INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA. ¿CÓMO SE PRODUCE?

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¿CUÁNDO Y CÓMO DIAGNOSTICARLA? ¿CÓMO TRATARLA?

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia

pancreática exocrina en el paciente tras cirugía gastrointestinal
o pancreática
J.E. Domínguez Muñoz

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

INTRODUCCIÓN
Además de iniciarse en su luz la digestión mediante la ac-
ción de la pepsina y del ácido clorhídrico, el papel funda- +
mental del estómago es aportar al duodeno partículas de Distensión
quimo lo suficientemente pequeñas (< 2 mm) y a una ve-
locidad adecuada para facilitar la acción digestiva del +
jugo biliopancreático y enzimas de la mucosa duodenal y os
la posterior absorción de los productos de la digestión. El + Lípid
vaciamiento gástrico está controlado por la distensión
CCK-RP

fúndica, la contractilidad antral y el píloro. Estas funcio-

nes están coordinadas mediante reflejos antrofúndicos +
(distensión fúndica en respuesta a la llegada de nutrientes + CCK
al antro) y duodenogástricos (distensión fúndica e inhibi-
ción de la motilidad antral en respuesta a la llegada de nu-
trientes al duodeno). De esta forma, sólo cuando las partí- Fig. 1. Mecanismos de control de la función pancreática exocrina pos-
culas de nutrientes alcanzan un tamaño inferior a 2 mm prandial.
consiguen pasar el píloro y su paso al duodeno se produce
de manera lenta y progresiva asegurando el papel digesti-
vo de la secreción pancreática, la cual está estimulada ini- Cambios en la fisiología digestiva tras gastrectomía
cialmente por la distensión fúndica (estímulo neurológico parcial o total
vagal) y la liberación de CCK (estímulo hormonal) en
respuesta a la liberación de péptido liberador de CCK La resección parcial o total gástrica elimina el control que
(CCK-RP) por la mucosa duodenal mediada por la pre- el estómago ejerce sobre la llegada de nutrientes al duo-
sencia en la luz de nutrientes, básicamente lípidos (fig. 1). deno tanto en cuanto a la velocidad de vaciamiento como
al tamaño de las partículas.
La resección antral:
FISIOLOGÍA DIGESTIVA TRAS CIRUGÍA
– Elimina el reflejo antrofúndico de distensión del fun-
PANCREÁTICA Y/O GASTROINTESTINAL
dus, con lo que se dificulta la acomodación de los nu-
La alteración de cualquiera de los pasos expuestos arriba trientes ingeridos en la cavidad gástrica y se pierde la es-
por motivos anatómicos como consecuencia de cualquier timulación pancreática mediada por el vago.
tipo de cirugía gástrica, duodenal y/o pancreática conlle- – Se pierde la capacidad de trituración del alimento inge-
va, lógicamente, alteraciones del proceso de digestión. rido hasta alcanzar pequeñas partículas fáciles de digerir
por las secreciones pancreática y biliar.
– La ausencia de píloro hace posible el paso de grandes
Correspondencia: Dr. J.E. Domínguez Muñoz. partículas a la luz intestinal que, por su tamaño, no pue-
Servicio de Aparato Digestivo. den ser digeridas adecuadamente.
Hospital Clínico Universitario de Santiago.
Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. La Coruña. España. – En caso de anastomosis Billroth II queda excluido el
Correo electrónico: enriquedominguezmunoz@hotmail.com duodeno del paso de los nutrientes, con lo que no se pro-

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TRAS CIRUGÍA GASTROINTESTINAL O PANCREÁTICA

Ausencia de dilatación fúndica

por desaparición de reflejos
antro-fúndicos y duodeno-fúndicos
Paso a yeyuno de nutrientes
en grandes partículas

Ausencia de secreción pancreática

estimulada por ausencia de
distensión fúndica y ausencia de
secreción de CCK

Disminución de la secreción
pancreática por pancreatectomía
parcial

Asincronía del vaciamiento gástrico

y la secreción biliopancreática

Fig. 2. Alteraciones secundarias a duo-

denopancreatectomía cefálica según
Whipple.

TABLA I. Frecuencia de esteatorrea en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas sobre la glándula pancreática
en función del tipo de cirugía2-4

Frecuencia de esteatorrea antes de la Frecuencia de esteatorrea

Procedimiento quirúrgico intervención quirúrgica (%) tras la intervención (%)

Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple) 5 55

Duodenopancreatectomía cefálica preservando píloro 4 64
Resección distal (40-80%) 3 19
Resección distal (80-95%) 9 38
Pancreaticoyeyunostomía laterolateral 19 33

duce una liberación adecuada de CCK y, por tanto, se ve de duodenopancreatectomía según Whipple. La resección
reducida la estimulación hormonal pancreática pospran- del duodeno impide una secreción posprandial adecuada
dial. de CCK, con lo que, aunque los nutrientes en yeyuno son
– Por otra parte, en caso de anastomosis tipo Billroth II se capaces de estimular la secreción pancreática, el estímulo
produce también una descoordinación entre la llegada de posprandial de esta secreción está claramente disminuido.
nutrientes y de la secreción biliopancreática al yeyuno, La duodenectomía rompe el fino mecanismo de control
de forma que no se consigue una adecuada mezcla de los del vaciamiento gástrico, la estimulación de la secreción
nutrientes con las enzimas digestivas. biliopancreática y la mezcla de las finas partículas de nu-
trientes con las enzimas digestivas. Esta mezcla se produ-
Todo esto explica la existencia de una insuficiencia pan-
ce de forma incompleta y, en cualquier caso, en segmen-
creática exocrina secundaria en los pacientes a quienes se
tos más distales del tubo digestivo, por lo que queda
ha realizado gastrectomía parcial o total1,2. Por otra parte,
reducida el área para la digestión y la absorción de nu-
en estos pacientes también existe una marcada reducción
trientes. A esto hay que sumar la propia resección de la
de secreción pancreática estimulada exógenamente me-
cabeza del páncreas, que conlleva una lógica disminución
diante secretina y ceruleína administradas por vía intrave-
de la secreción de la glándula (fig. 2), más aún teniendo
nosa, con una caída de la secreción de enzimas y bicarbo-
en cuenta que la mayor parte del tejido exocrino está si-
nato de un 74-92% con respecto a los valores previos a la
tuado a ese nivel.
intervención quirúrgica, lo cual define la presencia de in-
La preservación de píloro en el contexto de una duodeno-
suficiencia pancreática primaria poscirugía posiblemente
pancreatectomía cefálica permite dejar intacto el reflejo
secundaria a denervación quirúrgica1. Todas estas altera-
antrofúndico y, por tanto, mantener la estimulación vagal
ciones explican la presencia de mala digestión en el pa-
posprandial de la secreción pancreática exocrina. Por otra
ciente gastrectomizado.
parte, la función antral de trituración de partículas y la
función pilórica de filtro de partículas de gran tamaño se
Cambios en la fisiología digestiva tras mantienen en este caso. A pesar de ello, el 64% de los pa-
duodenopancreatectomía cefálica cientes que se someten a esta intervención desarrolla, des-
pués, mala digestión con esteatorrea (tabla I).
Las alteraciones descritas en la gastrectomía parcial con El desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano puede con-
anastomosis Billroth II se ven incrementadas en el caso tribuir a la mala digestión en pacientes tras cirugía gástri-

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ca y/o duodenopancreática, debido a la creación de asas

ciegas y a la reducción de la secreción de ácido gástrico. Microesferas con cubierta entérica
Un último factor que debe tenerse en cuenta en la patoge- 20.000-40.000 U/comida
nia de la mala digestión asociada a cirugía gastrointesti- Éxito
nal y pancreática es el feedback negativo que sobre la se- Asegurar cumplimiento
creción pancreática ejerce la presencia de nutrientes en el Aumentar dosis hasta 80.000 U/comida
íleon3. Como consecuencia de los mecanismos citados, Éxito
una importante cantidad de nutrientes alcanzan la luz ile-
Inhibición de la secreción ácida gástrica
al, los cuales activan el mecanismo de contrarregulación (si procede)
comentado, inhiben la secreción pancreática y pueden Éxito
agravar la mala digestión en estos pacientes.
Sobrecrecimiento bacteriano (?)
Éxito
Cambios en la fisiología digestiva tras resección
distal del páncreas y tras cirugía derivativa Loperamida
(pancreatoyeyunostomía laterolateral) Éxito

