Protocolos SEGO

Fórceps Finalmente, se realiza la presentación del fórceps,

que consiste en colocarlo en relación con el periné
355

de la madre, en la misma posición en que quedará

una vez aplicado en función de las diferentes posi-
GENERALIDADES ciones del polo cefálico fetal. Este último acto, ayu-
dará al ginecólogo a realizar una composición espa-
El fórceps es una pinza desarticulable diseñada cial del fórceps una vez aplicado, facilitando la
para realizar prensión en el polo cefálico fetal, faci- comprensión de las maniobras a realizar. Los si-
litando su extracción mediante los adecuados movi- guientes pasos se describen según la técnica de
mientos de rotación y tracción. Cordua-Lorenzeti:
La morfología del fórceps y el conocimiento del
obstetra deben permitir la ejecución de todos aque- – Desarticulación del fórceps, sujeción del mango
llos movimientos que realizaría de forma espontánea de la rama izquierda, que se relaciona con el lado
la cabeza fetal en el interior del canal del parto, izquierdo del canal del parto, con la mano izquier-
cuando se impulsa por una dinámica uterina ade- da del obstetra, mientras que la mano derecha sos-
cuada. tiene la cuchara. Al iniciar la aplicación de la rama,
Existen más de 1.000 modelos diferentes de fór- el mango se encuentra vertical al abdomen materno,
ceps, de los cuáles, en la actualidad, se utilizan una la porción interna de la cuchara, la cóncava, dirigi-
centena, con preferencias que dependen más de la da hacia el polo cefálico y la porción externa de la
escuela donde se adquiere la formación técnica que cuchara, la convexa, hacia el ginecólogo. Se intro-
de ventajas demostradas por adecuados trabajos de duce la rama izquierda en la porción posterior del
investigación. canal vaginal, o mejor en una posición desplazada
El fórceps es un instrumento de 2 ramas articu- lateralmente, hacia la izquierda, unos 30-45°. Al mis-
lables, cada una de las cuáles consta de 3 partes mo tiempo que se introduce la rama, se realiza un
bien definidas: cuchara, mango y articulación. movimiento de rotación de la rama, con desplaza-
Todas ellas varían según el modelo considerado. En miento circular del mango que adopta progresiva-
nuestro país se utilizó mucho el fórceps de Tarnier; mente una posición horizontal con respecto al ab-
en la actualidad, los modelos más comunes son el domen materno. Con este movimiento, la cuchara
de Kjelland y el de Simpson. El fórceps de Piper, di- irá buscando la posición correcta dentro del canal
señado para distocias de cabeza última en la pre- del parto, terminando por realizar una presa parie-
sentación podálica, es de utilización variable. tomalar.
– Se realizan idénticos actos con la rama derecha,
cuyo mango se sujeta con la mano derecha del obs-
TÉCNICA DE APLICACIÓN tetra y se introduce en relación con la parte derecha
del canal del parto, hasta lograr que adquiera su po-
En la actualidad, la técnica de aplicación más fre- sición de aplicación parietomalar.
cuente es la de Cordua-Lorenzeti, y son menos fre- – Se articulan las ramas, se comprueba la correc-
cuentes otras modalidades de aplicación, como la ta posición de ambas en relación con el polo cefáli-
clásica de Kjelland. co y se realiza la tracción necesaria con eventual ro-
Antes de iniciar la aplicación de las ramas del fór- tación si fuera preciso.
ceps, debemos comprobar la historia clínica y el par-
tograma, buscando datos que contraindiquen su Las ramas se deben introducir con mucha suavi-
aplicación o, que por el contrario, nos reafirmen en dad, conduciéndolas únicamente con los dedos ín-
su indicación. En ocasiones, una detenida explora- dice y pulgar de la mano correspondiente. Si las ra-
ción abdominal nos informará del tamaño fetal y del mas no se logran introducir con suavidad, debemos
grado de introducción y acomodación del polo ce- retirarlas e iniciar nuevamente la maniobra de intro-
fálico dentro de la pelvis menor. A continuación, ducción. Normalmente, se introduce la rama izquier-
realizaremos una exploración vaginal para determi- da en primer lugar, pero se puede preferir introdu-
nar el plano de la presentación y su posición. cir en primer lugar la rama derecha, que en algunas

