La Importancia del Lecho

de la Herida
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Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Introducción

En los últimos 20 años ha habido avances importantes en

los conocimientos sobre la cicatrización de las heridas y los
resultados de la cicatrización de distintas clases de heridas
crónicas han mejorado considerablemente.

La mayoría de las heridas crónicas se resuelve

espontáneamente en un tiempo razonable, pero en la
práctica se observa que en una proporción importante de
casos hay dificultades en la cicatrización, incluso cuando se
utilizan recursos y técnicas avanzadas. Se debate respecto
del tratamiento y se debe seguir investigando qué factores
modifican la cicatrización de las heridas para reforzar la
importancia de la preparación del lecho.

La preparación del lecho de la herida es un concepto dinámico

que debe adaptarse a las necesidades de la herida y el proceso
de cicatrización. Algunos autores describen cómo puede
Esquema TIME
utilizarse el esquema TIME para poner en práctica el principio
• Control del tejido no viable
• Control de la inflamación de preparación del lecho de la herida.
y de la infección
• Control del exudado
• Estimulación de los bordes En heridas con cicatrización dificultosa, la buena preparación
epiteliales
del lecho ofrece mejoras en los pacientes; de igual modo, cabe
Nota: La European Wound
Management Association
señalar que el esquema TIME, utilizado como parte de una
propone que el acrónimo TIME estrategia en el cuidado de las heridas, apoya a los profesionales
se utilice como un esquema
dinámico que consta de estos de la salud para afrontar las complejidades asociadas con la
cuatro componentes traducidos
al español.
cicatrización, y también posibilita la reducción en los costos
económicos en el tratamiento de las heridas.

1
 Preparación del Lecho de la Herida
Fuente: Preparación del Lecho de la
El esquema TIME reconoce la relación entre las anomalías en la fisiopatología Herida en la Práctica - Documentos de
que retrasan la cicatrización y la posible administración de tratamientos eficaces Posicionamiento 2-5, 2004

diseñados hace algunos años. La preparación del lecho de la herida debe Autor: Falanga V
Institución: Williams Medical Centre,
considerarse en la evaluación general, además del análisis de las necesidades
Providence, EE.UU.
psicológicas del paciente y de la etiología subyacente asociada con la lesión. Título original: Preparación del Lecho de la
Herida: Ciencia Aplicada a la Práctica

