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Prestación de cuidados críticos en Ecuador: características actuales y

resultados clínicos

Article · June 2016

DOI: 10.1016/j.acci.2016.05.004

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7 authors, including:

Dr. Marcelo Ochoa Parra Fray Martinez-Reyes

Hospital Universitario del Río Universidad del Azuay (UDA)
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Manuel Jibaja-Vega Freddy Morales-Alava

Hospital Eugenio Espejo Hospital Oncológico "Dr. Julio Villacreses Colmont" SOLCA - Portoviejo - Ecuador
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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(3):136---143

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

ORIGINAL

Prestación de cuidados críticos en Ecuador:

características actuales y resultados clínicos
Marcelo Ochoa-Parra a,∗ , Fray Martínez-Reyes a , Rubén Camacho-Alarcón b ,
Manuel Jibaja-Vega c , Freddy Morales-Alava d , Estuardo Salgado-Yépez e
y José Vergara-Centeno f

a
Facultad de Medicina, Universidad del Azuay, Cuenca, Ecuador
b
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital del IESS, Manta, Ecuador
c
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Eugenio Espejo, Quito, Ecuador
d
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont, Portoviejo, Ecuador
e
Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica La Merced, Quito, Ecuador
f
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador

Recibido el 15 de febrero de 2016; aceptado el 21 de mayo de 2016

Disponible en Internet el 21 de junio de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen

Unidad de cuidados Objetivo: Conocer la práctica actual de cuidados críticos en Ecuador de acuerdo con algunas
intensivos; características de organización, prestación de servicios y resultados obtenidos.
Cuidados críticos; Diseño: Estudio descriptivo prospectivo de las unidades de cuidados intensivos con base en
Cuidados intensivos; algunos indicadores de prestación de cuidados críticos.
Organización; Ámbito: Treinta y una unidades de cuidados intensivos y 23 hospitales del Ecuador.
Administración; Pacientes o participantes: Pacientes admitidos en la primera semana de diferentes meses
Prestación de durante el año 2014.
cuidados críticos Intervenciones: Ninguna.
Variables de interés principales: Tipo de hospital y unidad, organización asistencial, proceso
de cuidado y perfil epidemiológico de los pacientes.
Resultados: Se recolectaron datos de 23 hospitales, 31 unidades de cuidados intensivos y la
casuística de 322 pacientes. El 77,4% son unidades de cuidados intensivos mixtas, el 87,1%
atienden pacientes adultos, el 77,4% son multidisciplinarias y de tipo cerrado. La relación enfer-
mera:paciente promedio es de 1:3,4 (DE = 1,6, mediana 3 [rango 1-10]). Un 16,1% tiene médico
intensivista presencial por 24 h, un 83,9% tienen guías y/o protocolos de atención y un 45,2% lista

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mochoa@uazuay.edu.ec (M. Ochoa-Parra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.05.004
0122-7262/© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
Prestación de cuidados críticos en Ecuador: características actuales y resultados clínicos 137

