17

Rev Esp Ortod. 2012;42:17-21

Artículo original

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Publicaciones Permanyer 2012
Planificación 3D en cirugía ortognática
Josep Rubio-Palau, Juan Antonio Hueto-Madrid y Javier González-Lagunas

J. Rubio-Palau

Resumen
La planificación de la cirugía ortognática con la telerradiografía lateral de cráneo y la cirugía de modelos tiene ciertas limitaciones que pueden
conducir a errores que condicionen el éxito del tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las deformidades dentofaciales. La incorporación de las
tecnologías de la información en imagen médica y los modelos virtuales mejoran la comprensión y medición de la anatomía craneofacial del paciente,
permiten planificar la cirugía con gran precisión y confeccionar férulas quirúrgicas CAD-CAM. A continuación se exponen las ventajas y limitaciones
de la tecnología 3D en cirugía ortognática y el protocolo utilizado para la planificación de las mismas.

Palabras clave: Cirugía ortognática. Deformidad dentofacial. Planificación en tres dimensiones. Férulas CAD-CAM.

Three-dimensional planning in orthognathic surgery

J. Rubio-Palau, J.A. Hueto-Madrid and J. González-Lagunas

ABStract
Planning orthognathic surgery with lateral skull teleradiography and model surgery has certain limitations that can lead to errors that can determine
the success of orthodontic-surgical treatment of dentofacial deformities. The incorporation of information technology in medical imaging and virtual
models improve the understanding and measurement of the craniofacial anatomy of the patient, allowing surgical planning with great precision and
making CAD-CAM splints. The advantages and limitations of 3D technology in orthognathic surgery are exposed as well as the protocol used for
planning them. (Rev Esp Ortod. 2012;42:17-21).
Corresponding author: Josep Rubio-Palau, maxiloibiza@gmail.com

Key words: Orthognathic surgery. Dentofacial deformity. Three-dimensional planning. CAD-CAM splints.

Introducción evidentes. Los casos con problemas sagitales o verticales

puros, en cirugías monomaxilares, mantienen su plena
Ante todo acto médico siempre se debe intentar propor- vigencia. Sin embargo, en las anomalías condíleas, las
cionar al paciente el mejor tratamiento posible. El objetivo asimetrías faciales, dismorfología del mentón o anomalías
del tratamiento de las deformidades dentofaciales (DDF) es en el borde inferior y la rama mandibular es evidente que
alcanzar una corrección funcional y estética predecible y el protocolo tradicional es insuficiente para planificar el
segura. El protocolo tradicional para la planificación del tratamiento1.
tratamiento de las DDF basado en el análisis facial o estético,
de los modelos de las arcadas, el análisis cefalométrico
Materiales y métodos
frontal y de perfil, el montaje en articulador con el arco
facial y la cirugía de modelos se ha empleado durante La tomografía computarizada (TC) es la prueba radioló-
muchos años de forma eficaz pero presenta limitaciones gica de elección para generar buenos modelos virtuales por

Servicio de Cirugía Maxilofacial Hospital Quirón

Correspondencia:
Josep Rubio Palau. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Can Misses. Corona, 32-36. 07800 Ibiza. E-mail: maxiloibiza@gmail.com

