Pedículo Vascular. Delirium - Sueño

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
CONTENIDO
Volumen 9 Número 1 / Marzo de 2009
EDITORIAL
Neumonía adquirida en la comunidad: severidad, necesidad de UCI y mortalidad

Carmelo Dueñas Castell ......................................................................................................................................................................................... 1
ARTÍCULO ORIGINAL
Presencia de trombocitopenia al ingreso y durante la estancia en la unidad de cuidado

intensivo como predictor de mortalidad en sepsis severa y choque séptico
Marcela Granados; Juan Carlos Alvir; Gustavo Ospina-Tascón; Marisol Badiel; Carlos Ordoñez; Alberto García; Mónica Vargas;
Mónica Gómez; Jorge Mejía; Jorge Martínez; Carlos Salas; Fernando Rosso ..................................................................................................... 3
Factores predictores de severidad en pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida

en la comunidad y su relación con el requerimiento de ciudado intensivo
Hospital Santa Clara (Bogota, Colombia) 2007-2008
Antonio Lara; Guillermo Ortiz Ruiz; Lucy Sotomayor; Camilo Manrique; Carmelo Dueñas Castell .................................................................... 8
Biopsia abierta de pulmón en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda

(SDRA) de etiología no clara: experiencia del Hospital Santa Clara E.S.E.
Germán Viatela; Guillermo Ortiz Ruiz; Paulina Ojeda; Antonio Lara .................................................................................................................... 14
REPORTE DE CASO
Mucormicosis rinocerebral: una mirada a la literatura, a propósito de un caso

Carolina Ruiz Echeverri; Massimo Pareja Triboni .................................................................................................................................................. 30
Trombocitopenia inducida por heparina y síndrome de trombo blanco en paciente con

alteración en la regulación de la fibrinólisis (fibrinólisis terciaria) secundaria a sepsis severa
de origen pulmonar
Javier Mauricio Giraldo Sánchez ........................................................................................................................................................................... 36
Plasmaféresis en el manejo de un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática aguda

refractaria
Fernando Raffan Sanabria; Catalina Buitrago Perdomo ........................................................................................................................................ 45
Falla respiratoria por tuberculosis. Caso clínico

Manuel Garay Fernández ....................................................................................................................................................................................... 51
TOXICOLOGÍA
Isquemia miocárdica secundaria a intoxicación con monóxido de carbono: reporte de caso

Claudia P. Martínez R.; Pilar J. Acosta G. ............................................................................................................................................................. 58
CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO
Protocolo de ventilación de alta frecuencia para niños después del periodo neonatal
Mauricio Fernández L.; Jaime Fernández S. ........................................................................................................................................................ 62
Coagulación intravascular diseminada en pediatría: estado del arte

Katherine Celemín; Jaime Fernández S.; Hernando Mulett H.; Javier Godoy C. ............................................................................................... 65
CONTENIDO
ESTADO DEL ARTE
Sueño y delirium en el paciente crítico

Carmelo Dueñas Castell; Guillermo Ortiz Ruiz; Adlay Martinez ......................................................................................................................... 86
RADIOLOGÍA
Pedículo vascular: recuento histórico y panorama actual

Oscar Javier Torres Nieto ....................................................................................................................................................................................... 99
CONTENTS
EDITORIAL
Community-acquired pneumonia: severity, need for intensive care, and mortality

Carmelo Dueñas Castell ......................................................................................................................................................................................... 1
ORIGINAL ARTICLE
Thrombocytopenia (TBP) at admission and during intensive care unit (ICU) stay predicts
mortality in severe sepsis and septic shock
Marcela Granados; Juan Carlos Alvir; Gustavo Ospina-Tascón; Marisol Badiel; Carlos Ordoñez; Alberto García; Mónica Vargas;
Mónica Gómez; Jorge Mejía; Jorge Martínez; Carlos Salas; Fernando Rosso ..................................................................................................... 3
Factors predictive of severity in inpatients with community-acquired pneumonia and their role
in determining critical care requirements
Antonio Lara; Guillermo Ortiz; Lucy Sotomayor; Camilo Manrique ...................................................................................................................... 8
Open lung biopsy in patients with unclear acute respiratory syndrome: Santa Clara Hospital’s
experience
Germán Viatela; Guillermo Ortiz; Paulina Ojeda; Antonio Lara ............................................................................................................................ 14
CASE REPORT
Rhinocerebral mucormycosis: a gaze on the literature, in connection with a case

Carolina Ruiz Echeverri; Massimo Pareja Triboni .................................................................................................................................................. 30
Heparin-induced thrombocytopenia (HITT) and white thrombi syndrome in patient with impaired
fibrinolysis regulation (third fibrinolysis) due pulmonary severe sepsis
Javier Mauricio Giraldo Sánchez ........................................................................................................................................................................... 36
Plasmapheresis in the treatment of a patient with refractory Idiopathic Thrombocytopenic

Purpura (ITP)
Fernando Raffan Sanabria; Catalina Buitrago Perdomo ........................................................................................................................................ 45
Respiratory failure caused by tuberculosis. A clinical case

Manuel Garay Fernández ....................................................................................................................................................................................... 51
TOXICOLOGY
Myocardial ischemia secondary to carbon monoxide poisoning: a case report

Claudia P. Martínez R.; Pilar J. Acosta G. ............................................................................................................................................................. 58
PEDIATRIC CRITICAL CARE
High-frequency ventilation protocol for children after the neonatal period

Mauricio Fernández L.; Jaime Fernández S. ........................................................................................................................................................ 62
Disseminated intravascular coagulation in pediatrics: state of the art

Katherine Celemín; Jaime Fernández S.; Hernando Mulett H.; Javier Godoy C. ............................................................................................... 65
CONTENTS
STATE OF THE ART
Sleep and delirium in the critically ill patient

Carmelo Dueñas Castell; Guillermo Ortiz Ruíz; Adlay Martinez ......................................................................................................................... 86
RADIOLOGY
Vascular pediculum: historical review and current panorama

Oscar Javier Torres Nieto ....................................................................................................................................................................................... 99
EDITORIAL
Neumonía adquirida en la comunidad:

severidad, necesidad de UCI y mortalidad
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se presenta hasta en 15 casos por 1.000 habitantes/año. 5%-
15% de los cuales requiere hospitalización. En sólo Estados Unidos se presentan más de 5 millones de casos
por año. Adicionalmente, la NAC es una causa frecuente de morbimortalidad (1).
La NAC es una enfermedad de interés epidemiológico en Colombia, sin embargo, es muy escasa la informa-
ción al respecto y esto no ha permitido una evaluación adecuada del problema y la forma como lo estamos
manejando. De la literatura colombiana existente podemos resumir que la NAC se presenta y evoluciona en
forma similar a como lo hace en el resto del mundo (2). Igualmente y de manera lamentable, el cumplimiento de
las guías en nuestro medio es muy bajo.
Varias publicaciones del Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE) de un estudio
multicéntrico, pionero en nuestro medio, desarrollado en el valle de aburra con el apoyo de la Universidad de
Antioquia y Colciencias, concluyen que las guías de la ATS y las colombianas, y los índices de predicción de Fine
y CURB-65 coinciden en la clasificación de la gravedad en 94,3% de los pacientes hospitalizados por NAC (2).
En la evaluación inicial el médico debe definir si el paciente puede manejarse ambulatoriamente o necesita
hospitalización. De requerir hospitalización, es fundamental establecer si el paciente se puede manejar en UCI o
en sala general. Un manejo rápido y adecuado impacta en el pronóstico de la enfermedad. Una herramienta que
permita evaluar la gravedad de la NAC, establecer un pronóstico y definir si el manejo será ambulatorio, en sala
general o en UCI es fundamental. Para esto, se han propuesto muchos datos clínicos, paraclínicos o escalas
con diversos resultados (Tabla 1).
El estudio publicado por el Dr. Ortiz y el grupo del Hospital Santa Clara en este número presenta un acerca-
miento a estos problemas evaluando nuevas herramientas. Contrario a lo reportado en algunas series encontra-
ron que la albumina, el sodio sérico y la proteína C reactiva no mostraron relación con la severidad de la
enfermedad ni con la necesidad de cuidado intensivo. Por otro lado, mostraron una fuerte asociación entre
hiperglucemia y mortalidad y entre disfunción pulmonar y severidad.
Una reciente publicación validó un índice de severidad de NAC basado en 3 factores (estado funcional basal,
Índice de Charlson y la severidad al ingreso) reportando que era capaz de predecir mortalidad a 90 días (3-5).
Sobre el período posterior al alta, se había considerado que era un paso promisorio en la resolución de la NAC,
contrariamente, España reportó que en tales días hay una alta probabilidad de reingreso y alto riesgo de muerte (6).
Los intentos previos por validar escalas de severidad de NAC en Colombia han generado resultados erráticos,
por ello se hace necesario un esfuerzo multicéntrico, con gran número de pacientes, que permita comparar las
diversas herramientas propuestas hasta el momento y generar una recomendación para nuestro país. Dicha
recomendación debería incluir una propuesta para evaluación y manejo de pacientes con mayor riesgo de
mortalidad. Por ejemplo, pacientes con alto riesgo de mortalidad evaluar algún paraclínico que permita definir la
indicación de terapias adyuvantes que ayuden a mejorar la sobrevida.
El problema es tan importante que tan solo en los últimos 2 años se han publicado 14 estudios evaluando
herramientas que le permitan al clínico tomar una adecuada decisión en el paciente con NAC de acuerdo a la
severidad y/o el pronóstico (Tabla 1)
1
Tabla 1. Estudios de evaluación de herramientas de severidad y mortalidad en NAC 2007-2009
Autor Año Pacientes Herramienta Desenlace
Gil DR (7) 2006 1194 Confusión, BUN, hipotermia, Mortalidad y severidad

compromiso multilobar,
comorbilidad
Apolinario (8) 2007 389 Albumina Mortalidad
Kruger S (9) 2007 Propeptido Natriuretico atrial y Mortalidad y severidad
pro-vasopresina
Brogly N (10) 2007 822 Trombocitopenia Mortalidad y severidad
Ranaud (11) 2007 925 Indice de severidad de Neumonia Mortalidad y severidad
Garcia-Vasquez E (3) 2008 211 Conciencia, FR, edad, glucosa y pH Mortalidad
Salluh JI (4) 2008 72 Niveles de cortisol Severidad de NAC
Charles PG (12) 2008 7464 SMART-COP Soporte vasoactivo o ventilatorio
Huang DT (13) 2008 1651 Procalcitonina Mortalidad
Christ-Crain M (14) 2008 302 Peptido Natriuretico atrial Muerte y fracaso
Kothe H (15) 2008 2647 CURB-65 Mortalidad y riesgo
Johnstone J (5) 2008 3145 P.S.I. Mortalidad a 3 años
España Y (6) 2009 1819 escala de NAC severa, índice de Morbimortalidad
severidad de neumonía y el
CURB-65
Chalmers JD (16) 2009 314 Dímero D Mortalidad
Carmelo Dueñas Castell

Profesor, Universidad de Cartagena
Cartagena, Colombia.
Referencias
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3. García-Vázquez E, Soto S, Gómez J, Herrero JA. Simple criteria to assess mortality in patients with community-acquired pneumonia: Med Clin (Barc) 2008; 131: 201-4.
4. Salluh JI, Bozza FA, Soares M, Verdeal JC. Adrenal response in severe community-acquired pneumonia: impact on outcomes and disease severity. Chest 2008; 134(5): 947-54.
5. Johnstone J, Eurich DT, Majumdar SR. Long-term morbidity and mortality after hospitalization with community-acquired pneumonia: a population-based cohort study. Medicine
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Pneumonia. Chest. 2009 Jan 13.
7. Gil DR, Undurraga PA, Saldías PF, Jiménez PP, Barros MM. Prognostic factors and outcome of community-acquired pneumonia in hospitalized adult patients. Rev Med Chil 2006; 34:
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An Med Interna 2007; 24: 467-72.
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competence network CAPNETZ. Intensive Care Med 2007; 33: 2069-78.
10. Brogly N, Devos P, Boussekey N, et al. Impact of thrombocytopenia on outcome of patients admitted to ICU for severe community-acquired pneumonia. J Infect. 2007; 55: 136-40.
11. Renaud B, Coma E, Labarere J, Hayon J, et al. Routine use of the Pneumonia Severity Index for guiding the site-of-treatment decision of patients with pneumonia in the emergency
department: a multicenter, prospective, observational, controlled cohort study. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44(1):41-9
12. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin
Infect Dis 2008; 47(3): 375-84.
13. Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2008; 52: 48-58.
14. Christ-Crain M, Breidthardt T, Stolz D, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the risk stratification of community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2008; 264: 166-76.
15. Kothe H, Bauer T, Marre R, Suttorp N, et al. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment. Eur Respir J. 2008; 32: 139-46.
16. Chalmers JD, Singanayagam A, Scally C, Hill AT. Admission D-dimer can identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2009 [Epub ahead of print].
2
ARTÍCULO ORIGINAL
Presencia de trombocitopenia al ingreso y durante

la estancia en la unidad de cuidado intensivo como
predictor de mortalidad en sepsis severa y choque
séptico
Thrombocytopenia (TBP) at admission and during intensive care unit (ICU)
stay predicts mortality in severe sepsis and septic shock
Marcela Granados(1); Juan Carlos Alvir(1); Gustavo Ospina-Tascón(1); Marisol Badiel(2); Carlos Ordoñez(1); Alberto García(1);
Mónica Vargas(1); Mónica Gómez(1); Jorge Mejía(1); Jorge Martínez(1); Carlos Salas(1); Fernando Rosso(3)
Resumen Abstract
Objetivo: determinar si la presencia de Introduction: Disseminated intravascular coagulation
trombocitopenia al ingreso y durante la estancia en la (DIC) is a common disorder related to severe sepsis/
UCI puede predecir la mortalidad en pacientes con septic shock (SS/SS). Thrombocytopenia (<100.000
sepsis severa/choque séptico. cells/mm³) could be a clinical marker of DIC. The
prognostic value of a thrombocytopenia (TBP) during
Método: estudio de cohorte prospectivo en una UCI sepsis has not been well established and it is not
mixta de 40 camas. Se definió como trombocitopenia considered in the usual ICU predictive scores. The
un recuento plaquetario <100.000 cel/mm 3 y la purpose of this study was to determine if TBP could
modalidad a 28 días fue evaluada en pacientes con predict mortality in SS/SS patients.
diagnóstico de sepsis severa/choque séptico duran- Design: A prospective cohort study.
te el período mayo a diciembre de 2007; fueron ex-
Setting: Forty beds Intensive Care Unit at a University
cluidos los pacientes con trombocitopenia previa, al-
affiliated Hospital.
teraciones congénitas y adquiridas de coagulación y
uso de anticoagulantes. Patients: Patients with SS/SS (Defined by SCCM/
ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Resultados: de 1579 pacientes admitidos, 195 pre- Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256)
sentaron sepsis severa/choque séptico; de ellos 35,9% during May through December 2007 were included.
presentaron trombocitopenia, con una mediana de Patients with previous thrombocytopenia,
(1) Unidad de Cuidados In- 42.250 cel/mm3 de valor de recuento más bajo. Los anticoagulants use or congenital/acquired coagulation
tensivos. Fundacion Valle
del Lili. Cali, Colombia. pacientes con trombocitopenia presentaron un puntaje disorders were excluded. Data collected included
(2) Instituto de Investiga- de APACHE II más alto (p<0,0001) y mortalidad más demographic characteristics, APACHE II score,
ciones Clínicas. Fundacion alta (42% vs. 23,4%, p < 0,007). En el grupo de admission diagnosis, ICU length of stay and 28 days
Valle del Lili. Cali, Colombia. mortality. Platelets count daily were performed. The
pacientes con recuento plaquetario entre 50.001-
(3) Infectología, Epidemiología initial, the lowest and the last platelets count during
Clínica. Fundacion Valle del 100.000 cel/mm3, se encontró mayor riesgo de mor-
Lili. Cali, Colombia. talidad con OR ajustado (por APACHE II) de 2,6 ICU stay were selected for analysis.
(p<0,05). Outcome: 28 days mortality
Correspondencia:
marceuci@gmail.com Conclusiones: la trombocitopenia al ingreso y du- Statistical analysis: Univariate and multivariate logistic
rante la estancia en UCI en pacientes con choque regression were performed.
Recibido: 14/02/2009. séptico/sepsis severa estuvo asociada a aumento de Results: A total of 1579 patients were admitted to
Aceptado: 15/02/2009. mortalidad, incluso al ajustar otras variables como el our ICU, of them 195 patients had SS/SS, and were
3
APACHE II. Es posible que el recuento plaquetario included for the analysis. TBP was observed in 70
pueda ser usado como un elemento pronóstico o patients (35.9%). Median value of the lowest platelets
incluirse en los índices de severidad. count was 42,250 cells /mm³. Median time to the
lowest count was 2 days. A higher APACHE II score
Palabras clave: trombocitopenia, coagulación was observed in TBP group (p < 0.0001) and a
intravascular diseminada, (CID), sepsis severa, cho- higher mortality (42% vs. 23.4%, p < 0.007).
que séptico, unidad de cuidado intensivo, mortali- Adjusted by APACHE II score TBP remains associated
dad. with ICU mortality (adjusted OR 2.6). We found a
higher risk of mortality among patients with an
admission platelets count between 100,001-150,000
cell/mm³. After that the higher risk mortaliry was seen
in those patients who had the lowest platelet count
between 50,001-100,000 cell/mm³.
Conclusion: TBP at admission and during the ICU
stay in SS/SS patients were associated to increased
mortality even after adjust other severity variables.
Maybe platelets count should be included in to the
prognostic ICU score.
Key words: thrombocytopenia, disseminated
intravascular coagulation, (DIC), severe sepsis, septic
shock, intensive care unit, mortality.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(1): 3-7.
Introducción destrucción periférica (púrpura trombocitopénica in-

mune, relacionado con drogas, relacionado con
Cuando un paciente es admitido a una unidad de
heparina) o dilución (3-10).
cuidados intensivos (UCI) existen varios métodos para
intentar establecer si presenta alto riesgo de compli- El aumento en el riesgo de complicaciones y muer-
caciones y muerte. Estos métodos consisten en este cuando existe trombocitopenia, parece no estar
calas que miden variables fisiológicas y variables relacionado exclusivamente con el aumento del san-
patológicas, por ejemplo el índice Acute Physiology grado, sino también con la limitación o retraso de
and Chronic Health Evaluation (APACHE) II), el esfuerzos diagnósticos y terapéuticos por el temor a
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), el aumentar las complicaciones en este grupo de pa-
Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) o el cientes (8). Además, se ha propuesto que en patolo-
Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II (1,2). gías de carácter inflamatorio o infeccioso, en las cua-
les se espera un aumento del recuento plaquetario
No obstante, podrían existir factores no caracteriza- mediado por interleucina 6, la falta de este aumento
dos completamente que pueden ser independientes al momento del ingreso, incluso con niveles por en-
de los evaluados por las escalas actuales, como el cima del rango trombocitopénico, está asociado a
recuento plaquetario. El pronóstico del paciente que mayor morbilidad y mortalidad (9).
ingresa a la UCI, con sepsis y trombocitopenia o que
progresa a trombocitopenia en la UCI, puede indicar En estudios previos se ha evaluado la relación en-
una coagulación intravascular diseminada, que em- tre choque séptico y trombocitopenia, tanto en fre-
peora el pronóstico. Sin embargo, se debe tener en cuencia, como en factores de riesgo y su relación
cuenta que esta condición puede estar asociada a con la mortalidad en pacientes críticos, encontrando
otras causas, como disminución de la producción que los pacientes con trombocitopenia tenían menor
por freno medular de cualquier causa, aumento de la probabilidad de sobrevida a 6 meses (10).
4
Estos hallazgos motivaron la evaluación de la sepsis severa/choque séptico y fueron incluidos en
trombocitopenia como predictor de mortalidad en los el análisis. Se observó trombocitopenia en 70 pa-
pacientes que ingresan a nuestra UCI con sepsis se- cientes (35,9%). La mediana de recuento plaquetario
vera o choque séptico. más bajo fue de 42.250 células/mm3; con una me-
diana de días para el recuento más bajo desde el
Métodos ingreso a la UCI de dos días.
Este estudio fue realizado en la Unidad de Cuida- En la tabla 1 se resume el análisis univariado entre
dos Intensivos de la Fundación Valle del Lili, en la los grupos de pacientes trombocitopénicos y no
ciudad de Cali, que consta de 40 camas de pacientes trombocitopénicos. Se observó un puntaje de APA-
con patología mixta (tanto médica como quirúrgica). CHE II más alto en el grupo de pacientes con
Se tomó una cohorte prospectiva de pacientes du- trombocitopenia (p<0,0001) y mayor mortalidad
rante mayo a diciembre de 2007, que cumplieran con (42% vs 23,4%, (p<0,007).
la definición de sepsis severa/choque séptico, se de-
La tabla 2 resume el análisis de regresión logística
finió como trombocitopenia un recuento plaquetario
multivariada estratificada por recuento plaquetario al
por debajo de 100.000 células /mm3 y se evaluó la
ingreso y el recuento plaquetario más bajo durante la
mortalidad a 28 días.
estancia en UCI. Cuando se ajusta por puntaje de
Los pacientes con diagnóstico previo al ingreso de APACHE II, la trombocitopenia permanece asociada
trombocitopenia, uso de anticoagulantes o trastor- con mayor mortalidad en la UCI (OR ajustado 2,6).
nos de la coagulación, congénitos o adquiridos, fue-
Los pacientes con un recuento plaquetario al ingre-
ron excluidos.
so entre 100.001-150.000 células/mm3 presentaron
Dentro de los datos recolectados se encuentran ca- un mayor riesgo de mortalidad, es más, tal riesgo fue
racterísticas demográficas, puntaje de APACHE II, mayor entre quienes tuvieron el recuento plaquetario
diagnóstico de ingreso, tiempo de estancia en UCI y más bajo (entre 50.001-100.000 células/mm3).
mortalidad a 28 días. Los recuentos plaquetarios se
realizaron diariamente durante la estancia en la UCI, Discusión
junto con el resto de parámetros del hemograma, lo
que permitió tener recuento al ingreso, recuento La presencia de sepsis ocurre en aproximadamente
plaquetario más bajo con el día respecto al ingreso y 2% de los pacientes hospitalizados y puede llegar
el recuento al momento de egreso/muerte. hasta 75% de los pacientes en la UCI, siendo esta
una condición que, en comparación con los pacientes
críticos sin sepsis, conlleva mayor mortalidad (20%-
Resultados 50%) (11-15). No solamente es la presencia de la
Entre mayo y diciembre de 2007 fueron admitidos sepsis la que determina el riesgo de morir, sino el
1579 pacientes, 195 de estos tenían diagnóstico de momento en que se encuentra en el continuo desde
Tabla 1. Análisis univariado entre los grupos de pacientes trombocitopénicos y no trombocitopénicos.
Trombocitopénicos = 70 No trombocitopénicos = 125 P
Edad (SD) 54,3 (19,7) 58,1 (17,9) 0,17

Sexo masculino (%) 44,3 46,4 0,7
Puntaje APACHE II 25,4 (7,4) 19,1 (6,5) 0,0001
Admisión médica (%) 90 84 0,5
Días de estancia en UCI (media) 7 3 0,001
Mortalidad a 28 días (%) 42 23,4 0,007
5
Tabla 2. Análisis bivariado y multivariado para muerte en pacientes con sepsis severa o choque séptico.
OR OR ajustado*
Recuento plaquetario al ingreso, cel/mm3

>150.000 1
100.001-150.000 2,05 (1,36 – 3,1)** 2,26 (1,04 – 4,9)
51.000 – 100.000 1,5 (0,7 – 3,2) 1,5 (0,38 – 6,1)
<50.000 2,15 (1,34 – 3,47)** 1,44 (1,04 – 7,7)**
Recuento plaquetario más bajo, cel/mm3
>150.000 1
100.001-150.000 1,8 (1,16 – 2,7)** 1,6 (0,75 – 3,3)
50.001 – 100.000 2,3 (1,5 – 3,4)** 2,6 (1,24 – 5,6)**
<50.000 1,8 (1,06 – 2,7)** 1,6 (0,75 – 3,3)
Trombocitopenia 1,8 (1,2 – 2,7) ** 1,7 (0,83 – 3,43)
*Por edad, género y puntaje APACHE II

** p<0 ,05
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hasta que en los pacientes críticos se puede presentar una
choque séptico, encontrándose una mortalidad mu- respuesta diferente, con una caída inicial y recupera-
cho mayor en el último (7% vs. 46%) (16). Existen ción posterior. Ahora bien, en los pacientes que pre-
una serie de elementos que ayudan a definir la gra- sentan recuentos más bajos o su recuperación más
vedad, el riesgo de complicaciones y muerte en es- tardía, el pronóstico es menos favorable (9).
tos pacientes; estos elementos han sido evaluados
La presencia de trombocitopenia está asociada a
en escalas predictivas como el APACHE II.
mayor riesgo de sangrado. En un estudio donde se
Una de las condiciones que se ha evaluado como evaluó la incidencia y pronóstico de pacientes
posible predictor de mortalidad es la presencia de un trombocitopénicos en UCI se encontró que los pa-
recuento plaquetario bajo durante la estancia en UCI; cientes con recuentos menores de 150.000 cel/mm3
sin embargo, no se encuentra incluida en escalas presentaron mayor riesgo de sangrado; empero,
cuando se analizaron los pacientes con recuentos
como el APACHE II. La presencia de trombocitopenia
menores de 100.000 cel/mm3 tal correlación desapa-
en pacientes en UCI varía según la población estu-
reció, hallazgo cuya causa no es clara. Además, los
diada, el valor que se tome para definir
datos obtenidos reforzaron la asociación entre nadir
trombocitopenia o según la severidad de esta, repor-
plaquetario bajo y una gran caída de recuentos basales
tándose entre 12% y 55% y configurándose como
(>50%) con una mayor mortalidad en los pacientes
una condición frecuente en los pacientes de UCI. En en UCI (5).. Este hallazgo llama la atención con res-
un grupo de pacientes con condición no quirúrgica pecto a nuestro estudio, en donde los recuentos
se encontró que recuentos por debajo de 150.000 plaquetarios más bajos no necesariamente estuvie-
cel/mm3 están asociados a sangrado, requerimiento ron asociados a mayor mortalidad, en tanto que el
transfusional y muerte; pero, además, que la presen- grupo de mayor riesgo se encuentró entre 50.001-
cia de trombocitopenia adquirida en UCI está asocia- 100.000 cel/mm3 con OR ajustado de 2,6 (p<0,05),
da a choque séptico, bacteriemia y CID, por lo que lo cual, sin embargo puede estar relacionado con el
es recomendable que en estos pacientes se realicen bajo número de pacientes en este grupo específico.
recuentos plaquetarios seriados (7).
En otro estudio de pacientes con choque séptico,
De tiempo atrás es conocido que el recuento se encontró que los pacientes con trombocitopenia
plaquetario es un marcador inflamatorio, que en los presentaron mayor evidencia de falla de órgano, uso
pacientes no críticos está asociado a elevación en el de vasopresor y mayor mortalidad; con un riesgo
número de plaquetas; sin embargo, se ha propuesto 1,4 veces mas elevado de morir y menor probabili-
6
dad de sobrevida a 6 meses (10). En nuestra pobla- ciada, tenían mayor estancia en UCI, mayor puntaje
ción también se encontró aumento de la mortalidad de APACHE II y mayor mortalidad a 28 días. Esto
con seguimiento a 28 días, encontrando, además, sugiere que el recuento plaquetario podría ser una
que los pacientes con trombocitopenia tenían estan- herramienta útil, rápida y potencialmente económi-
cias más prolongadas (7 vs. 3 días, p=0,001), y ca para evaluar el riesgo de complicación y muerte
asociación a un puntaje de APACHE II mayor (25,4 de estos pacientes, en el día a día, de una UCI.
vs. 19,1, p=0,0001).
Referencias
Aunque en nuestro estudio no se realizaron otras
1. Martin CM, Hill AD, et al. Characteristics and outcomes for critically ill patients
pruebas en búsqueda activa de CID y se ha descrito with prolonged intensive care unit stays. Crit Care Med 2005; 33:1922-7.
que la CID puede estar presente hasta en un 35% 2. Rocker G, Cook D, et al. Clinician predictions of intensive care unit mortality. Crit
de los pacientes con sepsis severa, la Care Med 2004; 32:1149 -54.
trombocitopenia sola podría ser un marcador de 3. Bogdonoff DL, Williams ME, Stone DJ. Thrombocytopenia in the critically ill patient.
J Crit Care 1990; 5:186-205.
severidad y posiblemente se pudiera evitar el costo 4. Baughman RP, Lower EE, Flessa HC, et al. Thrombocytopenia in the intensive care
secundario a las otras pruebas. unit. Chest 1993; 104:1243-7.
5. Vanderschueren S, De Weerdt A, Malbrain M, et al. Thrombocytopenia and prognosis
El hallazgo más importante en el análisis multivariado in intensive care. Crit Care Med 2000; 28:1871-6.
de nuestro estudio fue que el aumento del riesgo de 6. Moreau D, Timsit JF, et al. Platelet count decline: an early prognostic marker in
critically Ill patients with prolonged ICU stays. Chest 2007; 131:1735-41.
muerte en los pacientes con sepsis/choque séptico,
7. Strauss R, Wehler M, et al. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive
es independiente del puntaje de APACHE II, entre care unit: Bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care
aquellos con niveles de plaquetas de 51.000 – Med 2002; 30:1765-71.
8. Crowther MA, Cook DJ, et al. Thrombocytopenia in medical-surgical critically ill
100.000 cel/mm3, disminuyendo este riesgo en los patients: prevalence, incidence, and risk factors; J Crit Care 2005; 20: 348-53.
pacientes con plaquetas menores de 50.000 cel/mm3. 9. Nijsten M W N, ten Duis H J, et al. Blunted rise in platelet count in critically ill
Es llamativa la disminución en el riesgo, aunque per- patients is associated with worse outcome. Crit Care Med 2000; 28:3843-6.
manece a favor del mayor riesgo, no es estadística- 10. Sharma B, Sharma M, et al. Thrombocytopenia in septic shock patients -a
prospective observational study of incidence, risk factors and correlation with
mente significativa cuando se ajusta por edad, sexo clinical outcome. Anaesth Intensive Care 2007; 35: 874-80.
y APACHE II. Posiblemente uno de los factores que 11. Martin GS, Mannino DM, et al. The epidemiology of sepsis in the United States
from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.
determinaron estos resultados fue el número de pa-
12. Dombrovskiy VY, Martin AA, et al. Rapid increase in hospitalization and mortality
cientes evaluados y haría pensar que teniendo un rates for severe sepsis in the United States: A trend analysis from 1993 to 2003.
mayor número de pacientes esta asociación se man- Crit Care Med 2007; 35: 1244-50.
tuviera al ajustar por APACHE II, que es el puntaje 13. Padkin A, Goldfrad C, et al. Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24
hrs in intensive care units in England, Wales, and Northern Ireland. Crit Care Med
que usamos en nuestra UCI para definir la severidad 2003; 31:2332-8.
del paciente. 14. Vincent JL, Sakr Y, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the
SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: 344-53.
En conclusión, en el grupo de pacientes que ingre- 15. Dombrovskiy VY, Martin AA, et al. Facing the challenge: decreasing case fatality rates
in severe sepsis despite increasing hospitalizations. Crit Care Med 2005; 33: 2555-62.
saron con diagnóstico de sepsis severa/choque sép- 16. Rangel-Frausto MS, Pittet D, et al. The natural history of the systemic inflammatory
tico quienes además, tuvieran trombocitopenia aso- response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273: 117-23.
7
ARTÍCULO ORIGINAL
Factores predictores de severidad en pacientes

con diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad y su relación con el requerimiento de
cuidado intensivo
Factors predictive of severity in inpatients with community-acquired
pneumonia and their role in determining critical care requirements
Antonio Lara(1); Guillermo Ortiz Ruiz(2); Lucy Sotomayor(3); Camilo Manrique(4); Carmelo Dueñas Castell(5)
Resumen Abstract
Introducción: la neumonía adquirida en comunidad Background: Community-acquired pneumonia
(NAC) , su manejo y complicaciones han sido obje- management and complications has been a wide
(1) Medicina interna, to de discusión en los últimos años dada su alta tasa discussion subject because of its high mortality
neumologia, Unidad de de mortalidad. Es por eso que la Sociedad America- rate. That’s why American society of infectious disease
Cuidado Intensivo, Hospi-
na de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en conjunto (IDSA) and American torax society (ATS) had recently
tal Santa Clara E.S.E. Bo-
gotá, Colombia. con la Sociedad Americana del Tórax (ATS) emitie- emited guidelines for its management taking in count
alarag70@hotmail.com ron pautas de manejo de la neumonía adquirida en the severity. According to these guidelines there has
(2) Medicina interna,
neumología, Unidad de
comunidad de acuerdo a su severidad, publicadas been established criterion to standardize diagnosis
Cuidado Intensivo, Hospi- en diciembre de 2007. De acuerdo con los parámetros and management of CAP and its been also described
tal Santa Clara E.S.E. Bo- establecidos en las guías ATS/IDSA, se definieron severity definitory criterials and severity predictors
gotá, Colombia.
ortiz_guillermo@hotmail.com criterios para diagnóstico y manejo de la neumonía factor and critical care requirement in this patients.
(3) Medicina interna, Hos- adquirida en comunidad y los determinantes de se- However there is no available local data that let us
pital Santa Clara E.S.E.
veridad, necesarios para seleccionar adecuadamente know about the behave of this disease in our patients
Bogotá, Colombia.
lucydelcsotomayor@hotmail.com al paciente que requiere manejo en unidad cuidado that’s why we have decided to propose this study
(4) Medicina interna, Hos- intensivo (UCI). which pretended to describe the connection between
pital Santa Clara E.S.E.
Bogotá, Colombia.
severity predictors factors (CURB 65, PaO2 /FiO,
camiloandresmanrique@gmail.com
Sin embargo, no existen datos locales que permi- glicemia, albumin, sodium and CPR values) critical
(5) Profesor Universidad de tan conocer el comportamiento de dichos parámetros care requirement and mortality rate.
Cartagena. UCI Hospital en nuestra población, motivo por el cual se planteó
Bocagrande. UCI Clínica la realización del presente estudió, que pretendió des- Methods: For this study we analyzed all adults
Universitaria San Juan de
Dios. Cartagena, Colombia. cribir la relación entre los factores determinantes de patients that were attended in Santa Clara Hospital
severidad (CURB 65, PaO2/FiO, glicemia, albúmina, between years 2007 and 2008 with CAP diagnosis
Correspondencia: sodio y proteína C reactiva PCR) y su relación con resulting in a final group of 90 patients in which
alarag70@hotmail.com desenlaces como ingreso a UCI y mortalidad. 24,4% require critical care management an there was
ortiz_guillermo@hotmail.com
lucydelcsotomayor@hotmail.com a documented mortality rate of 17,7%.
camiloandresmanrique@gmail.com Métodos: para lo anterior se analizaron la totalidad
de pacientes mayores de edad atendidos en el Hos- Results and conclusion: There was a strong
Recibido: 01/01/2009. pital Santa Clara entre 2.007 y 2.008 con diagnósti- association between low PaO2 /FiO relationship levels
Aceptado: 03/02/2009. co de Neumonía Adquirida en Comunidad. and high CURB 65 values and the requirement of
8
Resultados: La población final estuvo conformada critical care management and hyperglycemia was
por 90 pacientes de los cuales el 24,4% requirieron related to high mortality rate. By the other hand, there
manejo en Unidad de Cuidado Intensivo; evidencián- wasn’t significant statistic differences between sodium,
dose una tasa de mortalidad del 17.7%%. albumin and PCR values and the critical care
management requirement or mortality rate.
Se evidenció una fuerte asociación entre disfunción
pulmonar moderada a severa (PaO2/FiO < 200) y Key words:community-acquired pneumonia, Curb 65
altos puntajes del CURB 65 como predictores de se- scale, critical care requirement.
veridad, e hiperglucemia como predictor de mortali-
dad.
Por otro lado, los niveles de albúmina, sodio séri-
co, proteína C reactiva no mostraron relación con la
severidad de la enfermedad y la necesidad de mane-
jo intensivo.
Palabras clave: neumonía adquirida en la comuni-
dad, escala CURB, cuidado crítico. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(1): 8-13.
Introducción de neumonía adquirida en comunidad, durante el pe-

