N° 72 - Febrero 2017

Revista Digital de Podologia

Gratuita - En español
 Revistapodologia.com n° 72
Fe b r e r o 2 0 1 7

Director
Alberto Grillo
revista@revistapodologia.com

ÍNDICE
Pag.

5 - Onicomicosis, del diagnóstico a la terapia.

Podologo Ítalo Batista Ventura. Brasil.
20 - Podagra, dolor en el hallux: GOTA.
Podologa Judith Zacheo. Uruguay.
34 - Osteomielitis en la articulación metatarso falángica del primer
dedo.
Riera Hernández, Claudia; Sirvent González, Marc; Reverter Calatayud
Jordi L; Viadé Julià, Jordi; Sabrià Leal, Miquel. España.

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 CONGRESSO INTERNACIONAL
DE PODOLOGIA
12 e 13 de Março 2017 ‐ Ribeirão Preto ‐ São Paulo ‐ Brasil
PALESTRANTES e TEMARIO do CONGRESSO

Podologo Cristian E. Barroso

Podólogo André Ferreira ‐ Portugal Argentina
Tema: Podologia e artrite reumatoide. Tema: Podologia deportiva.

Podólogo Omar Sampietro ‐ Perú Profª Sandra Augusto ‐ Brasil

Tema: Alterações biomecânicas fre- Tema: Onicoórteses e fotopolimer-
quentes. Suportes plantares ABC, ização com enfoque nas onicopa-
avaliação, diagnóstico e tratamento. tias associadas a hirecurvatura
Experiências de consultório ungueal.

Dr. Wagner Vieira ‐ Brasil

Podólogo Mario A. Espinoza ‐ México Tema: Metatarsalgias. Diagnóstico,
Tema: Semiología dermatológica: diagnósticos diferenciais e como
sintomas e sinais. o podólogo pode atuar.

12 de Março - 09:30 hs Apertura 13 de Março

10:00 hs Omar Sampietro (Perú) 10:00 hs Omar Sampietro (Perú)
11:00 hs Mario A. Espinoza (Mexico). 11:00 hs Mario A. Espinoza (Mexico).
12:00 hs Palestrante a confirmar (Brasil) 12:00 hs Dr Wagner Vieira (Brasil)
13:00 hs Almoço/Almuerzo 13:00 hs Almoço/Almuerzo
14:30 hs Sandra Augusto (Brasil) 14:30 hs Cristian E. Barroso (Argentina)
15:30 hs Cristian E. Barroso (Argentina) 15:30 hs André Ferreira (Portugal).
16:30 hs André Ferreira (Portugal). 16:30 hs Mesa Redonda
17:30 hs Mesa Redonda 17:30 hs Encerramento do Congresso
18:30 hs Encerramento 1er dia

VALORES: INSCRIÇÕES:
Profissional: R$ 380,00 em 2 x no cartão Pagamento online: www.expohair.com.br
Estudante: R$ 320,00 em 2 x no cartão podologiacongresso@gmail.com
Inscripciones del exterior: u$d 150.- +55 16 98803-0127 WhatsApp - Sra Cristiane

Apoio
Organização

Local do congresso: Centro Eventos CENACON - www.cenaconrp.com.br

Av. Presidente Kennedy 1835 - Lagoinha - Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil
Hotel conveniado: Nacional Inn - www.nacionalinn.com.br - anexo ao CENACON
Onicomicosis, del Diagnóstico a la Terapia
Podologo Ítalo Batista Ventura. Brasil.

