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Tabla de contenido
Gammagrafía ósea.............................................................................................................................3
 Gammagrafía ósea

INTRODUCCIÓN

El sistema óseo es un órgano activo que se encuentra sometido

a cambios constantes. Formado por cristales de hidroxiapatita
cálcica inorgánica, Ca 10 (PO4) 6(OH)2 y una matriz orgánica
compuesta de colágeno y vasos sanguíneos.
Durante décadas se han empleado disfosfonatos marcados con
tecnecio -99m, como el metil-disfosfonato marcado con Tc-99m
(MDP Tc99m) para obtener gammagrafías óseas. Es una técnica
versátil que puede detectar procesos benignos y malignos, es
una prueba sensible para detectar enfermedades y a pesar de
los avances tecnológicos de la resonancia magnética (RM), de la
tomografía computarizada (TC) y de la tomografía por emisión
de positrones (PET) se sigue usando esta.
El mayor inconveniente de esta prueba es su baja especificidad;
la especificidad es el porcentaje de verdaderos negativos o la
probabilidad de que la prueba sea negativa si la enfermedad no
está presente. Gran cantidad de procesos benignos (la artritis)
producen un cuadro de hipercaptación del radiomarcador al
cruzar con un aumento de la irrigación y de la actividad
osteogénica. La localización y los patrones de las alteraciones a
menudo pueden contribuir a la interpretación de los signos
gammagraficos
RADIOFARMACOS HISTORIA

El Fluor-18 (F-18) es un análogo de ion hidroxilo presente en la

hidroxiapatita cálcica y se localiza con avidez en el hueso este
era el agente de elección para la realización de las
gammagrafías hasta que en la década de 1970 cuando el
tecnecio-99m, un elemento que ya era útil para realizar
estudios con una gammacamara, se combinó con miembros de
la familia de los fosfatos.
Entre los difosfatos se encuentran el disfosfonatos Tec 99m
(HEDP Tec99m) hidroxietiliden, el hidroximetilen disfosfonato
(HMDP o HDP Tc-99m) y el metilen-di-fosfonato Tec-99m (MDP
Tc-99m).
La capacidad de cada difosfonato en la detección de diferentes
tipos de enfermedades; aunque tanto el MDP Tec-99m como el
HDP Tc-99m son dos agentes excelentes para el estudio.
PREPARACIÓN

El MDP Tc-99m puede prepararse con facilidad a partir de un

sencillo equipo. El tecnecio-99m, en forma de pertecnatato
sódico (NaTcO4), se obtiene a partir de un generador de
molibdeno-99, tras lo cual se procede a su inyección en un vial
que contiene metilinen-disfosfato, estabilizadores e ion
estannoso. El ion estannoso actúa como un agente reductor que
permite que el tecnecio 99m forme un complejo quelato con la
molécula transportadora de metilen-difosfonato si se introduce
aire en el vial puede obtenerse un marcaje incompleto al
producirse la hidrolisis de ion estannoso.

Si no existe una cantidad suficiente de ion estannoso para

reducir el ion tecnecio, se producirá pertecnectato de tecnecio
libre (tecnecio libre), lo que dará lugar a una degradación de la
imagen como consecuencia de la mayor captación en las partes
blandas y en las tiroides el estómago y las glándulas salivales
CAPTACIÓN Y FARMACOCINÉTICA