ríodo comprendido entre 2007 y 2008. La muestra fue
La neumonía adquirida en comunidad (NAC) , su
obtenida por conveniencia, de manera tal se ingresa-
manejo y complicaciones han sido objeto de discu-
ron la totalidad de pacientes que cumplieron con los
sión en los últimos años dada su alta tasa de mortali-
criterios de inclusión y exclusión establecidos, entre
dad. Es por eso que la Sociedad Americana de Enfer-
los cuales estaba: ser mayor a 18 años, tener diag-
medades Infecciosas (IDSA) en conjunto con la So-
nóstico clínico y paraclínico de Neumonía adquirida
ciedad Americana del Tórax (ATS) emitieron pautas de
en la comunidad y haber ingresado por el servicio de
manejo de la neumonía adquirida en comunidad de
urgencias del hospital. En dicha población se buscó
acuerdo a su severidad, publicadas en diciembre de
determinar los factores determinantes de severidad de
2007. De acuerdo con los parámetros establecidos en
la neumonía adquirida en comunidad para lo cual se
las guías ATS/IDSA, se definieron criterios para diag-
analizaron diferentes variables como signos vitales,
nóstico y manejo de la neumonía adquirida en comu-
estado de confusión (medido por una escala descrita
nidad y los determinantes de severidad, necesarios
en el artículo original donde un puntaje menor de 8
para seleccionar adecuadamente al paciente que re-
sobre 10 equivale a 1 en el puntaje CURB 65), pre-
quiere manejo en unidad cuidado intensivo (UCI).
sencia de comorbilidades, comportamiento de
Sin embargo, no existen datos locales que permi- parámetros de laboratorio como sodio sérico, albúmi-
tan conocer el comportamiento de dichos parámetros na sérica, PCR, glicemia, puntaje en escala de CURB,
en nuestra población, motivo por el cual se planteó necesidad de manejo en uci y desenlace final del pa-
la realización del presente estudió el cual pretendió ciente. Con los datos obtenidos se efectuó una esta-
describir la relación entre los factores determinantes dística descriptiva utilizando el software Epinfo 6.04.
de severidad ((CURB 65, PaO2/FiO, glicemia, albú-
mina, sodio y proteína C reactiva PCR)) y su relación Resultados
con desenlaces como ingreso a UCI y mortalidad.
Se analizaron un total de 95 pacientes de los cuales
finalmente se excluyeron 5 casos por tener datos in-
Metodología completos que impedían realizar el análisis propues-
Se realizó un eestudio observacional, descriptivo to para el estudio o porque se perdieron durante su
prospectivo de una cohorte de pacientes que fueron seguimiento con el consecuente desconocimiento del
atendidos en el Hospital Santa Clara con diagnóstico desenlace de dichos casos.
9
De la población final (90 casos), 52,2% pertene- fermedad coronaria, Fibrilación auricular o Cor
cieron al género femenino y 47,8% al masculino. El Pulmonar) 47.7%; 27 pacientes (30%), cursaron con
promedio de edad observado fue 63,2 años con una neumopatías asociadas (EPOC, ASMA). Un paciente
desviación estándar de 20,32 encontrándose pacien- con diagnóstico de cáncer broncogénico (1.1% ); 15
tes con edades entre 18 y 93 años. pacientes con Neumoconiosis y fibrosis pulmonar
(17.8%); 15 pacientes farmacodependientes (9.9%);
Los diagnósticos de ingreso incluyeron: Neumonía 12 pacientes presentaban algún tipo de enfermedad
Adquirida en la Comunidad (73,8%), Neumonía no metabólica (Diabetes Mellitus, Dislipidemia, trastornos
especificada (11,2%), EPOC (10%), Empiema y de- tiroideos, desnutrición) 13%. Dos pacientes con in-
rrame pleural (1,5%), Bronquitis bacteriana (1,5%), fección por VIH.
otras (0,7%).
Del total pacientes, un porcentaje correspondiente Ingreso a UCI
al 4% cursaron con hipotensión sistólica y un 8%
cursaron con hipotensión diastólica al momento del Se analizaron un total de 95 pacientes (ingresados
diagnóstico. Adicionalmente, 14.6% se encontraba al HSC en el periodo 2007-2008) de los cuales final-
taquipneico. mente se excluyeron 5 casos por tener datos incom-
pletos que impedían realizar el análisis propuesto para
En cuanto a comorbilidades, se evidenció que 43 el estudio o porque se perdieron durante su segui-
pacientes tenían algún tipo de enfermedad miento con el consecuente desconocimiento del des-
cardiovascular (HTA, enfermedad cerebrovascular, en- enlace de dichos casos (Tabla 1).
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, de acuerdo al
desenlace.
Total (n=90) Muertos (n=67) Vivos (n=16) Valor de p
Género
Masculino 47 (52,2%) 35 (52,2%) 7 (43,75%%) 0,473
Femenino 43 (47,8%) 32 (47,8%) 9 (56,25%)
Edad 63,2 ± 20,32 60,75 ± 20,67 70,46 ± 18,6 0,147
Tensión arterial
TAS 118,66 ± 18,25 118,8 ± 18,54 118,06 ± 20,33 0,989
TAD 71,53 ± 12,89 71,34 ± 13,62 72 ± 12,54 0,971
Hipotensión sistólica 3 (3%) 2 (2,98%) 1 (6,25%) 0,708
Frecuencia cardiaca 90,42 ± 18,44 90,85 ± 18,71 87,56 ± 20,21 0,766
Frecuencia respiratoria 24,01 ± 6,33 24,19 ± 6,01 24,31± 8,15 0,573
Taquipnea 13 (14%) 8 (11,94%) 4 (25%) 0,401
Estado de confusión
0 3 (3,33%) 0 3 (18,75%) 0,052
1 1 (1,11%) 1 (1,49%) 0
4 1 (1,11%) 1 (1,49%) 0
5 6 (6,6%) 6 (8,95%) 0
6 3 (2,22%) 2 (2,98%) 1 (6,25%)
7 8 (8,88%) 6 (8,95%) 2 (12,5%)
8 20 (22,2%) 15 (22,38%) 4 (25%)
9 14 (15,5%) 11 (16,41%) 2(12,5%)
10 34 (37,77%) 25 (31,3%) 4 (25%)
10
Del total de pacientes, 22 requirieron manejo en la Por otra parte, la mayor proporción de pacientes
Unidad de Cuidado Intensivo (24,4%). que requirieron manejo en UCI tuvieron un CURB de
cuatro, mientras que entre los pacientes que no fue-
Con respecto al Sodio tanto los pacientes maneja- ron manejados en UCI un mayor porcentaje de pa-
dos en UCI como aquellos no manejados en dicha cientes se encontró entre aquellos con CURB 0, diferen-
unidad tuvieron una mayor proporción de casos con cias que si mostraron una significancia estadística. (Ta-
niveles de sodio sérico dentro de límites normales. bla 3, Figura 1).
En cuanto a la albúmina hubo una mayor proporción
de no ingreso a uci en pacientes con Al analizar el comportamiento de la glicemia con
hipoalbuminemia. respecto a las categorías del CURB, se observó un
promedio más elevado en pacientes con CURB 2,
La proteína C reactiva por su parte, se encontró seguidos por aquellos con CURB 4. Así mismo la
normal en la mayoría de los casos. No se encontra- relación PaO2/FiO2 presentó un promedio más ele-
ron diferencias estadísticamente significativas con vado en pacientes con CURB 0, seguida por aque-
respecto a estas variables y su relación con el ingre- llos CURB 2, sin observarse diferencias estadística-
so o no a UCI (Tabla 2). mente significativas (Figura 2).
Aunque la Glicemia tuvo un promedio mayor entre

Mortalidad
los pacientes que ingresaron a la UCI no hubo una
diferencia importante con relación a este parámetro. De los 90 casos hubo 67 que se encontraron vivos
Por el contrario, El PAFI mostró un promedio al momento de la finalización del estudio (74.4%),
significativamente más bajo entre los pacientes que 16 casos que fallecieron (17.7%) y 7 pacientes que
ingresaron a UCI. continuaban en seguimiento (7,7%).
Tabla 2. Características paraclínicas de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, según estan-
cia en UCI.
Total (n=90) UCI (n=22) No UCI (n=66) Valor de p
Sodio sérico
Normal 64 (71,11%) 17 (77,27%) 45 (68,2%) 0,788
Hiponatremia 18 (20%) 3 (13,6%) 15 (22,7%)
Hipernatremia 7 (7,8%) 2 (9,1%) 5 (7,57%)
Albúmina sérica
Normoalbuminemia 29 (32,2%) 6 (27,3%) 23 (34,8%) 0,528
Hipoalbuminemia 60 (66,7%) 15 (68,2%) 43 (65,2%)
Proteína C reactiva
Normal 69 (76,7%) 20 (90,9%) 48 (72,7%) 0,145
Aumentada 21 (23,3%) 2 (9,1%) 18 (27,3%)
Glucemia 120,55 ± 78,01 134,04 ± 140,84 115,92 ± 38,91 0,350
PAFI 209,42 ± 60,86 167,63 ± 51,83 223,56 ± 57,38 0,000
CURB
0 1 (4,5%) 18 (27,3%) 0,003
1 3 (13,6%) 14 (21,2%)
2 4 (18,2%) 14 (21,2%)
3 5 (22,7%) 17 (25,7%)
4 9 (40,9%) 3 (4,5%)
11
Tabla 3. Relación entre el CURB y el estado de los Al relacionar CURB 65 y mortalidad se documento
pacientes al finalizar el estudio. que los pacientes con valores más altos de CURB
específicamente 3 y 4 también mostraban tasas más
CURB Muertos (n=8) Vivos (n=86)
altas de mortalidad (3,3% respectivamente) Tabla 2.
0 0 16
Entre las variables analizadas se evidenció que los
1 1 17
pacientes que fallecieron tenían una nitrógeno uréico
2 0 20
más bajo que aquellos que continuaron vivos. El resto
3 3 22
de las variables (albuminemia, sodio sérico, proteína
4 3 10
C reactiva) no mostraron relación con el desenlace
5 1 1
de los pacientes (Tabla 4).
Figura 2. Comparación entre glicemia PAO2/FIO2 y Puntaje del

Figura 1. Relación entre CURB e ingreso a UCI. CURB.
Tabla 4. Características paraclínicas de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, según el

desenlace.
Total (n=90) Muertos (n=67) Vivos (n=16) Valor de p
Nitrógeno uréico 23,92 ± 15,77 20,2 ± 10,85 41 ± 23,35 0,000

Glucemia 120,55 ± 78,01 109,84 ± 38,85 125,3 ± 55,25 0,003
Sodio sérico 138,07 ± 7,22 137,69 ± 7,61 137,18 ± 4,92 0,095
Normal 64 (71,1%) 48 (71,6%) 10 (62,5%) 0,524
Hiponatremia 18 (20%) 13 (19,4%) 5 (31,3%)
Hipernatremia 7 (7,8%) 5 (7,5%) 1 (6,2%)
Albúmina sérica 30,06 ± 59,58 33,31 ± 67,88 21,61 ± 15,77 0,665
Normoalbuminemia 29 (32,2%) 22 (32,8%) 4 (25%) 0,749
Hipoalbuminemia 60 (66,7%) 45 (67,2%) 11 (68%)
Proteína C reactiva 66,3 ± 84,4 71,16 ± 87,64 56,54 ± 87,58 0,606
Normal 69 (76,7%) 48 (71,6%) 14 (87,5%) 0,127
Aumentada 21 (23,3%) 19 (28,4%) 2 (12,5%)
12
Discusión Conclusiones
En estudios previos, variables como Los anteriores resultados permiten concluir que en
hipoalbuminemia, hiperglucemia e hipernatremia fue- paciente con NAC existen factores identificables que
ron descritas como factores predictores de severi- determinan la severidad del cuadro clínico, ofrecien-
dad, de requerimiento de manejo en cuidado inten- do herramientas que le facilitan al clínico identificar a
sivo y mortalidad (6). aquellos pacientes que se beneficiarían de un mane-
jo oportuno e intensivo, con el objetivo de disminuir
En el caso particular de nuestro estudio, la la alta tasa de mortalidad en esta población.
hiperglucemia, fue el principal factor que
significativamente se asoció a mortalidad; mientras Adicionalmente, es posible deducir que la escala
que no mostró diferencias estadísticamente significa- CURB 65, puede ser extrapolada a nuestra población
tivas en cuanto a la severidad. e implementada para la estratificación de riesgo y la
realización de una adecuada orientación diagnóstica
Cabe resaltar que en el presente estudio, la y terapéutica en este tipo de pacientes.
disfunción pulmonar moderada y severa (PaO2 /FiO
< 200) fue documentada como uno de los mayores Podemos concluir que pese a todos los hallazgos
factores determinantes de requerimiento de manejo descritos, se necesitan más estudios que definan el
en UCI a diferencia de los hallazgos obtenidos en el papel de algunos factores de severidad, que en nuestra
articulo (NAC, perfil clínico, para ingreso a UCI pu- población no demostraron relación con los desenla-
blicado en octubre del 2008, realizado en el Hospital ces, como los niveles séricos de sodio, albumina y
Santa Clara - analizando un número menor de pa- PCR, y deben plantearse otro tipo de variables
cientes-); donde no se encontró relación estadística- predictoras de severidad (p. ej: procalcitonina) en
mente significativa entre la PaO2 /FiO e ingreso a UCI. Neumonía Adquirida en Comunidad.
La actividad de la PCR no mostró diferencias esta-
dísticamente significativas como predictor de ingreso Referencias
a UCI en pacientes con NAC, a diferencia de los estu- 1. Lim WS, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation
to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:
dios que hallaron en la PCR un factor independiente 377-82.
de severidad (5). 2. Fine MJ, Auble TE, et al. A prediction rule to identify low risk patients with community
acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
De igual manera al tomar el CURB 65 y aplicarlo en
3. Lim WS, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to
pacientes con neumonía adquirida en comunidad , hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-82.
se encontró que un valor mayor de 3 se relacionó 4. Michael S, Niederman. Recent Advances in Community-Acquired Pneumonia:
directamente con la severidad del cuadro clínico y la Inpatient and Outpatient. Chest 2007; 131: 1205-15.
necesidad de manejo en cuidado crítico. 5. Aujesky D, et al. Prospective comparasion of three validated prediction rules for
prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005; 118: 384-92.
Por lo anteriormente explicado se logró establecer 6. Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agustí C, Angrill J, et al. Pneumonia
que la escala CURB 65, constituye una herramienta Severity Index Class V Patients With Community-Acquired Pneumonia. Chest
2007;132: 515-22.
muy útil como predictor de severidad y pronostico
7. James D. Chalmers, MBChB, MRCP (UK), Aran Singanayagam, MBChB, Adam T.
en los pacientes con neumonía adquirida la comuni- Hill, MD, FRCPE, C-Reactive Protein Is an Independent Predictor of Severity in
dad que ingresan a nuestro hospital. Community-acquired Pneumonia . Am J Med 2008; 121: 219-25
8. Lara A, Ortiz G, Viatela G, Sotomayor L, Manrique C, Contreras C. Neumonía adqui-

Lo anterior da un punto de partida muy importante en rida en la comunidad severa, perfil clínico para ingreso a unidad de cuidado inten-
cuanto a la clasificación de nuestros pacientes al mo- sivo. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2008; 8: 157-61.
mento del ingreso siendo los grupos 3, 4 y 5, los de 9. ATS/IDSA; Consensus guidelines on the management of community acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.
mayor impacto en cuanto a la mortalidad y así mismo
10. Gavin Barlow, et al. The CURB-65 pneumonia severity score outperforms generic
permite establecer de forma precoz las medidas nece- sepsis and early warning scores in predicting mortality in community-acquired
sarias para disminuir esta mortalidad. pneumonia. Thorax 2007; 62: 253-9.
13
REPORTE DE CASO
Mucormicosis rinocerebral: una mirada a la

literatura, a propósito de un caso
Rhinocerebral mucormycosis: a gaze on the literature, in connection
with a case
Carolina Ruiz Echeverri(1,2); Massimo Pareja Triboni(1,3)
Resumen Abstract
Paciente con antecedente de trasplante cardiaco 12 Patient with a history of heart transplant 12 years
años previos, hospitalizado por descompensación de prior hospitalized for decompensated heart failure and
falla cardiaca y síndrome nefrótico, por lo cual requi- nephrotic syndrome, which required adjustment of
rió ajuste de medicación inmunosupresora y terapia medication inmunosupresor therapy and dialysis. Later
dialítica. Durante la hospitalización presenta presented ophthalmoplegia, disorientation,
oftalmoplejía, desorientación y alucinaciones, por lo hallucinations, which are suspected mucormycosis;
cual se sospecha mucormicosis; es manejado en UCI managed in the ICU with ventilatory support and
con soporte ventilatorio y soporte vasoactivo, con vasoactive support, with progressive deterioration until
deterioro progresivo hasta la muerte. death.
La mucormicosis invasiva está aumentando en los Invasive fungal infection are increasingly in patients
pacientes con factores de riesgo, como with risk factors such as immunosuppression, but
given that it remains rare, most of health proffesionals
(1) Departamento de cui- inmunosupresión por diferentes causas, pero como
dado intensivo, Fundación are not familiar with this condition, which did not
es poco frecuente no se sospecha ni se trata adecua-
Clínica Shaio, Universidad suspect and therefore not treated properly.
de La Sabana. Bogotá, damente. La mucormucosis rinocerebral es una en-
Colombia. fermedad fatal y severa, con un espectro clínico ines- Rhinocerebral mucormicosis is a severe and fatal
(2) Residente de 2do año pecífico en etapas tempranas, por lo que se debe disease, with a nonspecific clinical spectrum in the
de Medicina critica y cui-
dado intensivo, Universidad tener en cuenta como diagnóstico diferencial en pa- early stages of the disease, should therefore be taken
de la Sabana. Bogotá, ciente con factores de riesgo, ya que un diagnóstico into account as a differential diagnosis in patients with
Colombia. temprano, aunado a un tratamiento integral que in- risk factors, as an early diagnosis and a treatment,
caroruiz61@hotmail.com
cluye antimicótico, resección quirúrgica y control de las reduces mortality.
(3) Residente de 4to año
de Medicina critica y cui- causas desencadenantes, disminuyen la mortalidad. Key words: rhynocerebral mucormycosis, heart
dado intensivo, Universidad
de la Sabana. Bogotá, Palabras clave: mucormicosis rinocerebral, trasplante transplantation, inmunosupression, mycosis.
Colombia.
mamopareja@hotmail.com
cardiaco, inmunosupresión.
Correspondencia:
mamopareja@hotmail.com
Recibido: 15/12/2008.
Aceptado: 05/01/2009. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(1): 30-35.
30
Reporte de caso Los azoados permanecen estables, por lo cual no
requiere nueva diálisis, se documenta anemia cróni-
Paciente de 55 años, con antecedente de trasplante
ca asociada a enfermedad renal, que ameritó
cardiaco hace 12 años por cardiopatía chagásica, en
eritropoyetina. Posteriormente el paciente refirió sen-
manejo inmunosupresor con ciclosporina, everolimus,
sación de vértigo y persistencia del dolor a nivel na-
micofenolato mofetil y prednisona 50 mg/día; es
sal derecho, es valorado por otorrinolaringología
hipertenso y tiene antecedente de síndrome nefrótico
quienes encontraron edema de mucosa, rinorrea
por glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Ingresa
hialina, dolor a la presión de seno maxilar y etmoidal
por urgencias por descompensación de la falla
derecho, formularon beclometasona inhalada y con-
cardiaca, por lo cual es hospitalizado. No presentó
tinuación de la antibioticoterapia instaurada.
fiebre, al igual que negó síntomas respiratorios o uri-
narios. Al ingreso se documentó proteinuria en pre- El hemograma de control mostró leucocitos de 4600,
sencia de edemas, por lo cual se consideró exacer- neutrófilos de 96%, en ausencia de otros signos de
bación de la insuficiencia renal en el escenario del respuesta inflamatoria sistémica. El paciente inició con
síndrome nefrótico; la creatinina basal fue de 2,3 mg/ síntomas depresivos e insomnio, por lo cual fue va-
dl la cual aumenta a 3,4 mg/dl con un nitrógeno lorado por psiquiatría quienes diagnosticaron depre-
ureico de 119, sin hipercalemia y proteinuria de 4,6 sión asociada a situación médica, realizaron inter-
gramos en 24 horas. vención y formulan fluoxetina.
Se decidió suspender ciclosporina e iniciar manejo Dos semanas después de iniciado el dolor facial, el
con tacrolimus, mofetil micofelonato y corticoides, paciente presentó lenguaje incoherente y alucinacio-
ya que se asoció elevación de azoados con los nes, las cuales se atribuyeron a un episodio psicótico
asociado a los corticoides, por tanto se decidió dis-
antiproliferativos. En los posteriores controles el pa-
minuir la dosis de estos. Doce horas después el pa-
ciente persiste con aumento de azoados, sin sínto-
ciente presentó ptosis palpebral, proptosis ocular de-
mas urémicos, pero se continúa monitorización con
recha, aumento del tono ocular, midriasis ipsilateral
alta probabilidad de requerir hemodiálisis.
no reactiva, en presencia de signos vitales estables;
Se procede a colocación de catéter de mahurkar, se encontró además desorientado con lenguaje in-
sin complicaciones; se iniciaron hemodiálisis coherente y con poca relación con el medio. Dado
interdiarias, las cuales toleró adecuadamente. En los el episodio de oftalmoplegía derecha y síndrome
controles de azoados se observó un descenso de mental orgánico en paciente inmunosuprimido con
estos, por lo cual se disminuyó la dosis de sinusitis derecha, se solicitó tomografía cerebral
prednisolona a 25 mg/día. urgente (Figuras 1, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B y 3C) para
descartar absceso cerebral y valoración por neu-
Un mes posterior a su ingreso el paciente refiere rología e infectología. Se encontró imagen en teji-
dolor facial en región frontal y maxilar derecha, se dos del seno maxilar derecho, etmoidal e imagen de
toma radiografía de senos paranasales que evidencia isquemia en región frontal bilateral, compatible con
sinusitis derecha. En ese momento no había signos vasculitis.
de respuesta inflamatoria sistémica, ni fiebre; se ini-
ció manejo con ampicilina/sulbactam y se suspen- Por la sintomatología y las imágenes se sugirió como
dieron temporalmente las hemodiálisis por descenso diagnóstico probable mucormicosis, por lo cual se
de azoados al nivel basal previo del paciente. Persis- inició tratamiento con anfotericina B, a pesar de la fun-
tió con dolor facial derecho intenso durante el se- ción renal del paciente. Se solicitó valoración urgente
gundo día de tratamiento y presentó leucoplaquias por otorrino y oftalmología para manejo quirúrgico.
en mucosa oral, motivo por el cual es valorado por el Se sospechó trombosis de senos venosos, pero
servicio de otorrinolaringología y dermatología. Der- por la nefropatía previa, no se optó por realizar en el
matología encontró lesiones ulceradas limpias en bor- momento el angiotac cerebral con contraste para do-
des linguales, paladar duro y carrillo derecho; com- cumentar el diagnóstico. Se trasladó a la unidad de
patibles con estomatitis herpética y se inició manejo cuidado intensivo (UCI) dado el deterioro neurológico
con aciclovir oral. del paciente, se realizó etmoidectomía anterior y pos-
31
terior vía endoscópica, evidenciando en fosa nasal

derecha lesiones necróticas que comprometen mea-
to y cornete medio, antro maxilar y etmoides con
mucosa inflamatoria y secreción blanquecina. Se re-
tiraron las lesiones necróticas; se lavó y se enviaron
muestras para cultivo. En la fosa nasal izquierda sólo
se observó mucosa inflamatoria.
Posterior al procedimiento ingreso a la UCI con sopor-
te ventilatorio e inotrópico y presentó deterioro de la falla
renal, que requirió iniciar nuevamente hemodiálisis.
Al realizar la valoración neurológica sin sedación
del paciente en la unidad, no se obtuvo respuesta Figura 1.. TAC cerebral corte axial, demostrando proptosis ocular
motora al estímulo nocioceptivo, por lo cual se tomó derecha (flecha) y sinusitis etmoidal derecha (asterisco).
A B C
Figura 2. TAC de senos paranasales. Infiltración del espacio retroocular izquierdo (flecha figura A), opacificación del seno maxilar derecho,
engrosamiento del músculo infraorbitario derecho (flecha figura B) y las características expansivas de la lesión en el seno maxilar con
ampliación y destrucción del meato medio derecho (flecha figura C).
A B C
Figura 3. TAC cerebral, corte axial y coronal, demostrando área hipodensa que compromete la región frontal bilateral, compatible con
vasculitis (flechas figura A y B), área de vasculitis con compromiso de arterias cerebral anterior bilateral y cerebral media derecha (flecha
figura C).
32
nuevo control tomográfico (Figura 3C); es valorado metabolitos oxidativos y péptidos catiónicos (6). En
nuevamente por neurología encontrándolo en coma paciente neutropénicos, la germinación de esporas y
profundo asociado con aumento de la vasculitis cere- proliferación de hifas, como resultado del disbalance
bral, comprometiendo territorio de la arteria cerebral en la migración de macrófagos y neutrófilos, en la
media derecha en la tomografía. Al tercer dia de estan- fagocitosis y en la muerte de las esporas e hifas,
cia en la UCI el paciente se tornó hipotérmico, requirió lleva a infección por los mucoráceos. La
inicio de soporte vasopresor con noradrenalina sin hiperglucemia y la acidosis alteran la habilidad de
adecuada respuesta y finalmente fallece. Los cultivos los fagocitos de atacar por los mecanismos antes des-
reportados posmortem, mostraron crecimiento de critos. La forma como los corticoides alteran tales
Klebsiella pneumoniae en tres de las muestras y creci- mecanismos continua siendo desconocida (2,6).
miento de Mucor sp en cultivo para hongos, en mues- Aunque la invasión se puede presentar en indivi-
tra de meato medio. duos inmunocomprometidos, también se han repor-
tado casos en pacientes inmunocompetentes, o en
Introducción
individuos con aumento de la disponibilidad de hie-
La micosis invasiva es una de las mayores causas rro sérico (politransfundidos) (6). Entre los factores
de morbilidad y mortalidad en pacientes de riesgo para mucormicosis se encuentran diabetes
inmunosuprimidos y críticos (3). mellitus no controlada y acidosis metabólica, admi-
Cada día la incidencia de las micosis invasivas va nistración de altas dosis de corticoesteroides en pa-
en aumento, al igual que la población en riesgo; esta ciente con trasplante, trauma penetrante y quemadu-
incluye pacientes receptores de trasplantes de órga- ras, neutropenia persistente, entre otras, y en algu-
nos sólidos, uso de medicamentos inmunosupre- nos individuos sanos (2,5).
sores, cáncer y síndrome de inmunodeficiencia hu- La incidencia de la mucormicosis en Estados Uni-
mana. En muchos casos la causa exacta se desco- dos es de 500 casos por año, la cual esta subesti-
noce, otras veces es debido a dispositivos médicos mada debido a la dificultad de un diagnóstico
invasivos, uso de profilaxis antimicótica y en la ma- premortem. A la mucormicosis rinocerebral corres-
yoría de ocasiones por cambios en el estado ponde un tercio a la mitad de los casos, y es menos
inmunológico del huésped (1-4). común que otras infecciones oportunistas (6). La
Una de estas micosis en ascenso, es la zigomicosis, mayoría ocurre en pacientes diabéticos (cerca de
poco frecuente pero mortal (4), causada por 70%), aunque la incidencia va en aumento debido a
zigomicetos, los cuales poseen dos órdenes: los que el número de pacientes trasplantados es creciente.
mucorales y los entomotorales. Los hongos pertene- También se ha visto un aumento en pacientes que
cientes a la familia de los Mucoraceae son los más reciben tratamiento antimicótico para Aspergillus con
frecuentemente aislados, en particular la especie voriconazol o equinocandinas que no son efectivas
Rhizopus, seguido por un amplio margen por el Mucor en contra de los mucoraceae (2). Existen varias es-
sp (6). Son angiotrópicos, causan necrosis de los pecies de mucorales, causantes de infección, entre
tejidos invadidos y producen infecciones frecuente- ellos se encuentran: Rhizopus sp., el más frecuente-
mente fatales, en especial en pacientes mente aislado, seguido de Mucor sp (2).
inmunocomprometidos (2,6). Los mucorales son
La principal forma de contagio es inhalatoria, sien-
termotolerantes, se encuentran ampliamente disemi-
do la enfermedad sinu-pulmonar la forma inicial de
nados en sustratos orgánicos, crecen rápidamente,
presentación. Las esporas más grandes se alojan en
en un periodo de 2 a 5 días, produciendo abundan-
el tracto respiratorio superior, produciendo sinusitis
tes esporas cuando se encuentra en un medio abun-
(2). Uno de los probables mecanismos de invasión
dante en carbohidratos. Las esporangiosporas libe-
depende de esporas que invaden un epitelio previa-
radas por estos hongos miden de 3-11 de diámetro,
mente lesionado o con infección previa, aunque se
por lo que son fácilmente aerolizadas, siendo este el
ha sugerido, últimamente, la invasión de la mucosa
mecanismo de dispersión, causando infecciones sino-
respiratoria previamente sana. Una vez la espora al-
pulmonares en humanos (2,6).
canza el endotelio, los macrófagos y neutrófilos evitan
En el huésped normal, los mucorales son deteni- la germinación y destruyen las hifas, pero estas pro-
dos y mueren por los fagocitos, que producen liferan en los pacientes con defectos en el número
33
de células (neutropenia) o defectos funcionales pués de 48 horas de tratamiento antibiótico de am-

causados por los corticoides, la hiperglucemia y la plio espectro o que presenta síntomas sinu-nasales
acidosis (2). La neutropenia es el factor se requiere estudio imagenológico temprano y
predisponente más importante. endoscopia nasal (5).
Clínicamente, la mucormicosis invasiva se caracte- En las complicaciones orbitarias, la localización y

riza por el rápido desarrollo de necrosis tisular, con el grado de penetración por extensión por continui-
posterior invasión a los vasos sanguíneos y trom- dad puede llevar a celulitis, absceso y trombosis del
bosis, que llevan a la muerte, a menos que los facto- seno cavernoso; se puede evidenciar aparición rápi-
res de base se corrijan, se realice resección quirúr- da de proptosis, edema palpebral, quemosis, ptosis
gica y se instaure un tratamiento antimicótico efectivo y pérdida de la visión, así como, en ocasiones, paresia
(2). La zigomicosis se pueden clasificar en seis for- del facial o del trigémino y signos de invasión
mas: síndrome rinocerebral, pulmonar, perineural, que es uno de los signos más
gastrointestinal, cutánea, diseminada y presentacio- patognomónicos de la enfermedad (2,5). Entre las
nes inusuales. complicaciones intracraneales se encuentran los abs-
cesos y la trombosis del seno sagital. Los pacientes
La que presenta interés en este reporte, es la con diseminación orbitaria o cerebral no presentan
mucormicosis rinocerebral, con una de las mortali- buena respuesta a la cirugía radical (5).
dades más altas (4); puede tener amplias manifesta-
ciones que se entrelazan, entre las que se encuen- La mucormicosis rinocerebral es rara pero ocurre
tran la pansinusitis, las manifestaciones rino-orbitarias en pacientes con trasplante de órgano sólido. Los
y las rino-cerebrales (2). síntomas iniciales están dados por dolor facial u ocu-
lar, seguido de visión borrosa y edema de tejidos
La sinusitis fúngica invasiva es frecuente en paciente perioculares; la fiebre es variable pero puede estar
inmunocomprometidos, siendo un reto por su ausente en más de la mitad de los casos. Si la infec-
sintomatología inespecífica, similar a la sinusitis de ción no se trata, se produce una diseminación desde
otra etiología; el diagnóstico requiere evidenciar el seno etmoidal hacia la órbita, produciendo
histológicamente las hifas en la mucosa, submucosa, proptosis, quemosis, oftalmoplejia y pérdida de los
vasos o hueso (5). Esta sinusitis invasiva se puede movimientos extraoculares, signos relacionados con
clasificar en tres grupos: sinusitis fúngica invasiva trombosis del seno cavernoso. Si la diseminación
fulminante aguda, invasiva crónica y granulomatosa; continúa afecta el ojo contralateral (6). También pue-
las cuales si no se diagnostican a tiempo pueden de presentarse diseminación hacia la cavidad oral,
llevar a la muerte (5). produciendo lesiones en mucosa oral y paladar. La
afección de nervios craneales es un signo de mal
La sinusitis fúngica invasiva fulminante aguda, re-
pronóstico. Si la infección continúa y se extiende al
sulta de la rápida diseminación desde la mucosa na-
sistema nervioso central, ocasiona trombosis carotidea
sal a la órbita, vasos y parénquima cerebral por vía
y del seno (6).
vascular (5). La alteración de la mucosa nasal es un
signo consistente, se puede encontrar de color gris, En cuanto a los hallazgos imagenológicos, en la ra-
verde, blanca o negra, con ulceración o granulación. diografía simple puede encontrarse imagen sugestiva
La coloración blanca es signo de isquemia por de sinusitis severa, pero nada específica, por lo que
angioinvasión y la coloración negra es un signo tar- se debe solicitar TAC de senos paranasales con cortes
dío de necrosis, siendo más frecuente la afectación finos de 2 mm en los pacientes inmunosuprimidos o
de la turbina media, seguida del septum nasal, el con síntomas sinusales. En pacientes con riesgo alto,
paladar y la turbina inferior (5). La necrosis y las se debe usar medio de contraste si se sospecha inva-
ulceras en la mucosa nasal o en el paladar indican sión orbitaria o cerebral (5). En la tomografía de senos
que la infección está progresando y es agresiva y se paranasales puede detectarse engrosamiento mucoso
encuentran en aproximadamente 50% de los pacien- de los senos y niveles hidro-aéreos. La erosión ósea
tes tres días después del inicio de la infección (2). y la infiltración de los planos de grasa periantral son
En el paciente con fiebre de origen desconocido des- los signos más tempranos de invasión, en el contexto
34
clínico apropiado, pero hay que tener en cuenta que el El pilar del tratamiento es el manejo quirúrgico, ya
diagnóstico no es imagenológico (2,5,6). Las imáge- que los antimicóticos no penetran en el tejido necrótico
nes orbitarias en etapas iníciales pueden ser norma- y éste debe ser realizado de manera urgente y agresiva
les, por lo cual es necesaria la recolección de imáge- (2). Se basa en la resección radical (maxilectomía,
nes seriadas para evaluar la progresión; si hay engro- excenteración orbitaria, resección craneofacial) (5). Se
samiento de los músculos extraorbitarios, se debe ini- debe programar un segundo tiempo entre 48-72 ho-
ciar lo más pronto posible tratamiento antimicótico, re- ras para verificar si hay o no enfermedad residual (5,6).
colección de muestras para biopsia o del borde de las
úlceras para demostrar características micóticas, ya que El pronóstico depende del estado inmunológico
histopatologicamente se puede diferenciar un zigomiceto del paciente y del grado de invasión de la micosis,
de un Aspergillus, por su pared delgada, sus hifas así como del tratamiento oportuno y agresivo, pero
aseptadas y ramificación en ángulos rectos. Se requie- en general presenta una mortalidad cercana a 100%
ren cultivos para identificar los diferentes miembros de cuando hay compromiso cerebral; la identificación
los zigomicetos; el valor predictivo positivo para del organismo es un importante predictor de
zigomicetos en cultivos es proporcional al grado de sobrevida (5,6).
inmunosupresión del huésped. Todavía no se dispo-
ne de pruebas serológicas para la detección de Conclusión
zigomicetos (2). La mucormucosis rinocerebral es una enfermedad fatal
El tratamiento temprano es esencial, ya que la infec- y severa, con un espectro clínico inespecífico en eta-
ción progresa rápidamente, y se basa en un diagnós- pas tempranas, por lo que se debe tener en cuenta
tico precoz, control de los factores predisponentes (con- como diagnóstico diferencial en pacientes con facto-
trol de la glucemia, corrección de la acidosis, dismi- res de riesgo (diabetes mellitus, acidemia, neutropenia,
nución de corticoides y de inmunosupresores), uso de corticoides o cualquier otro inmunosupresor),
desbridamiento quirúrgico temprano y agresivo e ins- que presenten cualquiera de los síntomas centinelas
tauración de terapia antifúngica (2,6). (cefalea, síntomas de sinusitis, lesiones en mucosa
nasal o paladar), ya que en etapas tempranas la enfer-
No existe terapia antimicótica óptima, pero la reco- medad es potencialmente tratable.
mendación es anfotericina B deoxicolato, a dosis de
1,0-1,5 mg/kg/día, la dosis más alta tolerada por el Referencias
paciente, teniendo en cuenta la nefrotoxicidad, o el 1. Nucci M, Anaissie E. Emerging fungi. Infect Dis Clin N Am 2006; 20: 563-79.
cambio a anfotericina liposomal a una dosis de 3-5 2. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Invasive zygomycosis: update on pathogenesis, clinical
mg/kg/día, la cual por su alto costo se reserva para manifestations,and management. Infect Dis Clin N Am 2006; 20: 581-607.
pacientes con niveles de creatinina mayores de 2,5 3. Metcalf SC, Dockrell DH. Improved outcomes associated with advances in therapy for
invasive fungal infections in immunocompromised hosts. J Infect 2007; 55: 287-99.
mg/dl. Otra opción que ha demostrado ser efectiva
4. Zaoutis TE, Roilides E, Chiou CC. Zygomycosis in children: a systematic review and
es el posaconazol oral, sobretodo en pacientes a lar- analysis of reported cases. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 723-7.
go plazo. La duración del tratamiento aún no se en- 5. Epstein VA, Kern RC. Invasive fungal sinusitis and complications of rhinosinusitis.
cuentra definida y depende del control de la enferme- Otolaryngol Clin N Am 2008; 41: 497-524.
6. Spellberg B,Edwards J Jr., Ibrahim A. Novel Perspectives on mucormycosis:
dad, de muestras negativas y del control de la pathophysiology, presentation,and management. Clin Microbiol Rev 2005; 18:
inmunosupresión (2,5). 556-69.
35
REPORTE DE CASO
Trombocitopenia inducida por heparina y síndrome