RESUMEN INTRODUCCIÓN

Las onicomicosis están clasificadas dentro de Podemos dividir las infecciones por hongos en
las infecciones fúngicas de la piel. La onicomico- tres tipos:
sis es una enfermedad distrófica de las uñas de
distribución universal, o sea la que tiene mayor - Infección fúngica profunda o sistémica, donde
prevalencia, llegando a ser responsable por hasta los microorganismos se diseminan de forma
el 50% de los casos de distrofia de las uñas. Las secundaria por vía hematogénica.
alteraciones ungueales que se producen en las - Infección fúngica subcutánea, la cual afecta la
onicomicosis pueden perjudicar la calidad de dermis y los tejidos subcutáneos.
vida del individuo con repercusiones negativas en - Infección fúngica superficial (dermatomico-
el aspecto emocional, social y laboral. Los méto- sis), dónde el sitio de acción es la epidermis y los
dos de diagnóstico elegidos son el examen anexos cutáneos (pelos y uñas).
microscópico directo con KOH y el cultivo in vitro. Dentro de las dermatomicosis se encuentran
las onicomicosis, cuyo término designa la infec-
El principal objetivo tratamiento onicomicosis ción de las uñas por hongos que pueden ser der-
es erradicar la presencia del microorganismo matofitos, no dermatofitos levaduras.
patogénico para conseguir una uña saludable. El
tratamiento más efectivo y rápido es la lasertera- Tabla 1 – Agente causadores de onicomicose.
pia sistémica, pues con este se obtienen mayores
tasas de independiente del hongo que esté aloja- Agentes etiológicos de onicomicosis
do en las uñas.
Grupo Agente
Palabras clave: onicomicosis, dermatofitos
infección ungueal terapia fotodinámica. • Tricophyton rubrum
• Tricophyton mentagrophytes
Abstract: The onychomycosis are classified are Dermatófitos • Tricophyton violaceum
superficial fungal infections of the skin. • Tricophyton soudanense
Onychomycosis is a dystrophic disorder of the • Epidermóphyton floccosum
nails of universal distribution, that is, that has a
higher prevalence, being responsible for up to • Candida albicans
50% of cases of nail dystrophies. The changes • Candida parapsilosis
can not be considered as detrimental to quality Levaduras • Candida tropicalis
of life with negative repercussions and do not • Trichosporon spp.
have an emotional, social and labor aspect. The • Malassezia spp.
elective diagnostic methods are the direct
microscopy with KOH and an in vitro cultivation. • Fusarium spp.
(F. Solani; F. Oxysporum)
The main goal not to treat onychomycosis is to • Acremonium spp.
No
eradicate the presence of the pathogenic micro- • Aspergillus spp.
dermatófitos
organism to achieve a healthy nail. The most (A. versicolor; A. flavus; A. niger)
effective and fast treatment is a systemic laser • Scopulariopsis brevicaulis
therapy, because with this one obtains higher • Scytalidium dimidiatum
rates of cure independent of the fungus that
received in the nails. La onicomicosis es una afección mundial de
distribución universal con mayor prevalencia
Key words: Onychomycosis, dermatophytes, entre las distrofias mundiales pudiendo llegar a
nail infection, photodynamic therapy 50% de las causas de distrofia de las uñas.
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 5-20% de la población presentan infecciones fúngicas apenas en las uñas ocurriendo con mayor fre-
cuencia en los ancianos.
Las onicomicosis representan 0,6% de las micosis en niños, 3,6% en las edades hasta 20 años, 15
– 20% entre los 40 y 60 años y 48% en los mayores de 70 años.
Existen factores predisponentes, entre los más importantes se destacan: la edad avanzada, activi-
dad laboral (servicios de limpieza, cocinas militares trabajadores industriales), los traumas locales,
alteraciones ungueales de cuño vascular ( insuficiencia vascular periférica) o neurologías, deficiencias
inmunológicas (HIV+) o inmunosupresión medicamentosa, bien como las enfermedades sistémicas
del tipo endocrino metabólicas.
En el caso de las onicomicosis por cándida, son mucho más comunes en mujeres debido lesiones
accidentales durante el servicio con manicures, agresiones químicas, como el contacto prolongado
con productos de limpieza durante la realización de actividades domésticas, Estos factores propor-
cionan una puerta de entrada para la contaminación del área.
La psoriasis es otro de los factores predisponentes, pues un paciente con psoriasis ungueal puede
padecer de una infección secundaria por hongos en asociación a la psoriasis en sí.
Del punto de vista general, enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, la disfunción tiroi-
dina y los estados de inmunodeficiencia (primario, secundario o iatrogénico) facilitan una mayor sus-
ceptibilidad al desenvolvimiento de las onicomicosis.
Se especula que las células de Langhans de la epidermis procesarían los productos metabólicos de
los hongos presentando así un antígeno a los neutrófilos y linfocitos. Aunque no se conozcan altera-
ciones del sistema inmunológico debido a la presencia de hongos es probable que los pacientes con
onicomicosis no tengan una respuesta inmune adecuada siendo suficiente para eliminar los microor-
ganismos.
Las alteraciones ungueales resultantes de la infección fúngica pueden afectar negativamente la cali-
dad de vida del individuo, con repercusiones negativas en la esfera emocional social y laboral. Esto
se debe al hecho de sentir vergüenza del aspecto estético de las uñas normalmente son marcados
como personas con mal hábitos de higiene, o como fuente de infección para los más próximos.
Este tipo de situación puede llevar el individuo al aislamiento social.
Los dermatofitos son los agentes más frecuentes de las onicomicosis. Los hongos de género cándi-
da y los no dermatofitos como el aspergillus ssp, fusarium ssp, acremonium ssp, y el scopulariopsis
ssp. También pueden causar esta patología (están entre 1,5 y el 12% de los casos).
Las onicomicosis afectan con más frecuencia las uñas de los pies con una proporción de 5/1 cuan-
do comparado con las manos. Los factores que influencian esto son a velocidad de crecimiento de
las uñas que es tres veces mayor en los pies y en las manos, el uso de calzado cerrados que dificultan
la transpiración y mantienen la humedad, la falta de cuidados después del baño en secar correcta-
mente los pies y sus dedos, la dificultad circulatoria que los miembros inferiores encuentran.

FORMAS CLÍNICAS

Onicomicose Subungueal Distal y Lateral (OSDL): esta forma clínica representa la mayoría de los
casos y casi siempre es causada por dermatofitos especialmente en Trichophyton rubrum.
La infección comienza por el hiponiquio (extremo distal), pero también puede comenzar por los bor-
des laterales y luego extenderse proximalmente a lo largo del lecho ungueal (ver figura 1).

Figura 1: OSDL

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 Esto resulta en el desarrollo de una hiperqueratosis subungueal y una onicolisis. Inicialmente no se
ve la superficie de la uña distrófica.
Todavía que la OSDL puede limitarse apenas un lateral de la uña se ven muchos casos en que ella
se extiende a lo largo del lecho ungueal pudiendo comprometer hasta mismo los pliegues ungueales
próximos a la matriz.
Cuando el comprometimiento es mayor, la superficie de la uña se hace porosa y descamativa lle-
gando hasta partirse al menor traumatismo, todavía que eso se debe a la invasión el cuerpo de la uña
por dermatofitos que tienen un gran potencial queratolítico (ver Figura 2).

Figura 2: OSDL distrófica

Se pueden notar varias tonalidades de pigmentación, siendo la más común una coloración blanca
o amarillenta, pero también se pueden observar colores de tonalidades marrón, negruzcos, verdosos
y hasta anaranjados. (ver Figura 3).

Figura 3: Variación de colores de las onicomicosis

También pueden surgir líneas blancas en las uñas llamadas dermatofitomas.

Cuando varias uñas están infectadas por los hongos, acostumbra ser característica su infección pro-
gresiva. Las onicomicosis causada por cándida originan comúnmente onicolisis distales sin alteración
del cuerpo de la uña, frecuentemente está asociada a la inflamación de los tejidos periungueales
(paroníquia).

