8 Campos visuales anormales

Las defectos de campo visual Ifig 8-1) se clasifican corno. 1> contracciones, 2)
depresiones y S) mcmoreas.

CONTRACCIONES

Ene contracción verdadera es relativamente rara. En una definición estricta de

contracción, e) área derechas. de campo tima/ debe ser totalmente ciega a todo
estimulo sin tener se cuenta brillo y tamaños El borde del defecto no debe variar,
cualquiera que sea la intensidad del estímulo.
Las contracciones suelen ser detectes periféricos {fig. 13-2 A), pero un esco.
torna puede satisfacer la definición de contracción si sus límites son perpendieu.
lames Inc decir, iguales para cualquier estímulo>, y an ama en totalmente 1-lege
para cualquier estímulo, a pesar de su intensidad. La mancha ciega normal (en su
porción absoluta) puede clasificarse come una verdadera contracción porque es
totalmente ciega a cualquier estimulo cene área.
Una característica de la contracción verdadera es que, si se pasan lentamente a
través dr Bu límite estiamlOS muy grandes, moviéndolas desde le parte ciega del
campo hasta la zona de visión, el individuo ve que una parte del esti mulo va
aumentando conforme se va haciendo visible. Se ha descrita al estímulo como .la luna
elevándose sobre el horizontes.
Lea contracciones pueden tener formas divenem 1) periférica general; 2)
periférica parcial, 8) en lector; 41 henuanópaica parcial; 51 hemianepsica total,
y 6) escoternatosa. Cada una de estas forense de pérdida de campe se examina-
rán en detalle rale adelante.
Una verdadera contracción silo puede diagnosticarse con certeza cuando se han
utilizado ladee los estimules posibles para examinarla. desde mover una loa hasta
agitar una toalla de baño, so filma necesario. No puede afirmarse que existe una
contracción verdadera sólo porque una señal de prueba de 100 mos no Se detecte en
el campa defectuoso, Si al mismo tiempo- puede verse una señal de 1,25 m de
diámetro. Per tanto, una gráfica de carneo visual que presentara una pruebe paro
una sola ieóptera, no podre definiese como mi campo contenido, de
h echo, puede tratarse da un campo contraído, pero deberían trazarse otras
ifióte-
t ersa para afirmarlo. Como los perímetros automatizadas están necesariamente
limitados en su capacidad para presentar en grado 111)5X11110 señales grandes y
brillantes, los defectos más intensos trazados en un perímetro automatizado pm.
bablemente so definirlas mejor to1110.cleperziortez profundas que corno verdaderas
contracciones. La impresión numérica de muchos aparatos asignará un valor de dE a
aquellas regiones del -campo visual en las que no pueda percibiese la señal de prueba
más grande y brillante que el aparato puede ofrecer. La escala de grísea
correspondiente, o fotograbado, imprimirá esta área del campo como total mente
negra. En ese formato, estera defectos parecerán absolutos y, por tanto,

97
98 Irderpretacion de los defectos de campo visual

I143. 8-1. Campo visual anormal. Representación esquemática de le lee visual con los
lugares de inter.upción total de las libras nerviosas y diversos campos visuales anorrne
les producidos por dicha interrupción. 11 Nervio óptico: ceguera del lado de la lesión, con
carneo contralateral normal. 21 Ociearne , hemlanopsia biteraporal. 31 Cinlilla óptica:
hernianopsia homónima IncongrueMe contralateral. 41 Nervio óptico: confluencia quise-
matica; ceguera del lado de la lesión con hemianopsie temporal contralateral o es. cotorra
hernienópeco. 51 Cintillo óptica posterior, cuerpo geniculado externo. braca posterior de
la cápsula interna: hemienopsia homónima cc ntralateral completa o hemie ropsila
homónima contralateral incongruente incompleta. 6) Radiación óptica, arra anterior en el
lóbulo temporal: hemianopsia homónima contralateral incongruente o cuadrantanopsia
superior. 71 Fibras internas de le radiación óptica: cuadramanopsie ho mónima inferior
incongruente contralateral. IP Radiación óptica en el lóbulo parietal: ha-mianopsia
homónima contralateral, a vacas ligaran ante incongruente. con minino res pelo macular.
91 Radiación óptica en el lóbulo parietal posterior y en el lóbulo occipital: hernianopsia
homónins congruente contraleteral, con respeto macular. 10) Región me dia da le coroza
calcarine hernianopsia homónima congruente contralaterel con amplio respeto macular y
de la serniluna temporal contra/atara'. 111 Extremo del lóbulo occipl-tal: escotamos
hernianclpsicos homónimos congruentes cont.laterates. 121 E81801910 en. larior de la
cisura calcarina,, perdida contralateral de le serniluna temporal con campos visuales
normales.
 Ca m p os zi s. . . . . m e ce o s

01 CID

ny. 8-2. Al Depresión generalizada del campe visual. Todas las manteses son más
pequeñas de lo normal y godo isómera es de diferente tamaño. BY Campo visual contraí -
do. ta párdide de campo es absoluta pera cualquier estimulo. cualquiera que sea tlu ta-
maño, e todas las isómeros son del mismo tamaño.

aparentemente satisfarán la definición de contracción. Es importante recordar que estos

defectos pueden no ser absolutas en el sentido estricto de la palabra.
Cuando se encuentra, la contracción verdadera reduce bastante las pombili.
dados de diagnóstica diferencia/. Los contracciones verdaderas se embalan habi -
tualmente con lesiones que tienen un efecto profundo sobre la vía visual, son es.
tablee o no progresivas y presentan un mal pronóstico de recuperación.

DEPRESIONES

La gran mayoría de defectos de campo visual, tanto periféricos cromo centra -

les, satán causados por la depresión de la sensibilidad visual en un Sous dada de
campo. Esta depresión puede net muy marcada o muy leve. Puede afectar sola -
mente le periferia extrema o sólo la parte mas pequeña de la MOMO. Puede to mar
una yaiiedad de formas casi infinita. Cuando se examina el campo cinética-mente,
deben estudiarse al menos das Mutaras pera determinar al existe una depresión del
campo visual. Cuantos más estimulas se utilicen, más ángulos vi suales se empleen
y más illóprera, se tracen, más Clara aporreen la depresión del campo visual y
mayor será su valor diagnóstico. Para medir una depresión ron la perimetria
estática debe utilizanes una estrategia de umbral completo. o al menos una
estrategia de exploración de nuiltiplea eones. La representación más clara y de
mayor utilidad se obtendrá empleando un patrón en rejilla muy agru pada y una
estrategia de umbral completo. El análisis de la depresión del campo visual es la
verdadera razón de jeer de le paritrustrie cuantitativa.
Con frecuencia se dice que los escoten -las y defectos periféricos del campo vi -
sual son relativos. De hecho, cualquier depresión del campo visual es relativa, en
tanto que puede presentarse con un estímulo y no con otro mayor. De este modo, el
campo puede ser completamente normal en la isóptera 20/1.000, presentar un área de
oscurecimiento en el área de Bjerrum para el estimulo 5i2.000 y desarro llar un
escotama amplio y absoluto para Ulla señal de prueba 1/2.000. Las depre• sienes del
campo visual se clasifican corno generales o locales.
leo intero,elile.on de 1.1 detectes de campo visual

Depresiones general*.
Con las técnkeu eméticas, una depresión generalizada de campo es
aquella en la que todas los iadpleres son más pequenas de lo normal yen In
que puede faltar alguna isóptera interna. La sensibilidad virtual en todas las
Orean del campo vilque' está disminuida, incluyendo la parte central, de
hecho, las isopte-ras central. suelen ser las primeras y mos severamente
afectadas Oil 8-2 Al. En las depresiones generalizadas, utilizando eatimulas
nets pequeños y men. intensos los defectos se revelarán antes que con
estímulos mayores y más brillan tes lag. 8-31.
Utilizando le analogía de In colina de la irle de viiiián rodeada por el mar de
ceguera, Traquair comparó la depresión del zompo visual con un hundimiento ge-
neral de le isla en el mar. Señaló que lo depresión es menos evidente donde la ro.
lipa es empinada y las lineas de conterno satán más juntas, pero se hace más evi-
dente en las áreas de colina Can pendiente más suave, como loa, que se
encuentran entre los 5 y 2T de la fijación. Por tanto, las depresiones suaves pue-
den detectarse une más facilidad examinando la parte más plana de la colina de
visión. Ésta es una razón por le que tentees defectos del campo visual se detecten
dentro del circulo de 30° de la fijación, en estos yesos el campo central reflejo los
cambios que se producen en la periferia.
La perimetria estática que traza el perfil de le colina de visión muestre
oreas de depresión del campo visual incluso con mayor claridad lfig. 8-41.

OI 00

Flg. 5-3. Al Ejemplo de depresión de un campo visual debida a un edenoma hipo%

srio. Las isópteras periférica. eón normales con estimulo« grandes. El defecto
aumenta se lea l'opte,. centrales con estimul. débiles. 01 Ejemplo de contracción en
un campo visual por una lesión del nervio óptico par urna de fuego. El defecto en nem
ejercer es absoluto y del mismo tornaba para cualquier estimulo.
 Campos vi91.1.5 anormales 101

180
dié 50 •

no •

3 0

z o

10 .

30 20 10 30

90 270.
di 5D•
00 •

B
20

19
O y ...
40 20 15 10 20' 311

Flg 13-4. Curtes de perfil a través de Al un useutuync central denso y manche ciega
imeridiene horizontal/ Y 13) un nocturna central Solo 1.5fid,459, venicali que muestra
claramente las correspondianms depresiones.

El campo visual de una persona normal puede deprimirse de forma generali -

zada disminuyendo la intensidad del eatImulo. Esto puede consegnirse disminu-
yendo la luminanma de la señal de prueba o aumentando la iluminación de
fondo, o utilizando señales pises o sucias, o interponiendo filtros entre el de y el
estímulo. La depresión generalizada del campo visual también puede estar oca-
sionada por opacidad de medios, miosis e corrección próxima o refracción inco-
rrecta. En muchas circunstancias como las mencionadas, las verdaderas depre-
siones del campo visual están exageradas.
En el caro ilustrado en la figura 8-5 hubiera sido imposible asegurar que la
leal/tara 1/2.000 con iluminación eaténelar hubiera detectado una pérdida en el
campo visual, mientras que la misma Montera estudiada con lux disminuida re-
veló una herniannplia bitemporal característica.

Depresiones ler-eles
En el pasado, las depresiones locales estaban consideradas como la forme más
coman de defecto del campo visual, Los datos actuales indican que la aparente
frecuencia relativa de los defectos locales comparada con loe defectas gene-ralos se
he debida en parte aun errar de medida. Un campo moderadamente deprimido de
forma generalizada con bastante frecuencia puede aparentar un campo normal,
mientras que un defecto moderado localizado, casi par definición,
lee Inteuár•titión de les menos da can1.0

bW4 4 111,1,4111 ]/2000. PLP, 00

;t4
Ilmrionyv wg,
411•••
Flu. 8-5. Efecto de le v riaclón en le leminencie del estimulo sobre un defecto del
G emir, ,Asuel producido por un edenoma cnarnOtoloo de le hipófisis.
Obsérvese que el tamaño del estimulo filn9 Lo visual) permanece constante, pero le
lurninancia dlerni• nuyó de 9 a 1 lamben:de 11121. con aumento del defecto en el campo
visual,

suele reconocerse como tal. La perimetria computadorizada, que tiene unos mem.
das de reelegida de datas más acosible y técnicas más sofisticadas de análisis de
datos, a menudo indico depresiones generalidadas en campea que se han inter-
pretado como totalmente normales mediante técnica. manual.. A pesar de en
verdadera incidencia relativa, la mayoría de depresiones 'realizadas se reconocen
con mayor facilidad que las depresiones maderada, generalizada,
Las depreaiones localizadas pueden tomar diversas forman pero en cada
caso deben estudiarse ciertas características. Cada defecto de campo viene] he de
.tudianie y analizarse de acuerdo con col 1) posición, 21 tonna, 31 tamaño, 4) in -
tensidad, 5) uniformidad, 61 /imites y 71 comienzo y curso.

