Marque la clasifiacion en caso de

espacio confinado:
TIPO TIPO
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE ALTO RIESGO I II
FECHA HORA RESPONSABLE DEL TRABAJO, OBRA O PROYECTO NÚMERO DE FOLIO:

Información general
AREA EN DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO PROCESO O SECCIÓN FECHA Y HORA DE INICIO FECHA Y HORA DE FINALIZACIÓN

TRABAJO A REALIZAR POR:

Personal de planta Contratistas Nombre de la compañía:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Descripción del
trabajo
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR (Marque con una "X") Nota: Los tipos de trabajo sombreados deberán contar con la aprobación del especialista.
Trabajos que requieren de chequeo y

Evaluación de riesgos y aspectos ambientales

autorización del Servicio Médico Amoniaco Vapor Maniobras
Espacios confinados Alturas Electricidad Demoliciones Radiaciones
Maniobra con grúa y retroexcavadoras Trabajos calientes Excavaciones Otro:
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Y ASPECTOS AMBIENTALES DE CONTROLES (CONTRAMEDIDAS) ESPECIALES A IMPLEMENTAR
ACUERDO AL TRABAJO A REALIZAR

MONITOREO DEL NIVEL DE OXÍGENO (entre 19.5 - 22.5%) Y EXPLOSIVIDAD ( 0% de Explosividad).

Monitoreo Resultado Resultado Resultado
Hora Firma Hora Firma Hora Firma Operaciones

Monitoreo de gases
realizado 1er) Monitoreo 2do) Monitoreo 3er) Monitoreo
Se
SI NO N/A
Oxígeno realizó
Drenado
Explosivida Lavado
d Inertizado
Ventilado
Enfriado
NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR EL TRABAJO
APTO APTO
SI NO SI NO

1 6

Personas autorizadas
2 7

3 8

4 9

5 10

Nombre y firma (Personal del Servicio Médico) : Sello del Servicio Médico

RESPONSABLES DE LA AUTORIZACIÓN E INICIO DEL TRABAJO Describa las observaciones

encontradas en el área por
RESPONSABLE DEL SUPERVISOR responsable de trabajo y/o SHE:
TRABAJO RESPONSABLE DEL AREA (INTERNO/CONTRATISTA)

AUTORIZACIÓN DE INICIO
Autorización y Seguimiento

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

SEGUIMIENTO
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

El responsable del trabajo, área y supervisor interno/contratista, constan que han realizado la identificación de riesgos y aspectos ambientales en piso, y asegurado el
cumplimiento de los controles y defensas (contramedidas) de acuerdo al tipo de trabajo a realizar, así como verificado la aplicación de LOTO ("0" TOLERANCIA) en caso de
ser necesario.
EN CASO DE ASIGNAR UN VIGIA PARA ESPACIOS CONFINADOS COLOQUE EL NOMBRE Y FIRMA: Firma de:

ENTERADO DE SUPERVISOR

NOMBRE Y FIRMA INTERNO /CONTRATISTA

PROTOCOLO DE FINALIZACION Y ENTREGA

Finalización

Se entrega y se recibe el trabajo concluido habiendo revisado las condiciones de seguridad, orden y limpieza satisfactoriamente tanto en el área como en los equipos involucrados.

RECEPCION DEL TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

Ver al reverso para identificar los controles y defensas a tomar para realizar el trabajo
Registrar permiso de trabajo en formato de registro de inicio y protocolo de finalización Colocar visiblemente en el lugar de trabajo
 DESCRIPCION DE LAS CONTRAMEDIDAS
MARQUE CON UNA "X" LAS ACCIONES DE CONTROL RECOMENDADAS

