Capítulo 1 y 2

CAP 1 HISTORIA CLÍNICA
EN ADICCIONES
EDUARDO MAYOR TORANZO1 · CLAUDIA NOVAL CANGA1

SANDRA CEPEDELLO PÉREZ1 · ANTONIO TERÁN PRIETO2
Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico
1
Universitario (Valladolid) · 2 Especialista en Psiquiatría, Centro

de Atención a Drogodependientes San Juan de Dios (Palencia)
1. INTRODUCCIÓN
La historia clínica es el instrumento clínico en el que se
incluyen de forma sistematizada el conjunto de elemen-
tos que conforman una enfermedad o proceso morboso,
en este caso la adicción a las drogas, a partir de los da-
tos recogidos de la entrevista o evaluación clínica global
del paciente en sus dimensiones biológica, psicológica
y social.
La evaluación clínica constituye uno de los momen-
tos más importantes en el abordaje del paciente adicto
ya que supone el primer contacto y en la medida que
este se desarrolle por cauces de empatía, comprensión
y colaboración condicionará el resto de las fases del tra-
tamiento. El primer contacto es el inicio de la relación
interpersonal entre el médico, dispuesto a escuchar y
tratar a partir de los conocimientos técnicos que le acre-
ditan, y el paciente, portador de una enfermedad para la
que busca tratamiento y su resolución. La relación entre
ambos suele establecerse en los primeros minutos de
la entrevista, de ahí la importancia del primer contacto.
21
1.1. Objetivos de la historia clínica
Se realizará en el contexto de la entrevista clínica con los
objetivos siguientes:
• Aproximación a la/s demanda/s del paciente, a la

percepción e interpretación que hace de su pro-
blema, a la conciencia de enfermedad, a la/s mo-
tivación/nes para el cambio y a sus expectativas
de solución.
• Recogida de toda la información relativa al con-
sumo de drogas y al proceso adictivo para esta-
blecer el diagnóstico y orientar al tratamiento.
• Valoración de la magnitud o gravedad de las com-
plicaciones relacionadas con el consumo de dro-
gas: salud física y psicológica; problemas labora-
les, familiares y legales, etc.
• Establecer una relación terapéutica inicial que fa-
cilite encuentros posteriores.
La historia clínica debe ser válida: conocer lo que se

pretende evaluar; fiable: evalúa con exactitud lo que se
pretende investigar; completa: no limitarse exclusiva-
mente al problema planteado, por lo que debe incluir
examen físico y psicopatológico, exploraciones de labo-
ratorio, etc.; estandarizada y dinámica: se adecua a su
aplicación en un determinado ambiente clínico; además
de ser susceptible de ser perfeccionada de acuerdo a
la evolución del conocimiento. Todo ello encaminado a
realizar un diagnóstico, un plan de tratamiento y emitir
un pronóstico.
En la entrevista clínica es responsabilidad del médi-
co mostrar la mejor actitud y propiciar el clima adecua-
do para el desarrollo de la misma y la posterior interven-
ción terapéutica. Con frecuencia los pacientes acuden al
centro de tratamiento con expectativas hechas a partir
2 2 | Historia clínica
de tratamientos previos o de comentarios de otros pa-
cientes sobre la experiencia o los conocimientos del
médico que les atiende y, lo que es más habitual, con
un plan predeterminado de tratamiento: ambulatorio,
unidad de desintoxicación, comunidad terapéutica, psi-
cofármacos, agonistas opiáceos, etc.; mostrándose resis-
tentes o rechazando los pasos previos y más concreta-
mente la evaluación clínica o la realización de pruebas
complementarias al entender que supone una dilación
en la consecución de su objetivo.
1.2. Aspectos a considerar en la entrevista clínica
• Espacio físico adecuado que facilite la relación médi-

co-paciente al margen de ruidos, interferencias, inte-
rrupciones, etc.
• La actitud debe ser empática y de escucha activa:

- Presentarnos por nombre y apellidos.
- Nuestro cargo y responsabilidad en el centro y en
el futuro tratamiento.
- Dirigirnos al paciente por su nombre, no por su alias
o apelativo aunque él se presente de esta manera.
- Crear un clima de confianza a la vez que rebajamos
el temor o preocupación del paciente hacia los pro-
fesionales y el tratamiento.
• Informaremos sobre el derecho a la confidencialidad
y la posibilidad del paciente de autorizar a otra per-
sona próxima (padres, hermanos, pareja) el acceso
a información sobre el estado y evolución del trata-
miento.
• Mantendremos un tono de voz firme, seguro, a la vez
que acogedor y próximo: debemos evitar ser desen-
fadados, blandos, ejercer como «colegas» o buscar la
complicidad.
23
• La entrevista será tranquila, calmada, sin prisa (siem-
pre optimizando el tiempo), en un clima de acepta-
ción y empatía a la vez que evitamos criticar, morali-
zar, juzgar, ordenar, amenazar, ridiculizar; así como la
confrontación.
• Directivo/no directivo: seremos flexibles en un pri-
mer momento dejando que el paciente se explaye,
cuente su problema para, seguidamente, dirigir la
entrevista. Las preguntas deben ser:
- Directas y específicas.
- Cortas, sencillas y claras, a la vez que se adaptan
al nivel cultural del paciente (es conveniente tener
un conocimiento básico de la jerga de las drogas, lo
que trasmite al entrevistado un nivel de confianza
en la experiencia y conocimientos del profesional).
- Ordenadas cronológicamente.
- Priorizar la identificación de la problemática que
requiera de intervención más urgente.
- Evitar preguntas con segunda intención.
- Respetar los tiempos de respuesta y silencios del
paciente.
• Si fuera necesario, en función de la situación clínica
y/o la motivación del paciente, realizaremos la entre-
vista en varias sesiones.
• Informaremos sobre las diferentes posibilidades te-
rapéuticas del recurso en el que ha solicitado trata-
miento así como de las posibilidades en otros recur-
sos asistenciales.
A pesar de lo comentado hasta el momento, con

frecuencia surgen dificultades en la evaluación de las
personas con problemas de drogas que complican, en-
torpecen y perturban el proceso de evaluación/historia
clínica y consecuentemente el diagnóstico y tratamien-
to. Entre los más importantes destacamos los incluidos
en la TABLA 1 en el subapartado 2.2.3 sobre «Disposición
actual para el cambio».
1.3. Principales factores que dificultan

el proceso de evaluación clínica
• Urgencia en la resolución del problema no valorando

la necesidad de evaluación diagnóstica. Necesidad
de obtener respuesta inmediata y sin condicionantes
a su demanda.
• Existencia de desconfianza o recelo hacia el personal
sanitario por pensar que no será comprendido y que
carecen de los conocimientos suficientes sobre dro-
gas para prescribir un tratamiento adecuado.
• Estados de intoxicación o abstinencia que dificultan
o impiden el desarrollo de la entrevista.
• Existencia de otras patologías psiquiátricas activas
(Patología Dual) que entorpecen o interfieren en el
proceso de evaluación.
• Manipulación u ocultación premeditada de informa-
ción con objeto de obtener ganancias secundarias:
laborales, judiciales, familiares, etc.
• Intentos de dirigir la entrevista al objeto de conse-
guir fármacos u otras intervenciones que entiende
son necesarias en su tratamiento.
• Rechazo a la presencia de familiares o a la informa-
ción que puedan aportar estos en el proceso de eva-
luación.
• Actitud poco respetuosa o intimidatoria hacia el per-
sonal sanitario.
25
2. APARTADOS DE LA EVALUACIÓN
EN LA HISTORIA CLÍNICA
La evaluación clínica en adicciones debe incluir los si-
guientes apartados:
• Identificación.
• Situación actual.
• Historia toxicológica-clínica:
- Historia adictiva y de salud.
- Historia clínico-psiquiátrica.
• Entrevista a informantes externos.
• Evaluaciones complementarias.
• Diagnóstico clinimétrico.
• Diagnóstico del proceso adictivo.
• Plan de tratamiento.
• Diagnóstico final.
2.1. Identificación
Los programas de historia clínica electrónica vigentes
en la mayor parte de los centros asignan números de
historia a los pacientes y establecen procedimientos de
identificación que garantizan la confidencialidad en el
acceso a la información. Habrán de complementarse en
todos los casos las variables básicas de tipo demográfi-
co: edad, sexo, estado civil, convivencia, nivel académi-
co, residencia, profesión, situación laboral, etc.
2.2. Situación actual

Hace referencia a la situación del paciente en el momen-
to de la demanda de tratamiento y debe incluir los apar-
tados siguientes:
> 2.2.1. Motivo de consulta/demanda de tratamiento.
Exploraremos las circunstancias personales o ambienta-
les que propician la demanda de tratamiento o consulta
con el especialista en adicciones. Tendremos que pres-
tar especial atención ya que, con frecuencia, no existe
correspondencia entre el motivo verbalizado y el real.
Así, observamos que en la mayor parte de los pacien-
tes la demanda es por voluntad propia y deseo de su-
perar la adicción a las drogas. Sin embargo, en cuanto
profundizamos mínimamente encontramos todo tipo de
problemas: económicos, judiciales, familiares, laborales,
etc.; que subyacen en el inicio del tratamiento y pueden
influir en la evolución de este.
> 2.2.2. Estado de intoxicación/abstinencia. Es obliga-
do valorar en los primeros momentos de la entrevista
los signos y síntomas de intoxicación o de abstinencia,
ya que de la gravedad e intensidad de estos dependerá
el que la anamnesis transcurra con normalidad y la in-
formación recogida sea fiable.
> 2.2.3. Disposición actual para el cambio. Nos acerca a
la realidad de la relación del paciente con su enferme-
dad adictiva, la conciencia de enfermedad y, lo que es
más importante, nos orienta en cuanto a los objetivos
terapéuticos futuros. Siguiendo el Modelo Transteórico
del Cambio de Prochaska y DiClemente podremos es-
tablecer el estadio en el que se encuentra el paciente:
precontemplación, contemplación, determinación, paso
a la acción, mantenimiento/recaída [TABLA 1].
Exploraremos la conciencia acerca del consumo de
drogas como una enfermedad o problema, los planes
para abandonar el consumo, las barreras para el trata-
miento y la abstinencia, las expectativas y preferencias
acerca del tratamiento futuro y los intentos previos así
como el resultado en días de abstinencia.
> 2.2.4. Consumo en los 30 días previos a la consulta.
Iniciaremos este apartado preguntando por la droga
principal en la demanda de tratamiento (en caso de con-
sumo múltiple, siempre existe una droga que el paciente
27
TABLA 1. MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO
Etapa en la que no existe voluntad

de cambiar la conducta problema. El
Precontemplación
paciente o carece de conciencia de
problema o lo minimiza.
Ambivalente, acepta la existencia de

problemas derivados del consumo
Contemplación pero, por el momento, no está dispues-
to a afrontar un cambio en su compor-
tamiento en relación con la droga.
Existe el compromiso y la decisión de

iniciar un cambio en el comportamien-
Determinación/preparación
to en los días siguientes, a la vez que
se organizan los preparativos para ello.
Se produce el cambio en los compor-

tamientos problema, invirtiéndose una
Paso a la acción importante cantidad de tiempo y ener-
gía a la vez que suele buscarse apoyo
profesional especializado.
Conseguida la abstinencia, el paciente

se centra en consolidar y mantener el
Mantenimiento/recaída
cambio a la vez que se enfrenta a la
posibilidad de recaídas.
(Prochaska y DiClemente, 1982)
utiliza y prefiere por encima de las demás). Es importan-

te conocer las denominaciones de las diferentes drogas
en la jerga, ya que con mucha frecuencia los pacientes
utilizan la denominación de la calle al referirse a ellas.
La TABLA 2 recoge las denominaciones más habituales de
las principales drogas.
Es conveniente detallar el consumo de alcohol diario
y en fines de semana en Unidades de Bebida Estandar
(UBE).
• No debemos olvidar las drogas acompañantes de la

principal y el contexto en el que se produce su con-
TABLA 2. DENOMINACIÓN EN LA JERGA
DE LAS PRINCIPALES DROGAS
Heroína caballo, jaco, burro
Cocaína farlopa, blanca, perica/o
Cocaína para fumar base, base libre
anfetas, rulas, pirulas, pastis,