de verificación de objetivos. La edad media es de 51,9 años (DE = 21,3), el 53,4% son varones, el
46,5% presentan enfermedades del aparato respiratorio, sepsis y trauma y el 26% son admitidos
para monitoreo postoperatorio. La estancia promedio es de 6,5 días (DE = 7,1, mediana 4 [rango
1-30]) y la tasa de mortalidad es del 21,7% (IC 95%: 17,6-26,6).
Conclusiones: La organización y la prestación de cuidados intensivos en Ecuador y los resultados
clínicos obtenidos son muy variables a lo largo del país aunque comparables con el resto de
países a nivel regional y mundial.
© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Critical care delivery in Ecuador: Current features and clinical outcomes
Intensive care units;
Critical care; Abstract
Critical care units; Objective: To learn the current practice of critical care in Ecuador according to the organiza-
Organization; tion, services rendered and clinical outcomes.
Administration; Design: Descriptive, prospective study of critical care units based on standard clinical critical
Critical care delivery care indicators.
Setting: Thirty one intensive care units and 23 hospitals in Ecuador.
Patients: All patients admitted during the first week of each month of 2014.
Interventions: None.
Variables of interest: Type of hospital and unit, organization, process of care and patients
epidemiological profile.
Results: Data from 23 hospitals were collected; this included 31 intensive care units and 322
patients. 77.4% were mixed intensive care units, 87.1% were adult intensive care units, and
77.4% were multidisciplinary and closed intensive care units. The average nurse: patient ratio
was 1:3.4 (SD = 1.6, median 3 [range 1-10]). 16% have an intensivist present 24 hours per day,
83.9% utilize management guidelines and protocols, and 45.2% have a check-list of objectives
verification. The mean age was 51.9 years (SD = 2.3), 53.4% were male, 46.5% had respiratory
illnesses, sepsis and trauma, and 26% were admitted for postoperative monitoring. Mean inten-
sive care units length of stay was 6.5 days (SD = 7.1, median 4 [range 1-30]) and mortality rate
was 21.7% (CI 95%, 17.6-26.6).
Conclusions: Organization and intensive care units care delivery in Ecuador, as well as clinical
results obtained vary widely throughout the country, although comparable with the rest of
countries in the region and worldwide.
© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción e intentó definir el mejor modelo práctico de atención;

la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) se han desarro- (ESICM) en el año 2011 publicó algunas recomendaciones
llado en el cuidado y manejo de pacientes en estado crítico para los requerimientos básicos de las UCI5 .
o en riesgo de desarrollarlo1 . El cuidado del enfermo crítico Los servicios de cuidados críticos tienen grandes dife-
comprende un proceso de recursos que requiere una infra- rencias de un país a otro6,7 , tanto en número de camas
estructura adecuada, un equipo clínico especializado y un disponibles como en volumen de admisiones y casuística,
monitoreo en tiempo real con el fin de proporcionar inter- de ahí la importancia de conocer la realidad de cada país,
venciones complejas de soporte vital2 . El costo del manejo interpretar los estudios e instituir planes y métodos con el
de pacientes críticos representa casi el 30% de los gastos fin de proveer servicios de alta calidad.
hospitalarios aunque el número de pacientes corresponden Según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
apenas a un 10% de las camas hospitalarias, por este motivo (INEC) (www.inec.gob.ec) hasta el año 2012 existían 871
los cuidados críticos y la salud en general están sujetos a un camas de cuidados intensivos disponibles, repartidas en 140
racionamiento y posiblemente no existe un método que sea UCI de adultos y pediátricas, lo que representaba el 3,04% de
aceptable u óptimo para todos los países3 . las camas hospitalarias en funcionamiento8 . No obstante, no
La Sociedad Americana de Medicina de Cuidados Críticos se conoce el origen y desarrollo en el país, las características
(SCCM) en el año 20014 publicó las guías de prestación de cui- actuales de prestación de servicios ni los resultados clínicos
dados críticos y el rol de los diferentes miembros del equipo obtenidos. El objetivo del presente estudio es documentar
138 M. Ochoa-Parra et al.