de trombo blanco en paciente con alteración en la
regulación de la fibrinólisis (fibrinólisis terciaria)
secundaria a sepsis severa de origen pulmonar
Heparin-induced thrombocytopenia (HITT) and white thrombi syndrome in
patient with impaired fibrinolysis regulation (third fibrinolysis) due
pulmonary severe sepsis
Javier Mauricio Giraldo Sánchez(1)
Resumen Abstract
La heparina no fraccionada (HNF) es ampliamente Unfractionated heparin is extensively useful in the
utilizada en los centros hospitalarios desde el punto medical setting like prophylaxis to therapeutic; more
de vista profiláctico y terapéutico; más aún en las in the intensive care unit where the risk factors of the
unidades de cuidados intensivos puesto que los fac- patients whose there are frequently to
tores de riesgo para hipercoagulabilidad de los pa- hypercoagulability. Evenly the only complication
cientes que en ellas ingresan son mayores. Muchas related with unfractionated heparin evaluated is
veces se considera la hemorragia como única com- bleeding fortunately we have how prevent it with
plicación frente a su aplicación, la cual por fortuna se activated partial thromboplastin time and unknown
previene de acuerdo al adecuado control sobre la some times a potential complication results from
actividad parcial del tiempo de tromboplastina y se antibody formation to a complex of the platelet-specific
subestima en la mayoría de los casos, la potencial protein platelet factor 4 and heparin, coagulation
complicación en relación directa a su uso, es decir, altering and increases prothrombotic syndromes
la reacción autoinmunitaria contra el complejo worsening illness prognosis by anticoagulation.
(1) Miembro de numero heparina-fp4, lo que desencadena gravísimas altera-
de la sociedad colombia- ciones en el sistema de coagulación, así como fenó- Key words: thrombocytopenia, immunoagregometry,
na de medicina critica y
menos tromboticos severos, empeorando el pronos- flow citometry, platelet factor 4, plasminogen.
cuidados intensivos, Jefe
Unidad de Cuidados Inten- tico de la patología por la que se inicio la anti coagu-
sivos e intermedios UCI lación.
Honda-Medicina Intensiva
del Tolima. Honda, Tolima,
Colombia. Palabras clave: trombocitopenia, inmuno-
agregometría, citometría de flujo, factor plaquetario
Correspondencia: 4, plasminógeno.
ucihonda@etb.net.co
Recibido: 09/11/2008.
36
Presentación considerándose hiperproducción de a.m.p.c. por lo
Mujer de 74 años de edad, quien ingresa a la uni- que se escalan antibióticos, se evidencia una dismi-
dad de cuidados intensivos por insuficiencia respira- nución en los recuentos plaquetarios en 97.000, con
toria aguda hipoxémica secundaria a neumonía ad- prolongación de los tiempos de coagulación PT 28 y
quirida en la comunidad grupo IV (Figura 1). PTT 30, con sangrado activo por la vía aérea por lo
Morbilidad asociada por neumopatía por humo de que se decide transfundir plasma fresco congelado y
leña y antecedente de falla respiratoria hace un año. se suspende heparina no fraccionada, bajo la pre-
Ingresa inestable hemodinámicamente con TA: 80/ sunción de alteración en la regulación de la fibrinólisis
40, FC: 100 por minuto, asistida por ambú, afebril, vs. coagulopatía intravascular diseminada, en el es-
bajo efectos residuales de sedación y relajación con cenario clínico de sepsis pulmonar por enterobacteria
severo consumo de base exceso y acidosis parcialmente tratada. Se difieren estudios para acla-
metabólica, sin compromiso de la perfusión tisular, rar dicho diagnóstico en espera de respuesta clínica,
pero con bajo gasto importante e incremento del se logra reversión de disfunción hematológica, inju-
gradiente veno-arterial de CO2; una vez se acopló a la ria renal leve y necro-inflamación hepática (Tabla 2).
ventilación mecánica sus condiciones hemodinámicas
mejoraron, se obtuvo corrección de déficit de base,
con reanimación volumétrica, reporte de Gram del Tabla 1. Laboratorios de ingreso.
lavado broncoalveolar documentó levaduras y
micelios; se realizó procalcitonina reporte > 10 ng/ Leucocitos 18600/mm3
dl por lo que se inició cubrimiento polimicrobiano Hemoglobina 10 gr%
(Tabla 1). Plaquetas 134.400/mm3
Evoluciona tórpidamente desde el punto de vista Creatinina 2,1mg/dl
respiratorio, con lesión pulmonar aguda con puntaje TGO 83u/l
de Murray de 1,5 por lo que se modifican los TGP 176 u/l
parámetros respiratorios orientados por guías de Bilirrubina total 1,5 mg/dl
sobrevivencia a la sepsis 2008 (10) y se busca BUN 65,7 mg/dl
acidosis respiratoria, con el ánimo de evitar el pro- PT/PTT 12/33
greso a síndrome de dificultad respiratoria del adulto
(1). Reporte de cultivo del lavado broncoalveolar
documenta Klebsiella pneumophila sensible a
carbapenemes y resistente a inhibidores de Tabla 2. Laboratorios día 5.
betalactamasa y derivados del anillo betalactámico,
Leucocitosis. 17.000 mm3
Hemoglobina. 10,5 gr%
TGO/TGP 56/76 u/l
Creatinina. 0,7 mg/dl
BUN 19,8
Plaquetas. 161.000 mm3
PT/PTT 16/43
Se inicia liberación de la ventilación mecánica mo-

dula respuesta inflamatoria sistémica, adecuados con-
tenidos arteriales de oxígeno, índices de oxigenación
normales, sin soporte inotrópico o vasoactivo y ade-
cuada respuesta neurológica; presenta auto p.e.e.p con
hiperinsuflación por lo que se suspende liberación de
Figura 1. Radiografía de tórax de ingreso. la ventilación mecánica y se implementa ventilación
37
mecánica asistida controlada, con recuperación del pa- Tabla 3. Hematología control.
trón respiratorio. Presenta fibrilación auricular con res-
Leucocitos 7.000 mm3
puesta ventricular rápida, requiriendo reversión
Hemoglobina 11,5 gr%
farmacológica con amiodarona; se realiza ecocardio-
Plaquetas 72.000 mm3
grama que reporta hipertensión pulmonar moderada,
PT/PTT 16/43
hipoquinesia en los tres segmentos del septum, F.E.
de 50%, insuficiencia mitral y tricuspidea III, insufi- Plaquetas 38.000 mm3
ciencia aórtica I; se realiza troponina I, la cual es nega- PT/PTT 13/37
tiva (0,050 ng/dl). De manera súbita presenta activi-
dad eléctrica sin pulso (Figura 2); se inician manio-
bras avanzadas de reanimación, sale a taquicardia
sinusal y estabilidad hemodinámica con mínimo reporte de nueva troponina I negativa con valor de
requirimiento de vasoactivos, estado gasimétrico y 0,072 ng/dl. Se plantea probabilidad pre test medio
hemodinámico previo al evento sin ninguna alteración de tromboembolismo pulmonar dada la evolución clí-
(Figura 3). Se reinició heparina no fraccionada, ob- nica, radiológica y los antecedentes cardiovascula-
servándose nuevamente al cabo del día sexto (6) de res presentados; dentro de posible síndrome de trombo
su uso disminución de los recuentos plaquetarios, en blanco secundario a trombocitopenia inducida por
ausencia de alguna condición clínica que explicara di- heparina (TTIH), por lo que se solicita panel
cho comportamiento (púrpura trombocitopénica autoinmune antiplaquetario y se decide suspender
idiopática, trombótica trobocitopénica, hiperesplenis- heparina. Nuevamente presenta respuesta inflamatoria
mo, anafilactoide o medicamentosa) (Tabla 3). sistémica, con bajo gasto (Figura 5), perfil seco y
frío, disfunción visceral central, puntaje clínico de
Concomitantemente presenta deterioro de la oxige- infección pulmonar de 6, con procalcitonina de 10
nación, signos directos de atelectasia lobar superior ng/dl se realizó lavado broncoalveolar que reporto
derecha (Figura 4) y alteración de la mecánica Acinetobacter baumanii B.L.E.E. tipo ctx-m y sensi-
ventilatoria por lo que se solicita Dimero D, bajo la ble a aminoglucósidos y carbapenemes. Posterior a
sospecha de tromboembolismo pulmonar. Reporte soporte inotrópico y vasoactivo, así como reanima-
positivo en 1480 ng/dl, se realiza nuevamente eco- ción volumétrica, se logra aclaramiento del lactato,
cardiograma que muestra mejoría de la fracción de mejoría de la base exceso, estabilidad ácido-básica y
eyección 55% y el resto sin modificación al inicial; recuperación de la saturación venosa. Evolucionó nue-
vamente con deterioro de la función
hematológica, con tendencia al con-
sumo importante de plaquetas, con
discreta prolongación del tiempo de
protrombina (PT), niveles de
plasminógeno consumidos, sugirien-
do incremento del PAI1 asociado a
sepsis severa por Acinetobacter y per-
sistencia de Dimero D en 1427 ng/dl,
documentándose coagulación
intravascular diseminada (Tabla 4).
La tendencia en el comportamiento
hematológico fue a presentar severo
consumo de plaquetas, entre 12.000
y 21.000, sin cambios en los tiempos
de coagulación; se planteo
traqueostomía pero cirugía general di-
firió dicho procedimiento por alteración
Figura 2. Electrocardiograma durante episodio de actividad eléctrica sin importante
pulso. en el conteo plaquetario. Reporte de pa-
38
nel autoinmune por citometría de flujo determinó pre- Ante la sospecha de trombosis y trombocitopenia
sencia de anticuerpos monoclonales contra inducida por heparina (TTIH) se plantea la opción de
glucoproteínas y por inmunoagregometría anticuerpos iniciar complejo antitrombina o glucosaminoglicano
guiados por A.D.P. contra los micro gránulos mixto y de acuerdo a evolución iniciar warfarina. Evo-
plaquetarios y el factor plaquetario 4, confirmándose lución con estabilidad hemodinámica, sin soporte avan-
diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina zado, salvo por la ventilación mecánica a parámetros
(TIH) (Tabla 5). muy bajos p.e.e.p. de 5 FiO2: 35%, i.m.v. de 15, Vt
350 ml, Vf 65, en A/C por la intolerancia a la presión
positiva continua en vía aérea más presión de soporte
e intolerancia a la ventilación mecánica sincronizada
intermitente más presión soporte. Es trasladada a red
de cuidados crónicos por petición administrativa.
Tabla 4. Hematología, plasminógeno y Dimero D.

Hematologia día 18/19.
Leucocitos 32.000 mm3/20.000 mm3

Hemoglobina 12 gr%
Plaquetas 53.000/43.000 mm3
PT/PTT 12/34 – 22/30
Figura 3.Estado gasimétrico posterior a episodio de actividad eléc- Plasminógeno 69% (75-140%)
trica sin pulso.
Dimero D 1427ng/dl
Tabla 5. Reporte anticuerpos anti plaquetas.
Plaquetas anticuerpo Panel identificación

HLA clasc I Positivo
Pool Ib/IX Positivo
Pool IV Positivo
Elisa de captura antigeno modificado
HPA 1a/1a HPA 3b/3b Negativo
HPA 1b/1b HPA 3a/3a Negativo
HPA 5a/5a – Ia/IIa Negativo
Figura 4. Radiografía de tórax de control atelectasia lóbulo supe- HPA 5a/5b – Ia/IIa Negativo
rior derecho. Tamizaje de anticuerpos plaquetarios
Plaqueta 1 IgG Negativo
Plaqueta 1 IgM Negativo
Plaqueta 2 IgG Negativo
Plaqueta 2 IgM Negativo
Observaciones
Discusión
Las diferentes alteraciones presentadas en el siste-
Figura 5. Control gasimétrico durante episodio de respuesta ma de coagulación y en la función de homeostasis
sistémica inflamatoria asociada a bajo gasto. endotelial, de la cual depende en gran parte el fun-
39
cionamiento de las vías intrínseca y extrínseca, son mencionado, se documentó la presencia de

complejas en su entendimiento y en su diagnóstico; trombocitopenia inducida por heparina. La heparina
ya que es preciso el conocimiento individual de cada no fraccionada (HNF) es una macromolécula de
uno de esos factores y los componentes hemostáticos glucosaminoglicanos con residuos de d-glucosamina
para inferir, con cierta precisión, en que etapa se en- y ácido idurónico, potentes anticoagulantes y
cuentra el paciente (9). En la presentación del caso, antinflamatorios, lo que facilita un amplio campo de
al margen de la complicación terapéutica se pudo acción y no está exenta de efectos secundarios como
apreciar, en primera instancia, disregulación en la los que a continuación trataremos (2). La
fibrinólisis condicionada por mala modulación del trombocitopenia inducida por heparina (TIH) realmente
foco infeccioso, lo que determina mediante vías del es una situación clínica muy poco frecuente y se puede
complemento y de las cininas mayor plasminogénesis, presentar ante la exposición a cualquier tipo de
con la consiguiente disminución de PAI1/alfa 2 heparina, incluyendo las de bajo peso molecular, por
antiplasmina y disfunciones plaquetarias y del factor la presencia de anticuerpos cruzados e incluso ante
VIII. El siguiente escenario de falla en la fibrinólisis se la presencia de un catéter heparinizado (3); también
documenta con consumo del plasminógeno y de las puede acompañarse de fenómenos protrombóticos
plaquetas, prolongación del tiempo de protrombina (TTIH) arteriales y venosos, siendo los mas frecuen-
(PT) y activación de los productos de degradación tes el infarto agudo del miocardio, el embolismo
de la fibrina, mediante la presencia del Dimero D, pulmonar y/o venoso, la necrosis distal de alguna
poniendo de manifiesto incremento de PAI1 asocia- extremidad y la reacción local con vasculitis en sitio
do a sepsis severa por Gram negativos de origen de aplicación, a consecuencia de la formación de
pulmonar vs CID (1). Además de lo anteriormente complejos inmunes (Figura 6).
Figura 6. Patogénesis de la trombocitopenia inducida por heparina. A: el factor plaquetario 4 (PF4) se encuentra en los gránulos alfa de las
plaquetas y en la superficie de las plaquetas y las células endoteliales. B: cuando la heparina y el PF4 se unen, forman el complejo heparina-
PF4 y exponen nuevos epítopos, que actúan como inmunógenos. C: se produce la unión de anticuerpos IgG al complejo heparina-PF4. D: se
activan las plaquetas y se liberan micropartículas y PF4; el complejo heparina-PF4 también interactúa con los monocitos y causa la
producción de factor tisular y daño endotelial, todos ellos procesos que favorecen la trombosis.
40
El abordaje diagnóstico del consumo plaquetario, Su incidencia depende de varios factores relacionados
secundario a la utilización de heparinas, se hace con con la utilización de la heparina, tipo de heparina, reac-
base en el reconocimiento del porcentaje del consu- ción a su administración y ciertas condiciones fisiológi-
mo, tiempo de exposición, la presencia o no de fe- cas adquiridas; con base en dicho análisis, existen
nómenos trombóticos y la ausencia de otros escena- pautas de seguimiento para prever a corto plazo la apa-
rios que originen trombocitopenia; como se describe rición de la trombocitopenia inducida por heparina y
en las tablas 6 y 7. eventualmente la trombosis, enunciadas en la tabla 8.
Tabla 6. Sistema de puntuación de las cuatro T para pacientes con sospecha de trombocitopenia inducida
por heparina (TIH).
2 puntos 1 punto 0 puntos
Trombocitopenia Descenso relativo Descenso relativo Descenso relativo

>50% o nadir 20-100 30-50% o nadir 10-19 <30% o nadir <10
x 10a/I x 10a/I x 10a/I
Tiempo exposición heparina-trombocitopenia 5-10 días o < 1 día si < 10 días o < 1 día si < 1 día (sin exposición
exposición a heparina exposición a heparina reciente a heparina)
30 días previos 30-100 días previos
Trombosis Confirmada Dudosa No
No Dudosa Confirmada
Los puntos obtenidos en cada categoría se suman y, de la siguiente manera, se obtiene la probabilidad pretest de TIH: 6-8 = alta
probabilidad; 4-5= probabilidad intermedia; 0-3= probabilidad baja.
Tabla 7. Diagnóstico diferencial de la trombocitopenia.
Comentario
Seudotrombocitopenia
Dilución Hemodilución, transfusión concentrados de hematíes, secuestro plaquetario en
hiperesplenismo.
Cuestiones técnicas Mala anticoagulación de la muestra. Sujetos con EDTA (véase frotis)
Disminución de la producción (médula ósea)
Infecciones virales Virus de inmunodeficiencia humana, Epstein-Barr, rubéola, hepatitis C, etc.
Quimioterapia y radioterapia
Aplasia o hipoplasia medular adquirida Anemia de Fanconi
Síndrome de trombocitopenia y aplasia radical
Deficiencia B12, ácido fólico
Toxicidad directa por alcohol
Aumento en la destrucción de plaquetas
Inmunitario Postransfusional, neonatal, postransplante
Infecciones/inflamación Citomegalovirus, mononucleosis infecciosa
Mecánicos/dispositivos Balón de contrapulsación, catéteres, asistente ventricular, respiradores
Fármacos Heparina por mecanismo no inmunitario
Heparina por mecanismo autoinmunitario
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
Otros: quinina, quinidina, ácido valproico
Otros Síndrome antifosfolípido
Síndrome HELLP
Lupus
Púrpura trombocitopénica idiopática
Síndrome hemolítico-urémico
Coagulación intravascular diseminada
41
Teniendo en cuenta la aproximación diagnóstica (5,6) seguimiento hematológico por el tiempo requerido,
determinada por probabilidades, se orienta con ma- de acuerdo a las pautas de prevención (3), además
yor precisión la confirmación de la trombocitopenia de iniciar complejo antitrombina (8). Los inhibidores
inducida por heparina con la solicitud y presencia de directos de trombina tipo argatroban y lepirudina pue-
anticuerpos antiplaquetarios (3,4) los cuales se iden- den ser iniciados, desafortunadamente su consecu-
tifican mediante múltiples técnicas: por enzimas de ción en Colombia es dispendiosa; otro inhibidor di-
inmunoensayo, agregabilidad plaquetaria inducida por recto de la trombina, la bivalirudina y el fondoparinox,
heparina, pruebas de liberación controlada de que es un pentasacarido captador de antitrombina,
serotonina por isótopos, inmunoagregometría y parecen ser efectivos; sin embargo, aún no están au-
citometría de flujo (Tabla 9 y Figura 7). torizados por la FDA. Danaparoid es un
Desde el punto de vista terapéutico (4,7), una vez glucosaminoglicano mixto con actividad anti Xa, que
realizado el diagnóstico lo más acertado es continuar se ha sido utilizado ampliamente en la TTIH, pero
con la suspensión de la heparina utilizada y hacer también es de difícil acceso.
Figura 7. Algoritmo para la evaluación y manejo de la sospecha de trombocitopenia inducida por heparina.
42
Tabla 8. Incidencia de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) según el tipo de población y recomenda-
ciones para la monitorización del recuento plaquetario (American College of Chest Physicians).
Tipo de población Ejemplos Frecuencia de recuento plaquetario
Exposición reciente a heparina Pacientes que hayan sido tratados con heparina Basal y en las primeras 24 h
100 días previos o de los que se desconozca si ha
habido exposición
Reacción sistémica aguda Pacientes que presenten alguna reacción sistémica Inmediata y comparar con previas
en los primeros 30 min tras la administración de HNF
Riesgo de TIH>1% Pacientes en tratamiento con HNF a dosis terapéuticas Basal y al menos cada 2 días hasta el día
o con HBP a dosis antitrombóticas 14 tras la exposición o hasta la
suspensión de la heparina
Riesgo de TIH 0,1-1% Pacientes médicos o embarazadas tratados con HNF Basal y cada 2-3 días desde el día 4 al 44
a dosis profilácticas o con HBP tras bolo con HNF; tras la exposición o hasta la suspensión
pacientes quirúrgicos tratados con HBP a dosis profilácticas; de la heparina
pacientes tratados con bolos de HNF (catéter intravascular)
Riesgo de TIH <0,1% Paciente en tratamiento o con HBF (dosis profilácticas) No es necesario (según la clínica)
HBP: heparina de bajo peso molecular, HNF: heparina no fraccionada.
Tabla 9. Métodos de laboratorio para la detección de anticuerpos anticomplejo heparina-factor 4

plaquetario.
Métodos Técnica Ventajas Desventajas
Funcionales
Liberación de serotonina Cuantificación de serotonina Sensibilidad más alta (>95%) Se requieren donantes de
liberada por gránulos plaquetarios plaquetas. Método radioactivo.
mediante radiomarcadores Uso ilimitado a laboratorios de
o detección química investigación
Activación plaquetaria Visualización directa
de la agregación plaquetaria
Liberación de adenosintrifosfato Detección mediante luminografía
Micropartículas paquetarias Detección mediante citometría Uso limitado a laboratorios de
de flujo investigación
Prueba de agregación Medición de la agregación Disponibilidad Escasas sensibilidad y
plaquetaria mediante un especificidad; requiere
agregómetro convencional donantes de plaquetas
Unión a anexina V Cuantificación mediante citometría
de la anexina V unida a plaquetas
activadas
Inmunológicos
Electroinmunoanálisis Detecta PF4 polivinil sulfonato Disponibilidad; alta sensibilidad Especificidad baja
PF4/polianión
Electroinmunoanálisis Detecta complejos PF4/heparina/IgG Alta sensibilidad y mejor Escasa disponibilidad
PF4/heparina especificidad (detecta sólo IgG) (laboratorios de investigación)
43
La utilización de warfarina está reservada a los pa- 2. Zarychanski R, Doucette S, Fergusson D, Roberts D, Houston D,Sharma S, et al.
Early intravenous unfractioned heparin and mortality in septic shock. C.C.M 2008;
cientes sin trombosis y como segunda línea de aplica- 36: 2973-9.
ción sólo en aquellos pacientes que han sido tratados 3. Ik-Kyung J, Sanchez M, Sanchez P. Thrombosis and thrombocytopenia induced-
previamente con anti-coagulación alternativa. Puede ser heparin. Cardiology Division. Massachusetts General Hospital. Harvard Medical
School. Boston Massachusetts United States. Servicio de Cardiología. Hospital
utilizada por tiempo de tres a seis meses, sin embargo General Universitario Gregorio Maranon. Madrid Espana. V. 60(10) Oct. 2007.
la mayor posibilidad de presentar trombosis es duran-
4. Kunkle B. 17th Edition Harrissons Principles of Internal Medicine 2008 Disorders of
te el primer mes después del diagnóstico y es más hemostasis Chapter 109. 720-725.
frecuente en aquellos pacientes cuyos antecedentes se 5. Chang BH. Heparin-induced Thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2003; 1:1471.
desconocen y se inicia anticoagulación. La adminis-
6. Wallenga, et al. Heparin-induced thrombocytopenia, paradoxical Thromboembolism,
tración de warfarina puede desencadenar precipitación and other adverse effects of heparin type therapy. Hematol Oncol Clinic North Am
de los fenómenos trombóticos, especialmente gangre- 2003; 17:259.
na venosa, secundarios a actividad del coágulo y 7. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: pathogenesis and management.
depleción severa de proteína C y S. Puede ser utilizada Br J Haematol 2003; 121:535.
después de que la anticoagulación alternativa ha sida 8. Tierney L, Mcphee S, Papadakis M. Current Medical Diagnosis and treatment.
Disorders of hemostasis Chapter 13 CMDT 2005-502.
empleada, siempre y cuando el fenómeno trombotico
haya disminuido. 9. Baue A, Faist E, Fry D. Multiple organ failure. Path Physiology, Prevention and Therapy
2000; 438-44.
Bibliografía 10. Dellinger P, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al, for the
1. Ni Chonghaile M, Higgins BD, Costello JF, Laffey JG. Hipercapnic acidosis international Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis
attenuates severe acute bacterial pneumonia-induced lung injury by a neutrophyl- Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
independent mechanism. C.C.M: 2008; 36: 3135-44. shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327.
44
REPORTE DE CASO
Plasmaféresis en el manejo de un paciente con

púrpura trombocitopénica idiopática aguda
refractaria
Plasmapheresis in the treatment of a patient with refractory Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Fernando Raffan Sanabria(1); Catalina Buitrago Perdomo(2)
Resumen Abstract
La púrpura trombocitopénica autoinmune, también Autoimmune Trombocytopenic Purpura, also known
denominada púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) as Idiopathic Trombocytopenic Purpura (ITP) is a
es una enfermedad cuyo manejo clínico está basado disease that requires a clinical management that has
en pequeñas series de pacientes con pocos estudios been based on small series of patients with very few
controlados. Los criterios de puntuación de la res- controlled studies. The scoring criteria concerning the
puesta al tratamiento no son uniformes y están fun- response to the treatment is not uniform and is based
damentados principalmente en el conteo plaquetario mainly on the platelet count more that on systemic
más que en las complicaciones sistémicas. Según complications. According to the guidelines of the
las guías de la American Society of Hematology (ASH) American Society of Hematology (ASH) and the
y las guías del British Committee for Standards in guidelines of the British Committee for Standards in
Haematology (BCSH), el estándar sugiere esteroides Haematology (BCSH), the standard treatment
e inmunoglobulinas intravenosas (IVIg) como trata- suggests steroids and intravenous immunoglobins
miento de primera línea, esplenectomía como terapia (IVIg) as a first line of treatment, splenectomy as a
(1) Anestesiólogo-Intensi- de segunda línea y como tercera línea los second line of therapy and as a third line
vista, Departamento de
Anestesiología, Servicio de
inmunosupresores utilizados en la PTI refractaria. immunosupresants in refractory ITP.
Medicina Crítica, Hospital
Universitario Fundación Reportamos el caso de un paciente de 45 años de In this case, we report a 45 year old male patient,
Santa Fe de Bogotá. Pro- edad, de sexo masculino, con PTI refractaria aguda with a refractory ITP with no response to steroids,
fesor de Anestesiología
Universidad El Bosque. severa sin respuesta a esteroides, esplenectomía ni splenectomy and immunosuppresants, but with
Profesor de Cátedra Uni- inmunosupresores y que responde a plasmaféresis immediate response to plasmapheresis, presenting a
versidad de los Andes. de forma inmediata, con incremento progresivo de progressive increase in the platelet count up to its
Bogotá Colombia.
las plaquetas hasta su normalización. normalization.
(2) Médico Interno, Hos-
pital Universitario Funda-
ción Santa Fe de Bogotá- Palabras clave: púrpura trombocitopénica inmune, Key words: immune thrombocytopenic purpura,
Universidad el Bosque. púrpura trombocitopénica idiopática, plasmaféresis, idiopathic thrombocytopenic purpura, plasmapheresis,
Bogotá, Colombia.
manejo de la púrpura trombocitopénica idiopática, management of idiopathic thrombocytopenic purpura,
rituximab, danazol, esplenectomía, cuidado intensi- rituximab, danazol, splenectomy, intensive care,
Correspondencia:
vo, enfermedades hematológicas autoinmunes. autoimmune hematologic.
raffanmago@gmail.com
Recibido: 10/01/2009.
45
Resumen del caso clínico plaquetas 18.000 mm3, se solicitó extendido de san-
gre periférica que reportó macroplaquetas. Se solici-
Paciente de 42 años, de sexo masculino, quien in-
tó interconsulta a hematología diagnosticándosele una
gresó al servicio de urgencias, con cuadro clínico
probable púrpura de origen autoinmune o púrpura
de cinco horas de evolución consistente en herida
trombocitopénica idiopática (PTI), iniciándose manejo
por arma de fuego a nivel del tercio medio facial, con
entrada en región de arco cigomático izquierdo con metilprednisolona 80 mg IV. Los resultados de
transfixiante con proyectil alojado en mejilla derecha. tiempo parcial de tromboplastina (PTT), y tiempo de
Antecedentes de importancia: orquidopexia en la in- protrombina (PT), fueron reportados como norma-
fancia, trauma craneoencefálico sin secuelas, les. (PT: 10,3/10,5, PTT: 24,9/26,7) y así permane-
septorrinoplastia, liposucción y elevación de cejas cieron durante toda su evolución.
hace 6 meses (con paraclínicos normales), niega Durante su estadía en UCI el paciente presentó
transfusiones; en el momento ingería Xenical (Orlistad) epistaxis por fosa nasal izquierda y melenas, con re-
para adelgazar. cuento plaquetario entre 2000-4000 mm3 a las 72
Examen físico de ingreso: conciente, Glasgow 15/ horas después del ingreso. Se practicó transfusión
15, hidratado, sin dificultad respiratoria, tensión arterial de plaquetas (5 unidades), aumentando las plaquetas
128/76 mmHg, frecuencia cardiaca: 76 latidos por a 6000 mm3. Con el fin de diagnosticar el origen de
minuto, frecuencia respiratoria: 20 por minuto. Pre- la púrpura, se realizaron otros exámenes paraclínicos
sentó herida a nivel de tercio medio facial, piso de (biopsia, mielograma, citometría de flujo de médula
órbita derecho sin fracturas, piso de órbita izquierda osea y prueba de VIH), los cuales fueron normales.
no se pudo evaluar por edema. No hubo lesiones en El paciente continuó con trombocitopenia, (2000-
el cuello y la vía aérea era permeable, la auscultación 6000 mm 3), por lo cual se inició manejo con
cardiopulmonar era normal, resto del examen era inmunoglobulina G 80 gr al día por 2 días. El pa-
negativo. Ingresó con diagnósticos de: 1. Herida fa- ciente fue trasladado al piso en condición estable.
cial por proyectil de arma de fuego, 2. Fractura de
A pesar de la transfusión el paciente continuó con
los huesos de la cara.
trombocitopenia (2000-4000 mm3), epistaxis y me-
Se inició analgesia con morfina 4 mg cada 6 horas lenas. Al noveno día, se decidió realizar transfusión
IV, cefalotina 100 mg cada 6 horas IV, toxoide tetánico de aféresis plaquetaria y taponamiento nasal anterior,
0,5 ml cada 24 horas IM. Se solicitaron TAC de crá- por cuadro de hipotensión persistente y debido a dis-
neo, Rx de columna cervical y Rx de tórax, que fue- minución de la HB a 3g % se decidió trasladar a la
ron reportados como normales. La TAC de senos UCI para transfusión, estabilización y manejo,
paranasales informó fracturas en el piso de la órbita egresando de la UCI 2 días después.
izquierda, del arco cigomático bilateral, paredes de
Catorce días después del ingreso, el paciente per-
ambos senos maxilares y del paladar óseo.
sistió con epistaxis y melenas; el servicio de Otorri-
Hemograma: leucocitos 13.800, neutrofilos 95% nolaringología lo valoró y decidió llevarlo a salas de
linfocitos 2%, hemoglobina 11,8g% hematocrito 35,2 cirugía para control del sangrado ligando la arteria
plaquetas 38.000 mm 3 ; se consideró que la esfenopalatina. El mismo día se realizó esplenectomía
leucocitosis podría ser secundaria al trauma y la sin complicaciones. Se le aplicó vacuna profiláctica
trombocitopenia secundaria a coagulopatía de con- contra neumococo 0,5 ml vía subcutánea.
sumo. Se incluyó en el manejo oxígeno por ventury
Como la respuesta a la esplenectomía no fue satis-
a 40%, clindamicina 600 mg, IV y gentamicina 240
factoria, se inició terapia inmunosopresora con
mg IV. Cirugía plástica realizó lavado y desbridamiento
danazol 200 mg cada 12 horas VO, azatioprina 100
de la herida en mejilla, malar y párpado inferior dere-
mg cada 12 horas VO, prednisona 50 mg cada 24
cho, fijación de colgajo de mejilla a periostio.
horas VO y antibioticoterapia con cefazolina 1 g cada
El paciente se hospitalizó en la Unidad de Cuidado 8 horas IV. Por persistencia de trombocitopenia
Intensivo con examen físico sin cambios con respec- (2000-1000 mm3) se aumentó la prednisona a 80
to al ingreso. Se ordenó hemograma de control: mg día.
46
Tres días después de la esplenectomía, el paciente téter para drenaje y se midió la presión intra abdomi-
presentó fiebre de 38,5ºC; infectología lo valoró y nal para guiar el drenaje del hemoperitoneo.
decidió iniciar manejo médico con vancomicina 1 gr
cada 12 horas y piperacilina tazobactam 4,5 gramos Se inició rituximab debido a la falta de respuesta
cada 6 horas. Los cultivos fueron negativos. El pa- terapéutica. Se consideró realizar técnica de
ciente persistió con trombocitopenia (plaquetas: 1000 inmunoadsorción pero como no está disponible en
mm3), hemograma de control HB: 7 g%. nuestro país, se realizó una junta de decisiones en la
que se propone como último recurso la realización
Cuatro días después de la esplenectomía, el pa- de plasmaféresis, las cuales se llevaron a cabo du-
ciente presentó episodio de lipotimia y alteración del rante cuatro sesiones, con una mejoría progresiva
estado de conciencia, por lo cual es llevado nueva- hasta lograr un recuento plaquetario de 55.000/mm3,
mente a la UCI. La valoración de neurología descartó sin necesidad de más terapia transfusional con sali-
sangrado intracraneano, reportando la TAC de crá- da de la UCI (En la Figura 2 se relaciona el conteo
neo como normal. Debido a la persistencia de la plaquetario con los diversas intervenciones terapéu-
trombocitopenia (1000 mm3), se continuó con trans- ticas, observándose una mejoría significativa después
fusiones de aféresis plaquetaria. de la plasmaféresis). Recibió manejo con vincristina
cada 15 días por 9 dosis, se le da de alta 46 días
Ocho días después de la esplenectomía, el paciente después de su ingreso y a los 13 días después de la
persistió con trombocitopenia 2000 mm3, presentan- plasmaféresis. Al paciente se le realizó corrección qui-
do cuadro de hemoperitoneo, diagnosticado por rúrgica de su fractura facial sin complicaciones. Tres
ecografía abdominal, por lo que se realizó drenaje meses después de su egreso del hospital el paciente
guiado por eco, que eliminó 2000 cc. El examen continuó en manejo con terapia inmunosupresora
tromboelastográfico demostró un tiempo de R nor- (aziatoprina 50 mg x 2, danazol 200 mg x 2, rituximab
mal, aumento del tiempo de coagulación (K), ángulo y sexta dosis de vincristina). El recuento de plaquetas
alfa disminuido, amplitud máxima disminuida, poca en la actualidad es de 442.000.
firmeza en el coágulo y un índice de coagulación
disminuido, sin evidencia de fibrinólisis, por lo que
se administraron varios bolos de ácido tranexámico Marco teórico
con el fin de dar estabilidad al coágulo, además de La púrpura trombocitopenica idiopática (PTI), es un
las plaquetoféresis administradas. Al siguiente día se desorden autoinmune en el que se presenta reduc-
solicitó una TAC abdominal (Figura 1), encontrán- ción del conteo de plaquetas, sangrado mucocutáneo
dose nuevamente hemoperitoneo de 2000cc y un he- y presencia de autoanticuerpos contra las plaquetas.
matoma subcapsular hepático. Se decidió dejar ca- En los adultos generalmente es crónica, su inicio
puede ser insidioso, afecta más a las mujeres con
una relación de 2:1 con respecto a los hombres y se
puede clasificar en primaria o secundaria (1).
Figura 2. Relación conteo plaquetario vs. intervenciones tera-