El concepto
El proceso de preparación del lecho de la herida no es estático, sino que debe adaptarse a
las necesidades del caso y a la forma de cicatrización. La European Wound Management
Association propone un esquema dinámico basado en el denominado TIME, que incluye
cuatro componentes importantes: el control del tejido no viable, el tratamiento de la
inflamación y la infección, el control del exudado y la estimulación de los bordes epiteliales.
Los componentes individuales permiten que los profesionales de la salud diseñen
tratamientos integrales en los que se aplique el conocimiento científico para mejorar las
condiciones de cicatrización de las heridas crónicas.
El objetivo de la presente revisión fue mejorar la comprensión de los conceptos
relacionados con la preparación del lecho de la herida y analizar la aplicación de los cuatro
componentes en heridas crónicas que pueden presentar características y dificultades
únicas.
Diversos autores destacaron la importancia del concepto de la preparación del lecho para
controlar en forma óptima el tejido no viable en las úlceras del pie diabético mediante
el desbridamiento repetido y radical, y reducir la inflamación y la infección, factores
fundamentales en estas heridas complejas. Para las úlceras venosas, la prioridad, según
el esquema dinámico, es la recuperación y el mantenimiento del control del exudado,
mientras que la remoción del tejido no viable y el control de la infección no parecen tan
importantes para los resultados en estos casos.
El esquema TIME no es lineal, puesto que los elementos importantes varían según el tipo
de herida, y se debe tener en cuenta que distintas intervenciones podrían influir en más de
un componente del esquema. El desbridamiento, por ejemplo, elimina el tejido no viable
a la vez que afecta el control de la inflamación y la infección. La preparación del lecho de
la herida es una oportunidad para mejorar la calidad de vida de los pacientes con heridas
que cierran con dificultad, y para permitir a los profesionales de la salud controlar todos
los aspectos del cuidado de los problemas complejos relacionados con la cicatrización. El
uso del esquema TIME puede ser parte de una estrategia integral, coherente y continua de
cuidado de las heridas con beneficios sobre los costos económicos del tratamiento en el
sistema de salud.
Los avances en biología molecular han mejorado la comprensión de los procesos de
cicatrización de las heridas, y han aparecido oportunidades nuevas con el uso de terapias
avanzadas, como los factores de crecimiento, los cultivos celulares in vitro y el diseño de
tejidos por bioingeniería. La preparación del lecho de la herida es útil para eliminar los
obstáculos de la cicatrización y estimular este proceso.
2
 Componentes de la preparación del lecho
El tratamiento de las heridas crónicas incluye aspectos básicos como el control de la
infección y la eliminación de tejido necrótico y exudado y aspectos más complejos como el
cambio en el fenotipo de las células de la herida. Cuando las células del interior y los bordes
de la herida envejecen, dejan de responder a ciertos tratamientos y es necesario reconstruir
la herida crónica mediante agentes biológicos u otros compuestos, y recomponer así las
estructuras dérmicas. El objetivo del esquema TIME es optimizar el lecho de la herida
mediante la reducción del edema, el exudado y la carga bacteriana, con la corrección de las
anomalías que retrasan la cicatrización para normalizar este proceso endógeno. Se deben
considerar los factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con la capacidad de la herida
de curarse. Los médicos y profesionales de la salud pueden utilizar el esquema TIME para
evaluar el efecto de distintas intervenciones terapéuticas.
La presencia de tejido necrótico o afectado es frecuente en heridas crónicas que
no evolucionan a la cicatrización; existen diversos beneficios asociados con su
eliminación: se suprime el tejido no vascularizado, las bacterias y las células que impiden
la cicatrización, por lo que queda un medio que fomenta la formación de tejido sano.
Este fenómeno se relaciona con la senescencia celular y la falta de respuesta de las células
envejecidas a ciertas señales del proceso de cicatrización. Las heridas agudas suelen
requerir como máximo un desbridamiento, mientras que para las lesiones crónicas en
ocasiones se deben realizar varios procedimientos de este tipo. En muchas heridas crónicas
se observan niveles altos de colonización por parte de bacterias u hongos, debido a que
son lesiones abiertas durante períodos prolongados, el flujo circulatorio está alterado, hay
hipoxia y podría haber factores de predisposición relacionados con la enfermedad de base.
Las infecciones clínicas que dificultan la cicatrización deben tratarse en forma
rápida e intensiva, y si bien existen pruebas de que los niveles de 106 bacterias por
gramo de tejido afectan considerablemente el proceso de cicatrización, se desconoce en
profundidad la causa de este fenómeno. Es posible que el biofilm bacteriano (colonias
rodeadas por un revestimiento de polisacáridos, con alta resistencia a los antimicrobianos)
desempeñe un papel en la interferencia de estos microorganismos sobre la cicatrización y
la recidiva de las heridas crónicas.
El mantenimiento de la humedad en las heridas acelera su reepitelización, por lo que se
diseñaron apósitos para estimular el cierre de las heridas. Si bien en la mayoría de los
experimentos sobre el papel de la humedad en este proceso se evaluaron heridas agudas,
los resultados fueron extrapolados rápidamente al control de las heridas crónicas y se
P re p a r a c i ó n demostró que mantener húmeda la herida no se asocia con mayores tasas de infección.
del Lecho de Se postuló que los apósitos que conservan la humedad actúan al mantener el exudado en
la Herida
contacto con la herida, pero este fluido tendría propiedades diferentes en heridas agudas
• La preparación del
lecho de la herida es un y crónicas, puesto que en las primeras se asoció con estímulo de la proliferación in vitro
concepto dinámico y de de fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales, mientras que en las heridas crónicas
rápida evolución. bloquea la proliferación celular y la angiogénesis.
• Existen cuatro
componentes en la El exudado de las lesiones crónicas contiene niveles altos de metaloproteinasas que
preparación del lecho de
la herida orientados a cortan proteínas importantes de la matriz extracelular, como fibronectina y vitronectina
las diferentes anomalías (algunas metaloproteinasas son fundamentales para la cicatrización, mientras que otras
fisiopatológicas que
subyacen en las heridas la dificultan). Incluso los exudados que no contienen metaloproteinasas podrían afectar
crónicas. negativamente la cicatrización, puesto que se postuló que habría atrapamiento de factores
• El esquema TIME se de crecimiento y éste desencadenaría anomalías en el proceso habitual de cicatrización.
puede usar para poner
en práctica la preparación La cicatrización eficaz requiere el restablecimiento de epitelio intacto y la recuperación
del lecho de la herida.
de la funcionalidad de la piel, pero estos procesos pueden ser afectados en forma indirecta
3
 Continuar terapia
Tratamiento actual
básico de la
herida
Reevaluar TIME

Consideraciones inmediatas
p.ej., desbridamiento quirúrgico Herida en Herida que no
cicatrización se cicatriza Aplicar terapias
Evaluación
avanzadas
constante

Diagnóstico preliminar Evaluación del seguimiento

p. ej., tratar la causa subyacente

TIME
Evaluación del Herida cicatrizada Herida no Control del Control de la Control del Estimulación
paciente/herida no completa cicatrizada tejido no inflamación y exudado de los bordes Herida cicatrizada
viable la infección epiteliales

Figura 1. Esquema por las alteraciones en la matriz de la herida o cuando la isquemia inhibe la migración de
de la puesta en práctica de
la preparación del lecho
queratinocitos, o en forma directa, por defectos en la regulación, la movilidad celular o la
de la herida. adhesión entre los queratinocitos.

