CC 24652085

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SALUD DORADA
Dirección: Carrera 2a Nro. 14-37 La Dorada, Caldas

Teléfonos: 857 6950 - 857 5696 www.esesaluddorada-ladorada-caldas.gov.co
HISTORIA CLINICA MATERNO - PERINATAL PAGINA 1
CLAP - OPS/OMS HISTORIA CLINICA

FECHA: 13/04/2021 09:28 24652085
TIPO DE VINCULACION : SUBSIDIADO DIRECCION : CALLE 46C NRO 9 35 LAS FERIAS
NOMBRE DEL PACIENTE : ANA MARIA BLANDON CLAVIJO
DOCUM. DE IDENTIDAD : CC - 24652085 SEXO : FEMENINO TELEFONO : 3154138273
E.P.S. ASMET SALUD ESS ESTADO CIVIL : SOLTERO(A)
F.NACIMIENTO : 13/02/1984 EDAD : 37 Años - 1 Meses - 29 Dias
Motivo Consulta
CONTROL PRENATAL
Enfermedad Actual
PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS, G3 P0C0 A0, FUP: 10/04/2010 QUIEN ASISTE PARA CONTROLES PRENATALES. A LA FECHA DE HOY
EMBARAZO DE 31 SEMANAS POR FUR CONFIABLE DEL 03/10/2020.
Revisión por Sistemas NO SI

Órganos de los Sentidos X
Cardiovascular X
Respiratorio X
Gastrointestinal X
Genitourinario X
Músculo esquelético
X
piel y faneras
Neurológico y Mental X
Otros X
Hallazgos del Examen Físico

NO DOLOROSO A LA PALPASION
ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLOGIA SI NO PATOLOGIA SI NO PATOLOGIA SI NO PATOLOGIA SI NO
Hipertensión X Diabetes X Cardiopatías X Tuberculosis X
Mentales X Epilepsia X Embarazos Multiples X Preeclampsia X
Otros
Antecedentes Personales
QX COLECISTECTOMIA EXTRACCION DE MASA EN SENO PAT: HEPATITIS CUANDO NIÑA
Anotaciones Relevantes
NINGUNA
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
G A PV C V M Menarquía Ciclos IRS Planificación
5 1 3 0 3 0 12 30/7 16 NO
Ultima Dosis Embarazo Planeado F.U.P Periodo Intergenesico
SI NO X 10/04/2010 10
Primipaternidad C.C.V(fecha)
NO Normal X Anormal
Impreso por S@I Soluciones y Asesorías Informáticas. www.equiposai.com.co


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COMPLICACIONES EN EMBARAZOS ANTERIORES

SIN COMPLICACIONES
F.U.M Confiable F.P.P
03/09/2020 SI X NO 10-06-2021
RIESGO PSICOSOCIAL
Llanto fácil, tensión muscular, sobresalto, temblor,
Tensión Emocional no poder quedarse quieta Ausente X Intenso
Insomnio, falta de interés, no disfruta pasatiempo

Humor Depresivo Ausente X Intenso 2 o más items intensos=1
depresión, mal genio
Síntomas Transpiración manos, boca seca, accesos de rubor Ausente X Intenso
neurovegetativos palidez, cefaléa de tensión
Soporte Familiar El tiempo Casi siempre X A veces Nunca
Satisfecha como usted comparte El espacio Casi siempre X A veces Nunca 2 o más items intensos=1
con su familia o compañero
El dinero Casi siempre A veces X Nunca
Observaciones Riesgo Psicosocial Calificación : 0
EXAMEN FISICO
BUENE STADO GEERAQL APARENE
F.C: 78 F.R: 19 T.A: 120/87 Tº: 36 TALLA(m): 1.67 PESO(Kg): 67.00 IMC: 24.02
NORMALSI Anotaciones Relevantes

Cabeza y Cuello X
Ganglios, Tiroides X
Ojos, Agudeza visual X

Nariz, senos paranasales X
Oído,Audición X
Boca, Faringe, Laringe X
Tórax X
Mamas X
Cardiovascular X
Pulmonar X
Gastrointestinal X
Aparato Urinario X
Genitales Externos X
Genitales Internos X