Tras su inyección intravenosa el MDPTc99m se distribuye

rápidamente en el liquido extracelular y es captado con avidez
por el hueso.
El MDPTc99m se acumula principalmente en función del nivel
de actividad osteogénica, aunque la cantidad del flujo
sanguíneo desempeña un papel. La actividad es mucho mayor
en las áreas de osteogénesis activa que en el hueso maduro
La fijación del MDPTc99m tiene lugar mediante la
quimioabsorcion en el componente mineral de hidroxiapatita de
la matriz ósea.
La captación por parte de áreas de fosfato cálcico amorfo puede
ser la responsable de la captación de MDPTc99m en
localizaciones extraóseas, como en los casos de osificación de
las partes blandas distróficas
Aproximadamente el 50% de la dosis se localiza en el hueso y el
resto es excretado por los riñones. Aunque el pico de captación
ósea tiene lugar a la hora de la inyección, la proporción más
elevada entre la cavidad en el tejido objetivo y la actividad en las
partes blandas es máxima tras 6-12 horas.
Este comportamiento debe valorarse teniendo en cuenta la
semivida relativamente corta del Tc-99m (6 horas) y la
comodidad del paciente; por lo tanto,
las imágenes suelen observarse a las 24 horas tras la inyección.
La localización del marcador se encuentra reducida en áreas
que han sufrido una destrucción importante como consecuencia
de metástasis muy agresiva

Las áreas fotopénicas se describen en ocasiones como lesiones

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DOSIMETRIA

Aquí se expone una estimación de la dosis de radiación

absorbida. La dosis de radiación que reciben la pared vesical,
ovarios y testículos depende de la frecuencia miccional.
La dosimetría expuesta asume un ciclo miccional de 2 horas.
Las dosis son significativamente superiores cuanto mas
frecuentes sean las micciones.
Los radiofármacos en las mujeres embarazadas se utilizan solo
cuando sea totalmente necesario, tomando en cuenta la
relación riesgo-beneficio.
El Tc-99m es excretado en la leche materna la lactancia deberá
interrumpirse durante 24hrs
PROTOCOLO DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

A continuación, se expone un modelo de protocolo para realizar

una gammagrafía ósea, aunque existen protocolos que
introducen algunas modificaciones.
Primero debe determinarse si se necesita realizar una
gammagrafía ósea de tres fases para valorar la actividad del
flujo sanguíneo y de las partes blandas en las infecciones o los
traumatismos.
El punto de inyección se elige de modo que se evite cualquier
zona en la que se sospeche la presencia de un área patológica.
En caso de necesitar comparar las imágenes de ambas manos,
se debe valorar proceder a la inyección en el pie.
La gammagrafía ósea de tres fases tiene indicaciones, la
indicación más frecuente para realizar el estudio de tres etapas
es la valoración de una posible osteomielitis. También resulta
útil en la evaluación de una prótesis de cadera dolorosa,
traumatismos, el estado de un injerto óseo o en la distrofia
simpática refleja.
La técnica para realizar una gammagrafía dinámica es la
siguiente.
Para obtener una gammagrafía dinámica de tres fases, el área
que se vaya a ser estudiada se coloca bajo la cámara para
proceder a la inyección intravenosa embolada de 20mCi
(740MBq) de MDPTC-99m durante la primera fase se obtiene
imágenes dinámicas seriadas cada 2-5 segundos durante 60
segundos. A continuación, se obtienen imágenes de la segunda
fase (fase vascular o de partes blandas) de la misma región. Se
pueden obtener imágenes adicionales de la fase vascular de
cualquier zona de interés secundario, como en pacientes con
artritis o fracturas de estrés múltiples. Las imágenes tardías
constituyen la tercera etapa de la gammagrafía ósea de tres
etapas. En los estudios rutinarios, como en la valoración de la
enfermedad metastica, pueden obtenerse imágenes tardías sin
necesidad de realizar estudios de flujo. Tras la inyección, el
paciente debe beber varios vasos de agua para mejorar el
aclaramiento de las partes blandas y miccionar con frecuencia
para disminuir la dosis de la radiación recibida por el órgano
crítico, la vejiga.
El paciente debe volver a las 2-4 horas para obtener las
imágenes tardías y debe miccionar inmediatamente antes de
realizar la gammagrafía.
Se debe tener en cuenta que la contaminación de las vías
urinarias con frecuencia puede producir confusión o abrir
enfermedades existentes. El paciente debe despojarse de todos
los metales y se deben anotar las áreas que hayan sufrido
traumatismos o cirugías previas para obtener las imágenes se
emplea un colimador de baja energía y alta resolución
Las imágenes planares tardías pueden obtenerse bien en forma
de gammagrafía corporales totales o mediante proyecciones
parciales.
Los estudios corporales totales poseen la ventaja de
proporcionar información general más rápido.
Ya que la cámara se mueve alrededor del paciente a una
velocidad predeterminada.
Los estudios parciales proporcionan imágenes de mayor detalle
debido a su mayor resolución y pueden definir mejor el tipo de
trastorno empleando diferentes posiciones fijas de la cámara
Otras posibles modificaciones son la obtención de proyecciones
especiales empleando colimador estenopeico de magnificación o
la tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPECT)
Las imágenes de aumento obtenidas con un colimador
convergente suelen emplearse para el estudio de la
osteonecrosis de la cadera o traumatismos del carpo. Las
imágenes obtenidas con el colimador estenopeico resultan útiles
para visualizar articulaciones infantiles
DISTRIBUCIÓN NORMAL Y ALTERADA
La gammagrafía ósea normal varia de manera importante en
función de la edad del paciente. La diferencia mas importante
es que los huesos en crecimiento concentran el radiomarcador
en todos los cartílagos de crecimientos activos