Onicomicose Subungueal Proximal (OSP): es una presentación clínica en común entre las onicomi-
cosis. Afecta igualmente las uñas tanto de las manos cuánto de los pies, es causada por trichophyton
rubrum. Las infecciones por cándida albicans, aspergillus y fusarium pueden estar asociadas a este
tipo de forma clínica.
La uña se pone opaca blanquecina o marrón en su porción proximal, como consecuencia de la infec-
ción fúngica en el pliegue ungueal proximal (ver Figura 4).

Figura 4: OSP

www.revistapodologia.com 7
 Hay todavía otras variaciones donde se forma
una banda longitudinal que se extiende desde un
proximal y se prolonga hasta el extremo distal de
la uña, o una forma que se propaga rápidamente
por estar asociada a la inmunosupresión, espe-
cialmente al HIV.

Onicomicose Superficial Branca (OSB): es una

presentación muy rara de onicomicosis que ocu-
rre más comúnmente sobre todo en inmunode-
primidos. Se da por la invasión directa de la
superficie dorsal del cuerpo de la uña, donde ori-
gina áreas bien definidas decoloración blanqueci-
na (pseudoleuconíquia).
Afecta principalmente la uña del hallux y es
causada por dermatofitos (Trichophyton menta-
grophytes) y hongos no dermatofitos como
Aspergillus, Scopulariopsis e Fusarium.

Onicomicose Distrófica Total (ODT): La ODT

representa la etapa final de una serie de posibili-
Figura 6: OE
dades de Invasión del cuerpo de la uña por dife-
rentes microorganismos. El tipo onicomicosis Onicomicose Mista (OM): diferentes criterios
que más comúnmente lleva a ODT es la OSDL, de infección del cuerpo de la uña se muestran
también otros tipos como la OSP pueden termi- simultáneamente, tanto en el mismo individuo
nar en la ODT (ver Figura 5). como en la misma uña. Algunos autores propo-
nen una nueva forma de clasificación clínica y la
llaman de OM, siendo menos común que la OSDL
(ver Figura 7).

Figura 5: ODT

Onicomicose Endonix (OE): es la presentación

clínica más en común de las onicomicosis, se
caracteriza por una coloración blanquecina difu- Figura 7: OM
sa directamente por todo el cuerpo de la uña
desde la fase dorsal distal, sin comprometimien- TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
to del lecho ungueal.
Este criterio parece ser específico del Mismo que las infecciones fúngicas represen-
Trichophyton soudanense, y posiblemente refleja ten 50% de las onicodistrofias, antes de iniciar
la afinidad de este microorganismo por una que- cualquier tratamiento es necesario hacer un
ratina dura, si bien existen referencias en la diagnóstico diferencial con estudio de laborato-
bibliografía de Trichophyton violaceum (ver rio.
Figura 6). Tradicionalmente la microscopía directa con
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solución de Swartz-Lamkins (hidróxido de potasio KOH al 20% con colorante Parker negro iguales
proporciones) y el cultivo en agar sabouraud hayan sido diagnóstico más utilizados para la onicomi-
cosis, están los que adhieren a la biopsia ungueal y el estudio histopatológico mediante la coloración
con PAS, la coloración con calcoflúor, o también técnicas de biología molecular. (Ver Tabla 2)

Vantajas y desvantajas de los métodos diagnósticos en onicomicosis - Tabla 2

Técnica Vantajas Desvantajas

• Detallado • Baja sensibilidad

Estudio directo
• Rápido • Carece profesional experiente
c/KOH
• Bajo costo • No informa la especie de hongo

• Buena especificidad • Frecuentes falsos negativo

Cultivo
• Informa la especie de hongo • Demanda mucho tiempo

• Alta sensibilidad
• Procesamiento complejo
• Informa sobre patogenicidad Vs
• No informa la especie de hongo
Histologia contaminación
• Posibilidad de daño en la matriz y
• Diagnóstico diferencial para otras
onicodistrofia
onicopatias

• Poca disponibilidad
• Muiy alta sensibilidad • Costo elevado
PCR
• Rápido • No informa la patogenicidad Vs
contaminación

ESTUDIO MICROSCÓPICO miento sistémico la suspensión debe ser por lo

menos de un mes antes de la colecta de mues-
Este estudio es formado por dos partes, el exa- tras para la realización de los exámenes.
men directo y el de cultivo, ambos realizados Para la realización del examen directo se colo-
después de la colecta de muestras a partir de las ca las muestras en láminas de microscopio con
lesiones. KOH y se observa al microscopio.
En un estudio, Escobar et al. demostraron la
alta asociación que existe entre el examen direc-
to y el de cultivo, de manera que al obtenerse un
directo positivo, se espera obtener un cultivo
Igualmente positivo (72%). Y ante un directo
negativo, lo más probable es un cultivo negativo.