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Piel y Anexos X
Miembro Superior X
Miembro Inferior X
Dorso lumbar X
Neurológico X
EXAMEN GINECOBSTETRICO
Alt. Uterina # Fetos Situación Presentación
31 3 CEFALICO Cefálica
Dorso F.C.F Mov.Fetales Act . Uterina
Derecho 123 Presentes NO PRESENTA
Especulosopia
NA
Tacto vaginal
NA
Paraclínicos
PENDIENTE LABORATORIO
IMPRESION DIAGNOSTICA
C. EXTERNA : 15-OTRA FINALIDAD : 06-DETECCION DE ALTERACIONES TIPO DX: 3-CONFIRMADO REPETIDO
DEL EMBARAZO
DX PRINCIPAL :
Z359 - SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION
DX RELACIONADO 1 :
-
DX RELACIONADO 2 :
-
DX RELACIONADO 3 :
-
Análisis y Plan
: PACIENTE CON EMBARAZO DE 31 SEMANAS POR FUR CONFIABLE DEL 03/10/2020. SE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA ACERCA DEL
CONTROL PRENATAL Y SU ASISTENCIA PUNTUAL AL MISMO PARA ASÍ LLEVAR A CABO UN SEGUIMIENTO DEL BIENESTAR FETAL Y MATERNO.
ABDOMNE GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO NO DOLOROSO A LA PALPASION FCF 134 ALTURA UTERINA 31 CM NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA
SE INICIAN MULTIVITAMÍNICOS (SULFATO FERROSO, ÁCIDO FÓLICO Y CALCIO); ADEMÁS, SE EXPLICA A LA PACIENTE SOBRE LAS VACUNAS
QUE SE DEBEN INICIAR EN LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN COMO LO SON EL TÉTANO, LA DPT ACELULAR Y GRIPE. . SE FORMULA: o ACIDO
FOLICO TAB 1 MG UNA AL DIA #30 o SULFATO FERROSO TAB 100 MG TOMAR 1 AL DIA #30 o CARBONATO DE CALCIO TAB 600 MG TOMAR 1
CADA 12 HORAS #60 TOMAR A DIFERENTE HORA, 2 HORAS ANTES O DESPUÉS DE UNA COMIDA PRINCIPAL, Y NO CON LÁCTEOS.
Observaciones Generales
SE RECOMIENDA A LA PACIENTE HACER UNA CARPETA, QUE CONTENGAN RESULTADOS DE EXÁMENES MÉDICOS Y ECOGRAFÍAS, ASÍ COMO
SU CARNET DE VACUNAS, CARNET DE CONTROL PRENATAL Y FOTOCOPIA DE SU CEDULA DE CIUDADANIA. SE EXPLICA ADEMÁS A LA
PACIENTE, QUE DEBE TRAER A CONSULTA EXTERNA, PRENATAL Y DE URGENCIAS CARPETA CON LOS EXÁMENES DE LABORATORIO
PREVIAMENTE HECHOS.
PARACLINICOS
PARACLINICO SI NO PARACLINICO SI NO PARACLINICO SI NO
Cuadro Hemático X Glicemia X Serología VDRL X
Hemoclasificacíon X Parcial de orina X Frotis de flujo vaginal X
Ags Hepatitis B X IgG Toxoplasma X Ecografía Obstétrica X


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Piel y Anexos
Miembro Superior
Miembro Inferior
EXAMEN GINECOBSTETRICO
Elisa para VIH Consejería para VIH Consentimiento Informado
Otro. ¿Cual?
Recomendaciones Generales
USO D ETAPA BOCAS
LAAVDO DE MANOS
PROETCION CONRA EL COVID
Remision a Ginecologia SI NO X Porque :

Control en 3 Días
Con Enfermera X Medico
FREDDY MANUEL ANGARITA TRIANA

Registro Médico : 1121327645

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Ojos, Agudeza visual X

Boca, Faringe, Laringe X

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Hemoclasificacíon X Parcial de orina X Frotis de flujo vaginal X

Ags Hepatitis B X IgG Toxoplasma X Ecografía Obstétrica X

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