Posición
Le posición de una depresión localizada puede variar ampliamente. Puede
Ser periférica', central, que afecte sólo el área de fijacmin. con un campo normal
alrededor losa:noma central), o una combinación de defectos periférico y central
lo. calizados en cualquier cuadrante o parle de un cuadrante, El ¿efecto puede
ser bilateral o unilateral.

Formo
La ferina de una depresión local del campo visual suele tener can frecuencia
mayor velar diagnóstico que eu tamaño o posición. Aparte Inc escotamos, /a forms
más corrido de defecto local es el defecto en sector, Puede ser monocular o hincos.
lar. Puede ser en forma de cuña, regular, absoluto o relativo, unido o separadade la
mancha ciega, y limitado por un meridiano vertical, horizontal u oblicuo. Le forma
más frecuente de defecto en sector monocular ea aquel que se encuentra en
pacientes con glaucoma, en el que la forma del defecto está determinada por la
interrepción fisiológica de las fibras o bares de libras nerviosas de la retina.
El típico defecto binocular en sector es la herniandpsia, que puede dividirse y
clasificarse de acuerda con las olguientes características, 1) homónima total, 21
 nampoevivogn loornivin tm

homónimo perded (emoliente o incongruenteX 3) cuadranlanopeia homónima, 4)

1:atempera); O) binasal; 6) coadrantanopaia cruzada: 1) altitudioni. el Sign&
nima doble; 9) con mácula respetada, y 10) con afectación macular.

Hemisnopiels homónima retal. La hemianopsia homónima total (fig. 9-6) se

considera actualmente /nao una contralación del campo visual que una depre-
sión. Es bilateral y puede implicar el lado derecho o izquierdo, lo que significa
que existe una ceguera total en el rompo temporal de un ajo y en el campo
nasal del otro. La linea que divide las partes videntes y do videntes del campo es
vertical y atravieso éste directamente por encima y debajo del piante de fijación.
Esta linea divisoria puede afectar el ponte de fijación a puedo eludirlo
separándose del mismo algunos grados de distancia. C01116 no existe visión en
ninguna parte de la mitad defectuosa de los campos, no- hay problema da
congruencia o incongruencia de lo heminnopsie, cualquiera que sea le
localización de la leaión ola intensidad del estimulo.
La hemianopsia }homónima total implica la destrucción canaleta de un lado de
la vía visual por detrás del quiositui. La lesión puede situarse a cualquier ni vel
entre la cintillo óptica y el lóbulo occipital. En ausencia de una identificación
radiográfica de una lesión especifica , upe Leminuopsia homónimo total ve ofrece
por ti mismo información cobre le localización. Es más conveniente fiaran de otros
signos neurolágicoo o neurooftalrnológiale. Como la hermanapsd homónima total
suele deberse e d.trucciones graves y extensas del tejido eerebigl. suele estar
asociada arco otros signos y sintennas Probablemente se observa con más fre-
cuencia en parientes aun lesiones vasculares que en pacientes cm tumores, y no
es raro encontrarla en pacientes con gran destrucción cerebral debida a un tren-

Oi 00

Fig. 84. hismienopsia homónima total con una pequeña área de respeto macular. El
detecta no verle, cualquiera olieses el tamaño del estimulo empleado.
ini irierpreterión da lea defolies de campo 01.111

materno. En comparación con otros defectos de campo visual, la heminaopida ho-

mónima total es bastante rara,

Hinnianoinala homónima parcial. La hemianopria homónima parcial PD el

defecto de campo visual 1:131§.9 frecuente producido por la lesión de la vea visual
potsquilienuitiva. Tal como sugiere su nombre, la destrucción parcial o interrup ción
fisiológica de los haces de fibras nerviosas puede ocurrir a cualquier nivel desde la
cintillo óptica hasta el polo occipital. El defecto puede estar amaromado por
cualquier tipo de lesión en esa área, pero se encuentra con mayor frecuencia en
pacientes con tumor, hemorragia o infarto cerebrales. En una hemianopsia he.
modula parcial. re afecta algo manos de la mitad del campo visual de cada ojo. Es
bilateral y afecta el lado derecho o izquierdo. La linea que divide len partes vi -
dentes y ciegas del campo suele ser vertical en la mitad superior o inferior, y ho -
rizontal, inclinada o irregular en la otra mitad (fig. 8-7).
Los defectos de campa visual hernianopeicos homónimos parciales penden
tornar una variedad casi infinita de formas. El defecto puede afectar inflo un pe -
queña segmento de un cuadrante, un cuadrante completo, un área dentro de un
cuadrante en forma de escotoma a algo más que un cuadrante. Como los bordes
suelen ser inclinados, la forme diferirá sepia el nivel de estimulo utilizado para
examinarlo. Con estímulos relativamente intensos, un defecto hemianapsico puede
parecer onadrantico; cuando se examina el 0j0 C011 un estimulo menos in tenso,
puede descubrirse un defecto hemianoprico total.
Las técnicas cuantitativas seri muy valiosas cuando se examinan e interpretan
estos defectos. Se deben utilizar siempre isópieras múltiples cuando se exa mina
cinética:acate mi campo y programas de umbral completo o de detección de

Pl en

r10

F19. Hernianopsie homónima parcial congruente. Loe márgenes del detecto sue-
len ser elDru pena.
 Campos visuales anorman las

múltiples niveles cuando «e examina un campo con los aparatos computadoriza-

dos. Una isóptera única o una estrategia de detección puede detectar la
presencia o aueencia de un defecto básico, pero se requieren técnicas
cuantitativas para asegurar el verdadero carácter de una pérdida de campo. Por
ejemplo, una he-mianopaia homónima parcial coa forma y lantano
marcadamente diferentes en dots o tres de sus isópteraa centrales indica un
borde oblicuo que puede apuntar hacia une lesión progresiva. Si, además, los
des hemi.mpoa son asimétricas o incongruentes, el examinador puede localizar
el lugar de la interrupción en le vía visual e incluso deducir la natural,za
patológica de la lesión que ocasiona la irte. rrupción.
La hemianopsia homónima parcial puede ser congruente o incongruente. Un
defecto congruente es aquel en el que ambas mitades de campo son simétricas e
idéntica a en tamaño, forma, posición, densidad, roárgerme y demos canacteristi-
cae. Si Beexaminan lea ieópterae suficientes, co raro, si no impoeible, encontrar
una dingruencia absoluta para cado eatimulo, excepto en los pacientee con lesión
de le corteza eal.rina.
Para mostrar una congruencia absoluta, cada campo debe reproducir sima-
tritamente el otro campo en todos mis aspectos; cada isdptera o región
examinada en el ojo derecho debe ser una copia exacta de la ieóptera o región
examinada del Me izquierdo, aunque teniendo en cuenta le diferencia de tamaño
de ambos campos originada por lee semilunas temporal.. En le hemianopsia
homónima total no puede determinarse la congruencia porque la línea que
divide la parte vidente y ciega de ambos campos es vertical. En le hemianopsia
homónima parcial, ai una parto de le línea divisoria esté inclinada con respecto a
la vertical, esta parte del borde del defecto de campo ea la que puede
determinar le simetria o congruencia del def.to.
La congruencia de un defecto puede determinarse ni, examinando una hiel,
tara, ésta muestra un defecto menor que le mitad del campo visual. También
puede demostrarse si los bordes del defecto están más inclinados en un campo
que en el otro. Pero, a menos que se utilicen las técnicaa cuantitativas anis cuida-
dome para estudiar estos defectos, no puede estsblecerse una presunción de con-
anuencia ene un campo visual.
Une hemianopsia homónimo parcial incongruente es aquella en le que am-
bos campee visuales son asimétricos en forma, himno u atrae características
8411. Por supuesto, ente definición no se aplica e la incongruencia natural y
constante de los dos campos visuales causada por la semiluna temporal. Le in -
congruencia en la hemianopain homónima puede vedar desde una diente. Mi•
metría en ambos campos, apenen detestable por le mayoría de técnicire perimétri.
cae cuantitativas, hasta un defecto de campo visual que muestre sólo la mire
tenue depresión de una parte del cuadrante en un ojo y la pérdida total del campo
homónimo en el otro. Los grados inhumas de incongruencia pueden tener algún
valor de localización si están asociados con otros signos neurológicos, pero no
deben pesar mucho en un diagnóstico, excepto cuando indican que la lesión está
en el lado derecho o en el izquierdo. La incongruencia importante, o asimetría, en
una hemianopsia homónima puede tener un valor considerable en la localización
y, de hecho, ser el único hallazgo neurológico que indique la localiza-don cerebral
anterior de la loción.
Por lo general, a mayor in.ngruencia e asimetría en ambn.a campee de una
hemianopsia homónima, mas anterior, en la parte poaquiesinática de la vía visual,
será la lesión que la produzca. Lo inverso también es cierto. Loa defectos he-
mianópsices homónimos perfectamente congruentea suelen estar causados por
lesiones que non mire posterioree en le vía visual pasquiasmeti..
706 Interpretación de los chilenos de carneo visual

Filo. 88. Hernia...la homónima parcial inri:ingrimo.. Las márgenes del

detecto suelen ser Sada.. de modo Que- !a inortiluom del defecto variará con la
mor.. examinada. Aqui solo . inliantra ene is-óptara.

Por tanto, las lesiones del lóbulo temporal o de la cintillo óptica pueden dife-
renciarse de las de la corteza occipital, por el carácter de la hemianopsia homó-
nima que producen. Los defectos que muestran incongruencia localizan la lesión
más anteriormente, mientras que los defectos simétricos señalan una lecolizarion
en la mrteza occipital. En las lesiones del lóbulo parietal el carácter del campo vi.
sus.' ea menos fiable, pero si una cuadrantanopsia homónima inferior se Randa
con un instaura:, optocinético asimétrico o positivo, la leal se localizará casi con
tartana en la parte mas profunda del lóbulo pariese/.