17
18 Rev Esp Ortod. 2012:42

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Publicaciones Permanyer 2012
ordenador. La TC de haz cónico (cone beam-CT o CB-CT)
puede emplearse también, pero tiene ciertas desventajas
respecto a la TC de multicortes como el menor volumen de
escaneado (que impide analizar todas las anomalías dento-
faciales), el menor campo de visión en altura (desde el límite
superior de la tiroides hasta el reborde supraorbitario) o el
mayor nivel de ruido de las imágenes, menor contraste o
calidad de imagen junto a la poca precisión de la intercus-
pidación con un solo escaneado2.
Es conveniente efectuar esta prueba con una cera de
mordida en céntrica, que separa ambas arcadas, mejorando
su segmentación y colocando los cóndilos en una posición
en la fosa que permita simular la autorrotación mandibular.
Para mejorar la resolución de las superficies oclusales
podemos acoplar al modelo radiológico un modelo obtenido Figura 1. Osteotomía de LeFort I segmentado.
mediante escaneado láser de los modelos en yeso.
Estas dos imágenes son fusionadas, y mediante el soft-
ware Simplant-OMS (versión 13.0.0.66) se ha realizado la
planificación de las intervenciones.
Considerando las medidas de nuestro análisis estético
La planificación por ordenador no excluye la necesidad y de los modelos, e incorporando los hallazgos de la cefa-
de un examen clínico completo del paciente, con historia lometría 3D, se decidirá en primer lugar las osteotomías
clínica, una entrevista para conocer sus expectativas, un que precisará el caso. Puede realizarse una osteotomía de
examen intraoral completo, ortopantomografía y una serie LeFort I, II o III. En el caso del LeFort I puede ser planar o
fotográfica convencional. en escalón, así como simple o segmentado (Fig. 1). A nivel
Efectuada la exploración radiológica, los datos son re- mandibular se puede planificar una osteotomía sagital bi-
mitidos vía FTP a un centro de procesado que efectúa el lateral mandibular, una mentoplastia o cualquier otro tipo
acoplamiento del modelo láser de las arcadas y la genera- de osteotomía personalizada.
ción de un fichero manipulable. El algoritmo de reposición de las osteotomías se ha
Descargada la exploración en la estación de trabajo, el estandarizado en siete pasos (Fig. 2):
primer paso consiste en el posicionamiento del cráneo para – Paso 1: efectuadas las osteotomías del maxilar
proceder a la cefalometría. (LeFort I monobloc o segmentado) y corregido el
defecto transversal de la arcada, el primer paso es
El software permite la aplicación al modelo de distintos
la corrección del canting. Para ello se toman como
análisis cefalométricos tanto bi como tridimensionales, o
referencia las distancias de las cúspides de 13 y
bien seleccionar puntos y medidas para un estudio perso-
23 y las cúspides mesiovestibulares de 16 y 26 res-
nalizado. El análisis utilizado se basa en 20 puntos cefalo-
pecto al plano de Frankfurt.
métricos: 2 orbital (Od, Oi), 2 porión (Pd, Pi), nasión (Na),
crista galli (Cg), silla turca (S), basión (Ba), espina nasal – Paso 2: centrado de la línea media maxilar respecto
anterior (ENA), A, B, cúspide de 13 y 23, cúspide mesio- al plano sagital del cráneo.
vestibular de 16 y 26, gnatión (Gn), 2 gonión (God, Goi) y
– Paso 3: rotación del plano oclusal del maxilar.
2 condilión (Cd, Ci).
– Paso 4: movimiento vertical del maxilar. En este mo-
Los planos de referencia empleados son dos: el plano
mento se realizan los movimientos de impactación o
sagital, basado en el plano que forman Na, ENA y B, y el
extrusión del maxilar.
plano de Frankfurt formado por Od, Oi y la media de los
porión. – Paso 5: movimiento anteroposterior del maxilar.
Mediante estos puntos y planos se pueden aplicar dife- – Paso 6: colocación de la mandíbula a oclusión. Es-
rentes mediciones, como SNA, SNB y ANB de Steiner, tudio de los puntos de presión oclusales y ajuste de
mediciones exactas de canting al plano de Frankfurt, plano la misma. En algunos es también factible efectuar en
oclusal maxilar y mandibular, etc. este momento la segmentación del maxilar.

18
 J. Rubio-Palau, et al.: Planificación 3D en cirugía ortognática 19

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Publicaciones Permanyer 2012
Paso 1 Paso 1 Paso 2
Osteotomía maxilar Osteotomía maxilar Centrado línea media maxilar
Corrección del canting Corrección del canting

Paso 3 Paso 5 Paso 5

Rotación del maxilar Movimiento vertical del maxilar Movimiento anteroposterior del maxilar

Paso 6 Paso 7
Mandíbula a oclusión Mentoplastia/corrección de ángulos mandibulares

Figura 2. Planificación de la cirugía en

siete pasos.

