El trabajo parto comienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y

termina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la placenta. La

gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y, por tanto, el parto y la llegada
del bebé deben considerarse normales para la mayoría de las embarazadas

• Cambios en el suelo pélvico

Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo y para el trabajo de

parto y el alumbramiento. En un estudio realizado a 300 nulíparas, se examinó la
movilidad del cuello de la vejiga y el área dentro del hiato urogenital durante la
maniobra de Valsalva, se obtuvieron mediciones ecográficas transperineales de los
músculos del suelo pélvico entre las 21 y las 37 semanas de gestación. Se evidenció
que el área elevadora del hiato fue significativamente mayor a las 37 semanas de
gestación y a las 6 semanas después del parto en comparación con el embarazo
más temprano. Luego, a los 6 meses después del parto, el hiato mejoró y se redujo
para volver a un área comparable a la de la gestación de 21 semanas. Estos
hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo pélvico antes del parto que
pueden reflejar las adaptaciones necesarias para el alumbramiento vaginal.

• Estática fetal

La situación fetal se define como la relación del eje longitudinal del feto con el de la
madre, la cual puede ser longitudinal o transversa. Ocasionalmente los ejes fetal y
materno pueden cruzarse en un ángulo de 45° dando origen a una situación oblicua,
está última es una situación inestable por lo cual se vuelve longitudinal o transversal
durante el trabajo de parto. Más del 99% de los trabajos de parto de término adoptan
una situación longitudinal. Con respecto a la situación transversal es menos
frecuente, y los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la placenta
previa, hidramnios y las anomalías uterinas.

• Presentación fetal

Es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o en la
proximidad más cercana. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto
vaginal. Por tanto, en situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la
cabeza o la pelvis, que da lugar a las presentaciones cefálica y pélvica,
respectivamente. Cuando el feto se encuentra con el eje longitudinal en localización
transversal, la parte que se presenta es el hombro.

I. Presentación cefálica: se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el

cuerpo del feto:

 La cabeza está muy flexionada, y la mandíbula entra en contacto con el

tórax. La fontanela occipital es la parte de la presentación y se denomina:
presentación de vértice u occipucio (A).
 El cuello fetal puede extenderse para que el occipucio y el dorso entren en
contacto, y la cara esté frente al canal del parto: presentación de cara (D)
 La cabeza del feto puede asumir una posición entre estos extremos. El cuello
sólo está parcialmente flexionado, puede presentarse la fontanela anterior
(grande): presentación sincipital (B) o parcialmente extendido:
presentación de frente (C).
Estas últimas dos presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el
trabajo de parto, las presentaciones sincipital y de frente casi siempre se convierten
en las de vértice o cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente.

II. Presentación pelviana o podálica: La incidencia de la presentación pelviana

disminuye con la edad gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el
feto se presenta de este modo, las tres configuraciones generales son las
presentaciones franca, completa y de pie.

Este tipo de presentación puede deberse a circunstancias que impiden que tenga
lugar una versión normal como:

 Un tabique que sobresale en la cavidad uterina

 Inserción de la placenta en el segmento uterino inferior
 Extensión de la columna vertebral del feto, como se ve en las presentaciones
pelvianas francas, también pueden evitar que el feto gire

• Actitud fetal

En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica
descrita como actitud o hábito (la postura cefálica de vértice u occipucio). El feto
forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a la forma de la cavidad
uterina. El feto se dobla sobre sí mismo para crear una espalda convexa. La cabeza
está fuertemente flexionada; el mentón está casi en contacto con el pecho; los
muslos se flexionan sobre el abdomen y las piernas se doblan en las rodillas. En
todas las presentaciones cefálicas, los brazos por lo general se encuentran en el
pecho o paralelos a los lados. El cordón umbilical llena el espacio entre las
extremidades. Esta postura característica es un resultado del modo de crecimiento
del feto y su adaptación a la cavidad uterina.
• Posición fetal

Se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la parte de

presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto. Por
consiguiente, con cada presentación puede haber dos posiciones —derecha o
izquierda. El occipucio fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos
determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente.

Debido a que la parte de presentación puede estar en la posición izquierda o

derecha, se emplean las designaciones occipital izquierda y derecha (LO y RO), de
mentoniana izquierda y derecha (LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS).
Además, se considera la relación de una porción dada de la parte de presentación
con la porción anterior (A), transversal (T) o posterior (P) de la pelvis materna.

En una presentación occipital, la presentación, posición y variedad pueden

abreviarse en el sentido de las agujas del reloj como:

Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones de vértice están en la

posición occipital izquierda, y un tercio en la derecha.
 • Diagnóstico

Maniobras de Leopold: Tiene alta sensibilidad —88%, especificidad —94%, valor

predictivo positivo —74% y valor predictivo negativo —97%.

Estas maniobras se usan para diagnosticar la presentación y la posición del feto. El

examen abdominal se puede realizar de forma sistemática mediante el empleo de
las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894. Para ello, la madre se
encuentra en posición supina y cómodamente situada con su abdomen descubierto.

• La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la determinación

del polo fetal, es decir, cefálico o pelviano (ocupa el fondo). La parte de las
nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la cabeza
se siente dura y redonda y es más móvil.
• La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a ambos
lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero profunda.
Por un lado, se siente una estructura dura y resistente, la espalda. Por el otro,
se sienten numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las
extremidades fetales. Cuando se comprueba si la espalda está en dirección
anterior, transversal o posterior, se puede determinar la orientación fetal.
• La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presentación fetal.
El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte inferior del abdomen
materno justo por encima de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación
no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general la cabeza. La
diferenciación entre cabeza y nalgas se realiza como en la primera maniobra.
• La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso. El
examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos de ambas
manos se colocan en los lados de la parte de presentación. Ejerciendo una
presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica. En muchos casos,
cuando la cabeza ha descendido a la pelvis, el hombro anterior o el espacio
creado por el cuello pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.