Clave Descripción Clave Descripción

1 EPP Básico (Casco, lentes, tapones, zapatos y guantes) o Especial 45 Certificación de Personal y/o Equipo
2 Arnés de Seguridad contra caídas 46 Medición del nivel de oxígeno (entre 19.5 – 22.5 %) .
3 Mascarilla contra vapores orgánicos 47 Medición constante del nivel de amoniaco (Igual o menora 35 PPM)
4 Mascarilla contra ácidos 48 Arnés y tripie/anclaje para rescate en espacios cerrados o excavaciones
5 Mascarilla contra polvos 49 Escalera de fibra de vidrio (dieléctrico)
6 Línea de aire respirable 50 Guantes para alto voltaje
7 Gogles 51 Escalera con zapatas antiderrapantes, postes y peldaños en buen estado amarrada
8 Botas de Neopreno 52 Cables o extensiones de uso rudo sin empates ni parches
9 Botas resistentes de ácidos 53 Cualquier tipo de residuo generado comunicarlo al área de seguridad o medio ambiente
10 Careta facial 54 Medición del nivel de explosividad (0 % de Explosividad).
11 Mandil o peto de cuero, mangas y guantes de oscaria 55 Limpieza del área
12 Guantes para alta temperatura 56 Supervisión continua del eléctrico de planta
13 Guantes de Neopreno 57 Coordinación y autorización de mantenimiento eléctrico
14 Careta y/o Gafas de corte y soldadura 58 Supervisión continua de responsable del trabajo
15 Uso de Grúa (ganchos, estrobos, venteo y constancia de operador) 59 Plan o procedimiento específico
16 Soporte y/o tensores para cables de vida 60 Disponibilidad de equipo de aire autónomo
17 Andamios fijos o móviles (plataforma completa y barandal) 61 Verificación de vacio por operadores de servicios de amoniaco
18 Contar con tarjeta de inspección de andamio (operativo) 62 Trabajo por 2 personas como mínimo
19 Clavijas y contactos adecuados, en buen estado y en forma aérea 63 Contemplar y verificar plan de emergencia
20 Instalación eléctrica por eléctrico de planta en turno 64 Disponibilidad de regaderas y lava ojos de emergencia
21 Manómetros en buenas condiciones y operables 65 Eliminar fuentes de ignición (fuego, chispa, etc.)
22 Mangueras y conexiones en buen estado 66 Mangas y cubrebotas
23 E.P.P. Dieléctrico (Casco, Zapatos, Lentes y Guantes) 67 Herramientas eléctricas con conexión a tierra
24 Pértiga para alto voltaje 68 Herramientas de mano aisladas y verificadas
25 Tarima o tapete dieléctrico 69 Instrumentos de medición calibrados y autorizados
26 Bajar cuchillas, interruptor o arrancador (bloqueo eléctrico) 70 Equipo con arrestaflama
27 Aterrizar (conexión a red de tierra física) 71 Chispa en buenas condiciones
28 Bloqueo Eléctrico en arrancadores y CCM´s. 72 Tanques en buen estado y sujetos
29 Uso de mamparas, lona a prueba de fuego o tapiales 73 Rociadores, hidrantes y extintores en servicio
30 Delimitación y señalamientos del área de trabajo y nivel inferior 74 Equipo con conexión a tierra
31 Coordinación del área para escombro, equipo o herramientas 75 Materiales y equipo en buen estado
32 Limpieza, enfriamiento, ventilación y alumbrado del área 76 Sujeto a estructura o venteado a partir del tercer nivel o cuerpo
33 Retirar materiales combustibles e inflamables a 10 mts. mínimo 77 Tablones con marco de ángulo como plataforma
34 Separar residuos de pintura, brochas, estopas, aceites, ácidos, solventes etc. 78 Revisión de condiciones previamente
35 No tirar materiales o residuos peligros al drenaje ni al suelo 79 Recipiente y cuerda para acceso de herramienta
36 Recipientes de seguridad para el manejo de materiales y/o residuos peligroso 80 Corte previo de servicios (Electricidad, gas, vapor, aite, agua, etc.)
37 Inertización con nitrógeno 81 Uso de dosímetro
38 Uso de herramienta antichispa 82 Equipo y herramienta en buenas condiciones
39 Suspender el trabajo al purgar o ventear gas o amoniaco 83 Eslingas, estrobos, cadenas o cables en estado y de capacidad adecuada
40 Coordinación con el supervisión del área, en donde se maneja gas o amoniaco 84 Calcular y aplicar tiempo máximo de exposición
41 Usar cortinas de Agua /Verificar funcionalidad de roceadores 85 Aplicación de formato de plan de maniobras para su autorización
42 Extintor en condiciones operables y vigentes 86 Cubir multipanel expuesto
43 Bloqueo de flujos (tarjeta-candado) y purga El personal empleado/contratista están capacitados y tienen el conocimiento para realizar
87 el tipo de trabajo identificado en el permiso.
44 Evacuar personal a 15 metros de distancia
88 Uso de lámparas antiexplosión

REGLAS GENERALES DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

1.- Utiliza siempre tu equipo de protección personal y mantenlo en buen estado. (Consulta los apoyos visuales).

2.- Nunca intervengas un equipo en movimiento ni metas las manos en él, cuando sea necesario intervenirlo utiliza el procedimiento de LOTO.
("0"Tolerancia).
3.- Debes reportar todos los accidentes e incidentes de manera inmediata, así como asegurar que tengan soporte médico quien lo requiera.
Llama al *1 Caseta de Vigilancia y *2 Servicio Medico y a tu Team Leader.
4.- Respeta los dispositivos de seguridad y verifica puntos "S" antes de iniciar tu turno. (Obligatorio)

5.- Cuida el orden y la limpieza, mantén libres pasillos, rutas de evacuación, equipo contra incendio y salidas de emergencias.

6.- Debes de utilizar la herramienta, equipo y ropa adecuada para cada tarea, nunca improvises.(Si tienes dudas consulta a tu Team Leader)

7.- Detén y reporta, actos y condiciones inseguras en el momento que los detectes.

8.- Trabajar de forma segura es tu deber, siguiendo siempre los procedimientos e instrucciones de trabajo. (Obligatorio)

9.- No trabajes con energía eléctrica, la persona que lo hace es persona calificada, quien debe manejar energía cero y respetar distancias
mínimas.
10.-Debes de hacer una correcta separación de residuos, apaga luz y equipos si no los utilizas, reporta toda fuga o mala práctica con el agua.
ACCIONES EN CASO DE EMERGENCIA EXTENSIONES DE EMERGENCIA
Sonido de alarma: CONTINUO Caseta 2 de Vigilancia *1
Acción correspondiente: EVACUAR Servicio médico *2