Cuadreentartopsia homónimo. Aunque anteriormente las cuadrant”op-sias

homónimas (fig. 8-91. consideraban por separada, actualmente se consideran una
forma de hernianopria homónima parcial. Pueden ser congruentes o in-
congnsentes. Los bordes pueden ser empinados o abruptas. Dependiendo de si el
defecto afecta cuadrantes superio a inferior., puede señalar la progresión in-
ferior o superior de la lesión en el hemisferio
hemisferio cerebral opuesta, e implicar los ha-
ces de libras superiores o inferiores de la radiación óptica. Se considere que le
cuadrantanopsia homónima superior es diagnostico de las lesiones de lóbulo tem-
poral, pero también puede presentarse, por supuesto, en las lesiones del labio in-
ferior de le cisura colcarina. Como norma, sin embargo, una lesión del lóbulo
temporal o de la cintillo óptica produce una cuadrantanopsia homónima superior
incongruente, mientras que una lesión de la cisura calcados origina atm ella-
drantarupsia homónima superior congruente.
La cuadrantanopria homónima inferior cuele asociarse con mayor frecron.
cha con lesión de loe haces de libras superiores de la radiación en el lóbulo parle.
 Campos visuales anormales107

Oi OD

Fig. 8,9. Cusdrantenoosla homónima.

tal o del labio superior de le cisura calcarina en el lóbulo occipital. Otra vez, le si -
metría o asimetría del defecto cuadrántico puede ayudar e localizar le lesión en-
teroposteriormente, aunque el grado de incongruencia en un paciente con une le-
sión en el lóbulo parietal ee probablemente leve y difícil de examinar.

Hendanopaia bitemporaL Le hemianopsia bitemporal (fig. 0-101 es un

defecto del campo visual en el que parte o la totalidad de cada campo
temporal ea insensible el estímulo visual. El defecto puede variar d.de una
depresión discreta del campo temporal superior e le ceguera absoluta del
hernies:upo temporal. Este defecto del campa implica una interrupción en le
decusación de las fibras nerviossa en el quia«. óptico. Le gran variedad de
formas que le hernianopsia hitemporal puede presentar ce ain.miencia, en
gran parte, de le disposición de lee libras nerviosas y de la irrigación vascular
del quiaoma, así como de le íntima relación anatómica del quiasma con otras
muchas estructuras de la región de la silla tures
La hemianopsia bitemporal clásica se produce como consecuencia de un ade-
noma hipofismio que se extiende hacia arriba desde le silla turca y comprime por
debajo las fibras centrales que se decusan en el quiasnia. Las técnicas radiográficos
han demostrado que le gran expansión, CM el qui roa literalmente tapizado por la
masa inmoral, els posible que sólo ..e cambios mínimos o insignificantes en el
examen de campo visual (v. fig 14.21. Le afectación del campo visual suele
comenzar por los cuadrantes temporales superiores, con una extensión gradual
basta abarcar el campo temporal completo de cada ojo_ En sus fases más avanza-
das el defecto del campo visual afecta el área central y loe cuadrantes nasales in-
108 Interpelo,óe de los diefooms do campo visual

Ni. 8-10. Hamoonopola bOOMpOrel.

fel-jeme y, finalmente, la parte nasal superior de cada campo visual. El defecto

progreea en el sentido de las agujas del reloj en el campo derecho, y al contrario
en el campo izquierda Una encimado en In parto supreaelar del quisama. o cual-
quier asimetría en el tumor o en su dirección de crecimiento, suele producir
una .imetria en los defectue del rampa visual. Del mismo modo. las variad.es en
la velocidad de crecimiento del tumor, la irrigación sanguínea, le presien secunda -
ria efectuada por estructuras contiguas e incluso la estructura celular del tumor
por si misma 3C reflejarán en el tamaño, forma, posición, bordea y demás
características de los defectos de campo visual. Lee lesiones extraselares que
originan presión sobre el quiasrna desde otras direcciones producirán un tipo de
hen.: nopsie biteniporal que es bastante diferente del defecto clásico producida
por las lesionen intrneelares.

Headanopeie binada]. Une bernianopsia binaeal 110 es un defecto

hernia- Mipsico verdadero_ Gancrahaeata o, produce por más de una lesión y es
irregular y asimétrica en los campas de ambas ajes. Sin embargo, puede ofrecer
algún interés diagnóstico. El defecto del campo visual implica una interrupción
en loa fi. brea directas de ambos bordes laterales del quiasma. ambos nervios
ópticos o aro, beis retinas. Por tanto, presupone lesiones bilaterales par más que
pueda tener una sola etiología
La henclanopsia binasal puede estar producida prir lesiones simétricas en las
mitades temporales de ambas retinas, corno ea la afectación retiniana avan , nada
de la retinapatia diabética. Puede formar parte de un defecto de campo ve cual
asociado con neuropatia óptica posneurítiea y con lo neuritis retinbulbar bilateral
ocasional de la eselerasie múltipla. En este último caso, el defecto suele ser el
resultado de un escoto.; paracontral muy grande que afecta más el campo
 Gansos viudales enenneles les

nasal que el temporal. Las lesiones localizadas más o menos simétricamente late -
rales al quinina, corno lee adherendas reía:Rantes de una aracaoiditio option-
quiasmatica, pueden producir hemianopsia hmnaet
La mayor*. de les hemianopsias binasales están ocasionadas por una enfer -
medad intraosular en ambos ojeo. La depresión periférica del cuadrante nasal del
glaucoma, cuando es bilateral y razonablemente simétrica en ambos ojos, puede
confundirse con le herniurropsia binaratil de origen central. La hemianopsia bina-
nal puede estar ocasionada por un tumor del tercer ventriculo can gran dilatadse de
Sate y que ocasione una presión hacia abajo entre ambos nervios ópticos, des -
plazándolos lateralmente contra las arterias carótidas. De la Minera forma, un
aneurisma de la arteria carótida interna derecha puede comprimir lateralmente el
quiamna, destruyendo las libras directas de un lado y produciendo un defecto nasal
derecho. Esto se ha asociado cota un desplazamiento de todo el quiasma ha cia la
izquierdo, de modo que la arteria carótida interna normal opuesta he
ora-onado una muesca en el lado izquierdo del quiasma,
provocando un defecto Ori nal en ese lado_ Éste es un ejemplo
de hemianopsia binaria] ocasionada por lesiones bilaterales
de una sola etrologia

Cuadrantanopsia cruzada. La cuadrantenopsia cruzado es nn deiécw raro del

campovisual; en ello se pierde un cuadrante superior de uno de los cam pes. junta
con el cuadrante inferior del campo opuesto. Puede formar parte de un síndrome do
compresión quiesmatica, con el quia roa desplazado hacia abajo con tra una
estructura arterial contigua y produciendo de este modo una presión simultánea por
arriba y abajo_ Puede ser el resultado de defectos en sector amplias y
coincidentemente cruzados en ambos ...alpes y, de este mode, presentares aso ciada
con glaucoma o lesiones inflamatorias come la corolditis yustapapilan Tarolvén
puede ser el resultado de una homianopsia boro/muna doble o bilateral asimétrica,
y ocurrir Corno una helnianopsia bilateral incompleta o su fase Snal. Ea un
fenómeno raro que puede explicarse por una lesión del labio superior del área
calcarina de un lado y del labio inferior de la corteza calcad. opuesta.

Hernianopsia altitudinal. La hemianopsia altitudinal (fig . S-11) puede ser

unilateral o bilateral. Une hernianopsia altitudinal unilateral está originada ne -
cesariamente por una lesión prequiasmállea. El doña e la vascularizarion del
nervio óptico producirá una hemianopsie altitudinal, generalmente inferior-
vascular ación del nervio óptico anterior es tal que fuerzas torsionales, edema u
otras lesioneº pueden originar una alteración y un defecto de campo visitel
altitu-
dinal unilateral.
Un defecto nemianópsico altitudinal inferior unilateral o bilateral puede
producirme por lesiones que presionan el quimona hada arriba en su parte ante . lo
que comprimen el narrado óptim contra el borde superior del agujero óptico o
contra un par esclerosado de arterias cerebrales anteriores. Los menin-piernas del
canal olfatorio pueden extenderse hacia atrás y abajo, comprimiendo los nervios
ópticos en su corta y vulnerable porción irá...craneal.
Las lesiones intrínsecas del nervio óptico, como le atrofia en le neuropatla
óptica irsquémica, tabes dorsal y, por supuesto, las que acompañan el glaucoma
avanzado, producirán defectos de campo altitudinales unilaterales o bilaterales de
tipo irregular. Se han observado estas lesionan en pacientes abigarres o pea:-
dofáqui PDS sin otras complicaciones después de 1 meo e más de la cirugía do la
catarata.
La hipaxia grave resultante de una pérdida de sangre causada por una le -
sión o una hemorragia gastrointestinal manea puede producir un defecto de
110 Inle,relation o• loa 0.ex-1006e ea,w visual

el Cc
90 90

Fig. 8-11. Narnianocusia

campo visual similar al del glaucoma, que toma la forma de una hernianopaia al.
titudinid. Esto tipo de defecto se ha obtiervndo en pacientes sometidos e cirugía
mayor abdominal oca pérdida notable de mangle. También 8C ha observado en
pacientes que han sufrido periodos prolongados de hipoxia después de un paro
cap disco con maniobras de reeucrtación cardiopulmonar satisfactorias.
Raramente la cuadrantanopsia superior o inferior homónima doble es el re-
sultado de una lesión o hemorragia en loo labios superior inferior de ambas ci-
suras calcarinas, rapes de provocar un tipo de bemianopsia eltitudinaL

Heenlartopsio homónima doble. La hemianopsia homónima doble (figura ES

121 ea un defecto de campo visual relativamente raro, siempre resultado de
lesiones del área occipital; y presupone la afectación de la cortena estriada de am-
bos lóbulos occipitales. La destrucción total de éstos provoca una ceguera total. Lo
deatrucción parcial de la corteza occipital en ambos ladeo por un traumatismo grave
non afectación cerebral masiva Momo en la fractura con hundimiento del occipital; o
por lesiones vasculares bilaterales que afectan la cisura cal Carina producirá una
beinianopsia homónima doble o bilateral empatando más o menee la mácula. Este
defecto del campo simula una contracción concéntrica importante del campo visual
con pérdida de la visión periférica para cualquier estímulo. En estor casa«, arribos
defectos hernian:Mai:mi inuestran una gran densidad y marga-nes muy abruptos, y
la pequeña área de visión central restante representa la parta de mácula respetada
de ambos hamicampos. El aumente de presión inri.-craneal puede causar un
desplaxamiento de In parte del gancho del lóbulo temporal hacia abajo sobre el
borde de la tienda, con el resultado do una compreshie de loe arterias cerebrales
posteriores y el infarto en la corteza estearina.
 Campos visueles anormales 111

01 O)

Mg. a-lo. liemianopis homónima doble.

Si el área macular respetada es mayor on una hemianopaia homónima que en

la otra, la parte central respetada del campo puede tener pequeños escalones, por
encima y debajo do /a fijación, en loa mielas dos áreas de respeto macular no
coincidan e.otamonte. Estos escalones pueden compararse 000 el doble escalón
nasal Visto sobre el meridiano horizontal en casos de eiteotorna artiforrne doble,
en pacientes con glaucoma, aunque en este Cate ce producen en el meridiana ver-
lie& y ne en el horizontal_
La mayoría de defectos de campo headanópsicos homónimos dobles son de
origen vascular primario o bien secundarios a traumatismo grave sobre la irriga.
rióm vamular de la corlean estriada. In.ariablemonto son ,engreentes, densos y
con margen. profundos. La hetnianopeia homónima doble o bilateral puede pro-
vocarla un accidente vascular o un infarto del lóbulo occipital acompañado por una
hemianopaia homónima completa con respeto macular, seguida más tarde por el
infarto del lóbulo occipital opuesto también con amanece macular. La forme y el
temario del campo visual restante dependen del grado de respeto macular.
Recíprocamente, una lesión del lóbulo occipital bilateral masiva y de comienzo
brusco se presente con ceguera cortical a cansa de MI traumatismo, anoxia, iota-
ideación por monóxido de carbono, angiografía cerebral, paro cardiaco, hemorra-
gia masiva y otras alteraciones similares. La recuperación parcial puede dejar una
hernianopsis homónima bilateral permanente.