Identificación de numerosas células de levaduras

blastoporadas e hialinas

Para su realización importante el paciente no

esté en tratamiento con antifúngicos tópicos y
sistémicos, pues eso puede causar falsos negati-
vos. Si está en tratamiento tópico suspender por
una semana como mínimo, y si está en trata- Aspecto macroscópico de colonia de Aspergillus
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 La sensibilidad general del examen directo das de las uñas, especialmente en la fase central
Comparado al de cultivo, para diagnosticar cual- y la camada córnea del lecho ungueal. En la oni-
quier hongo en la lesión ungueal es alta (84%); comicosis por especies de cándida las pseudohi-
por su vez la especificidad general es baja (60%). fas invaden todo el cuerpo de la uña y las estruc-
En un estudio. Vigile et al. describen que los turas adyacentes.
cultivos positivos para levaduras, 72% de los
pacientes eran de sexo femenino las especies ais-
ladas con mayor frecuencia fueron C. parapsilo-
sis (36,7%), C. albicans (26,5%) y C. famata
(10,2%), lo que está de acuerdo con resultados
de otras series clínicas.
Gómez Moyano et al. Proponen que el examen
de micológico directo debe ser la técnica diag-
nóstica de primera elección para la onicomicosis.
Dada la elevada tasa de falsos negativos encon-
trados en el cultivo ( 40%) secundaria la inviabi-
lidad del hongo, o al procesamiento errado de las
muestras.
Igualmente, Es recomendable realizar el cultivo
junto al examen directo, ya que el primero nos Técnica de coloración con PAS, diagnóstico de
permite identificar el agente etiológico y nos da células levaduriformes
datos epidemiológicos.
Hajar et al. Proponen técnicas de coloración
con PAS modificada, qué consiste en raspar las TÉCNICAS MOLECULARES (PCR)
hiperqueratosis subungueal es, coloca agua en
vidrios y proceder a la coloración con PAS. Métodos basados en la reacción en cadena de
Llegaron a la conclusión de que la coloración la polimerasa (PCR) se utilizan para complemen-
con PAS modificado tiene una sensibilidad de tar el diagnóstico microbiológico
92,5% y una especificidad 55,55% cuando com- un estudio comparativo de la PCR en tiempo
parado con el estudio micológico convencional real el estudio micológico en muestras unguea-
qué tiene una sensibilidad de 75% y 72% de les, alcanzó resultado dermatofitos y negativos
especificidad. para levaduras y hongos filamentosos no derma-
tofitos. La PCR proporciona un resultado equiva-
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO Y lente a un buen estudio directo por microscopia.
COLORACIÓN CON PAS Todavía es muy caro.
Existen kits de PCR qué hacen con que la téc-
Sabemos que el cultivo es el estudio más espe- nica sea todavía más rápida este método podría
cífico para el diagnóstico de onicomicosis, la proporcionar No apenas ganancia de tiempo, si
biopsia ungueal para el estudio histopatológico y no también una fácil extracción. Disponibilidad
la coloración con PAS es la más sensible (80,8 - de estos kit para el diagnóstico de las onicomico-
92%). sis es sin dudas un progreso considerable, pero
Este es un método rápido que no es necesario es importante tener en consideración que todavía
esperar varias semanas para obtener los resultados. no hay mucha información crítica para poder uti-
Al microscopio se observan las hifas paralelas lizar estas herramientas de forma rutinera para
a la superficie, que se disponen entre las cama- el diagnóstico de las onicomicosis.

PCR

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 MICROSCOPIA CONFOCAL TÓPICO