Anfetaminas
speed, meth, ice, crystal
porro, canuto, petardo

Derivados del cannabis
(cigarro de…)
• Resina de hachís chocolate, costo, mierda
• Marihuana maría, hierba
Alucinógenos ácidos, tripis, ajos, bichos
Ansiolíticos/hipnótico/sedantes
• Alprazolam trankis
• Pregabalina borrachas
sumo: si se consumen mezcladas al mismo tiempo, si

sustituyen a la principal en caso de ausencia de esta,
etc.; así como las motivaciones para el consumo de
todas ellas incluidos los efectos deseados. No solo
atenderemos al consumo de drogas ilegales sino que,
además, prestaremos una atención especial al uso
de psicofármacos que, pudiendo haber sido obteni-
dos por prescripción de un facultativo o en el merca-
do ilegal, se sumen al proceso adictivo complicando
aún más el diagnóstico y tratamiento. En ocasiones
pueden surgir dudas o la sospecha de que el pacien-
te pudiera estar utilizando la información de forma
parcial o exagerada no relatando de forma veraz el
consumo. Si así sucediera, la realización de un con-
trol de drogas en orina aportará información objetiva
sobre las drogas ingeridas en las últimas horas-días.
29
• La frecuencia de consumo (diaria, semanal, fines de
semana, mensual) y la dosis son fundamentales a la
hora de establecer la gravedad de la adicción y muy
especialmente el tratamiento en caso de desintoxi-
cación. En la mayor parte de las ocasiones es difícil
conocer el consumo real y las cantidades son apro-
ximadas: micras, cuartos, gramos. A veces es más fia-
ble preguntar por la cantidad de dinero gastado dia-
riamente en droga para aproximarnos a la realidad.
También es conveniente tener en cuenta que, por lo
general, estamos ante drogas que han sido manipu-
ladas, adulteradas o «cortadas» lo que complica aún
más el conocimiento de la dosis real consumida por
el paciente. Finalmente, la cantidad declarada por el
paciente es superior a la real por miedo al síndrome
de abstinencia y a no recibir las dosis adecuadas de
psicofármacos en la desintoxicación.
• Explorar la vía de administración: oral, esnifada, inha-
lada/fumada, intravenosa, etc.; es fundamental tanto
para conocer las características de la adicción como
de las complicaciones orgánicas posibles. Aprove-
charemos este apartado para investigar la presencia
de prácticas de riesgo: intercambio de material de
consumo (inyectables, pipas, rulos, etc.), asepsia del
material, excipientes, etc.
• El patrón de consumo nos da información sobre las
circunstancias del consumidor y del ambiente en el
momento del consumo de la droga. Si este se produce
en solitario o acompañado (pareja, amigo/s, familiar/
es), si lo hace en su domicilio o en lugares públicos,
si forma parte de una conducta habitual o está rela-
cionado con determinadas actividades o momentos:
fin de semana, ocio, mejora de rendimiento, prácticas
sexuales, etc. También es importante tener en cuenta
la presencia de factores precipitantes del consumo,
entre los que podemos encontrar estados de ánimo
(euforia/depresión), conflictos y problemas de todo
tipo, estados de tensión y estrés, molestias físicas,
presión del grupo de relación habitual, disponibili-
dad económica, etc.
• La forma de obtener el dinero para las drogas (tra-
bajo, familia, mendicidad, tráfico, robos, prostitución,
etc.) nos ayuda a contrastar información sobre las ca-
racterísticas del consumo (cantidad consumida) y las
complicaciones asociadas.
• Tiempo de consumo problemático. Nos acerca a la
opinión del paciente sobre el momento en que el
consumo de droga/s superó la capacidad del sujeto
para hacerlo a voluntad y se convirtió en un problema
«paso de la luna de miel a la luna de hiel», así como
el tiempo transcurrido hasta la búsqueda de ayuda
profesional.
• La presencia de tolerancia y dependencia nos dan
la medida definitiva de la gravedad de la adicción y
del diagnóstico final. Valoraremos la existencia de un
incremento progresivo de las dosis de la droga para
mantener los efectos subjetivos (tolerancia) así como
la presencia de síntomas de abstinencia en ausencia
de consumo (dependencia).
• Concluiremos este apartado explorando la existen-
cia de tratamientos (farmacológicos-psicofarmacoló-
gicos) y de automedicación al margen de la prescrip-
ción médica.
> 2.2.5. Problemas de salud acompañantes

(físicos/psíquicos)
• La presencia de comorbilidad física es un hecho

muy habitual al que debemos prestar una especial
31
atención a la hora de la entrevista y posteriormen-
te completarse con una minuciosa exploración física
apoyada en pruebas complementarias. De especial
relevancia y a tener en cuenta son las enfermedades
infecciosas prevalentes en población consumidora
de drogas: VIH, hepatitis por VHB y VHC, tuberculo-
sis, enfermedades de transmisión sexual, etc. En este
punto se hace trascendental investigar en el pacien-
te la existencia de conductas de riesgo relacionadas
con las enfermedades transmisibles. En el caso de las
mujeres en edad fértil el test de embarazo es siempre
obligado ya que el resultado positivo condicionará el
abordaje y el plan de tratamiento.
2.2.5.2. La posible existencia, también frecuente, de
comorbilidad psiquiátrica (Diagnóstico dual) reque-
rrirá de una exploración psicopatológica, que nos
dará la medida del estado mental del paciente, pu-
diendo ser necesaria la realización de cuestionarios
o escalas complementarias (véase el Capítulo 2: «Ins-
trumentos para la evaluación en adicciones»).
> 2.2.6. Problemas socio-familiares. Profundizaremos

en la composición familiar, el tipo y características de
los vínculos, así como en la presencia de conflictividad
e inestabilidad en este ámbito. El grado relación/comu-
nicación del paciente con el resto de los miembros de la
familia y los que serían más proclives al apoyo e impli-
cación en el tratamiento. Incluiremos las repercusiones
del consumo de drogas a nivel económico y laboral (si
es activo o desempleado, si cobra un subsidio o pensión,
si existen problemas económicos, etc.). Concluiremos
este apartado investigando la existencia de problemas
legales (tipo y momento procesal), antecedentes de es-
tancias en prisión, infracciones gubernativas (tenencia
y/o consumo en la vía pública), sanciones de tráfico por
conducir bajo efectos de alcohol y/o drogas así como re-
tiradas del permiso de conducir, etc.
> 2.2.7. Funcionamiento global del paciente. Completa
la evaluación de la situación actual (en el momento de
la primera consulta) valorando el impacto del consumo
de drogas y de las complicaciones asociadas en las acti-
vidades de la vida diaria del sujeto.
2.3. Historia adictiva y de salud

Recoge la evolución en el consumo de drogas y los pro-
blemas de salud asociados desde los comienzos hasta el
momento de la consulta.
> 2.3.1. Historia toxicológica-clínica. Se inicia con los
hábitos tóxicos previos: tabaco y alcohol, para cronoló-
gicamente detallar las drogas consumidas, su edad de
inicio, personas mediadoras en los primeros contactos,
efectos subjetivos, tiempo de consumo, periodos de
máximo o mínimo consumo, motivo del cambio o «sal-
to» de unas drogas a otras, presencia de intoxicaciones
o sobredosis, periodos de abstinencia y factores relacio-
nados, recaídas y causas que las propiciaron. A todos los
anteriores deben añadirse las repercusiones y complica-
ciones físicas, psicológicas y familiares-sociales asocia-
das a cada momento evolutivo.
> 2.3.2. Tratamientos previos. Anotaremos los trata-
mientos previos relacionados con el consumo de drogas,
si fueron ambulatorios (Médico de Atención Primaria,
Centro Ambulatorio de Drogodependencias, Centro de
Salud Mental, etc.) o en régimen de internamiento, tanto
si son en centros acreditados (Unidad de desintoxica-
ción, Unidad de Patología Dual, Comunidad Terapéutica,
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, etc.) como en
centros no acreditados. Es importante reseñar los trata-
mientos psico-farmacológicos con los que fue tratado y/o
del abordaje psicoterapéutico, así como de los niveles de
33
cumplimiento y de adherencia y de la finalización de los
mismos (alta terapéutica, abandono, expulsión, etc.).
> 2.3.3. Antecedentes personales. La entrevista debe
destinar un espacio a explorar los principales aconte-
cimientos desde la gestación: perinatales, infancia-ado-
lescencia, escolaridad (rendimiento/adaptación esco-
lar), presencia de maltrato físico/psicológico, abusos
sexuales, alteraciones de comportamiento en la infan-
cia/adolescencia, formación/adaptación laboral, servi-
cio militar, siniestrabilidad laboral-tráfico (conducción
bajo los efectos del alcohol, retiradas del permiso de
conducir). Prestaremos atención a las enfermedades
físicas y psicológicas que precisaron tratamiento (am-
bulatorio-hospitalario), a su evolución y posibles secue-
las, tanto si tuvieron o no relación con el consumo de
drogas. Es habitual que el paciente tenga dificultades
para recordar situaciones relacionadas con el pasado
especialmente referidas a la infancia, información que
recogeremos, con autorización del paciente, de fuentes
colaterales (padres, hermanos, otros).
> 2.3.4. Antecedentes familiares. La historia familiar de
problemas relacionados con el consumo de drogas y de
otros trastornos orgánicos y psiquiátricos completarán
el apartado destinado a los antecedentes. Como en el
caso anterior, con frecuencia los pacientes desconocen
o pasan por alto problemas familiares relacionados con
la existencia de patologías psiquiátricas que nos obli-
ga a acudir a fuentes colaterales y a prestar un especial
cuidado para evitar la omisión de esta importante infor-
mación.
2.4. Entrevista a informantes externos

Se caracteriza por la recogida de información de per-
sonas próximas al núcleo de convivencia del pacien-
te (padres, hermanos, pareja, hijos, amigos íntimos),
siempre con permiso del paciente y con el principio de
confidencialidad como norma, con el objetivo de com-
pletar, confirmar y contrastar los datos aportados por
el paciente en la anamnesis. Los informantes externos
pueden proporcionar información de interés en cuanto
a la personalidad previa del paciente, su visión sobre
el inicio y evolución de la adicción y especialmente de
los antecedentes personales y familiares que el paciente
pueda desconocer. Asimismo nos acerca a la realidad de
los posibles apoyos en el proceso de tratamiento.
2.5. Evaluaciones complementarias