la realidad ecuatoriana a través de algunas características

Tabla 1 Características generales de 23 hospitales y 31
de organización y prestación de servicios de la especialidad,
unidades de cuidados intensivos del Ecuador
así como los resultados clínicos obtenidos.
Tipo de hospital, n (%)
Público 10 (43,38)
Material y métodos Privado 13 (56,52)
Docente 14 (60,87)
Basados en las guías de la SCCM y la ESICM antes mencionadas
Nivel de atención del hospital, n (%)
se elaboraron 2 formularios, uno con los datos generales de
Segundo nivel 7 (30,43)
los hospitales y UCI y un segundo formulario con la informa-
Tercer nivel 16 (69,57)
ción de pacientes consecutivos admitidos en los 7 primeros
días de un mes en particular, en el que se obtuvieron datos Tipo de unidad, n (%)
como edad, sexo, categoría diagnóstica de acuerdo con las Críticos 7 (22,58)
guías de la SCCM9 ; el diagnóstico primario, el tiempo de Intermedios 0
estancia en la UCI y la mortalidad intra-UCI. Sobre la base Mixto 24 (77,42)
de datos del anuario 2012 del INEC8 y el Directorio de la Neonatales 1 (3,23)
Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Intensivos (SECI), se rea- Pediátricos 3 (9,68)
lizó la propuesta de trabajo vía correo electrónico a todos Adultos 27 (87,10)
los miembros activos de la sociedad, solicitando su partici-
Especialidad, n (%)
pación voluntaria mediante el registro de las UCI en donde
Multidisciplinarias 25 (80,64)
trabajan, llenando el formulario 1 y el 2. Previamente se
Clínica 0
solicitó la firma de aceptación de participación por parte del
Cirugía y trauma 1 (3,23)
investigador y el consentimiento del Comité de Bioética del
Cuidados coronarios 1 (3,23)
hospital respectivo, o su equivalente, para llenar el formula-
Cuidados neurológicos 0
rio 2 de atención de pacientes. A cada investigador se envió
Oncología 4 (12,90)
una copia del protocolo de investigación con los conceptos y
definiciones de cada una de las características a estudiar. Los Modalidad de asistencia, n (%)
formularios se enviaron vía correo electrónico con una clave Abierta 2 (6,45)
de apertura que lo conocía exclusivamente el investigador Cerrada 24 (77,42)
participante. Los resultados se consolidaron en un plantilla Semiabierta 5 (16,13)
de EXCEL para su análisis posterior. Los resultados con carac-
terísticas generales de los hospitales y UCI participantes se
presentan en números y porcentajes; algunos datos con res- de asistencia, 24 UCI (77,42%) son de tipo cerrado, 5
pecto a prestación de servicios y resultados se presentan en (16,13%) de tipo semiabierta y 2 (6,45%) de tipo abierto.
números, porcentajes, mediana y rangos. Para el presente
estudio se consideraron como UCI aquellos servicios con al
Prestación de cuidados médicos intensivos
menos 6 camas5 , porque esto supone un personal mínimo
de atención especializada, monitoreo adecuado, así como el
Las características de la prestación de cuidados médicos se
equipamiento que incluya al menos la ventilación mecánica.
exponen en la tabla 2. La relación de atención médico tra-
tante:paciente es de 1:3,2 (DE = 1,7; mediana de 3,5 [rango
Resultados 0,7-6]). La relación de atención médico residente:paciente
es de 1:5,2 (DE = 2,4; mediana 1:5,4 [rango 1-10]) y la rela-
ción enfermera:paciente es de 1:3,4, (DE = 1,6; mediana 1:3
Características generales
[rango 1-10]). Cinco UCI (16,13%) disponen de médicos inten-
sivistas con actividad presencial las 24 h.
Se recibieron datos generales de 23 hospitales y clínicas
Veintiséis UCI (83,87%) poseen algún tipo de guías y pro-
considerados de segundo y tercer nivel de atención, lo que
tocolos de atención; 23 (74,19%) tienen guías de manejo
representa el 41,81% de un total de 55 hospitales con UCI
respiratorio, 20 (64,52%) de manejo cardiovascular y meta-
de 6 o más camas; y datos específicos de 31 UCI con un
bólico, 19 UCI (61,29%) de manejo neurológico, 17 (54,84%)
total de 335 camas censadas, lo que representa el 60,36%
de manejo renal, 13 (41,93%) tienen guías hematológicas y
del total de camas consideradas de cuidados críticos a nivel
12 UCI (38,71%) de tipo digestivo; 5 UCI (16,13%) poseen
nacional8 . Las características generales de las UCI y de los
guías de trauma, 4 (12,90%) guías de sepsis y una UCI
hospitales que respondieron se muestran en la tabla 1.
(3,23%) guías de bioética. Catorce UCI (45,16%) trabajan con
Con respecto al tipo de unidad, 24 UCI (77,42%) son de
lista de verificación de objetivos.
tipo mixto y 7 (22,58%) atienden exclusivamente a pacien-
tes críticos. Veintisiete UCI (87,10%) atienden a pacientes
adultos, 3 (9,68%) son UCI pediátricas y únicamente una Perfil epidemiológico
UCI (3,23%) es neonatal. Al considerar la especialidad,
25 UCI (80,64%) son multidisciplinarias, 4 (12,9%) son De las 31 UCI que contestaron las encuestas, 14 (45,16%)
UCI oncológicas, una UCI (3,23%) atiende estrictamente llenaron adecuadamente un breve perfil epidemiológico,
a pacientes quirúrgicos y de trauma, y una UCI (3,23%) a reclutándose 322 pacientes (tabla 3), con una edad pro-
pacientes de cuidado coronario. En cuanto a la modalidad medio 51,9 años (DE = 21,3; mediana 54 [rango 5-94]);
Prestación de cuidados críticos en Ecuador: características actuales y resultados clínicos 139