Estas áreas son muy importantes en la valoración de los malos

tratos a menores, los tumores óseos primarios y la osteomielitis.
Los niños deben inmovilizarse y ser colocados simétricamente
para el estudio. En los adultos, la actividad de los cartílagos de
crecimiento disminuye hasta terminar por desparecer.
Existen diversas áreas que en condiciones normales pueden
presentar variantes en función de la edad y los antecedentes del
paciente. Algunos huesos como las de las articulaciones
sacroilíacas normalmente pueden presentar un patrón de
hipercaptación. La captación de otras áreas puede parecer mas
intensa debido a su configuración o por la proximidad de la
cámara, como las alas iliacas. El esternón con frecuencia
presenta centros de osificación residuales, por lo que la
captación de la articulación manubrioesternal puede ser más
intensa. Las uniones costocondrales son otras de las zonas
donde en condiciones normales es posible observar un aumento
de la captación.

El aspecto de la bóveda craneal es muy variable. El hueso

frontal puede presentar un patrón de hipercaptación en casos
de hipertrosis frontal benigna. Las orbitas laterales, donde la
cresta esfenoidal se articula con la bóveda craneal, a menudo
presentan un patrón normal de hipercaptación, que puede ser
asimétrica. La curvatura lordótica de normal de la columna
vertebral es la responsable de que las vertebras mas cercanas a
la cámara parezcan más >>calientes<< que el resto. Las
articulaciones pueden presentar ciertas asimetrías debidas al
uso o la presencia de artritis. Por ejemplo, es típico que las
articulaciones esternoclaviculares acumulen actividad y se ha
observado que el patrón de dominancia manual afecta a la
intensidad de la captación del hombro.
Las partes blandas son un componente crítico del estudio
gammagrafico, se debe tener en cuenta el biotipo del paciente,
ya que la atenuación producida por zonas como las mamas o el
abdomen modifican la intensidad de los huesos subyacentes.
Resulta esencial descartar la presencia de áreas de captación
anormal en las partes blandas o cirugías previas, como la
mastectomía. Habitualmente se observa actividad en los riñones
y vejiga, de modo que su ausencia deber ser investigada. Si la
actividad de la corteza renal es ideal o superior a la de la
columna lumbar, se debe sospechar una alteración renal o la
existencia de un tratamiento farmacológico concomitante
USOS CLÍNICOS DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Enfermedad metástica Un elevado porcentaje de los pacientes
que sufren una neoplasia conocida desarrolla metástasis óseas.