Los cambios del nivel celular

Existen cuatro fases bien definidas de la cicatrización, pero en las heridas crónicas no
hay estadios temporales claros y no se superan las fases en forma consecutiva. En las
úlceras relacionadas con la diabetes, por ejemplo, hay estancamiento de la herida en la
fase proliferativa, en parte por el retraso del metabolismo de varias proteínas de la matriz
(como la fibronectina), que afecta la acumulación y la remodelación del tejido. En las
células presentes habitualmente en las heridas crónicas suele haber cambios fenotípicos
que afectan su capacidad de proliferación y movilidad, con menor respuesta de los
fibroblastos ante factores de crecimiento. Este fenómeno ha sido atribuido a la senescencia
celular, y se observa en úlceras por diabetes y en otras heridas crónicas (los fibroblastos de
úlceras venosas y de aquellas que aparecen por presión también tienen menor capacidad
de proliferación, lo que afecta la cicatrización, y menor respuesta al factor de crecimiento
derivado de plaquetas).
Los niveles bajos de presión parcial de oxígeno en la superficie de la piel se
correlacionan con menor capacidad de cicatrización, pero se debe diferenciar
la isquemia de la hipoxia celular. Si bien los niveles bajos de oxígeno en forma aguda
se asocian con mayor proliferación de fibroblastos y crecimiento clonal (y mayor
transcripción y síntesis de factores de crecimiento), cuando la hipoxia se prolonga en las
heridas crónicas se observan alteraciones en la cicatrización y la fibrosis, retraso en la
migración celular a los bordes y deficiencias en la recuperación de la función epitelial.
El autor concluye que el esquema TIME reconoce la relación entre las anomalías en la
fisiopatología que retrasan la cicatrización y la posible administración de tratamientos
eficaces diseñados hace algunos años. La preparación del lecho de la herida debe
considerarse en la evaluación general, además del análisis de las necesidades psicológicas
del paciente y de la etiología subyacente y asociada con esta lesión. El reconocimiento
del momento para administrar intervenciones terapéuticas para acelerar la cicatrización
representa un desaf ío para los profesionales de la salud, pero existen muchos enfoques
nuevos y procedimientos para mejorar este proceso.
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Pie Diabético
Fuente: Preparación del Lecho de la
Herida en la Práctica - Documentos de
En individuos con úlceras del pie diabético se enfatiza especialmente la Posicionamiento 6-11, 2004
importancia del desbridamiento radical y repetido, la evaluación de la herida Autores: Edmonds M, Foster A, Vowden P
Institución: Kings College Hospital NHS
y los controles bacterianos, además del equilibrio de la humedad para evitar
Trust, Londres; Bradford Royal Infirmary,
maceración. El control de la presión sobre la herida, la glucemia y la perfusión Bradford; Reino Unido
son fundamentales para la curación en estos casos. Título original: Preparación del Lecho de la
Herida en las Úlceras del Pie Diabético

La preparación del lecho de la herida es importante para el tratamiento de las úlceras del
pie diabético, que aparecen cuando un traumatismo produce alguna lesión aguda que
evoluciona a formas crónicas, debido a factores intrínsecos y extrínsecos. El esquema
TIME considera que existen cuatro factores importantes en la preparación del lecho: el
control del tejido no viable, la reducción de la inflamación y la infección, el control del
exudado y la estimulación de los bordes epiteliales. La aplicación de este esquema beneficia
la vascularización del lecho de la herida, el contacto de piel intacta y la progresión hacia la
formación de cicatrices estables.
Las úlceras del pie diabético requieren un tratamiento integrado y multidisciplinario
en el que se combine el cuidado local eficaz de la herida con el control de la diabetes.
La repercusión de esta enfermedad excede al control de la glucemia, puesto que hay
alteraciones en la síntesis de proteínas, la funcionalidad de los leucocitos, el transporte
y el uso del oxígeno y la disponibilidad de factores de crecimiento. Las complicaciones
del mal control de la glucemia incluyen la neuropatía, la alteración de la piel y las
articulaciones y la presencia de enfermedad vascular periférica, y la menor función
de los neutrófilos empeora la situación, puesto que se asocia con mayor riesgo de
infecciones. El tratamiento de las úlceras del pie diabético debe incluir la evaluación de
la fisiopatología subyacente, para identificar neuropatía periférica o enfermedad vascular
con isquemia, además de la causa f ísica de la herida, que debe eliminarse o corregirse.
El control de la presión sobre la herida (descarga y redistribución del peso, eliminación
de callos), la restauración o el mantenimiento del flujo circulatorio pulsátil y el control
metabólico son factores claves en el tratamiento de este tipo de úlceras. En caso de que
alguno de éstos fracase, el cuidado de la herida no será satisfactorio y probablemente
haya mayor riesgo de amputación y recidiva en las úlceras. La educación del paciente es
importante para asegurar la comprensión de los objetivos de la terapia.