La microscopía confocal es una técnica no inva- Muchos agentes antifúngicos de amplio espectro
siva, de imagen en tiempo real de la piel, se uti- son eficaces in vitro contra los hongos causados
liza para la realización diagnóstico del cáncer de de la onicomicosis el resultado terapéutico de las
piel existe un creciente interés para el estudio de formulaciones tópicas es, todavía, un tanto insatis-
las infecciones cutáneas incluyendo la onicomi- factorio debido a la baja permeabilidad de la uña,
cosis. lo que impide la penetración de las drogas.
Esta técnica podría ser interesante ya que per- Actualmente existen apenas dos principios acti-
mite el diagnóstico rápido de la onicomicosis, vos de pasaje transungueal, la amorfilina entre 1
Aunque Todavía faltan estudios al respecto. y 5% en base y la ciclopiroxolamina 8% en base
o solución.
La amofilina se aplica una vez por semana en
cuanto la ciclopiroxolamina se aplica diariamente.
Inmunoterapia de largo plazo (6 a 12 meses) y
han sido utilizadas para el tratamiento de la
OSDL y de la OBS con el comprometimiento del
extremo distal de las uñas desde que estén afec-
tadas apenas algunos pocos dedos. la eficacia
clínica de las mono terapias con base es baja,
pero en asociación con otros métodos puede pre-
sentar un alto porcentaje de cura.
También disponemos de agentes queratolíti-
cos, Como por ejemplo la urea y el ácido salicíli-
co, para fomentar una descamación e inflama-
ción de las uñas a través de un proceso de des-
Imagen en microscopia confocal en tiempo real de naturación de la queratina. Existe por ejemplo, la
un Penicilium notatum crema de urea al 40% que se utiliza con frecuen-
cia para la función de las uñas quirúrgicamente.
TRATAMIENTO
NOVAS TERAPIAS FARMACOLÓGICAS
El principal objetivo en el tratamiento de la oni-
comicosis es erradicar el microorganismo para Todavía en fase de estudios están siendo expe-
conseguir una uñas saludable. Se debe informar rimentadas la terbinafina en solución y el efina-
al paciente cuánto a las expectativas del trata- conazol al 10% en solución, que en 2 estudios en
miento y el tiempo que llevará para que consiga fase III, multicéntricos y aleatorios consiguieron
la cura total de la uña. un porcentaje de cura de 15% de las onicomico-
se debe informar al paciente que esté conse- sis ante un 6% conseguido con el vehículo des-
guir a una uña saludable siempre y cuando la dis- pués de 48 semanas de tratamiento.
trofia ungueal se deba a una infección fúngica,
pues si es debido a una patología previa predis- SISTÉMICO
ponente como la psoriasis o un traumatismo,
luego después del tratamiento de la onicomicosis Los tratamientos sistémicos tienen como obje-
la distrofia va a persistir. Esto es importante para tivo de una manera u otra, la inhibición de la sín-
conseguir que el paciente se comprometa con el tesis del ergosterol, este es un componente esen-
tratamiento y cumpla con las orientaciones cial de la membrana celular del hongo. La admi-
correspondientes. nistración sistémica de las drogas antifúngicas
puede ser de manera continua o a través de pul-
El principal tratamiento de la onicomicosis es sos. Esto depende de la eficacia demostrada por
el sistémico, pues es el que alcanza los mejores cada una en cada forma de administración. La
porcentajes de cura, independiente del tipo de administración en pulsos puede presentar a
onicomicosis. Sin embargo interacciones medi- varias ventajas como: reducción de costos mejor
camentosas es preferible evaluar cada caso indi- comprometimiento del paciente con la terapéuti-
vidualmente. ca menos efectos adversos y menos resistencia.
Al elegir un tratamiento, debemos tener en con-
sideración el grado de acometimiento ungueal, El Terbinafina
microorganismo patogénico envuelto y principal- Es una alilamina, siendo fungicida y fungistáti-
mente el grado de comprometimiento por parte ca. Actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol, lo
del paciente. hace a nivel de la enzima esqualenoperoxidase y
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no sobre la C-14-alfa-demetilase (azóis); como el itraconazol. Posee actividad fungistática con-
consecuencia se produce más allá de la inhibi- tra los dermatofitos, algunos no dermatofitos y
ción de la síntesis del ergosterol, el acúmulo de especies del género cándida.
escualeno, lo que culmina en su acción fungicida. Se administra siempre en forma de cursos
La terbinafina es muy eficaz contra los dermato- semanales con dosis de 150 - 300 mg/día (ape-
fitos y no dermatofitos, y es más eficaz que el nas un día en la semana) por períodos de 3 a 12
itraconazol y el Fluconazol en el tratamiento de meses.
los dermatofitos a partir de los estudios realiza- Un metaanálisis informa que el porcentaje de
dos en adultos. cura para los niños fue de 66,7%. En los adultos el
No está indicado para el tratamiento de las oni- porcentaje de cura comprobado con exámenes psi-
comicosis por levaduras pues presenta una efica- cológicos fue de 48% y de cura clínica de 41%.
cia variable sobre las especies de este género.
La dosis recomendada para los adultos es de Griseofulvina
250 mg al día durante 6 semanas para las uñas debido el tiempo muy largo del tratamiento, a
de las manos 12 semanas para las uñas de los los efectos adversos, a las pocas posibilidades de
pies la dosis diaria de terbinafina para niños se interacción medicamentosa y de bajo porcentaje
calcula a partir del peso: 62,5 mg para niños con de cura, la griseofulvina dejó de ser utilizada en
menos de 20 kg, 125 mg para niños entre 20 y los tratamientos de las onicomicosis.
40 kg, y 250 mg para niños arriba de 40 kg.
La mayoría de los efectos adversos son a nivel Cetoconazol
gastrointestinal como diarrea náuseas alteracio- El cetoconazol fue el primer medicamento azó-
nes en los gustos de los alimentos y aumento en lico utilizado con éxito por vía oral para el trata-
la producción de enzimas hepáticas. miento de las onicomicosis, pero actualmente
está en desuso.
Itraconazol Requiere un tiempo de uso mucho mayor que
Es un antifúngico triazolico que presenta buena los otro azoles; como principales inconvenientes
actividad terapéutica contra los dermatofitos presenta un alto porcentaje toxicidad hepática,
levaduras y no dermatofitos debido al hecho de absorción errada y alteración secundaria en la
ser altamente lipofilico, puede llegar a permane- síntesis de las hormonas esteroidales.
cer en las uñas por periodos de 6 y 9 meses
mismo después de finalizado el tratamiento. Es Variconazol
utilizado en terapia continúa o impulsos, Esta Fue aprobado por la FDA en 2002 y todavía no
última presenta un porcentaje de respuesta posi- existen experimentos y pesquisas científicas sufi-
tiva mejor y con un menor costo financiero para cientes para su uso en onicomicosis Aunque
el paciente. El itraconazol presenta una mejor parezca ser muy eficaz en el tratamiento de
absorción gástrica cuando ingerido con alimen- infecciones fúngicas por no dermatofitos.
tos grasosos y de pH ácido; en caso de interac-
ción con protectores gástricos como omeprazol o Posaconazol
pantoprazol, se recomienda tomar con un espa- Es un nuevo antifúngico de amplio espectro que
cio de dos horas antes o después. Puede ser la presenta una buena respuesta contra el aspergi-
primera alternativa en el tratamiento de los der- llus y algunas otras formas de levaduras del
matofitos cuando no se pueda tomar la terbinafi- género cándida. En terapia continuas la dosis es
na y es el tratamiento más indicado en los casos de 200 mg/día, llegando a porcentajes de cura
de las onicomicosis causadas por cándidas o no próximo al 54% en hasta 6 meses.
dermatofitos donde la terbinafina no muestra
resultados tan expresivos. TERAPIAS COM LASER
La dosis indicada en el tratamiento en pulsos
es de 400 mg al día, una semana por mes con 2 High Intensity Laser Terapy (HILT)
pulsos para las uñas de las manos y 3 pulsos Recientemente el láser surgió como una nueva
para las uñas de los pies. La dosis continúa es de modalidad potencial en el tratamiento de las oni-
200 mg por día durante por lo menos, 2 meses comicosis. la laserterapia presenta la ventaja dete-
para las uñas de las manos y tres meses para las ner pocas restricciones y raros efectos adversos.
uñas de los pies. Para niños son 5 mg/kg por día
para los menores de 50 kg mayores de 50 reci- El Nd-Yang 1064 nm genera un calentamiento
ben la misma dosis del adulto (200 mg/día). graduativo en el lecho ungueal lo que desactiva
los microorganismos por efecto térmico, Este es
Fluconazol un fenómeno físico de promoción del aumento de
Es un triazol mas hidrofílico que los anteriores la temperatura residual en reacción a la irradia-
Y por eso interactúa menos con la queratina que ción intensa de una onda electromagnética.
www.revistapodologia.com 14
 Es posible que la irradiación de la uña provo-
que una mudanza en el medio histológico del
lecho ungueal que lleve a la muerte del hongo por
de Natura son de las queratinas necesarias para
que los hongos se alimenten.