Constituyen el conjunto de pruebas diagnósticas que
complementan la información recogida en la entrevis-
ta clínica acerca del estado psicofísico del paciente y la
gravedad de la adicción. En todo paciente con proble-
mas por consumo de drogas debieran realizarse, como
mínimo, las siguientes pruebas:
• Analítica hemática que debe incluir:
- Hemograma.
- Bioquímica completa.
- VSG.
- Proteinograma.
- Estudio de coagulación.
- Serología: VHA, VHB, VHC, VHD.
- Serología VIH (se realizará a todos los pacientes
salvo si se dispone de documento fiable que confir-
me la seropositividad).
- Serología luética: VDRL o RPR.
• Prueba de Mantoux o PPD (se seguirán los protocolos
vigentes para cada Comunidad Autónoma por existir
algunas diferencias entre ellos).
• Test de embarazo.
• Radiología de tórax (según protocolos específicos).
• Electrocardiograma.
35
• Control de tóxicos en orina.
2.6. Detección de metabolitos de drogas en orina

La entrevista clínica se completa con un conjunto de
instrumentos que facilitan la evaluación en diferentes
áreas y ayudan en el diagnóstico, entre otros:
• Estadios del cambio.
• Personalidad.
• Funcionamiento cognitivo.
• Trastornos mentales comórbidos (diagnóstico dual).
• Criterios de dependencia de drogas y severidad
de la adicción.
Que tienen un capítulo específico en esta guía para
mayor extensión.
«[…] El mejor instrumento de evaluación clínica

es una entrevista/historia clínica bien hecha. Sin
embargo, los instrumentos estandarizados supo-
nen una excelente ayuda complementaria que no
debemos desestimar.»
2.7. Diagnóstico final

A la vista de los datos extraídos de la entrevista clínica
al paciente, de los aportados por informantes externos
cuando sea posible, de las exploraciones física y psico-
patológicas, de las pruebas analíticas complementarias
y finalmente de los cuestionarios, escalas, etc., realiza-
mos un diagnóstico de presunción que encontrará su
confirmación en los días siguientes y nos permitirá es-
tablecer las primeras estrategias terapéuticas. La deter-
minación del diagnóstico definitivo podremos realizarla
a partir de los criterios diagnósticos de los dos sistemas
de clasificación de los trastornos mentales y del com-
portamiento más utilizados en la actualidad: Clasifica-
ción Internacional de Enfermedades de la Organización
Mundial de la Salud en su Décima Revisión (CIE 10) y Ma-
nual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Menta-
les de la Asociación Psiquiátrica Americana en su Quinta
Revisión (DSM-5).
2.8. Plan de Tratamiento

Incluye los objetivos y las estrategias terapéuticas a de-
sarrollar en los días siguientes a la finalización del perio-
do de evaluación. Es precisamente el diagnóstico de la
realidad clínico-toxicológica, física, psicológica y social
la que nos orientará en el plan de tratamiento que debe-
rá responder a todas y cada una de las necesidades/pro-
blemas detectados. En este punto es importante tener
en cuenta el nivel de compromiso del paciente y su con-
ciencia de enfermedad (estadio del cambio). La nego-
ciación es una buena herramienta terapéutica a la hora
de establecer los objetivos, teniendo presente que, aun-
que todo profesional busca la abstinencia como objetivo
principal, la práctica en el tratamiento de las adicciones
nos enseña que, en la mayor parte de las ocasiones, se
llega a aquella a través de objetivos parciales. Asimismo,
debemos tener presentes los objetivos de reducción de
daños prioritarios en pacientes con deterioro psicofísico
marcado y/o con niveles de motivación pobre.
La evaluación periódica (3-6-9-12 meses) del plan de
tratamiento permitirá realizar las modificaciones o co-
rrecciones oportunas según la evolución del paciente y
establecer un pronóstico a medio-largo plazo.
37
TABLA 3. RESUMEN ENTREVISTA/HISTORIA CLÍNICA
EN ADICCIONES
1. Identificación
Recogida de datos identificativos del paciente
Recogida de variables sociodemográficas
2. Situación actual
Motivo de la consulta/demanda de tratamiento
Valoración de estado: intoxicación vs abstinencia
Disposición actual para el cambio
Consumo en los 30 días previos a la consulta
Problemas de salud (físicos/psíquicos) acompañantes
Problemas socio-familiares
Funcionamiento global del paciente
3. Historia adictiva y de salud
Historia toxicológica-clínica
Tratamientos previos
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
4. Entrevista a informantes externos
5. Pruebas complementarias
Analítica hemática:
· Hemograma, VSG, bioquímica completa, proteinograma coagulación.
· Serología: VHB, VHC, VHD, VIH, VDRL o RPR
Mantoux o PPD
Test de embarazo
Radiología de tórax
Electrocardiograma
Control de tóxicos en orina
6. Instrumentos de evaluación
7. Diagnóstico: presunción/definitivo
8. Plan de tratamiento
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Asociación Americana de Psiquiatría. Guías
clínicas para el tratamiento de los trastornos
psiquiátricos. Compendio. Ars Médica; 2008.
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales. DSM-5. 5ª Ed.
Arlintong, VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2014.
Bobes J., Casas M., Gutiérrez M. Manual de evaluación y
tratamiento de drogodependencias. Ars Médica; 2003.
Escrig G., Fernández J.J., Gutiérrez E., Martínez J.M.
Evaluación clínica en adicciones. En: Fernández J.J.,
Gutiérrez E., Marina P.B. (coord.). Actuaciones clínicas
en trastornos adictivos. Aula Médica Ediciones; 2002.
Greenfield S.F., Hennessy G. Assessment of the Patient.
Textbook of Substance Abuse Treatment. 4ª Ed. Galanter M.,
Kleber H.D. (ed). American Psychiatry Publishing. 2008: 55-78.
Iraurgi I., González F. Instrumentos de evaluación en
drogodependencias. Aula Médica Ediciones; 2002.
Miguel M., Ponce G., Rubio G. Manejo de pacientes
difíciles en drogodependencias. Paciente alcohólico y
pacientes dependientes de otras drogas. Entheos; 2005.
Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Décima Revisión
de la Clasificación Internacional de las Enfermedades.
Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones
clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor; 1992.
Plan Nacional sobre Drogas. Realidades, mitos, efectos,
tipos, riesgos, consumo, abuso, dependencia de
drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría
39
CAP 3 ALCOHOL
GERARDO FLÓREZ MENÉNDEZ1 · MERCE BALCELLS VALLS2

· CRISTINA UZAL FERNÁNDEZ 3 · IRIA DOMÍNGUEZ
VÁZQUEZ4 · ELISABETH BALSEIRO MAZAIRA 5
1
Médico Psiquiatra, Unidad de Conductas Adictivas de
Ourense (adscrita funcionalmente al Servicio de Psiquiatría
del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense). Investigador
Asociado CIBERSAM · 2 Médico Psiquiatra, Unidad de Adicciones,
Departamento de Psiquiatría, ICN. Hospital Clínic (Barcelona) ·
3
Médico Psiquiatra, Unidad de Conductas Adictivas de Ourense
(adscrita funcionalmente al Servicio de Psiquiatría del Complejo
Hospitalario Universitario de Ourense) · 4 Residente de Psiquiatría,
Departamento de Psiquiatría, ICN. Hospital Clínic (Barcelona)
· 5 Residente de Psiquiatría, Servicio de Psiquiatría, Complejo
Hospitalario Universitario de Ourense
1. EPIDEMIOLOGÍA
El consumo de alcohol tiene una alta incidencia en nues-
tro medio, siendo España uno de los países con mayor
consumo per cápita de alcohol, con 11,2 litros por perso-
na y año. Según el último informe mundial de la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS), España se colocaría
ligeramente por encima de la media europea (10,9 litros
al año) y muy por delante de las tasas mundiales, con
6,2 litros por persona y año. Así mismo, la prevalencia
del consumo de alcohol en España es muy elevada. El
estudio EDADES realizado en 2015 por la Delegación del
Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, sitúa el
77
consumo de alcohol en los 12 últimos meses en un 78’3%
de la población activa (entre 15 y los 64 años), muy por
encima de la segunda droga consumida que es el taba-
co, con 40,7% de la población. Todo esto explica que los
trastornos por uso de alcohol sean también muy preva-
lentes en nuestro medio.
Es, además, una enfermedad claramente infradiag-
nosticada e infratratada teniendo en cuenta el daño que
representa para la salud y la sociedad. La OMS estima
que un total de 3,3 millones de muertes en todo el mun-
do cada año están relacionadas con el consumo de al-
cohol. El alcohol se considera un factor clave en más de
200 enfermedades. Es el tercer factor de riesgo para la
salud (tanto para la aparición de enfermedades como
para la muerte prematura) más importante, tras el con-
sumo de tabaco y la hipertensión arterial. Como factor
de riesgo para la salud es 3 veces más importante que la
diabetes y 5 veces más importante que el asma.
El alcohol es una sustancia con complejos y múltiples
efectos sobre el comportamiento. Posee propiedades
tanto estimulantes y euforizantes como sedantes, así
como efectos placenteros o altamente desagradables
que dependen de múltiples factores.
La dosis, el tiempo transcurrido tras la ingesta, el
consumo crónico o intermitente, los estímulos ambien-
tales, las expectativas del individuo, su personalidad y
su predisposición genética, entre otras, serán variables y
condicionantes a tener en cuenta al estudiar la respues-
ta y las consecuencias neurobiológicas del consumo de
alcohol.
En el sistema nervioso central (SNC), el alcohol afec-
ta a múltiples neurotransmisores y a sus receptores, in-
cluyendo dopamina, glutamato, ácido ɣ-aminobutírico
(GABA), ácido aminobutírico, serotonina, norepinefrina y
los péptidos opioides.
7 8 | Alcohol
2. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
En la última versión del Manual Diagnóstico de la Asocia-
ción Psiquiátrica Americana, el DSM-5, los conceptos de
consumo perjudicial, abuso y dependencia se han unifi-
cado en un único diagnóstico, de trastorno por consumo
de alcohol, que puede ser leve, moderado y grave, con
los siguientes criterios diagnósticos:
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5
Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un de-

terioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al
menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o du-

rante un tiempo más prolongado del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar

o controlar el consumo de alcohol.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para con-

seguir alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.
5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los

deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas socia-

les o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exa-
cerbados por los efectos del alcohol.
7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de im-

portantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca

un riesgo físico.
79
9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se
sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente pro-
bablemente causado o exacerbado por el alcohol.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:

a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores
de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado
de la misma cantidad de alcohol.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del al-
cohol.
b. Se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una
benzodiacepina) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
La gravedad viene definida por el número de criterios que se cum-

plen: leve (presencia de 2–3 síntomas), moderado (4–5 síntomas) y
grave (6 o más síntomas).
La CIE-10 (Décima Revisión de la Clasificación Inter-

nacional de Enfermedades) organiza los diagnósticos en
torno a dos trastornos:
TABLA 2. TRASTORNOS MENTALES POR

