Herramienta para la detección de eslabones críticos

en los sistemas de atención de la salud para evitar

las muertes maternas y neonatales

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Guatemala 2010

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INTRODUCCION:

Para el año 2000, según el estudio de Línea Basal de Mortalidad materna – LBMM -, Guatemala
presentaba una razón de mortalidad materna de 153 x 100,000 Nacidos Vivos, el perfil de la mujer
que fallecía por estas causas era el de la mujer indígena, de área rural, pobre y sin educación, las
causas biológicas por las que fallecía eran Hemorragia, Infección, Hipertensión y Aborto en el 96%
de los casos.

Entre el año 2007 y 2008 Guatemala desarrolla el protocolo de vigilancia epidemiológica de la

Mortalidad materna – VEMM – que da los lineamientos a seguir para la investigación de la misma
a nivel nacional, el cual ha sido implementado por las direcciones de áreas de salud con diferentes
grados de avance.

En el año 2009 se ha iniciado una discusión importante para tratar de acelerar el proceso de
reducción de este indicador, por lo que contar con una metodología de análisis de la información
obtenida por este sistema de vigilancia se convierte en un reto a resolver, por ello el Ministerio de
salud presenta la metodología de Eslabones críticos, desarrollada en México como la herramienta
para la misma que nos permita identificar con claridad las demoras que están afectando y poder
así accionar en el corto, mediano y largo plazo.

DEFINICION:
METODO DE DETECCION DE ESLABONES CRITICOS

La metodología para la detección de eslabones críticos en la prevención de muertes maternas, es

una herramienta gerencial para mejorar la calidad y la oportunidad de los procesos de atención. La
detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes
maternas, es la herramienta para que los Comités de Estudio y Prevención de la Mortalidad
Materna, transformen la información en conocimiento estratégico.

Cada caso de muerte materna nos sirve para identificar errores ya sea por la omisión, por demora
o por insuficiente calidad con la que se dio un servicio. Del análisis de eslabones deriva la
identificación de mejoras indispensables para evitar el fallecimiento de las mujeres.

Detección de eslabones críticos es la herramienta para transitar desde el análisis enfocado en las
complicaciones de la paciente, al escrutinio de las fallas del sistema de atención.

El método de detección de eslabones críticos evalúa las siguientes dimensiones de la atención de

la salud:

 Continuidad de la atención entre; la comunidad y establecimientos de salud, permite

determinar la o las demoras que intervinieron en la muerte materna.
 Desempeño clínico (omisiones y cumplimiento de las normas y protocolos de atención).
 Organización del sistema.
 Capacidad de respuesta de las instituciones de salud.

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Por medio de este proceso, el método de detección de eslabones críticos se centra en las
intervenciones cruciales que, de brindarse de manera expedita, tienen la capacidad de corregir las
demoras presentes y así evitar futuras muertes maternas. Así mismo, permite que los comités de
análisis de mortalidad materna pasen de un enfoque centrado en las causas médicas de las
defunciones a un enfoque basado en el análisis de procesos y la pérdida de oportunidades por
parte de las instancias asistenciales y administrativas.

Las siguientes preguntas ilustran este cambio de perspectiva:

 ¿Qué acciones, que se efectuaron entre la paciente, la comunidad y el sistema de salud, se

habrían podido mejorar para evitar el problema que causó la muerte?
 Sobre la base de este análisis, ¿qué medidas concretas se deben adoptar de una manera
distinta en el futuro, para evitar que mueran mujeres en circunstancias similares?
 Para mantener estos cambios, ¿qué procesos requieren modificación entre la comunidad,
en las unidades de atención médica para garantizar el acceso oportuno a los servicios y la
atención de calidad (mujer en edad fértil, durante el embarazo, el parto, el post parto, el
recién nacido, las urgencias obstétricas y neonatales).

Al comparar casos de mortalidad materna con casos de vidas salvadas, se ve que es imperativo
prestar la asistencia de manera oportuna. Esto ha generado una nueva categoría de análisis, por
ejemplo, el intervalo terapéutico, que amerita investigaciones clínicas para definir los intervalos de
tiempo durante los cuales las intervenciones son eficaces. El intervalo terapéutico demuestra que
incluso un tratamiento adecuado puede resultar inútil para salvar la vida de una mujer cuando no
se aplica en el momento oportuno.