Componentes de la preparación del lecho

El desbridamiento del tejido necrótico y escarificado es parte importante del tratamiento
de la úlcera, puesto que además de eliminar el tejido no viable reduce la presión sobre la
herida, permite su examen f ísico completo, facilita el drenaje y estimula la cicatrización.
Existen pruebas de que el desbridamiento frecuente de las úlceras neuropáticas del pie
diabético se asocia con mejores resultados en comparación con la menor frecuencia de
estas intervenciones. El desbridamiento cortante es la mejor técnica para llevar a cabo
este procedimiento (excepto en casos en los que por su extensión sea necesario realizarlo
por cirugía con anestesia general), con el fin de eliminar los componentes insalubres de la
herida y estimular el lecho (se genera una herida aguda alrededor de la crónica).
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 El tejido sano es de color rosado o rojo, brillante y liso o con rosetas en la superficie,
mientras que el epitelio nuevo que crece desde el borde de la herida es rosado o blanco
perla; el tejido no viable puede ser amarillo, gris, azul, marrón o negro, tener consistencia
blanda o pegajosa o formar cicatrices duras y ásperas. Si hay acumulación de callos,
escarificaciones, tejido fibroso o tejido no viable se recomienda realizar desbridamiento,
pero debe ser equilibrado, dado que si se elimina demasiado tejido puede prolongarse
el proceso de curación. En el pie diabético neuropático el flujo circulatorio es adecuado,
mientras que en el neuroisquémico hay alteraciones; en el primer caso se puede realizar
desbridamiento cortante intensivo (generar tejido sano sangrante), mientras que en
el segundo caso se debe tener mucho cuidado y reducir el daño en el tejido viable. El
desbridamiento cortante puede tratar y evitar infecciones, especialmente si se abren los
senos, se retira tejido escarificado infectado y se drenan las cavidades llenas de líquido.
La necrosis húmeda debida a infecciones en el pie neuropático puede tratarse con
antibióticos por vía intravenosa, además del desbridamiento quirúrgico. En pies
neuroisquémicos puede llevarse a cabo este procedimiento, pero si la isquemia es grave se
debe incluir la revascularización (si ésta no es posible se sugiere evitar la cirugía, excepto
que sea absolutamente necesaria). Una alternativa a la cirugía es el intento de conversión
de necrosis húmeda a necrosis seca mediante el uso de antibióticos por vía intravenosa y
cuidados de la herida con productos con yodo.
En algunos pacientes con lesiones en el pie diabético, en los que el desbridamiento cortante
fue demasiado doloroso o rechazado por el individuo, se evaluó el uso de larvas de mosca
corónida verde, que permitirían rápidamente la eliminación no traumática del material
necrótico. Estas larvas pueden utilizarse para eliminar escarificaciones pegajosas en
úlceras dolorosas del pie neuroisquémico y podrían reducir la carga bacteriana, pero no
se recomiendan como único método de desbridamiento del pie neuropático, ya que no
eliminan callos, factor fundamental para la curación.
La infección es una amenaza importante para el pie diabético, puesto que en pacientes con
alto riesgo hay inmunosupresión y en aquellos con mal control metabólico hay alteraciones
I n d i c a d o re s d e
Infección en en la función leucocitaria. En los casos que suelen requerir amputaciones suele haber
Úlceras del Pie infecciones, especialmente por estafilococos y estreptococos, si bien la infección suele
Diabético
ser polimicrobiana (en 50% de los pacientes hay anaerobios y bacterias gramnegativas).
• Base de la úlcera gris Incluso especies que componen la flora habitual de la piel pueden ser patógenas para el pie
amarillenta.
• Decoloración azul de los diabético, en parte debido a la respuesta inmunitaria débil que se observa en estos casos.
tejidos circundantes. La mayor carga bacteriana enlentece la cicatrización, puesto que se asocia con la presencia
• Fluctuación (tejido blando)
o crepitación (crepitante,
de exudados, y en muchos pacientes diabéticos hay ausencia o atenuación de los signos
chirriante) al tacto. clínicos de inflamación e infección, con menor sensación de dolor o flujo circulatorio
• Exudado purulento. alterado en el pie. La celulitis puede manifestarse como la infección local de la úlcera, como
• Escarificación de la úlcera
y del tejido circundante. infección extendida, como escarificación del tejido blando o como compromiso vascular de
• Senos con afección o la piel, y en presencia de esta última forma hay alteraciones en el suministro de oxígeno y
exposición del hueso.
• Formación de abscesos.
coloración azulada de los tejidos.
• Olor.
• Resquebrajamiento de la
La extensión de la infección se asocia con eritema intenso, hinchazón y linfangitis
herida. generalizados y, en ocasiones, linfadenitis, con malestar general, síntomas similares a los de
• Retraso de la cicatrización. la gripe y escalofríos. Si hay dolor y punzadas podría haber pus en los tejidos, pero muchas
Nota: es posible que no se veces no hay síntomas en pacientes con pie neuropático. Ante la palpación, en ocasiones
presenten signos clásicos de puede detectarse fluctuación o crepitación, indicativos de abscesos, y la úlcera suele
infección (eritema doloroso,
calor y purulencia) o que éstos escarificarse en forma generalizada, con licuación y desintegración de tejidos subcutáneos
aparezcan reducidos debido circundantes. La colocación de sondas en la úlcera que llegan al hueso es un indicio de
a la neuropatía sensitiva o la
isquemia.
osteomielitis, y es posible que no haya signos radiográficos hasta 14 días luego del inicio de
esta infección.
6
El tratamiento antimicrobiano incluye la terapia tópica y el uso de fármacos sistémicos.
Para la limpieza de la herida se suele utilizar solución salina, que no interfiere con las
muestras microbiológicas ni daña el tejido de granulación. El yodo es eficaz para tratar
varios tipos de microorganismos, y las formas de liberación lenta no interfieren con el
proceso de curación (a diferencia de la cetrimida), los compuestos con sulfadiazina de
plata pueden impregnarse en apósitos para tratar el estafilococo y la mupirocina es útil
para tratar infecciones por bacterias grampositivas (durante no más de 10 días, y no como
profilaxis). En presencia de celulitis, linfangitis u osteomielitis siempre debe administrarse
tratamiento con antibióticos sistémicos y, en casos con pie neuroisquémico, la infección
se considera más grave que en el pie neuropático con buen flujo circulatorio. Se sugiere
indicar antibióticos de amplio espectro y tomar cultivos de los tejidos (profundos y de
la úlcera), tomar hemocultivos en caso de fiebre o toxicidad sistémica, seleccionar los
antibióticos sobre la base del antibiograma y hacer cirugías en caso de infecciones graves o
presencia de abscesos.
El control del exudado es importante y se sugiere utilizar apósitos estériles, no adherentes,
fáciles de retirar, absorbentes y que permitan acomodar las presiones de la marcha. La
hidratación no sería adecuada en pacientes con úlceras neuroisquémicas, y el exceso podría
asociarse con maceración de la piel, lo que reduce su eficacia como barrera antimicrobiana.
Los profesionales de la salud deben examinar la herida todos los días. Los bordes de las
úlceras neuropáticas tienen que ser redondeados y se sugiere eliminar callos, exudados
secos, escarificaciones acumuladas, necrosis y restos celulares y toda barrera f ísica que
impida el crecimiento del epitelio. La línea de separación entre la gangrena y el tejido viable
suele ser un lugar propicio para la aparición de infecciones debido a la maceración de
restos celulares, y se sugiere evitar el contacto entre tejidos sanos y gangrenados mediante
el uso de apósitos secos. En los pacientes con nefropatía grave o insuficiencia renal
terminal en ocasiones se observa necrosis tisular en los bordes de la herida, que se extiende
por los tejidos previamente sanos, en respuesta a desbridamientos cortantes demasiado
intensivos. Los traumatismos repetidos, la isquemia y el mal control metabólico, además