Partición macular. La partición macular en la hemianopaia homónima es

relativamente rara. La partición macular verdadera con bisección absoluta de la
fijación para cualquier esto-nulo es extremadamente difícil de observar, si no im-
pasible, debido al pequeño, pero constante. doma° de la fijación durante el exo-
rnen_ Esta pequeña desviación de la fijación es fisiológica y se produce incluao en
las pacientes mas inteligentes y eale.haradaron
La partición macular es más probable que ea presente coa la hemianopaia
homónima originada por lesiones en la parto anterior de la vta posmiimmatica,
aunque puede presentarse en lesiones de la corteza estriada.

Respeto macular. El respeto macular en la hernian...a humanizan es la norma

en lea casca de lesión de lo corlean occipital. Per lo general es de menor in-
515 1n5.,-.1...ión ae loa aedoctos de ...p. rísual

01 OD

Fig. 8-13. Hernianopsia bitemporal total con partición macular y camón dual:Mazado
en una pedante que en su niñez habla sufrido una herida en la parte frontal de la ca-
beza, con ratera quiasmatica Ambos campos temporal. aran completamente ciegos,
pero la (leed.a viso& central ere de 20129 en cada ojo, y la paciente no so enteró del
defecto hasta los 17 años.

tenuidad cuando ias lesiones son más anteriores. Sin embargo, esto no significa
que el respeto mandar sea patognomónico de una lesión de la parte posterior de
la vio visual. El grado de respeto de la fijación puede variar desde una pequeña
arca menor de 0,5° hasta una parte importante de is mitad del hemicampo afec -
tado Clínicamente es probable que las lesiones de la parte anterior de le cisura
calamina que producen hendenopsia homónima dejen un área más amplia de
respeto macular que les que afectan el opérculo, que muestran un área más es-
trecha de campo central conservado. Incluso con un área central pequeña respe-
tada, la agudeza visual central puede permanecer noratal (fig. 8-17). Más ruin, la
visión normal puede consumirse con sólo la mitad de la mácula funcionando.
Puede haber respeto macular al interrumpirse cualquier parte de la vio vi. sual
posquiasindtica. Con lesiones situadas por delante es más probable que el respeto
macular re presente sólo con estimulen grandes o intensos; cuando se utilicen
estímulos pequeñas ti oscuros, la mácula aparecerá dividida. El área de respeto
macular en una hemianopsia homónima causada por una lesión de la cinti llo
óptica tendrá bardes suaves, mientras que la producida por una lesión en el lóbulo
occipital presentará márgenes abruptos y tendrá el mismo tamaña, inde-
pendientemente del estimulo que se utilice para examinarla. En sentido amplia, el
respeto macular representa simplemente el límite entre las áreas videntes y
ciegas del campo visual. Como con cualquier defecto de campo visual, estos már-
genes pueden ser lisos o irregulares, y congruentes o incongruentee, cuando se
presentan defectos berniancipsicos. Una irregularidad congruente manifiesta.
además, la localización cortical de la lesión responsable.
El respeto macular puede constituir un hallazgo inicial en la pérdida de
campo visual que incluye progresivamente el campa central y finalmente la
partición de la mácula. La afectación tardía de las fibras macular.; puede
deberse al hecho de que existen muchas más fibras seculares que periféricas.
Como hemos señalado antes, cada fibra nerviosa precedente de la mitad de-
recha de cada Tetina ea a la corteza occipital derecha, y las retinas homónimas
 Campas idwineasuormaimi113
izquierdas envían sus Ebraa hacia le corteza occipital izquierda. Estas fibras
atraviesan loa hemisferios cerebrales en un orden notablemente constante. Pese a
este hecho anatómico, no ea raro encontrar lesiones que destruyen totalmente una
vía visual con la hemiueopsie homónima resultante, que es también total, excepto
para un área de respeto macular.
Mucho se ha escrito y numerosas han sido las teorías que ae han propuesto
para explicar este fenómeno. Cada una de esti. Modas deja algunos interrogantes
y, probablemente, no existe una reanimaba sencilla. A continuación describire-
mos algunas de las teorías propuestas.
En afganas cases de destrucción total del lóbulo occipital ron respeto macu lar,
puede que tad destrucción no haya solo total. Pueden permanecer pequeñas partes
de la corteza estriada incluso después de cirugías extensa o traumatismos.
Incluso le interrupción completa de la irrigación sanguínea que llega a trové, de
la arteria cerebral posterior puede dejar alguna función cortical. Es proba ble
que la corteza occipita/ no este irrigada sólo por ramas de la arteria calamina
procedente de In arteria cerebral posterior, sino también por ramas corhcales
poateriores u aplicas profundas de la arteria cerebral media y, en int razonable-
mente alto porcentaje de casos, por ramas de le arteria temporal posterior.
Todas estas arterias pueden irrigar una parte del área inmutar de la corteza
calearina. Probablemente ésta ea una razón importante de la alta incidencia de
respeta toa-calar en les lesionan do libelo occipital.
Se ha argumentado que el respeto macular es sólo aparente y no real y que se
debe ala desviación de la fijación hacia el campo ciego. El desvío de la fijación es
más llamativo en el aran central y más raramente puede detectarse en 1.18
partes periféricas del campo visual. El hacho de que le mácula pueda estar
verdaderamente partida, permaneciendo una visión normal y con el campo
verdaderamente desplazado, ae ilustra mejor gráficamente. En la figura 8-1.8,
la rotura traumática del guiarme durante la infancia produjo una hemienopsia
bitemporal total. La paciente llegó e la edad de 17 elles sin claree cuenta de su
defecto de campa visual, hasta que éste se descubrió en un examen
oftalmológico de rutina. Habla compensado la partición de su mácula
utilizando In mitad de su Járea por medio del desvío rápido e inconsciente de la
fijación para desarrollar el denplaza-ridente característico del limite vertical del
campo visual.
Hughes ha demostrarlo una forma sencilla de diferenciar el campo despla-
zado del verdadera respeto inocular Ifig. 8-14), Si te avanzan tres estírnuloa
grandes simultáneamente desde el campo ciego al campo de visión, y el disco
central se debata antes que los periféricos, entonces el respeto macular es real.
Si el respeto macular es resultado de una desviación de la fijación, los tres
estímulos se detectarán de forras simultánea. Más aún, en el mismo momento
aparecerá también un estimulo colocado en la mancha ciega sobre le pantalla
tangente, demostrando que todo el campo se he desplazado hacia el ledo riega
Le teoría del respeto macular está basada en el hecho clínico de que cuanto
mayor es la lesión occipital, más probable es que se producen respeto maridar
he ha encontrado que en casi el 70 % de los casos que muestran respeta macular
la lesión está en el hemisferio dominante. El respeto macular aparente debido al
desvío del campo puede estar saneado por un daño concomitante de hm áreas
de asociación
con un resultado de trastornas de la orientación _
Dinersos autores han sugerido que la representación bilateral de la mácula es la
causa del respeto macular. Los estudios con peroxidesa del rábano han demostrada
nna zona macular de 1 a al de amplitud me fibras que terminan en arabas mitades
cerebrales. Una lesión intrantaneal unilateral afectará un porcentaje determinado
de fibras &metales y, por tanto, cHniramente respetará la fijación.
 116 Inreveretacián de los defectos de corneo visual
01 011

Fig. 844. Al Respete macular febo demos-ira& por la proehe de los eres discos. Si se
desplazan hacia delante tres discos blanros, desde la parte dega a le de visión, se
verán todos da forma simultánea y se producirá una desviación de la mancha ciega
nos. mal hacia el lado ciega 01 Respeta macular ~adoro demostrado por le prueba
de los tres discos. Si so avanzan tres discos blancos desde las partes ciegas e las
partes da visión del campo, aparece primero el dreno centre! y no se produce
devolución da la mancha ciega (Adaptado de Pupilas, B.: The vi.. halda. Charles C.
Thema, Springfield. 111,1

Aparto la explicacidn teórica del respeto macular, éste sigue siendo un tema
de gran interés pare el perirneMista clínico; su presencia o ausencia y regulari dad
o irregularidad pueden ser de un valor considerable. Al examinar a pacientes con
una mamila potencialmente respetada, co debe observar le lijad& cuidado-
samente o utilizar estimulas múltiples sobre la pantalla tangente, cama nigeria
Elughes. En tales circunstancie., la mayor flexibilidad y la mies pnecisa monitori-
sartén de la Elación permitida por la perimetria cinética manual en la pantalla
tangente permiten diferenciar los cambios reales de los artefactos.

T am añ o
Por lo general, el tamaño de no defecto de campo visual tiene menor
importancia diagnóstica quese forma o poaición. El tamaño ea de valor
diagnóstico en los emotorn., pero en los defectos en sector, corno la
herrianopsia, eI tamaño esta bastante determinado por la forma del defecto. El
tamaña de un defecto en sector planean:natoeo as importante para evaluar la
extensión del dedo en el momento del diagnóstico, y la presencia o ausencia de
progresión del prom., durante el periodo de seguimiento.
Cuando examinamos el campo visual cuantitativamente, con frecuencia el
tamaño del defecto lo determinará la isópteria examinada. Si los márgenes del
defecto son suaves, entonces el defecto será mayor cuando se utilicen estímulos
pequeños u oscuros, y tanto menor cuanto mayores lean los estímulos utilizados
(fig. 8-15). Por esta razón no puede determinarse con certeza el tamaño del de-
fecto si se ha examinadouna sola isóptera n si se ha utilizado un programa está-
tico de defección de un nivel.
El tamaño de un detecto de campo visual no indica el de la lesión que le pro -
duce, dado que defectos de campo muy grandes pueden estar producidos por pe-
 campos visuales snonnslea 115

01 00

Fig. 8.16. Ejemplo de diferencia aparente de farreen y forma da los escotortico cen -
trares bilaterales cuando se examinan can estimen, de diferente tamaño. La isómero
2/1.000 presenta sólo un pequeño escotarme central, mientras que el examen de le
irritable 1/1.000 demuestra un defecto centro...del bastante grande. Los delectos
forman Parte de la ambliople nutricional arate asociada a pelagra subclinica. en un
paciente alcohólico crónico

queñae lesiones en áreas de la tela visual donde los heces de fibras nerviosas están
muy juntos. A la inventa, una Vian lesión en las radiaciones ópticas puede producir un
defecto de campo -visual relativamente pequeño o moderada_

Inte ns idad
La intensidad de un defecto de campo visual se determina por la agudeza visual
dentro de So área {fig. 8-161 A menudo se le llama profundidad del defecto.

