Síndrome de Sjögren

Juan Carlos Nieto González, Indalecio Monteagudo Sáez, Belén Serrano Benavente
Servicio de Reumatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Nieto González JC, Monteagudo Sáez I, Serrano Benavente B. Síndrome de Sjögren. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:187-194.

RESUMEN

El síndrome de Sjögren juvenil (SSjuv) es una enfermedad autoinmune sistémica causada

por la infiltración de linfocitos en las glándulas exocrinas que producen su inflamación (prin-
cipalmente parotiditis) y su disfunción posterior (sequedad). La sintomatología inicial más
frecuente del SSjuv es la parotiditis recurrente, pero los pacientes pueden presentar artritis
o acidosis tubular renal entre otros síntomas menos frecuentes. La sequedad de ojos y boca,
típica en la edad adulta, la presentan también la mayoría de los pacientes con SSjuv pero
suele tardar años en aparecer. Los criterios de clasificación del SS en el adulto no son aplica-
bles en la población infantil por su escasa sensibilidad, por lo que el diagnóstico se basa en
descartar el origen infeccioso o tumoral del proceso junto con la detección de autoanticuerpos
específicos (anticuerpos antinucleares, anti-Ro y anti-La) y de lesiones estructurales en las
glándulas, mediante técnicas de imagen como la ecografía. La ecografía de glándulas salivares
(submandibulares y parótidas) muestra lesiones ovaladas hipoecóicas (oscuras) dentro de
un parénquima glandular heterogéneo, hallazgo muy específico del SS. Los linfomas son la
complicación más grave del SS, menos frecuentes que en población adulta, pueden también
aparecer en el SSjuv. El tratamiento con corticoides, especialmente en procesos agudos, y los
fármacos inmunomoduladores como la hidroxicloroquina, ayudan a controlar la enfermedad.

Palabras clave: síndrome Sjögren juvenil; ecografía; autoanticuerpos.

Sjögren syndrome

ABSTRACT

Juvenile Sjögren’s syndrome (jSS) is a systemic autoimmune disease caused by the infiltration
of lymphocytes in the exocrine glands, which produces inflammation (mainly parotitis) and
subsequent dysfunction (dryness). The most frequent symptom at onset of jSS is recurrent
parotitis, but patients may present arthritis or renal tubular acidosis among other less frequent

187
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
 Protocolos • Síndrome de Sjögren

symptoms. The dryness of the eyes and mouth characteristic of adult disease is also present in
most patients with jSS, but usually takes years to develop. The SS classification used in adults
are not applicable to children due to a low sensitivity, so the diagnosis is based on ruling out
a malignant or infectious aetiology in addition to detection of specific autoantibodies (anti-
nuclear antibodies, anti- Ro and anti-La) and structural lesions in the glands using imaging
techniques such as ultrasound. Ultrasound examination of the salivary glands (submandibular
and parotid glands) reveals hypoechoic (dark) oval lesions in a heterogeneous glandular pa-
renchyma, a very specific finding of SS. Lymphoma is the most serious complication of SS and
develops less frequently than in adult patients, although it can also occur in jSS. Treatment
with corticosteroids, especially in cases of acute parotitis, and with immunomodulatory drugs
such as hydroxychloroquine, help control the disease.

Key words: juvenile Sjögren syndrome; ultrasound; autoantibodies.