73 Prog Obstet Ginecol 2004;47(7):355-8

 Protocolos SEGO

356 posiciones del polo cefálico, quedará en posterior. b) Con rotación > 45°.
En esta última circunstancia, es necesario realizar la
maniobra de descruzamiento de los mangos de las – Equivalencia: punto guía entre el tercer-cuarto
ramas, para lograr su articulación. y cuarto planos de Hodge.
En la aplicación del fórceps hay que ser extre-
madamente respetuoso con la morfología del canal
del parto, del polo cefálico fetal y con el mecanis- Fórceps medio
mo espontáneo del parto, intentando simular, de la
forma más exacta posible, la expulsión espontánea – Cabeza encajada con el punto guía en estación
de la cabeza fetal, tanto en cuanto a sus rotaciones, 0 o +1.
mecanismos de flexión y deflexión como en la len- – Equivalencia: punto guía entre el tercer y el ter-
titud de la exteriorización del polo cefálico. cer-cuarto planos de Hodge.
No es necesario realizar episiotomía de forma sis-
temática. Si se tiene que realizar, se hará cuando el
periné esté adecuadamente distendido. Fórceps alto

No se incluye en esta clasificación. La cabeza no

PLANO DE APLICACIÓN está encajada y, por tanto, está por encima del ter-
cer plano de Hodge (espinas ciáticas). En estas con-
En 1988, el American College of Obstetrics and diciones, el parto con fórceps estaría contraindicado.
Gynecologists (ACOG) estableció una nueva clasifi- Para un correcto diagnóstico de la altura de la
cación para el parto con fórceps. Se basa en la altu- presentación hay que tener presente el grado de de-
ra de la presentación (estación) y en el grado de ro- flexión de ésta y su grado de acomodación al canal
tación. La pelvis se dividió en 10 estaciones del parto.
separadas entre sí por 1 cm a lo largo del eje pélvi-
co. Se considera estación 0 la situada a la altura de – En las cabezas deflexionadas, el ecuador de la
las espinas ciáticas, –1, 1 cm hacia arriba y +1, 1 cm presentación aún no ha sobrepasado el estrecho su-
hacia abajo, y así sucesivamente. Esta clasificación perior cuando el punto guía se encuentra en el ter-
divide los fórceps en 4 tipos. cer plano de Hodge, por lo que debemos exigir una
localización más baja de éste.
– El polo cefálico moldeado, tras largas horas de
Fórceps de salida dilatación (y más si existe tumor de parto), puede
confundir al obstetra y hacerle pensar que el ecua-
– El cuero cabelludo es visible en el introito sin
dor de la presentación ha sobrepasado el estrecho
separar los labios.
superior.
– El cráneo ha alcanzado el suelo de la pelvis.
– Sutura sagital en el diámetro anteroposterior o
en el diámetro oblicuo.
CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN DEL
– La rotación no excede de 45°.
FÓRCEPS

Fórceps bajo – Dilatación completa y membranas rotas.

– Presentación encajada (punto guía, al menos,
– El punto más bajo de la presentación está en la en el tercer plano de Hodge).
estación +2 o más bajo, pero no ha llegado al suelo – Pelvis con capacidad suficiente para el paso del
de la pelvis. polo cefálico.
Existen 2 tipos: – Vejiga vacía.
– Conocimiento de la posición, actitud y grado de
a) Con rotación ≤ 45° (de OIIA u OIDA a OP o asinclitismo del polo cefálico.
de OIIP u OIDP a OS). – Anestesia adecuada.