0 1

Flg. 8-16. Ejemplo de variación de intensidad dentro de un úrea de pérdida visual de

campo. En le rad/dura 6/7.000 se detecta un asa:neme cuadrar -dem:ramo, mientras que la
isóptere 2/1,600 llega harto la periferia y muestra le pérdida completa del cuadrante.
sic leterpretación debaclatxma Ele campo

El déficit puede variar deudo :a ceguera total pera cualquier estimuln, incluida le
luz, hasta la pérdida de campo cuestionable a mínimamente detectable.
La pérdida visual absoluta dentro del área del defecto ea rara. Si se presentan
los estimules suficientes, encontraremos que la mayoría de defectos tienen algún
nivel de agudeza visual, por bajo que sea. Es especialmente importante recordar
esta cuando analizarnos las gráficas de campo visual que ofrecen los perímetros
automatizados. Un impreso numérica que indaco un valor de 0 e un im preso en la
escala de grisea que demuestra un área negra confluente indica sólo que el
paciente no ve el tamaño e no percibe la intensidad del estímulo proyee-lado en
el área en cuestión. En le mayoría de los casos, si Be utiliza el estímulo
suficientemente grande y luminoso, se detectará alguna sensibilidad visual. Par
supuesto, existen canoa en loa que se produce un escoroma absoluto. La elestrin-
cien traumática a quirúrgica de una parto de la vía visual, destrucción retirnana
inflamatoria o degenerativa, y le lomeaba ciega normal ron ejemplos de causas fi-
siológicas o patológicas de un eso-doma absoluto.
Un defecto de campo visual muy denso e menudo indica una interferencia
relativamente completa de la conducción en. al 6115t11/1113. 'idean" Si el comienzo de
le pérdida visual es rápido e repentino, indica una lesión muy destructiva, viru-
lenta o masiva. Por lo general, cuanta mayor sea la intensidad del defecto, peor
será el pronóstico respecto ala recuperación funcional completa
En el otro extreme de la escala, el detecte puede ser de ron baja intensidad
que apean. sea detestable con los medios meen sensibles disponibles. Gran parte
del avance de la perirnetria automatizada ee dirige a mejorar nuestra capacidad y
fiabilidad para detectar los defectos de campo visual mes precoces_ Nuestra ca.
paridad cata limitada principalmente por la dificil que resulta separar los defectos
mínimamente significativos do las fluctuaciones fisiológicas o depresiones pa.
sajeras. Un amplio estudio ha demostrada que la ,lineas que separa un hallazgo
noratal de uno patológica en realmente bastante vaga. La experlencia acumulada
can las perfmetros automatizados para las pruebas de campa de umbral estático
muestran que la sensibilidad visual en un punto dado de la retina puede variar
tanto entre un 10 y un 15 Pa en un peinado de sólo unos momentos. El cambio
puede ser tanto en dirección positiva como negativa, de tal modo que en un mo-
mento dado parezca un defecto y poco después completen -lente normal, y vice-
versa. Afortunadamente, el progreso notable que repreBenie la utilización de da-
bis estadisiticos asistidos por ordeaador ayuda al examinador e determinar
cuando el eampn visual manifiesta un estado patológica y cuándo representa una
variación fisiológica pasajera.

Uniformidad

La uniformidad de uua pérdida visual dentro de un defecto de campa visual

puede variar considerablemente a mantenerse regular a lo largo del defecto. Las
Melarais perimétrieas cuantitativas son esenciales para analizar correctamente el
defecto, no salo en cuanto a su tamaño e intensidad, sino también en cuanto a su
uniformidad. Les resultados de la perimetría cuantitativa suelen Bar notables
cuando examinamos a pacientes con glaucoma en quienes un examen de campo
visual de nivel sencilla puede indicar un defecto cuadran -Lica a altitudinal, pero en
quienes, examinándolos con iropteras múltiples a pruebas de umbral. aparecen
patrones motee compleroa, romo un escotems arciforme con reducción periférica.
La praninetría estática automatizada también revela una forma extremada-
mente no uniforme de depreirian generalizaeda en la neuritis óptica aguda, coma la
asociada con la esclerosis múltiple. Ea estos roles, la colina de la isla de vistan
 Campos visuales anormales 117

Onces

1 9 0 , 3 0
0 . 3 0

V0,30

Fig. 8-17. Depresión generalizada rue

escotamos irregulares y aumento do la man.
cha ciega en una mujer de 37 años con
neuritis óptica.

aparece moteada al azar a través de SU

extensión (lig
depresión general de un campo visual de un
paciente con neuropetía Óptica compresiva,
asociada con oftalmopatla tiroides. puede
mostrar una espectacular falta de uniformidad
cuando se examina apropiadamente (fig. 8-
181.

96/3U
Z7 0/ 3 1 1

1E10/30

Flg. 8-13. Depreaión irregular dense en un paciente con compresión del nervio ápii
ti. secundarlo a enfermedad ocular tifoidea. /Cortesía de Dev ron 1-1. Cher. MD.)
118 interpretación dela. &dude: de uáruno visual

Fig. 8-19. rternianopsia homónima

izquierdo en una mujer can eneureme
carolídeo derecho. El defecto de campo en
el ojo izquierdo es uniformemente denso.
3C,
con margen profundo. El dialecto del
campo del ojo derecho ea menos denso y
muestre márgenes

270/30

Fig. 840. Campo computedori.do

del ojo izquierdo de una mujer de
57 anos con glaucoma de ángulo
abierto. El esidzilome erekirrno
superior irregular y el escalón nasal
18-0/30 suaves. El
superior tienen márgenes 0/30.
defecto del °Sedán nasal respeta el
meridiano hoi rizo ntal.
 Memos .961.1. en.o., lis

htélgetriee
Los margenea de un defecto de campo visnal son muy importantes no
sólo para la evaluación del progreso de le enfermedad gue los produce, sino
también paro el diagnóstico de lesiones especificas_ En general, los márgenes
de un defecto de campo visual pueden ser regularen o irregulares, suavoli o
abruptos, y pueden respetar el meridiana vertical te 1101i,M1011, o no
hacerlo (figuras 8-19 y 8.20/
La regularidad o irregularidad de los márgenes de un defecto de campo
vi-niel son importantes al determinar el tamaño y la forma del defecto y mi
grado de congruencia.
La profundidad del margen se mfierre al modo de cambiar abraptarnente la
sensibilidad del paciente de lo normal a lo anormal, yen segundo lugar e le uni -
formidad e intensidad de la depresión. Los defectos precoces del glaucoma tienden
a tener márgenes relativamente suaves, wignificando que, cuando . prueban con
estímulos pequeños y oscuros, los defectos pueden aparecer ende grandes. pero
cuando se examinan con estímulos grandes y brillantes pueden aparecer bastante
pequeñas o desaparecer por completo. El final opuesto del espectro se ilustra bien
con las cicatrices coriorretinianas curadas. En estos casos la sensibi lidad visual
puede ser perfectamente normal en la retina que rodea la cicatris, pero el paciente
puede no tener percepción de lux unos pocos grados ¿copudo, en el área donde le
retina se ha destruido totalmente (fig. 8-21).

120
dB 50

10.

30.

20

00« e
0e4 ..........
30 20 10 A 30

225 93
dB 30 e

90 e

30.

200

10e

·
30 20 t0 0 1+0" 20 30

9-01. Fuman» cendal denso en un pacienta con una ricatrit 0mi/triado...a

inactiva.
120 interpretacion d.los d tones de campo visual

El bocho de que los márgenes de un defecto respeten lea meridianos vertical

u horizontal puede ter de una importancia diagnóstica fundamental. El ...torna de
Bjerrurn del glaucoma, por ejemplo, atraviesa le linea media vertical, indicando
que lo lesión se presenta anterior al quiasma, pero la lesión no cruza el meridiano
horizontal por las restricciones anatómicas de la capa de fibras nerviosas de le
retina. Al contrario, una hemianopsia homónima derecha, romo le producida por
una lesión retroquiaanuitica, respetará la linea media vertical, dado que cada
mitad del cerebro sólo recibe información visual de la mitad de ala campo visual.
Un defecto de campo homónimo no respetará le línea media horizontal, parque nc
está relacionado con la vascularización retiniana o la capa de fibras nerviosas. Le
medida de los márgenes de un defecto de rompo visual puede ser importante
para evaluar 0I nivel de actividad de la enfermedad que lo produce. Los márgenes
suaves del campo suelen indicar una lesión activamente progresiva o regresivo.
mientras que Ion márgenes perpendiculares n profundos indicen que la lesión que
produce el defecto está relativamente inactiva.

Comienzo y curso

El comienzo y el curso do una pérdida de olimpo visual pueden ser conside-

rablemente importantes para el diagndatico de los procesos patológicos que le
producen. Generalmente un comienzo brusco se asocia ron lesione. vasculares,
corno la hemorragia, embolismo o trombosis, o con infección a traumatismo. Las
lesiones que se extienden lentamente COMO los tumores ea mas probable que ten-
gan un comienzo gradual y un lento progreso en los defectos del campo, Una he-
morragia repentina dentro de un tumor puede confundir el diagnóstico cuando silo
se considera esta característica del defecto de campo.
La dalo manero cierta de trazar el curso y comportamiento de un defecto del
campo visual es una observación repetida. A veces, sin embargo, es posible
determinar en un examen lo dirección en la que progresa el defecto del campo
utilizando los métodos de examen cuantitativo y el análisis de los márgenes dei
defecto_ Por ejemplo, el examen con estímulos relativamente cianuros puede mos-
trae una hemianopsia bitemporal completa en un paciente dada, mientras que con
un estimule grande y brillante se puede mostrar gola una pérdida del cua drante
temporal inferior. Con la perimetría cuantitativa computador nada este defecto se
mostraría romo una perdida moderada a intensa en los cuadrantes temporales
superiores y una pérdida profunda en los c.drantes temporales infe-liorna Esto
indicaría que en elle comienzos el defecto era una cnadrantimopsio bitemporal
inferior que ha progresado elevandose hacia cada campo temporal. con márgenes
relativamente profundoa, y que le lesión que produce el defecto no está creciendo
de forma muy activa. Le lesión patológica que mejor se adapte a .ta combinación
de circunstancias es el aletlingiolne. Por tanto, el análisis cuidadoso de las
características de un defecto de campo no sólo sirve pera localizar la lesión en le vía
visual, sino también para indicar au proceso patológico.

ESCOTOMAS

Un escotema es un área de ceguera parcial o completa dentro de los limites

de un .mpa visual normal o relativamente normal. En término cuantitativo un
ocetoma es un área de sensibilidad o agudeza visual. disminuidea dentro de un
Oree de sensibilidad normal o relativamente normal. Dentro de un escotoma le
visión está más deprimida filmen lea áreas de campo que lo rodean.
 Careaos aneares eseeneine 121

Refiriéntionoid ala calina de la isla de visión cuya cima está en el punto de fi -

jación, re puede describir el empiema como una depresión en lo superficie de la
colina rodeada por un contorno normal. Se podrir& describir el escotena como un
lago, o una fosa, o bien según factores tales romo la forma, la preflindidad o la
enguiseidn de sus márgenes. Cuando lo trazamos cinétienniente, las líneas de
contorno del escatima, o isopteras, lo rodean sin interrupción y normalmente no se -
extienden hacia la costo de la colina. Cuando lo ireeramos con la perimetria de perfil
estática, les escotornas aparecen como pendientes poco inclinadas o empinada. en la
representación seccionada de la colina do visión (lig. 9-221.

