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    Anexo Técnico 9 Resolución 3047 de 2008

    Cargado por

    Lorena Landines
    Este documento presenta un formato estandarizado para referir pacientes entre prestadores de salud en Colombia. Incluye secciones para documentar la información del prestador remitente, los datos del paciente y la persona responsable, los detalles del profesional que solicita la referencia y los servicios involucrados, la información clínica relevante, y la firma y registro del profesional que remite al paciente. El objetivo es facilitar la transferencia adecuada de la historia clínica cuando un paciente necesita ser referido a otro nivel de atención o especialidad

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    Título original

    Anexo técnico 9 Resolución 3047 de 2008

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    MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

    FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

    Fecha: - - Hora: :
    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
    Nombre: NIT
    -
    CC
    Código: Dirección prestador:
    Teléfono: Indicativo número Departamento: Municipio
    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento de Identificación


    Registro Civil Pasaporte
    Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
    Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
    Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
    Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
    Departamento: Municipio:
    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: CODIGO:
    DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

    Tipo Documento de Identificación


    Registro Civil Pasaporte
    Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
    Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
    Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
    Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
    Departamento: Municipio:

    PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL REMITE


    Nombre: Teléfono:
    indicativo número extensión
    Servicio que solicita la referencia Teléfono celular:
    Servicio para el cual se solicita la referencia
    INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
    Diligencie en el orden indicado el resumen de anamnesis y examen físico, fechas y resultados de exámenes auxiliares de diagnóstico, resumen de la evolución,
    tratamientos aplicados y motivos de remisión. Al finalizar, el profesional tratante debe firmar la solicitud de referencia y anotar su registro profesional.

    FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

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