Tabla 2 Prestación de cuidados médicos intensivos Tabla 3 Perfil epidemiológico y resultados

Relación de atención Total de pacientes
Médico tratante: paciente Media (DE) 3,2 (1,7) Media (DE) 51,92 (21,3)
Edad
Mediana 3,5 (0,7-6) Mediana (rango) 54 (5-94)
(rango) Varones, n (%) 172 (53,42)
Género
Médico residente: paciente Media (DE) 5,2 (2,4) Mujeres, n (%) 150 (46,58)
Mediana 5,4 (1-10)
Departamento de transferencia, n (%)
(rango)
Cirugía 114 (35,40)
Enfermera: paciente Media (DE) 3,4 (1,6)
Clínica 62 (19,25)
Mediana 3,0 (1-10)
Urgencia 136 (42,24)
(rango)
Ginecología/ 8 (2,48)
Obstetricia
Intensivista presencial 24 h, n (%)
Pediatría 2 (0,62)
Guías de manejo, n (%)
Cardiovascular 20 (64,52) Condición al ingreso, n (%)
Respiratorio 23 (74,19) Programada 74 (22,98)
Renal 17 (54,84) Urgencia 248 (77,02)
Neurológico/psiquiátrico 19 (61,29)
Categoría diagnóstica, n (%)
Digestivo 12 (38,71)
Cardiovascular 28 (8,70)
Hematológico 13 (41,93)
Digestivo 12 (3,73)
Metabólico 20 (64,52)
Hematológico 2 (0,62)
Perioperatorio 1 (3,23)
Metabólico 12 (3,73)
Sepsis 4 (12,90)
Neurológico 30 (9,32)
Trauma 5 (16,13)
Perioperatorio 86 (26,71)
Bioética 1 (3,23)
Renal 2 (0,62)
Lista de verificación de objetivos, n (%) 14 (45,16) Respiratorio 50 (15,53)
Sepsis 50 (15,53)
Trauma 50 (15,53)
172 pacientes (53,42%) de sexo masculino; 114 pacientes
Estancia, días
(35,4%) fueron referidos desde el departamento de cirugía;
Media (DE) 6,52 (7,1)
62 (19,25%) desde el departamento de clínica, 136 (42,24%)
Mediana (rango) 4 (1-30)
del departamento de urgencia, 8 pacientes (2,48%) desde
ginecología/obstetricia y 2 (0,62%) desde pediatría. Con Tasa de mortalidad
referencia a la condición de ingreso, 248 pacientes (77,02%) Global 21,7 (IC 95%: 17,6-26,6)
lo hicieron de manera urgente y 74 (22,98%) de manera pla- Neta, > 24 h 16,8 (IC 95%: 13,1-21,3)
nificada.
El diagnóstico de ingreso a la UCI y el diagnóstico defini-
tivo primario se fusionaron como categorías diagnósticas,
encontrándose que 86 admisiones (26,71%) corresponden
a manejo perioperatorio, 50 pacientes (15,53%) a pro- del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), en Gua-
blemas respiratorios, 50 (15,53%) pacientes con sepsis y yaquil (www.medicosecuador.com) sin embargo, la primera
50 (15,53%) politraumatizados. Los pacientes para cuidado UCI multidisciplinaria oficialmente nació en el Hospital Car-
perioperatorio y politraumatizados suman 136 (42,24%) que los Andrade Marín en Quito, el 30 de mayo de 1970, cuyo
se consideran problemas quirúrgicos. La estancia promedio pionero fue el Dr. Carlos Salvador García, neumólogo, y la
es de 6,52 días (DE = 7,1; mediana 4 [rango 1-30]). La tasa segunda en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo el 10 de
mortalidad global es de 21,7 (IC 95%: 17,6-26,6); la morta- octubre del mismo año, ambas pertenecientes al IESS. Tuvo
lidad neta, considerando los fallecimientos que ocurrieron que pasar una década de crecimiento lento en la que sur-
después de las 24 h de admisión, es de 16,8 (IC 95%: 13,1- gen las UCI del Hospital Militar en Quito y el Hospital Naval
21,3). en Guayaquil, hasta que se crea la UCI multidisciplinaria
del Hospital Vicente Corral Moscoso en Cuenca, en 1979;
la primera UCI del Hospital Luis Vernaza en Guayaquil, en
Discusión 1987, y la UCI del Hospital Eugenio Espejo en Quito, en 1988.
A partir de aquí poco a poco han surgido nuevas UCI públicas
Características generales y privadas en el resto del país.
El 10 de abril de 1980 se reunieron 18 profesionales de
La práctica de la medicina intensiva en el Ecuador tiene sus Quito, Guayaquil y Cuenca y fundaron la SECI, cuya pri-
inicios en la década de los años 70, médicos pioneros en su mera directiva estuvo presidida por el Dr. Cristóbal Sarzosa,
creación han sido no precisamente intensivistas sino neumó- también neumólogo. El 25 de febrero de 1982 el Ministerio
logos, cardiólogos, internistas y anestesiólogos. La primera de Salud Pública aprueba la creación de la SECI y el 13 de
UCI curiosamente es una unidad coronaria implementada por noviembre del mismo año se realiza en Quito el Primer Curso
el Dr. Lelio Alvarado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo Internacional de Medicina Crítica.
140 M. Ochoa-Parra et al.