D1 00
20/20 20/W0

negus. 1/301111
40

SS 0,32

30

23 3,0

20 lo

32

10

03
„i uw.

Fig. E-22. Pantalla tangente y pa Tad le de perli esto ica de un muchacho de 12 años
con quemadura foveel al observar n eclipse. En el pinimetro de Goldrnann el campo
apareció normal. En la pante la tangente. co un estimulo electrolurninoso de 1 mm da 1
la inhenple a 3 m de distancia presentó n pequeño escoloma central. La prueba de
sensibilidad da umbral en el perimatro de Túdinger reveló une depresión aguda en el
perfil de la fijación. ID. Harrington, D. O. Trena. Diorthelmol. Soci LiK.. 92, 15. 1922.
Churchili Livingstone, Londres.)
V] interpretarle,. de lee defectos de campo1111141111

Le ..profundidad. del escetoma se ilustra claramente con este me indo de tra-

zado. Una depresión poco profundas es aquella que no. se extiende mucho más
abajo de lo que la rodea; una depresión profunda es aquella que se extiende muy
abajo, hasta las entrarlas de la colina de la ida de viailk, y guinde harta el nivel del
mar de la ceguera. Si el escotoina PC extiende hacia la periferia del rampa, se dice
que 'se ha abierta paso•. Puede compararse a un lago situado tierra adentro cuyas
paredes se han erosionado y lo sitúan contiguo al mar.
A l i g u a l q u o l a r d e f e c t o s e n s e c t o r d e l
c a m p o v i s u a l . l o e e s c o t o m a s p u e d e n s e r
unilateralesa bilaterales y deben analizaras C011 todas sus características. Es-
tas características son generalmente las mismas que las de loa defectos en sector:
11 posición; 21 forma; 21 tamaño; 91 inteosiducL E) uniformidad; el márgenes, 71
condenso y curso, y SI unilateralidad o bileteralidad,

Po alción
La posición de un escotaren es de considerable idporlaneia diagnostica
y se clasifica en central yme periférica.

Eseeternas periféricos
La mayoría de escobainas periféricas son el resultado de áreas de destrac.
den hística en le retina periférica. Habitualmente estas lesiones están originadas
por coroiditis o diversas formas de retinopatia. Los escotomas periféricos he-
mianopsicas o bilaterales pueden estar causados por lesiones de la parte
anterior de los labios da le cisme calce/Mut Les defectos Fariferions, como los
detectes en coila temporal o en escalón nasal periféricos, poden ser la forma
inicial de pór• olida de campo visual en el glaucoma.
La incidencia de pérdida periférica de campo en el glaucoma incipiente parece
depender en parte de le metodología. El campo periférico, más allá de Inc so° de la
fljaci6r, no suele examinarse con le pantalla tangente; por tanto. las estu dios con
campo tangente por definición no detectarían el daño periférico de campo corno signo
inicial de le pérdida glancomalosa de campo. La perimetria manual cuidadosa con el
perímetro de Guldmann ha demostrado lesiones periféricas que son la forma inicial de
pérdida de campo en el glaucoma en aproximadamente el 10 % de loe casos, Las
combinaciones de perimetria computadoriaada de detección y umbral estático
raramente muestran pérdida periférica de campo en ausencia de pérdida central.
Diversos estudios computadorizados de campo han denlo, trade pérdida de campo
periférico en el glaucoma incipiente. pero se han asociado comacomente con pérdida
notable de campo dentro de los 30° de la fijacidn y revelen una alta incidencia de
falsos positivos en sujetos de control normales.
La discrepancia entre la perimetria estática manual y computadorizada, y
la perimetría cinética y estática do Goldmann, el considerar la incidencia de dr-
fectoe periféricos como signo de presentación en el glaucoma, probablemente
tiene como causa una de estas dos circunstancias: le perimetria cinética manual
es más sensible para hallar lesiones perifericaa que la perimetria estática
rompu-tadoriande o bien la perimetria estática computadorizada, para hallar
defectos centrales sutiles. es más sensible que la perimetrla manual con el
aparato de Goldmann. Esta Ultimo parece más probable.

Escoradas centrales
Los escotornae centrales pueden clasificarse corno centrales, paracentrales,
pericentrales y corales. Dentro de estas posiciones, los escotomas centrales y el
 Campee viudez elerrnaln 123

defecto del haz de fibras nerviosas, o ~me perscentral, son los mas habitua -
les y lea que disminuyen la visión más profundamente. Un escotosna central
puede estar originado por une gran variedad de lesiones. Sus
características, distintas de le posición, son diagnosticar...e útiles para
local.ar la lesión y embalar el prodesa patológico rosponeable.

Central. Afecta solamente el eres de fijación y el campo inmediato que

la mil.. (fig. 8-23 Al.

Paracentral. El área de agudeza visual disminuida se discretamente es-

céntrica respecto de la fijación, que en está afectada. Los escalemos parecen -
ira-les pueden ClaBifiCar3C ademes COMO superiora, inferiores, nasales o
temporales respecto ala fijación o según el cuadrante en el que se encuentran.
La mancha riega normal puede considerarse corno una formo de escalonia
paracentral gura 8-23 S).

Pericentral. El área de fijación está relativamente limpia, y el campo in-

mediato que la rodea muestra una especie de anillo de sensibilidad
disminuida (fig. 8.24 Al.

Cocal. Está afectada el área de le mancha ciega normal Estos escoto.a

pueden ser simples aumentos de la ...cha ciegaser pericecales o par...ales.
En este último caes se describen como superiores o inferiores. nasales a
temporales respecto e le mancha ciega.
Eidsten tres formas de essotomas eecales 11 el defecto eentrececal, que se
extiende desde la mancha ciega hacia el área de fijación o dentro de ésta, cuyo

01 en
9 C .

em 110

a yys , o-J:4
Fig. 8-23. Al Dem/acune centre', ola izquierdo. Dl Eueotorne pum:cutral. ele derecho

4 11 lint.""
124 141erpreletlón de los Machos de campo visual

OP
s9

Fig. 8-24. Al Escenorna paricentral, eje

ingilardo. IV Escotorric centromical.Oi0 dem.
cho.

A lo ejemplo seria e/ bastante frecuente

defecto del haz papilornacular que
se observa en .1 neuritis
notronulbar y el escotomu de In
ambliopia tabóquica.nutricional
(fig. 2.24 B(; 2) el engioscotoma,
con su mai infinita variedad de
formas, y 31 el defecto arcifome o
del haz de fibras nervios...o
glcureunatoso.

Forma
La forma del escatima,
aparte su posición, es muy
importante. Siempre que se
detecte un área deprimida,
deben utilizarse medica
cuantitativos cuidadosos para
determinar su forma precisa. Lo
que aparenta ser mol aislada
deprosión del cuadrante
superior irregular con un
examen más profundo puede
revelar un escoten. arciforme a
Ulla parte de una cuadraniumpsia
superior. Ull escomma irregular
puede ser más indicativo de una
 alteración retiniana localizada
que una lesión intracreneena o
retrobulbar.
Un esectoma anular puede
encontrarse en alteraciones
degoneretivos, como la retinitis
pigmentada, como un hallazgo
tardío en les pacientes con
glaucoma e asociarse con agentes
tóxicos a farmacológico.

Escorara del haz de fibras nervmggg

A este tipo de defecto ce
llama también oscotoma
arciferme, en cimitarra, en
cometa, de Bjemirn o de Seidel.
Característicamente sigue el
modelo de lee fibras nerviosas de
la retina y, en consecuencia, toma
una forma arqueada alrededor de
la fijación desde le mancha ciega
hasta el rafe horizontal en el
campo nasal, donde termina en
un cucalón nasal horizontal
nítidamente delimitado (fig.
8.25).
 trepas. visuales anormales 125

Ol 00

seo ira
Fig. 8,25. Defecto dable del hez de les %res nerviosas Marte., ercifonne clob/e1
con escalones nasales en el ojo izquierdo y defecto del haz de fibras nerviosas 'esco-
tar. anaronne Inferior/ en el ojo derecho.

Loa defectos del haz de fibras conexionas pueden aer incompletee, especial-
mente cuando se examinan ron eatimules grandes o brillantes. El defecto puede
parecer que nace en la mancha ciega y sigue el curso de las fibras nerviosas en un
corto trayecto antes de desaparecer en loa áreas de visión normal. Puede co menzar
en el meridiano horizontal del campo nasal, a distancia variable de la fijación, y
arquearse temporalmente hacia la mancha ciega, pero sin llegar nunca a alcanzarla.
Puede aparecer como un defecto en forma de salchicha, curvado,
si-
tundo directamente por encima o debajo de la fijación a mitad de camino entre la
mancha ciega y el rafe horizontal. Cuando esta curva se proyecta en alguna dirección,
sigue el trayecto de lee haces de fibras nerviosas de la retina e incluye in-
variablemente la mancha ciega. Una serie de pequeñas depresiones paracentra-les
aisladas pueden aparecer en un área que se ha denominado regida de Bjerriern, antes
de coalescer y formar el típico defecto de haz de fibras nervios.. Feta región se
encuentra aproximandamente unos 16° por encima o debajo de la fijación,
incurvándose hacia delante desde la manche ciega beata el rafe nasal horizontal. y
extendiéndose junto a éste e unos 25 o 30° de le fijacien, o inda.
Es raro que un defecto del haz de fibras nerviosas se extienda temporalmente
por encima o debajo de la mancha ciega. Estos essetemas también siguen el patrón
dei haz de fibras nerviosas de la retina, pero san rectos o cuneiformes, en vez de
curvos, y forman estrechas C1113,1S - de ceguera que se extienden hacia el campa
temporal.
En el glaucoma avanzada un eaciotoma mentora. doble puede nacer de la
mancha ciega y arquearse por encima y debajo de la fijación para encontrarse en el
campo nasal. Según el grado de extensión periférica, el campe se verá como un
escotenua anular o remo una sala isla de visión central remanente. En el caso ea-
101 Internatacian ralos defectos de camas Vi/114i

taran' es Caro tener loa defectos del haz de Obras nervios]as colocados simétrica -
mente y perfectamente igual.. Un examen cuidadoen practi.mente siempre
puede demostrar una diferencie en la anchura y posición de Ion defectos
superio-ene e inferiores, con el resultado de que su encuentro en el meridiano
nasal horizontal sea asimétrico, y se origine el característico eacalón nasal
doble, ancho o estrecho. Este modelo y el hecho de que le mancha ciega esta
siempre envuelta en la linea del anillo sirven para diferenciar el escoto-roa
arciforme doble del caro. toma anular.
Aunque los escotamos del haz de fibras nerviosas pueden tomar una amplia
variedad de formas y posiciones, ciertas caracteristites constantes ayuden a
identificar rotos defectos con facilidad. Se arquean .bre la fijación pero sin afec -
tarla. Como los eseotomas del haz de fibras nerviosas se producen por lesiones
anteriores al quiasma, tienden a ser asimétricos entre los dos ojos. Están relacio-
nados (ion la capa de fibras nerviosas de la retina, la vascularización retiniana o la
cabeza del nenio óptico, y, por tanto, siempre parecen originarse o terminar en
linea con la cabeza del nervio óptico. Los e.otomas del haz de fibras nerviosas no
respetan el meridiano vertical, pero sí el horizontal.
Los defectos de campo visual glaucomato.a constituyen la inmensa mayo-
ría de las pérdidas arciforrnes de campo vistas en la práctica clínica actual. Sin
embargo, cualquier lesión que interfiera con la irrigación vascular del nervio óp-
tico anterior en le región del circulo de Zinn-Hallen puede dar origen también a
e.otomas del haz de fibras nerviosas. Les deferías de campo visual que
producen egos lesiones penden ser indistinguibles de los ocasionados por el
glaucoma. Son muchas las leainnes que pueden causar esta confusión y se
tratarán más adelante.