Los pacientes pueden presentar dolor óseo (50-80%) y una

elevación de los niveles de fosfatasa alcalina (77%), aunque
estos signos son inespecíficos. El uso clínico mas frecuente de
la gammagrafía ósea es el estudio de la enfermedad ósea
metastica. La GG ósea puede utilizarse con fines de estadificar,
restadificar o mintorizar la eficacia del tratamiento.
La decisión para solicitar un estudio gammagrafico debe
basarse en factores como el tipo y la extensión tumoral, la
evaluación del cuadro de dolor y las alteraciones radiológicas.
Mas del 90% de las metástasis óseas afectan a la medula ósea
roja, en los adultos la medula ósea roja se encuentra en el
esqueleto axial y en las regiones proximales del humero y el
fémur. A medida que el tumor aumenta el tamaño, la cortical se
ve afectada. El organismo responde mediante mecanismos de
reparación. El MDPTc-99m se une en estas regiones en las
zonas de osteogénesis. Por tanto, la gammagrafía proporciona
información de la respuesta ósea al tumor y no tumores
propiamente dichos.
La gammagrafía ósea es capaz de detectar una tasa de recambio
óseo de tan solo el 5%. Por lo contrario, las radiografías
precisan una desmineralización mínima del 50% para detectar
una lesión.
La RM es mas sensible que la GG ósea, ya que puede visualizar
directamente los cambios de señal modulares producidos por el
tumor. Sin embargo, la RM corporal no es una técnica de fácil
disponibilidad y por lo general no se trata de un método de
diagnostico practico. La sensibilidad de la GG ósea es del 95%
pero puede variar en función de varios factores relacionados con
el tipo del tumor. Las áreas de predominio osteoblástico se
observan fácilmente como áreas de mayor actividad. Las
lesiones en las que priman los osteoclastos la actividad lítica
son más difíciles de detectar ya que son frías o isointensas. La
sensibilidad mas elevada se obtiene en los casos de cáncer de
próstata cuyas lesiones son osteoblásticas, para el cáncer de
mama y pulmón
Cuando la GG ósea es incapaz de detectar lesiones líticas más
agresivas en los casos de cáncer de mama y pulmón, se pude
realizar una PET con FDG F-18, que puede detectar también
lesiones en la medula ósea,
Carcinoma de mama

A pesar de la práctica de mamografías para la detección

selectiva del cáncer de mama, un numero elevado sufren formas
avanzadas de la enfermedad. La supervivencia media una vez
confirmada la detección ósea es de tan solo 24 meses. Las
autopsias de las pacientes con cáncer de mama han
demostrado la existencia de metástasis óseas en el 50-80% de
los casos.
La incidencia de metástasis óseas en la gammagrafía se
relaciona con la etapa en la que se encuentra la enfermedad:
0,5% en la etapa 1, 2-3% en la etapa 2, 8% en la etapa 3y 13%
en la etapa 4. Las gammagrafías óseas no suelen realizarse en
los pacientes con enfermedad en fase 1 o 2. Aunque la
gammagrafía ósea presenta una sensibilidad elevada para la
detección de las metástasis del carcinoma de mama, no siempre
es capaz de detectar todas las lesiones, como las que afectan a
la medula ósea o las lesiones más líticas
Carcinoma de pulmón

Aunque hasta el 50% de las autopsias de los pacientes que

fallecen como consecuencia de un cáncer de pulmón primario
se detectan metástasis, no existe conceso general acerca de
cuando debe realizarse una gammagrafía ósea en estos
pacientes. El estadiaje realiza mediante TC, cirugía
(mediastinoscopia y toracoscopia quirúrgica video asistida
[VATSJ]) y mas mediante la PET con FDG F-18. La GG ósea
resulta útil con los pacientes que desarrollan un cuadro de
dolor durante o después del tratamiento. Sin embargo, resulta
menos útil en casos de invasión local o mediastínica o en casos
de enfermedad avanzada en los que el tratamiento será
paliativo; aunque puede ser una aguda eficaz para planear el
tratamiento con radioterapia.
PATRONES GAMMAGRAFICOS EN LA ENFERMEDAD METÁSTICA

En este cuadro se enumera los patrones gammagraficos que

pueden encontrarse en la enfermedad metastásica
Y en la figura se describe un algoritmo para la valoración de
pacientes que sufren tumores extraóseos
El patrón clásico de la enfermedad metastica consiste en la
aparición de lesiones focales múltiples distribuidas
aleatoriamente en el sistema óseo.
Aunque este patrón típico proporciona un grado elevado de
certeza clínica, se debe tener en cuenta que existen otros
cuadros, además de las metástasis, que se acompañan de un
patrón de captación en focos múltiples.