La resección distal del páncreas no afecta al control gas- Reducción de la ingesta de grasa
troduodenal del vaciamiento gástrico, secreción biliopan-
creática y mezcla de nutrientes con las enzimas digesti- Fig. 3. Algoritmo para el tratamiento de la esteatorrea en pacientes so-
vas. Sin embargo, la pérdida de parénquima pancreático metidos a intervención quirúrgica de resección gástrica y/o duodeno-
induce una disminución de la capacidad secretora de la pancreática.
glándula que, lógicamente, depende de la extensión de
la resección. Así, una resección inferior al 80% de la
glándula produce esteatorrea en sólo 1 de cada 5 pacien- sospecha de pancreatitis crónica en un paciente portador
tes, mientras que una resección superior al 80% induce la de un Billroth II. En esta situación, la realización de una
aparición de esteatorrea en casi el 40% de los casos4 (ta- prueba directa, como el test de secretina-ceruleína, con-
bla I). lleva importantes problemas metodológicos, básicamente
Un modelo de asincronía pancreaticodigestiva sin resec- por la dificultad que entraña el correcto posicionamiento
ción glandular ni gastrointestinal es la pancreatoyeyunos- de la sonda y por la ausencia de estandarización del méto-
tomía laterolateral. En estos casos, y a pesar de no alterar do, menos aún en este tipo de pacientes. Por ello, la cuan-
la fisiología gastroduodenal ni realizar resección pancreá- tificación de la concentración fecal de elastasa pancreáti-
tica, el hecho de que el flujo pancreático vierta directa- ca es en estos pacientes el método de elección.
mente en un asa yeyunal produce mala digestión con estea-
torrea en un tercio de los pacientes operados5.
TRATAMIENTO DE LA MALA DIGESTIÓN TRAS
CIRUGÍA PANCREÁTICA Y/O GASTROINTESTINAL
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA TRAS
Todo paciente intervenido quirúrgicamente en el que se
CIRUGÍA PANCREÁTICA Y/O GASTROINTESTINAL
demuestra una eliminación de grasa fecal superior a 15
En pacientes intervenidos quirúrgicamente es fundamen- g/día debe ser tratado mediante la administración oral de
tal el estudio global del proceso digestivo con el fin de enzimas pancreáticas. Tampoco existe discusión en cuan-
decidir la necesidad de iniciar tratamiento enzimático sus- to a la necesidad de tratar del mismo modo a pacientes
titutivo y de controlar su eficacia. En este sentido, la con una esteatorrea menos importante pero con síntomas
prueba de pancreolauril optimizado es probablemente de- asociados a ella (pérdida de peso, diarrea o síntomas dis-
masiado sensible y, de hecho, en nuestra experiencia la pépticos). Mucho menos claro es si se debe tratar a pa-
práctica totalidad de los pacientes con resección parcial o cientes con esteatorrea inferior a 15 g/día asintomática.
total del estómago y la totalidad de los pacientes someti- Desde nuestro punto de vista, la inocuidad del tratamiento
dos a duodenopancreatectomía cefálica presentan un re- con enzimas pancreáticas y el elevado riesgo de que el
sultado patológico en esta prueba. Más adecuada es la paciente con esteatorrea, aun asintomática, desarrolle dé-
cuantificación de la grasa fecal mediante el método están- ficit nutricionales concretos, como de oligoelementos y
dar de Van de Kamer o el más reciente del NIRA. La vitaminas liposolubles, hacen recomendable el tratamien-
prueba del aliento con triglicéridos marcados con 13C es to enzimático sustitutivo también en estos casos. Por tan-
probablemente una alternativa adecuada a la cuantifica- to, la gran mayoría de los pacientes portadores un una
ción de la grasa fecal, pero la experiencia actual con esta gastrectomía parcial o total o de una cirugía pancreática
prueba en el contexto del paciente intervenido quirúrgica- de resección o derivativa van a precisar tratamiento enzi-
mente es aún limitada. mático sustitutivo.
En determinadas situaciones, en un paciente intervenido Prácticamente no existen estudios comparativos de distin-
quirúrgicamente con anterioridad puede ser necesario tas preparaciones enzimáticas en pacientes a quienes se
evaluar la función pancreática exocrina, por ejemplo por ha realizado intervenciones quirúrgicas gastroduodenales

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TRAS CIRUGÍA GASTROINTESTINAL O PANCREÁTICA

y/o pancreáticas. Las preparaciones de enzimas pancreá- BIBLIOGRAFÍA

ticas con cubierta entérica han demostrado ser eficaces en 1. Friess H, Böhm J, Müller MW, Glasbrenner B, Riepl RL, Mal-
la reducción de esteatorrea en pacientes sometidos a duo- fertheiner P, et al. Maldigestion after total gastrectomy is asso-
denopancreatectomía cefálica clásica según Whipple, ciated with pancreatic insufficiency. Am J Gastroenterol. 1996;
91:341-7.
pero menos en casos de preservación del píloro o el 2. Büchler M, Malfertheiner P, Glasbrenner B, Friess H, Beger H.
duodeno6. En estos últimos casos de estómago íntegro, la Secondary pancreatic insufficiency following partial and total
asociación de un inhibidor de la secreción ácida gástrica, gastrectomy. Nutrition. 1988;4:314-6.
3. Keller J, Conrads H, Goebell H, et al. Differential responses of
fundamentalmente un inhibidor de la bomba de protones, human pancreatic and biliary secretion to graded ileal lipid pre-
puede ser útil para aumentar la eficacia del tratamiento fusion. Digestion. 1998;59:206.
sustitutivo. Pacientes en los que se sospecha un tránsito 4. Frey CF, Child III CG, Fry W. Pancreatectomy for chronic pan-
creatitis. Ann Surg. 1976;184:403-14.
intestinal rápido y que mantienen esteatorrea a pesar del 5. Prinz RA, Greenlee HB. Pancreatic duct drainage in 100 patients
tratamiento enzimático sustitutivo adecuado pueden bene- with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1981;194:313-20.
ficiarse de la asociación de fármacos enlentecedores del 6. Bruno MJ, Borm JJJ, Hoek FJ,Delzenne B, Hofmann AF, De Go-
tránsito, como la loperamida. La dosis de enzimas nece- eij JJ, et al. Comparative effects of enteric-coated pancreatin mi-
crosphere therapy after conventional and pylorus-preserving pan-
saria para tratar la mala digestión grasa en pacientes inter- creatoduodenectomy. Br J Surg. 1997;84: 952-6.
venidos quirúrgicamente es similar a la empleada en el
tratamiento de la pancreatitis crónica. La figura 3 resume
en forma de algoritmo el modo de tratamiento en estos
pacientes.

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