Figura 1. Hemoperitoneo y hematoma subcapsular hepático. péuticas. La flecha indica el día de iniciación de la plasmaféresis.
47
Las plaquetas con deficiencia genética en el comple- gresión de la PTI crónica. La IVIg es bien tolerada pero
jo de la glucoproteina IIb/IIIa son ligadas por anticuerpos los efectos secundarios incluyen reacciones alérgicas,
a las células presentadoras de antígenos, el antígeno fiebre, falla renal, cefalea, meningitis aséptica y even-
que liga dichas plaquetas fue el primer elemento iden- tos tromboembólicos (2).
tificado para entender el daño en la PTI (1).
La segunda línea terapéutica es la esplenectomía,
La destrucción de plaquetas por células presenta- que fue propuesta hace más o menos 90 años como
doras de antígenos puede generar una sucesión de la acción terapéutica para la TPI y actualmente es con-
neoantígenos, resultando en una producción sufi- siderada como el tratamiento más efectivo (y quizás
ciente de anticuerpos para causar trombocitopenia el único curativo en 60%-80% de los casos). El bazo,
por destrucción plaquetaria (1). juega un papel en la remoción de las plaquetas da-
ñadas y contribuye a la deficiencia de las plaquetas
El tratamiento establecido en la PTI está basado en circulantes. Los pacientes que son llevados a
las guías realizadas por la American Society of esplenectomía tienen un gran incremento en el ries-
Hematology (ASH) y las guías del British Committee go de infección y mortalidad. Estos pacientes deben
for Standards in Haematology (BCSH) (2). El objeti- tener prevención profiláctica con vacuna conjugada
vo del tratamiento primario es prevenir el sangrado y polivalente para neumococo y Haemophilus influenzae
disminuir los efectos contrarios de la terapia, pero no (Hib) (2).
corregir el conteo plaquetario. Las guías hacen énfa-
sis en que únicamente los pacientes con conteo El tiempo óptimo para la realización de la
plaquetario por debajo de 30.000 mm3 y sangrado, esplenectomía no está bien establecido. Las guías de
requieren tratamiento y decisiones de manejo, que la ASH, proponen que la esplenectomía es apropia-
no están basadas únicamente en el conteo plaquetario da cuando el conteo plaquetario se encuentra por
si no que también dependen de la edad, el estilo de debajo de 30.000 mm3, después de 4 a 6 semanas
vida y otras condiciones médicas que incrementan el de tratamiento médico. Algunos expertos sugieren que
riesgo de sangrado. Se describen tres líneas de ma- antes de la realización de la esplenectomía se debería
nejo aplicadas dependiendo de la severidad de la realizar el aumento de las plaquetas ya sea con
enfermedad (2). esteroides, IVIg o AntiD con el fin de disminuir el
sangrado posoperatorio, ya que la tasa de complica-
La primera línea de tratamiento se realiza con ciones observadas en pacientes con recuentos
corticosteroides: prednisona o prednisolona a dosis plaquetarios menores de 20.000 mm3 es mayor que
de 1 mg/kg/día por 3 a 6 semanas. Una respuesta a la observada en pacientes con conteos plaquetarios
corto plazo ha sido observada en 60% de los pacien- entre 20.000 mm3 y 50.000 mm3. Esto sugiere que
tes y apenas 30% muestran respuesta tardías. Estu- se debe mantener un conteo plaquetario mayor de
dios retrospectivos han mostrado que tratamientos 20.000 mm3 antes de la cirugía (2).
prolongados con esteroides (más de 2 meses) están
asociados con el riesgo de complicaciones infeccio- La PTI refractaria es definida como la persistencia de
sas fatales en los dos años siguientes a la fecha de trombocitopenia después de un tratamiento inicial, in-
diagnóstico de la PTI (2). cluyendo esplenectomía y la necesidad de un trata-
miento activo para mantener un conteo plaquetario
La inmunoglobulina intravenosa (IVIg) es utilizada seguro. La mortalidad de los pacientes con PTI refrac-
en pacientes con muy bajo conteo plaquetario (menos taria es alta, oscila entre 6% y 15%. La terapia de terce-
de 20.000 mm3) y sangrado severo. Es un tratamiento ra línea incluye los siguientes medicamentos: dosis de
costoso, pero efectivo, que rápidamente eleva el conteo esteroides altas e inmunosupresores. La meta de la
plaquetario en 80% de los pacientes tratados. La dosis terapia para la PTI refractaria es diferente para todos los
es de 1 g/kg/día por dos días consecutivos. El efecto pacientes, ya que la remisión en esta es mucho más
es transitorio y en las siguientes 3-4 semanas, poste- baja y los riesgos y efectos adversos del tratamiento
riores al tratamiento el conteo plaquetario regresa nue- se contraponen con los riesgos del no tratamiento.
vamente a los niveles pre-tratamiento. Estudios han Las guías de la ASH han establecido un conteo
sugerido que no hay diferencia entre la administración plaquetario entre 30.000 mm3 y 50.000 mm3 en pa-
de corticoesteroides e IVIg en la prevención de la pro- cientes con PTI refractaria y sin otros factores de riesgo
48
para proveer un margen suficiente de minimización de figurados de la sangre, ya sea por centrifugación o
riesgo de sangrado espontáneo (2). el uso de membranas. Se reemplaza el volumen re-
tirado por plasma o albúmina, según lo requiera la
Los pacientes después de la esplenectomía, pue- patología y situación específica del paciente. La ex-
den responder al tratamiento de primera línea tracción de un volumen de plasma remueve aproxi-
(esteroides, IVIg) sobre todo si estos tratamientos fue- madamente 65% del componente intravascular (5).
ron efectivos antes de la esplenectomía. Altas dosis
Se han descrito varios posibles mecanismos de
de dexametasona o metilprednisolona han demostra-
acción. Así, en el caso de las microangiopatías
do efectos limitados en los pacientes con PTI crónica y
trombóticas, tendría un papel fundamental la remo-
no ha sido posible confirmar las respuestas sosteni-
ción de un autoanticuerpo tipo IgG, el cual inhibe la
das en todos los pacientes, las cuales únicamente se
actividad de la metaloproteinasa ADAMTS-13, en-
han logrado en casos esporádicos (2).
zima que actuando sobre el factor de von Willebrand,
El rituximab, es un anticuerpo monoclonal quiméri- reduce el tamaño de los multímeros de muy alto
co con poco efecto inmunosupresor que se une al peso molecular que promueven la adhesión y agre-
antígeno transmembranario CD20, cuyo blanco son gación plaquetaria en la pared vascular. En otros
los linfocitos B y causa lisis celular (2,3). En pacien- pacientes, su efecto estaría dado por la extracción
tes con PTI ha sido asociado a la reducción de auto- de anticuerpos IgG, que impedirían una adecuada
anticuerpos específicos relacionados con las plaquetas localización de ADAMTS-13 sobre la superficie
y a un incremento en el conteo plaquetario. Se admi- endotelial (5).
nistra en dosis de 375 mg/m2. Análisis retrospecti-
Schneider M, en la Universidad de Duesseldorf en
vos han mostrado que en los casos de recaída des-
Alemania, describe algunos buenos resultados con
pués de una respuesta inicial, la reiniciación de
rituximab induce una nueva respuesta, la cual es la plasmaféresis en PTI, explicados por la remoción
usualmente completa e igual o más durable que la de anticuerpos patógenos en el espacio intravascular.
primera; en vista de estos datos rituximab aparece Otra razón del posible efecto beneficio de la
como un agente terapéutico promisorio para los adul- plasmaféresis en la PTI, es que las plaquetas conti-
tos con PTI refractaria (2). nuamente se están replicando como sucede con las
células mucosas o las células de la piel, por lo que,
El danazol fue introducido para el tratamiento de la en teoría, la remoción de anticuerpos antiplaquetarios
púrpura trombocitopénica idiopática en el año 1983. podrían inducir una respuesta favorable (6).
Es un esteroide sintético que se deriva de la
etiniltestosterona, con propiedades antiestrogénicas En casos en los que la administración de IVIg no es
y débilmente androgénicas, que reduce de forma sig- posible, la plasmaféresis es la opción legítima para la
nificativa los niveles de IgG, IgM e IgA. La dosis usual terapia de los pacientes con PTI refractaria. Por otro
para la PTI es de 200 mg VO cuatro veces al día, lado, también ha sido utilizada como medida de trata-
durante mínimo 6 meses (2,4). miento en pacientes VIH positivos con PTI crónica (7).
Azatioprina es el quimioterapéutico más común usa- Discusión

do en pacientes con PTI refractaria. Se usa en dosis
de 1 – 4 mg/kg/día por vía oral; bien tolerado, su La PTI refractaria es definida como la persistencia
inicio de acción es lento y el tratamiento se prolonga de la trombocitopenia después de haber iniciado un
por más de 6 meses antes de considerar falla tera- tratamiento, incluyendo la esplenectomía, con el fin
péutica (2). de evitar el sangrado que pueda comprometer la vida
(2). El pronóstico de la PTI es bueno y la mortalidad
La plasmaféresis es otra terapia que ha sido utili- es baja, pero esta se incrementa significativamente
zadas en pacientes con PTI refractaria. Fue descrita en el grupo de pacientes con PTI refractaria, acercán-
inicialmente en 1914 por Abel y cols, quienes acu- dose a 15%, por lo cual es importante realizar trata-
ñaron el término a partir del griego apairesos (to- mientos agresivos (2). El tratamiento para la PTI re-
mar por la fuerza). Durante este procedimiento se fractaria todavía es un dilema. Se han documentado
realiza una separación del plasma y los elementos diferentes tratamientos pero no existe evidencia acer-
49
ca de cual es el más acertado, sin embargo el trata- implica su utilización (5). En 2005 Masseau y cols,
miento seleccionado debe llevarse a cabo observan- reportaron el caso de un paciente con PTI refractaria
do la evolución del paciente (8). aguda que fue manejado con corticoides, IVIg y
esplenectomía sin mejoría; por lo tanto decidieron uti-
A pesar de que la plasmaféresis, la cual ha sido lizar la plasmaféresis obteniendo resultados inmedia-
utilizada en otros tipos de enfermedades autoinmunes tos con el aumento de las plaquetas (9), similar al del
con el fin de disminuir la concentración de anticuerpos presente reporte.
en el plasma (7), no aparece en las líneas de manejo
de las guías de la ASH y BCSH, decidimos utilizarla Entre las nuevas terapias en investigación aparece
debido a la evolución refractaria y agresiva de la encon resultados promisorios el uso de agonistas de
fermedad, aunque desafortunadamente no contamos los receptores de la trombopoyetina, así como el uso
con la prueba para la detección de anticuerpos con- del factor VII recombinante activado en aquellos ca-
tra las plaquetas (MAIPA) (7). sos en los que la TPI amenaza la vida (2).
En el caso reportado el manejo inicial fue realizado Conclusiones

con las dos líneas de tratamiento propuestas por la
guías de la ASH y BCSH (corticoides, IVIg, A pesar de haber pocos estudios publicados de
esplenectomía), sin encontrar mejoría del paciente; plasmaféresis en TPI refractaria, creemos que la pu-
por el contrario, la trombocitopenia descendió hasta blicación de este caso es importante porque ilustra
tener un conteo de 1000 mm3 plaquetas luego de la de manera objetiva la mejoría del paciente con
esplenectomía y como complicación hemoperitoneo trombocitopenia severa refractaria, en un cuadro al-
y un hematoma subcapsular hepático; con la instau- tamente sospechoso de púrpura trombocitopénica
ración de la plasmaféresis (4 sesiones en total) se idiopática o autoinmune, aportando información que
obtuvo un aumento inmediato y progresivo (ver Fi- pueda beneficiar a pacientes con esta muy rara pre-
gura 2), siendo aparentemente el único tratamiento sentación de la púrpura trombocitopénica, siendo to-
efectivo asociado a inmunosupresores (prednisona, lerada de manera satisfactoria. La plasmaféresis en
azatioprina, danazol, rituximab, vincristina) para lo- este caso, sugiere la posibilidad de que pueda ser
grar un control adecuado de la enfermedad. instaurada antes de que aparezcan complicaciones
hemorrágicas mortales o secuelas neurológicas
Se realizó una búsqueda sobre el manejo de la PTI devastadoras.
refractaria con plasmaféresis, pero no se documenta-
ron estudios con numero de casos suficientes para
Referencias
desarrollar estudios clínicos controlados; solamente
1. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2002;
series no controladas con numero pequeños de casos 346: faltan páginas??.
están disponibles para el análisis, por lo que el trata- 2. Godeau B, Provan D Bussel J. Immune thrombocytopenic purpura in adults. Curr
miento está basado en la opinión de expertos y no Opin Hematol 2007; 14: 535-56.
sobre la experiencia de resultados clínicos (7). La lite- 3. Godeau B, Porcher R, Fain , Lefrere F, Fenaux P, Cheze S, et al. Rituximab efficacy and
safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic
ratura ha demostrado niveles de evidencia aplicables purpura: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 2008; 112(4):
para el tratamiento con plasmaféresis en enfermedades faltan páginas???.
4. Castillo D. López JC, González M. Hipertrofia del clítoris secundaria al uso del
hematológicas inmunes (7). En la PTI están reporta- danazol. Presentación de un caso. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2004;
dos 9 casos en los cuales se utilizó la plasmaféresis 20(3): FALTAN PAGINAS??
como tratamiento, mostrando un nivel de evidencia V 5. Benítez C, Andresen M, Farías G, et al. Uso de plasmaféresis en unidades de
pacientes críticos. Rev Méd Chile 2005; 133: 1441-8.
(serie de casos sin un grupo control publicados con
6. Schneider M. Plasmapheresis: Indications and Techniques. Saudi J Kidney Dis
la opinión de expertos), igualmente se ha visto que ha Transplant 2000; 11: 315-24.
sido utilizada como medida de tratamiento en pacien- 7. Baeyer Hans von. Plasmapheresis in immune hematology: review of clinical outcome
data with respect to evidence-based medicine and clinical experience. Therapeutic
tes VIH positivos con PTI crónica (7). Apheresis and Dialysis 2003; 7(1): 127-40.
8. Vesely SK, Perdue JJ, Rizvi Mujahid A, Terrell Deirdra R, George JN. Management of
En las últimas décadas se ha perfeccionado la técni- adult patients with persistent idiopathic thrombocytopenic púrpura following
ca de la plasmaféresis, lo que sumado al conocimien- splenectomy. Ann Intern Med 2004;140:112-20.
to de las principales complicaciones ha permitido en 9. Masseau A, Guitton C, Bretonnière C, Renard B, Villers D, Hamidou M. Plasma
exchanges as treatment of severe acute immune thrombocytopenic purpura. Rev
la práctica clínica minimizar y prevenir los riesgos que Méd Int 2005; 26: 824-6.
50
REPORTE DE CASO
Falla respiratoria por tuberculosis. Caso clínico

Respiratory failure caused by tuberculosis. A clinical case
Manuel Garay Fernández(1)
Resumen Abstract
La tuberculosis miliar, aunque de presentación poco The presentation of miliary tuberculosis is a rare but
frecuente, constituye una causa de falla respiratoria treatable cause of respiratory failure resulting from the
tratable, resultante de la diseminación linfohematógena lymphatic and hematologic spread of Mycobactetium
del bacilo Mycobacterium tuberculosis. Su alta mor- Tuberculosis bacillus. Its high mortality creates the
talidad genera la necesidad de establecer, de forma need to provide effective diagnostic and therapeutic
efectiva, estrategias diagnósticas y terapéuticas, te- strategies, having in mind; the delay in the initiation
niendo presente que el retraso en el inicio de la tera- of appropriate therapy is the leading cause of death in
pia adecuada constituye la principal causa de muerte this patient group. The increase in the occurrence of
en este grupo de pacientes. El aumento en la apari- states of patients with immune suppression (e. HIV,
ción de pacientes con estados de inmunosupresión drugs, malnutrition) has induced a change in the
(ej. VIH, medicamentos, desnutrición) ha inducido epidemiology of miliary TB. Knowing the mind disease
un cambio en la epidemiología de la TBC miliar. Co- risk factors associated clinical and radiological
nocer la enfermedad, así como los factores de riesgo features, it is necessary to achieve a timely diagnosis
asociados, las características clínicas y radiológicas, and initiation of treatment. This case in reference to
es necesario para lograr de forma oportuna el diag- the subject seeks to illustrate the behavior of disease.
nóstico e inicio del tratamiento. Este caso clínico, en
alusión al tema, busca ilustrar el comportamiento de Key words: Acute respiratory failure, tuberculosis,
la enfermedad. mechanical ventilation.
Palabras clave: falla respiratoria aguda, tuberculo-

sis, ventilación mecánica.
En las últimas décadas se ha estimado la incidencia descritas puede ascender a 60% (2), esto es dos ve-
de la tuberculosis en el mundo en 8 millones de per- ces mayor que los pacientes con neumonía y ventila-
sonas, con alta mortalidad, la cual se encuentra esti- ción mecánica (3,4).
mada en 2 millones de pacientes (1), con un au-
mento dramático en el numero de casos, a pesar de El retraso en el diagnóstico y, por consiguiente,
(1) Medico Internista.
Fellow Neumología. Hos- los avances en relación con la terapia farmacológica. en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, se
pital Santa Clara. Univer- Ello obedece, en gran medida, al advenimiento de han reconocido como las principales causas de
sidad El Bosque. Bogotá,
estados de inmunocompromiso como el VIH o el uso muerte en este grupo de pacientes (5,6). Las razo-
Colombia.
de terapias biológicas. nes por la cuales el tratamiento no logra iniciarse de
Correspondencia:
forma oportuna incluyen: el incumplimiento en la
mandres80@hotmail.com La falla respiratoria en relación con la tuberculosis, búsqueda y el diagnóstico adecuado, con la inter-
aunque poco frecuente, ha sido informada en la lite- pretación errónea de la clínica y la radiología, cam-
Recibido: 20/12/2008. ratura mundial y presenta alto riesgo de mortalidad bios que son interpretados como neoplasias o neu-
Aceptado: 10/01/2009. hospitalaria asociada, que en algunas de las series monía, entre otras (7,8).
51
Las razones más comunes para la admisión de pa- fibrobroncoscopia y biopsia transbronquial en siete
cientes con tuberculosis en la unidad de cuidado in- pacientes, con inicio empírico en todos los casos y
tensivo son el desarrollo de SDRA, falla orgánica desenlace favorable en la mayoría.
múltiple y falla renal aguda (9); así mismo, los estu-
dios clínicos informan acerca del curso crítico con De la experiencia descrita en Colombia tienen gran
requerimiento de UCI de pacientes con tuberculosis importancia las diferentes publicaciones desarrolladas
miliar y diagnóstico de VIH asociado (10). en el Hospital Santa Clara (15,16). Se ha descrito el
comportamiento de nuestra población con esta pato-
En el trabajo publicado por R. Erbes y cols. (11) logía, observando una edad promedio de 61 años,
en 2006, que incluyó 58 pacientes de forma retros- con presencia de factores de riesgo para el desarrollo
pectiva con tuberculosis e ingreso a la unidad de de tuberculosis en 33% de los pacientes (diabetes
cuidado intensivo, con un puntaje de APACHE II pro- mellitus, uso crónico de esteroides, alcoholismo), ha-
medio al ingreso de 13,1+/- 5,6, 37,9% de ellos ciendo énfasis en la relación existente entre el retraso
requirieron ventilación mecánica. La mortalidad en en el inicio de la terapia y peores desenlaces.
UCI fue de 22,4% y los factores que se asociaron de
forma independiente a este desenlace fueron insufi- Caso clínico
ciencia renal aguda, necesidad de ventilación mecá-
nica, pancreatitis crónica, sepsis, SDRA y neumonía Paciente de sexo femenino de 52 años, quien in-
nosocomial. gresó al servicio de urgencias por deterioro de la
clase funcional, asociado a dolor toráxico de predo-
En 2008 Kim y cols, incluyeron 90 pacientes de minio en hemitórax izquierdo y moderada intensidad,
forma retrospectiva con diagnóstico de tuberculosis irradiado a epigastrio, y edema en miembros inferio-
y falla respiratoria, dividiendo su análisis en quienes res, con múltiples hospitalizaciones por cuadro de
presentaban TBC miliar (24 pacientes) y neumonía falla cardiaca descompensada, con FEVI de 15%.
tuberculosa (66 pacientes). En el grupo de pacientes Durante su estancia hospitalaria presentó signos de
con neumonía tuberculosa la edad promedio fue hipoperfusión e hipotensión, motivo por el cual re-
mayor (68 años vs. 54 años para TBC miliar), así quirió inicio de soporte inotrópico con dobutamina y
como mayor tiempo para la admisión e inicio de tra- noradrenalina, así como traslado a unidad de cuida-
tamiento antituberculoso; sin embargo, la diferencia do intermedio coronario. Presentó dolor precordial,
en mortalidad no fue estadísticamente significativa descartándose evento coronario; la perfusión
(68,2 vs. 58,3%). En el análisis multivariado, se en- miocárdica con isonitrilos más dipiridamol demostró
contraron asociados a incremento en la mortalidad: cardiopatía isquémica dilatada, con severo compro-
la edad avanzada y la presencia de choque no rela- miso de la función sistólica ventricular izquierda con
cionado con sepsis (OR 1,052 y 3,446 respectiva- FEVI de 19%, necrosis inferior y del ápex, sin evi-
mente) (12). dencia de isquemia. Presentó evolución tórpida, falla
cardiaca refractaria al manejo, persistió ascitis, ede-
La tuberculosis puede causar SDRA y, en general,
ma y requerimiento de levosimendan por 24 horas.
se produce en el contexto de enfermedad disemina-
En Rx de tórax se observaron imágenes nodulares
da, como en el caso de la TBC miliar. Se han repor-
bilaterales, que se caracterizaron mediante TAC de
tado en la literatura series de casos pequeñas, en las
tórax en la cual se observaron nódulos grandes de
cuales se describe este comportamiento. En países
predominio aleatorio más engrosamiento septal (Fi-
donde la tuberculosis constituye un problema de sa-
gura 1), TAC de abdomen normal. Se realizó
lud publica, como en India, las series de casos más
broncoscopia más lavado bronquial y broncoalveolar
grandes, con doce años de seguimiento, incluyen
de segmento medial de lóbulo medio, el cual fue ne-
sólo seis pacientes con dicha asociación (13). En la
gativo en las tinciones de ZN GROCOT.
serie de casos publicada en 2005 por R. Agarwal y
D. Gupta (14), de 187 pacientes con SDRA sólo 4,9% Después de 15 días presentó falla respiratoria
(9 pacientes) presentaron como causa TBC; el diag- hipoxémica, motivo por el cual requirió intubación
nóstico tuvo como pilares la correlación clínico- orotraqueal, inicio de inotropía y trasladó a la UCI
radiológica con confirmación mediante para manejo y estudio.
52
Figura 1. TAC de tórax. Opacidades parenquimatosas con patrón nodular de distribución aleatoria, mayores de 3 mm, con engrosamiento
septal y áreas de vidrio esmerilado.
Como con antecedentes patológicos: falla cardiaca Se realizó estudio post mortem tomando muestras
estadio D FEVI 19%, DM tipo 2, HTA e hipotiroidismo de tejido hepático y pulmonar, mediante punción por
se encontraba tomando como medicación: enalapril, trucut, observando en las tinciones de H-E la pre-
lovastatina, furosemida, levotiroxina. sencia de granulomas y pseudogranulomas, así como
membrana hialina (Figura 2) y bacilos ácido-alcohol
En la valoración de ingreso a la unidad de cuidado
resistentes a la tinción de ZN (Figura 3).
intensivo se observó una paciente en malas condi-
ciones, hipotrofia muscular, peso de 45 kg, FC: 108
por minuto TA: 80/41, Sat O2: 91%, ingurgitacion Discusión
yugular grado II, en el tórax se auscultó soplo sistólico Una vez es inhalado el Mycobacterium tuberculosis,
en focos de la punta grado III/VI y estertores con tono se localiza en los pulmones, allí una serie de eventos
grueso en ambos campos pulmonares; adomen sin de carácter inmunológico conducen a tres posibles
alteraciones. No se observaron adenomegalias. desenlaces: la erradicación, la infección primaria o la
Se solicitaron paraclínicos, cuadro hematico WBC infección latente. La tuberculosis aguda puede surgir
4840, Hb: 9,72, Hto: 29,52, Plt: 308.000, PT: 13,4/ como una enfermedad primaria, o de reactivación la-
11,6, INR: 1,18 PTT: 28,9/25,6, BUN: 41, creatinina tente. La infección primaria en la mayoría de los pa-
0,74, fosfatasa alcalina: 355, LDH: 650, sodio: 131, cientes es asintomática o leve. La enfermedad
potasio: 4,6, cloro: 102, PCR: 9,2, AST: 27, ALT: 19. sintomática aguda que requiere atención medica se
desarrolla en solo 3% a 10% (17). La tuberculosis la-
Con la evidencia radiologica se decidió iniciar cu- tente afecta un tercio de la población mundial y todos
brimiento antituberculoso, con esquema ellos están expuestos, por consiguiente, a los riesgos
tetraconjugado, a la espera de realización de biopsia de reactivación y enfermedad aguda.
pulmonar abierta.
Para que se presente la TBC miliar es necesario el
Se realizó cateterismo cardiaco en el cual se docu- compromiso por diseminación linfohematógena desde
mentó coronarias sin lesiones, FEVI 25%, función un foco pulmonar o extrapulmonar y embolización al
sistólica con compromiso severo e hipertensión lecho vascular hacia diferentes órganos (18).
pulmonar moderada.
Inicialmente pequeñas gotas de 1-5 micras, que
Presentó deterioro severo de la oxigenación con PAFI contienen el bacilo tuberculoso, logran llegar al al-
de 90, razón por la cual se limita la realización de biop- veolo; alrededor de 70% de los pacientes expuestos
sia pulmonar. Presenta empeoramiento hemodinámico permanecen no infectados, pero los restantes (30%)
y fallece 72 horas después de su ingreso. desarrollan primoinfección y de ellos 90% permane-
53
cerán como TBC latente, en tanto que 10% desarro- Desde el punto de vista de inmunopatogénesis de
llarán TBC progresiva primaria; desde esta fase la la tuberculosis miliar, en la mayoría de los pacientes,
diseminación de tipo hematógeno o linfática pue- el macrófago alveolar cumple una función eficiente
de desencadenar en el desarrollo de TBC miliar mediante mecanismos microbicidas, que incluyen
(Figura 4). producción de NO y factor de necrosis tumoral alfa,
que promueven la destrucción de la micobacteria y el
Las personas con infección tuberculosa latente tie- control de la infección, además de inducir la activa-
nen 10% de riesgo de reactivación de la infección, ción y orientación de la respuesta adaptativa a través
dando lugar a la tuberculosis post-primaria. La mitad del reclutamiento de linfocitos T al sitio de lesión,
de las reactivaciones se produce durante los dos pri- con producción de citocinas y quimocinas (18).
meros años de la infección primaria, pero por el con-
trario, en individuos infectados por el VIH con infec- Dependiendo de la «puerta de entrada» a través de
ción tuberculosa latente, el riesgo de reactivación es la cual la micobacteria establezca contacto con el sis-
muy alto (aproximadamente 10% / año). La reinfección tema inmune, se desencadenará un tipo de respues-
tiene un papel relevante en zonas donde la inciden- ta diferente, es así como la captura de micobacterias
cia de tuberculosis es alta. por receptores de la fracción cristalizable de las
A B
* **
Figura 2. Tinciones de H-E. 10x. 2A Parénquima hepático con presencia de células gigantes multinucleadas y granulomas (*). 2B
Parénquima pulmonar con evidencia de pseudogranumolas (**), con presencia de membrana hialina (+). Cortesía Dra. Paulina Ojeda.
Servicio de Patología Hospital Santa Clara.
inmunoglobulinas (FcRs) y receptores tipo peaje

(TLR), estimula los mecanismos microbicidas des-
critos. Sin embargo, el estimulo a través de recepto-
res para el complemento (CRs) trae como resultado
desaceleración en la respuesta, permitiendo la su-
pervivencia del germen.
* Algunos componentes de la micobacteria como la
lipoarabinomanan (LAM), lipoproteína de 19kDa y
glucoproteínas, al unirse al receptor tipo peaje 2
(TLR2) de los macrófagos alveolares inducen la pro-
ducción de moléculas como interleucina-1 (IL-1), TNF-
alfa y NO que activan señales intracelulares para la
Figura 3. Tinción de ZN. Se observa la presencia de BAAR en el
parénquima pulmonar (*). Cortesía Dra. Paulina Ojeda. Servicio de producción de proteínas involucradas en la respues-
Patología Hospital Santa Clara. ta inmune.
54
Figura 4. Patogenia de la infección tuberculosa.
Tomado y adaptado de Lancet Infect Dis 2005; 5: 415–30.
La respuesta inmune adquirida en respuesta a la respuesta de linfocitos T Th1 se encuentra favoreci-

Mycobacterium tuberculosis se da a expensas de la da por IL-2 e IL-8, producidas por macrófagos y célu-
activación de linfocitos T (CD4+, CD8+, ld, CD4-/ las dendríticas infectadas por la micobacteria. Estas
CD8-), que en respuesta de macrófagos infectados citocinas estimulan la expresión en la superficie celular
estimulan a linfocitos T CD4+ ayudadores Th1, dan- de moléculas de coestimulación de linfocitos T, como
do como resultado la producción abundante de IFN- B7-1 B7-2 (CD80 – CD86 respectivamente), la cuales
gamma; éste, a su vez activa la producción de IL1, inducen la producción de IFN-gamma necesario para
TNF- alfa, y NO, los cuales promueven la destrucción la destrucción de la micobacteria, por parte de los
de la micobacteria. linfocitosT CD4.
Por otro lado, la respuesta Th2 (con producción de Características clínicas
IL4, IL 10), favorece la infección por parte de
Mycobacterium tuberculosis, dada la capacidad de Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis miliar
estas citocinas en inhibir las propiedades microbicidas pueden ser inespecíficas, pero en la mayoría de los
del macrófago, dentro de las que se encuentra la in- casos se ha descrito la presencia de fiebre, pérdida
hibición de la presentación de antígenos microbianos de peso y apetito, junto con tos de varias semanas
a los linfocitos CD4+. de evolución (16). Especialmente en pacientes con
avanzada edad la progresión de la enfermedad pue-
En aquellos pacientes en quienes a pesar de estar de simular la presencia de otras patologías de tipo
expuestos a M. tuberculosis no desarrollan infección, neoplásico, como el carcinoma metastático. La TBC
55
miliar en las primeras series de casos estuvo descrita de las opacidades parenquimatosas, serositis y alte-
mediante los hallazgos en autopsia, sin embargo el raciones dermatológicas, hasta el desarrollo de falla
uso cada vez más frecuente de las imágenes de TAC renal aguda o SDRA (22).
de alta resolución, para la valoración de los cambios
en el parénquima pulmonar, ha permitido el diag- En cuanto a las manifestaciones radiológicas en
nóstico en pacientes vivos. Algunos factores se han aquellos pacientes con falla respiratoria y tuberculo-
descrito como de alto riesgo para el desarrollo de la sis, en el estudio propuesto por Choi y cols., el aná-
enfermedad, los de mayor relevancia son: la desnu- lisis de la imágenes de radiografía de tórax demostró
trición, la infección por VIH, el alcoholismo, la diabe- la presencia de lesiones pequeñas, nodulares, difu-
tes mellitus, la falla renal crónica, el transplante de sas, asociadas a opacidades parenquimatosas (con-
órgano sólido, el uso de corticoesteroides y las dro- solidación) y/o vidrio esmerilado. En la valoración
gas inmunomoduladoras, entre otros. del parénquima pulmonar con tomografía de alta re-
solución, los patrones más frecuentes son la presen-
Estudios realizados a partir de autopsias han defini- cia de patrón micronodular de distribución
do algunos de los hallazgos clínicos más relevantes cetrilobulillar, así como árbol en gemación acompa-
en particular: fiebre (93%), pérdida de peso (85%), ñado de áreas de vidrio esmerilado (23).
sudores nocturnos (79%), disnea (64%), tos (82%),
anormalidades en la valoración de tórax (57%-72%),
Conclusiones
y en menos de 10% de los pacientes esplenomegalia
y hepatomegalia (19). En países como el nuestro, donde la tuberculosis
El compromiso miliar se ha descrito en múltiples se presenta de forma frecuente, en pacientes con
órganos, uno de ellos es el sistema nervioso central: SDRA de etiología no clara o falla respiratoria, donde
el compromiso por meningitis tuberculosa puede estar la características clínicas y radiológicas sugieran la
presente en 10%-30% de los pacientes al momento tuberculosis como la causa desencadenante, los
de la valoración clínica y la presencia de tubérculos medicamentos antituberculosos deben iniciarse de for-
coroideos al fondo de ojo representa una de la cla- ma empírica y rápida, haciendo de forma sistemática
ves diagnósticas. la búsqueda de la comprobación microbiológica.
En el paciente con VIH han de tenerse algunas con- El inicio oportuno de la terapia antituberculosa, en
sideraciones. La presentación de tuberculosis en es- pacientes con falla respiratoria, constituye la princi-
tadios tempranos de VIH (CD 4 > 500 cel) es similar pal meta en aquellos críticamente enfermos, donde la
a la observada en pacientes inmunocompetentes (20); mortalidad por compromiso de origen infeccioso
al progresa la infección por VIH (CD4<200 cel), se puede ser modificada con el inicio de la terapia ade-
observa con mayor frecuencia la forma de presenta- cuada.
ción diseminada. El compromiso cutáneo por tuber-
culosis puede ser más frecuente en pacientes con El conocimiento de la enfermedad, así como la sos-
VIH con recuentos de CD4 menores de 100 células. pecha clínica y el mantenimiento de la incertidumbre
De forma característica las lesiones en piel se pre- diagnóstica, constituyen la base para incluir dentro
sentan en poco numero y son de apariencia papular de los diagnósticos diferenciales a la TBC miliar, en
o vesículo-papular (21). aquellos pacientes que presentan falla respiratoria de
origen no claro o con alteraciones radiológicas que
Otra causa de cambio en la evolución de la enfer- así lo justifiquen.
medad es el síndrome de reconstitución inmune, el
cual implica un empeoramiento paradójico del daño
Bibliografía
producido por la enfermedad; aunque ocasionalmente
ha sido descrita en pacientes VIH negativos, ha sido 1. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity
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va. Las manifestaciones pueden variar desde una re- 3. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley EA, Meduri GU. Acute respiratory
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57
TOXICOLOGÍA
Isquemia miocárdica secundaria a intoxicación con