Low Level Laser Therapy (LLLT)

Esta es una modalidad en qué se utilizan equi-
pos de baja potencia, o sea, incapaces de gene-
rar calor o elevación de la temperatura de mane-
ra primaria.
Los LLLT son equipos de 100 mW de potencia
con luz roja en la banda de 660 nm del espectro
de luz visible (luz roja) que cuando utilizada pura
irradiada sobre la uña no presenta ningún efecto
relevante en lo que se dice respecto al combate a Onicomicosis por Fusarium sp, antes de la
microorganismos fúngicos. Terapia Fotodinámica
Todavía existe hoy una opción terapéutica muy
promisoria llamada Photodinamical Therapy
(PDT) o, en português Terapia fotodinâmica, en
español Terapia fotodinámica. Que consiste en el
uso de una substancia fotoreagente, normalmen-
te basada en fenotiazina como el azul de metile-
no el azul de ortotoluidina, en una concentración
variable entre 0,001-0,2%. Estas substancias
pueden ser utilizadas aisladamente o en asocia-
ción desde que presenten la misma concentra-
ción.
Los colorantes a base de fenotiazina son ricos
en moléculas de porfirina, estas por su vez tienen
una gran afinidad por el material genético, la
carioteca y la membrana celular del hongo, lo
que torna estas estructuras fotosensibles. Una
vez que las porfirinas son irradiadas por la luz la
banda de los 660 nm del espectro visible estás Onicomicosis por Fusarium sp, después de 5
van a recibir a la presencia del oxígeno convir- meses de tratamiento por Terapia Fotodinámica
tiendo el estado fundamental para el estado sin-
glete, de esta forma el oxígeno singlete, qué es con laserterapia es la más indicada y porno a
un radical libre, promoverá una oxidación del presentar efectos adversos, ser completamente
DNA, la quiebra de la carioteca una oxidación en tópica y no presentar casi ninguna contraindica-
la membrana plasmática e inhibición de la sínte- ción.
sis del ergosterol. Podemos afirmar que la célula
fúngica morirá por estrés oxidativo. PREVENCIÓN

Las aplicaciones varían en protocolos pudiendo La recurrencia de la onicomicosis puede suce-

ser realizadas aplicaciones semanales quincena- der en algunos pacientes después de la conclu-
les o mensuales. La duración de cada aplicación sión de la terapia.
es también variable. Hay autores que afirman ser El trichophyton rubrum se encuentra común-
necesario aplicar como barredura, en cruz (4 mente en cuartos de hotel, felpudos, academias,
puntos en la uña), cambiando las superficies o vestuarios y baños públicos.
no. No existe un consenso, pues esta modalidad Por esta razón es importante el uso de calza-
terapéutica todavía presenta discretas pesquisas dos para evitar la re-exposición en pacientes en
y estudios clínicos, siendo que la gran mayoría situación de riesgo.
de los estudios hasta hoy publicados fueron rea- Otras medidas interesantes son la utilización
lizados in vitro, lo que presenta la eficacia de la de un talco absorbente o con efecto antimicótico
técnica en fotosensibilizar los microorganismos en los pies y en los calzados, bien como usar
pero no se sabe hasta qué punto es eficiente in medias de algodón.
vitro. Ahí cabe un estudio. También es interesante mantener las uñas de
Para el profesional de podología la terapéutica los pies siempre lo más corta posible evitando
www.revistapodologia.com 15
compartir los instrumentos utilizados para la oni- ción. Editorial MC Graw Hill, 2008.
cotomia, cortes y esmaltes. 7. OLIVEIRA, J. C. Tópicos em Micologia Médica. 4ª
edição, 2014
Es importante discutir con los pacientes sobre 8. LUTZ, A. Dermatologia e Micologia, Obra
Completa. 3ª edição. Editora Fiocruz, 2004.
el papel de los salones de belleza, esmaltarías y
9. MORAES, A. M. L. PAES, R. A. HOLÂNDA, V. L.
manicuras/pedicuras independientes del home Conceitos e Métodos para a Formação de Profissionais
care, sobre las formas de prevención de la conta- em Laboratórios de Saúde. Cap. 4 - Micologia. Editora
minación, promoción del perfeccionamiento pro- Fiocruz, 2016.
fesional para manicuras, para que estas tengan 10. OLIVEIRA, J. C. Micologia Médica ao
acceso información y tengan condiciones de rea- Microscópio. Volume II, 2015.
lizar un servicio lo menos insalubre cuánto sea 11. ALMEIDA, S. R. Apostila de Micologia Clínica.
posible. FCF-USP. 2016.
12. OLIVEIRA, J. C. Atlas de Micologia Médica,
Colônias. 2013.
Autor
13. ISSA, M. C. A. AZULAY, M. M. Terapia
Podologo Ítalo Batista Ventura Fotodinâmica, Revisão da Literatura e documentação
facebook.com/italobatistaventura iconográfica. Anais Brasileiros da Dermatologia, 2010.
www.institutoitaloventura.com.br 14. TOREZAN, L. NIWA, A. B. M, NETO, C. F. Terapia
fotodinâmica em Dermatologia, Princípios Básicos e
Aplicações. Anais Brasileiros da Dermatologia, 2009.
REFERENCIAS 15. MARINHO, S. A. Efeito da Terapia Fotodinâmica
(PDT) Sobre Culturas de Candida sp. E de Células
1. FITZPATRICK, G. Dermatologia em medicina Epiteliais: Estudo in vitro. PUCRS, 2006.
geral. 8ª edição. Editora Médica Panamericana, 2014. 16. SOUSA, G. R. Análise Comparativa da Emissão
2. MEZZARI, A. e FUENTEFRIA, A.M. Micologia no de Luz por LED e LASERS Emitindo no Vermelho do
Laboratório Clínico. 1ª edição. Editora Manole, 2015. Espectro Eletromagnético na Redução de Bactérias
3. MINAMI, P. S. Micologia: Métodos Laboratoriais de Periodontopatogênicas. Estudo in vitro. UFMG, 2007.
diagnóstico das micoses. 3ª Edição. Editora Manole, 17. SIQUEIRA, I. A. W; BACHESK, C. C; POSSO, M. B.
2014. S; SILVA, N. S; Terapia Fotodinâmica em
4. TORTORA, G. J. Microbiologia. 10ª edição. Editora Dermatomicoses. IVAP, 2014.
Artmed, 2012 18. CHIACHIO, N; JUNIOR, W. B; CRIADO, P; Unhas,
5. ARENAS, R. Dermatología Atlas, diagnóstico y tra- o que há de novo. 1ª EDIÇÃO. Editora Atheneu, 2015.
tamiento. 5ª Edición. Editorial MC Graw Hill, 2013. 19. MAFFEI, C. M. L; Agentes Antifúngicos. FMRP-
6. ARENAS, R. Micología Médica Ilustrada. 3ª edi- USP, 2010.