Según el último informe del INEC10 , el número de camas ventilación mecánica. La explicación a esta aparente para-
hospitalarias de dotación normal para el año 2003 era de doja puede estar en que las UCI que poseen procedimientos
19.975 y para el 2013 de 25.686, lo que significa un incre- y protocolos con detalles para la provisión de cuidados de
mento del 28.59% en 10 años. De acuerdo con el mismo muy alta calidad, así como la fidelidad en su cumplimiento,
reporte, en el año 2003 las camas destinadas para cuidado permiten que el tiempo sin un médico intensivista no influya
intensivo eran 254, que representaban el 1,27% del total de en la calidad del cuidado, o la interferencia es tan mínima
camas hospitalarias; para el año 2013 el número de camas que la diferencia en los resultados es difícil de detectar.
para cuidado intensivo es de 834, esto es, el 3,25% de las También es posible que la atención presencial con médicos
camas hospitalarias, lo que significa un incremento del 228%; especialistas durante las 24 h no cambie el comportamiento
semejante a lo que reportan Halpern et al. en los EE. UU.11 , habitual de la UCI y del hospital y consecuentemente no
quienes señalan que entre 1985 y 2000 el número de hospita- modifique el resultado28 . La relación de atención prome-
les de cuidado agudo y camas de dotación regular decreció, dio médico tratante:paciente y médico residente:paciente
mientras que el número de camas de cuidado intensivo se es relativamente baja aunque con un rango muy variable.
incrementó, un proceso que continuaba hasta el año 200512 . La SCCM en el año 201329 concluyó que la fijación de una
De esto se deduce que la práctica médica intensiva se incre- relación médico:paciente óptima no era realista y más bien
menta pese a la contracción del sistema hospitalario. se hicieron algunas recomendaciones para las UCI de tipo
La gran mayoría de las UCI reportan ser de tipo mixto, cerradas en donde el médico intensivista debe tener con-
esto es, atienden a pacientes críticos y de cuidados inter- trol directo del cuidado del paciente. En la experiencia en
medios; un porcentaje menor señala atender pacientes Ecuador parece ser que no existen problemas de sobrecarga
exclusivamente críticos. Los hospitales en el país no cuentan laboral aunque se necesita realizar estudios específicos para
con salas y camas para cuidados intermedios, de tal manera sacar conclusiones a nivel nacional. Como señalan Lane
que era de esperarse este resultado; esto provoca un con- et al.30 la prestación de cuidados críticos debe ser realizada
flicto de disponibilidad de camas, que continúa siendo un por un equipo multidisciplinario con roles explícitos y defi-
problema no resuelto aun en EE. UU. y Europa7 . Además los nidos, utilizando un enfoque bien estructurado y orientado
modelos de atención que basan la demanda en la admisión con objetivos.
de pacientes antes que en la enfermedad crítica exageran Por otro lado, la relación de atención promedio enfer-
la brecha de camas disponibles en la UCI13 . mera:paciente es elevada (1:3,38), con un rango muy
La mayoría de las UCI atienden a pacientes adultos amplio. Llama la atención que en las instituciones priva-
exclusivamente, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador das esta relación es mayor que en las instituciones públicas,
(MSP) dispone de hospitales especializados en la atención posiblemente porque, en general, los pacientes son de