monóxido de carbono: reporte de caso
Myocardial ischemia secondary to carbon monoxide poisoning:
a case report
Claudia P. Martínez R.(1); Pilar J. Acosta G.(2).
Resumen Abstract
La intoxicación con monóxido de carbono y las se- Carbon monoxide poisoning and its consequences
cuelas de la misma han sido bien descritas en la have been very well described in literature. It is a gas
literatura. Es un gas que se encuentra en el ambien- in the environment, and it is a public health problem
te, y es considerado un problema de salud pública due to the severe clinic effects and the death rate by
por los severos efectos clínicos y la proporción de exposure.
muertes secundarias a la exposición.
The main affected organs are the brain and the heart,
Los órganos que principalmente se afectan son ce- since they depend more on the oxygen. The heart
rebro y corazón, dada su mayor dependencia por el signs described a range from heart arrhythmia to
oxígeno. Las manifestaciones cardiacas descritas van ischemic changes shown in the electrocardiographic
desde arritmias hasta cambios isquémicos demos- alterations and the rise of the myocardium injury
trados por alteraciones electrocardiográficas y aumento markers. The following is a case report that describes
de los marcadores de injuria miocárdica. El siguiente the cardio-poisoning of the carbon monoxide in a
es un reporte de caso que describe la cardiotoxicidad four-year-old child. There is also a discussion about
del monóxido de carbono en un niño de cuatro años the physiopathology of the carbon monoxide
de edad. También se discute la fisiopatología de la poisoning.
intoxicación por monóxido de carbono.
Key words: poisoning, carbon monoxide,
Palabras clave: intoxicación, monóxido de carbono, cardiotoxicity, myocardial ischemia.
isquemia miocárdica, cardiotoxicidad.
(1) Residente IV año, Jefe
de Residentes, Programa
Medicina de Emergencias
Universidad del Rosario,
Bogotá, Colombia. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(1): 58-61.
(2) Médica Especialista en
Toxicología Clínica Univer-
sidad del Rosario, docen-
te de Toxicología pre y Introducción con una mortalidad entre 58,2% a 75% (2,3); sin
postgrado Universidad del embargo, en Colombia no tenemos estadísticas que
Rosario. Toxicóloga Clíni-
ca Hospital Santa Clara El monóxido de carbono es un gas no irritante, in- muestren la mortalidad por este gas.
ESE, Bogotá, Colombia. coloro, inodoro, insaboro, que ha cobrado múltiples En cuanto a las complicaciones neurológicas y car-
víctimas anualmente; en los Estados Unidos se esti- díacas, el compromiso miocárdico se describió por
Correspondencia:
pilarjulieta@gmail.com man 3800 muertes anuales por esta causa (1). La primera vez por Klebs (4,5) en el año 1865, cuando
incidencia de intoxicación en niños es de aproxima- describió hemorragias puntiformes difusas en el
Recibido: 10/01/2009. damente 15% a 30% de todos los casos y supone endocardio y en los músculos papilares de pacien-
Aceptado: 22/01/2009. de 3,6 a 9,4% de todas las intoxicaciones infantiles, tes con intoxicación por monóxido de carbono.
58
El siguiente es un caso de un paciente de cuatro normal. Trae paraclínicos de lugar de remisión que
años con lesión miocárdica secundaria a intoxica- reportan: hemograma con leucocitosis de 24.400 y
ción por monóxido de carbono. Se discutirá breve- neutrofilia de 69%, glucemia de 72 mg/dl, creatinina
mente la fisiopatología y los efectos en cada órgano 0,5 mg/dl, BUN 26,4 mg/dl, sodio 136 mmol/L,
de la intoxicación por monóxido de carbono. potasio 5,1 mmol/L, cloro 111 mmol/L, gases
arteriales con: pH: 7,4, PCO2: 24,4, PO2: 59,5, HCO3:
Reporte de caso 14,8, COHb: 26,3%; exámenes compatibles con in-
Paciente masculino de cuatro años de edad, que toxicación por monóxido de carbono; se hospitaliza
ingresa al servicio de urgencias de nuestra institu- al paciente, se inicia oxígeno por ventury a 50%, lí-
ción procedente de institución de segundo nivel para quidos de mantenimiento y observación. En la evo-
manejo por el servicio de toxicología y pediatría. lución del día siguiente, se encuentra a la ausculta-
ción los ruidos cardiacos arrítmicos, por lo que se
El paciente, su hermano menor y su madre son toma electrocardiograma que demuestra arritmia
encontrados por una vecina en la habitación que sinusal, con episodios de bradicardia extrema hasta
ocupaban, en estado de inconciencia; son llevados de 35 latidos por minuto (Figura 1).
inmediatamente a la institución más cercana, donde
realizan maniobras de reanimación siendo fallidas en Se traslada paciente a la unidad de cuidados inter-
el hermano menor, quien finalmente fallece, la madre medios pediátricos, se monitoriza, se continúa ma-
es estabilizada e ingresada a la unidad de cuidados nejo con oxígeno por ventury a 50% y se solicitan
intensivos de esa institución y el niño de cuatro años marcadores de injuria miocárdica los cuales fueron:
es remitido a nuestra institución, luego de estabilizarlo. CPK-total: 1.469 U/L, CPK-MB: 77 U/L y Troponina T:
0,25 ng/ml (positiva > 0,1 ng/ml) ; compatibles con
Ingresa en buen estado general sin signos de di- isquemia miocárdica. Se solicita ecocardiograma que
ficultad respiratoria con TA: 98/55, FC: 112 por minuto, muestra: FE: 65%, movimientos anormales del
FR: 22 por minuto, T: 36,5ºC, SaO2: 21%, FiO2: 96%; septum interventricular, extrasístoles supraventricula-
pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, ruidos res ocasionales; en conjunto con el servicio de
cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin cardiología pediátrica se inicia captopril 6,25 mg cada
sobreagregados pulmonares, examen neurológico 8 horas. El paciente con este manejo persiste
Figura 1. Arritmia sinusal. Se evidencia bradicardia extrema de 35 por minuto.
59
arrítmico pero sin compromiso hemodinámico, se le monóxido de carbono. Esta inadecuada distribución
realizan marcadores de injuria miocárdica de control del flujo sanguíneo produce hipoperfusión en el
con disminución de los mismos, EKG control que miocardio y muerte celular (6,7).
evidencia taquicardia sinusal con bloqueo incomple-
to de rama derecha y leve crecimiento ventricular iz- Otro mecanismo que se ha propuesto es la lesión
quierdo, ecocardiograma control al séptimo día de directa del monóxido de carbono a la célula
hospitalización que evidencia: FE: 57% y movimien- miocárdica; in vitro se ha evidenciado que se produ-
tos anormales del septum interventricular; por riegos ce alteración del crecimiento y muerte celular por daño
de arritmia cardíaca se inicia metoprolol 12,5 mg cada mitocondrial, cuando se expone la célula a altas con-
12 horas. Permanece en la unidad de cuidados inter- centraciones de monóxido de carbono (5). Los efec-
medios 6 días y por evolución satisfactoria, con re- tos cardiacos de la intoxicación por monóxido de
solución de arritmia cardíaca, se traslada a hospitali- carbono han sido descritos inicialmente en modelos
zación, donde permanece un día y es dado de alta animales expuestos a monóxido de carbono, con ni-
con fórmula de captopril 12,5 mg cada 12 horas, veles de carboxihemoglobina entre 21% y 25%, sin
metoprolol 12,5 mg cada 12 horas, reposo, reco- embargo, los casos reportados en la literatura en
mendaciones y signos de alarma. humanos demuestran injuria miocárdica con niveles
de carboxihemoglobina desde 6% (8,9).
El paciente fue citado a control pero no asistió.
La cardiotoxicidad de la intoxicación por monóxido
Al parecer la fuente del monóxido fue una hornilla de carbono (CO), se ha observado en pacientes con
que no fue apagada del todo y continuó el proceso enfermedad arterial coronaria previa, así como en
de combustión. pacientes sanos (5) y puede manifestarse como
isquemia (alteraciones en el segmento ST, cambios
Discusión en la onda T, elevación de marcadores de injuria
miocárdica), disfunción miocárdica, arritmias
El monóxido de carbono es un gas no irritante, in- cardiacas (taquicardia sinusal, fibrilación auricular,
sípido, incoloro, inodoro, capaz de causar la muerte bloqueos) y/o choque cardiogénico con requerimiento
sin que las víctimas se den cuenta por lo que tam- de soporte inotrópico (8,10); cambios que son
bién es conocido como el «asesino silencioso». reversibles si se manejan adecuadamente.
Las fuentes exógenas de monóxido incluyen exostos Los síntomas iniciales de la intoxicación por
de vehículos, sistemas de calefacción en mal estado, monóxido de carbono son inespecíficos y la severi-
uso inapropiado de estufas de carbón o madera e dad va desde leve a severo con coma, depresión
inhalación de humo (1). respiratoria e hipotensión. En pacientes con prolon-
gada o severa exposición a monóxido de carbono se
Este gas tiene alta afinidad por todas las globinas,
presenta coma, confusión, convulsiones, síncope y
principalmente la hemoglobina y la mioglobina, pero
muerte. Los síntomas iniciales como cefalea, mareo,
también se une a citocromos de las enzimas respira-
náusea, vómito y malestar general pueden semejar
torias mitocondriales. La característica más impor-
un cuadro viral, de tal forma que en un paciente
tante es la capacidad de unirse a la hemoglobina, ya
pediátrico puede ser difícil de reconocer. Los niños
que su afinidad puede ser hasta 250 veces más por
tienen mayor riesgo de lesión luego de la exposición
el monóxido que por el oxígeno; como consecuencia
al monóxido de carbono debido a la alta frecuencia
de esto, el oxígeno es desplazado y se produce hipoxia
respiratoria, elevado metabolismo de oxígeno e in-
celular, que es directamente proporcional a la injuria
madurez del sistema nervioso central. Después de la
que se produce en el miocardio, incrementándose
recuperación de la intoxicación aguda pueden pre-
así el gasto cardíaco y el flujo coronario, con el sub-
sentarse síntomas neurólogicos tardíos o psiquiátri-
secuente aumento en la producción de ácido láctico
cos, pero estos cuadros son más frecuentes en los
en el miocardio, lo que sugiere que el aumento de
adultos (1,11).
flujo coronario es un mecanismo que no alcanza a
compensar el incremento de las demandas Entre los cambios cardio-circulatorios que ocurren
miocárdicas que se producen en la intoxicación por luego de la exposición al monóxido de carbono; la
60
taquicardia es el hallazgo mas común, la cual se con- de vigilar y sospechar la presencia de complicacio-
sidera una respuesta compensatoria a la hipoxia nes en pacientes que ingresan al servicio de urgen-
sistémica. En el examen físico puede encontrarse cias por esta causa. El diagnóstico oportuno de la
bradicardia o cambios en el pulso, indicativos de al- complicación miocárdica en este paciente, permitió
teraciones del ritmo, que pueden evidenciarse en el que se iniciara el manejo adecuado, obteniendo una
electrocardiograma como arrtimias supraventriculares evolución satisfactoria y un buen pronóstico.
(taquicardia sinusal, fibrilación auricular, complejos
auriculares prematuros) o ventriculares (complejos Referencias
ventriculares prematuros). Otro cambio que puede
1. Cookun Y, Ayten Y, Ahmet A, Bilal Y, Ener D. Analysis of the features of acute carbon
observarse es alteración en la repolarización (5,12) monoxide poisoning and hyperbaric oxygen therapy in children. Turkish J Pediat
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La isquemia miocárdica sugeriría iniciar tratamiento 2. Kales AN, Christiani DC. Acute Chemical Emergencies. N Engl J Med. 2004; 350:
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con oxígeno hiperbárico, sin embargo, no hay evi-
3. Zaragozanoa JF, Estupiñáa CF, Espatoleroa PA. Intoxicación por monóxido de car-
dencia en la literatura, que indique que los pacientes bono, An Pediatr (Barc) 2005; 62: 587-90.
se beneficien más de éste tratamiento y está descrito 4. Ebisuno S, Yasuno M, Yamada Y, et al. Myocardial infarction after acute carbon
que el buen manejo con oxígeno es suficiente (12,13); monoxide poisoning: case report. Angiology 1986; 37: 621-4.
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lo que no sucede en los pacientes que presentan cardiotoxicity.. Clin Toxicol 2001; 39: 35-44.
cardiotoxicidad y síntomas neurológicos, los cuales 6. Gandini C, Castoldi AF, Candura SM, et al. Cardiac damage in pediatric carbon
serán candidatos absolutos para iniciar manejo con monoxide poisoning. Clin Toxicol 2001;39: 45-51.
oxígeno hiperbárico. 7. Gemelli F, Cattani R. Carbon monoxide poisoning in childhood. BMJ 1985; 291:
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Las complicaciones miocárdicas y a nivel del siste- 9. Erickson H, Buckhold D. Coronary blood flow and myocardial function during exposure
to 100 ppm carbon monoxide. Physiologist 1972; 15: 128.
ma nervioso central son evidenciadas en los casos 10. Marius-Nunez A. Myocardial infarction with normal coronary arteries after acute
de intoxicación severa con monóxido de carbono, exposure to carbon monoxide. Chest 1990; 97: 491-4.
tanto en adultos como en niños. Se han descrito 11. Kao LW. Carbon monoxide poisoning. Med Clin N Am 2005; 89: 1161-94.
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miocárdicas como consecuencia de intoxicación por 13. Gunn JD, Carter JD. Cardiotoxicity in pediatric carbon monoxide poisoning: a case
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61
Protocolo de ventilación de alta frecuencia para

niños después del periodo neonatal
High-frequency ventilation protocol for children after the neonatal period
Mauricio Fernández L.(1); Jaime Fernández S.(2)
Resumen Abstract
Este artículo no es una revisión acerca de la ventila- This paper is not a review of high-frequency
ción de alta frecuencia, sino una guía practica para la ventilation, but a practical guideline for the utilization
utilización de la ventilación de alta frecuencia of high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) after
oscilatoria (VAFO) después del período neonatal. La the neonatal period. The use of high-frequency
ventilación de alta frecuencia cada vez se utiliza más ventilation in children with respiratory failure has
frecuentemente y en forma más temprana en los ni- increased steadily. Likewise, it is being implemented
ños con falla respiratoria. A diferencia de la ventila- earlier in the course of the illness. Unlike conventional
ción convencional, en VAFO los parámetros para ventilation, HFOV allows independent adjustment of
mejorar la ventilación y la oxigenación se pueden parameters in order to improve ventilation and
ajustar en forma independiente. La VAFO exige un oxygenation. HFOV demands close gasometrical and
monitoreo de gases y radiológico muy estrecho. El radiological monitoring. Weaning from this type of
destete desde este tipo de ventilación usualmente se ventilation is usually done to high-frequency
hace a ventilación de alta frecuencia. Existen pocas ventilation. There are few contraindications for HFOV.
contraindicaciones para el uso de la VAFO. Key words: ventilation, high-frecuency ventilation,
Palabras clave: ventilacion, ventilacion de alta fre- children, guideline.
cuencia, niños, protocolo.
Indicaciones Presión media de la vía aérea= [(PIP x TI) + (PEEP

x TE)]/TI + TE
1. Falla respiratoria hipoxémica en ventilación me-
(PIP: presión inspiratoria pico; TI: tiempo inspiratorio;
cánica convencional que requiera presiones medias
PEEP: presión positiva al final de la espiración; TE:
de la vía aérea mayores a 15 cm H2O, en dos mues-
tiempo espiratorio).
(1) Pediatra Intensivista, tras de gases arteriales con 6 horas de diferencia.
Hospital Pablo Tobón Uribe El paciente al que se le va a iniciar ventilación de
- Clínica Medellín. 2. Paciente en ventilación mecánica convencional alta frecuencia debe tener catéter venoso central para
Medellín, Colombia. con índice de oxigenación mayor a 18. monitoreo continuo de PVC, catéter arterial para
(2) Pediatra Intensivista,
Fundación Cardio-infantil. 3. Presencia de fístula broncopleural de alto débito. monitoreo de presión arterial invasiva y toma frecuente
Bogotá DC., Colombia. de gases arteriales.
4. Síndrome de escape aéreo, como enfisema
Antes de iniciar la ventilación de alta frecuencia:
Correspondencia: intersticial.
mauriciof@une.net.co 1. Asegurarse que el paciente tenga una buena
Índice de oxigenación = presión media de la vía precarga. PVC mínimo entre 10 y 12 cm H2O.
Recibido: 16/01/2009. aérea x FiO2/PaO2
2. Adecuada sedación y analgesia. Ramsay mayor
Aceptado: 01/02/2009.
(FiO2 en porcentaje y PaO2 en mm Hg.) a cuatro o escala Comfort de 17 a 22.
62
3. Se usará relajante muscular en bolos o en 6. Tiempo inspiratorio: de 33% en los modelos
infusión. programables.
4. Aspiración muy buena del tubo orotraqueal,
colocando sistema de succión cerrado. Objetivos con la ventilación de alta
frecuencia
5. Asegurar que el ventilador de alta frecuencia esté
1. Conseguir una saturación de oxígeno mayor de
calibrado. Hacer las dos calibraciones que exige el
88% con FiO2 menores a 60% (Estrategia de hiperemia
aparato y cuyas instrucciones están pegadas en el
controlada).
aparato (esto para el Sensormedics 3100A).
6. Previo al inicio de la ventilación y durante la 2. Conseguir un pH arterial superior a 7,2.
ventilación de alta frecuencia verificar que el pistón 3. Si los gases arteriales son normalizados rápida-
esté centrado, especialmente cuando se modifiquen mente, considerar que se está «sobreventilando» al
parámetros (esto también para el Sensormedics niño.
3100A). De la misma manera, calibrar el sensor de
flujo antes de conectar al paciente (Modelo SLE 5000).
Modificación de los parámetros
Parámetros iniciales 1. El primer parámetro a disminuir una vez alcan-
zados los objetivos es la FiO2.
1. Oxígeno: FiO2 100%
2. Presión media de la vía aérea: iniciar con 2 a 4 2. Cuando se tenga FiO2 en 60%, se disminuirá la
mm Hg por encima de la que tenía en ventilación presión media de la vía aérea. Se baja de a un cm de
convencional. La presión se podrá ir aumentando en H2O, según saturación o PaO2 con cambios lentos
uno o dos mm Hg hasta alcanzar un volumen para evitar perder el reclutamiento alcanzado. Ideal-
pulmonar adecuado: diafragma en T8-T9. El objetivo mente practicar modificaciones cada 12 a 24 horas,
es disminuir la FiO2 a 60%, con una saturación de siempre manteniendo el nivel del diafragma descrito.
88%-90% o una PaO2 mayor a 60. 3. El tiempo inspiratorio se mantendrá igual.
En caso de tener síndrome de escape aéreo inicie 4. Mantener el flujo igual.
con la misma presión media que tenía con la ventila-
ción convencional.
Estrategias para hipoxemia
3. Flujo: se deja en 20 litros. Se aumenta a 30 Si el paciente persiste o se torna hipoxémico:
litros para los pacientes que pesen entre 30 y 40
kilos. Para pacientes de más de 40 kilos se requiere 1. Colocar FiO2 a 100% temporalmente, e idealmen-
usar modelos de ventilación de alta frecuencia te por no más de 12 horas.
oscilatoria (VAFO) diseñados para este tipo de pa-
cientes (Vgr Sensormedics 3100 B). 2. Incrementar la presión media de la vía aérea de
uno a dos cm H 20, hasta conseguir un volumen
4. Frecuencia: según el peso del niño. De 2 a 12 pulmonar adecuado o una saturación mayor a 88%
kilos: 10 Hz, 13 a 20 kilos: 8 Hz, 21 a 30 kilos: 7 Hz,
mayores de 30 kilos: 6 Hz. 3. Persistencia de hipoxemia a pesar de parámetros
altos: considerar SDRA progresivo y severo,
5. Amplitud: el objetivo es conseguir que la vibra- neumotórax, hipovolemia, enfisema intersticial, agu-
ción llegue hasta los muslos del niño. Se consigue dización de hipertensión pulmonar.
con amplitud de 15 a 20 por encima de la presión
media que se está utilizando o aproximadamente la
Estrategia para CO2
sumatoria de la PIP y del PEEP que se venía usando en
convencional. Esto como parámetro inicial pero debe 1. Paciente con hipercapnia: aumentar la amplitud
ajustarse, principalmente para que vibre mínimo desde en 5 cm H2O, si no se consigue el nivel de CO2 ade-
el ombligo del paciente e idealmente hasta los muslos. cuado, aumentar de a uno a dos cm de H2O hasta
63
una amplitud máxima (no más de 20 a 25 de ampli- Destete de la ventilación de alta frecuencia
tud por encima de la presión media). Si el CO2 sigue El paciente se podrá cambiar a una modalidad con-
alto con una amplitud máxima: disminuir la frecuen- vencional: cuando la FiO2 sea menor de 60%, la pre-
cia como última medida. Considerar exceso de pro- sión media de la vía aérea este menor a 20 y la am-
ducción de C02, por ejemplo: aumento de espacio plitud menor a 40.
muerto, hipotensión, alimentación hipercalórica etc.
Al cambiarlo a ventilación convencional, tener en
2. Paciente con hipocapnia: disminuir la amplitud. cuenta: pasarlo a un modo por presión, colocar PEEP
de 10 o 12, FiO2 10% mayor a la que tenía en venti-
Laboratorio lación de alta frecuencia.
1. Gases arteriales a los 30 minutos de iniciada y
Criterios de fracaso de ventilación de alta
luego por lo menos tres veces al día o según criterio frecuencia
médico.
1. Incapacidad para descender 10% la FiO2 en las
2. Radiografía de tórax: se tomara inicialmente a la primeras 24 horas.
primera o segunda hora de iniciada la ventilación. Se 2. Incapacidad para mantener CO2 por debajo de
verifica posición del tubo y posición de los 80 y pH mayor a 7,2.
hemidiafragmas. Cuando se encuentren por debajo
del 9° espacio intercostal: disminuir presión si la sa- Contraindicaciones de la ventilación de alta
turación lo permite, pero debe descartarse obstruc- frecuencia
ción del tubo orotraqueal, ordenar broncodilatador y 1. Presión intracerebral elevada se considera con-
si persiste el hemidiafragma bajo en placas siguien- traindicación relativa. Evaluar riesgo/beneficio.
tes bajar TI a 30%.
2. Hipotensión refractaria a líquidos y catecolaminas.
Aspiración del tubo orotraqueal 3. Patologías con presión de la vía aérea muy alta,
como la crisis asmática.
El médico acompañara a la auxiliar o terapeuta en-
cargada del procedimiento. Para evitar pérdidas de Lecturas recomendadas
presión durante el procedimiento se aumentará en 5 1. Martinon F, Martinon JM. Ventilación de alta frecuencia del lactante y el niño. En:
litros el flujo. Inmediatamente termine el procedimiento Casado Flores J. Ventilación mecánica en recién nacidos, lactantes y niños. J
Casado flores. 1ra. Ed. Ergon; 2004.
el flujo debe volver al valor previo.
2. Heulitt MJ, Wolf GK, Arnold J. High-Frequency ventilation. En: Rogers’ textbook of
Pediatric Intensive Care. 4ta. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2008
No se debe aspirar de rutina a los niños en ventila-
3. Lopez-Herce J. Protocolo Nacional Español de ventilación de alta frecuencia. Grupo
ción de alta frecuencia. Son indicaciones para aspi- de respiratorio Español.
rar por el tubo orotraqueal: disminución en la vibra- 4. Slee-Wijffels FY et al. High-Frequency oscillatory ventilation in children: a single
ción del tórax, secreciones visibles por el tubo y dis- center experience of 53 cases. Crit Care 2005, 9: R274-9.
minución en la saturación de oxígeno, así como au- 5. Keszler M. High-Frequency ventilation: evidence-based practice and specific clinical
indications. Neo Reviews 2006; 7: 234-48.
mento inexplicado de los requerimientos de amplitud 6. Kissoon N, Rimensberger P, Bohn D. Ventilation strategies and adjunctive therapy in
o delta de presiones. severe lung disease. Pediat Clin N Am 2008; 55: 709-33.
64
Coagulación intravascular diseminada en

pediatría: estado del arte
Disseminated intravascular coagulation in pediatrics: state of the art
Katherine Celemín(1); Jaime Fernández S.(2); Hernando Mulett H.(2); Javier Godoy C.(2)
Resumen Abstract
La coagulación intravascular diseminada sigue sien- The disseminated intravascular coagulation continues
do uno de los problemas más frecuentes en pacien- being one of the most frequent problems in patients
tes en cuidado intensivo pediátrico. A pesar de los in pediatric critical care. In spite of great advances in
grandes avances en otras ramas del cuidado crítico, other branches of the critical care, in this organization
en esta entidad no se ha podido desarrollar comple- it has not been possible to completely develop an
tamente una intervención que frene la vía extrínseca, intervention that restrains the extrinsic route, main
principal activadora del proceso, especialmente en actived route of the process, specially in septic
pacientes sépticos. Se ha fortalecido la literatura y patients. Literature has been fortified and exists
existe consenso de cara a la escala clínica, pero to- consensus facing score clinical but still ample way
davía existe camino amplio por recorrer con respecto exists to cross with respect to a test diagnoses specific
a una prueba diagnóstica específica que tenga mayor that has greater clinical applicability. The present
aplicabilidad clínica. La evidencia actual es clara frente evidence is clear forehead to those who to add
a la adición de tratamiento específico cómo heparina especific terapeutic for example heparina of low
de bajo peso molecular, derivados plasmáticos, molecular weight, plasmatic derivates, antitrombina
inhibidores de la antitrombina III y del factor tisular. III inhibiting and tissue factor.
Palabras clave: coagulación intravascular, factor Key words: coagulation, intravascular, tissue factor,
tisular, sepsis, niños, factor VII. sepsis, child, factor VII.
Introducción la oclusión trombótica secundaria de los vasos de

(1) Residente III Pediatría.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es pequeño y mediano calibre.
Universidad Pontificia
Javeriana. Bogotá, Co- un desorden trombohemorrágico sistémico que se La alteración del equilibrio normal entre factores pro-
lombia. presenta asociado a situaciones clínicas bien cono-
(2) Pediatra Intensivista,
coagulantes y anti-coagulantes puede llegar a produ-
cidas y con hallazgos de laboratorio que evidencian cir alteraciones hemorrágicas y trombocíticas que ca-
Fundación CardioInfantil-
Instituto de Cardiología. una activación procoagulante, una inhibición racterizan la presentación clínica de este síndrome, fi-
Bogotá, Colombia. fibrinolítica, un consumo en los mecanismos nalmente se puede comprometer la perfusión de algu-
inhibidores y la presencia de biomarcadores relacio- nos órganos y, en conjunto con las alteraciones
Correspondencia: nados a lesión o falla multiorgánica secundaria (1).
jfernandezsarmiento@yahoo.com.mx hemodinámicas y metabólicas concomitantes pueden
La coagulación intravascular se caracteriza por una contribuir a la falla multiorgánica. Al mismo tiempo, el
Recibido: 05/01/2009. activación de los mecanismos de coagulación, lo cual uso y la consecuente depleción de plaquetas y proteí-
Aceptado: 24/01/2009. resulta en la formación intravascular de fibrina, con nas de coagulación conlleva a sangrados severos (2).
65
La CID no es una enfermedad por sí sola, siempre Aunque la coagulación intravascular diseminada es
es secundaria a una patología de base, es decir una un desorden hoy en día bien conocido, son muy
complicación que se ve en diferentes escenarios clí- pocos los estudios sobre incidencia, frecuencia y
nicos, principalmente en la sepsis, el trauma severo relación de incidencia de las patologías de base y su
o cáncer, todos ellos asociados a la activación de la manejo y pronóstico en niños, por lo cual, al igual
vías inflamatorias, de lo cual parten muchos de los que en muchos otros escenarios clínicos el enfoque
estudios sobre la fisiopatología de la CID (3). global es extrapolado de trabajos realizados en su
mayoría en adultos (6).
El espectro de las manifestaciones clínicas secun-
darias a la activación de la coagulación varía desde El objetivo de esta revisión es repasar los avances
pequeños descensos en el recuento plaquetario y la en el entendimiento de la fisiopatología de la coagu-
prolongación subclínica de los tiempos de coagula- lación vascular diseminada, y los nuevos enfoques
ción, hasta una coagulación intravascular disemina- diagnósticos y terapéuticos de la misma, basados en
da fulminante, que se caracteriza por trombosis la aplicación de tal conocimiento, dentro de un esce-
microvascular diseminada y sangrados profusos de nario de pacientes críticos con patologías comunes
diferentes sitios. en las unidades de cuidados intensivos pediátricos
(UCIP).
La trombosis simultánea y el sangrado pueden ocu-
rrir, siendo un estado muy difícil de manejar para el
Etiología y su relevancia clínica
médico.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es
El diagnóstico de CID puede hacerse por una com- según la definición del Comité Internacional de la
binación de estudios y hallazgos clínicos, para lo Sociedad de Trombosis y Hemostasia – subcomité
cual hoy ya hay algoritmos establecidos y aplicables. de CID (ISTH), un síndrome adquirido caracterizado
La heterogeneidad de las causas de base de la CID por la activación intravascular de la coagulación y la
y de su presentación clínica hace particularmente di- pérdida local de la capacidad de disolución por dife-
fícil el abordaje terapéutico de este síndrome. rentes causas. El síndrome se puede originar por daño
endotelial y, al mismo tiempo, produce mayor daño
El manejo inicial debe ser individualizado, según microvascular, que al ser muy severo causa falla or-
los síntomas que predominen en cada paciente, así gánica (7).
como su estado hemodinámico, hidroelectrolítico y
ácido-básico, definidos por la enfermedad Este trastorno de la hemostasia obedece a la activa-
predisponente. ción incontrolada de la coagulación, asociada a una
fase fibrinolítica inapropiada, como resultado de nu-
El conocimiento de la patogénesis de la CID ha per- merosos estados patológicos, de los cuales el más
mitido el desarrollo de nuevos intentos terapéuticos, común es la sepsis bacteriana (7). Las enfermeda-
algunos promisorios, como los dirigidos a inhibir la des asociadas a CID son (Tabla 1) (2):
activación de la coagulación o a la restauración de
las vías fisiológicas anticoagulantes, como es el caso • Sepsis.
de la proteína C activada recombinante; sin embar- • Trauma (TCE).
go, en la mayoría de casos el manejo es principal- • Injuria tisular severa, falla hepática.
mente de soporte ante la ausencia de medicamentos • Cáncer, enfermedades mieloproliferativas, tumo-
que realmente demuestren una reducción significati- res sólidos.
va en la mortalidad de estos pacientes (4). • Complicaciones obstétricas, embolismo de líqui-
Este síndrome se convierte en un ejemplo típico de do amniótico.
como una respuesta local, inicialmente adaptativa, • Enfermedades vasculares, hemangiomas gigan-
se torna «maladaptativa» y potencialmente lesiva para tes (Síndrome de Kasabach–Merritt ),aneurismas
el organismo. La CID está asociada, por lo general, a aórticos.
desenlaces adversos con una alta mortalidad; de he- • Reacciones tóxicas severas por veneno de ser-
cho, ha sido nombrada de forma retórica bajo sus piente, drogas y anfetaminas, reacciones hemolíticas
siglas en ingles como DIC o «death is coming» (5). transfusionales, rechazo a órganos transplantados.
66
La CID representa una continuidad de la severidad prospectivos han demostrado que el desarrollo de
de un proceso patológico en cuya patogenia inter- CID en pacientes con sepsis y trauma severo duplica
vienen numerosos factores como la activación celu- el riesgo de muerte; la mortalidad en UCI de casos de
lar, la producción de mediadores y la activación de la CID es de 43% vs. 27% para aquellos que no la de-
cascada de la coagulación (Figura 1). sarrollan (8).
Virtualmente todos los pacientes con sepsis tienen Aunque es un síndrome sistémico bien conocido
algún grado de alteración en la coagulación. Las ano- desde hace varios años, existen todavía controver-
malías de la misma, con relevancia clínica, pueden
ocurrir en un 50% - 70%, de los pacientes con sepsis,
de los cuales aproximadamente 35% cumple criterios
para el diagnóstico de CID (8).
El riesgo de mortalidad y morbilidad asociado a CID
depende de la causa de base predisponente y la se-
veridad de la coagulación intravascular.
La CID por sí sola aumenta el riesgo de falla orgáni-
ca y de muerte. De hecho, en prototipos animales y
algunos experimentos clínicos en humanos, se ha
demostrado que el control de la CID disminuye la
tasa de complicaciones y la mortalidad. Además, es Figura 1.. Anormalidades de la coagulación en sepsis.
un predictor independiente de falla orgánica y de mor- Nimah Mad Brilli R. Coagulation dysfunction in sepsis and Multiple
talidad en pacientes sépticos (2,3,8). Estudios organ system failure. Crit Care Clin 2003; 19: 441-458.
Tabla 1. Condiciones clínicas asociadas a la coagulación intravascular diseminada.
Condición Causas
Sepsis o infección severa Potencialmente cualquier microorganismo, incluyendo síndrome respiratorio agudo severo
Trauma Injuria tisular severa
Trauma craneoencefálico
Embolismo graso
Destrucción orgánica Pancreatitis severa
Cáncer Tumores sólidos
Procesos malignos hematológicos (ejemplo leucemia promielocítica aguda)
Calamidades obstétricas Abruptio de placenta
Embolismo de líquido amniótico
Anomalías vasculares Hemangiomas gigantes (Sd. Kasabach–Merritt),
Aneurismas de grandes vasos
Falla hepática
Reacciones inmunológicas o Mordedura de serpiente
reacciones tóxicas severas Abuso de sustancias psicoactivas
Reacciones transfusionales severas
Rechazo de trasplantes
Modificado de BMJ 2003;327;974-977.
67
sias significativas sobre la estandarización en los cri- Procesos infecciosos