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Início
20/02/2017

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Podagra, Dolor en el Hallux: GOTA
Podologa Judith Zacheo. Uruguay.

En la consulta podológica se ve con frecuencia La evolución de la gota se puede clasificar en

numerosos casos de pacientes con antecedentes cuatro estadios:
de GOTA.
Por ésta razón se decidió hacer un estudio y - Hiperuricemia asintomaática
publicarlo. - Ataque agudo
- Período intercrítico
La gota es un síndrome producido por el depó- - Artritis gotosa o tofácea crónica.
sito de sal sódica del ácido úrico (cristales de
urato monosódico). Los cristales de urato mono- Los pacientes acuden al consultorio en la
sódico se forman cuando el organismo está satu- segunda etapa por el dolor y la inflamación. Es
rado por éstos y como consecuencia de: frecuente que el máximo de dolor se manifiesta
Excesiva producción de ácido úrico por la madrugada, el paciente no puede soportar
Disminución de la eliminación de ácido úrico el más leve contacto con la piel que cubre su arti-
Una combinación de ambos mecanismos. culación.

DEFINICIÓN Factores desencadenantes de la artritis aguda

producen el ataque agudo de la gota que pueden
La GOTA es un disturbio del metabolismo de las ser: especialmente cerveza, alimentos ricos en
purinas que se caracteriza por episodios recu- purinas, ejercicio intenso, traumatismo previo ....
rrentes de artritis aguda y/o depósitos tisulares La localización más frecuente del ataque agudo
de urato monosódico monohidratado (tofos), pre- es la articulación metatarso falángica del primer
ferentemente en tejidos articulares y periarticula- dedo del pie.
res.
La clásica Podagra en un 70%
La GOTA primaria es una enfermedad que Tobillo/pie 34%
esencialmente afecta al hombre adulto en la 5ta Rodillas<20%
y 6ta década de la vida. Sólo un 5% de los Dedos de la mano 12%
pacientes con gota primaria son mujeres. La Codo 7% Otras 17%
gota es excepcional en niños prepuberales y en Debe distinguirse gotosa aguda de otros tras-
mujeres premenopáusicas. El aumento de la con- tornos los que pueden ser:
centración sérica (hiperuricemia) no es sinónimo Infección de los tejidos blandos
de gota, solo una minoría de pacientes hiperuri- Hallus Valgus Inflamado (juanete)
cémicos llegan a padecer gota. En un estudio de Traumatismo local
200 pacientes hiperuricémicos, solo el 12% en Artritis reumatoidea
su evolución clínica llegaron a padecer gota, Artritis Psoriática
contrariamente todos los pacientes con gota pre- Pseudogota, etc.
senta hiperuricemia en algún momento evolutivo
de su enfermedad. TRATAMIENTO

Todas aquellas enfermedades que incrementan El tratamiento debe tener una doble finalidad:
la uricemia, pueden producir gota. La hiperurice-
mia puede clasificarse en primaria y secundaria: Lograr la remisión del ataque agudo
Normalizar la concentración sérica de uratos.
- Primaria se denomina así cuando no se iden- Es importante la educación del paciente ya que
tifica la causa que explique el aumento de la con- la gota es una enfermedad crónica y debe modi-
centración sérica. ficar algunos hábitos de su vida como por ejem-
plo
- Secundaria se refiere aquellas condiciones que - Mantener el peso ideal
cursan con hiperuricemia o eventualmente pue- - Moderación en la ingesta de bebidas alcohóli-
den acompañarse de gota. Entre éstas se desta- cas
can las enfermedades hematológicas y neoplási- - Beber de 2 a 3 litros de líquidos por día para
cas, la psoriasis, sobreingestión de purinas, etc. prevenir la formación de cálculos renales
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 - Evitar la aspirina ya que agrava la hiperuricemia
- Las mujeres evitar el calzado de punta fino, previniendo la deformación de Hallus Valgus.
- Evitar el sedentarismo
- En caso de deformaciones o alteraciones en el pie se realizará el tratamiento ortopodológico, ya
sea con plantares o con siliconortesis evitando presiones producidas por el calzado.

Podagra

Comparativo MMIII
Imagenes extraídas de internet

Sobrecarga en el 2do dedo Rx de la articulación

Uña
metatarsofalângica del
CONCLUSIÓN primer dedo

Cada día son más las enfermedades de tratamiento médico que necesitan soporte de la Podología
Una de las localizaciones más importantes de ésta enfermedad de origen sistémico es el pie, por
eso, y como especialistas podemos dar soporte al tratamiento médico con un estudio funcional del
pie y de marcha, puntos de máxima presión, descargas, zonas dolorosas, etc.