1. INTRODUCCIÓN Podemos diferenciar entre aquellos pacientes

que presentan un SS primario (SSp) con una
El síndrome de Sjögren (SS) es una enferme- sintomatología de sequedad y parotiditis pre-
dad autoinmune sistémica que se caracteriza dominante, y aquellos pacientes que cumplen
por la infiltración linfocitaria de las glándu- criterios de otras enfermedades autoinmunes
las exocrinas produciendo una pérdida de su como el lupus eritematoso sistémico, que pre-
función y una sequedad generalizada. La pri- sentan un SS secundario (SSs), con una sinto-
mera descripción de esta enfermedad la rea- matología mucho más variada.
lizó el oftalmólogo sueco Henrik Sjögren en
forma de tesis doctoral en 19331, y en pobla-
ción pediátrica debemos esperar hasta 1963 2. EPIDEMIOLOGÍA
para encontrar la primera descripción de un
caso2. La información relacionada con el SSjuv se obtie-
ne mediante la descripción de casos clínicos ais-
En la edad infantil, el síntoma inicial principal lados y pequeñas series de casos4-9, lo que hace
del SS juvenil (SSjuv) es la parotiditis recu- muy difícil establecer una incidencia o prevalen-
rrente a diferencia del inicio en la edad adul- cia adecuada. La frecuencia del SS en adultos va-
ta (xerostomía y xeroftalmia), lo que hace su ría entre el 0,5 y el 4,8%, mientras que se asume
diagnóstico más complicado y deriva en un como una enfermedad rara en la infancia. El pre-
infra-diagnóstico potencial3. La detección de dominio femenino del SS del adulto se mantiene
autoanticuerpos, la exclusión de otras causas en niños y la edad de inicio media son los 10-12
víricas o tumorales y la realización de técnicas años de edad. Por otro lado, la descripción de un
de imagen, en especial la ecografía, ayudan a SSs en la infancia es aún más excepcional que el
mejorar el diagnóstico. SSjuv primario.

188
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
 Protocolos • Síndrome de Sjögren

3. PATOGENIA la evolución de la enfermedad. Sin embargo,

en la edad adulta la sintomatología inicial
Se ha descrito la relación entre los haplotipos más frecuente es la sequedad ocular y bucal,
de HLA DRB1*0301/DQA1*0501/DQB1*0201 presente en más del 95% de los casos, siendo
con el SS y con la presencia de anticuerpos anti- síntomas que aparecen muchos años después
Ro y anti-La. En un sujeto con una predisposi- del debut de la enfermedad en la población in-
ción genética, se desencadena la desregulación fantil. En estudios multicéntricos más recien-
del sistema inmune adaptativo tras un proceso tes, la presencia de xerostomía y xeroftalmia
externo, posiblemente una infección viral. El SS en la infancia se ha descrito en mayor medida
presenta un incremento de la proliferación e a lo previamente conocido8; en torno a la mi-
hiper-activación de los linfocitos T y de linfo- tad de los pacientes pediátricos la presentan,
citos B. Analíticamente es frecuente encontrar muchos de ellos de forma asintomática, y se
una linfopenia leve a expensas de linfocitos T, va incrementando a lo largo de la evolución de
mientras que los linfocitos B se encuentran au- la enfermedad.
mentados con expresión de CD5. Los linfocitos
B y las células plasmáticas son las responsables 4.1. Parotiditis recurrente
de la síntesis de autoanticuerpos presentes en
el SS como los anticuerpos antinucleares (posi- La causa más frecuente de una parotiditis re-
tivos en el 70-90% de pacientes), los anticuer- currente en población infantil no es el SSjuv,
pos anti-Ro (75-90%) y anti-La (40%) y el factor sino una infección viral, por lo que siempre
reumatoide (50-60%). se deberá excluir la presencia de infecciones;
también debemos descartar una causa tumo-
La biopsia de glándulas salivar menor muestra ral o la presencia de litiasis glandulares. Los
un infiltrado difuso de linfocitos T CD4+ de for- corticoides y los antiinflamatorios no esteroi-
ma predominante en el parénquima glandular deos son el tratamiento de elección en proce-
con acúmulos linfocitarios denominados focos, sos agudos.
produciendo en su conjunto una desestructu-
ración de la arquitectura glandular. La presen- 4.2. Sequedad ocular y bucal
cia de al menos un foco linfocitario (biopsia
positiva) es uno de los ítems más importantes La xeroftalmia y la xerostomía son dos sínto-
de los criterios de clasificación de SS en adultos mas que se presentan raramente en la infan-
junto con la detección de autoanticuerpos. cia y que aparecen con el tiempo de evolución
de la enfermedad una vez que el parénquima
glandular se ha ido destruyendo. La sensación
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS de cuerpo extraño, la fotofobia y el dolor ocu-
lar son los síntomas principales de la seque-
El síntoma inicial más frecuente del SSjuv es la dad ocular, mientras que la necesidad de be-
parotiditis recurrente, en torno al 60-70% de ber agua de forma constante, la dificultad de
los pacientes comienzan así, mientras que los tragar sin beber agua y el aumento de caries
adultos presentan una parotiditis recurrente son algunos de los síntomas derivados de la
en solo un 20-25% de los casos a lo largo de sequedad bucal.