El factor clave consiste en el reconocimiento de las diferentes

características y los distintos patrones del resto de las
etiologías. El diagnostico definitivo puede depender de la
correlación con las técnicas de imagen anatómicas. Los cambios
osteartríticos son un hallazgo común que a menudo se
identifica por sus localizaciones clásicas como el
compartimiento medial de la rodilla, la mano, la muñeca (hueso
del primer metacarpiano), el hombro y huesos del pie
La rotula con frecuencia muestra un patrón de hipercaptación
debido a la condromalacia y cambios degenerativos.
La SPECT puede localizar lesiones en los pedículos vertebrales,
una localización típica de las metástasis. Los cambios
degenerativos se diagnostican en la radiografía y TC por la
hipertrofia de las carillas articulares, la disminución del espacio
discal y la formación de osteofitos. En ocasiones la RM puede
proporcionar información de la utilidad para la difícil tarea de
diferenciar estas identidades.
Las lesiones observadas en un traumatismo pueden similar el
aspecto de las metástasis.
Un signo típico de los traumatismos costales es la presencia de
focos de hipercaptación anormal con un patrón de alineación
vertical en varias costillas. En la enfermedad metastica el
patrón que suele observarse no sigue ningún orden
Las metástasis más que producir lesiones focales se extienden a
lo largo del hueso, como la gammagrafía ósea detecta fracturas
no visibles en radiografías, cuando no se evidencien fracturas
radiológicas es precioso realizar un seguimiento mediante TC o
GG óseo.
REACCIÓN DE LLAMARADA
Otro patrón desconcertante es el que se observa en algunas
gammagrafías óseas de pacientes sometidos a ciclos de
quimioterapia. Cuando un paciente responde bien a la
quimioterapia, la gammagrafía ósea paradójicamente puede
presentar signos de empeoramiento, con una >> llamarada<< de
mayor actividad.
La confusión aumenta si cabe en aquellos casos que se
acompañan de un empeoramiento del dolor. Si se realizan
radiografías de control s los 2-6 meses, es posible observar un
aumento de las esclerosis óseas, ya que se trata de una
respuesta de tipo osteoblástico que representa el inicio de la
curación de la lesión ósea. Dicho intervalo de tiempo coincide
con el periodo en el que es típico observar el patrón de
hipercaptación en la gammagrafía ósea.
El fenómeno llamarada refuerza el hecho de que la captación
del radiomarcador no tiene lugar por parte del tumor sino por el
hueso contiguo.
LESIONES FRIAS
Las lesiones agresivas o puramente líticas, así como las áreas
sustituidas en su totalidad por tejido tumoral, pueden
presentar un patrón de hipocaptación. En el cuadro se
enumeran las posibles etiologías causantes de defectos fríos

Estas áreas >>frías<< o fotopénicas pueden ser difíciles de

localizar debido a que pueden quedar enmascaradas por la
captación de estructuras superpuestas o contiguas.
Los defectos fríos a menudo se encuentran rodeadas por un
borde de hipercaptación
SIGNOS GAMMAGRAFICOS EN TUMORES ESPECIFICOS
Carcinoma de mama
La gammagrafía ósea es una técnica muy sensible en el estudio
del cáncer de mama. Los pacientes pueden presentar un patrón
de invasión costal local o bien un patrón de enfermedad
diseminada. Otro patrón importante es la afectación esternal a
través de los ganglios linfáticos mamarios internos. Aunque la
actividad esternal suele representar alteraciones benignas, en
los pacientes con cáncer de mama existe una elevada incidencia
de metástasis (>80%). Pueden observarse metástasis en partes
blandas y un patrón de hipercaptación en los derrames
pleurales malignos
Carcinoma de pulmón
En la gammagrafía ósea de los pacientes con cáncer de pulmón
pueden observarse diferentes patrones de enfermedad. La
facilidad con que este tipo de tumores invaden los vasos
sanguíneos explica la mayor frecuencia de metástasis arteriales.
Los émbolos tumorales pueden alcanzar las extremidades
distales. Por ello, la afectación apendicular es mas frecuente en
los cánceres de pulmón agresivos que en los de próstata y
mama.
La osteoartropatía hipertrófica que acompaña al cáncer de
pulmón puede producir cambios periósticos característicos
Estos cambios suelen presentarse como un patrón de captación
lineal paralelo en los bordes medial y lateral de los huesos
largos, aunque también puede ser disperso o discontinuo.
Puede aparecer lesiones en la rótula, escapula, cráneo,
clavículas, manos y pies

