa doxiciclina 100 mgs c/12 hrs por

14 días VO
 Azitromicina 2 gr por una vez

Chancroide
Chancroide Introducción
 Chancroide es una ITS
caracterizada por la aparición de
una úlcera genital aguda asociada a
linfoadenopatía regional
 El agente etiológico es Haemophilus

ducreyi (cocobacilo pleomorfo,
fastidioso, gram-negativo)
 ITS poco frecuente, pero es

probable que sea subdiagnosticado
 No confiere inmunidad protectora

ante una nueva exposición
Lewis D. Curr Opin Infect Dis 2016
Epidemiología
 Chancroide es endémico en África (A. subsahariana), Asia y

el Caribe (causa de UG en países de bajos ingresos)
 Mucho menos frecuente en USA o Europa (brotes

esporádicos), pero podría estar relacionado con una baja
pesquisa
 Ocurre predominantemente en heterosexuales, hombres, no

circuncidados
 Mujeres son frecuentemente asintomáticas (reservorio)
Hicks C. UpToDate 2017

Chancroide Cuadro Clínico
 PI: 4-10 días (1 a 35 días)
 Pápula eritematosa dolorosa
 Evoluciona a una pústula que

progresa a una úlcera tb. muy
dolorosa, 1-2 cm de diámetro
(más de una lesión)
 Base eritematosa, bordes bien

demarcados, solevantados,
pero no indurado
 “Chancro blando”
Cuadro Clínico
 La úlcera se localiza en el prepucio,
surco coronal, el glande o el meato
urinario (cubierta por un exudado gris-
amarillento)
 1/3 lesiones múltiples
 En mujeres, labios, introito vaginal,

CU, zona perianal
 Linfoadenopatía se observa en el 50%

de los hombres infectados, unilateral
 Evolucionan a la formación de
bubones, fluctuantes y muy dolorosos
 Una a dos semanas de la aparición de

la úlcera
Agenbraun M. Mandell Infect Dis 2015

Chancroide Diagnóstico
 Cultivo y tinción de Gram: Medio

de cultivo especial, no
disponible en forma comercial
 Sensibilidad 60-80%
 NAAT para H. ducreyi (S 83-

96% E 100%)
 PCR múltiple (Hd, Tp, Hs)
Hicks C. UpToDate 2017

Chancroide Tratamiento
 Debe indicarse en casos confirmados o sospechados

 R descrita a cotrimoxazol o tetraciclinas
 Esquemas preferidos: Azitromicina 1 gr VO o Ceftriaxona 250

mg IV por una vez
 Esquemas alternativos: Ciprofloxacino 500 ms c/12 hrs VO por
3 días o eritromicina 500 mg c/6 hrs por 7 días
 En 48 hrs cede el dolor y la úlcera se demora en curar 10 días

 Bubones deben ser aspirados
 Pareja sexual debe ser tratada si ha tenido contacto con el
paciente dentro de los 10 días de presentación de los síntomas

Linfogranuloma
venéreo
Linfogranuloma venéreo
 Enfermedad de transmisión sexual causadas por los

serovares L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis
 Manifestaciones principales: úlcera genital y adenopatía

regional
 Se observa generalmente en zonas tropicales y

subtropicales
 El diagnóstico es difícil establecer en base solo a la clínica
Macpherson P. Cohen Infec Dis 2017

LGV Epidemiología
 LGV es endémico en el este y oeste de África, Sudeste asiático,

Sudamérica y el Caribe (2 al 10% de las UG)
 Hombres heterosexuales, forma clásica, con UG
 Desde el 2003 se ha reportado un incremento en la incidencia

de LGV en Europa, USA, Canadá y Australia
 MSM, adultos (40 años promedio), blancos, múltiples parejas

sexuales, coinfectados con VIH u otras ITS (gonorrea)
 Se ha manifestado como una proctitis (MSM)
Zenilman J. UpToDate 2017

LGV Cuadro Clínico (3 etapas)
 Infección primaria: PI 3-30 días,

pápula genital pequeña, indolora,
que puede ulcerarse, autolimitada
 Surco coronal del pene, cuello
uterino, vulva o pared vaginal
posterior
 Infección secundaria: 2 a 6 semanas

después de la IP
 Adenopatía regional dolorosa,
unilateral y síntomas sistémicos
 Signo del surco (ligamento inguinal)

 Inflamación progresa, ganglios
crecen y supuran (bubones)
Macpherson P. Cohen Infec Dis 2017

LGV Cuadro Clínico (3 etapas)
 LGV tardío: Aparición de

fibrosis y cicatrices
 Obstrucción linfática y
edema
 Deformidades de los
genitales externos
 Salpingitis, adherencias
pélvicas e infertilidad
LGV Diagnóstico
 Muestra de lesiones genitales, ganglios o recto (torulado o
aspirado)
 Detección de ácidos nucleicos (NAAT) (mejor S y E que el

cultivo)
 Cultivo (S 30-50%), solo en laboratorios de referencia
 Serología: Fijación del C, IgG título de 1:64 más CC

compatible
 Inmunofluorescencia directa
Zenilman J. UpToDate 2017

LGV Tratamiento
 Terapia AB disminuye las complicaciones
 Tratamiento de primera línea doxiciclina 100 mgs c/12 hrs VO

por 3 semanas
 En embarazadas, eritromicina 500 mgs c/6 hrs
 Azitromicina 1 gr semanal por 3 semanas (pocos estudios)
 Tratamiento de contactos: Dentro de los 60 días del inicio de los

síntomas: Doxiciclina por 7 días o azitromicina 1 gr por una vez
Roett M. Ind J Clin Practice 2013