de pacientes pediátricos con sus propias UCI pediátricas. menor complejidad. William Checkley et al.2 y Sakr et al.31
El presente estudio tuvo la respuesta de únicamente 2 UCI han demostrado que la mortalidad general de los pacien-
pediátricas por lo que no se pueden sacar conclusiones al tes críticos disminuye cuando la relación enfermera:cama
respecto. se reduce de 1:2 a 1:1,5.
Las UCI del Ecuador en su gran mayoría son multidisci- En el Ecuador el 84% de las UCI estudiadas posee guías de
plinarias, es decir, atienden a pacientes de tipo clínico y manejo, la mayoría adaptadas de guías internacionales. Las
quirúrgico, incluyendo las de los hospitales oncológicos y guías clínicas se definen como declaraciones desarrolladas
militares, que atienden a pacientes de la comunidad civil. La sistemáticamente para ayudar a profesionales y pacientes
primera UCI en el mundo, tal como lo concebimos hoy, nació en la toma de decisiones apropiadas acerca de la atención
en 1953 14,15 y se consideraría multidisciplinaria, las prime- sanitaria en circunstancias clínicas específicas32 ; aunque su
ras UCI en Latinoamérica y alrededor del mundo también lo creación en la práctica general lleva algunas décadas, se ha
son 16---21 ; sin embargo, el desarrollo del cuidado intensivo ha tomado renovado interés en los últimos años tanto por los
mostrado la necesidad de UCI especializadas22---25 . médicos como por las aseguradoras de salud y los pacientes
La modalidad de asistencia médica en su gran mayoría es porque ven en ellas una herramienta para que la atención
de tipo cerrada, el médico intensivista es quien se responsa- sanitaria sea más consistente y eficiente. Varias sociedades
biliza de las prescripciones y procedimientos relacionados, científicas alrededor del mundo desde los años 90 han creado
lo que concuerda también con realidades y recomendaciones y endosado guías de manejo tanto desde el punto de vista
internacionales26 . de atención clínica como de procedimientos y actividades
administrativas. Aunque las guías y protocolos de manejo
son frecuentes en las UCI, parece que, en general, el nivel
Prestación de cuidados médicos intensivos de cumplimiento es bajo y no existe una asociación con los
resultados clínicos como estancia hospitalaria o mortalidad
La mayoría de las UCI del país (84%) no disponen de médico intra-UCI y hospitalaria33 . En Ecuador, sin embargo, no se
intensivista presencial para las 24 h; en los hospitales nivel conoce el nivel de cumplimiento de las mismas por lo que el
2 y 3 por lo general se cumplen 2 rondas diarias; solo en impacto sobre los resultados es difícil de anticipar.
pocos hospitales de tercer nivel y clínicas especializadas se Con respecto a la lista de verificación de objetivos dia-
cumplen jornadas de 8 y 12 h con varios médicos tratantes rios, el 57% de la UCI consultadas señaló utilizarlas; sin
durante el día y médicos tratantes de guardia en jornada embargo, no se pudo confirmar su aplicación en la práctica
nocturna de 8 y 12 h. Kerlin et al.27 han demostrado que la diaria. Varios estudios han explorado el impacto de ellas
dotación nocturna sin médicos tratantes no afecta ni la mor- sobre los procesos de cuidado y los resultados; Pronovost
talidad ni el tiempo de estancia en la UCI o en el hospital, et al.34 en una UCI quirúrgica comprobaron que la compren-
aunque sí prolonga levemente el tiempo de duración de la sión de los objetivos por parte de los médicos residentes
Prestación de cuidados críticos en Ecuador: características actuales y resultados clínicos 141