Tabla 1. Terapias Avanzadas.

Productos de ingeniería de tejidos
Descripción Actividad Investigación
Estructuras cutáneas generales Producen factores de crecimiento y Con esta terapia, cicatrización de un
por ingeniería (fibroblastos/ estimulan la angiogénesis 56% de las úlceras del pie diabético, en
queratinocitos alogénicos comparación con el 39% de los controles.
neonatales) Un 50.8% de las úlceras del pie diabético
cicatrizadas por completo en comparación
con el 31.7% de los controles.
Factores de crecimiento
Descripción Actividad Investigación
Factor de crecimiento derivado Atrae neutrófilos, macrófagos y Autorizado para las úlceras del pie diabético;
de las plaquetas fibroblastos. Estimula la proliferación en 50% de las úlceras cicatrizadas en
de fibroblastos. comparación con el 35% de los controles.
Apósitos/tratamientos bioactivos
Descripción Actividad Investigación
Ácido hialurónico esterificado Suministra ácido hialurónico En estudios pilotos se han obtenido
multifuncional a la herida resultados prometedores en el tratamiento
de las úlceras del pie diabético neuropáticas,
en especial las que presentaban senos.
Matriz moduladora de proteasa Estimula la angiogénesis inactivando Un 37% de las úlceras del pie diabético
las proteasas excedentes cicatrizadas en comparación con el 28%
de los controles.