189
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
 Protocolos • Síndrome de Sjögren

4.3. Otros síntomas Los últimos criterios de clasificación propuestos,

los criterios americanos y europeos de 2016, apli-
Aunque con una frecuencia muy inferior a los cables a pacientes adultos con síntomas de se-
síntomas comentados, se han descrito múltiples quedad ocular o bucal, requieren de la presencia
síntomas relacionados con el SSjuv, desde artral- obligatoria de autoanticuerpos o de una biopsia
gias y artritis asimétrica que obliga a un diagnós- de glándula salivar menor positiva. Además de la
tico diferencial con la artritis idiopática juvenil, demostración objetiva de una alteración inmu-
hasta la acidosis tubular renal, la manifestación nológica, el paciente debe presentar al menos
renal más frecuente en el SSjuv. La afectación uno de los siguientes hallazgos: test de Schirmer
extra-glandular se presenta en la mitad de pa- menor de 5 mm o tinción corneal compatible con
cientes aproximadamente, siendo las artralgias sequedad ocular en al menos un ojo o un flujo
y las adenopatías las más frecuentes. salival no estimulado menor de 0,1 mm/min.
Estos criterios se han aplicado a una población
con diagnóstico de SSjuv mostrando que menos
5. DIAGNÓSTICO de la mitad de los casos cumplen dichos criterios.
Además, muchas de las exploraciones necesarias
El diagnóstico del SS se apoya en los criterios no se realizan de forma rutinaria en niños en to-
de clasificación desarrollados para población dos los centros por necesitar sedación (biopsia de
adulta10-13. Sin embargo, en los últimos años se glándula salivar menor) o tener asociada radia-
han propuesto varios criterios sin que se haya ción (gammagrafía salivar), lo que dificulta aún
establecido hasta el momento cuáles son los más la aplicación de estos criterios.
más adecuados (Tabla 1). Lamentablemente, su
aplicación en población infantil se ha demos- Houghton y colaboradores, aplicando los cri-
trado como poco sensible porque no incluyen terios de clasificación de los adultos a una
manifestaciones frecuentes en la infancia (pa- población de pacientes con Sjögren juvenil y
rotiditis) mientras que se da gran relevancia a encontrando una sensibilidad muy baja, han
síntomas que aparecen años después del inicio propuesto incluir como un nuevo ítem la pre-
de la enfermedad (sequedad)14. sencia de parotiditis recurrente, aumentando

Tabla 1. Criterios de clasificación del SS en el adulto. Se comparan los ítems que componen cada uno de los
criterios de clasificación

1993 2002 2012 2016

Xerostomía Sí Sí Sí NI
Xeroftálmia Sí Sí Sí NI
Sequedad ocular objetiva Sí Sí Sí NI
Sequedad bucal objetiva Sí Sí No NI
Autoinmunidad Sí Sí Sí Sí
Biopsia Sí Sí Sí Sí
Obligatorio biopsia o autoinmunidad No Sí Sí Sí

SS: síndrome de Sjögren; NI: no incluido.

190
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
 Protocolos • Síndrome de Sjögren