CONSUMO DE SUSTANCIAS SEGÚN CIE-10
CONSUMO PERJUDICIAL:
Implica una forma de uso que afecta a la salud física (p.ej.: daño
hepático) y/o psíquica (p. ej.: cuadros depresivos secundarios a con-
sumos masivos de alcohol) sin que haya síntomas de dependencia.
SÍNDROME DE DEPENDENCIA:
Consiste en un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comporta-

mentales y cognoscitivas en el cual el consumo de alcohol adquiere
la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier
otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el
valor más alto.
8 0 | Alcohol
2.1. Complicaciones relacionadas
con el consumo de alcohol
> 2.1.1. Complicaciones físicas. A continuación se pre-
senta una lista de alteraciones físicas relacionadas con
un consumo perjudicial de alcohol (en negrita las más
significativas). Tal y como han demostrado numerosos
estudios epidemiológicos, el riesgo para la mayor parte
de estos trastornos aumenta de forma proporcional al
consumo sin existir un efecto umbral y con diferentes
riesgos en función del sexo y vulnerabilidades individua-
les, como el riesgo cardiovascular y la edad:
TABLA 3. COMPLICACIONES FÍSICAS
RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL
ALTERACIONES DIGESTIVAS
Alteraciones hepáticas (esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, ci-

rrosis alcohólica), pancreatitis (aguda y crónica), alteraciones gástri-
cas (gastritis y ulceras pépticas), malabsorción intestinal, síndrome
de Mallory-Weiss.
Existe una intensa asociación entre el consumo de alcohol y la cirrosis.
No solo los niveles de consumo sostenido de alcohol influyen en la apa-
rición de una cirrosis alcohólica, ya que solo un 20% de las personas
con dependencia al alcohol la desarrollan. Existen diversos factores
genéticos que aumentarían el riesgo. La presencia del VHC, el consumo
de alcoholes alifáticos, presentes en destilados caseros, o ser mujer
implican un mayor riesgo para el desarrollo de cirrosis alcohólica.
ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Gota, osteoporosis (el consumo de alcohol se asocia al riesgo de os-

teoporosis y fracturas, en hombres y mujeres, de forma dosis depen-
diente), miopatía.
ALTERACIONES ENDOCRINAS
Hipogonadismo masculino y alteraciones en el ciclo hormonal repro-

ductivo femenino produciendo infertilidad, pseudo cushing y síndro-
me metabólico.
81
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
- Arritmias y muerte súbita (fibrilación atrial: este es el tipo de arrit-

mia que se asocia con más frecuencia al consumo abusivo, crónico
o agudo, de alcohol; un 15-30% de los casos de fibrilación atrial se
relacionan con el consumo de alcohol).
- Hipertensión: los casos de hipertensión arterial atribuibles al al-
cohol oscilan entre el 5% y el 30% de los casos en función del
estudio, el alcohol aumenta la presión arterial de una forma dosis
dependiente.
- Accidente cerebro vascular (ACV): el alcohol aumenta el riesgo de
padecer un ACV isquémico o hemorrágico de forma dosis depen-
diente, consumos episódicos de grandes cantidades de alcohol
son un importante factor de riesgo para padecer un ACV en la ado-
lescencia o inicio de la vida adulta.
- Cardiomiopatía, enfermedad coronaria.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
- Neumonía y tuberculosis.
- Elevada comorbilidad entre el consumo de alcohol y el tabaco:
se estima que un 90% de los pacientes con dependencia al al-
cohol fuman tabaco. Tener dependencia a la nicotina multiplica
por 2,7 el riesgo de padecer una dependencia al alcohol. Por esta
codependencia el consumo de alcohol se relaciona en estudios
epidemiológicos con alteraciones respiratorias y, en especial, con
el cáncer de pulmón.
ALTERACIONES METABÓLICAS
Hipoglucemia, cetoacidosis, hiperlipidemia. Con respecto al síndro-
me metabólico (presentar tres o más de las siguientes condiciones:
obesidad abdominal, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, ba-
jos niveles de HDL o hiperglucemia) el consumo moderado de alcohol
parece tener un discreto efecto protector.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Anemia con macrocitosis, ferropenia, neutropenia, trombocitopenia.
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Crisis convulsivas, neuropatía periférica (que afecta principalmente

a las piernas), alteraciones cerebelosas, ambliopía y encefalopatía
alcohólica.
8 2 | Alcohol
ALTERACIONES CUTÁNEAS
Psoriasis, eczema.
TRAUMATISMOS, ACCIDENTES, ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Existe una relación causal entre el consumo de alcohol y el riesgo de

sufrir un accidente, mortal o no. Un consumo puntual de más de 60
gramos de alcohol multiplica por 10 en mujeres y por 2 en hombres el
riesgo de padecer un accidente en las 6 horas siguientes al consumo.
Consumos inferiores a esta cantidad, pero muy frecuentes, también
implican un alto riesgo. El alcohol incrementa de una forma dosis de-
pendiente el riesgo de acudir a urgencias. Las alteraciones en el nivel
de conciencia provocadas por su consumo pueden crear complica-
ciones en las intervenciones quirúrgicas urgentes incrementando el
riesgo de muerte.
CÁNCERES
El alcohol incrementa de forma importante el riesgo de padecer cán-

ceres en la boca, esófago, laringe, hígado y mama (en mujeres, so-
bre todo si hay historia familiar de cáncer de mama o tratamientos
hormonales sustitutorios) y, en menor medida, el riesgo de padecer
cánceres de estómago, colon y recto. El riesgo anual de padecer este
tipo de tumores para varones fallecidos entre 35 y 69 años se sitúa
en 14/100.000 para los abstemios y en 50/100.000 para los consumi-
dores de más de 40 gramos de alcohol al día.
> 2.1.2. Complicaciones neuropsiquiátricas. El consumo

excesivo de alcohol puede provocar o precipitar los si-
guientes cuadros:
TABLA 4. COMPLICACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Alucinaciones transitorias, alucinosis alcohólica, intoxicación con

síntomas psicóticos, celotipia.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Intoxicación patológica, delirium tremens, síndrome de Wernicke.
83
TRASTORNOS COGNITIVOS
Amnesia (episódica o crónica como en el síndrome de Korsakoff),

demencia (alcohólica o por déficit vitamínico). Existe una clara
relación entre el consumo de alcohol y el deterioro cognitivo. El
consumo abusivo de alcohol produce una atrofia cerebral, más
intensa en los lóbulos frontales, detectable a través de pruebas de
neuroimagen. Esta atrofia se asocia a las alteraciones cognitivas y es
parcial o totalmente reversible si la persona mantiene la abstinencia
de alcohol durante un periodo prolongado de tiempo.
El efecto tóxico del alcohol sobre el feto puede producir otro
cuadro de alteraciones cognitivas presentes desde el momento
del nacimiento (reducción en los niveles generales de inteligencia
y alteraciones específicas en funciones cognitivas como memoria
verbal, memoria espacial, razonamiento y tiempo de latencia, entre
otras). También generan alteraciones en el funcionamiento social,
que muchas veces se manifiestan en la adolescencia. Este efecto
tóxico es dosis dependiente, siendo el síndrome alcohólico fetal el
cuadro más grave de este continuo. En resumen, parece que niveles
de consumo moderados durante el embarazo no se asocian a un
riesgo de malformaciones físicas en el feto, pero sí a alteraciones
cognitivas, por lo que la única recomendación que se puede hacer
es la abstinencia. Se recomienda la abstinencia también durante la
lactancia, pues el etanol se excreta por la leche.
SUICIDIO
El consumo abusivo de alcohol es un importante factor de riesgo

para las conductas suicidas. Existe una relación directa entre la
intoxicación alcohólica y el riesgo suicida.
A esto se le suma la elevada comorbilidad entre el

consumo excesivo de alcohol y los trastornos psiquiá-
tricos, sobre todo con los trastornos afectivos, con la
esquizofrenia y con los trastornos de personalidad, de-
tectada en estudios epidemiológicos.
> 2.1.3. Complicaciones sociales. Este tipo de compli-
caciones son las que más se relacionan con los efectos
agudos del alcohol, existiendo una relación proporcio-
nal entre los niveles de consumo de alcohol y la apari-
ción de estos problemas. Además, este tipo de compli-
8 4 | Alcohol
caciones son las que más se asocian con un daño a otras
personas. Las principales son:
TABLA 5. COMPLICACIONES SOCIALES
PROBLEMAS FAMILIARES
El consumo de alcohol es uno de los principales factores de riesgo

para la aparición del maltrato familiar. Se estima que en un 30% de
los casos de violencia familiar el agresor estaba bajo los efectos
del alcohol. El maltrato familiar abarca tanto a la pareja como a los
hijos. Además, el consumo de alcohol aumenta el riesgo de separa-
ción y divorcio.
PROBLEMAS LABORALES
El consumo abusivo de alcohol aumenta las tasas de absentismo,

bajo rendimiento y accidentes laborales.
PROBLEMAS JUDICIALES
Conductas violentas: se estima que entre un 40 y un 50% de los crí-

menes violentos implican a personas que han consumido alcohol,
sobre todo en homicidios y las agresiones sexuales. El contexto en el
que se consume alcohol y las expectativas del consumo unidos a los
efectos desinhibidores de la intoxicación favorecen esta violencia.
Conducción bajo los efectos del alcohol: se estima que una alcoho-
lemia de un 0,5g/l incrementa en un 38% el riesgo de accidentes y
niveles de 1g/l incrementarían el riesgo en un 50%.
2.2. Detección y evaluación
> 2.2.1. Unidad de Bebida Estándar (UBE). Las UBEs re-

presentan un sistema ideado para medir de forma rápi-
da y estandarizada el consumo diario de alcohol de una
persona.
Cada UBE representa unos 8-10 gramos de etanol
(siendo 10 g la medida más práctica y utilizada). Esto
puede variar en función de la cantidad de alcohol que se
sirve en la bebida y de las diferentes cantidades de al-
85
cohol presentes en las distintas variedades de un mismo
tipo de alcohol (vinos, cervezas, etc.): un vaso de vino de
mesa (100 ml) representa una UBE, una caña de cerveza
(250 ml) representa una UBE, una copa de una bebida
destilada (30 ml) —vodka, ginebra, etc.— representa una
UBE. Una botella de vino convencional (750 ml con un
porcentaje de alcohol en torno al 12%) contiene unas
7-8 UBEs y una botella de una bebida destilada conven-
cional (700 ml con un porcentaje de alcohol en torno al
40%) contiene unas 28 UBEs.
En resumen, la UBE es un sistema rápido pero inexacto
para estandarizar los consumos de alcohol realizados por
una persona (el cálculo de los gramos de etanol es una
medida más exacta, aunque también difícil de obtener
a través de entrevistas con el paciente y sus familiares).
> 2.2.2. Detección a través de la Historia Clínica. La rea-
lización de una historia clínica exhaustiva ante cualquier
caso que acuda a consulta es una herramienta básica a
la hora de detectar una serie de complicaciones —signos
y síntomas— que pueden hacer sospechar al médico de
atención primaria o al especialista de la presencia de un
problema derivado de un consumo excesivo de alcohol.
Existen diversas estrategias para detectar el consu-
mo de alcohol abusivo o de riesgo, y estas técnicas se
pueden combinar. Es necesario recordar que la detec-
ción de pacientes con consumos de riesgo o abusivos no
implica realizar un diagnóstico, una evaluación o un plan
de tratamiento, esos son objetivos posteriores.
A la hora de explorar el consumo de alcohol del pa-
ciente, a través de la información que este y sus acompa-
ñantes proporcionan, se pueden emplear dos métodos:
• Cantidad/Frecuencia: se combinan dos tipos diferen-
tes de preguntas para saber qué cantidades de alco-
hol bebe el paciente y con qué periodicidad consume
esas cantidades de alcohol (bien en periodos fijos, el
último mes, o de forma habitual o «típica»).
8 6 | Alcohol
• Estimación de consumo diario: este método implica
la evaluación retrospectiva de los consumos diarios
de alcohol a través de un periodo específico de tiem-
po (una semana, noventa días o toda la vida).
Para aumentar la capacidad de detección se reco-
miendan las siguientes:
TABLA 6. TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA
REALIZAR UNA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PRESENTADA AL

PACIENTE Y A SUS ACOMPAÑANTES COMO UN PROCESO RUTINARIO
La entrevista puede iniciarse con una frase del estilo de la siguiente:

«Siempre pregunto a todo el mundo que viene a mi consulta acerca
de sus hábitos de bebida, creo que es un tema de salud más que se
debe tratar sin que nadie se sienta comprometido». A partir de este
punto la entrevista debe continuar con preguntas abiertas acerca
de situaciones o momentos en los que el paciente o algún allega-
do se preocuparon por los consumos de alcohol o por situaciones
derivadas de esos consumos («Dígame, ¿alguna vez el alcohol le ha
traído problemas en su vida?»). A continuación ya puede comenzar
el interrogatorio sistematizado sobre los hábitos de bebida.
RECORDAR GRUPOS Y PRESENTACIONES DE RIESGO
Personas que viven en condiciones de aislamiento social; que

cambian de domicilio, trabajo o relaciones con frecuencia; que se
encuentran en situaciones de conflicto familiar constante; que se
quejan de nerviosismo, irritabilidad, insomnio, depresión o amne-
sia; con quejas suicidas; que acuden de forma frecuente a puntos
de urgencia con quejas inespecíficas; que han tenido repetidos
accidentes o traumatismos; con quejas gastrointestinales, trastor-
nos cardiacos inexplicables, crisis convulsivas de aparición tardía,
o hipertensión moderada o grave; que abusan de otras sustancias
como la nicotina; con quejas de disfunción sexual; con quejas de tos
crónica o náuseas y vómitos matutinos.
DETECTAR SIGNOS CLÍNICOS DE CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
Facies pletórica, acné hipertrófico en la nariz, arañas vasculares,

inyección conjuntival, ginecomastia, obesidad, temblor en las
manos, enrojecimiento de las palmas de las manos, paso alargado y
ángulo profundo de la rodilla.
87
BUSCAR FUENTES ALTERNATIVAS DE INFORMACIÓN
La opinión de familiares y personas cercanas al paciente es funda-

mental.
A continuación se presentan:
TABLA 7. ASPECTOS BÁSICOS A RECOGER EN UNA

ENTREVISTA CLÍNICA DE 15-20 MINUTOS
HISTORIA FAMILIAR
Antecedentes de consumo de alcohol, presencia de enfermedades

orgánicas y/o trastornos psiquiátricos.
HISTORIA PERSONAL
Enfermedades y tratamientos previos y actuales, historia escolar,

laboral, social y forense.
PATRONES DE CONSUMO DE ALCOHOL
Evolución del consumo de alcohol y de los problemas relacionados

con el mismo, reconstrucción de un día típico de bebida reciente
(actividades y consumos de alcohol detallados), reconstrucción del
consumo a lo largo de una semana reciente, influencia actual del
alcohol en la personalidad del paciente y en sus actividades.
PERIODOS PREVIOS DE ABSTINENCIA
Duración, motivo, métodos empleados para conseguirlo.
MOTIVACIÓN DEL PACIENTE PARA DEJAR DE BEBER
> 2.2.3. Detección a través de instrumentos de evalua-

ción. Los instrumentos más significativos se describen
en otro capítulo de esta Guía.
> 2.2.4. Detección a través de marcadores biológicos
de consumo de alcohol. Los marcadores más significati-
vos se describen en el capítulo 2 de esta Guía.
8 8 | Alcohol
3. TRATAMIENTO
En los últimos años estamos asistiendo a un cambio ra-
dical en el planteamiento de los trastornos por uso de
alcohol. La investigación creciente con la aparición de
nuevos fármacos, el cambio en los criterios diagnósticos
introducidos por el DSM-5, las nuevas políticas sanita-
rias globales de la OMS y la comunidad europea y la in-
troducción de nuevas tecnologías explican el momento
de cambio en el que nos encontramos.
A todo esto se suma la evolución en los paradigmas
de tratamiento donde el paciente deja de ser un sujeto
pasivo para pasar a ser un cliente y reclama una toma de
decisiones compartidas.
En el momento actual podemos diferenciar dos tipos
de abordaje:
• Tratamiento orientado a la abstinencia.
• Tratamiento orientado a la reducción del consumo.
El tratamiento del alcoholismo basado en la absti-
nencia consta de dos fases claramente diferenciadas: la
desintoxicación y la deshabituación.
El proceso de desintoxicación suele durar de 1 a 2 se-
manas, mientras que la deshabituación completa com-
prende un periodo de 5 años. Hay que tener en cuenta
que el éxito de ambos procesos dependerá de la buena
planificación del tratamiento y del abordaje multidisci-
plinar del paciente dependiente.
El tratamiento dirigido hacia la reducción del consu-
mo de alcohol combina los tratamientos de reducción
de daños, empleados en otras drogodependencias, y los
tratamientos de consumo controlado. El objetivo de la
reducción del consumo de alcohol es evitar o minimizar
el daño físico o psiquiátrico provocado por el consumo
de alcohol, preparando al paciente para una posible
abstinencia final, pero también contempla la posibilidad
89
de un consumo controlado o de bajo riesgo para pacien-
tes con consumos en forma de dipsomanía o binges que
no quieren o no precisan abstinencia.
Este nuevo paradigma terapéutico estará pues indi-
cado en pacientes que han realizado intentos infruc-
tuosos de abstinencia y que presentan complicaciones
orgánicas importantes, en pacientes poco motivados o
poco interesados en la abstinencia y en pacientes con
un bajo grado de dependencia.
La combinación de estudios poblacionales con el
consumo de alcohol per cápita de países europeos ha
permitido concluir que cualquier reducción de alcohol
a partir de 10 g/día de disminución provoca un decreci-
miento de la mortalidad anual y a largo plazo.
Se han empleado diferentes procedimientos tera-
péuticos, tanto farmacológicos como psicoterapéuticos
para reducir el consumo de alcohol. A nivel psicológico
hay que destacar las intervenciones breves y el aborda-
je motivacional con reducción gradual del consumo de
acuerdo con el paciente y evaluación periódica. A nivel
farmacológico se han utilizado los antagonistas opiáceos
y concretamente el nalmefeno, con buenos resultados.
3.1. Desintoxicación
El síndrome de abstinencia provocado por el cese o la
disminución de bebidas alcohólicas es un cuadro que
puede presentar los siguientes síntomas: desorientación,
alteraciones en la atención, sudoración, insomnio, ansie-
dad, temblor, taquicardia, síntomas gastrointestinales,
agitación, alteraciones en el contacto con los demás, alu-
cinaciones, ideas delirantes y crisis convulsivas. Su du-
ración media es de 48 horas tras el último consumo. La
causa de este cuadro es la regulación a la baja del Neuro-
transmisor GABA y al alta del Neurotransmisor Glutamato
que produce el consumo crónico y habitual de alcohol.
9 0 | Alcohol
La desintoxicación implica ayudar al paciente a supe-
rar el posible síndrome de abstinencia que le provoque
el abandono del consumo de bebidas alcohólicas. Para
muchos pacientes este ha sido un obstáculo insuperable
en aquellas ocasiones en que decidieron intentar aban-
donar el consumo de alcohol sin ayuda sanitaria.
La desintoxicación puede presentarse como una ur-
gencia médica o como un procedimiento programado y
consensuado entre médico y paciente.
La desintoxicación es una emergencia en los siguien-
tes casos: cuando se objetiva la presencia de algún sín-
toma o signo de abstinencia; cuando existe alguna con-
dición médica grave (ascitis, etc.); en el caso de patolo-
gía psiquiátrica o depresión, cuando el riesgo de suicidio
está incrementado; cuando existen trastornos familiares
o sociales importantes (maltratos, violencia, etc.).
La desintoxicación se realiza con cobertura farmaco-
lógica (para prevenir el síndrome de abstinencia), aun-
que en algunos casos basta con aislar al paciente del tó-
xico y esperar su completa eliminación, y no se requiere
tratamiento farmacológico alguno.
Se administra tratamiento farmacológico en la des-
intoxicación: a todos los pacientes que presenten algún
signo/síntoma de abstinencia; a los pacientes que be-
ben en ayunas, refieren temblores u otros signos matu-
tinos de abstinencia; a los pacientes que tienen antece-
dentes de haber presentado con anterioridad cuadros
de abstinencia.
Así mismo, es importante recordar que la aparición
del síndrome de abstinencia no se puede predecir con
exactitud al no existir aún ningún marcador biológico
fiable, por lo que muchos autores recomiendan el uso
de fármacos de forma preventiva en todas las desintoxi-
caciones.
Siempre y cuando el proceso de desintoxicación sea
supervisado de cerca por personal sanitario experimen-
91
tado, la desintoxicación ambulatoria debe ser la opción
para aquellos pacientes que presenten un cuadro de
abstinencia de leve a moderado.
Sin embargo, hay una serie de situaciones en las que
el paciente debe ser derivado a un servicio hospitalario
para realizar la desintoxicación:
• Está confuso o tiene alucinaciones.

• Tiene historia previa de síndrome de abstinencia
complicado (delirium tremens); o tiene historia de
crisis convulsivas.
• Está desnutrido; tiene vómitos o diarrea severa.
• Hay riesgo suicida.
• El grado de dependencia es alto y el paciente no pue-
de acudir con frecuencia a revisiones ambulatorias.
• Presenta síntomas de abstinencia, temblor agudo o
taquicardias, incontrolables con medicación oral.
• Tiene un episodio agudo de una enfermedad psi-
quiátrica comórbida.
• Presenta una enfermedad física severa (cirrosis).
• Presenta un abuso de múltiples sustancias tóxicas.
• En su ambiente sociofamiliar no tiene los suficientes
apoyos.
• Intentos de desintoxicación ambulatoria previa fra-
casados.
9 2 | Alcohol
3.1.1. Tratamientos farmacológicos
para la desintoxicación
Cuando el consumo es inferior a 15 UBEs por día en va-
rones o a 10 UBEs por día en mujeres y el paciente no
informa de síntomas recientes o de consumos recientes
para inhibir el síndrome de abstinencia no suele ser ne-
cesaria la medicación.
En los bebedores que no consumen alcohol a diario
no suele ser necesaria la medicación a no ser que pre-
sentasen consumos superiores a 20 UBEs por día.
En pacientes que no hayan ingerido alcohol en las
últimas 72 horas y no presentan ningún signo o síntoma
de abstinencia (siempre descartando la ingesta de ben-
zodiacepinas o administración de anestésicos que pue-
den retrasar la aparición de la sintomatología) tampoco
suele ser necesario el tratamiento.
• Benzodiacepinas (BZD). Las BZD presentan una to-

lerancia cruzada con el alcohol, característica funda-
mental para ser fármaco de elección para tratar el
síndrome de abstinencia provocado por alcohol, y
han demostrado su eficacia en numerosos estudios
controlados, superando al placebo con una OR de
3,28, por ello son los fármacos de primera elección.
Dado que las BZD tienen sus propios efectos secun-
darios (sobre todo sus interferencias en los procesos
de aprendizaje y planificación) y que el síndrome de
abstinencia alcohólica no es de duración prolongada,
los regímenes de tratamiento ambulatorio con BZD
no deben superar los 7-12 días, aunque en ocasiones
se produce un síndrome de abstinencia prolongado o
tardío que requiere mantener el tratamiento durante
más tiempo.
Ninguna BZD ha demostrado una eficacia superior
a las otras en el tratamiento de la abstinencia alco-
93
hólica, por ello la elección de una u otra BZD está
determinada por otros aspectos como:
- El diazepam (dosis recomendada entre 30-80 mg
por día, empezando con tres tomas al día) es
la BZD que más se asocia a consumos con fines
adictivos y a intoxicaciones más severas cuando
se mezcla con alcohol. Es preferible reservar esta
BZD para uso hospitalario, especialmente si hay
riesgo de crisis convulsivas.
- El clordiazepóxido (200-400 mg por día, empezan-
do con cuatro tomas al día) y el ketazolam (60-
90 mg por día, empezando con dos o tres tomas
al día) y el clorazepato dipotásico (15-200 mg por
día, empezando con cuatro tomas al día) alcan-
zan su concentración plasmática sanguínea más
lentamente, lo que retrasa y disminuye su efecto
psicoactivo y por ello el riesgo de abuso es menor.
Dado que las presentaciones del clordiazepóxido
son de baja dosis, se recomienda la utilización del
clorazepato dipotásico o del ketazolam en los tra-
tamientos ambulatorios.
- El lorazepam (3-15 mg por día, empezando por tres
tomas día) presenta una metabolización hepática
más rápida y que genera un metabolito inactivo,
por lo que es de elección en casos de insuficiencia
hepática y en personas de edad avanzada.
• Clometiazol. El clometiazol (1344-2680 mg por día,