terios diagnósticos y las estrategias terapéuticas, lo La sepsis es la condición clínica que más se asocia
cual probablemente sea secundario a la fisiopatología al desarrollo de la CID. Aunque todos los
no uniforme de la misma CID, definida por la patolo- microorganismos tendrían el potencial de causar una
gía precipitante de base (6); sin embargo, dada la coagulación intravascular, la infección bacteriana es
alta incidencia de esta complicación en escenarios la más relacionada con el desarrollo del síndrome.
críticos, hace años se hizo necesario definir unos Clínicamente entre 30%- 50% (según los criterios diag-
criterios diagnósticos, los cuales inicialmente fueron nósticos usados) de los pacientes con sepsis por
establecidos por los japoneses, basados en un sis- Gram negativos desarrollan CID; sin embargo, es
tema de puntuación atribuido en relación a la enfer- igualmente frecuente encontrar estas alteraciones en
medad basal, el sangrado, la falla orgánica y el re- pacientes con cuadros sépticos asociados a Gram
sultado global de las pruebas de coagulación positivos (12,13).
(fibrinógeno, FDP, recuento plaquetario y PT), hacien-
Los disparadores de la activación difusa de la coa-
do énfasis en pacientes con procesos malignos
gulación en el caso de los procesos infecciosos son
hematopoyéticos. En el año 2001, el Comité Interna-
los componentes de las membranas de los organis-
cional (ISTH) redefinió otros criterios diagnósticos
mos infecciosos, como los lipopolisacáridos o las
hoy ampliamente difundidos, que han demostrado endotoxinas, y las exotoxinas bacterianas como es el
su utilidad para el diagnóstico de CID típicas- fulmi- caso de la hemolisina alfa del estafilococo, todos es-
nantes, pero no para los casos en etapas tempranas, tos inducen respuestas inflamatorias caracterizadas
lo cual es una de sus principales limitantes. por la activación de citocinas (Figura 2) (2).
Los criterios diagnósticos usados en el ISTH no in- Las citocinas son en su mayoría producidas por las
cluyen síntomas de sangrado y falla orgánica asocia- células mononucleares activadas y las células
da a trombosis. Por tanto, no existe una escala que endoteliales, y son responsables de las alteraciones en
correlacione la falla orgánica y la CID, por lo cual es el sistema de coagulación fisiológico que se observan
útil en estos pacientes la implementación de un sis- en la CID (3).
tema como el SOFA o el PRISM III en niños, que
Pacientes con formas severas de CID pueden pre-
permita tener un enfoque del funcionamiento
sentar falla multiorgánica o sangrado severo como
multiorgánico y el desarrollo asociado de alteracio-
manifestaciones principales, combinación que se pre-
nes características de la CID (9).
senta como el síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
El puntaje de CID permitió definirlo como un que ha sido asociado a sepsis fulminante
predictor de mortalidad eficiente en pacientes adultos meningocóccica, aunque otros microorganismos
con choque séptico, que previamente habían sido podrían desarrollar un cuadro similar (3).
evaluados con otras escalas como el APACHE II o el Muchas viremias, incluyendo aquellas por virus de
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), que inmunodeficiencia humana, varicela, hepatitis o las
definen el riesgo o establecimiento de la falla orgáni- infecciones por CMV, pueden inducir CID. Los meca-
ca en pacientes críticos (10,11). Estudios similares nismos fisiopatológicos asociados no están muy cla-
en la población pediátrica son muy escasos. Para ros pero están basados en la activación del factor XII
ello, se han aplicado tablas de severidad de niños por mecanismos antígeno-anticuerpo, por reaccio-
críticos como el PRISM III cuyos resultados son si- nes plaquetarias o alteraciones endoteliales que con-
milares a los observados en adultos. llevan a la exposición del colágeno subendotelial y
El sistema de puntuación para CID es fácilmente de la membrana basal. Las hepatitis virales severas y
implementable en pacientes en la UCIP y al igual que la falla aguda hepática de cualquier etiología, como
en los adultos, se considera un predictor de mortali- aquella causada por medicamentos, toxinas o infec-
ciones, pueden desarrollar CID, difícil de diferenciar
dad en niños con sepsis y choque (6,11).
de otras alteraciones de la coagulación con severa
Las enfermedades asociadas a la CID tienen me- disfunción hepática. Igualmente, la colestasis intra o
canismos diferentes vinculados al desarrollo de la extrahepática, especialmente cuando se presenta por
misma. más de cinco días, puede asociarse a CID (1).
68
Trauma severo una forma diferente de CID que se caracteriza por un
Otra condición clínica relevante asociada al desa- estado hiperfibrinolítico asociado a una activación del
rrollo de CID es el trauma severo, particularmente el sistema de coagulación, que comúnmente se mani-
trauma craneoencefálico (TCE). Una combinación fiesta por sangrados y trombosis diseminada (2,3).
de mecanismos como el paso secundario
postraumático de partículas grasas y fosfolípidos de Anemia hemolítica microangiopática
los tejidos al torrente sanguíneo, la hemolisis, y el Este tipo de anemia se puede observar en casos de
daño endotelial, promueven la activación sistémica púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome
de la coagulación. hemolítico urémico, anemia hemolítica
Además, hay evidencia de que las citocinas tienen microangioapática inducida por quimioterapia,
un papel fundamental en el desarrollo de la CID, dado hipertensión maligna y síndrome HELLP. Aunque este
que el sistema de activación de las mismas es vir- tipo de anemia cursa con oclusiones trombóticas de
tualmente idéntico en pacientes con politrauma que pequeños y medianos vasos, y la clínica puede imi-
en pacientes sépticos (12). tar una CID, es diferente a esta última (3). Los facto-
res que determinan la trombosis en la anemia son el
La incidencia de CID es de 50%-70% en pacientes daño endotelial, que causa la adhesión y agregación
con trauma severo, con síndrome de respuesta de plaquetas, la formación de trombina y la altera-
inflamatoria sistémica secundaria (2). ción en la fibrinólisis.
Pacientes con quemaduras extensas frecuentemen- En pacientes con púrpura trombocitopénica
te desarrollan CID por diferentes mecanismos impli- trombótica y en el síndrome hemolítico urémico, se
cados como la microhemólisis desencadenada por ve una deficiencia adquirida de la proteasa que cliva
la exposición de fosfolípidos de membrana por la los polímeros del factor de Von Willebrand, resultan-
destrucción celular y por el adenosindifosfato (ADP) do una acumulación anormal de este factor.
liberado de los glóbulos rojos, o la necrosis tisular
secundaria a la quemadura, que libera materiales o Un signo cardinal de la anemia hemolítica
enzimas celulares a la circulación, con la subsiguiente microangiopática es la presencia de fragmentos de
activación de la coagulación. células rojas (quistocitos) en el extendido de sangre.
Aunque la anemia hemolítica y los quistocitos pue-
Cualquier paciente con una herida amplia y necrosis den observarse en pacientes con CID, dada la pre-
tisular secundaria puede desarrollar CID, principal- sencia de fibrina intravascular, estos hallazgos son
mente por la exposición de fosfolipoproteínas (1). invariables en los pacientes con anemia hemolítica
microangiopática (2).
Cáncer
Tanto los tumores sólidos como los trastornos can- Reacciones inmunológicas
cerígenos hematológicos pueden complicarse con el La hemólisis intravascular de cualquier etiología es
desarrollo de CID. De 10% a 15% de los pacientes una causa común de CID. Una reacción transfusional
con metástasis tienen evidencia de CID y aproxima- francamente hemolítica es un factor desencadenante
damente 15% de los pacientes con leucemia, igual- de CID; de hecho, la hemólisis de cualquier etiolo-
mente se ven afectados por el síndrome. Los meca- gía, incluso la de menor grado de severidad, va a
nismos de activación de esta coagulación anormal llevar a una coagulación intravascular de forma se-
en el cáncer no estan muy claros, pero se cree que cundaria.
interviene el factor tisular expresado en la superficie
de los tumores y de las células tumorales, el cual Durante la hemólisis, la liberación de ADP o
induce el inicio de la coagulación y la expresión de fosfolipoproteínas de las células rojas activa el siste-
moléculas procoagulantes, como la proteasa- cisteína ma procoagulante, y una combinación de estos fac-
que tiene propiedades activadoras del factor X (2,3). tores pueden contribuir al desarrollo de una CID (1).
En pacientes con leucemia aguda promielocítica, A pesar de la aparente relación entre coagulación
un subtipo no infrecuente en niños, se ha detectado intravascular diseminada y el riesgo de muerte, no es
69
aún del todo clara la relación cuántica entre la exten- Willebrand (Factor VIII). A medida que las plaquetas
sión del depósito intravascular de fibrina y la presen- se activan, liberan tromboxano A2, que es el induc-
cia de proteasas de coagulación y los factores críti- tor de la agregación plaquetaria y un constrictor de
cos que determinan el curso clínico de una respues- músculo liso arterial, produciendo mayor
ta inflamatoria severa, que es la base del desarrollo vasoconstricción.
de la CID en los pacientes sépticos, principal foco de
estudio en este síndrome. • Cascada de coagulación (Hemostasia secunda-
ria): es una secuencia compleja de reacciones
Fisiopatología proteolíticas que termina con la formación del coá-
gulo de fibrina, el coágulo se empieza a desarrollar
Múltiples estudios en pacientes con CID y en mo- en 15-20 segundos. El proceso de coagulación se
delos animales han aclarado las vías asociadas a la inicia por substancias activadoras secretadas por el
patogénesis del desorden. La formación sistémica de vaso, las plaquetas y proteínas sanguíneas adheri-
fibrina resulta en la generación de trombina, con la das a la pared del vaso.
supresión simultánea de los mecanismos fisiológi-
cos anticoagulantes y la ausencia de remoción de
Cascada de coagulación
fibrina como consecuencia de una fibrinólisis altera-
da (2). La CID es considerada una coagulopatía de Diariamente una persona sufre traumas menores de
consumo, término acuñado por el consumo de fac- forma frecuente, los cuales no generan alteraciones
tores de coagulación cuando la cascada se activa, sistémicas y pasan, por lo general, desapercibidos.
incluyendo la etapa de lisis, con la ausencia de la Las pequeñas lesiones secundarias sufren un con-
habilidad posterior para prevenir hemorragias en eta- trol homeostático fisiológico que impide que se tor-
pas más tardías (Figura 3) (14). nen en mayores lesiones con mayores consecuen-
cias. La cascada de la coagulación se iniciada en
Principios básicos todo momento que los tejidos reciban algún grado
de trauma, incluso mínimo (Figura 4).
La hemostasia es la detención de la hemorragia por
las propiedades fisiológicas de vasoconstricción y Existen tres vías que se involucran en la cascada de
coagulación. Para que la hemostasia se mantenga la coagulación:
normal y regulada, debe haber buena integridad
vascular, lo cual se logra por cuatro factores biológi- • Vía extrínseca.
cos: el endotelio vascular, las macromoléculas • Vía intrínseca.
subendoteliales que forman el vaso sanguíneo, las
• Vía común.
plaquetas y los factores de coagulación plasmática.
Tanto la vía extrínseca como la intrínseca se unen y
La alteración del equilibrio normal entre factores pro-
forman la vía común. La vía extrínseca es iniciada por
coagulantes y anti-coagulantes puede llegar a pro-
el trauma tisular y de las paredes vasculares.
ducir alteraciones hemorrágicas y trombocíticas.
La hemostasia se realiza mediantes los mecanis- Estas lesiones promueven la activación y liberación
mos de: del factor tisular activado, también llamado
tromboplastina tisular, el cual inicia, a su vez, la acti-
• Espasmo vascular: vasoconstricción neurogénica vación de la cascada. La vía intrínseca se inicia por
transitoria. traumas de las células sanguíneas o por exposición
de colágeno intravascular secundario a la lesión de
• Formación del tapón plaquetario (Hemostasia la pared vascular. Esta exposición activa al factor XII,
primaria): las plaquetas intentan ocluir el vaso. Cuando
iniciando la cascada a través de la vía intrínseca.
entran en contacto con las fibras colágenas del vaso
lesionado, se tornan adherentes, secretando gran- Ambas vías pueden ser activadas por mediadores
des cantidades de ADP, el cual activa a otras plaquetas, inflamatorios circulantes. Cada una utiliza determina-
adhiréndose más a la matriz sub-endotelial y entre dos factores que se activan y de forma subsecuente
ellas. En esta reacción se necesita el factor de von activan otros en cascada.
70
Normalmente estos factores son producidos en el La fibrinolisis hace parte de los mecanismos de
hígado, circulan en el torrente sanguíneo, esperando hemostasia, pues garantiza el adecuado flujo sanguí-
ser activados por su respectiva vía. La ausencia de neo tisular una vez se controla la injuria. La ruptura del
algún factor, como ocurre en la hemofilia, resulta en coágulo ocurre por la acción de la plasmina, la cual es
la detención temprana de alguna vía y ni la coagula- producida a partir de una proteína plasmática conoci-
ción ni la hemostasia ocurren. da como plasminógeno, una vez este ha sido activado
por el t-PA (Activador de Plasminógeno tisular). De
La vía común inicia con la activación del factor X, el manera continua el plasminógeno entra en el coágulo
cual activa la conversión de la protrombina a trombina, de fibrina y plaquetas; además, el daño tisular progre-
y esta convierte al fibrinógeno en fibrina. Las fibras sivo paulatinamente activa el t-PA y éste entra en con-
de fibrina forman una red intravascular adherida a la tacto con el plasminógeno que se localiza en el coá-
pared, con secuestro plaquetario local, formando un gulo, convirtiéndolo en plasmina, la cual rompe final-
coágulo con agregación plaquetaria. mente el coágulo.
La trombina tiene un sistema de retroalimentación po- Cuando esta ruptura ocurre, son liberados los pro-
sitivo mediado por el factor V, que acelera el proceso ductos de degradación de fibrina, que tienen activi-
final de coagulación, lo cual se traduce en la forma- dad anticoagulante y evitan la nueva formación del
ción cada vez más grande de un coágulo, proceso coaágulo, al inhibir la acción de la trombina y alteran
que no para si no hay algún factor que lo detenga. la habilidad de las plaquetas para la agregación en el
sitio de la injuria.
La antitrombina III circulante inactiva la trombina no
unida a la fibrina y los niveles de este inhibidor au- Estas acciones de coagulación y fibrinolisis son
mentan en respuesta a niveles elevados circulantes procesos continuos a nivel tisular, manteniendo la
de trombina. Otros factores inhibidores son activa- perfusión y hemostasia adecuadas en los diferentes
dos cuando hay ruptura del coágulo y este es remo- órganos (14).
vido, por la fibrinólisis, con la aparición secundaria
Como en todas las respuestas inflamatorias
de los productos de degradación de la fibrina.
sistémicas, las alteraciones de coagulación y
No todos los factores se identifican numéricamente. fibrinolisis en la CID están mediadas por la activación
El calcio, por ejemplo, que es fundamental en dife- de múltiples citocinas proinflamatorias. El principal
rentes etapas de las vías de activación, acelera las mediador de la activación de la coagulación es la IL-
reacciones que finalmente conducen a la coagula- 6. La infusión de anticuerpos mononucleares anti-
ción. Por lo general, el calcio se esquematiza como IL-6 resulta en la inhibición completa de la activación
tal y no como el factor IV, como también se denomi- de la coagulación inducida por endotoxinas en chim-
na en la cascada. pancés. Estudios adicionales en pacientes con cán-
cer que reciben IL-6 recombinante indican que la for-
Aunque cada vía tiene diferentes estímulos inicia- mación de trombina se activa tras la aplicación de la
dores, tanto la vía extrínseca como la intrínseca cul- citocina. Estos datos sugieren que más que el TNF
minan en la vía común y forman un coágulo. que antes se consideró como el principal pilar
proinflamatorio, la IL-6 tiene una función más impor-
La determinación del PT o tiempo de protrombina
tante en la inducción procoagulante en la CID por
es el tiempo que tarda la cascada en producir la
sepsis o procesos inflamatorios (8). El TNF-alfa indi-
protrombina. La vía intrínseca se mide por medio del
rectamente actúa en la activación de la coagulación
tiempo parcial de tromboplastina PTT y la extrínseca
debido a sus efectos sobre la IL -6, y es el mediador
por el tiempo de protrombina PT.
principal de la ausencia de regulación en las vías
Una vez la formación del coágulo cesa y la recupe- fisiológicas de la anticoagulación y de los defectos
ración del tejido es evidente, es necesaria la remo- de fibrinólisis (2).
ción del coágulo, con el fin de no obstruir la perfu-
sión tisular local. Este proceso de destrucción es la Generación de trombina
fibrinólisis, la cual es iniciada, en parte, por el mis- La generación de la trombina es indispensable para
mo coágulo. el control homeostático, dado por un balance entre
71
los mecanismos coagulantes y anticoagulantes. Tra- La inhibición del FT y del VIIa suprime de forma
dicionalmente, la CID se consideraba resultado de la total la generación de trombina inducida por
activación de las vías intrínseca y extrínseca de la endotoxinas, mientras que la interferencia de la vía
coagulación. En los últimos 20 años, se hizo evi- intrínseca no afecta la activación de la coagulación.
dente que la generación de trombina en la CID está Aparentemente esta vía de contacto no tiene un papel
exclusivamente mediada por la vía extrínseca (8,14). relevante en la generación de trombina, ni en la acti-
La iniciación de la coagulación en procesos sépticos vación del sistema fibrinolítico (Figura 5) (3).
es dependiente del factor tisular (FT) (2,3,8,14).
La formación del coágulo por la conversión de
El factor tisular es una proteína de transmembrana fibrinógeno a fibrina es controlada simultáneamente por
de 45 kD, que se expresa en más de un tipo de célu- medio de la activación de la trombina por la Proteína C,
las en todo el cuerpo. La mayoría de los tejidos que dentro del sistema de regulación anticoagulante. Ese
la expresan no están en contacto directo con la san- frágil balance homeostático sobre la generación de
gre, como es la capa adventicia de los grandes va- trombina se pierde en la CID (5).
sos. Cuando el FT entra en contacto con la sangre de
forma secundaria a la pérdida de la integridad Estudios en sepsis han demostrado que las
vascular, o por la aparición en el torrente sanguí- endotoxinas y algunas citocinas proinflamatorias in-
neo de células que han expresado el FT, la coagula- ducen la expresión del factor tisular en los monocitos
ción se activa (8). circulantes (3).
Figura 2.. Fisiopatología de la coagulación intravascular diseminada.
72
Defectos en los inhibidores de la exclusivamente precipita la formación de fibrina en la
coagulación CID. Cuando el FT se une al Factor VII, lo activa y
Todos los anticoagulantes fisiológicos como la este complejo, a su vez, activa al Factor X, que al
Antitrombina III (ATIII), la proteína C (APC) y el activarse inicia la cascada de la coagulación. En es-
Inhibidor del factor tisular (TFPI) se ven alterados en tudios experimentales la inhibición del complejo FT/
los pacientes con CID. La ATIII es el factor inhibidor VIIa ha demostrado la ausencia de generación de
más importante de la trombina. trombina y de depósitos de fibrina.
2. Amplificación de los depósitos de fibrina: se-
Defecto de la fibrinolisis cundaria a sistemas fisiológicos anticoagulantes de-
fectuosos (3). La regulación de la trombina normal-
El sistema fibrinolítico en la CID está ampliamente
mente ocurre en tres niveles, a nivel de trombina y
suprimido en el momento de mayor actividad
factor Xa por la antitrombina (AT), a nivel de cofactores
procoagulante. Esta inhibición es causada por el in-
V y VIII por la activación de la proteína C, y a nivel del
cremento sustancial en el plasma de los niveles del
complejo TF/VIIa por el inhibidor plasminógeno del
inhibidor tipo 1 del activador de plasminógeno (PAI-
factor tisular (TFPI).
1), que el es principal inhibidor del sistema de
fibrinólisis. En situaciones fisiológicas la plasmina a) La trombina es inactivada por la antitrombina por
es inhibida en dos puntos, por medio del inhibidor medio de la formación de complejos trombina –
de plasminogeno PAI-1 al unirse a los activadores antitrombina (TAT) que rápidamente desaparecen en
de plasminógeno tisular y del tipo urokinasa (t-PA y la circulación. La trombomodulina que se expresa en
u-PA), y por la acción de la alfa2antiplasmina que se la superficie endotelial se une a la trombina e inhibe
une directamente a la plasmina. su acción procoagulante. Durante la sepsis, los me-
canismos anticoagulantes se ven severamente com-
Estudios clínicos han confirmado que la supresión prometidos. Los niveles de ATIII caen de forma se-
de los mecanismos fibrinolíticos está mediada por el cundaria a su inhibición por altos niveles de elastasas
PAI-1 (2,8). circulantes (derivadas de la activación de los
Existen entonces tres procesos fundamentales neutrófilos), por un aclaramiento rápido de los com-
involucrados en la fisiopatología de la CID: plejos TAT, por síntesis alterada de antitrombina a
consecuencia de falla hepática asociada a sepsis, que
1. Inicio del depósito de fibrina: mediado princi- puede ser secundaria al paso inadecuado del inhibidor
palmente por el factor tisular y la vía extrínseca que de proteasas al espacio extravascular debido a altera-
Figura 3.. Sistema procoagulante y anticoagulante en sepsis.

Evert De Jong and cols. Coagulation abnormalities in sepsis. Curr Opinion Crit Care 2000; 6: 317-22.
73
ciones en la pared capilar, lo que lleva a bajos nive- sistema fibrinolítico tiene una acción casi nula. La
les de antitrombina. Algunos estudios han demos- endotoxemia provocada por una bacteremia resulta
trado que los niveles normales de esta se disminu- en el aumento rápido de la actividad fibrinolítica, pro-
yen hasta 30% en pacientes sépticos, lo cual se aso- bablemente secundario a un aumento en los
cia a mayor mortalidad. En estudios experimentales activadores del plasminógeno por las células
la restauración de niveles normales de antitrombina, endoteliales. Sin embargo, esta respuesta fibrinolítica
una vez se han agotado por la sepsis, bloquea de es inmediatamente seguida por una supresión defi-
forma adecuada el proceso anormal de coagulación nida por el aumento en los niveles del PAI-1 (16). El
(2,3,15). papel dominante del PAI-1 en la depresión de la ac-
tividad fibrinolítica en la CID fue demostrado en mo-
b) Los complejos de trombina - trombomodulina delos con ratones, en los cuales se evidenció la pre-
activan a la proteína C (APC), la cual se disocia de sencia de la mutación funcional del gen PAI-1-
estos complejos e inactiva los factores Va y VIIIa, polimorfismo 4G/5G, la cual está relacionada con
con lo cual disminuye la generación de trombina mayor riesgo de muerte la CID complicada. En algu-
(8). La proteína S libre potencia la acción de la APC. nos estudios los altos niveles de PAI-1 se han
El sistema de la proteína C igualmente realza la ac- correlacionado como predictor fuerte de mortalidad
ción fibrinolítica al neutralizar al inhibidor del (3). Los dos grandes efectos de la CID son el daño
activador de plasminógeno tipo 1 (PAI-1) (16). En isquémico tisular, por la obstrucción del flujo san-
la CID, los niveles de APC se ven disminuidos por guíneo, y el sangrado. La producción de coágulos
aumento del consumo, disminución de la síntesis es tan extensa y rápida, que el hígado no es capaz de
hepática, bajos niveles circulantes de proteína S li- producir de forma refleja factores de coagulación a la
bre y por la regulación negativa en la producción velocidad requerida y los circulantes se consumen
de trombomodulina en las células endoteliales, en la formación de los trombos, dejando al organis-
mediada por la activación citoquímica del factor de mo sin factores que promuevan la nueva formación
necrosis tumoral alfa (TNF). La proteína S se une a de coágulos en otros sitios donde la injuria produce
la proteína de unión plasmática C4b, que es un sangrados que no pueden ser controlados. De lo
reactante de fase aguda que eleva sus niveles en anterior se confirma el término de coagulopatía por
situaciones inflamatorias (2,3,8). consumo de la CID (14,15).
c) El inhibidor plasminógeno de la vía del Factor El aumento los fosfolípidos de carga negativa en la
Tisular (TFPI) en un inhibidor de proteasa tipo Kunitz superficie celular promueve y propaga la coagula-
inhibe al FT y, por tanto, la formación de plasminógeno. ción. Estos fosfolípidos se externalizan tras la
EL TFPI se une al complejo FT-VIIa y al factor Xa. El apoptosis celular es muchos casos y, de igual ma-
complejo TFPI- Xa se une a las partículas de carga nera, el daño celular genera micropartículas deriva-
negativa de la superficie celular, lo cual aumenta la das de las plaquetas, los monocitos y las células
concentración local del inhibidor, evitando de esta for- endoteliales que aumentan el área de superficie cir-
ma la unión del complejo FT-VIIa (8). En la CID al culante para las reacciones de la coagulación. Estos
parecer no regula adecuadamente la actividad del fac- fosfolípidos, como la fosfatidilserina, se localizan de
tor. No se ha demostrado que los niveles del inhibidor forma asimétrica en la cara interna de la membrana
se vean alterados de forma significativa o que se pre- celular. Al activarse la respuesta inflamatoria por al-
sente un defecto funcional en su estructura; sin em- gún tipo de injuria, esta asimetría se pierde y la célu-
bargo, la administración de dosis altas de TFPI de for- la es identificada para remoción fagocítica.
ma experimental ha demostrado una inhibición de la
activación de la coagulación mediada por endotoxinas Por otro lado, las lipoproteínas de baja densidad
(2,3,8,15). (LDL), particularmente en su forma de oxidación, pro-
mueven la generación de trombina. Las HDL activan,
3. Propagación del depósito de fibrina: dado el por el contrario, al sistema anticoagulante de la pro-
aumento plasmático de los niveles de PAI-1, no exis- teína C. En sepsis y reacciones de fase aguda, los
te una acción efectiva fibrinolítica. Al mismo tiempo niveles de HDL se disminuyen a raíz del transporte
que hay una máxima activación en la coagulación, el reverso de colesterol que facilita la conversión a
74
lipoproteína de muy bajo peso (VLDL), cuyos nive- hemorrágica vs. trombótica dependen de factores
les sí están muy aumentados en los cuadros sépti- genéticos y otros asociados al huésped (5).
cos y promueven la generación de trombina (5,17).
Una vez se activan las vías proinflamatorias, de for- Respuesta sistémica vs. localizada
ma concomitante se activa la coagulación y ambas
Aunque los mecanismos mencionados dentro de la
interactúan entre sí potenciando sus respuestas. Las
fisiopatología han sido demostrados in vivo como una
citocinas y algunos mediadores proinflamatorios pue-
respuesta general a un estímulo proinflamatorio, es
den inducir la coagulación e igualmente la trombina
notorio que hay diferencias en la respuesta
y otras proteasas interactúan con receptores activa-
procoagulante así como en las vías patológicas usa-
dos de proteasas de las superficies celulares que pro-
das, definidas genéticamente entre las diferentes célu-
mueven una mayor activación e inflamación adicio-
las y tejidos. Esto puede ser causado por diferencias
nal. Cuando este proceso se generaliza, se escapa al
en la expresión genética específica, factores ambienta-
control local y la pérdida del balance resulta en una
les y otras diferencias específicas de los órganos.
respuesta no regulada, que continúa un círculo vi-
cioso entre inflamación y coagulación (16). La localización de la actividad coagulante puede
estar relacionada con la expresión genética especí-
Activación de las células endoteliales y su fica. No está completamente claro por qué algunos
disfunción
sitios específicos y órganos están en mayor riesgo
La respuesta normal y adaptativa de las superficies de desarrollar trombosis microvascular y, así mis-
endoteliales está directamente asociada a la regula- mo, hay diferencias locales en las consecuencias
ción entre inflamación y coagulación. La disfunción de la trombosis.
y pérdida de esta constante, conlleva a una pérdida
en la respuesta fisiológica adaptativa del endotelio de Factores ambientales que alteran la respuesta
múltiples órganos, con el desarrollo de CID. El grado inflamatoria pueden jugar un papel importante en la
de coagulopatía y la dominancia de la manifestación respuesta coagulante diferencial.
Figura 4.. Cascada de la coagulación.
75
Varios sistemas tienen una marcada diferencia en la sistemas antes descritos. Estas células por sí solas
respuesta de sus células endoteliales a la inflama- expresan citocinas que amplifican la respuesta del
ción e injuria. En general, las células endoteliales sistema de la coagulación (3).
juegan un papel central en la respuesta del sistema Una reducción de la disponibilidad de
de coagulación en la inflamación sistémica. glucosaminoglucanos (GAG) en la superficie endotelial,
El endotelio tiene un papel central en la mayoría de de forma secundaria a la influencia proinflamatoria de
vías involucradas en la patogénesis de la alteración las citocinas sintetizadas por la activación endotelial,
también contribuye a la reducción de la función de la
en la hemostasia, durante un proceso inflamatorio
antitrombina, pues los GAG actúan como cofactores
sistémico. Estas células, aparentemente, están
similares a heparina (heparin-like) de la AT. La unión
involucradas en la iniciación y regulación de la ge-
de los GAG a la AT induce el cambio conformacional
neración de trombina y en la remoción inhibida de la
de la molécula de la AT, convirtiendo a este inhibidor
fibrina. de proteasa en un inhibidor eficiente de la trombina y
Las células endoteliales expresan el factor tisular que otros factores activos de la coagulación (8).
es el iniciador más importante de la coagulación. Los principales mecanismos fisiopatológicos de la
Además, las vías fisiológicas anticoagulantes como CID se resumen en la figura 5.
la ATIII, el sistema de la proteína C y el inhibidor del
Las alteraciones de la coagulación pueden tener otras
factor tisular TFPI, están principalmente localizados
consecuencias importantes a parte de las complica-
en las células endoteliales y la disfunción de las mis-
ciones derivadas de la trombosis y de la disfunción
mas está directamente relacionada con la regulación
celular. La relevancia de la trombocitopenia en pacien-
alterada de la coagulación.
tes con sepsis está, en primer lugar, relacionada con
Las citocinas proinflamatorias son cruciales para el riesgo de sangrado, que puede empeorar la situa-
mediar la acción de las células endoteliales sobre los ción clínica ya de por si grave en estos pacientes.
Figura 5.. Anormalidades de la coagulación en sepsis.

Marschall JC, Inflamation coagulopathy and the patogénesis of multiele organ dysfunction síndrome. Crit Care Med 2001; 29 (suppl): 99-106.
76
Pacientes con sepsis y recuentos plaquetarios me- La anterior explicación de la fisiopatología de la
nores de 50.000 tienen un riesgo cuatro veces ma- CID se aplica en pediatría, donde este cuadro clíni-
yor de sangrado, comparados con pacientes con reco ocurre con más frecuencia asociado a pacientes
cuentos mayores. El riesgo de sangrado intracerebral sépticos o con trauma, cuyos mecanismos son muy
en pacientes con sepsis durante su estancia en UCI similares.
es relativamente bajo (0,3%–0,5%), pero en 88% de
los pacientes con esta complicación el recuento de La progresión desde la infección obedece al daño
plaquetas es menor de 100.000 (8). celular y tisular provocado directamente por las toxi-
nas o a los mediadores biológicos producidos y
En el contexto del paciente crítico, independiente-
liberados por las células, en respuesta a la injuria
mente de la causa, la trombocitopenia es un predictor
inicial.
independiente de mortalidad, que está incluido, pre-
cisamente, en los sistemas de puntaje para pacientes A la patogenia de la sepsis contribuyen las citocinas,
críticos como el SOFA (8).
principalmente la IL-6 y el TNF, productos del siste-
Las plaquetas juegan un papel fundamental en la ma macrófago-monocitario; los radicales libres de
patogénesis de la coagulación en la sepsis. Estas oxígeno y las proteasas, liberadas por los
células pueden activar de forma directa mediadores polimorfonucleares y generadas tras la activación del
proinflamatorios, como el factor activador de sistema plasmático proteolítico en cascada (coagula-
plaquetas que puede iniciar el proceso de activación ción, complemento, calicreína), las sustancias gene-
del sistema de coagulación. Una vez se genera la radas por efecto de la fosfolipasa A sobre los
trombina, activa más plaquetas que aceleran la for- fosfolípidos de membrana (FAP, prostaglandinas,
mación de fibrina por otros mecanismos (17). tromboxano, leucotrienos) son mediadores, con una
Figura 6.. Representación esquemática de la patogénesis de la CID. Durante los casos de síndrome inflamatorio sistémico, las células
endoteliales y la activación de las células mononucleares puede producir citoquinas proinflamatorias que median la activación de la
coagulación. La activación de la coagulación es iniciada por la expresión del factor tisular en las células mononucleares activadas y las
células endoteliales. Además, la regulación negativa de los mecanismos fisiológicos anticoagulantes y la inhibición de la fibrinólisis por las
células endoteliales van a promover el depósito intravascular de fibrina.
Modificado Crit Care Clin 21 (2005) 449– 467.
77
potente actividad biológica, que perpetúan y amplifi- diseminada, que deteriora la perfusión, de por sí pre-
can el daño celular. Otras interleucinas y citocinas caria, de los diferentes órganos. Cuando la produc-
asociadas están elevadas, como la IL-1, la molécula ción de los factores de coagulación activados supera
de adhesión vascular celular (VCAM-1) y la proteí- la capacidad neutralizante de sus inhibidores natura-
na de choque de calor 70. La IL-6 es la citocina les (antitrombina III, sistema de la proteína C, TFPI),
inflamatoria más asociada a cuadros sépticos y a sus que son consumidos, inactivados y/o sintetizados en
complicaciones. El TNF alfa y la IL-6 son iniciadores menor cantidad, se instaura el síndrome de consu-
primarios de la coagulación en sepsis y otras condi- mo, que representa la fase de descompensación de
ciones clínicas (18). la CID y está caracterizado en la clínica por la presen-
cia simultánea de trombosis y hemorragia, la dismi-
La producción de las proteasas ejerce un papel
nución marcada de los factores de la coagulación, la
determinante en la evolución de la sepsis: cuando la
hipofibrinogenemia y la trombocitopenia severa (15).
producción de las proteasas supera la capacidad
neutralizante de sus inhibidores naturales específi- La valoración exhaustiva de los mecanismos
cos, se instaura, de hecho, una proteólisis sistémica patogénicos complejos involucrados en la sepsis, ex-
incontrolada que se traduce clínicamente en plica el fracaso frecuente del tratamiento antibiótico por
hipercoagulabilidad, tendencia a la hemorragia y al- sí mismo y justifica la utilización de otras terapias en
teraciones de la permeabilidad y del tono vascular, estudio, como el bloqueo de la formación o de la ac-
que son responsables de la escasa perfusión orgáni- ción de los mediadores proinflamatorios o
ca y, en consecuencia, del fracaso multiorgánico irre- procoagulantes, con la finalidad de mejorar el pronós-
versible, característico de las fases terminales del tico y la sobrevida, la cual es baja a pesar de las técni-
choque séptico. Es clara entonces la relación entre el cas avanzadas de reanimación.
proceso de microtrombosis y el desarrollo del sín-
drome de falla multiorgánica en CID (19). Diagnóstico
La sepsis, sobre todo, por Gram negativos conti- La coagulación alterada que impera en la CID pue-
núa siendo una enfermedad muy grave, porque, aun- de manifestarse en un amplio espectro de condicio-
que se instituya un tratamiento antibiótico correcto, nes clínicas desde sangrado hasta trombosis. Aun-
puede evolucionar hacia el choque séptico, que se que el sangrado es el signo más relevante y predecible
asocia a una alta mortalidad. de la CID, como resultado de la reducción plaquetaria
La activación de la hemostasia desempeña un pa- y de los factores de coagulación, la falla orgánica es,
pel de primer orden en la patogenia de la sepsis. en la mayoría de casos, el hallazgo más frecuente
(Tabla 2) (5).
Los mecanismos mediante los cuales las endotoxinas
y sus mediadores interfieren en el sistema hemostático No existe un estudio que por sí solo establezca el diag-
son múltiples, como la activación de la vía extrínseca nóstico de CID. Se trata de una combinación de estu-
de la coagulación y la activación de las vías colatera- dios en un paciente cuyo estado clínico sugiere un
les de la coagulación a través del sistema de contac- cuadro de coagulación intravascular diseminada (2,3).
to del plasma o de la activación de la protrombina y
Los signos y síntomas sistémicos asociados a la
del factor X. Además, ocurre un daño endotelial,
CID son variables, pero signos específicos como la
trombogénico que fomenta la adhesión o agregación
aparición de petequias y púrpura, presentes en la
de las plaquetas, las cuales liberan sustancias
mayoría de pacientes, bulas hemorrágicas, isquemia
oxidantes, procoagulantes y vasoactivas (1,12). Otro
acral, algunas veces con franca gangrena, deben aler-
mecanismo hoy bien conocido es la fibrinólisis
tar de inmediato al personal médico sobre un diag-
ineficiente al inducir la liberación PAI-1 por las célu-
nóstico de CID. Otros síntomas como fiebre,
las endoteliales, que lleva a la activación celular a
hipotensión, acidosis, proteinuria e hipoxemia son
través de la síntesis de citocinas (19).
poco específicos, pero pueden estar presentes y se
La activación masiva del sistema hemostático y la correlacionan con daño orgánico instaurado. El teji-
generación de grandes cantidades de trombina se do con mayor predisposición al daño por coagula-
traducen en el síndrome de coagulación intravascular ción intravascular es el sistema nervioso central (1).
78
El sangrado de heridas, por ejemplo en POP o en que para el PT, pues aun hay factores de coagulación
áreas de trauma y sitios de venopunción, es otro ha- circulantes (1).
llazgo probable en estos pacientes. Pueden desarro-
llar hematomas subcutáneos extensos y sangrado pro- Una prolongación en los tiempos de coagulación
fundo en tejidos blandos (1). (PT o PTT) se presenta en 14% – 28 % de los pa-
cientes (8).
Muchos pacientes con CID desarrollan membranas
hialinas pulmonares, lo cual empeora la falla respira- La prolongación de los tiempos de coagulación re-
toria ya instaurada, conlleva a mayor alteración del fleja el consumo y la depleción de varios de los fac-
intercambio gaseoso y a alteraciones en las pruebas tores de la coagulación, lo cual se puede determinar
de función pulmonar (1). al medir niveles de factores específicos como el V y
VII. La medición en el plasma de esos factores puede
En la práctica clínica se usan pruebas más comu- revelar otras alteraciones en la coagulación como
nes y de acceso fácil y global para el diagnóstico deficiencia de vitamina K, que puede deberse a una
como el recuento plaquetario, la determinación de falla hepática asociada a la sepsis.
los tiempos de coagulación, la medición de la
antitrombina como inhibidor y la determinación de Es difícil diferenciar entre una enfermedad hepática
los productos de degradación de la fibrina. Son más severa y una CID, pues los dos son desordenes con
útiles las series de los tiempos que los resultados iguales características desde el punto de vista de la-
aislados de los mismos. Una reducción en la plaquetas boratorio. Hallazgos en el examen físico como la pre-
o una tendencia clara a su descenso, en un contexto sencia de signos de hipertensión portal puede ayu-
clínico de riesgo, sugiere con alta sensibilidad el diag- dar para diferenciar la enfermedad hepática. La enfer-
nóstico de CID (2,3). Cambios en estos estudios no medad hepática, la deficiencia de vitamina K y la
siempre ocurre de manera simultánea y, por tanto, se fibrinólisis se asocian a PT y PTT prolongados y, ade-
hace necesario un seguimiento en el tiempo de éstos más, en hepatopatías suelen cursar con
para poder definir un diagnóstico. De hecho, la inter- trombocitopenia e hipofibrinogenemia, lo cual hace
pretación de cambios en la secuencia de muestras el diagnóstico diferencial difícil. Un punto importante
requiere de un enfoque clínico certero, especialmen- en el diagnóstico paraclínico diferencial es el dímero
te cuando los tiempos de coagulación permanecen D, el cual sólo esta elevado en CID. Niveles elevados
normales, lo cual puede ocurrir aun cuando ya esta de éste con falsos positivos (por método de agluti-
activado el sistema de hemostasia (17). nación) pueden resultar en pacientes con factor
reumatoideo positivo. Los métodos por ELISA no tie-
El PT – tiempo de protrombina– está anormal en nen falsos positivos, por lo cual están indicados en
los cuadros de CID por múltiples razones, pero no es pacientes en quienes se debe establecer un diagnós-
infrecuente que se encuentre normal, por lo cual no tico diferencial (20). Además, es importante tener en
es considerado un examen específico de esta enti- cuenta que en las alteraciones derivadas de una en-
dad. El PT puede estar prolongado en aproximada- fermedad hepática usualmente tenderían a estabilizarse,
mente 50% - 75% de los pacientes con CID, mientras mientras que pacientes con CID, por el contrario, tien-
que hasta en 50% puede estar normal o acortado, lo den a deteriorarse rápidamente (2).
cual se explica por la presencia de factores de la coa-
gulación circulantes como la trombina o el factor Xa, Ante la ausencia de especificidad de un estudio
los cuales aceleran la formación de fibrina (1). único para CID, se ha hecho necesaria la correlación
de distintos parámetros para apoyar el diagnóstico,
El PTT –tiempo parcial de tromboplastina– puede para lo cual se implementó un sistema de puntaje
estar prolongado en la CID fulminante por varias ra- por el Subcomité de CID de la Sociedad Internacio-
zones, pero es menos relevante que el PT. La degra- nal de Trombosis y Hemostasis, usando parámetros
dación de los factores V, VIII, IX y XI mediados por la de laboratorio simples como el recuento plaquetario,
plasmina, prolonga el PTT. El PTT está anormal sólo el tiempo de protrombina (PT), la determinación del
en 50% – 60% de los pacientes con CID, y un resul- fibrinógeno y de los productos de degradación de la
tado normal no puede descartar el diagnóstico. Igual fibrina. Este síndrome se puede diagnosticar según
puede estar normal o corto por las mismas razones la definición del ISTH con cinco o más puntos (3,8).
79
Un resultado menor a 5 podría indicar, pero no con- el fibrinógeno son muy limitados. Los altos niveles
firmar una CID en proceso de establecerse. Estudios de los productos de degradación de la fibrina se pue-
iniciales demostraron una sensibilidad de 93% y una den observar en otras situaciones clínicas como trau-
especificidad de 98% para el diagnóstico de CID aso- ma, cirugía, inflamación y tromboembolismo veno-
ciada a sepsis con este sistema; sin embargo, es so, lo cual confirma la sensibilidad del estudio y su
clara la baja utilidad en la detección de cuadros de baja especificidad (6).
reciente inicio (9).
La medición del fibrinógeno se ha usado de forma
La escala de CID tiene una alta sensibilidad y espe- amplia en el diagnostico de la CID, pero no es real-
cificidad y se considera un predictor independiente mente muy útil. Este actúa como un reactante de fase
de mortalidad en UCIP (Tabla 1) (12). aguda, que puede estar elevado en situaciones como
el embarazo, durante el cual puede ser necesario
Dada la asociación de la CID con la sepsis y la descartar cuadros de CID. Además, a pesar del con-
patogénesis de esta relación, la determinación de los sumo del mismo, los niveles plasmáticos pueden
niveles plasmáticos de fibrina soluble podría tener permanecer altos por un largo tiempo. Puede ser útil
un papel importante en el diagnóstico, con una ma- cuando se correlaciona con un dímero D, un recuen-
yor certeza, con una sensibilidad estimada de 90% - to de plaquetas y los tiempos de coagulación y de
100%, pero con baja especificidad, y con amplias forma conjunta orientar el cuadro hacia una CID acorde
diferencias en los estudios al respecto (3). La deter- a lo antes descrito (3). Sólo niveles muy bajos de
minación de la fibrina soluble y otros estudios más fibrinógeno se asocian a CID severas (2,13,15). Los
sensibles que permiten medir la generación de productos de degradación de fibrina/fibrinógeno,
trombina, como la detección de la activación del frag- como el dímero D, pueden ayudar para diferenciar
mento F de la protrombina o de complejos trombina- una CID de otras condiciones que se asocian a re-
antitrombina, permitirían una mayor fiabilidad en el cuentos bajos de plaquetas o prolongación de tiem-
diagnóstico. La sensibilidad y especificidad de estos pos de coagulación.
estudios va de 80%-90% para CID; sin embargo, la
fibrina soluble es sensible y específica como marca- La determinación de los niveles en plasma de los
dor diagnóstico en CID, pero no está ampliamente inhibidores de la coagulación como la ATIII o la pro-
difundida la técnica para su determinación, y, por teína C puede ser útil como información pronóstica.
tanto, en la práctica clínica al no ser un estudio rápi- Bajos niveles de esos inhibidores están presentes en
do y accesible, no tiene utilidad por ahora (2,18). 90% de los casos (8). Existe evidencia que el grado
de anormalidad en las pruebas de coagulación tiene
Los productos de degradación de la fibrina pueden relevancia patogénica, reflejando la extensión de la
ser detectados por estudios específicos de ELISA o lesión orgánica y como predictor de desenlace. La
por aglutinación con látex para lograr resultados rá- medición de estos inhibidores usualmente indica
pidos, sin embargo la mayoría de veces no pueden bajos niveles, lo cual se ha correlacionado con un
ser determinados, aunque su especificidad es alta peor curso de la enfermedad, y, además, son la base
para CID (1). Como una opción diagnóstica se esta- de los estudios dirigidos a terapias efectivas en la
bleció la medición del dímero D, que es un antígeno CID, dada su importancia en la fisiopatología del cua-
formado como resultado de la digestión de la red dro clínico. Su sensibilidad en la fase inicial de la
inicial de fibrina por la plasmina. Está unido a las CID no es clara y usualmente aun cuando la clínica
cadenas gamma, que unen dos monómeros de fibrina es rampante, 50% de los pacientes tiene niveles nor-
en un coágulo, y aparece tras el efecto degradador males (17).
de la plasmina. Los niveles elevados del dímero D
tienen un alto valor predictivo positivo. El dímero- D El diagnóstico paraclínico de la CID debería basar-
es específico para la degradación de fibrina, mientras se en la determinación de algunas pruebas específi-
que los otros productos de degradación pueden ser cas en orden descendiente como son (1):
positivos para fibrina o fibrinógeno (20).
• Profragmento 1 + 2
Los estudios que permiten discriminar adecuada- • Dímero- D
mente entre los productos de degradación ligados y • Antitrombina-III
80
• Fibrinopéptido A • Activación fibrinolítica, caracterizada por un au-
• Productos de degradación de la fibrina mento plasmático de dímero –D, otros productos de
• Recuento plaquetario degradación de fibrina y fibrina soluble.
• PT
• Consumo inhibitorio, caracterizado por el aumen-
• Fibrinógeno
to en los niveles plasmáticos de complejos TAT y
• PTT descenso en los niveles de AT-III y de la actividad de
La conversión de la protrombina a trombina es un la alfa2antiplasmina.
paso inicial y esencial en la cascada de la coagula-
ción. Esta activación resulta en la liberación de un frag- • Injuria terminal o falla orgánica, que se eviden-
mento inactivo de protrombina denominado F1 + 2, cia por el aumento sérico de la LDH y creatinina,
cuya determinación cuántica, por medio de pruebas acidosis e hipoxemia.
de ELISA, es un marcador diagnóstico en la CID (1).
Estudios como el F1+2 no están disponibles, como
Para poder establecer un diagnóstico paraclínico de otras tantas pruebas, lo cual limita las posibilidades
CID se deberían cumplir cuatro eventos primordiales de un diagnóstico oportuno y certero.
(20):
• Activación procoagulante, con aumento en los Tratamiento