TUMORES PRIMARIOS, MALIGNOS

Mieloma múltiple
El tumor óseo primario mas frecuente en los adultos es el
mieloma múltiple. Se trata de un tumor en la medula ósea que
afecta las vértebras, pelvis, costillas y cráneo. El único signo
radiológico es la osteopenia o un patrón infiltrativo que puede
confundirse con una enfermedad metastica. Aunque con la
gammagrafía ósea se pude detectar algunas lesiones como áreas
de hiper o hipo captación, en términos generales la radiografía
es más técnica sensible para el diagnóstico de una enfermedad,
la menor sensibilidad de la GG ósea se relaciona con la
ausencia de osteogénesis reactiva en respuesta a las lesiones.
TUMORES OSEOS BENIGNOS
Los tumores óseos benignos se caracterizan normalmente por
su aspecto radiológico. En términos generales, el papel de la
gammagrafía ósea es muy limitado, aunque resulta
fundamental su conocimiento ya que es posible encontrar
tumores benignos, como los osteomas osteoides, los tumores de
células gigantes y la displasia fibrosa, presentan un patrón de
hipercaptación similar al de los tumores malignos. El aspecto
de la mayor parte de los tumores benignos es variable, en la
tabla se enumeran algunos de los tumores óseos benignos junto
a sus características gammagraficos.
Osteoma osteoide

La GG resulta de gran utilidad en el diagnostico de esta

enfermedad. Estas lesiones se presentan generalmente en
adolescentes y adultos jóvenes que padecen cuadros de dolor
nocturno importante. Suelen afectar a la región proximal del
fémur y a la columna vertebral y su diagnóstico es difícil por
medio de radiografías. El diagnostico radiográfico es más
sencillo si se observa un nido radiotransparente central rodeado
de un área de esclerosis
La GG ósea es una técnica muy sensible debido a que la lesión
presenta un patrón hipercaptante
Otras indicaciones
La GG ósea es útil en el estudio de las islas óseas atípicas que
aparecen de las radiografías. Si la lesión esclerótica radiológica
no muestra patrón hipercaptante en la GG, es poco probable
que se trate de un tumor maligno.
Los osteocondromas son tumores benignos de aparición
frecuente, compuestos por tejidos cartilaginoso, los encodromas
suelen presentarse como lesiones quísticas en las manos o
como áreas escleróticas sugerentes de la existencia de un
infarto óseo en cualquier localización

Enfermedades óseas metabólicas

Numerosas enfermedades metabólicas pueden producir
alteraciones gammagraficos importantes. Los patrones de las
enfermedades óseas metabólicas deben reconocerse para evitar
su confusión con trastornos como la enfermedad metastica. Sin
embargo, la gammagrafía ósea no se emplea en el diagnostico o
el tratamiento de estas enfermedades La mineralización ósea
inadecuada produce un cuadro de osteomalacia, que
radiológicamente se caracteriza por el aspecto decolorado y
calizo de los huesos y la disminución del trabeculado óseo. La
osteomalacia, el hiperparatiroidismo, la osteodistrofia renal y la
hipervitaminosis D pueden producir patrones gammagraficos de
hipercaptación