la sensibilidad al 76%, sin embargo dicha pro- muy sugestivas de un SS tanto en el adulto como
puesta no ha sido validada por el momento. en el niño. En niños con una parotiditis aguda
relacionada con el SSjuv, podemos detectar le-
El diagnóstico actualmente se centra en la siones ovaladas hipoecóicas múltiples dentro
detección de autoanticuerpos y en la demos- del parénquima parotídeo y un aumento de la
tración de lesiones estructurales característi- vascularización en modo Doppler9 (Figura 1). En
cas en técnicas de imagen, especialmente en adultos se ha descrito la presencia de estas le-
ecografía. siones ecográficas características en un 60-70%
de los pacientes con SS, primario o secundario.
Los autoanticuerpos que se pueden presentar En población infantil la proporción de pacientes
en el SSjuv son los anticuerpos antinuclea- con lesiones ecográficas se ha descrito en una
res, los anticuerpos anti-Ro y los anticuerpos proporción mayor, llegando al 90% o superior15.
anti-La. Algunos pacientes presentan también
positividad para factor reumatoide e hiper-
gammaglobulinemia. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La ecografía es una técnica de imagen inocua La causa más frecuente de parotiditis recurren-
para los pacientes, barata y no radiante, que te son las infecciones de origen viral, aunque
permite evaluar la estructura del parénquima también se han descrito con cierta frecuencia
glandular (modo B o escala de grises) y la vas- las parotiditis secundarias a infecciones del
cularización (modo Doppler) de las glándulas tracto respiratorio, infecciones bacterianas lo-
submandibulares y parótidas. La presencia de calizadas y a malformaciones anatómicas del
lesiones ovaladas hipoecóicas (oscuras) y la des- conducto parotídeo o estenosis. Por supues-
estructuración del parénquima glandular, son to no debemos olvidar que pese a ser poco

Figura 1. Ecografía de glándula parótida en longitudinal de una paciente con SSjuv y parotiditis activa que
muestra en modo B o escala de grises (izquierda) imágenes hipoecóicas ovaladas dentro del parénquima
glandular y un aumento de vascularización en modo Doppler (derecha)

SSjuv: síndrome de Sjögren juvenil.

191
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
 Protocolos • Síndrome de Sjögren

frecuente, el origen tumoral también puede mediante colirios, beber agua de forma frecuen-
expresarse como parotiditis recurrente. Una te y una buena higiene bucal. El tratamiento de
causa frecuente de parotiditis recurrente en ni- la parotiditiss aguda incluye los antiinflamato-
ños es la parotiditis recurrente juvenil, proceso rios no esteroides y los corticoides sistémicos.
benigno que suele aparecer entre los 3-6 años, En el tratamiento crónico del SSjuv se utiliza la
principalmente en varones, y desparecer en la hidroxicloroquina a dosis de 2-4 mg/kg diarios
pubertad. El diagnóstico diferencial además (no superar la dosis de 6,5 mg/kg/día en trata-
de con el SS, debe hacerse son las inmunode- mientos largos), consiguiendo una disminución
ficiencias primarias y el virus de la inmunode- en la frecuencia de parotiditis.
ficiencia humana (VIH). Dentro de las causas
responsables de parotiditis recurrentes se debe La afectación extraglandular es excepcional en la
tener en mente el origen autoinmune median- edad infantil pero cuando aparece requiere tra-
te el estudio de autoanticuerpos y el uso de tamientos inmunosupresores. Los tratamientos
técnicas de imagen en la evaluación glandular. disponibles para la afectación sistémica son los
corticoides, la hidroxicloroquina, el metotrexato,
la azatioprina y en algunos casos el rituximab.
7. MANEJO Es frecuente el uso de metotrexato como tra-
tamiento de los síntomas articulares, especial-
El manejo del SSjuv incluye tanto el diagnósti- mente si el paciente presenta artritis. No existe
co de la enfermedad como el tratamiento más un algoritmo de diagnóstico ni de tratamiento
adecuado. El tratamiento sintomático es la me- aceptado internacionalmente, pero los autores
dida principal en relación con los síntomas de proponen el siguiente en base a la literatura dis-
sequedad ocular y bucal, con buena hidratación ponible y su propia experiencia (Figura 2).

Figura 2. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del SSjuv para >16 años

Parotiditis recurrente Sequedad de ojos o boca

Ecografía de glándulas salivares

Autoanticuerpos
Test de Schirmer
Valorar biopsia de glándulas salivares menores

+ –
Síndrome de Sjögren juvenil Descartar otros orígenes

Hidroxicloroquina
Prednisona (parotiditis aguda)

SSjuv: síndrome de Sjögren juvenil.