7
 de ciertos factores intrínsecos (como el déficit de factores de crecimiento, los componentes
anómalos de la matriz extracelular con exceso de proteasas y la menor actividad de los
fibroblastos), pueden afectar el avance de los bordes epiteliales.
El uso de muletas, sillas de ruedas y andadores puede reducir la presión sobre el pie en
pacientes neuropáticos y neuroisquémicos, la isquemia puede tratarse con angioplastia
o derivaciones arteriales y, en todos los casos, se sugiere controlar adecuadamente la
glucemia (con fármacos por vía oral o, de ser ineficaces, insulina), la presión arterial y los
lípidos, y recomendar el cese del tabaquismo. En sujetos con lesiones neuroisquémicas
se recomienda administrar estatinas y antiagregantes plaquetarios y, en los mayores de
55 años con enfermedad vascular periférica, podría ser útil usar inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Si se detecta insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial,
el tratamiento de éstas mejorará la perfusión tisular y reducirá la inflamación del pie. El
control de la glucemia también sería útil para modificar los factores intrínsecos asociados
con mala cicatrización, dado que la glucosilación del factor de crecimiento básico de los
fibroblastos tipo 2 reduce su actividad y los radicales libres afectan la cicatrización.
La contracción de las heridas representa el 80% al 90% del cierre en los pacientes no
diabéticos, lo que acelera el proceso de cicatrización, mientras que, en sujetos diabéticos,
el mecanismo principal de curación depende de la granulación y la reepitelización. Algunas
nuevas formas de terapia de las heridas son el cierre asistido por vacío, la terapia con
presión tópica negativa u otros, pero muchas veces sus costos altos limitan su uso.

Conclusiones
Cada herida es diferente, por lo que es necesario el enfoque individualizado para su
tratamiento. En las personas con úlceras del pie diabético se enfatiza especialmente
la importancia del desbridamiento radical y repetido, la evaluación de la herida y los
controles bacterianos, además del equilibrio de la humedad para evitar la maceración.
La úlcera del pie diabético puede comprometer la extremidad afectada e incluso la
vida del paciente; el control de la presión sobre la herida, la glucemia y la perfusión son
fundamentales para la curación en estos casos y deben ser incluidos en el tratamiento
mediante programas de educación y control del pie para la identificación de la causa
de las úlceras.

8
Las Úlceras Venosas
Fuente: Preparación del Lecho de la
Herida en la Práctica - Documentos de
Posicionamiento 12-17, 2004
Autores: Moffatt C, Morison M, Pina E
y colaboradores
La preparación del lecho de la herida es fundamental para el tratamiento de Institución: Thames Valley University,
Londres, Reino Unido; University of Abertay,
las úlceras venosas de la pierna. El objetivo de la terapia es el equilibrio de la
Dundee, Reino Unido; Instituto Nacional de
humedad (factor determinante de la estimulación de los bordes) y la mejoría Saúde “Dr. Ricardo Jorge”, Porto, Portugal
del retorno venoso mediante la compresión constante. Título original: Preparación del Lecho de la
Herida en las Ulceras Venosas de la Pierna

El uso de vendajes de alta compresión y apósitos no adherentes suele ser suficiente para
estimular el desbridamiento autolítico, el control del exudado y la aceleración de la
cicatrización de las úlceras venosas de la pierna. La detección temprana de las úlceras
que serán dif íciles de cerrar mediante terapia compresiva y aquellas en las que otras
intervenciones podrían acelerar o facilitar la cicatrización representa un desaf ío.
En el presente estudio se evaluó la preparación del lecho de las úlceras venosas de la pierna
sobre la base del esquema TIME, que incluye el control del tejido no viable, la reducción
de la inflamación y la infección, el control del exudado y la estimulación de los bordes
epiteliales.