niveles plasmáticos del profragmento 1 + 2, La piedra angular en el manejo de la CID es tratar la
fibrinopéptidos A y B, complejos trombina- causa de base (2,5), aunque no siempre el control
antitrombina (TAT) y fibrina soluble (representada en de la enfermedad basal logra controlar el proceso de
fibrina que no se unió al factor XIIIa) y descenso en coagulación anormal (5). El tratamiento de este desor-
el recuento plaquetario. den sin corregir previamente la enfermedad
Tabla 2. Algoritmo diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada instaurada.
Paso 1. Determinación del riesgo: ¿Tiene el paciente un desorden de base conocido que se asocie a una CID instaurada ?
- Si la respuesta es sí, proceda.
- Si la respuesta es no, no use este algoritmo.
Paso 2. Ordene pruebas globales de coagulación: recuento plaquetario, tiempo de protrombina (PT), fibrinógeno, monómeros de fibrina
soluble o productos de degradación de fibrina.
Paso 3. Determine el puntaje global de las pruebas de coagulación:
- Recuento plaquetario (> 100 = 0, < 100 = 1, < 50 = 2)
- Elevación de los marcadores relacionados con fibrina (ej, monómeros de fibrina soluble /productos de degradación de fibrina)
- no aumento: 0
- aumento moderado: 2
- aumento significativo: 3*
- PT prolongado (< 3 segundos = 0, > 3 pero < 6 segundos = 1, > 6 segundos = 2)
- Niveles de fibrinógeno (> 1.0 g/L = 0, < 1.0 g/L = 1)
Paso 4. Calcule el puntaje
Paso 5. Si el puntaje es > o igual a 5: compatible con CID instaurada, repetir el puntaje
diariamente.
Si es < 5: sugestivo pero no confirma la ausencia de una CID instaurada. Repetir
en 1 -2 días.
* En estudios prospectivos, el valor del dímero D considerado moderadamente elevado es aquel alrededor del valor límite superior; un
valor alrededor de cinco veces arriba del límite superior se considera significativo.
Modificado de Crit Care Clin 2005; 21: 449-67.
81
predisponente conllevara al fracaso. Se requieren de factor tisular, el factor VIIa inactivado y un inhibidor
medidas de soporte, pero para el manejo definitivo recombinante conocido como NAPc2, que inhibe de
no hay consenso. Si el paciente tiene CID y sangra- forma específica al complejo formado entre el factor
do difuso por varios sitios, el manejo inicial de so- VIIa y el factor Xa; sin embargo, en los estudios de
porte es diferente de aquel con obstrucción trombótica fase III el TFPI demostró que no había beneficios en la
de la vasculatura y falla multiorgánica secundaria. sobrevida de pacientes con CID asociada a sepsis (3).
Las estrategias terapéuticas actuales están dirigidas Un nuevo anticoagulante con antitrombina III
a atenuar o contrarrestar las múltiples fases de la cas- recombinante, el Hyrudin ha demostrado en mode-
cada de la coagulación incluyendo la prevención de los animales beneficios en el manejo de CID. Su fun-
la inducción de citocinas, inhibiendo los procesos ción estaría enfocada en la atenuación de la activa-
de la coagulación y promoviendo la fibrinólisis. ción de coagulación inducida por endotoxinas (4).
El enfoque en los últimos años se ha centrado en la
evaluación de moléculas recombinantes Plaquetas y plasma
antifibrinolíticas; sin embargo, en un futuro los es- Bajos niveles de plaquetas y factores de coagula-
fuerzos deben estar dirigidos a combinar dos o más ción pueden causar sangrados severos. La transfu-
agentes para lograr un pronto y satisfactorio control sión de plasma y plaquetas sólo está indicada en
de la CID (18). pacientes con sangrado activo y en quienes se re-
Las modalidades de tratamiento para la CID inclu- quiere un procedimiento invasivo o están en riesgo
yen terapias de reemplazo, anticoagulantes, concen- de complicaciones mayores por sangrado (3).
trados de inhibidores de coagulación, inhibidores
En estos pacientes el tratamiento consiste en la ad-
fibrinolíticos y nuevos agentes.
ministración de concentrado de plaquetas y plasma.
La eficacia del reemplazo con plasma y plaquetas no
Anticoagulantes
se ha demostrado en estudios aleatorizados contro-
Teóricamente, la interrupción de la coagulación de- lados (3,5,7,12).
bería beneficiar a los pacientes con CID. La heparina
puede inhibir de forma parcial la activación de la coa- Tampoco hay soporte para el uso de forma
gulación en casos relacionados con sepsis u otras profiláctica de la administración de plaquetas o plas-
causas, al inhibir el exceso de trombina generado. ma en pacientes con CID, que aún no han sangrado
No hay estudios que hayan demostrado que su uso o que no tienen un mayor riesgo de hacerlo.
modifica de forma significativa los desenlaces más
Es necesario, por lo general, administrar grandes
relevantes de CID (3). De hecho, su utilidad en san-
volúmenes de plaquetas para aminorar o corregir los
grado está debatida (5).
desordenes de la coagulación.
Sin embargo, a pesar de que ampliamente se ha dis-
cutido el riesgo de sangrado en pacientes con mani- Dentro del tratamiento de la CID no está contempla-
festaciones de sangrado por CID (14), los estudios no do el uso de factores de la coagulación, que podrían
han demostrado que el tratamiento con heparina real- sustituir los altos volúmenes de plasma requeridos;
mente aumente la incidencia de hemorragias (5,18). sin embargo estos concentrados pueden estar con-
taminados con trazas de factores de coagulación ac-
El uso de heparina es útil en la CID, especialmente tivados que podrían exacerbar el desorden ya esta-
en los pacientes con evidencia de tromboembolismo blecido de coagulación (2-4,14).
o depósitos extensos de fibrina, como ocurre en el
curso de una púrpura fulminans o una isquemia acral Concentrados de inhibidores de
(2-4,12,18). coagulación
Teóricamente el agente anticoagulante más efectivo La restauración de las vías fisiológicas de
en la CID debe ser un agente que afecte de forma di- anticoagulación parecería ser una terapia apropiada
recta la actividad del factor tisular. Existen estudios con en la CID. El déficit de ATIII disminuye el efecto de la
este tipo de moléculas como el inhibidor recombinante heparina cuando ésta es usada en pacientes con CID.
82
La antitrombina es el inhibidor más importante con En el panorama pediátrico, los resultados de algu-
acción sobre la trombina circulante (4). La nos estudios no fueron igual de alentadores. Nadel y
antitrombina III es uno de los inhibidores naturales Goldstein demostraron en el estudio RESOLVE la au-
más importantes de la coagulación y todos los pa- sencia de una reducción en la mortalidad de los ni-
cientes, de forma invariable, tienen una deficiencia ños sépticos tratados con la proteína C, por lo cual el
en la antitrombina. La administración de este inhibidor tipo de recomendación para la misma es hoy 1B y no
en concentraciones suprafisiológicas ha arrojado re- debería utilizarse en pacientes pediátricos (21,22).
sultados alentadores con respecto al descenso de Esto ha sido ratificado en publicaciones recientes, de
parámetros de laboratorio, el acortamiento en la du- modo que con la evidencia actual no existe cabida
ración de la CID y la disminución del compromiso de para el uso de la proteína C activada (23).
la función orgánica; no obstante, estos estudios no
Dado el papel fundamental de la vía extrínseca de la
han demostrado resultados estadísticamente signifi-
coagulación en la CID, la inhibición del factor tisular
cativos ni una reducción en la mortalidad en pacien-
es un punto clave en el manejo del síndrome, pues
tes sépticos que avalen finalmente su uso, pero se
su inhibición lograría bloquear la generación de
estudia ahora la relación que puede tener sobre los
trombina asociada a las endotoxinas. El inhibidor
resultados previos el uso concomitante de heparina
recombinante TFPI disminuye la falla orgánica y re-
(17,18). duce la mortalidad global a los 28 días durante
Basados en el hecho que la actividad del sistema endotoxemias, de manera dosis dependiente, pero
de la proteína C se ve disminuída y ésta contribuye no ha mostrado una reducción directa de la mortali-
de forma significativa a la fisiopatología de la CID, el dad de forma estadísticamente significativa y los es-
suplemento con proteína C activada ha demostrado tudios de fase III no evidenciaron beneficios en la
efectos benéficos en el curso de la enfermedad (3). mortalidad para los pacientes con sepsis (4,12,17).
Los resultados de un estudio dirigido por el Grupo
Mundial de Estudio de la Proteína C Activada Agentes antifibrinolíticos
Recombinante (PROWESS) en pacientes adultos con El tratamiento antifibrinolítico es eficiente en pacientes
sepsis, mostraron una disminución de la mortalidad con sangrado, pero su uso en CID no está recomen-
a los 28 días y una resolución más rápida de la falla dado. Si la injuria intravascular inicia con el depósito
orgánica en los pacientes que recibieron APC (4). La de la fibrina, inhibir los sistemas de fibrinólisis no
reducción en la mortalidad se estimó entre 31% y pareciera adecuado. Sin embargo, algunos pacien-
25% a los 28 días y se demostró un efecto tes con CID asociada a cáncer, como la leucemia
antiinflamatorio y antiapoptótico. Su uso está contra- promielocítica aguda, se encuentran en un estado
indicado en trombocitopenia severa menor de 30.000, de hiperfibrinólisis y se verían beneficiados del tra-
por el riesgo de sangrado intracerebral (5). tamiento antifibrinolítico, pues logra controlar la
coagulopatía (2).
La proteína C activada recombinante (rhAPC) tiene
licencia para su uso en sepsis severa en adultos,
Nuevos agentes (4)
después de los resultados extraídos del estudio
multicéntrico PROWESS, el cual demostró que la Dada la importancia de los mecanismos
rhAPC a dosis de 24 mg/kg/h en infusión continua inflamatorios en el inicio de la CID, se ha creado un
por 96 horas, reduce de forma significativa la morta- modelo murino en el cual se busca bloquear la ad-
lidad. En este estudio, 13% de los pacientes tenían hesión leucocitaria/plaquetaria y el inicio de la coa-
niveles de proteína C normales, lo cual no se tomó gulación con anticuerpos antiselectina y heparina.
en cuenta para el inicio del tratamiento, sugiriendo
Otros estudios están dirigidos al uso de IL-10
que la intervención se inició, en muchos casos, en
recombinante, una citocina antiinflamatoria que po-
una fase de la CID aún no instaurada (17). De la
dría modular la activación de la coagulación.
puntuación de la Sociedad Internacional se ha podi-
do extrapolar que pacientes tratados con APC tienen Igualmente, se busca implementar el uso de
mejor desenlace que aquellos que no la reciben (8). anticuerpos monoclonales contra TNF, los cuales se
83
han probado en pacientes sépticos con resultados Todos los anticoagulantes fisiológicos, como la
prometedores. antitrombina III, la proteína C y el inhibidor del factor
tisular, están alterados en los pacientes con CID.
Más recientemente se ha demostrado una atenua-
ción en la activación de la coagulación y de la El sistema fibrinolítico en la CID está ampliamente
fibrinólisis, así como de las células endoteliales, en suprimido en el momento de mayor actividad
casos de endotoxemia humana con el uso de la MAPK, procoagulante. Esta inhibición es causada por el in-
una proteincinasa p38 mitógena activada, con un cremento en el plasma de los niveles del inhibidor
importante componente en la generación de señales tipo 1 del activador de plasminógeno (PAI-1).
intracelulares que median la respuesta inflamatoria
infecciosa y no infecciosa. Aunque el sangrado es el signo más relevante y
predecible de la CID, como resultado de la reducción
La inhibición de la vía del factor tisular/factor VIIa
plaquetaria y de los factores de coagulación, la falla
jugaría un papel importante en el control de la CID,
orgánica es, en la mayoría de casos, el hallazgo más
por lo cual se ha buscado el desarrollo de anticuerpos
frecuente.
contra este sistema.
El uso de glucocorticoides exógenos o el aumento El riesgo de mortalidad y morbilidad asociado a CID
de los endógenos circulantes, como la ACTH, es un depende de la enfermedad de base predisponente y
factor asociado al desarrollo de CID, lo cual debería la severidad de la coagulación intravascular. La CID
hacer pensar en el manejo de pacientes en quienes por sí sola aumenta el riesgo de falla orgánica y de
el uso de corticoides es necesario por su condición muerte y se considera un predictor independiente de
clínica de base (por ejemplo TCE). Los esteroides se mortalidad, en los escenarios de cuidado crítico.
asocian a la precipitación de monómeros de fibrina
asociados al SFOM y a la liberación de factores que No existe una escala que correlacione la falla orgá-
estimulan la coagulación (1). nica y la CID, por lo cual es útil en pacientes
pediátricos la implementación de un sistema como el
PRISM III en niños.
Conclusiones
La CID no es una enfermedad por sí sola, siempre El diagnóstico de CID está basado en la presencia
es secundaria a una patología de base. de alguna patología predisponente y el uso de
parámetros de laboratorio simples como el recuento
Es un estado procoagulante resultado de la activa- plaquetario, el tiempo de protrombina (PT), la deter-
ción de la coagulación, la inhibición de los mecanis- minación del fibrinógeno y de los productos de de-
mos anticoagulantes y la supresión del sistema gradación de la fibrina, Este síndrome se puede diag-
fibrinolítico. nosticar según la definición del ISTH con cinco o
más puntos.
La causa más común de CID es la sepsis bacteriana,
y en segundo lugar el trauma severo. El sistema de puntuación para CID es fácilmente
La correlación entre el sistema de coagulación y el implementable en pacientes en la UCIP y al igual que
sistema de respuesta inflamatoria es fundamental para en los adultos se considera un predictor de mortali-
el entendimiento de la CID. El principal mediador dad en niños con sepsis y choque, con resultados
proinflamatorio de la activación de la coagulación es confiables.
la IL-6.
La determinación del PT o tiempo de protrombina
La generación de trombina en la CID está exclusiva- es el tiempo que tarda la cascada en producir la
mente mediada por la vía extrínseca de la cascada. La protrombina. La vía intrínseca se mide por medio del
iniciación de la coagulación en procesos sépticos es tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y la extrínse-
dependiente del factor tisular (FT). ca por el tiempo de protrombina (PT).
84
Los niveles elevados del dímero D tienen un alto Bibliografía
valor predictivo positivo. El dímero- D es específico 1. Rodger L. Bick Disseminated intravascular coagulation. Current concepts of etiology,
para la degradación de fibrina. pathophysiology, diagnosis, and treatment. Hematol Oncol Clin N Am 2003; 17:
149-76.
Bajos niveles de antitrombina III se asocian a ma- 2. Levi M, Cate HT. Disseminated intravascular coagulation. New Eng J Med 1999;
34(8).
yor mortalidad.
3. Levi, M.Disseminated Intravascular Coagulation: What’s New? Crit Care Clin 2005;
Una función fibrinolítica inadecuada de la proteína 21: 449-67
C se asocia a mayor incidencia de falla orgánica y 4. Franchini Massimo, Manzato Franco. Update on the Treatment of Disseminated
Intravascular Coagulation. Hematology 2004; 9: 2,81-85.
mortalidad.
5. Cheng Hock Toh and Michael Dennis. Disseminated intravascular coagulation: old
La heterogeneidad de las causas de base de la CID disease, new hope. BMJ 2003; 327: 974-7.
y de su presentación clínica hace particularmente di- 6. Ören, H., Cingöz, I., Duman, M., Ylmaz, S. and Irken, G. Coagulation in pediatric
patients: Clinical and Laboratory Features and Prognostic Factors Influencing the
fícil el abordaje diagnóstico y terapéutico de este sín- Survival. Pediatric Hematol Oncol 2005; 22: 679 -88.
drome. 7. Levi M. Disseminated Intravascular Coagulation. TATM 2003; 4: 212-7.
Aunque cada día exista la posibilidad de nuevos 8. Levi M. The Coagulant Response in Sepsis. Clin Chest Med 2008; 29: 627-42.
medicamentos que aborden en diferentes puntos de 9. Wada H, Gabazza EC, Asakura H, Koike K, Okamoto K, Maruyama I, et al. Comparison
of diagnostic criteria for disseminated Intravascular coagulation (DIC): diagnostic
la fisiopatología a la CID, el tratamiento principal se criteria of the International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) and of the
debe basar primero en el control de la enfermedad Japanese Ministry of Health and Welfare for Overt DIC. Am J Hematol 2003; 74: 17-
22.
causante del síndrome.
10. Okabayashi K, Wada H, Ohta S, Shiku H, Nobori T, Maruyama K. Hemostatic Markers
La eficacia de la transfusión de plasma y plaquetas and the Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score in Patients With
Disseminated Intravascular Coagulation in an Intensive Care Unit. Am J Hematol
no está basada en estudios aleatorios controlados, 2004; 76: 225-9.
pero parece razonable dada la patogenia del cuadro, 11. Khemani RG, Bart RD, Alonzo TA, Hatzakis G, Hallam D, Newth C. Disseminated
que implica un consumo en estos factores. intravascular coagulation score is associated with mortality for children with shock.
Intensive Care Med 2009; 35: 327-33.
El uso de heparina está indicado únicamente en 12. Levi M. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. Br J Haematol
2004; 124: 567-76.
pacientes con CID aguda y manifestaciones
tromboembólicas, como la púrpura fulminans y la 13. Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med 2007; 35: 2191-5
isquemia acral. 14. Stewart C. Disseminated intravascular coagulation (DIC). Aust Crit Care 2001; 14:
71-5.
La administración de proteína C activada 15. Kumar R, Gupta V. Disseminated Intravascular Coagulation: Current concepts. Indian
recombinante en sepsis severa en adultos, redujo la J Pediatr 2008; 75 : 733-8.
mortalidad de 31% a 25% a los 28 días. En la pobla- 16. Levi M, de Jonge E, van der Poll T. New treatment strategies for disseminated
intravascular coagulation based on current understanding of the pathophysiology.
ción pediátrica, por el contrario, la mortalidad au- Ann Med 2004; 36: 41-9.
mentó, al igual que las complicaciones trombóticas, 17. Cheng Hock Toh, Michael Dennis.DIC 2002: A review of disseminated intravascular
por lo cual su uso no está recomendado en niños. coagulation. Hematology 2003; 8: 65-71.
18. Levi M. Pathogenesis and Treatment of Disseminated Intravascular Coagulation in

Existe la esperanza que con el mayor entendimiento the Septic Patient. J Criti Care 2001; 16: 167-77.
de la fisiopatología de la CID, con la apreciación del 19. Lee WL, Downey GP. Coagulation inhibitors in sepsis and disseminated intravascular
papel central de la generación intravascular de coagulation. Intensive Care Med 2000; 26: 1701-1706.
trombina y su propagación, que precipita la conti- 20. Michael J. Carey and George M. Rodgers. Disseminated Intravascular Coagulation:
Clinical and Laboratory Aspects. Am J Hematol 1998; 59: 65-73.
nuidad del ciclo por activación de las vías de la coa-
gulación y proinflamatorias, surjan medicamentos con 21. Nadel S, Goldstein B, Williams MD, Dalton H, Peters M, Macias WL, et al. Drotrecogin
alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised
la eficacia para suprimir tanto el inicio de la coagula- controlled trial. Lancet 2007; 369: 836-43
ción como las vías inflamatorias. Además, se espera 22. Phillip R. Dellinger et surviving sepsis campaign: international guidelines for
poder extrapolar de ese conocimiento métodos de management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:
296-327.
diagnósticos rápidos y fácilmente aplicables en la
23. Brierley J, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, et al. 2007 American College
práctica clínica, que también permitan definir la evo- of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of
lución y la respuesta al tratamiento. pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med 2009; 1-23.
85
ESTADO DEL ARTE
Sueño y delirium en el paciente crítico

Sleep and delirium in the critically ill patient
Carmelo Dueñas Castell(1); Guillermo Ortiz Ruiz(2); Adlay Martinez(3)
Resumen Abstract
El sueño es prioritario para la vida. Múltiples facto- Sleep is of capital importance for life. In the critically
res, derivados de la enfermedad de base, el trata- ill patient, many factors lead to disturbances of sleep
miento, comorbilidades, el ambiente de la UCI y al- and to secondary complications of these disturbances.
gunas intervenciones favorecen la alteración del sue- Such factors can be derived from the primary disease
ño y la presentación de complicaciones secundarias, or its treatment, as well as from comorbidities, the
entre ellas el delirium. ICU-environment and some interventions.
A pesar que se ha trabajado mucho en el monitoreo Although much work has been done on the adequate
y manejo adecuado del sueño y se han propuesto monitoring and management of sleep in critically ill
múltiples estrategias para prevenir las alteraciones del patients, and multiple strategies have been proposed
sueño en pacientes críticos, muy poco se ha hecho to prevent sleep disturbances in these patients, little
sobre el monitoreo, prevención y manejo del delirium has been done with regard to monitoring, preventing
en estos pacientes. En los últimos 5 años se ha and managing delirium in these cases. Interest for
incrementado notoriamente el interés por el delirium delirium in critically ill patients has increased
en pacientes críticos. Prueba de ese interés son las notoriously during the past 5 years. Assessment
encuestas de evaluación del tema, los estudios de surveys, cohort studies and controlled clinical trials
cohortes y los estudios clínicos controlados evaluando aimed at evaluating therapeutic interventions give proof
intervenciones terapéuticas. Revisamos la literatura of this interest. This paper reviews the literature on
correspondiente y aspectos fisiopatológicos para luego the subject and its pathophysiological aspects, and
resumir las herramientas de monitoreo, así como es- then addresses monitoring tools, as well as treatment
quemas de tratamiento y prevención. and prevention strategies.
Palabras clave: delirium. Key words: delirium.
(1) Profesor Universidad de
Cartagena. UCI Hospital
Bocagrande. UCI Clínica
Universitaria San Juan de Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(1): 86-98.
Dios. Cartagena, Colombia.
(2) Profesor Universidad
del Bosque. Jefe UCI
Hospital Santa Clara. El problema la privación de sueño y el delirio se ha estudiado du-
Bogotá, Colombia
El sueño es un proceso con una dinámica compleja rante muchos años, pero aún se desconoce si el deli-
(3) Residente Medicina
Interna, Universidad del y es fundamental para el ser humano (1), hasta tal rio causa privación de sueño o si el delirio es un tras-
Sinu. Montería, Colombia. punto que, cuando falta, da lugar a graves consecuen- torno causado por la alteración de la estructura del
cias fisiológicas y a desenlaces clínicos adversos (2). sueño o por variaciones en el ritmo circadiano. Aun-
Correspondencia:
crdc2001@gmail.com Existen múltiples factores que potencialmente pueden que aún no se conocen claramente sus mecanismos
alterar el sueño en el paciente crítico, al tiempo que hay varias hipótesis al respecto y la alteración en deter-
Recibido: 20/01/2009. hay una incrementada presentación de delirio en una minados neurotransmisores asociados con el sueño y
Aceptado: 26/01/2009. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El vínculo entre el delirio son la base de la investigación actual.
86
Muchos factores de riesgo han sido implicados en costoso y potencialmente más sensible que cual-
el desarrollo de la privación de sueño y del delirio. quiera de los arriba mencionados.
Aunque algunos son únicos para cada fenómeno,
otros factores son compartidos. Por ejemplo, los se- Hasta hace muy poco no había instrumentos para
dantes y analgésicos pueden contribuir al desarrollo detectar en la UCI el delirium en pacientes bajo ven-
de la privación de sueño y delirium. tilación mecánica ya que los disponibles requerían
comunicación verbal para hacer la detección (méto-
Los pacientes críticos en la UCI tienen riesgo de do de desarrollo de delirium) (4); no obstante, a partir
presentar ansiedad, agitación, combatividad, de 2000 se cuanta con dos instrumentos fáciles de
delirium y síndromes de abstinencia por privación usar (la lista de chequeo en UCI (ICDSC) y el método
(opiáceos, alcohol, nicotina, etc.). Es indispensa- para detectar confusión en UCI (CAM-UCI) (4-8).
ble diagnosticar con la mayor exactitud estas manifes-
taciones clínicas porque de ello depende su manejo
Sueño normal
adecuado (3).
El sueño es un estado fisiológico complejo y nece-
El delirium es tan frecuente en UCI que existen repor- sario para la vida. Está constituido por dos fases:
tes hasta de 62% a 82% de incidencia, especialmente movimientos oculares no rápidos (NREM) y movi-
en ventilación mecánica (4). El delirium genera agita- mientos rápidos oculares (REM), cada una de ellas
ción en el paciente, puede llevarlo a recharzar la medi- tiene características anatómicas, fisiológica y
cación o favorecer caídas, fracturas, mala adaptación conductuales diferentes (9).
o limitaciones con la rehabilitación (3-6). Igualmente,
prolonga la estancia e incrementa la mortalidad a 6 Cada período de sueño se compone de cuatro a
meses (4) e incrementa los costos hasta en 39% (4). seis ciclos en toda la noche, con duración de 90-
110 min en los cuales la persona progresa de alerta,
El delirium, por definición, es una alteración a sueño ligero y sueño profundo (10).
cognitiva y de la conciencia y por anomalías fisioló-
gicas, que puede ser heraldo de otra patología no Durante el estado de alerta, el individuo con los
detectada. ojos cerrados, muestra actividad alfa en el EEG; el
estado I es la transición de alerta a sueño y se carac-
Hay varias herramientas para detectar el delirium,
teriza por el reemplazo del patrón alfa por uno de
incluyendo la Confusion Assessment Method for the
bajo voltaje y patrón de frecuencia mixta; éste tam-
Intensive Care Unit (CAM-ICU) y la lista de chequeo
bién se conoce como sueño ligero y corresponde a
de delirium en UCI (Intensive Care Delirium Screening
un 3%-8% de la noche. El estado II tiene una dura-
Checklist) (4). Ambas pueden ser realizadas por en-
ción de 40%-55% del sueño total y se caracteriza por
fermeras en tan solo unos pocos minutos y varias
un incremento en la amplitud del EEG. El estado III
veces al día.
corresponde a 20% del tiempo total de sueño y se
Aunque la tendencia muestra una mejoría en el caracteriza por una transición en el EEG a ondas con
monitoreo del delirium, de 12% a 33%, es muy poco una alta amplitud. En el sueño REM se reduce la
si se compara con cifras hasta de 88% que usan actividad muscular y ocupa 20%-25% del total del
escalas de sedación específica. Un 59% regularmen- sueño (11).
te evalua delirium, pero más de 66% no usa un ins-
trumento validado (4). Aunque estas cifras han me- Mecanismos del sueño
jorado en los últimos 10 años, son aún muy bajas si
las comparamos con la frecuencia de monitoreo de Los mecanismos del sueño todavía no están bien
la sedación que son hasta de 88% (4) definidos, sin embargo, existe una vía neuronal que
regula el ciclo sueño-vigilia (10). Esta vía consiste
Los pacientes en UCI tienen monitoreo continuo principalmente en la activación del sistema reticular
de ritmo cardiaco, oximetría de pulso, estudios de ascendente (RAAS), el núcleo basal del hipotálamo
laboratorio, radiología, etc, pretendiendo y las zonas laterales, y el núcleo ventrolateral
monitorizar el estado de su enfermedad. El preóptico (VLPO) en el hipotálamo anterior. Tanto el
monitoreo del delirium es menos invasivo, menos RAAS como el núcleo basal del hipotálamo lateral
87
contienen los neurotransmisores que median en la Consecuencias de la privación de sueño

vigilia y también el sueño (12-15). El VLPO es res- Fisiológicas: incluyen un aumento de la sensibili-
ponsable de la aparición del sueño (7). La regula- dad al dolor (19,20), reducción en el volumen
ción de los ciclos de sueño-vigilia se presentan como espiratorio forzado y en la capacidad vital forzada (21),
una interacción entre RAAS y VLPO, comúnmente así como un incremento del tono simpático, dismi-
llamado el «flip-flop switch» porque ambos, RAAS nución en la modulación cardiaca parasimpática (22),
y VLPO, son mutuamente inhibidores (12). Es de- deterioro de la respuesta inmunitaria (23,24) y alte-
cir, cuando el RAAS está «encendido»(durante la ración de los sistemas metabólicos y endocrinos (25).
vigilia), provoca que el VLPO, a su vez, esté «apa-
gado». Cuando VLPO está «encendido»(durante Comportamiento: incluyen efectos en la atención,
sueño), el RAAS está «apagado». La vigilia es el rendimiento psicomotor, aumento de la somnolen-
producida por la activación de las neuronas en el cia diurna, alteraciones en el estado de ánimo, fatiga
RAAS y la inhibición de las neuronas en el VLPO, e irritabilidad (26). Se debe tener en cuenta que pue-
mientras que el sueño es promovido por la activa- de existir un fenómeno de rebote REM, el cual se
ción de las neuronas VLPO y la inhibición de define como un porcentaje por encima de lo normal
neuronas RAAS (12). de sueño REM, a menudo por encima del 300%,
después de un periodo de supresión REM (27,28) e
El mecanismo «flip-flop switch» es estabilizado por incluye exacerbaciones de la actividad autonómica,
orexina (hypocretin), un péptido producido en el que se ven normalmente durante períodos REM. El
hipotálamo lateral (16). Orexina refuerza el RAAS (lo rebote REM puede ocasionar taquicardia, arritmias
que permite el mantenimiento de la vigilia) y evita la cardiacas, inestabilidad hemodinámica e hipoxemia.
transición inapropiada al estado de suspensión (12).
Por otra parte, cuando VLPO está activado, inhibe tanto Interrupción del sueño en pacientes de
las neuronas monoaminérgicas y orexinérgicas para la UCI
mantener el sueño (16,17).
La interrupción del sueño es muy común en los
El ciclo sueño-vigilia también se ve influido por el pacientes críticamente enfermos (29,30). Existen da-
ritmo circadiano. También conocido como el proce- tos sobre la fragmentación del sueño en la UCI lo
so modelo C, que se rige por el núcleo cual disminuye el porcentaje del estado profundo de
supraquiasmático (SCN) situado en el hipotálamo sueño; el número total de horas dormidas en un pe-
anterior, por lo general al que se denomina como el riodo de 24 horas es de 7-9 horas, pero aproxima-
reloj biológico. La contribución del SCN al ciclo damente 50% del sueño ocurre en cortos periodos
sueño-vigilia depende de los aportes recibidos de (31-34). El delirium es una importante complicación
la células ganglionares de la retina, glándula pineal, de cualquier enfermedad aguda; los datos disponi-
y RAAS, así como de las proyecciones indirectas bles muestran que se puede desarrollar en 20%-50%
del SCN al RAAS y al VLPO. El SCN está involucrado de los pacientes sin ventilación en UCI y en más de
en la regulación de la secreción de la melatonina 80% de los pacientes que requieren ventilación me-
producida por la glándula pineal (1). La melatonina cánica (4). Son muchos los factores que influyen en
participa en el mantenimiento de los ritmos el desarrollo de la interrupción del sueño, entre ellos
circadianos y los ciclos de sueño-vigilia (18). enfermedad primaria, medicación, interacción con per-
sonal médico y de enfermería comparados, así como
La privación de sueño los niveles de ruido y de luz (35).
Para mantener el equilibrio entre el sueño y la vigi-
Sueño en pacientes en UCI
lia, es importante que los mecanismos implicados en
estos actúen de manera adecuada. Dos trastornos principales del sueño se han encon-
trado en pacientes de la UCI: parasomnias y disomnias.
Sin embargo, varios factores pueden influir negati-
vamente en tales mecanismos ya que provocan una Parasomnias: incluyen reacciones fisiológicas o even-
alteración en los ciclos de sueño-vigilia que, poste- tos específicos de comportamiento durante el sueño o
riormente, reducen la cantidad o calidad del sueño. las fases de transición sueño-vigilia, que no están aso-
88
ciados con anomalías del ciclo sueño-vigilia en sí (36). está limitada. Además, la alteración en el ritmo
Una de las parasomnias es el trastorno de la conducta circadiano se ha vinculado con el deterioro en la se-
del sueño REM, que se caracteriza por la pérdida de creción de la melatonina, la cual, se ve afectada por
atonia, aumento de la actividad músculo-esquelética y factores tan diversos como la ventilación mecánica,
sueños vívidos (36); se ha reportado en pacientes en la severidad de la enfermedad, medicamentos y fac-
UCI con síndrome de Guillain-Barre (37). Se sugiere tores ambientales (37,43-47) (Tabla 1).
que transtornos del sueño REM pueden estar asocia-
dos con una disminución del flujo sanguíneo cere- Muchos factores contribuyen a la perturbación del
bral, pérdida de neuronas dopaminérgicasm o altera- sueño en los pacientes de UCI (Tabla 1). Sobre la
ciones del sistema motor (38). base de la evidencia disponible, el ruido, la atención
al paciente, y el modo de ventilación mecánica son
Disomnias: según la Academia Americana de Medi- tres factores que interactúan (40-43). En concreto, los
cina del sueño [36], las disomnias incluyen los tras- pacientes en modo de ventilación de presión soporte
tornos relacionados con la incapacidad para iniciar o mostraron más alerta y despertares que los que esta-
mantener el sueño. En concreto, se trata de un tras- ban en ventilación controlada. El núcleo
torno con un patrón irregular de sueño-vigilia que supraquiasmático (SCN) recibe la información de la
puede afectar a los pacientes en UCI. luz y la oscuridad por estímulos ambientales a través
de la retina y regula la secreción de la melatonina por
El sueño en los pacientes la UCI es a menudo frag-
la glándula pineal (41-43).
mentado debido a los despertares frecuentes. Los
estudios demuestran que la estructura de su sueño Sin embargo, un estudio reciente no encontró dife-
se altera con la permanencia de la luz y menos sueño rencias en la frecuencia despertares entre tres moda-
REM; con un tiempo total de sueño promedio entre lidades ventilatorias (asistido, controlado, presión de
2,1 y 8,8 h, y no es continuo (37-42). soporte) (44). La severidad de la enfermedad parece
De hecho, se ha observado que en pacientes críti- influir en la privación de sueño, pero se necesitan
cos, el sueño ocurre en 50-67% de la noche (39- más estudios para investigar esta relación (45). La
43) y 54%-57% del día (30-33), lo que sugiere que mayor parte de la acción de las terapias farmacológicas
en el ritmo circadiano y en el sueño se ve afectada la utilizadas en pacientes en UCI han demostrado que
calidad. Uno de los factores predisponentes parael afectan la estructura del sueño (33,46-51). Un estu-
desarrollo de este tipo de disomnia es el reposo en dio con pacientes en estado crítico mostró una re-
cama prolongado (36). ducción en el sueño REM, con terapia intermitente
con benzodiazepina (52). Todos estos factores po-
La alteración del ciclo de luz-oscuridad también drían interactuar para afectar negativamente a la es-
puede contribuir a la alteración en el ritmo circadiano tructura del sueño y la evolución de los pacientes.
(36). La exposición a la luz es la principal señal ex-
terna para el mantenimiento del ritmo circadiano, pero La privación de sueño genera consecuencias gra-
en la UCI, generalmente, la exposición a la luz natural ves sobre el paciente crítico:
Tabla 1. Factores de riesgo para deprivacion de sueño en UCI.
Factor Comentario
Dolor
Enfermedad aguda Sepsis, estados de mala perfusión, etc
Ruido
Cuidado del paciente Cambios de posición, curaciones, procedimientos, etc
Anomalía de la estructura del sueño Por tratamiento farmacológico
Alteración ciclo circadiano Alteración en secreción de serotonina
89
1. Alteración inmune 2. Delirium hipoactivo: definido por la presencia de,