mejoró del 10-95% en apenas una semana de aplicación y en las UCI, encontraron una tasa de mortalidad intra-UCI
se obtuvo una reducción del 50% de la estancia en la UCI del 18,2% y una mortalidad hospitalaria del 24,2%, similar
durante un año de seguimiento. Según Centofanti et al.35 la al presente estudio; el riesgo mayor de muerte hospitalaria
percepción del personal médico es que la lista de chequeo estaba asociado con las UCI clínicas y mixtas (multidisci-
durante el pase de visita mejora el manejo del paciente crí- plinarias en nuestro estudio), mientras que un riesgo menor
tico porque permite el abordaje sistemático, la seguridad estaba asociado con una relación enfermera:paciente mayor
del paciente y el progreso diario, promoviendo además la de 1/1,5.
enseñanza a los estudiantes. ¿Por qué la tendencia alta de mortalidad en nuestras
UCI? Una respuesta inmediata puede basarse en el razona-
miento lógico de que los resultados clínicos de la asistencia
Perfil epidemiológico de pacientes críticos dependen de la estructura, la organi-
zación y el proceso de cuidado intensivo per se38 . Factores
La edad promedio de los pacientes admitidos es de 52 años, que se relacionan con la estructura comprenden el diseño
con una variación amplia en todas las UCI estudiadas; un de la UCI, como tamaño y número de cubículos, disposición,
53% son varones y un 47% mujeres. El 42% de pacientes ambientación, seguridad, etc. La organización tiene que ver
son enviados desde el servicio de urgencia, seguidos por con el tipo de UCI y hospital, sea público o privado, docente,
cirugía y luego en el área clínica. El 77% de los pacientes etc.; la modalidad de asistencia, ya sea tipo cerrada, abierta
son admitidos de urgencia para asistencia de enfermeda- o semiabierta; la especialidad clínica, quirúrgica, cuidados
des tanto clínicas como quirúrgicas. Los pacientes admitidos coronarios, neurológicos, etc.; el trabajo presencial de un
para monitoreo y manejo postoperatorio comprenden el intensivista las 24 h; la relación enfermera:paciente; el volu-
27%; es importante señalar que existen pacientes agrupados men de pacientes y la casuística; y el ambiente de trabajo. El
en las categorías de sepsis o trauma que también pueden proceso de cuidado, por otro lado, incluye las rondas matu-
haber recibido intervención quirúrgica como parte del pro- tinas, la utilización de listas de verificación de objetivos,
ceso general de manejo. La estancia promedio en la UCI es de guías y protocolos de manejo, así como la calidad profe-
de 6,42 días con rango también amplio. La tasa global de sional de médicos y enfermeras; y la comunicación de todo
mortalidad es del 21,7%, muy variable entre las diferentes el personal inmerso en el manejo del paciente crítico. El
UCI del país; la tasa neta, considerando los fallecimientos resultado final también depende de la gravedad de la enfer-
ocurridos después de las 24 h de admisión, es del 16,8%, medad, que a su vez está asociado con el «tiempo de espera»
5 puntos menos, también muy variable. de un paciente crítico hasta tener la posibilidad de ingresar
Checkley et al.2 , de manera similar, identificaron una a la UCI7 , muchas veces como consecuencia del sistema de
sustancial heterogeneidad entre las UCI de EE. UU., tanto salud de cada país.
desde el punto de vista estructural como del proceso de El MSP recientemente ha iniciado el Plan de Modelo de
cuidado. La mortalidad anual fue del 10,8%, menor en las Atención Integral de Salud (MAIS) sustentado en 3 niveles