192
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
 Protocolos • Síndrome de Sjögren

8. CONCLUSIONES 8. De Souza TR, Silva IH, Carvalho AT, Gomes VB,

Duarte AP, Leão JC, Gueiros LA. Juvenile Sjögren
El SSjuv es una enfermedad autoinmune sisté- syndrome: distinctive age, unique findings. Pe-
mica que comienza con frecuencia con parotidi- diatr Dent. 2012;34:427-30.
tis recurrente de origen no infeccioso y en cuyo
9. Nieto-González JC, Monteagudo I, Bello N, Mar-
diagnóstico los criterios de clasificación aplica-
tínez-Estupiñan L, Naredo E, Carreño L. Salivary
dos en adultos no sirven. La xerostomía y la xe-
gland ultrasound in children: a useful tool in the
roftalmia aparecen en la mayoría de pacientes
diagnosis of juvenile Sjögren’s syndrome. Clin
con SSjuv tras años de enfermedad. El diagnós- Exp Rheumatol. 2014;32:578-80.
tico se basa en la detección de autoanticuer-
pos y de lesiones estructurales específicas de 10. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Ba-
las glándulas salivares en técnicas de imagen. lestrieri G, Bencivelli W, Bernstein RM, et al. Pre-
liminary criteria for the classification of Sjögren’s
syndrome. Results of a prospective concerted
BIBLIOGRAFÍA action supported by the European Community.
Arthritis Rheum. 1993;36:30-7.
1. Sjögren H. Zur kenntnis der keratoconjunctivitis
sicca. Acta Ophthalmol. 1933;(Suppl 2):1-151. 11. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos
HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification
2. Biasini GC, Acito P, Agostini U. A case of Sjogren’s criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version
syndrome in a child. Clin Pediatr (Bologna). of the European criteria proposed by the Ameri-
1963;45:47-58. can-European Consensus Group. Ann Rheum Dis.
2002;61:554-8.
3. Firestein G, Budd R, Harris E, McInnes I, Ruddy
S, Sergent J. Chapter 69. Sjögren’s syndrome. 12. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, Baer A, Cha-
Kelley’s textbook of Rheumatology. 8.ª ed. Cana- llacombe S, Lanfranchi H, et al. American Colle-
dá: Saunders, Elsevier; 2009. ge of Rheumatology classification criteria for
Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert con-
4. Tomiita M, Saito K, Kohno Y. The clinical features sensus approach in the Sjögren’s International
of Sjögren’s syndrome in Japanese children. Acta Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis
Paediatr Jpn. 1997;39:268-72. Care Res (Hoboken). 2012;64:475-87.

5. Chudwin DS, Daniels TE, Wara DW. Spectrum 13. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, Criswell LA,
of Sjögren syndrome in children. J Pediatr. Labetoulle M, Lietman TM, et al. 2016 Ameri-
1981;98:213-7. can College of Rheumatology/European League
Against Rheumatism classification criteria for
6. Ostuni PA, Ianniello A, Sfriso P. Juvenile onset of primary Sjögren’s syndrome: A consensus and
primary Sjögren’s syndrome: report of 10 cases. data-driven methodology involving three in-
Clin Exp Rheumatol. 1996;14:689-93. ternational patient cohorts. Ann Rheum Dis.
2017;76:9-16.
7. Cimaz R, Casadei A, Rose C. Primary Sjögren syn-
drome in the paediatric age: a multicentre survey. 14. Houghton K, Malleson P, Cabral D, Petty R, Tuc-
Eur J Pediatr. 2003;162:661-5. ker L. Primary Sjögren’s syndrome in children and

193
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
 Protocolos • Síndrome de Sjögren

adolescents: are proposed diagnostic criteria Sjögren’s syndrome: clinical characteristics with
applicable? J Rheumatol. 2005;32:2225-32. focus on salivary gland ultrasonography. Arthritis
Care Res (Hoboken). 2019 [en prensa].
15. Hammenfors DS, Valim V, Bica BERG, Pasoto
SG, Lilleby V, Nieto-González JC, et al. Juvenile

194
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2020. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172