– Paso 7: mentoplastia y corrección de ángulos man- Discusión

dibulares. Finalmente, se realiza la osteotomía de
El análisis facial o estético comprende el estudio de la
mentón y se reposiciona el mismo en los tres ejes
cara del paciente en los tres ejes del espacio. Tanto el
del espacio. En este momento ya se han reposicio-
plano sagital como el plano vertical son subjetivos, ya que
nado los maxilares y al estudiar la visión basal se
dependen de distintas variables individuales como el sexo,
puede ver la colocación de las ramas mandibulares.
raza, país, o estereotipos de la moda, lo que conlleva que
Esto tiene especial importancia en casos de asime-
se pueda preferir una cara más larga o corta o un perfil
trías faciales, en los que al reposicionar la mandí-
más o menos protrusivo según todas estas variables. En
bula puede quedar una asimetría en los ángulos
cualquier caso, pese a la variabilidad de los gustos estéti-
mandibulares. De esta manera se puede analizar la
cos, la simetría se ha mantenido siempre como un valor
necesidad de una prótesis de ángulo mandibular y
estable e imprescindible de belleza. Aquí es donde la pla-
colocarse en la misma intervención.
nificación computarizada supera sin lugar a dudas a la
La corrección exacta de las líneas medias y del canting planificación clásica, por su exactitud en la corrección del
del maxilar es uno de los puntos fuertes de los protocolos canting y en la determinación del plano sagital, aspectos
computarizados. Aspectos como la posición del mentón y imposibles de determinar con la telerradiografía de perfil e
su impacto en el perfil o la modificación de los ángulos inexactos con la frontal3,4.
mandibulares pueden ser planificados con precisión me-
Otro factor determinante de la falta de precisión de los
diante estas técnicas.
protocolos clásicos es la utilización del arco facial, el cual
Una vez efectuada la planificación deberemos manifestar sobrestima el ángulo del plano maxilar y no está diseñado
al sistema nuestras preferencias respecto al protocolo qui- para registrar asimetrías faciales con exactitud1,5. Se han
rúrgico: qué maxilar queremos reposicionar primero, las ca- descrito diferencias de hasta 7° entre el plano oclusal maxi-
racterísticas de la férula (grosor, profundidad de las impre- lar de la cefalometría y el del articulador6, lo cual conlleva
siones, reborde externo, orificios para fijar alambres, etc.). errores durante la cirugía de modelos que se transferirán
al quirófano.
Una vez validada la planificación se remite por vía
telemática al centro de procesado para la fabricación Es de especial importancia estudiar la posición tridi-
mediante tecnología esterolitográfica de la férula de repo- mensional de los maxilares en relación con el cráneo. La
sicionamiento y final. rotación anteroposterior (o pitch) puede ser analizada con

19
20 Rev Esp Ortod. 2012:42

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Publicaciones Permanyer 2012
Figura 5. Asimetría condílea.

Figura 3. Corrección del yaw en relación con la base craneal.

Figura 4. Posición más vestibularizada del nervio dentario inferior

izquierdo que comporta un mayor riesgo de lesión durante la
osteotomía. Figura 6. Colocación de prótesis de ángulo mandibular.

la telerradiografía de perfil, pero tanto el canting (o roll) como pudiendo predecir posibles dificultades intraoperatorias como
el yaw no pueden ser evaluados. Se puede complementar variaciones anatómicas, localizando el trayecto del canal
con una radiografía frontal para estudiar las asimetrías y el mandibular (Fig. 4), orificios mentonianos, anomalías con-
canting, o con una submentoplaca para ver el yaw, pero díleas (Fig. 5), etc.7. Permite anticipar los cambios en la
ninguna de estas proyecciones puede medir con exactitud morfología de los ángulos mandibulares, frecuentes en los
estos parámetros, ya que existe un alto grado de distorsión y centrados de línea media mandibular, y anticipar el tamaño
no pueden unificarse las tres proyecciones debido a la varia- y forma de la prótesis de ángulo necesaria (Fig. 6).
bilidad de las mismas en función del centro donde se hayan
También se puede estudiar la oclusión intermedia y final
realizado y que son tecnicodependientes. Estudiamos un
mediante puntos de presión en las cúspides de los dientes
fenómeno tridimensional con proyecciones bidimensionales.
y definir la oclusión deseada al final de la operación. Otros
Las ventajas de la tecnología 3D son el estudio y planifi- aspectos son la posibilidad de medir la vía aérea del pa-
cación de asimetrías en los tres ejes del espacio, haciendo ciente (Fig. 7), especialmente importante en pacientes con
hincapié en el canting, pitch y yaw de los maxilares con una síndrome de apnea obstructiva del sueño, o la confección
alta precisión (Fig. 3). El estudio de la anatomía del paciente de modelos esterolitográficos no tan sólo de los maxilares
mediante TC amplía las posibilidades diagnósticas de pato- sino del resto de macizo facial y cráneo para realizar una
logías intercurrentes (quistes, odontomas, malformaciones), cirugía con modelos físicos en los casos más complejos1.