UCI quirúrgicas que en las médicas y mixtas. Los factores de atención39 , sin embargo, es un plan que se encuentra en
fuertemente asociados con la disminución de la mortalidad una fase inicial, todavía no existe una adecuada integración,
fueron el mejoramiento de la comunicación diaria del per- sobre todo en términos de tiempo de respuesta entre los
sonal asistente y una menor relación enfermera:paciente; diferentes niveles y en las diversas regiones, y los resultados
por el contrario, la presencia de médicos intensivistas por no se podrán divisar a corto plazo.
24 h no se asoció con mejoramiento de los resultados clí- No siempre se ha podido demostrar la asociación de
nicos, probablemente porque la mayoría de los hospitales estos indicadores con la mortalidad cuando son analizados
eran de tipo docente, con médicos en periodo de entrena- en conjunto, posiblemente por la presencia de factores de
miento; tampoco las UCI de tipo cerrada mostraron mejores confusión40 que interfieren con los resultados; otros estudios
resultados clínicos. Du et al.36 et al. en la China Continental de indicadores específicos también han arrojado resulta-
encontraron una mortalidad neta intra-UCI del 16,3%, simi- dos inciertos41 . Por el contrario, Zimmerman et al.42 han
lar a la nuestra, con una mortalidad hospitalaria neta del demostrado que la mortalidad de los pacientes críticos en
20,3% y una casuística comparable a la de países occiden- los EE. UU., por ejemplo, ha disminuido significativamente
tales, aunque con diferencias significativas en las tasas de en las 2 últimas décadas pese al incremento en la severidad
admisión para ciertos diagnósticos. Como era de esperarse, de la enfermedad, lo que puede atribuirse a mejoramientos
la mortalidad se asoció con la severidad de la enfermedad, en la calidad de cuidado recibido.
las comorbilidades, complicaciones e intervenciones reali- Hasta donde conocemos, este es el primer estudio publi-
zadas. cado acerca de la prestación de cuidados críticos en el
Kramer et al.37 , en 47 UCI de 36 hospitales norteameri- Ecuador y se ha hecho con base en algunos indicadores
canos, identificaron una mortalidad intra-UCI del 7,9% con reconocidos ampliamente a nivel mundial. Una limitación
una mortalidad hospitalaria del 11,5%; sin embargo, en este importante puede ser el número relativamente pequeño
estudio se excluyeron los pacientes menores de 18 años o de pacientes atendidos; sin embargo, no deja de ser una
con readmisiones, con quemaduras y con otras caracterís- muestra significativa que nos ayuda a dirigir adecuadamente
ticas que los modelos de predicción utilizaron; pero, por estudios a futuro.
otro lado, se incluyeron pacientes con más de 4 h y menos En conclusión, la prestación de cuidados intensivos en el
de 48 h de ingreso, por lo que no es comparable a nues- Ecuador nace en la década de los años 70 con UCI de hos-
tra casuística. Por el contrario, Sakr et al.31 en un análisis pitales en las principales ciudades del país como Quito y
post-hoc del estudio EPIC II sobre 2.165 UCI en 75 países diri- Guayaquil que luego poco a poco se han extendido a otras
gido a conocer la prevalencia y resultados de las infecciones ciudades. La mayoría de las UCI son multidisciplinarias y las
142 M. Ochoa-Parra et al.

características de organización son semejantes a las de otras Defining clinical roles and the best practice model. Crit Care
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