PROPOSITO:
¿ES NECESARIO UN ANALISIS MAS PROFUNDO DE LA MORTALIDAD MATERNA?

La comunicación abierta y regular entre los servicios de salud, las autoridades municipales y
locales, permitirá detectar en estudios de casos individuales y la sumatoria de los mismos, la
magnitud y la distribución de esas fallas en la atención materna en todo el sistema de salud. El
método de detección de eslabones críticos en el proceso de atención materna ayudará a rediseñar
la interconexión de las unidades médicas en cada nivel y entre los mismos dentro del sistema
municipal y nacional de salud. Por otra parte, su aplicación exige la participación de un grupo más
numeroso de interesados – por ejemplo, jefes de laboratorios clínicos y de bancos de sangre,
administradores de los distritos de salud y actores locales – y no solo de quienes han estado
vinculados tradicionalmente a los comités que trabajan por la reducción de la muerte por
maternidad.

Un resultado esperado del método es que el análisis ya no se enfoque exclusivamente en las

causas médicas de las muertes maternas, como hemorragia, preeclampsia, sepsis, etc., sino
también en las fallas detectadas durante el proceso de prevención, educación, acceso, atención,
que de ser solucionadas pueden evitar muchas muertes maternas.

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El supuesto es que cada mujer que murió es representativa de otras mujeres que -en condiciones
similares- acuden hoy a nuestros servicios y que, si no identificamos las fallas y las corregimos, no
vamos a prevenir otra muerte materna.

0BJETIVOS:

1. Sistematizar el análisis de cada caso de muerte materna como un evento centinela, nos
sirve como “trazador” para detectar continuamente los errores evitables, tanto
comunitarios como institucionales que la ocasionan.
2. Apoyar a los Comités de Análisis de Mortalidad Materna y Neonatal para que transformen
la información obtenida en conocimiento estratégico, que permita definir e implementar
intervenciones en el corto, mediano y largo plazo.

METODOLOGIA:

El modelo de atención sustenta cada uno de estos eslabones mediante lineamientos y normas
técnicas de atención establecidas. Las normas y lineamientos sirven de parámetro para evaluar la
demora, la suficiencia, oportunidad y calidad de la atención que recibió la mujer en edad fértil, el
embarazo, el parto, post parto y el recién nacido.

¿Qué modificaciones tengo que hacer en los procesos de atención directa y en los procesos
organizacionales, para evitar la muerte de las mujeres que son atendidas en nuestros servicios?

Cadena de eslabones que describe la secuencia de servicios para la mujer en edad fértil, según el
Modelo de Atención

Acciones Atención del

preventivas Atención Atención del post parto
mujeres en Prenatal Parto Atención del
edad fértil Recién Nacido

Referencia oportuna

PASOS A SEGUIR EN EL ANALISIS:

El comité de análisis integra los documentos de cada caso de muerte materna según indica el
protocolo de vigilancia epidemiológica del MSPAS:

a) Expediente de cada unidad que atendió a la mujer

b) Formularios SIGSA 2A, 2B, 2C.
Una vez recopilada esta información se procede de la siguiente manera:

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PASO 1.
PREVENTIVOS ATENCIÓN ATENCIÓN DEL ATENCIÓN DEL
REFERENCIA
MEF PRENATAL PARTO POST PARTO

1.- NORMAS: QUE SABEMOS QUE HAY QUE HACER EN CADA UNO DE LOS PROCESOS

         

         

Primero definir que teníamos que hacer, tomando como base las normas de atención definidas
para cada uno de los procesos de los eslabones: es un simple esquema de una cadena de
eslabones que describe la secuencia de servicios de salud que el Modelo de Atención dispone para
la atención de la mujer en su ciclo reproductivo y que comienza por los programas preventivos, la
atención prenatal, la atención del parto y del postparto, referencia y contra referencia. Incluyendo
la detección de riesgo

FORMULARIO 1
DESCRIPCION DE LAS NORMAS EXISTENTES POR PROCESO DE ATENCION

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 PASO 2
Con el esquema del caso, el Comité de Muerte Materna evalúa cada uno de los contactos que
tuvo la mujer con los servicios de salud (institucionales y comunitarios), no sólo es necesario
revisar si se realizó la atención indicada por la norma y si se hizo oportunamente.