Componentes del cuidado de las úlceras venosas de la pierna

La causa de las úlceras venosas es la insuficiencia venosa o la obstrucción,
generalmente asociadas con edema. La compresión constante y gradual con varias
capas es fundamental para el tratamiento del cuadro, y para la preparación del lecho
de la herida se consideran varios factores: la corrección de la causa de la úlcera (incluso
con cirugía de la enfermedad venosa, de ser necesaria), la mejoría en el retorno venoso
(mediante terapia de alta compresión), la optimización del entorno local de la herida, la
solución de otros factores que retrasen la cicatrización, la evaluación constante del cuadro,
el mantenimiento de la terapia compresiva durante toda la vida para evitar recidivas y la
educación del paciente.
Se estima que después de 12 semanas, entre un 30% y 75% de las heridas de este tipo
cicatrizan; hay varios factores de riesgo reconocidos de retraso en la cicatrización.
La reducción del 44% del área inicial en la tercera semana predice correctamente la
cicatrización en el 77% de los casos.
En la mayoría de las úlceras venosas sin complicaciones hay poco tejido necrótico
en la superficie de la herida, por lo que el desbridamiento no es necesario, pero este
procedimiento podría ser útil para tratar úlceras más complejas (con infección grave,
edema sin control o desecación de la herida y el tejido). En las úlceras crónicas puede
haber bases fibrosas adherentes de color pálido y brillante, y su eliminación
(desbridamiento cuidadoso para no dañar estructuras más profundas) puede facilitar
la cicatrización. Las úlceras retromaleolares son especialmente propensas a las
escarificaciones (que generalmente son superficiales, por lo que pueden ser desbridadas
en forma eficaz) y a la curación más lenta. El uso de espuma o acolchados firmes que
se adaptan al área puede estimular la cicatrización al incrementar la presión local sobre
la herida. Para el mayor desbridamiento de las escarificaciones adherentes se pueden
9
 utilizar preparaciones enzimáticas o, bien, la terapia larval, aunque su aplicación bajo la
compresión puede ocasionar algunas dificultades en la práctica.
El desbridamiento autolítico con apósitos con alto contenido en agua (hidrogeles
e hidrocoloides) es lento y poco eficaz, y para las úlceras venosas generalmente no
se recomienda el desbridamiento de mantenimiento. Los callos y la hiperqueratosis
circundantes pueden interferir con la cicatrización, por la presión por debajo de la
compresión, por lo que se deben eliminar cuidadosamente sin lesionar el epitelio
subyacente. El uso de agua tibia con emolientes por 10 minutos puede facilitar este
procedimiento, y la aplicación de hemostáticos (como alginato), además de la compresión,
puede resolver las hemorragias posteriores al desbridamiento.
Las bacterias favorecerían la persistencia de la inflamación, con producción de mediadores
inflamatorios y enzimas proteolíticas que se asocian con degradación de la matriz
extracelular e inhibición de la reepitelización. La carga bacteriana debe controlarse para
facilitar la cicatrización; existen técnicas terapéuticas nuevas, como la bioingeniería
de tejidos, que podrían ser de utilidad. El diagnóstico de la infección de la herida se
basa en los antecedentes personales y la observación clínica: las infecciones suelen ser
localizadas y pueden asociarse con celulitis, pero en ocasiones hay compromiso sistémico
(especialmente, en pacientes con inmunodepresión).
La determinación de la leucocitosis y la concentración de reactivos de fase aguda no
suele ser útil, dado que en estos pacientes puede haber lesiones o enfermedades mínimas
asociadas con niveles mayores de estos marcadores. En las heridas infectadas puede
haber mayor intensidad o cambios en las características del dolor, y se sugiere reservar el
diagnóstico microbiológico para situaciones en las que la carga bacteriana es la causa del
retraso de la cicatrización. Es posible realizar recuento bacteriano de material de biopsia
de la herida, pero la toma de muestras de la superficie es más sencilla y menos costosa.
La presencia de mayor diversidad bacteriana (más de 4 especies) se asoció con menores
tasas de cicatrización. Los anaerobios serían tan nocivos sobre este proceso como los
aerobios, y en las úlceras de la pierna infectadas los microbios más frecuentemente aislados
son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, si bien también se identifican
en heridas no infectadas. La presencia de estreptococos hemolíticos, poco frecuentes,
se asoció con lesiones tisulares masivas, por lo que deben ser tratados rápidamente y en
forma eficaz. Se deben considerar, además, otros microorganismos, como micobacterias,
hongos, virus y parásitos.
La corrección de la enfermedad vascular subyacente y el control de los factores de riesgo
(como el tabaquismo, la insuficiencia cardíaca, el edema, el dolor, la desnutrición y el uso
de esteroides e inmunosupresores) son fundamentales para mejorar la resistencia del
paciente. El tratamiento de la infección depende de las características locales de la herida,
pero la eliminación del tejido desvitalizado y los cuerpos extraños (mediante el control del
exudado, los lavados con solución salina estéril y el desbridamiento quirúrgico o la terapia
larval) permite restablecer el equilibrio bacteriano. Ante la presencia de signos locales de
infección o falta de curación debe considerarse la posibilidad de administrar antisépticos
tópicos. No se suelen usar soluciones antisépticas debido a su toxicidad, pero existen
formulaciones nuevas, de liberación lenta y sostenida de yodo y plata, que reducen la carga
bacteriana. Se sugiere que al seleccionar apósitos con antisépticos se considere, además,
la retención de humedad, la absorción de endotoxinas, el efecto sobre la inflamación y el
alivio del dolor. No existen informes aún sobre la resistencia a los antisépticos, pero si estos
no son eficaces luego de 2 semanas se sugiere la reevaluación de la herida y considerar el
uso de antibióticos sistémicos.
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 Los antibióticos tópicos pueden administrarse en altas concentraciones sobre la herida,