Prog Obstet Ginecol 2004;47(7):355-8 74

 Protocolos SEGO

– Condiciones e indicaciones correctas. PROTOCOLO TOCÚRGICO 357

– Obstetra con experiencia actuando o supervi-
sando. En la descripción de la técnica es conveniente re-
– Estar dispuesto a abandonar el procedimiento si ferir los siguientes puntos:
aparecen dificultades para su realización.
– Indicación de la maniobra.
– Tipo y altura de la presentación, variedad de
posición, grado de moldeamiento y asinclitis-
INDICACIONES mo.
– Estado del feto antes del procedimiento.
Las indicaciones para el uso del fórceps durante – Descripción de la técnica de aplicación.
el parto no son específicas de este instrumento. – Dificultad del procedimiento.
Muchas de ellas pueden ser compartidas tanto por – Estado del recién nacido.
la ventosa obstétrica como por las espátulas de – Estado del canal del parto tras la revisión co-
Thierry. rrespondiente.
En cada caso, la elección del instrumento de-
penderá de factores como: criterios de escuela y
formación recibida, características del caso, altura MORBIMORTALIDAD
de la presentación, estado del cuello, estado fetal,
etc. En la actualidad, las complicaciones del fórceps
El fórceps electivo sería aquel que se aplica ex- son poco frecuentes. Cuando la presentación fetal
clusivamente a criterio del obstetra, a sabiendas que está en el tercer-cuarto plano de Hodge o más aba-
el parto se resolverá casi con toda seguridad en el jo (los llamados fórceps de salida o fórceps bajos),
tiempo adecuado y de manera normal y espontá- el uso del fórceps no parece asociarse con una ma-
nea. En este grupo, podríamos incluir los fórceps yor morbilidad fetal. Por tanto, son seguros tanto pa-
docentes y la en ocasiones llamada “ayuda en ex- ra la madre como para el feto y se pueden usar con
pulsivo”. seguridad si existe una indicación.
Indicaciones para la realización de un fórceps Algunos estudios antiguos señalaban que el fór-
pueden ser: ceps medio se asociaba con una mayor frecuencia
de efectos indeseables a corto y largo plazo. Sin
– Problemas médicos u obstétricos que contrain- embargo, estudios más recientes en que se contro-
diquen los pujos. lan la mayoría de las variables implicadas, indican
– Falta de colaboración materna. que el uso del fórceps medio no se asocia con una
– Agotamiento materno. mayor frecuencia de efectos deletéreos a corto o
– Riesgo de pérdida del bienestar fetal. medio plazo, por lo que este instrumento se puede
– Distocia de rotación. seguir usando en aquellas pacientes en que esté in-
– Expulsivo prolongado. dicado, como alternativa a la cesárea, una opera-
– Otras indicaciones: fórceps en cabeza última ción gravada con una morbimortalidad mucho más
(parto de nalgas) y extracción de la cabeza fe- elevada.
tal en cesáreas. Entre las complicaciones maternas se han des-
crito:

CONTRAINDICACIONES – Mortalidad prácticamente nula.

– Lesiones del canal del parto.
Las contraindicaciones para la realización de un – Hemorragias: por desgarros o atonía.
parto con fórceps son: – Lesiones vesicouretrales o rectales.
– A largo plazo, existe la posibilidad de pro-
– Condiciones inadecuadas. lapso genital, incontinencia de orina o dispa-
– Ausencia de indicaciones. reunia.

75 Prog Obstet Ginecol 2004;47(7):355-8

 Protocolos SEGO

358 Entre las complicaciones fetales se citan: Carmona F. Fórceps. En: Fabre E, editor. Manual de asistencia al
parto y puerperio patológicos 1999;14:223-48.
– Mortalidad: más por la indicación que por la Chamberlain G, Steer P. Operative delivery. Br Med J 1999;318:
técnica. 1260-4.
– Contusiones (marcas).
– Parálisis facial.
– Hemorragia intracraneal.
– Lesiones neurológicas.
– Fracturas.

A pesar de todo ello, podemos considerar que el Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y
fórceps, si está indicado, si reúne las condiciones Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos
necesarias y si se realiza adecuadamente, es un pro- Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad
cedimiento seguro tanto para la madre como para el Española de Ginecología y Obstetricia, pretenden
feto. En estos casos, los beneficios superan clara- contribuir al buen quehacer profesional de todos
mente a los posibles riesgos. los ginecólogos, especialmente los más alejados de
los grandes hospitales y clínicas universitarias.
Presentan métodos y técnicas de atención clínica
BIBLIOGRAFÍA GENERAL aceptadas y utilizadas por especialistas en cada te-
ma. Estos protocolos no deben interpretarse de for-
ACOG Practice Bulletin. Operative vaginal delivery. Bulletin ma rígida ni excluyente, sino que deben servir de
Number 17. June 2000. Int J Gynecol Obstet 2001;74:69-76. guía para la atención individualizada a las pacien-
Bonni A, Ross MG. Forceps delivery. Medicine Journal 2001;2. tes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden
Disponible en: www.emedicine.com/med/byname/forceps- sustituir a los protocolos ya existentes en departa-
delivery.htm mentos y servicios hospitalarios.

Prog Obstet Ginecol 2004;47(7):355-8 76