20
 J. Rubio-Palau, et al.: Planificación 3D en cirugía ortognática 21

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Publicaciones Permanyer 2012
Figura 7. Imagen frontal y perfil de la vía aérea. Figura 8. Planificación de osteotomías y reposición de una
fractura de malar derecho no reducida.

Otro elemento no menos importante es la opción que nos plantean a los profesionales implicados en el tratamiento
proporciona de comunicación con el paciente, pudiendo multidisciplinario de las deformidades dentofaciales. En
explicarle la operación y riesgos de la misma y consiguiendo cualquier caso, no nos cabe la menor duda de que el
una mayor implicación del mismo, y con el ortodoncista para cambio de la tecnología analógica a la digital también ha
decidir conjuntamente el plan de tratamiento adecuado2. llegado a la ortodoncia y la cirugía ortognática y ha venido
Finalmente, también es útil en el estudio y tratamiento de para quedarse.
trastornos craneofaciales, fracturas y secuelas de las mis-
mas (Fig. 8), ya que se pueden planificar las osteotomías Conclusiones
y reposicionar los distintos fragmentos.
El diagnóstico y la planificación del tratamiento de las
Para generar el modelo virtual del cráneo del paciente deformidades dentofaciales mediante modelos 3D com-
se ha utilizado la TC junto al escaneado de las impresiones putarizados es más exacta que con los protocolos tradi-
de los maxilares del paciente para obtener una mayor reso- cionales, especialmente en los casos de asimetrías. La
lución de la anatomía dental. Otros autores, como Swennen, simulación de las osteotomías y el reposicionamiento virtual
utilizan un triple escaneado mediante un CB-CT del cráneo permite anticipar los resultados finales y prever las dificul-
del paciente en relación céntrica y los labios relajados, otro tades de la cirugía, permitiendo un tratamiento más seguro
CB-CT de baja resolución y baja irradiación del paciente y predecible.
con una impresión doble y, finalmente, un CB-CT de alta
resolución de las impresiones. Posteriormente, se fusionan Bibliografía
1. O’Neil M, Khambay B, Moos KF, Barbenel J, Walker F, Ayoub A. Validation of
las imágenes de los 3 CB-CT para obtener el modelo virtual a new method for building a three-dimensional physical model of the skull and
del paciente con una mayor precisión de su oclusión e dentition. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50(1):49-54.
2. Swennen GR, Mollemans W, Schutyser F. Three-dimensional treatment planning
intercuspidación2. of orthognathic surgery in the era of virtual imaging. J Oral Maxillofac Surg:
Official J Am Assoc Oral Maxillofac Surg. 2009;67(10):2080-92.
3. Xia JJ, Gateno J, Teichgraeber JF. New clinical protocol to evaluate craniomaxi-
La migración a nuevas tecnologías siempre es un pro- llofacial deformity and plan surgical correction. J Oral Maxillofac Surgery:
ceso difícil, en especial cuando sustituyen procedimientos Official J Am Assoc Oral Maxillofac Surg. 2009;67(10):2093-106.
4. Gateno J, Xia JJ, Teichgraeber JF. New 3-dimensional cephalometric analysis
aparentemente efectivos y de menor coste. La incorpora- for orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg: Official J Am Assoc Oral Maxi-
ción de la planificación computarizada exige un cambio llofac Surg. 2011;69(3):606-22.
5. Walker F, Ayoub AF, Moos KF, Barbenel J. Face bow and articulator for planning
cultural y de los protocolos y procedimientos habituales. El orthognathic surgery: 1 face bow. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(7):567-72.
mayor coste de las férulas, la inversión en equipos y for- 6. Ellis E 3rd, Tharanon W, Gambrell K. Accuracy of face-bow transfer: effect on
surgical prediction and postsurgical result. J Oral Maxillofac Surg. 1992;
mación, la mayor irradiación que comportan la TC o CB-CT, 50(6):562-7.
7. Orentlicher G, Goldsmith D, Horowitz A. Applications of 3-dimensional virtual
la curva de aprendizaje y la inmadurez en muchas ocasio- computerized tomography technology in oral and maxillofacial surgery: current
nes de los paquetes de software son retos que todavía se therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(8):1933-59.

21