Historias Clinicas en Colombia Actividad 2

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Historias clínicas en Colombia actividad 2

Apoyo Administrativo en Salud (Servicio Nacional de Aprendizaje)

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Historias clínicas en Colombia

La historia clínica se origina con el primer episodio de


enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente,
ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un
consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del
campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal
en un sistema de información sanitario, imprescindible en su
vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el
registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como
documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse
siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por
diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica
proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio
paciente, o del responsable del animal en el caso de los
veterinarios)
Exploración física o examen físico: a través de la inspección,
palpación, percusión y auscultación del paciente deben
registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración Complementaria (pruebas o exámenes
complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y
pruebas especiales realizadas en el paciente.

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Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del


interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya
que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de
gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución
natural de la enfermedad.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos
que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el
tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la
enfermedad.

Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica
son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las
exploraciones complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la
enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la
historia natural de la enfermedad.

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Hay varios modelos de historia clínica:


La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
La orientada por problemas de salud, 1 manejada sobre todo en
atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en
1968.
La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el
seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en
unidades especializadas.
Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de
soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta.
Puede ser individual o familiar.
Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica
almacenada en ordenadores mediante la utilización de
programas informáticos.

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RESEÑA HISTORICA DE HISTORIAS


CLINICAS EN COLOMBIA

La historia clínica en Colombia está reglamentada desde la ley 23


de 1981 por medio de la cual se dictan normas en materia de
Ética Médica, en su artículo 33 al 45, por medio de esta ley se
dictan normas en materia de ética médica. El artículo 34 define la
historia clínica como “El registro obligatorio de las condiciones de
salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva
que únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.
El Decreto 3380 de 1981, por medio del cual se reglamenta la Ley
23 de 1981, en su artículo 23, Consagra que el “conocimiento que
de la historia clínica tengan los auxiliares del médico o de la
institución en la cual este labore, no son violatorios del carácter
privado y reservado de este”
Por su parte la ley 80 de 1989 agrega que su fin es salvaguardar
el patrimonio documental del país y ponerlo al servicio de la
comunidad y establece normas para la conservación, custodia y
confidencialidad de la historia clínica.
Dentro de esta Ley 80 de 1989, se evidencia que se deben
expedir reglamentos necesarios para garantizar la conservación y
uso adecuado del patrimonio. Seleccionar, organizar, conservar y
divulgar el acervo documental que integre el archivo de la
Nación. Apoyar la organización de archivos especializados en las
distintas áreas del saber, público o privados.
Regular y racionalizar la producción, gestión y administración de
los archivos de la administración pública.

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El Decreto 2174 de 1996 por medio del cual se organiza el


Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, establece que por medio de este se
organiza el sistema general de garantías de calidad en Sistema
General de Seguridad Social y Salud.
La resolución 1995 de 1999, por medio de la cual se establecen
normas para el manejo de la Historia Clínica, establece normas
para el manejo de la historia clínica, señalando las características
que debe contener, apertura e identificación de la misma,
numeración consecutiva, componentes, identificación del
usuario, registros específicos y anexos. Dicta disposiciones sobre
la organización y manejo del archivo de historias clínicas, tales
como la obligatoriedad del archivo, custodia, acceso, retención y
tiempo de conservación. Determina la composición de un comité
de historias clínicas al interior de la institución prestadora del
servicio de salud, definiendo su forma de integración y las
funciones que debe cumplir.
La resolución 3374 de 2000, por medio de la cual se reglamentan
los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios
de salud y las entidades administradoras de planes de beneficio
sobre los servicios de salud prestados, define el Registro
individual de la prestación del servicio de salud –RIPS-, como el
conjunto de datos que identifica una a una las actividades de
salud que se les practican a las personas y que hacen parte
integral de la factura de venta de servicios de salud.
La ley 911 de 2004, por medio de la cual se dictan disposiciones
en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de
la profesión de enfermería en Colombia. Por medio de esta ley se
dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica
para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia.

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Se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan


otras disposiciones.
Normatividad Vigente
Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017
Por la cual se establecen el manejo, custodia, tiempo de
retención, conservación y disposición final de los expedientes de
las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que
deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de
estas en caso de liquidación.
Resolución Nº 1995 de 1999
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia
Clínica.

Decreto 2200 de 2005 (Ver Capitulo IV)


Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan
otras disposiciones. Prescripción de Medicamentos. (Ver Capitulo
IV)

Importancia de la custodia documental de la historia


clínica.
La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de
servicios de salud que la generó en el curso de la atención,
cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la
presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras
normas legales vigentes.

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Implicaciones legales de la no aplicación de la norma


La historia clínica como documento privado de manejo
inadecuado se regirá por los Artículos 221 y 224 del Código
Penal. El Artículo 221 del citado esta- blece lo siguiente “Falsedad
en Documento Privado- El que falsifique documento privado que
pueda servir de prueba incurrirá, si lo usa, en prisión de uno a
seis años.

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