OD

Fig. 5-26. Es.tornos herniando:ecos tonernporslas. El respeto macular suela

ser pe-quelb o lmodatordo.
 Campos Rosc eles ano. roe,. 27

Escoroma hemienápsico
Los escotomas hetnianopsices están limitados por el meridiano vertical del
campo; en realidad son defectos hemianápsicas centrales. Como sucede con los
defectos hemianópsicos periféricos, loe defectos centrales pueden aer homónimos,
congruentes o incongruentea, rundránticos, temporales (fig. 8.261. cuadránticos
cruzadas o paracentrales. Pueden afectar la fijación o respetarla.
Si el escotoma henlianópsico estd limitado por un meridiano vertical y otro
horizontal, puede parecer triangular, con su vértice en la fijación o cerca de ella (fig.
8-271. Un montees hemianópsieo temporal puede CRUCiE11,10 e ceguera, he-
ouanopsia temporal o un corta roadrantenópsico perifaneo en el campo opuesto.
Ésta re una forma del clásico escalonia de confluenciaifig. 8-281.
E. necesario un análisis cuidados« de loe márgenes. intensidad y uniformi dad
del escotoma hemianópaini para que se revele Ro verdadera forma. Asi esto.
diodos, estor. escotomas pueden ser muy útiles pera indicar la localización y to
proceso patológico de una colón etiológiro.

Tamaño
Aunque el tamaño del escotaron puede tener algiin valor para indicar la vi-
rulencia de la lesión que produce el defecto, desde el punto de vista diagnóstico es
menos importante que au forma o posición,
Cuando se considera el tamaño de un defecto de campo visual dedo. es im-
portante distinguir entre cambios aparentes y reales. Loa aparentes suelen estar

fig. 8-27. Escolomes henbanápsimis homónimos. Lesión vascular del lóbulo occipi. tal
izquierdo ron afectación del labio inferior lid extremo posterior de la cisura calcarlos
icquierda. Nótese la congruencia completa de los defectos.
12. Inierproi.lOn de los dof actos do comp.; visual

0 0

EPO .10

Flp. 8-28 E50010.111a de confluencia. Paciente con un encunaron de la arteria cerebral

anterior izquierda con compresión del nervio óptico izquierda y el clana r. anterior,

ocasionados con mayar frecuencia por variaciones en los parámetros de la prueba o

en la distancia que separa al paciente del lugar de presentación del estimulo.
Cuando se examina el campo visual con parámetros diferentes o en condicio.
nes diferentes, el tamaño de cualquier defecto puede parecer que se agranda o se
encoge siegan diversos factores. Con la perimetrla cinética manual, el más obvio de
estas factores es la isóptera examinada. Cualquier defecto con un margen inclinado
parecerá mayor cuando se examine con estímulos oscuros y pequeños que con
estímulos brillantes y grandes. Aparte el método de examen del campo, otros
factores como la iluminación de la habitación, el tamaña papilar, y la .actitud de la
refracción pueden cambiar el tamaño aparente del defecto de campo, si no se
controlan cuidadosamente de un examen al siguiente.
Además de solos factores, cuando el campo visual se traza con una pantalla
tangente u otro aparato similar, se debe anotar con exactitud le distancia del pa-
ente e le pantalla. Loe defectos de campo visual mantienen ángulos conatanters.
Conforme el pacientes esté más próxima a la pantalla tangente, el defecto del
campo visual aparecerá más pequeño, y conforme se aleje, el defecto parecerá
que se agranda. Por supuesto, cuando se traza con exactitud, este cambio
aparente en el tamaño del defecto se corresponde perfectamente con un
agrandamiento simétrico o contracción del campo visual global; el tamaño
relativo de la parte del.. tusan del campo permanece invariable. Ea importante
recordarlo cuando se exo. mina a pacientes con perdida de campo funcional. En
éstos, el tamaño abadiato del campo visual será con fremiencia el mismo, aun
cuando se doble o re reduzca ala mitad su distancia e le pantalla tangente. Este
tipo de incidente no puede tener una explicación fieiológica.
 Campos visuales anormales1ZE.
Los cambios reales en el tamaño del detecta de campo visual generalmente
se390Liall ron un cambio patológico o fisiológica.
Un cambie pasajero reversible en el tamaño de un deferir> de campo visual
es un hallazgo habitual. Incluso alea han controlada óptimamente todos Ion para-
metros apropiados, le fluctuación normal de la sensibilidad fisiológica puede ha-
cer que cualquier defecto aparezca más grande o Talio pequeño en tan tolo unos
minutos. Mas aún, In evidencia de los estudios recientes indica que algunos pa.
dentes puedan experimentar una mejoría de la pérdida de campo por gleinerime
cuando descienden la premón Intraneular. Los angioscotemas pueden enson•
cher se e intensificarse cuando se eleva transitoriamente la presión intraoeutar
mediante una pensión digital sobre el globo.
La razón mas importante para d cambio de tamaño de un detecte de campo
visual es uno aprecian patológica progresiva. Por lo general, cuanto rads rápida y
profunda es la progresión, mos virulento es el proceso patológico.

Intensidad iuniforrnidedl
Le intensidad de los escoban. puede variar desde la ceguera absoluta a
pérdidas de agudeza visual mínimamente detectablee. También puede variar
de forma no uniforme a través del área. Los eseotamau uniformes y muy
intensar son relativamente rama; esta se demuestra con facilidad can casi
todos los mata. dos de per-Uncida. Los defectos que requieren métodos
cuantitativos cuidadosos para demostrar su verdadero tamaño, profundidad y
uniformidad son mucho más comunes. Le pernnetria estática de umbral es
particularmente cómoda para este tipo de análisis, porque 811 mayar omitida
es medir la sensibilidad visual lin in-verm de la intensidad del eacotornat en
múltiples puntos a In largo del campo vi-cual.
Es posible evaluar con exactitud la intensidad de uu madama utilizando
múltiplos isopteras en el perimetro de Celdmenn, pero sentón el tamaño del
escee toma y el grado de variación de intensidad este puede resultar muy
mroseto e bartante desafiador_
Examinar con variaciones los medianas intensos en la pantalla tangente es
bastante simple, pero requiere un poco de ingenio. Corno apreninimión
general, hay que variar los parámetros y condiciones del examen de tal manera
que el centraste entre el estimulo y el fondo sea menos notable. La pantalla
tangente puede tener un valor particular para evaluar el tarnano de depresiones
pequeñas centrales o pararentrales Cuando el paciente se desplaza a una
distancia considerable de la pantalla, el tamaño proyectado de pequeños
escotanes aumentará y estos serán IRÉs fáciles de evaluar.
Un método para demostrar un ecotorra central Thilli1110 lo constituye el
principio de discriminación de dos puntas. Si se elige cm estímulo apenes visible
para la fijación, 1.111 paciente con un escobaran central pequeño Strei. Capuz
de verlo por el constante demi° de la fijamón que se realiza fiara llevar el punto
da fija. don fuera del área escotomatosn. Si se lleva lentamente hada el punto de
fija. alón un estimulo del mismo tamaño, puede demostrarse un árela en la cual
se verá uno u otro de estos estímulos, pero ne ambos a la vez.. Esta técnica puede
ser necesaria para demostrar un defecto central mínimo, como el resultante de
una quemadura foveal par eclipse, o el edema foveel difuso asociado con una
cantar. sión del globo o con la mtinopatia central serosa.
Los escoto:1ms suelen ser Inas densos en su centro que en sus márgenes.
Está falta de uniformidad hace que parezcan tener uno o más núcleos centrales o
excéntricos mando se examinan cuidadosamente. Este hallazgo puede constituir
130 Interpreta.. de lo. dele-dos de campo 51.01

S
L
...
101231

rn: .................................

2702
30

viFig. 8-29. Cuedrentanaptim. La impresión en la escala do gris ee indice en parte un

argen suave, cuando en realidad los márgenes eran muy profundas. La aparente sua-
dad es un artefacto del algoritmo utilizado para generar la impresión.

algo sobremanera destacada en ln impresión con la nacela de griega de algon.

perirnetroa camputedorizad.. Muchos de estos perímetros están programad. para
.poner suaves progrexiones de un punto a otro de prueba dentro del campa la
impresión en la escala de grises se genera siguiendo las line. de (dna-jiu( ajuste»
que separen doa puntos de prueba adyacentes. Estas lineas pueden in dicar una
pendiente bastante omite aun cuando el defecto tenga una pared muy profunda
(fig. 8-291. El anal.» cuidadaso de la impresión numérica del ordenador puede
ser muy útil en una evaluación cuidadosa de estas hallazgos.

Má rg en es
Los márgenes de un escotaran suelen ser .aves, pero ocasionalmente pue-
den ser bastante abrupto. Por lo general, un borde abrupto indica una lesión más
estable. mientras que un margen suave indica un proceaa mea activo.

Comienzo y curso
El comienzo y auno de un escritormn puede ser de gran importancia. Existe
una variación notable entre diversas enfermedades. El comienzo de un escotaras
&apanado con un glaucoma crónico de ángulo abierto tiende a ser gradual y su
curso lenta mientras que el 0EMOLMIM central que masita de la esclerosis múlti•
ple puede aparecer en unas hoces y desaparecer el mismo día. Corno en el caso do
los defectme periféricos, las lesionen vascular. suelen ocasionar loa °acotamos de
comienzo más rápido; las I.ionba inflamatorias producen los defectos con el curso
MAS errático, y los defectos producidos por enfermedades crónicas o por le presión
de neoplasias intracnineales son los menos variablea.
 Campas visuales 8/1101 -1111.1e, 131

E.00t0fnew unileter010a o bilaterale*

Los escotarasa pueden ser unilaterales o bilaterales. Los escobones/ bernia-
re/palcos de lesiones de la vía posquammática son siempre bilaterales, pero no se
debe interpretar que todos los escobe/me bilaterales son de origen posquisisma-
Eco No es rano que la enfermedad que afecta una retina o tul nervio óptico afecte
también otro. La esclerosis múltiple avanzada o el glaucoma pueden dar lugar a
pérdidas de campo bilaterales o incluso simétricas.
Un enotoma unilateral puede indicar el procesa patológico que In produce,
principalmente por BU roma, tamaño, densidad y otras características. Aunque
leo escoban.- unilaterales suelen estar causados por lesiones de la via visual
an-tenor al quiasma, el síndrome de Fontes Kennedy y también el oso:Soma de
sant fluencia encontmdo en ciertas lesiones quiasmateas anteriores pueden
constituir una exceptión. Más aún, con un examen cuidadoso, lo que pasme un
escalonia unilateral puede ser de hecho una pérdida de campo
espectacularmente asimétrica.