empezando por cuatro tomas al día) también ha de-
mostrado su tolerancia cruzada con el alcohol por
lo que es un tratamiento eficaz para el síndrome de
abstinencia alcohólico. Sin embargo, el clometiazol
ha presentado un alto índice de interacciones mor-
tales al consumirse junto con alcohol y numerosos
problemas de tolerancia y abuso por lo que es poco
seguro en pautas ambulatorias; por otro lado no se
9 4 | Alcohol
recomienda en casos de insuficiencia hepática o para
personas de edad avanzada.
• Fármacos anticonvulsivantes.
- Gabapentina-Pregabalina: el mecanismo de ac-
ción exacto de este fármaco no se conoce, pero
se relaciona con un aumento de la acción del neu-
rotransmisor GABA; este efecto es el que, a nivel
teórico, apoya su uso en el síndrome de abstinen-
cia alcohólica. Diversos estudios abiertos (mono-
terapia) y un estudio controlado (combinada con
clometiazol) han demostrado su eficacia, a dosis
de al menos 1200 mg por día en tres tomas dia-
rias. Gabapentina presenta un muy bajo riesgo
de adicción, no produce alteraciones cognitivas,
y puede ser utilizado en pacientes con insuficien-
cia hepática o alteraciones hematológicas. Por su
mecanismo de acción análogo, aunque no hay es-
tudios que demuestren su eficacia, la pregabalina
también podría ser de utilidad. Carbamazepina y
oxcarbamazepina: la carbamazepina ha demostra-
do ser eficaz en el tratamiento de la abstinencia
alcohólica, tal vez a través de su efecto anti-kind-
ling implicado en los fenómenos biológicos que
hacen que cada nuevo episodio de abstinencia
sea más grave. La ausencia de potencial adictivo
y la escasa afectación que para su metabolismo
implica la disfunción hepática la convierte en una
opción terapéutica segura para los tratamientos
ambulatorios. Es necesario tener en cuenta que el
consumo de alcohol a grandes dosis inhibe el me-
tabolismo de la carbamazepina.
La oxcarbamazepina es un análogo de la car-
bamazepina que no presenta los problemas de
interacciones farmacológicas ni algunos de los
efectos secundarios que presenta la primera. Re-
quiere dosis un 50% superiores a la carbamazepi-
95
na para ser eficaz y, aunque no hay estudios que
demuestren su eficacia en el tratamiento del sín-
drome de abstinencia alcohólica, su mecanismo
de acción análogo al de la carbamazepina hace
suponer su eficacia.
- Ácido valproico: el ácido valproico ha demostrado
en varios estudios controlados ser un tratamiento
eficaz, en monoterapia o politerapia, para el tra-
tamiento del síndrome de abstinencia alcohólica,
en especial para casos graves (dosis de 500 mg
tres veces al día). Su efectividad en casos leves o
moderados no está demostrada.
• Suplementos vitamínicos. Los signos clásicos del

déficit vitamínico del complejo B (confusión, ataxia,
oftalmoplejia, nistagmo, alteraciones de la memoria,
hipotermia-hipotensión, y en casos extremos coma)
que forman el síndrome de Wernicke-Korsakov no se
manifiestan abiertamente hasta que el déficit vita-
mínico es muy intenso y por ello puede ser pasado
por alto. Por esto el uso de fórmulas terapéuticas que
contengan un complejo vitaminado B es práctica ruti-
naria en la desintoxicación alcohólica.
Si el paciente presenta algún síntoma de W-K o
está en una situación de riesgo (diarrea, vómitos,
desnutrición severa, anorexia severa, enfermedades
físicas graves) es necesario tratar al paciente con tia-
mina (B1) por vía parenteral, ya que por vía oral la
tiamina solo tiene un tope de absorción en torno a
los 5-10 mg por día, lo que impide tratar por esta vía
las situaciones de urgencia. El uso de ampollas intra-
musculares (2 ampollas de 100 mg por día durante
tres días, y luego una hasta que se tolere el trata-
miento oral) es lo que recomiendan los expertos. En
pacientes que no estén en situaciones de riesgo se
recomienda el tratamiento oral (200-300 mg por día,
9 6 | Alcohol
en varias tomas para facilitar la absorción; es necesa-
rio recordar que el alcohol disminuye su absorción).
• Antipsicóticos. La disminución de la actividad dopa-

minérgica durante el periodo de abstinencia, junto
con las alteraciones térmicas y hepáticas y la dismi-
nución del umbral para padecer crisis convulsivas
desaconseja el uso de fármacos antipsicóticos en el
tratamiento de la abstinencia alcohólica. La única
excepción es el tiapride, que ha demostrado eficacia
en estudios controlados en el tratamiento de la abs-
tinencia alcohólica. El tiapride puede ser particular-
mente útil en pacientes con insuficiencia respiratoria
o pacientes que presentan síntomas psicóticos. Re-
quiere, al menos, tres tomas diarias, con 200 mg por
toma, como dosis mínima.
• Betabloqueantes. Beta-bloqueantes como propa-

nolol o atenolol pueden ser útiles para tratar ciertos
síntomas del síndrome de abstinencia, como la ta-
quicardia o el temblor. Sin embargo el uso de estos
fármacos solo se recomienda en politerapia, pues
son inferiores a las BZD en el control de la sintomato-
logía de abstinencia. Lo mismo puede indicarse para
el agonista central alpha-2 clonidina.
3.2. Deshabituación
Una vez completada la desintoxicación el paciente entra
en la fase de deshabituación. Es el proceso de aprendi-
zaje por el que pasa el paciente cuando se enfrenta a
vivir sin alcohol. En esta fase, que debe ser controlada
por personal especializado, el paciente debe neutralizar
los mecanismos de la adicción para luego concentrarse
en prevenir las recaídas.
Durante las últimas dos décadas, se han hecho es-
fuerzos para desarrollar un menú de medicamentos para
97
dar a los pacientes y a los médicos más opciones tera-
péuticas, en la búsqueda de una terapia que sea eficaz y
que tenga efectos secundarios limitados. Hasta la fecha,
tres medicamentos han sido aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA) de EE. UU. para el tratamien-
to de la dependencia del alcohol: el disulfiram, la nal-
trexona y el acamprosato. En la Unión Europea, además
de los mencionados previamente, el nalmefeno ha sido
aprobado para la reducción del consumo de alcohol en
pacientes adultos con dependencia del alcohol que pre-
sentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo,
sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran
una desintoxicación inmediata. El oxibato sódico ha sido
aprobado para la prevención de recaídas en la depen-
dencia al alcohol.
3.2.1. Tratamientos farmacológicos
• Naltrexona. El antagonista opiode naltrexona se de-

sarrolló para prevenir las recaídas en pacientes que
habían completado una desintoxicación de opiáceos.
Su antagonismo opiode bloquea los efectos reforzan-
tes del alcohol, mediados por receptores opiodes, en
los circuitos motivacionales cerebrales.
Naltrexona, a dosis de 50 mg por día, ha demos-
trado en numerosos estudios controlados su eficacia
durante la fase de deshabituación alcohólica. Parece
ser más eficaz evitando recaídas que promoviendo la
abstinencia. Es posible que reduzca el craving y la
euforia asociada al consumo de bebidas alcohólicas.
Ha demostrado ser eficaz en combinación con inter-
venciones psicosociales. La naltrexona presenta un
bajo índice de efectos secundarios, siendo las náu-
seas, que aparecen en un 10% de los pacientes, el
síntoma más frecuente.
La dosis habitual es de 50 mg por día; en pacien-
tes con un deseo recurrente de consumir alcohol la
9 8 | Alcohol
dosis puede elevarse a 100 mg por día. El tratamien-
to se programa para los primeros 3-6 meses, aunque
puede ser necesario prolongarlo hasta los 12 meses.
Antes de iniciar el tratamiento se recomienda un pe-
riodo de abstinencia de 5 a 7 días.
Existe una presentación inyectable de larga du-
ración no disponible en nuestro medio. Esta presen-
tación ha demostrado ser útil a la hora de reducir el
consumo de alcohol.
• Nalmefeno. La capacidad de nalmefeno de reducir la

intensidad del consumo de alcohol en pacientes al-
cohólicos no abstinentes abre interesantes posibili-
dades terapéuticas en el ámbito de reducción de da-
ños y modifica los paradigmas previos de tratamiento
basados tan solo en la abstinencia.
El nalmefeno es un modulador del sistema opioi-
de endógeno, con efectos antagonistas sobre los re-
ceptores μ y δ, y agonista parcial sobre los κ, que mo-
dulan las funciones del sistema cortico-mesolímbico
cerebral. Se postula que su acción indirecta sobre la
dopamina podría contrarrestar los efectos reforzan-
tes del consumo de alcohol sobre los circuitos neuro-
lógicos de recompensa, reduciendo dicho consumo.
Así mismo, su acción sobre los ganglios basales pa-
rece tener un efecto de modulación de los efectos de
priming que pueden mediar la pérdida de control del
consumo de alcohol.
En los resultados de los estudios clínicos contro-
lados, muestra diferencias con respecto a placebo. Al
hacer un análisis estratificado de los datos y consi-
derando específicamente a los pacientes con riesgo
alto o muy alto de consumo (más de 60 g/día para
varones y más de 40 para mujeres), se aprecia en los
pacientes tratados con nalmefeno una reducción de
más del 50 % en el número de días de consumo ele-
99
vado de alcohol al mes (de 23 a 10-11 días/mes) y en
la cantidad total de alcohol ingerida (de 102-113 a 43-
44 g/día). Extrapolando estos resultados, esto supo-
ne una reducción de 160 días por años sin consumo
excesivo de alcohol.
En los estudios, el nalmefeno (18 mg por compri-
mido) se tomó a demanda. Se instruyó a los pacientes
a que tomasen como máximo un comprimido cada
día que percibiesen un riesgo de consumir alcohol.
Preferiblemente, debían tomar el comprimido de 1 a
2 horas antes de la hora del consumo previsto.
• Oxibato sódico. Este agente químico, que se utiliza