FORMULARIO 2
EVALUACION DEL CASO DE MUERTE MATERNA

PREVENTIVOS atención del post

Atención prenatal Atención del parto Referencia
MEF parto

2.- QUE DEJAMOS DE HACER CON LA PACIENTE EN CADA UNO DE LOS PROCESOS
         

         

PASO 3:
Análisis de cada caso de muerte materna como «Evento Centinela», para evaluar si hubo apego a
los lineamientos técnicos o incumplimientos por omisión, demora o falta de calidad.
 Demoras presentes en el proceso de atención
 Omisiones por ausencia total o insuficiencia de la acción realizada;
 Fallas en la calidad de proceso, -calidad definida como «falta de apego al lineamiento o
norma técnica»
PREVENTIVOS ATENCIÓN ATENCIÓN DEL ATENCIÓN DEL
REFERENCIA
MEF PRENATAL PARTO POST PARTO

3.- ANALISIS: CONTESTAR EL PORQUE DEJAMOS DE HACERLOS

         

Un evento centinela es “un error o desviación de la norma -del estándar que conlleva un grave
riesgo o que resulta en la muerte o en un daño serio para la paciente”

FORMULARIO 3
ANALISIS DE LOS ESLABONES CRITICOS
PASO 4:
Definición de acciones de mejora a corto, mediano y largo plazo

FORMULARIO 4
PLAN DE ACCION

INTERVENCIONES: SOBRE LA BASE DE LO QUE DEJAMOS DE HACER DEBEMOS INTERVENIR,

DEBERIA SER EN ESPEJO CON RELACION A LO ENCONTRADO

PROBLEMA O DEMORA INTERVENCION RESPONSABLE FECHA

DETECTADO

PASO 5:
Se analiza el conjunto de los casos analizados, para ello se puede utilizar el Diagrama de causa
efecto o de espina de pez de Ishikawa, estableciendo como primer paso los eslabones críticos con
mayor frecuencia y definiendo planes de acción para su solución y monitoreo de la resolución de
los mismos.

¿Cómo hacerlo? 4. Realiza una lluvia de ideas de

Para empezar, decide cual característica de posibles causas y relaciónalas a cada
calidad, salida o efecto (el problema) quieres categoría.
examinar y continúa con los siguientes
pasos:

1. Dibuja un diagrama en blanco.

2. Escribe de forma breve el
problema o efecto.
3. Escribe las categorías que
consideres apropiadas a tu
problema: Insumos, recursos,
procesos, son los más comunes y
aplican en muchos procesos.

5. Pregúntale ¿por qué? a cada causa, no

más de dos o tres veces.
 PASO 1
6. Empieza por enfocar tus variaciones en las Revisión
causas seleccionadas como fácil de de las
implementar y de alto impacto.
normas
de
atenciòn

informa
ción

DIAGRAMA DE FLUJO:
 PASO 2

Análisis
del caso
PASO 3

Determi
nación
de
PASO 4
eslabon
es
Plan de
críticos
acción

PASO 5

Análisis
del
conjunto
de casos

Apoyo técnico y financiero:

Grupo Técnico:
Dr. Roberto Santiso –Coordinador del proceso.
Dr. Gustavo Batres (Vice-Ministerio Hospitales)
Dra. Jacqueline Lavidalie (Programa Nacional Salud reproductiva)
Dr. Carlos R. Juarez (Vice-Ministerio Hospitales
Dra. Albina Guerra (Sistema de Información Gerencial en Salud)
Dr. Eduardo Espinoza (Centro Nacional de Epidemiología)
Dr. Carlos Morales (Programa Nacional Salud Reproductiva)
Dr. Gonzalo Estrada (Programa Nacional Salud Reproductiva).
Dra. Tamara Obispo (Centro Nacional de Epidemiología).
Dr. Edgar Lara (SIAS)

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) Drs. Hilda Rivas y Alejandro Silva
Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Dr. Daniel Frade.