pero generalmente no se recomiendan debido a los informes sobre sensibilización cutánea,
inactivación, inhibición de la cicatrización y selección de cepas resistentes. El gel con
metridazol puede tratar el olor y reducir la colonización por anaerobios, y el ácido fusídico
y la mupirocina actúan contra las bacterias grampositivas. No se recomienda la polimixina
B, la neomicina o la bacitracina debido al riesgo de alergias asociado con su uso. Ante
signos de invasión sistémica, celulitis o la falta de control de la infección activa mediante
terapias locales se sugiere iniciar tratamientos sistémicos. Las úlceras venosas de la pierna
se asocian con exudados abundantes capaces de retrasar la cicatrización y macerar la piel
circundante; el exudado crónico genera descomposición de proteínas de la matriz celular
y factores de crecimiento, con prolongación de la inflamación, menor proliferación celular
y degradación de la matriz tisular, por lo que es necesario tratarlo. Es fundamental
eliminar, además, el edema mediante compresas constantes (vendajes, medias o
compresión neumática intermitente), que reducen la producción de exudado y la
maceración tisular, además de garantizar la perfusión tisular y el retorno venoso
adecuado. Si el exudado abundante persiste a pesar de las compresas y hay signos de
edema, es probable que la compresión sea inadecuada. Idealmente, los pacientes no deben
permanecer de pie durante períodos prolongados, y se sugiere que coloquen la pierna
por encima del nivel del corazón cuando estén sentados o acostados, para facilitar la
cicatrización de la úlcera.
Es necesario aplicar los principios básicos de cura en ambiente húmedo, ya que la sequedad
del lecho de la úlcera es poco frecuente; se recomienda lavar las extremidades inferiores y
cuidar la piel (con productos con parafina o pasta de cinc, que deben lavarse regularmente
para eliminar queratinocitos muertos y evitar el eccema varicoso y la hiperqueratosis). Los
apósitos seleccionados deben minimizar los traumatismos tisulares, absorber el exceso de
exudado, tratar el tejido escarificado o necrótico y ser hipoalergénicos. Se sugiere evitar
los apósitos adhesivos, y considerar que la compresión puede repercutir sobre el flujo
lateral de líquido en el interior del apósito. La presencia de tejido blanco y mojado sugiere
maceración, que en ocasiones se observa alrededor de los bordes de la úlcera venosa,
mientras que si hay áreas eritematosas en zonas de contacto entre el exudado y la piel
puede aparecer dermatitis irritante y nuevas áreas de ulceración.
Si el borde epidérmico migra por el lecho de la herida se evalúa la presencia de hipoxia,
infección, desecación, traumatismo relacionado con el apósito, hiperqueratosis o callos en
Úlceras venosas el borde. La presencia de islas de epitelio derivadas de folículos pilosos y la estimulación de
• La mayoría de las úlceras
los bordes en los márgenes de la herida indican que hay cicatrización en progreso, pero las
venosas de la pierna primeras pueden ser dif íciles de identificar.
cicatrizan con la aplicación
de vendajes de alta A pesar de la preparación óptima del lecho de la herida, en ocasiones hay falta de
comprensión y apósitos cicatrización o enlentecimiento del proceso debido a trastornos en la respuesta (por
no adherentes sencillos.
• La dificultad estriba en alteraciones en citoquinas, factores de crecimiento, proteasas o especies reactivas de
predecir ya en la cuarta oxígeno por parte de las células del tejido de granulación). En estos casos se observa
semana del tratamiento
estándar qué úlceras persistencia de la inflamación, alteraciones en la angiogénesis, degradación de la matriz
se beneficiarán de la extracelular y el fracaso de la migración de las células epiteliales desde el borde; el
preparación del lecho
tratamiento consiste en estrategias avanzadas aplicadas sobre lechos bien preparados. Una
de la herida.
• Con el esquema TIME se posibilidad para estimular la cicatrización es el uso de injertos de piel autóloga sobre lechos
puede apreciar que la de herida, pero se asocian con dolor, cicatrices y posibles infecciones en las áreas donantes;
máxima prioridad en el
caso de las úlceras hace algunos años se diseñaron técnicas nuevas de cultivo celular que facilitan la expansión
venosas de la pierna es de células in vitro con las que se puede poblar la matriz biocompatible y sustituir los
lograr un equilibrio de la
humedad.
injertos. Las células trasplantadas interactúan con la cicatrización y producen factores de
crecimiento que estimulan este proceso.
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 En las heridas crónicas puede haber degradación y desorganización de redes de factores
de crecimiento que regulan la cicatrización, por lo que suministrar factores de crecimiento
exógenos podría favorecer este proceso. El derivado de las plaquetas es el único factor
de crecimiento tópico autorizado para tratar úlceras, pero únicamente las relacionadas
con la diabetes. Los apósitos modernos para heridas mantienen el entorno húmedo
y, además, hay productos que interactúan con la herida y estimulan la cicatrización al
modular las proteasas (inactivan las excedentes) o administrar ácido hialurónico en la
herida. Un nuevo inhibidor sintético de la actividad de las proteasas inhibe las enzimas
que degradan la matriz extracelular, sin afectar las necesarias para la migración normal de
los queratinocitos.

Conclusiones
La preparación del lecho de la herida es fundamental para el tratamiento de las úlceras
venosas de la pierna. No suele haber problemas en el desbridamiento de las heridas; el
objetivo de la terapia es el equilibrio de la humedad (factor determinante de la estimulación
de los bordes) y la mejoría del retorno venoso mediante la compresión constante. Para
tratar las úlceras venosas de la pierna no suele ser necesario utilizar productos avanzados,
pero podría ser dif ícil predecir qué úlceras no se curarán con rapidez; estos pacientes se
beneficiarán de las estrategias alternativas.

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