como anestésico, ejerce su acción a través de varias
vías: es un agonista parcial del receptor GABA B, ago-
nista del receptor del ácido ɣ-hidroxibutírico (GHB) y
en el SNC se transforma en GABA. A dosis altas pre-
senta un efecto sedativo pero a dosis bajas reactiva
la actividad dopaminérgica mesolímbica reduciendo
el craving.
Varios estudios controlados y abiertos frente a
placebo y a naltrexona avalan la eficacia de este fár-
maco. El potencial adictivo del oxibato sódico es el
efecto secundario más preocupante, siendo el más
frecuente la sedación.
En 2010 la Cochrane realizó una revisión sistemá-
tica de los estudios publicados sobre oxibato sódico
y tratamiento del alcoholismo. Se incluyeron trece
ensayos controlados, de los cuales 11 se habían rea-
lizado en Italia. Se tuvieron en cuenta estudios que
utilizaban el fármaco tanto para prevenir el síndrome
de abstinencia como para prevenir las recaídas en
el consumo de alcohol. La revisión concluía que no
había pruebas suficientes en estudios randomizados
que sugirieran una mayor eficacia del oxibato sódico
para tratar la abstinencia al alcohol cuando se com-
1 0 0 | Alcohol
para con otros fármacos como las benzodiacepinas o
el clometiazol. Sin embargo, otras revisiones más re-
cientes sí avalan el uso de este tratamiento durante
la fase de desintoxicación en comparación con esos
fármacos, indicando un nivel de eficacia similar.
Cuando se evaluó su utilidad para prevenir recaí-
das o disminuir el craving, 50 mg de oxibato sódico
de forma aleatorizada tuvieron un efecto superior
que el del placebo en la prevención de recaídas en
alcohólicos desintoxicados con anterioridad durante
los primeros 3 meses de seguimiento. De forma glo-
bal se considera que su nivel de eficacia no es infe-
rior al de naltrexona o al de disulfiram en el manteni-
miento de la abstinencia.
La preocupación planteada sobre este tratamien-
to en relación con el riesgo de desarrollar adicción
y mal uso o abuso sugiere que el uso del mismo se
realice bajo estricta supervisión médica y con super-
visión familiar.
• Acamprosato. El acamprosato, derivado simple del

aminoácido esencial taurina, el ácido acetilhomotau-
rínico, es un análogo estructural del neurotransmisor
GABA, con alta afinidad por los receptores gabaérgi-
cos. Acamprosato modula la actividad gabaérgica y
bloquea el receptor NMDA glutamatérgico, sobre todo
a nivel del núcleo accumbens, estructura central en
los sistemas motivacionales cerebrales. No se meta-
boliza en el hígado y se expulsa de forma preferente
por el riñón, con un vida media de 18 horas. Su efecto
secundario más frecuente es la diarrea (10%). No pa-
rece interaccionar con otros psicofármacos. Necesita
siete días para alcanzar niveles terapéuticos. Ha de-
mostrado una eficacia similar a naltrexona a la hora
de prevenir las recaídas en pacientes con dependen-
cia al alcohol. Aubin contabiliza más de dos millones
101
de pacientes tratados en Francia con acamprosato,
tres mil de ellos controlados en estudios clínicos, y
concluye que se ha podido demostrar con claridad la
eficacia clínica del acamprosato en: a) la prevención
de recaídas alcohólicas a medio y largo plazo; b) un
incremento en la adhesión al tratamiento de los pa-
cientes tratados con acamprosato; y c) una posible
reducción del craving para el alcohol. Se ha realizado
también un estudio multicéntrico en nuestro país, el
estudio ADISA, con resultados igualmente positivos.
Este estudio demostró, con una muestra de 288 pa-
cientes y un seguimiento de 6 meses, que 1998 mg/
día de acamprosato fue más eficaz que placebo para
mantener la abstinencia en pacientes alcoholdepen-
dientes. El análisis de supervivencia basado en la
abstinencia durante todo el estudio obtuvo un por-
centaje de éxito del 35 % en pacientes tratados con
acamprosato comparado con un 26 % en placebo.
No debe ser administrado a personas con insufi-
ciencia renal o fallo hepático grave, o a mujeres em-
barazadas o en lactancia.
• Disulfiram. El disulfiram introducido en 1949 inhibe

la enzima hepática aldehido deshidrogenasa, blo-
queando el metabolismo del alcohol en el estado de
acetaldehído. Este último se acumula en el organismo
provocando una reacción tóxica (el efecto Antabus)
que se caracteriza por cefalea, sudoración, taquicar-
dia, palpitaciones, aumento de la frecuencia respi-
ratoria, enrojecimiento facial, náuseas, sensación
subjetiva de calor, vómitos, sequedad de la mucosa
bucal y de la garganta y malestar general. Ingestio-
nes elevadas de alcohol pueden producir arritmias,
hipotensión y desmayos. La reacción suele empezar
10-30 minutos después de consumir alcohol y dura
varias horas. La reacción puede llegar a ser peligro-
sa para pacientes con las siguientes patologías: fallo
1 0 2 | Alcohol
cardiaco, enfermedad coronaria, insuficiencia hepá-
tica o renal, insuficiencia respiratoria, hipertensión,
diabetes o epilepsia.
Cuando al paciente se le receta el fármaco, la de-
cisión de beber o no solo se toma una vez al día (en
el momento en que se decide tomar o no tomar el
fármaco). Si lo toma sabe que experimentará la re-
acción negativa y eso le ayuda a resistir en posibles
situaciones en que desee beber alcohol. Se trata de
un proceso en el que se va produciendo un apren-
dizaje secundario. Dado que el efecto inhibidor del
disulfiram se prolonga durante siete días, es posible
realizar una pauta en la que el fármaco solo se tome
dos veces por semana.
Disulfiram ha demostrado ser eficaz en situacio-
nes en que el fármaco se ha utilizado con pacientes
motivados dentro de un programa terapéutico con
supervisión. En un meta-análisis reciente se confir-
ma la eficacia del disulfiram en programa terapéutico
con supervisión.
Existe otro fármaco, la cianamida cálcica, que
también inhibe la aldehido deshidrogenasa. La dosis
terapéutica es de 50 mg cada 12 horas. La inhibición
es máxima a las 2 horas y desaparece al cabo de 24
horas. Sus efectos secundarios son menores que los
del disulfiram, pero apenas se han realizado estudios
que demuestren su eficacia frente a placebo o frente
a disulfiram.
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Sero-

tonina (ISRS) y ondansetron. Dada la implicación del
sistema serotoninérgico en el control del estado de
ánimo, de la ansiedad y de los impulsos (funciones al-
teradas en los pacientes con dependencia alcohólica)
y teniendo en cuenta la posible implicación del siste-
ma serotoninérgico en la respuesta cerebral al consu-
mo de alcohol, se han realizado numerosos estudios
103
controlados para comprobar la eficacia de los ISRS en
el tratamiento de la dependencia al alcohol.
Los resultados de los estudios realizados en pa-
cientes no deprimidos son inconsistentes. Cuando
los pacientes presentaban un trastorno depresivo
o de ansiedad comórbido, los resultados obtenidos
fueron positivos. En conjunto, los ISRS no parecen ser
de utilidad en pacientes con dependencia al alcohol
a no ser que presenten un trastorno comórbido.
El ondansetron, antagonista serotoninérgico 5-HT3,
ha demostrado ser eficaz en la fase de deshabitua-
ción de pacientes con un inicio precoz de la depen-
dencia alcohólica en dosis de 8 microgramos por kilo
de peso y día. El fármaco no ha sido suficientemente
ensayado como para poder asegurar con absoluta
certeza su eficacia.
• Fármacos anticonvulsivantes
- Carbamazepina y oxcarbamazepina: la carba-
mazepina ha demostrado ser eficaz en la fase de
deshabituación en un estudio controlado, aunque
con solo 29 participantes, por lo que no se pue-
den sacar conclusiones. Por otro lado, oxcarbaze-
pina se ha comparado con naltrexona y acampro-
sato indicando que a dosis elevadas (1500-1800
mg/día) es por lo menos tan eficaz en la desha-
bituación como los otros fármacos. Nuevamente
el número de participantes en estos estudios era
demasiado bajo para sacar conclusiones.
- Ácido valproico: el ácido valproico ha demostrado
ser eficaz en la fase de deshabituación en un es-
tudio controlado. También existen otros estudios
que sugieren su eficacia como agente deshabitua-
dor en pacientes bipolares. De nuevo, los partici-
pantes en estos estudios eran pocos para sacar
conclusiones.
1 0 4 | Alcohol
- Topiramato: el topiramato, un agente progabaér-
gico y antiglutamatérgico, es el anticonvulsivan-
te con datos más sólidos sobre su eficacia en la
fase de deshabituación, con dos estudios con-
trolados y varios estudios clínicos. En los ensa-
yos clínicos ha demostrado seguridad y eficacia
en la reducción tanto del craving y los síntomas
de abstinencia como en el aumento de la calidad
de vida entre personas dependientes del alcohol.
Otro estudio apoya su eficacia en la prevención
de la recaída del alcoholismo, donde se obtuvo
una superioridad del topiramato en comparación
con la naltrexona, pero esto debe ser verificado
en futuras investigaciones con muestras de mayor
tamaño.
- Pregabalina-Gabapentina: regabalina ha demos-
trado ser tan eficaz como naltrexona en la des-
habituación alcohólica a dosis de 150-450 mg/día
en un pequeño estudio controlado. Es bien tolera-
da, siendo las quejas cognitivas y la sedación sus
principales efectos secundarios. Por su analogía
en el efecto, es posible que la gabapentina tam-
bién sea eficaz a dosis altas.
- Lamotrigina: en pacientes bipolares con depen-
dencia al alcohol se ha realizado un pequeño
estudio abierto que indica la posible eficacia de
lamotrigina en la deshabituación alcohólica de
pacientes bipolares.
• Antipsicóticos y otros agentes moduladores de la

función dopaminérgica. Se han realizado diversos
ensayos clínicos para estudiar la eficacia de este tipo
de fármacos en la deshabituación alcohólica, resul-
tando negativos en algunos casos (olanzapina, ami-
sulpiride) y positivos en otros (tiapride, quetiapina,
105
aripiprazol, bromocriptina), si bien la evidencia es es-
casa, por lo que su uso rutinario no está indicado.
• Baclofeno. El agonista del receptor GABA B ha demos-
trado ser eficaz para reducir el craving y promover la
abstinencia en pacientes con dependencia al alcohol
a dosis de 30 mg por día en dos estudios controla-
dos. El baclofeno también mostró seguridad y buena
tolerabilidad, incluso en pacientes dependientes del
alcohol con enfermedad hepática avanzada.
El número de estudios controlados con baclofeno
en trastorno por uso de alcohol es todavía bajo, y sus
resultados son divergentes.Por el momento, su admi-
nistración puede ser sugerida, como uso compasivo
al no tener la indicación, en pacientes con múltiples
recaídas que no responden a otros fármacos aproba-
dos o que están afectados por enfermedades hepá-
ticas que impiden la administración de otro tipo de
fármacos.
• Combinaciones terapéuticas. Se han realizado estu-

dios controlados con acamprosato y disulfiram, nal-
trexona y acamprosato, y naltrexona y oxibato sódico,
siendo escasa la evidencia que apoya este tipo de
combinación. Otras combinaciones están siendo in-
vestigadas pero todavía no se han publicado resulta-
dos.
Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos
clínicos sobre los fármacos de deshabituación:
- Los tratamientos descritos en este apartado no
producen un alivio inmediato de los síntomas.
- Sus efectos beneficiosos se producen a largo pla-
zo manteniendo la abstinencia y previniendo re-
caídas.
1 0 6 | Alcohol
- Estos dos hechos unidos a los efectos reforzantes
del consumo de alcohol y a que los pacientes no
suelen atribuir a la medicación ningún papel en
el mantenimiento de la abstinencia complican la
adherencia al tratamiento. Por esto el uso de es-
tos fármacos debe realizarse en el contexto de un
programa psicoterapéutico que garantice la adhe-
rencia.
3.2.2. Intervenciones psicoterapéuticas
La deshabituación alcohólica comprende unas estrate-