Autora:
Tec. Pod. Méd. Judith E. Zacheo Puertas
Directora Técnica de Consultorios y Ortopedia TCP
Presidente de la ATPU Asoc, de Tec. En Podologia del Uruguay
Email: jzacheo@gmail.com.uy
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de competência do MEC em 20/12/2005 e decreto Estadual
nº 4.102 de 16/02/2006 (Parecer CEDP nº 040 em 28/04/2008) Bom Retiro // Blumenau // SC
Osteomielitis Articulación metatarso falángica del
Primer Dedo
Riera Hernández, Claudia (1); Sirvent González, Marc (1); Reverter Calatayud Jordi L (2); Viadé Julià,
Jordi (2); Sabrià Leal, Miquel (3). España.
1 Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
2 Servicio de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Pie Diabético.
3 Servicio de Medicina Interna. Unidad de enfermedades infecciosas. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona.

Paciente mujer de 53 años. Sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales
de obesidad, hipertesión arterial, actualmente sin tratamiento farmacológico, uveítis anterior asocia-
da a HLAB27 positivo, diabetes mellitus tipo 2, (insulina lantus y metformina) complicada con reti-
nopatía diabética y polineuropatía sesitiva simétrica distal. Tratamiento habitual: AAS 100 mg 1 x 24
h. Metformina 850 mg 1 x 24 h. Insulina Glargina 56 u x 24 h.

Estuvo ingresada en agosto-15 en otro hospital por infección grave (fiebre, celulitis extensa, leuco-
citosis, proteína C
reactiva 253 mg/dl), por S. aureus s. resistente a meticilina (cultivos del frotis de la úlcera) de pie
diabético secundario a úlcera neuropática de la articulación metatarso-falángica del pie izquierdo de
1,5 meses de evolución.
Acude a nuestra Unidad de Pie Diabético en febrero del 2016 por supuración en el mismo lugar de
la úlcera previa (Fig. 1).

Fig 1

Exploración física: Buen estado general, afebril, hemodinámicamente estable.

Extremidades inferiores: No se evidencian asimetrías de relevancia. Coloración y temperatura nor-
males. Úlcera de un 1 cm de diámetro en la región plantar, próxima a la base del primer dedo, sin
que se evidencien signos flogóticos.

Sensibilidades (palestésica, barestésica y dolorosa) muy disminuidas. Pulsos: Femoral, poplíteo y

distales de ambas extremidades presentes.
Movilidad articular de la articulación afectada muy disminuida, probablemente debido al proceso
séptico que ha presentado.

Resultados analíticos: proteína C reactiva (PCR) 4,3 mg/dl, 7400 leucocitos. Exploraciones radioló-
gicas: Erosiones óseas, esclerosis subcondral y deformidad de articulación metatarso falángica de
www.revistapodologia.com 24
primer dedo, compatible con artritis séptica evolucionada (Fig. 2). Se solicita Gammagrafía ósea con
leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO.

Fig 2

Analítica (7/6): 5200 leucocitos, hemoglobina 10 mg/dl, hematocrito 29,9%, VCM 96,5 fl, plaque-
tas normales. Glucemia 209 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinina 0,5 mg/dl, sodio 138 mmol/l, potasio
3,9 ml/l, PCR 16,2 mg/dl.

Prueba de contacto óseo: positiva.

Se prescribió tratamiento antibiótico oral (levofloxacino 750 mg/24h) durante 6 semanas, descarga
con fieltro adhesivo de distintos grosores para evitar la hiperpresión y cura tópica con polihexanida,
sin lograr curar la lesión (Fig. 3).

Fig 3

Resultado de la gammagrafía ósea con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO (Fig. 4): Marcada
hiperemia en partes blandas de región distal del pie izquierdo durante la fase precoz.
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 En la fase tardía evidenciamos intensa captación en articulación metatarso falángica del primer
dedo del pie izquierdo y de menor intensidad en la misma articulación y en la interfalángica del 2º y
3er dedo del mismo pie, que puede ser secundaria a actividad inflamatoria artropática por neuropatía
diabética.
En las imágenes observamos un aumento de actividad difuso en partes blandas sin clara fijación
patológica de leucocitos a nivel osteoarticular el pie izquierdo. Exploración no concluyente para infec-
ción ósea.

Ante la sospecha de infección articular, aunque gammagráficamente el resultado fue negativo pero
con un test de contacto óseo claramente positivo, se valoró la posibilidad de realizar resección qui-
rúrgica de la articulación metatarso- falángica del primer radio. Se transmitió la decisión a la paciente
que dio su consentimiento.

Bajo anestesia regional se realizó resección de articulación metatarso-falángica del primer dedo pie
izquierdo, sin incidencias (Fig. 5). Los fragmentos óseos extraídos se remitieron para estudio micro-
biológico.

Fig 4

Fig 5

Cultivo bacteriológico: Flora mixta con predominio de Proteus mirabilis. Antibiograma:

resistente a ampicil•lina, cefotaxima, ciprofloxacino, amoxicil•lina/àcid clavulànic y
trimetroprim/sulfametoxazol, intermedio a cefuroxima y sensible a cefepima meropenem y gentami-
cina.
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 EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA:
La paciente permaneció ingresada durante 24 horas. La evolución clínica fue favorable. Se mantuvo
afebril y con el dolor controlado (Figs. 6 y 7).

Fig 6 Fig 7

Se prescribió

- Reposo con la pierna en alto. Sólo deambular con talonera para ir al baño.
- Clexane 40mg/24 h sc durante 15 días.
- Levofloxacino 750 mg/24h durante 10 días.
- Clindamicina 300 mg/8h durante 10 días.
- Paracetamol 1g/8 h si dolor.
- Resto de su medicación habitual sin cambios.
- A nivel tópico: Cura diaria con polihexanida/24h.

Siguió controles en la Unidad de Pie Diabético cada semana hasta la total curación (Figs. 8 y 9).

Fig 8 Fig 9

Imagen a los 7 meses post intervención.

Materia extraída de la Revista Pie Dibético

Nº 29 - Febrero 2017
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