• Examen vaginal

Durante este examen vaginal, es aconsejable seguir una rutina definida, la cual
comprende cuatro movimientos.

1. Primero, el examinador inserta dos dedos en la vagina y se encuentra la parte

de presentación. La diferenciación de vértice, cara y nalgas se logra con
facilidad.
2. En segundo lugar, si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen hacia
atrás y posteriormente se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del feto
hacia la sínfisis materna. Durante este movimiento, los dedos cruzan
necesariamente la sutura sagital y su curso lineal está trazado.
3. A continuación, se determinan las posiciones de las dos fontanelas, que se
encuentran en cada extremo de la sutura sagital. Para esto, los dedos pasan
a la extensión más anterior de la sutura sagital, y se examina e identifica la
fontanela encontrada allí. Luego, los dedos pasan a lo largo de la sutura al
 otro extremo de la cabeza hasta que se siente y se diferencia la otra
fontanela.
4. Por último, la estación, o el grado en que la parte de presentación ha
descendido a la pelvis, también se pueden establecer en este momento. Con
el uso de estas maniobras, se determinan las diversas suturas y fontanelas.

• Ecografía y radiografía

Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, especialmente

en pacientes con paredes abdominales musculares u obesas.

El feto ingresa a la pelvis en la posición occipitotransversa izquierda (LOT) con una

mayor frecuencia que en la posición occipitotransversa derecha (ROT). En las
posiciones occipitoanterior (LOA o ROA) la cabeza puede entrar en la pelvis con el
occipucio ya girado 45 grados de forma anterior desde la posición transversal,
aunque esta rotación puede ocurrir posteriormente. El mecanismo de parto en todas
estas presentaciones suele ser similar.

Los cambios necesarios en la posición de la parte de presentación para desplazarse

por el canal pélvico constituyen los mecanismos del parto. Los movimientos
cardinales del parto son:

1. Encajamiento: El mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal pasa a

través de la entrada pélvica, se denomina encajamiento. La sutura sagital
está deflexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio, o
anterior hacia la sínfisis del pubis. Esta deflexión lateral a una posición
anterior o posterior en la pelvis se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital
se acerca al promontorio sacro, una mayor parte del hueso parietal anterior
entra en contacto con los dedos del examinador, y la condición se denomina
asinclitismo anterior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de
la sínfisis, se presentará una mayor parte del hueso parietal posterior, y la
condición se denomina asinclitismo posterior. El desplazamiento sucesivo de
la cabeza del feto del asinclitismo posterior a anterior ayuda al descenso.

2. Desenso: Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién

nacido. El descenso se produce por una o más fuerzas de un total de cuatro:
1) presión del líquido amniótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis
durante las contracciones, 3) esfuerzos de compresión de los músculos
abdominales maternos y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
 • Flexión

En cuanto la cabeza que desciende se topa con

resistencia, ya sea del cuello uterino, las
paredes uterinas o bien el piso pélvico,
normalmente aquélla se flexiona. En este
movimiento, se desplaza el mentón hasta
alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y
así se cambia al diámetro
suboccipitobregmático, más corto, por el
diámetro occipitofrontal, más largo

• Rotación interna

Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se

desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su posición original
y es esencial para el trabajo de parto.
• Extensión
Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy
flexionada llega a la vulva y presenta extensión, actúan
2 fuerzas una por el útero que actúa más en dirección
posterior y la del piso pélvico que lo hace en dirección
más anterior. Con la distensión progresiva del perineo y
la abertura vaginal, aparece de modo gradual un
porcentaje cada vez mayor del occipucio.
Inmediatamente después de su nacimiento, la cabeza
cae hacia delante, de tal forma que el mentón del feto
descansa sobre el ano materno.

• Rotación externa

Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad

isquiática izquierda; si al principio se orientaba a la derecha, rota a la derecha. Por
tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es
posterior. Al parecer, dicho movimiento se lleva a cabo por los mismos factores
pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza.

• Expulsión

Después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis
y el perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior. Después del
nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el
exterior.

• Presentación occipitoposterior

En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a la pelvis en una posición

occipitoposterior La posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más
frecuente que la izquierda (LOP). En la mayor parte de las presentaciones
occipitales posteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se
observa en las variedades transversa y anterior, con la excepción de que el
occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en vez
de los 90° y 45° que corresponden a las dos últimas
Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede mantenerse en una
variedad posterior directa, circunstancia conocida como variedad posterior
persistente del occipucio. Tanto la persistencia de la variedad posterior del occipucio
como la detención transversa constituyen desviaciones de los mecanismos
normales del trabajo de parto, ambas pueden llevar a la distocia y al parto por
cesárea.

• Cambios en la forma de la cabeza

En presentaciones de vértice, las fuerzas del parto alteran la forma de la cabeza del
feto. En partos prolongados antes de la dilatación cervical completa, la porción del
cuero cabelludo fetal que se encuentra justo sobre el orificio cervical se vuelve
edematosa. Esta hinchazón se conoce como caput succedaneum Por lo general,
alcanza un grosor de sólo unos pocos milímetros, pero en partos prolongados puede
ser lo suficientemente extenso para evitar la diferenciación de las diversas suturas
y fontanelas.

el caput se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción más baja del

conducto de parto y con frecuencia sólo después de hallar resistencia por un plano
de salida vaginal rígido.

El moldeo da como resultado un diámetro suboccipitobregmático reducido y un

diámetro mentovertical alargado.

La mayoría de los casos de moldeo se resuelve en la semana posterior al parto,

aunque se han descrito casos persistentes
Bibliografía

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McGraw-Hill Education. Cap 22, Pag 421-431.
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