2. Estrés al menos, cuatro o más de los siguientes: incons-
3. Fatiga ciencia, letargia, disminución de la alerta, mirada fija,
4. Disminución de la concentración lenguaje lento y escaso, apatía y disminución de la
5. Delirium actividad motora. Es más difícil de reconocer y pue-
de ser diagnosticado erróneamente como depresión
Delirium o demencia (62); origina 24% de los casos de deli-
rium (66).
El delirium se caracteriza por la aparición de una grave
perturbación en la conciencia, en la que se altera la 3. Delirium mixto: la mezcla de delirium se alterna
percepción o la cognición (53) (Tabla 2). Puede fluc- entre las características de ambos hiperactivo y
tuar a lo largo del día y normalmente se desarrolla en hipoactivo (61); ocasiona 46% de casos de delirium,
un período corto de tiempo (horas a días) (54,55). La aproximadamente(66).
perturbación de la conciencia incluye falta de atención
o la incapacidad para concentrarse en los estímulos Delirium en pacientes en UCI
externos y las ideas (56). Los cambios en la cognición La aparición de delirium en la UCI es más común
pueden afectar a la orientación, la memoria y el idioma de lo que se piensa, pues puede afectar entre 11% y
(57). La perturbación incluye ilusiones o alucinacio- 87% de los pacientes(53-57). Pacientes médicos de-
nes (58). El delirium puede ser precedido de agita- sarrollan predominantemente un delirium de tipo mixto
ción, ansiedad, irritabilidad, distracción o alteración (55%), seguido por delirium hipoactivo (43,5%) y
del sueño (59). A fin de mejorar el reconocimiento del sólo 1,6% muestran delirium hiperactivo (57-71). Por
delirium, se ha clasificado en tres subtipos clínicos: el contrario, en el trauma quirúrgico se presenta más
hiperactivo, hipoactivo, y mixto (60-66): delirium hipoactivo (60%) que de tipo mixto (9 %) o
hiperactivo (1%) (58-71).
1. Delirium hiperactivo: definido por la presencia de,
al menos, tres de los siguientes hallazgos: Hay muchos factores de riesgo asociados con el
hipervigilancia, inquietud, hablar rápido y alto, irrita- delirium en pacientes en UCI (63-71). Estos factores
bilidad o rabia, combatividad, impaciencia, falta de afectan al huesped y estàn asociados a una enfer-
cooperación, risa, lenguaje vulgar, cantar, euforia, medad crìtica e igualmente pueden ser producidos
vagar, asombro fácil, distractibilidad, pesadillas, pen- por el personal de atención en salud (Tabla 3).
samientos persistentes (61). Es más fácil de recono-
cer y se presenta en, aproximadamente, 30% de los La presencia de delirium se asocia con estancia hos-
casos(66). pitalaria prolongada, mayores costos y mayor mortali-
Tabla 2. Criterios diagnósticos de delirium DSM-IV-TR (53-57).
Criterio
A Alteracion de conciencia: reducida claridad de conciencia del ambiente, con pobre capacidad de enfocar, sostener o fijar
la atención
B Cambios cognitivos: déficit de memoria, desorientación, disturbios del lenguaje
C Desarrollo de una alteración perceptiva que no es mejor explicada por una demencia pre-existente
D Alteraciones desarrolladas en un corto período (horas o días) y tienden a fluctuar durante el día
E Evidencia de historia, examen físico o laboratorio que la alteración es causada como consecuencia fisiológica de una
condición médica general
Datos de la APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 1994. p. 129.
90
dad (2,59-61). Sólo un estudio se ha llevado a cabo con cuatro dominios: aparición aguda de estado
para determinar la predisposición genética para el de- mental o la fluctuación de los cambios, falta de aten-
lirium en los pacientes de UCI (62), el cual demostró ción, pensamiento desorganizado y alteración del nivel
una asociación significativa entre el genotipo de la de consciencia. La CAM-UCI se ha validado en una
apolipoproteína E4 y una mayor duración del delirium. población más grande de pacientes críticos que la
ICDSC, incluye herramientas y preguntas que redu-
Diagnóstico de delirium cen la subjetividad y pese a que requiere una forma-
ción, es un instrumento fácil de aplicar, que demora
Entre los instrumentos para la medición del delirium, aproximadamente 2 minutos (73). Esta escala ha sido
la Lista de Chequeo del Delirium en UCI (ICDSC) y la propuesta como el instrumento de monitoreo del de-
CAM-UCI tienen buenas propiedades de psicometría y lirium en pacientes críticos (74).
es más factible su uso en pacientes críticos. Ambas se
basan en criterios de delirium según el DSM-IV. La Prevención y tratamiento
ICDSC (Tabla 4), desarrollada por Bergeron (72), cons-
ta de ocho dominios (alteración del nivel de conscien- Hay dos tipos de estrategias en el manejo del deli-
cia, falta de atención, desorientación, alucinaciones, rium: farmacológica y no farmacológicas (Tabla 6).
psicosis, delirium, agitación psicomotora o retraso, in-
adecuación de la oración o el estado de ánimo, pertur- Una reciente encuesta publicada en Australia con-
bación del ciclo sueño-vigilia y los síntomas de fluc- firma que mientras la sedación es monitorizada y
tuación) con las descripciones que facilitan su aplica- manejada adecuadamente en más de 70%, menos
ción. Sin embargo, algunos dominios pueden ser di- de 9% de las UCI participantes evalúan el delirium en
fíciles de evaluar o pueden ser mal interpretados; la sus pacientes (84). Por otro lado, en una encuesta
ICDSC está limitada por la variabilidad en su interpre- realizada en 1384 profesionales de la salud se repor-
tación. Ha demostrado tener una excelente sensibili- tó que un 59% evaluaba el delirium (85). Lamenta-
dad (9%), sin embargo, su especificidad es menor de blemente, sólo 33% usaba una escala validada para
64% (72), permitiendo que otras condiciones puedan delirium. La mayoría respondió que manejaba el de-
ser erróneamente identificadas como delirium. lirium con haloperidol, antipsicoticos atípicos,
benzodiacepinas y un menor porcentaje empleaba
La CAM-UCI (Tabla 5) fue desarrollada para identi- propofol, dexmedetomidina y narcóticos (85). El fre-
ficar el delirium en pacientes con o sin ventilación cuente empleo de drogas como narcóticos y
mecánica (73). Este instrumento utiliza un algoritmo benzodiacepinas en pacientes con delirium es una
Tabla 3. Factores de riesgo de delirium en UCI (63).
Huésped Enfermedad critica Iatrogénicos
Edad Acidosis Inmovilización (Catéteres, inmovilizadores)

Alcoholismo, drogadicción Anemia
Polimorfismo APOE-4 Fiebre/hipotermia/infección/sepsis Medicamentos: Sedantes, analgésicos
Deterioro cognitivo previo Hipotensión Trastornos del sueño
Depresión Trastornos metabólicos (Na, K) Mal control del dolor
Hipertensión Enfermedad respiratoria
Tabaquismo gravedad de enfermedad (APACHE II)
Diabetes Secreción inadecuada de melatonina
Trastornos visuales/auditivos Hiper o Hipotiroidismo
Fractura de cadera
91
muestra clara del poco conocimiento que existe so- que la dexmedetomidina lograba controlar el delirium
bre esta patología, ya que se ha sugerido amplia- al tiempo que ofrecía suficiente sedación (92).
mente que estas drogas son claros factores de riesgo
para el desarrollo de delirium. Un estudio de cohorte Conclusión
prospectivo, reportado en línea y en espera de próxi- El delirium es tan frecuente en UCI que existen
ma publicación, demostró que el uso de reportes hasta de 62% a 82% de incidencia, espe-
benzodiacepinas y opioides se asoció con mayor fre- cialmente en ventilación mecánica. El delirium ge-
cuencia y duración de episodios de delirium en pa- nera agitación en el paciente, puede llevarlo a re-
cientes críticos(86), en esta publicación, 79% de los chazar la medicación o favorecer caídas, fracturas,
pacientes presentó delirium (86). Por otro lado, dos mala adaptación o limitaciones con la rehabilitación;
recientes revisiones las coloca entre el grupo de dro- igualmente, prolonga la estancia e incrementa la
gas que con más frecuencia ocasionan delirium mortalidad a 6 meses e incrementa los costos hasta
(87,88) (Tabla 7). en 39%. Existen dos herramientas para monitorizar
el delirium: CAM-ICU y ICDSC. Ambas validadas y
Recientes publicaciones comparando midazolam, fáciles de llenar. Sin embargo, el delirium es poco
lorazepam y dexmedetomidina han reportado que el evaluado y, lógicamente, su manejo y prevención
uso de esta última está asociado con menos frecuen- es insuficiente.
cia de delirium, menos días de ventilación mecánica
y menor estancia en UCI, reforzando la utilidad de Varias estrategias farmacológicas y no farmacológicas
dicha droga en prevenir el delirium en UCI (89-91). pueden ser fundamentales en la prevención y trata-
Por otro lado, en 102 pacientes críticos se describió miento del delirium.
Tabla 4. Lista de chequeo del delirium (72).
Parámetro Descripción
Nivel de conciencia alterado

A No respuesta
B Respuesta a estímulo intenso y repetido
C Respuesta a estímulo leve o moderado
D Despertar normal
E Respuesta exagerada a estímulo normal
Inatención Dificultad en seguir instrucciones o fácilmente distraído
Desorientación En tiempo, lugar o persona
Alusionaciones-delusiones-psicosis Manifestaciones clínicas o comportamiento sugestivo
Agitación psicomotora o retardo Agitación que requiere drogas, inmovilización
Lenguaje. Estado de ánimo inapropiados Lenguaje incoherente
Disturbios del ciclo sueño-despertar Dormir<4 horas al día, dormir de día o despertar de noche
Fluctuación de síntomas Síntomas que ocurren con intermitencias
Total de puntaje 0a8
Si es A o B ningún otro ítem se medirá en el día
92
La aplicación de la escala CAM UCI se hace en dos pasos (74):
1. Evaluación de la sedación (RASS) (Tabla 4)
2. Evaluación del delirium
Primer paso: evaluación de la sedación
Escala de agitación y sedación de Richmond: RASS*
Puntaje Término Descripción
+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

+3 Muy agitado Se jala o retira los tubos o catéteres; agresivo
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito, lucha con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmado
-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y
contacto ocular) al llamado verbal (> 10 segundos)
-2 Sedación leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular Estimulación
(< 10 segundos) verbal
-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin contacto
visual)
-4 Sedación profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular
al estímulo físico Estimulación
física
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o estímulo físico
Si RASS es -4 ó -5, deténgase y reevalúe al paciente posteriormente

Si RASS es mayor a -4 (-3 a +4), entonces proceda con el segundo paso
Segundo paso: evaluación del delirium
1er criterio: inicio agudo de la alteración del estado mental

o curso fluctuante
2do Criterio: inatención
Criterio 3: pensamiento desorganizado o Criterio 4: Nivel de conciencia alterado
= DELIRIUM
93
Tabla 5. Escala CAM-UCI (73,74).
Criterios y descripción del CAM-ICU Ausente Presente
1. Comienzo agudo o evolución fluctuante

Es positivo si la respuesta es SÍ a 1A o 1B
1A. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?
1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas? Es decir, ¿tiende a aparecer y desapare-
cer, o aumenta y disminuye en gravedad, evidenciado por la fluctuación de una escala de sedación (p.e, RASS), o
GCS, o en la evaluación previa de delirio?
2. Falta de atención
¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por puntuación <8 en cualquiera de los componen-
tes visual o auditivo del ASE?
2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anote esta
puntuación y pase al punto 3.
2B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuación no está clara, haga el ASE de figuras. Si hace
las dos pruebas use el resultado del ASE figuras para puntuar.
3. Pensamiento desorganizado
¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o más de
las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?
3A. Preguntas de Sí o No (alternar grupo A y grupo B):
Grupo A Grupo B
¿Puede flotar una piedra en el agua? ¿Puede flotar una hoja en el agua?
¿Hay peces en el mar? ¿Hay elefantes en el mar?
¿Pesa un kilo más que dos kilos? ¿Pesan dos kilos más que un kilo?
¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo? ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?
3B. Órdenes
Decir al paciente: «Muestre cuántos dedos hay aquí». Enseñar 2 dedos, colocándose delante del paciente.
Posteriormente decirle «Haga lo mismo con la otra mano»
El paciente tiene que obedecer ambas órdenes
4. Nivel de conciencia alterado

Es positivo si la puntuación RASS es diferente de 0
Puntuación global
Si el +2 y el 3 ó 4 están presentes, el enfermo tiene delirium Sí No
ASE: Attention Screaning Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; BCS: Glasglow Coma Store;
RASS: Richmont Agitation Sedation Scale.
Fuente: Ely Ew, et al.
94
Tabla 6. Intervenciones para prevenir y tratar el delirium en UCI.
Efecto Evidencia
Intervención no farmacológica
Multicomponente Prevención Estudios fuera de UCI (75,76)
Consulta geriátrica Prevención Estudios fuera de UCI (77)
Reducir uso de benzodiazepinas Prevención Estudios de cohortes prospectivos en UCI (78)
Farmacológica
Haloperidol Prevención y tratamiento Estudio aleatorio, placebo controlado fuera de UCI (79)
Olanzapina Tratamiento Estudio no aleatorio en UCI (80)
Analgesia adecuada Prevención Estudios de cohortes prospectivos fuera de UCI (81)
Dexmedetomidina Prevención Estudios clínicos aleatorios en UCI (82,83)
Tabla 7. Drogas asociadas a delirium (87).
Riesgo Comentarios
Alto
Analgésicos opioides
Antiparkinsonianos Especialmente anticolinérgicos
Antidepresivos Especialmente anticolinérgicos
Benzodiacepinas
Corticoides
Litio
Medio
Bloqueantes alfa
Antiarritmicos Xilocaina
Antipsicóticos Especialmente los sedantes
Betabloqueadores
Digoxina
AINE
Bloqueantes simpáticos postganglionares
Bajo
Inhibidores de la ECA
Drogas para asma Aminofilina y con menor riesgo inhaladores
Antibióticos
Anticonvulsivantes
Anticálcicos
Diuréticos
Antagonistas H2
95
Algoritmo para la prevención y manejo del delirium (87,88).
1. Vigilar la posibilidad de delirium

a. Tener una evaluación basal cognitiva
b. Evaluar delirium en grupos de alto riesgo
c. Consulta psiquiátrica que ayude en evaluación y en el plan terapéutico.
2. Identificar y tratar las causas médicas
3. Estrategias no farmacológicas:
a. Corregir desnutrición, deshidratación y alteraciones electrolíticas
b. Retirar inmovilizadores, catéteres (vías endovenosas, tubos de tórax, sondas vesicales, etc) lo más pronto posible.
c. Corregir déficits sensoriales (lentes, audífonos, etc)
d. Promover un ritmo circadiano de luz tan normal como sea posible. Mejor si esto puede lograrse por manipulación ambiental, como
control de luz de sol, ruidos, etc.
e. Ofrecer adecuado estímulo intelectual y ambiental, tan rápido como sea posible.
f. Minimizar aislamiento ambiental
4. Estrategias farmacológicas:
a. Tener clara la lista de medicamentos que recibe el paciente. Retirar, si es posible, cualquier medicamento que pueda causar
delirium o que tenga potencial efecto anticolinérgico alto.
b. Evitar usar agentes GABAérgicos para controlar agitación, si es posible. Excepciones: casos de supresión de depresores
centrales (alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos) o cuando los agentes apropiados han fallado y la sedación es necesaria para
prevenir que el paciente se haga daño.
c. Adecuado monitoreo y manejo del dolor
d. Evitar el uso de opioides para controlar comportamiento o agitación.
e. Para el manejo farmacológico del delirium considerar
i. Inhibidores de acetilcolinesterasa (rivastigmina, donepezil, fisostigmina, rivastigmina) para corregir síndrome anticolinérgico
central.
ii. Antagonistas de serotonina (ondansetrón) para controlar elevaciones de 5-HT, asociadas con delirium hipoactivo, aunque puede
servir en todos los casos de delirium.
iii. Rotar opioides de morfina y meperidina a fentanyl o hidromorfona.
iv. Emplear melatonina o agonistas de melatonina (Ramelteon) para promover un sueño más natural.
v. Agonistas de dopamina para manejar los elevados niveles y restaurar las funciones del hipocampo (memoria de corto-plazo) y
revertir las alteraciones de otros problemas regionales cerebrales (agitación, psicosis, reflejos primitivos) así como proteger
las neuronas contra el estrés y la lesión hipóxicas.
vi. Agonistas alfa-2 (Dexmedetomidina, clonidina) para protección contra la liberación aguda de noradrenalina secundaria a
hipoxia o isquemia, las cuales llevan a mayor deterioro neuronal y a empeorar el delirium.
vii. Agentes bloqueadores NMDA para minimizar la lesión neuronal inducida por glutamina (amantadina, memantine)
f. En caso de delirium hiperactivo:
i. Usar bajas a moderadas dosis de haloperidol (20 mg/día) si la condición del paciente lo permite y no hay anomalías
electrolíticas.
1. Antes de usar haloperidol tomar un electrocardiograma y medir el QTc y los electrolitos.
2. Evitar otras medicaciones que prolonguen el QTc y/o inhibidores de CPY3A4.
3. Retirarlo si el QTc aumenta más de 25% del basal o más de 500 miliseg.
ii. Cuando el haloperidol está contraindicado o no es deseable, deben considerarse los antipsicoticos atípicos:
1. Mejor evidencia para risperidona y quetiapina.
2. Datos limitados para olanzapina, aripripazole, perospirone.
3. Evitar clozapina, ziprasidona.
g. En caso de delirium hipoactivo:
i. La evidencia sugiere que antagonistas dopaminergicos podrían tener utilidad dada la teoría del exceso de dopamina.
1. Si se usa haloperidol, las dosis son muy bajas (0,25 a 1 mg en 24 horas).
2. Si un atípico es preferido, considerar agentes con baja capacidad de sedación (risperidona); a menos que un agente sedante
sea necesario para restaurar el ciclo sueño-despertar.
ii. En casos de extremo retardo psicomotor o catatonia, en la ausencia de agitación o psicosis, considere el uso de agentes
psicoestimulantes (metilphenidato, dextroanfetamina, modafinil) o agonistas dopaminergicos (bromocriptina, amantadina,
memantine).
96
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98
RADIOLOGÍA
Pedículo vascular: recuento histórico y panorama

actual
Vascular pediculum: historical review and current panorama
Oscar Javier Torres Nieto(1)
Resumen Abstract
La medición de la amplitud del pedículo vascular Measuring the vascular pedicle width (VPW) on
(APV) en las radiografías de tórax es una herramienta chest x-rays is a tool available in intensive care units,
disponible en unidades de cuidados intensivos, útil useful for non-invasive assessment of the
para valorar de manera no invasiva el estado hemodynamic status of patients. Several studies have
hemodinámico de los pacientes. Diversos estudios demonstrated the relationship between the vascular
han demostrado la relación existente entre la ampli- pedicle width and the intravascular volume, and with
tud del pedículo vascular con el volumen intravascular the pulmonary artery occlusion pressure and have
y con la presión en cuña de la arteria pulmonar y han emphasized their utility for differentiating between
resaltado su utilidad para diferenciar entre los dife- different types of pulmonary edema. This article
rentes tipos de edema pulmonar. En este artículo se presents a historical account that summarizes the
presenta un recuento histórico que resume los dife- various studies on the vascular pedicle in
rentes estudios realizados sobre el pedículo vascular chronological order, from the first works of Milne and
en orden cronológico, desde los primeros trabajos Pistolesi to recent studies based on evidence.
realizados por Milne y Pistolesi hasta los últimos es-
tudios basados en la evidencia. Key words: intravascular volume; pulmonary ede-
ma; chest x-ray; intensive care unit.
Palabras clave: volumen intravascular; edema
pulmonar; radiografía de tórax; unidad de cuidados
intensivos.
Las primeras observaciones que relacionaron las niendo que las alteraciones en el volumen circulan-
radiografías de tórax con el volumen intravascular te y posiblemente en las presiones venosas se ve-
datan de 1952, cuando el austriaco-americano Felix rían reflejadas por cambios cuantificables en la am-
Fleischener y Udis presentan su trabajo, al valorar plitud de estos vasos e introdujeron el concepto de
la dilatación de la vena ácigos como signo pedículo vascular (el termino pedículo fue escogi-
(1) Residente de Primer radiográfico de ingurgitación venosa (1). Posterior- do para representar al corazón suspendido por los
año de Radiología, Univer-
sidad Nacional de Colom- mente, Keats en 1968 y Heitzman en 1973 empíri- vasos mediastinales) al medir los bordes derecho e
bia, Bogotá, Colombia. camente denotan la relación existente entre cambios izquierdo de la densidad mediastinal superior al
Correspondencia:
en el calibre de la vena ácigos asociados con au- corazón, compuesta por estructuras vasculares
oscartoteles@yahoo.com mento del flujo sanguíneo y aumento de la presión arteriales y venosas de mayor calibre, cuyos
del ventrículo derecho (2,3). En 1984 los doctores parámetros son constantes y más fáciles de medir
Recibido: 17/12/2008. Eric Milne y Massimo Pistolesi centraron su aten- en la radiografías de tórax que el calibre de la vena
Aceptado: 06/12/2009. ción en los grandes vasos mediastinales, propo- ácigos (4).
99
Medición del pedículo vascular componentes derecho e izquierdo, para diferenciar

entre el ensanchamiento a expensas del componente
La amplitud del pedículo vascular (APV) fue medi-
venoso derecho, como ocurre en aumento del volu-
da dibujando una línea perpendicular desde el pun-
men sanguíneo pulmonar total, y el ensanchamiento
to en el cual la arteria subclavia sale del arco aórtico,
de su componente izquierdo por presencia de liqui-
al punto en el cual la vena cava superior (VCS) se
do extravascular, presente en pacientes con lesión
cruza con el bronquio fuente derecho (Figura 1).
aórtica traumática o infusión iatrogénica dentro del
Otra forma válida de medirla, es sumando la distan-
mediastino, estos últimos asociados con borramiento
cia desde la línea media (apófisis espinosas) hasta
de la vena ácigos y banda paratraqueal derecha (6).
el punto en el que la VCS se cruza con el bronquio
fuente derecho, y la distancia entre la línea media
hasta el punto de salida de la subclavia. Este último Pedículo vascular y edema pulmonar
método divide los componentes derecho (venoso, Diversos estudios han demostrado la utilidad de la
conformado por la VSC y la vena braquiocefálica medición del pedículo vascular para diferenciar entre
derecha), del izquierdo (arterial, conformado por la edema pulmonar hidrostático y edema por aumento
arteria subclavia izquierda emergiendo de la aorta) de la permeabilidad, con resultados controvertidos y
del pedículo vascular (4). utilizando puntos de corte distintos de la APV (7-10)
Según Milne y Pistolesi (4), el valor normal en (Figura 2). Según un primer estudio, realizado por
proyección posteroanterior y posición erguida es de Milne y Pistolesi en 1984, la APV, junto con el patrón
48 ± 5 mm, aunque en posición en supino este de distribución del flujo sanguíneo pulmonar y el
aumenta en un 17% a 20%. Uno de los mayores patrón de distribución del edema pulmonar, eran cri-
aportes de estos estudios, fue haber encontrado una terios útiles para diferenciar entre edema pulmonar
correlación lineal directa entre el pedículo vascular y cardiogénico, edema por falla renal o por
el volumen sanguíneo total, demostrando que por sobrehidratación y edema por aumento de la permeabi-
cada litro de aumento en el volumen sanguíneo total lidad, mostrando una precisión diagnóstica de 86%
se incrementa en 5 mm el pedículo vascular (5). Otro a 89% al compararlo con criterios clínicos de edema.
aporte importante hecho por estos autores es la dife- Los valores de pedículo menores de 43 mm se
renciación del ensanchamiento del pedículo en sus correlacionaban con edema pulmonar por aumento
de la permeabilidad, mientras que un valor mayor de
53 mm se correlacionaba con estados hipervolémicos
asociados a edema pulmonar cardiogénico o por fa-
lla renal (10). Miniati realizó un estudio retrospectivo
en 1988 con 119 pacientes, a quienes aplicó un
método estandarizado para diferenciar entre edema
por descompensación cardiaca, por falla renal o por
lesión de la microvasculatura pulmonar, encontran-
do que el valor de la APV fue el segundo hallazgo
con poder discriminatorio más alto para diferenciar
entre estos mecanismos de edema (7).
Hallazgos completamente contradictorios se encon-
traron en un estudio publicado por Aberle y colabo-
radores en 1988, demostrando que la APV no pre-
sentaba utilidad para discriminar entre los diferentes
tipos de edema pulmonar y, por el contrario, se en-
contró aumentada en pacientes con edema pulmonar
Figura 1. Radiografía AP de tórax en paciente en supino. La ampli- por aumento de la permeabilidad, luego de descartar
tud del pedículo vascular se mide dibujando una línea perpendicu-
lar desde el punto en el cual la arteria subclavia sale del arco
la coexistencia de estado hipervolémico (9). Si bien
aórtico, al punto en el cual la vena cava superior se cruza con el los anteriores estudios presentaban limitaciones al
bronquio fuente derecho. En este paciente la medida fue de 50 mm. incluir radiografías de pacientes en diferentes posi-
100
ciones y con diferente técnica, (factores que alteran más, una indiscutible relación con el estado de
el valor de la medición del pedículo vascular), hasta volemia de los pacientes (11).
ese momento, la utilidad verdadera del pedículo
vascular era cuestionable. Importancia de las mediciones
seriadas
Panorama actual Las mediciones seriadas del pedículo vascular en
radiografías de un mismo paciente presentan gran uti-
Estudios más recientes han inclinado la balanza a
lidad clínica (12). Haponik reportó en 1986 que un
favor de la utilidad del pedículo vascular y han re- incremento en el pedículo vascular >1cm en radio-
saltado su importancia clínica como parámetro grafías secuenciales de pacientes quemados reanima-
radiológico del estado hemodinámico de los pa- dos con abundantes líquidos, podía anticipar la apari-
cientes. En un estudio de Thomason, realizado en ción subsecuente de edema pulmonar en los siguien-
1998, con 33 pacientes en posición supina, mecá- tes tres días, dado que se encontró aumento del pedículo
nicamente ventilados y en proyección AP, se encon- vascular en 92% de los pacientes que desarrollaron
tró una fuerte correlación entre el pedículo vascular edema pulmonar (13). Don y colaboradores en 1990,
y la presión en cuña de la arteria pulmonar (PAOP) registraron los efectos hemodinámicos de la
(p=0,0076) y con el índice cardiotorácico hemodiálisis en la radiografía de tórax, al evaluar imá-
(p=0,0032), reafirmando su utilidad para discrimi- genes tomadas inmediatamente antes y después de la
nar entre edema pulmonar hidrostático y edema por hemodiálisis. Dentro de los parámetros medidos, el
aumento de la permeabilidad, y mejorando la preci- pedículo vascular mostró una reducción significativa,
sión diagnóstica en un 30% (de 41% a 71%) cuan- que se correlaciona con la reducción en el peso de los
do se tomaba un punto de corte entre 63 y 70 mm pacientes (14). Un estudio prospectivo más reciente
y se le relacionaba con el índice cardiotorácico (8). de 2002, realizado por Martin y colaboradores, utili-
Otro estudio de cohortes, realizado por Ely y cola- zando 133 radiografías de 36 pacientes con síndrome
boradores en 2001, con tecnología digital en 100 de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o lesión
pacientes en posición supina, confirma la correla- pulmonar aguda, comparó la medición seriada del
ción existente entre el pedículo vascular y la PAOP, pedículo en pacientes que recibieron diuréticos vs
mostrando una precisión de 70% para detectar PAOP placebo por cinco días, encontrando una reducción
>18 mm Hg cuando se tomaba un valor de corte significativa del pedículo vascular (p=0,001), asocia-
mayor a 70 mm para el pedículo vascular junto con da a un balance de líquidos negativo de 3,3 L y pérdi-
un índice cardiotorácico > 0,55, evidenciando, ade- da de 10 kg de peso (15).
A B
Figura 2. Radiografías AP de dos pacientes con edema pulmonar. A. paciente con insuficiencia renal crónica con pedículo vascular
ensanchado (76 mm), por sobrecarga hídrica, asociada a edema pulmonar hidrostático. B. paciente con edema pulmonar de las alturas que
muestra un pedículo vascular normal (50 mm).
101
Estos estudios evidencian la importancia de la me- Bibliografía

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Pedículo Vascular. Delirium - Sueño

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Neumonía adquirida en la comunidad: severidad, necesidad de UCI y mortalidad

Presencia de trombocitopenia al ingreso y durante la estancia en la unidad de cuidado

Factores predictores de severidad en pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida

Biopsia abierta de pulmón en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda

Mucormicosis rinocerebral: una mirada a la literatura, a propósito de un caso

Trombocitopenia inducida por heparina y síndrome de trombo blanco en paciente con

Plasmaféresis en el manejo de un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática aguda

Falla respiratoria por tuberculosis. Caso clínico

Isquemia miocárdica secundaria a intoxicación con monóxido de carbono: reporte de caso

CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO

Coagulación intravascular diseminada en pediatría: estado del arte

ESTADO DEL ARTE

Sueño y delirium en el paciente crítico

Pedículo vascular: recuento histórico y panorama actual

Community-acquired pneumonia: severity, need for intensive care, and mortality

Rhinocerebral mucormycosis: a gaze on the literature, in connection with a case

Plasmapheresis in the treatment of a patient with refractory Idiopathic Thrombocytopenic

Respiratory failure caused by tuberculosis. A clinical case

Myocardial ischemia secondary to carbon monoxide poisoning: a case report

PEDIATRIC CRITICAL CARE

High-frequency ventilation protocol for children after the neonatal period

Disseminated intravascular coagulation in pediatrics: state of the art

STATE OF THE ART

Sleep and delirium in the critically ill patient

Vascular pediculum: historical review and current panorama

Neumonía adquirida en la comunidad:

Tabla 1. Estudios de evaluación de herramientas de severidad y mortalidad en NAC 2007-2009

Autor Año Pacientes Herramienta Desenlace

Gil DR (7) 2006 1194 Confusión, BUN, hipotermia, Mortalidad y severidad

Carmelo Dueñas Castell

Presencia de trombocitopenia al ingreso y durante

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(1): 3-7.

Introducción destrucción periférica (púrpura trombocitopénica in-

Tabla 1. Análisis univariado entre los grupos de pacientes trombocitopénicos y no trombocitopénicos.

Trombocitopénicos = 70 No trombocitopénicos = 125 P

Edad (SD) 54,3 (19,7) 58,1 (17,9) 0,17

Recuento plaquetario al ingreso, cel/mm3

Trombocitopenia 1,8 (1,2 – 2,7) ** 1,7 (0,83 – 3,43)

*Por edad, género y puntaje APACHE II

Factores predictores de severidad en pacientes

Hospital Santa Clara (Bogota, Colombia) 2007-2008

Introducción de neumonía adquirida en comunidad, durante el pe-

Total (n=90) Muertos (n=67) Vivos (n=16) Valor de p

Aunque la Glicemia tuvo un promedio mayor entre

Total (n=90) UCI (n=22) No UCI (n=66) Valor de p

Figura 2. Comparación entre glicemia PAO2/FIO2 y Puntaje del

Tabla 4. Características paraclínicas de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, según el

Total (n=90) Muertos (n=67) Vivos (n=16) Valor de p

Nitrógeno uréico 23,92 ± 15,77 20,2 ± 10,85 41 ± 23,35 0,000

8. Lara A, Ortiz G, Viatela G, Sotomayor L, Manrique C, Contreras C. Neumonía adqui-

Mucormicosis rinocerebral: una mirada a la

Carolina Ruiz Echeverri(1,2); Massimo Pareja Triboni(1,3)

terior vía endoscópica, evidenciando en fosa nasal

de células (neutropenia) o defectos funcionales pués de 48 horas de tratamiento antibiótico de am-

Clínicamente, la mucormicosis invasiva se caracte- En las complicaciones orbitarias, la localización y

Trombocitopenia inducida por heparina y síndrome

Javier Mauricio Giraldo Sánchez(1)

Se inicia liberación de la ventilación mecánica mo-