gias psicoterapéuticas que dependen en gran medida de
la evaluación previa del paciente.
• Principios básicos. El tratamiento psicológico del

paciente alcohólico comienza en el momento que se
contacte con este. Es sumamente importante el pri-
mer contacto, ya que el objetivo principal va a ser es-
tablecer un vínculo que se mantendrá durante todo
el proceso terapéutico. Y que el paciente se sienta
escuchado, no juzgado, en un clima de confianza que
le permita sentirse cómodo y expresarse libremente.
En un principio se valorarán los objetivos del pa-
ciente en cuanto al consumo de bebidas alcohólicas
(disminución, abstinencia), centrándose en los que
sean realistas y progresivos, que por supuesto deben
tenerse en cuenta como objetivo final. Así mismo se
evalúa si el paciente ha efectuado tratamientos an-
teriores y se intenta averiguar los motivos de aban-
dono con el fin de reconducir la situación y evitar la
repetición de errores en el tratamiento.
Cuando el objetivo es la abstinencia, se ha de ex-
plicar la importancia de poder afrontar las recaídas
que, por otra parte, suelen ser frecuentes en esta en-
fermedad. Hay que trasmitirle la importancia de co-
107
municar cuanto antes los consumos que pueda tener
para evitar el descontrol y encontrar estrategias que
le ayuden a mantener la abstinencia.
Siempre que sea posible se debe aconsejar al pa-
ciente que venga acompañado por un familiar a las
visitas, de esta forma se obtendrá una información
más objetiva de la situación y se podrá empezar a va-
lorar si el soporte familiar es adecuado o si se debe
ofrecer también un espacio donde el familiar pueda
obtener información y apoyo para poder acompa-
ñar al paciente en el proceso de deshabituación. Las
entrevistas familiares pueden hacerse para obtener
más información de la que ofrece el propio paciente
y también para evaluar la dinámica familiar y el es-
tado de «salud» de la familia. Es importante tener
informado siempre al paciente de estas entrevistas y,
en general, es conveniente incluirlo en ellas.
Una actitud colaboradora y optimista suele ani-
mar al paciente a creer en sus propias capacidades
para establecer cambios en sus consumos y elegir las
estrategias más eficaces, que le puedan ser de utili-
dad y a su vez que sean realistas.
Hay que precisar que las revisiones indican que
las modalidades psicoterapéuticas basadas en la En-
trevista Motivacional y en la Terapia Cognitivo Con-
ductual son las que reúnen más evidencia científica
en la actualidad. El tamaño del efecto oscila en los
estudios de leve a moderado, sin que ninguna inter-
vención haya demostrado claramente ser superior a
las demás, en general o para algún subgrupo de pa-
cientes en particular. Es necesario recordar que los
estudios que a continuación se mencionan fueron
realizados en dispositivos que garantizaban la for-
mación y el entrenamiento de sus terapeutas. Este es
un aspecto fundamental en las intervenciones psico-
sociales, se estima que entre un 10% y un 50% de la
1 0 8 | Alcohol
magnitud de la respuesta al tratamiento está media-
do por el terapeuta.
• Entrevista Motivacional. Dada la dificultad para si-

tuar a un paciente en una fase del cambio en una pri-
mera entrevista hay que contemplar la posibilidad de
tener que trabajar en una situación en la que, aparte
de manejar la ambivalencia del paciente, tenemos
que controlar la nuestra con respecto a qué objetivos
y estrategias debemos recomendarle al paciente. Mi-
ller y Rollnick diseñaron una forma de entrevistar a
los pacientes, la «Entrevista motivacional», que per-
mite explorar y trabajar con los pacientes en un clima
de colaboración y compasión. Esta técnica ha demos-
trado su eficacia en numerosos estudios controlados
en intervenciones breves. La entrevista se estructura
a lo largo de 4 procesos básicos que son la vincula-
ción, la evocación, el enfoque y la planificación. Para
ello, se vale de una serie de habilidades, como las
preguntas abiertas, los reflejos, las afirmaciones y los
resúmenes.
• Reforzamiento Comunitario. El Community Reinfor-

cement Approach (CRA) es un programa conductual
que cuenta con un gran soporte empírico. Este mo-
delo psicoterapéutico se aplica de forma individual o
en grupo, y es útil en medios ambulatorios y hospita-
larios. Su objetivo es reducir el consumo de alcohol
y mejorar el funcionamiento social y laboral de los
pacientes mediante las siguientes técnicas:
- Tratamiento con disulfiram que supervisa un familiar
del paciente; la adhesión se refuerza mediante técnicas
operantes.
- Entrenamiento en habilidades de comunicación.
- Creación de un «club social de abstemios» que ofrece
actividades sociales y posibilidades de reinserción so-
cio-laboral.
109
- Entrenamiento para enfrentarse a los deseos de beber
y a la presión social pro-consumo de alcohol.
Este modelo ha sido objeto de numerosas in-
vestigaciones controladas en las que ha demostra-
do su eficacia.
• Manejo de Contingencias. En esta modalidad psico-

terapéutica el consumo de alcohol se enfoca como
una conducta operante mantenida por los efectos
biológicos del alcohol y el refuerzo social. Esta si-
tuación se intenta modificar ofreciendo reforzadores
tangibles de la abstinencia, esos reforzadores pue-
den ser bienes o servicios. La abstinencia se com-
prueba con alcoholímetros, lo que obliga a muchas
mediciones, o uso de disulfiram. Esta modalidad se
ha utilizado más en otras adicciones y por ello no hay
suficientes estudios que avalen su uso en los proble-
mas relacionados con el alcohol.
• Terapia de Exposición a Pistas. Para este modelo

psicoterapéutico (Clue Exposure Treatment), los es-
tímulos neutros que se van asociando al consumo
de alcohol pueden llegar a ser capaces de provocar
respuestas condicionadas de consumo de alcohol. El
objetivo del tratamiento es desactivar esa asociación
de estímulos neutros-deseo de consumir alcohol.
Tanto los estudios realizados en el laboratorio como
los realizados con población clínica han obtenido re-
sultados equívocos.
• Entrenamiento en Habilidades Sociales y de Afron-

tamiento. Esta modalidad psicoterapéutica, enmar-
cada en la corriente cognitivo-conductual, tiene como
objetivo principal dotar al paciente de habilidades
de comunicación que le permitan enfrentarse y con-
trolar situaciones de riesgo, entendiendo como tales
1 1 0 | Alcohol
situaciones sociales en las que estímulos concretos
desencadenan el deseo de consumir alcohol. Nume-
rosos estudios controlados y meta-análisis avalan la
efectividad de esta intervención. Además, esta inter-
vención ha demostrado mejorar sus resultados cuan-
do se combina con fármacos como la naltrexona y el
acamprosato, aunque no todos los estudios han sido
capaces de replicar esos hallazgos.
• Prevención de Recaídas. El programa psicoterapéu-

tico de Marlatt y Gordon, Relapse Prevention, es una
variante del modelo cognitivo-conductual cuya base
teórico-práctica es trabajar para detectar situaciones
de alto riesgo de recaída en el consumo de alcohol;
una vez detectadas se trabaja con el paciente para
poder afrontarlas con garantías de éxito. Diversos es-
tudios controlados y meta-análisis avalan la utiliza-
ción de esta modalidad psicoterapéutica durante la
fase de deshabituación alcohólica.
• Terapia Conductual Familiar. La Terapia Conductual

Familiar se centra en mejorar las capacidades de co-
municación en la familia. Esta terapia utiliza múlti-
ples herramientas de los modelos expuestos con an-
terioridad y su aspecto diferencial es el trabajo con
el paciente y los integrantes de su medio familiar.
Diversos estudios controlados y una revisión de los
estudios realizados avalan el uso de técnicas de ma-
nejo familiar en la deshabituación alcohólica.
• Terapia de Grupo. En relación a los grupos de terapia

nadie pone en duda su eficacia para el tratamiento de
las drogodependencias en general y sobre todo para
pacientes alcohólicos en particular. Durante el trata-
miento del paciente nos plantearemos la derivación
de este a un grupo de terapia, ya sea durante el pro-
111
ceso de desintoxicación, si esta se hace en medio hos-
pitalario, como en el proceso de deshabituación. Así
mismo va a ser importante incluir a la familia en el
proceso terapéutico ya que esta ha visto alterada la
dinámica familiar y a su vez está también afectada y
con falta de estrategias para ayudar al enfermo.
Son muchos los enfoques terapéuticos que abor-
dan los problemas de las adicciones en terapia de
grupo: cognitivo conductual, motivacional, preven-
ción de recaídas, grupo-analítico, etc. Todos ellos con
un objetivo común, ofrecer un espacio compartido
donde el paciente encuentre las estrategias que me-
jor se adapten a su situación personal.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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of baclofen in substance use disorders: a systematic
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1 1 2 | Alcohol

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CAP 1 HISTORIA CLÍNICA

EDUARDO MAYOR TORANZO1 · CLAUDIA NOVAL CANGA1

Universitario (Valladolid) · 2 Especialista en Psiquiatría, Centro

• Aproximación a la/s demanda/s del paciente, a la

La historia clínica debe ser válida: conocer lo que se

1.2. Aspectos a considerar en la entrevista clínica

• Espacio físico adecuado que facilite la relación médi-

• La actitud debe ser empática y de escucha activa:

A pesar de lo comentado hasta el momento, con

1.3. Principales factores que dificultan

• Urgencia en la resolución del problema no valorando

2.2. Situación actual

Etapa en la que no existe voluntad

Ambivalente, acepta la existencia de

Existe el compromiso y la decisión de

Se produce el cambio en los compor-

Conseguida la abstinencia, el paciente

(Prochaska y DiClemente, 1982)

utiliza y prefiere por encima de las demás). Es importan-

• No debemos olvidar las drogas acompañantes de la

Heroína caballo, jaco, burro

Cocaína farlopa, blanca, perica/o

Cocaína para fumar base, base libre

anfetas, rulas, pirulas, pastis,

porro, canuto, petardo

• Resina de hachís chocolate, costo, mierda

• Marihuana maría, hierba

Alucinógenos ácidos, tripis, ajos, bichos

sumo: si se consumen mezcladas al mismo tiempo, si

> 2.2.5. Problemas de salud acompañantes

• La presencia de comorbilidad física es un hecho

> 2.2.6. Problemas socio-familiares. Profundizaremos

2.3. Historia adictiva y de salud

2.4. Entrevista a informantes externos

2.5. Evaluaciones complementarias

2.6. Detección de metabolitos de drogas en orina

«[…] El mejor instrumento de evaluación clínica

2.7. Diagnóstico final

2.8. Plan de Tratamiento

4. Entrevista a informantes externos

GERARDO FLÓREZ MENÉNDEZ1 · MERCE BALCELLS VALLS2

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5

Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un de-

1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o du-

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para con-

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.

5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los

6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas socia-

7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de im-

8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca

10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:

11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

La gravedad viene definida por el número de criterios que se cum-

La CIE-10 (Décima Revisión de la Clasificación Inter-

TABLA 2. TRASTORNOS MENTALES POR

Consiste en un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comporta-

Alteraciones hepáticas (esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, ci-

Gota, osteoporosis (el consumo de alcohol se asocia al riesgo de os-

Hipogonadismo masculino y alteraciones en el ciclo hormonal repro-