Angioseotomai
Muchos autores base descrito los angioscatornas de diversas maneras.
Como los angieseotnmaz son extensiones de la mancha ciega., pueden consi -
derarse como recales, perieccales o paraceceles. Estas entonelenes siguen las ar-
borizaciones de/ árbol rehnovescular (fig. 8-301. Pueden ser difíciles de dibujar.
eapecialmente moviónilose a cualquier distancia desde la cabeza del nervio óp tico.
Los anginscatomos se producen en las regiones donde los foterreceptores están
recubiertos por loa vasos sanguíneos retinian.. Los angioseounoaa son difíci-lea de
delectar par su 0,11149 pequeño y su curso impredecible, y porque reo un mínimo
desvío de la fijación a/ paciente puede detectar lo que sólo un momento antes
estaba cubierta por el oso/ Momo LEL reproducción de los defectos ~coto-manares
requiere unas condiciones óptimas de examen y un paciente buen colaborador,
difíciles de encontrar.

Fhj. 8-30. Angiosoosoma normal tratado con pantalla tangente con el minino ami-
mulo e iiung melón reducida_
132 Interpretación dm los defectos de campo visual

CONCLUSION

Queda implícito en el roxonamiento precedente que el examinador debe uti-

licor loa medios más sofisticados posibles para extraer y registrar los datos relati-
vos a cualquier defecto del campo visual. La calidad, exactitud y reproductibili-dad
de un defecto de campo visual se refieren directamente a la calidad, exac titud y
reproductibilidad de las circunstancias del examen. El perimetrists que examina
exhaustivamente un campo visual esta en la mejor posición para utili zar la
información obtenida y ayudar a realizar diagnósticos y tomar decisiones
terapéuticas.
9 Opacidades de los medios
(córnea, cristalino y vítreo)
y su efecto sobre
los campos visuales

La perimetría realizada con estímulos relativamente oscuros o de contraste

reducido con el fondo generalmente produce campos visuales deprimidos en les
pacientes normal.. Conforme se empleen estimulas más oscuros para examinar el
campo visual, la altura y extensión de la colina de la isla do visión se irá ha.
ciando más pequeña hasta llegar a un cierto nivel en el que el estímulo resulta
indeteetable. La mima de la isla de visión desaparece en el mar. En condiciones
de prueba constantes, un filtro colocado ante el ojo del paciente. con un petimetre
o una iluminación de ambiente reducida y con una pantalla tangente, producirá un
campó visual peopurcionalmente Inés pequeño que ci examinamos con el mismo
estimulo, pero sin filtres, o con una iluminación ambiente normad.
Cualquier opacidad de los medios oculares reduce la iluminación del estí -
mulo. Sin embargo, un fracaso en el intento de examen del campo visual no se
justifica simplemente ponnos Ion medias son tan opacos que impiden la prueba
con los panlmetros de rutina o los estimules de uso habitual. Cuando se interpre-
tan los defectos del campo visual en un ojo con opacidad de medios, se deben te.
net en cuenta les efectos de la opacidad sobre el gráfico del campo visual.
Si la córnea, el cristalino a el vítreo son tau opacos que loa estimules habi-
tualea son invisibles, el perimenasta debe utilizan- más luz, estímulos mayores o
ambos. En circunstancias extremas, cuando las estímulos mayores o más brillan.
rea no non visibles en loa petimetres de Golrenann o computadorizados, puede
ob-tener.se una información útil aun estímulos iren reas grandes en la pantalla
tangente o utilizando una toalla de baño blanca, o luces de destello para grandes
defectos hemianópoiron o madránticos.
La evaluación del campo visual puede constituir una parte importante del
estudio en pacientes con cataratas den... Sin embarga la interpretación puede
ser particularmente difícil, cuando se presentan dna enfermedades simultánea.
mente, La combinación más habitual que podemos encontrar es M de catarata y
glaucoma. Puede hacerse difícil determinar si la pérdida de agudeza visual pro -
cede de un aumento en le densidad de le catarata o de una invasión de la
fijación por los defectos del campo visitad glaucomatoan. A la inversa, cuando
se encuentra un defecto de campo visual extenso glaueomatoso en un patente
con una catarata notable, a veces es dificil determinar si el defecto del campo
está progresando por un glaucoma incontrolado a porque aumenta la densidad
de la catarata I. fig. 9-11.
El examen reo un medidos de la agudeza visual potencial a ron algún ins.
eminente similar puede ser útil en algunos casos. Encontramos que la fonos más
las inter...sous delinee-lactes de WITPO visual

911)30

27[1/011

Fig. 9-1. Al
Escotan-
1a a- A 150/39
redoma
superior
denso con
extensión
emitenee
nasal un
una mujer
de 76
egos con
glaucoma
y catarata,
61 Campo
del mismo B 160/70
ojo y del
mismo
paciente 3
meses y
medio
después,
que
muestra el
aumento
de la
consolidac
ión del da-
tacto nasal
periférico
itlitiehs3
Examinan
do
únicament
e los datos
del campo
visual, re-
sulta
imposible
determinar
si el
increment
o en la
densidad
se debe a
la
progresión
del
glaucoma
o a la
opacidad
de
medios.
 [pseideeeetle los andas ny ss eltreto sobre les rampas vissaiss 135

útil de evaluar este tipo de pacientes es poeeer 111:1 registro con datos abundantes
y detallados sobre la epariencia y densidad de le opacidad de medios, el estado de la
cabeza del nervio óptico y le evaluación de los campos visuales_ Le revisién de estos
natas obtenidos de forma seriada puede ayudar e veces al examinador a de. terminar
cuál de las enfermedades esta progresando de forma ende notable,
Cuando se evalúa inicialmente a un pedante con glaucoma y catarata, re
particularmente importante realizar unos estudias de campa visual de alta calidad.
Es probable que la catarata progrese con el paso del tiempo y que la capacidad
del examinador para medir con exactitud el campo visual vaya disminuyendo. De
hecho. el examen inicial del campo visual puede constituir le ultima gran
oportunidad de evaluarlo adecuadamente. Esto será muy importante cuando
controlemos al paciente antes de la riragie y, si la cingla de la catarata se realiza
más adelante, cuándo camparemos loe campea visuales sucesivas para
determinar el el glaucoma ha progresado durante ase intervalo. Para un manejo
terapéutico óptimo del glaucoma es también importante un registro meticuloso de
los detalles morfológicos del nen. óptica antes de que éstos se oscurezcan por la
progresión de lo opacidad delmedios.
Una disminución en el tamaño papilar disminuirá de forma global el ta-
maño y nivel de sensibilidad del campo viene! (fig. 9-21. En pre.ncia de una cm
tanta, opacidad de vítreo o incluso una peq.ña opacidad central de la carnea, los
erectas de una pupila pequeña se incrementan. En estos casos es posible obre.
ner una estimación Más exacta del -campa visual con las pupilas dilatadas que
en su estado normal. Si el campo visual se mide con la pupila dilatada. ea
importante utilizar la misma medicación y el mismo Lama. pupilar en los
exámenes subsiguientes.
5i un paciente demuestra un campo deprimido generalizado en et caso de una
opacidad moderada de loa medios, deberían utilizarse estímulos más grandes y
brillantes. Can la perimetria manual teto es bastante sencillo; el campo se oxis.
mina simplemente con estimulas más intensos. Con la perimetría estática corn-
putadorizade se debe utilizar un parámetro no habitual como el estimula de 54
coco. (tamaño V de Goldmann) (fig. 9-9). Can este mayor estimulo, e/ aparato
computadorizado trasera e] campa visual Utilizando estfinuloe gradualmente
/11219 intensas, dentro de las limitaciones técnicas del aparato. Al igual quo en le
dila) 'ración, re ostremedamento importante que cualquier cambio en las
condicionee de la prueba (iluminación más intensa, esterados mayores, etc.) se
registre y se reproduzca en les exámenes posteriores.
La iluminación reducida parece afectar los campos visuales para los coloree
incluso más que para el blanco. Un defecto de campo visual verdadero en unja
can opacidad de medios se emprime cuando se utilicen estimuloa coloreados. Se
afecta primero el campo central para el azul y dee.áo para el verde, el amarillo y
el rajo en las partes 111.<18 periféricas del campo. Proyectando esUmulos lujos
anaranjad.. puede ser posible diagnosticar enfermedad. de la retina, coroidee
nervio óptico, incluido el glaucoma, cuando el examen oftálmico de estas estruc-
turas el impasible por el grado de oparificación de los medias.
En paeientaa d'aquieta (pero co en los peeudoafáquicos). incluso en loe que
tienen medios claros, el campo (diesel puede eetar contraído considerablemente.
Per desgracia. este fenómeno normal Be intensifica además por le aberración es-
férica que producen las lentes de corrección de la afafquia. Las lerdee de correa elan
de te anemia incrementan las anagenee centrales, de tal modo que el campo
central del paciente ea proyecta sobre un área mayor de le normal. Dependiendo da
le potencia de los cristales de la distancia al vértice, sate incremento puede oscilar
da un 25 a eses 30%. Muchos amares han abogado por examinar loe campos
136 Interteretaemn de los deleelos de campo visual

90)30

It

A 180 / 30 ...........0/30

270 ./30

90/30

180130 0/30

ts

270/30

Fig. 0-2.. Al Este paciente can glaucoma de ángulo abierto se trató con terapia Friá -
tico para reducir la presión intraocular. El campo visual entes de comenrar el trata -
miento muestra un eacOlorre arciforrne superior denso y un escalé , nasal Inferior.
171 El campo, realizado 2 meses después de iniciar la terapia mirltica, muestra
intensificación del defecto nasal periférico por los efectos de la miosis pupilas Los
siguientes campos se realizaron con las pupilas dilatadas y mostraron sensibilidades
similares e las que se muestran en A.
 Opacidad. de las medias y su efecto sobre las campos 015.105 137

90/30
,crinErMel,

I~tüi iE3lii~
...
1 3 D / 3 0 0 / 3 9 A

tv

El: ......
273 . /30
90/30

............. ........... E ... ................

180/30 ,,,,,,,,,,,,,, 0130
............... . ...... ...........................
. .................. '. ... ............

..........

770/30

919. 9-3. Al Este campo realizado con el estimulo estándar de Goldrnann de tamaño III
en el 'para«. Octopue muestre une depresión generalizada moderada. El Cuando se
repitió, 1 semana trae tarde, con un estimulo no estándar de Goldmann de tamaño V. la
sensibilidad diabla del campo completo aparecía mejor. Este claro aumento de la sensi -
bilidad se debe el uso de un estimulo mayor,
130 imerporacom do loa defectos de campo vistas

:d'agilices corrigiendo temporalmente la visión del paciente con una lente de con-
Luto blanda. si éste puede tolerarla y se dispone de las lentes apropiadas. El au -
mento de loe imágnes centrales y el correspondiente estrechamiento del campo
visual son considerablemente menores Mproximedarnente un 7 a un 10 T de au-
mento) con lentes de contacto que con las gafas del afáquico
Loa pacientes con implantes intraoculares cm-rectos (pecudofaquia) no sufren
la disparidad y la distorsión en el tamaño de la imagen que se producen en el
paciente afáquica con corrección en gafes y en menor grado en los corregidos con
lentes de contacto.