Granuloma
inguinal
(Donovanosis)
Epidemiología
 ITS producida por un BGN Klebsiella granulomatis

(Calymmatobacterium granulomatis)
 Endémico en regiones tropicales y subtropicales (India,

Papúa Nueva Guinea), Sud África, Brasil y el Caribe
 Prevalencia es mayor en adultos entre 20-40 años
 Múltiples parejas sexuales, prostitutas
 Frecuente coinfección con otras ITS

GI Cuadro Clínico
 PI: 3 a 50 días
 Pápula pequeña, firme
 Evoluciona a una úlcera indolora
 Úlcera granulomatosa, base no
purulenta, sangra con facilidad cuando
se le manipula
 Pueden ser lesiones múltiples

 Hombre: Surco coronal, no
circuncidados
 Mujeres: Labios menores, CU
 Lenta evolución
GI Diagnóstico
 Diagnóstico clínico
 Confirmado por la presencia de

inclusiones intra celulares (cuerpos de
Donovan)
 Se ven en grandes células

mononucleares en frotis o biopsias de la
úlcera
 Cultivos o estudios serológicos no están

disponibles
GI Tratamiento
 Generalmente es un tratamiento empírico
 Esquemas recomendados: Azitromicina 1 gr día uno luego 500

mgs/día, Doxiciclina 100mg c/12 hrs, cotrimoxazol forte 1 c/12
hrs, ciprofloxacino 750 mgs c/12 hrs o eritromicina 500 mgs c/6
hrs VO
 Todos los esquemas deben completar 21 días de tratamiento
 En pacientes VIH al inicio se asocia gentamicina
 Puede recurrir hasta 2 años más tarde

Como enfrentar a
un paciente con
úlcera genital
Paciente con úlcera genital
 Detallada anamnesis y examen físico, ITS previas (test para

VIH)
 Historia de viajes
 Número y tipo de parejas sexuales dentro de 1 a 6 meses

 Sitio del contacto sexual (oral, genital, rectal)
 Uso de barreras
 Uso de drogas o alcohol
Paciente con úlcera genital
Síntomas:
Examen Físico:
 Úlcera dolorosa o no
 Úlcera única vs múltiples
 Presencia de síntomas
urinarios  Linfoadenopatías: dolorosas
o no, supurativas, uni o
 Frecuencia de los episodios bilaterales
 Presencia de síntomas
sistémicos
Muchas Gracias

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Dr. Roberto Olivares C.

 Úlceras genitales de causa No infecciosa

 Úlceras genitales de causa infecciosa no ITS

 Úlceras genitales de causa infecciosa ITS

 Enfrentamiento del paciente con úlcera genital

Florian M.E. Dtsch Arztebl int 2016

 UG pueden tener un origen infeccioso o no infeccioso

 La mayoría son causadas por el virus Herpes simplex

 UG es una factor favorecedor de la transmisión del VIH

Chimienti S. UpToDate 2017

 Lesiones planas (eritematosas, hipo o hiperpigmentadas)

 Lesiones solevantadas (pigmentación normal,

 Úlceras (venéreas, no venéreas)

Cohen J. Infectious Diseases 4th Edition 2017

Cohen J. Infectious Diseases 4th Edition 2017

Cohen J. Infectious Diseases 4th Edition 2017

 VHS Alfa Herpes virus (DNA)

 Presenta una gran variedad de cuadros clínicos

 Transmisión perinatal del VHS puede llevar a una

Johnston C. Clin Microbiol Rev 2015

 Seroprevalencia varía según

 Es más frecuente en mujeres

 La mayoría de los casos de Herpes genital son producidos

 Se han documentado coinfecciones por VHS-1 y 2

 En muchos casos es subdiagnosticada dado que se

 Herpes genital por VHS-1 es ahora la principal causa del

Albrecht M. UpToDate 2017

 Primaria: Infección sin anticuerpos previos a VHS-1 o 2

 No primaria: Acs previos para un VHS y adquiere el otro y

 Recurrente: Reactivación del HG en el que el virus aislado es el

 Transmisión: Ocurre con rapidez en una nueva relación sexual

 Prurito y ardor asociado a una placa eritematosa localizada.

 La excreción viral puede continuar una vez que las lesiones

 Disuria, adenopatía regional

 Fiebre, mialgias, cefalea

 Recurrencias son frecuentes

 Promedio 5 el primer año

 Después del primer año, solo

 La mayoría excretará virus

 Cultivo viral: S baja y disminuye cuando lesiones mejoran.

 Serología: IgG, rápida, S 80-98%. El más usado

 PCR: más sensible y cada vez mejor disponibilidad. De

 Test Tzanck: cambios celulares en lesiones, no

 Idealmente tratar dentro delas 72 hr de aparición de la lesión

 Esquemas en primoinfección: Aciclovir 400 mg tres veces al

 Recurrencias: Aciclovir 800 mg tres veces al día por 2 días o

Sanford Guide 2017

 Es una ITS producida por la espiroqueta Treponema

 La mayoría de los casos adquiridos por contacto sexual

 Transplacentaria, transfusiones o inoculación directa

 Las manifestaciones clínicas dependerán de la etapa de la

 Lesiones múltiples en pacientes VIH

 Localización típica en los genitales

 Otras localizaciones: faringe posterior, ano,

 Chancro cura espontáneamente dentro de 3 a

Serología (3 – 4ta semana) Test treponémicos

 Sífilis precoz: Sífilis primaria

 Penicilina benzatina 2.4 millones una vez por semana por 2