EMBARAZO ECTÓPICO

I. Generalidades
Se define como toda gestación que se implanta en un lugar distinto a la cavidad endometrial. Constituye un
importante problema de salud pública con una incidencia de 1-2% de los embarazos en Chile y una tasa de
10,37/10.000 mujeres en edad fértil (15-44 años). Es una importante causa de mortalidad materna
correspondiendo a un 10% de estas y a nivel global a 4/10.000, siendo una de las principales causas de
mortalidad del primer trimestre del embarazo en países desarrollados. En los últimos años su incidencia ha
aumentado, principalmente dado por cambios en la conducta sexual de la población con el riesgo asociado
de desarrollar enfermedades de transmisión sexual y secundariamente procesos inflamatorios pelvianos, y
ha disminuido la mortalidad materna debido al diagnóstico precoz con ecografía y gonadotrofina coriónica
humana. Dentro de sus complicaciones, y de ahí la importancia de su detección precoz, encontramos la
Infertilidad futura y la muerte materna dado principalmente por el shock hemorrágico.

II. Localización:

- Tuba uterina (>95%)

▪ Ampular (70%)
▪ Itsmico
▪ Fimbrial o infundibular
▪ Intersticial, intramural o cornual
- Ovárico (< 1%), pudiendo ser superficial
o en el espesor del ovario.
- Cervical (1/9.000)
- Abdominal (poco frecuente)

Mientras más cercano es el embarazo al cuerno

uterino, mayor es la complicación
hemorrágica que puede tener la paciente
porque la arteria uterina viene por la cara
lateral.

III. Fisiopatología
Los factores de riesgo involucrados en su génesis incluyen alteraciones anatómicas de la tuba uterina,
trastornos hormonales y defectos del huevo fertilizado.
- Alteraciones anatómicas de la tuba por daño de la mucosa en la porción fímbrica de la tuba o en el
epitelio ciliar ampular. El daño en la porción fimbrica es la causa más frecuente siendo el responsable en
más de la mitad de los casos. En la mayoría de los casos está dado por inflamación secundaria a
infección o también pudiendo deberse a cirugía pélvica ginecológica, urológica o digestiva. El daño en el
epitelio tubario altera la sincronía del aparato ciliar especialmente en la zona ampular donde
normalmente se produce la fecundación del huevo, lo que asociado además a la presencia de
adherencias intraluminales por fibrosis interferirían con el transporte normal del huevo.
- Trastornos hormonales: Cantidades suprafisiológicas en los niveles de estrógenos y progesterona
pueden inmovilizar los cilios de la tuba o la musculatura lisa del itsmo tubario, permitiendo la
implantación del huevo fertilizado en la pared de la tuba. Esto explicaría la mayor incidencia de
embarazo ectópico en usuarias de inductores de la ovulación.
- Defectos del huevo fertilizado, que no es capaz de migrar de la trompa.
Las condiciones en que se produce la implantación de este huevo fecundado en la trompa son incompatibles con su
desarrollo puesto que no hay endometrio que lo acoja, la vascularización es insuficiente, la pared de la tuba
no tiene la capacidad de distensión que permita el crecimiento ovular y al ser delgada determina que el
trofoblasto invada precoz y profundamente sus capas provocando la rotura de la trompa en última
instancia.

IV. Evolución Natural

- Rotura tubárica (lo más frecuente), con hemorragia intraabdominal produciendo dolor y si es de gran
cuantía puede llevar a compromiso hemodinámico.
- Aborto tubario, en el que el tejido trofoblástico se desprende del epitelio tubárico hacia el peritoneo.
- Hematocele peritubárico o retrouterino: en ocasiones el embarazo ectópico pasa desapercibido y se
forma una colección hemática que engloba la tuba y el ligamento ancho. Es un embarazo ectópico
crónico que contiene fibrina y adherencias (después de algunos meses de producido)

V. Etiología y Factores de Riesgo

- Riesgo Alto:
o Embarazo Ectópico previo* (Odss Ratio=8,3): 7 veces más riesgo
o Cirugía tubárica previa* (OR=21): Esterilización (con salpingoligadura u otra técnica), Re-
anastomosis tubaria o recanalización tubaria (cirugía reconstructiva en una tuba previamente
dañada). Incidencia global de 16%.
o Patología tubárica demostrada (OR=3,5-25)
o Exposición in útero DES (dietilestilbestrol) (OR=2,4-13): droga usada en los años 60 para prevenir
aborto recurrente. Actualmente poco frecuente.
- Riesgo Moderado
o Infecciones ginecológicas previas (OR=2,5-3,7): riesgo 6 veces mayor. Pueden ser Salpingitis
clínica o subclínica (la mayoría infecciones asintomáticas por Clamydia trachomatis), Absceso
tuboovárico. La incidencia de ETS ha aumentado por cambio en la conducta sexual. El uso de
antibióticos logra evitar la obstrucción completa, pero no el daño tubario parcial con
disminución de los cilios. La obstrucción tubárica se produce en 12,8 % de las pacientes con PIP
tratadas, en un 35% después de 2 infecciones tubarias y en un 75% después de 3 o más
 episodios. Los agentes infecciosos más frecuentes son Clamydia, Gonococo, flora mixta aeróbica
y anaeróbica.
o Infertilidad (OR=2,5-21)
o Promiscuidad sexual (OR=2,1): múltiples parejas sexuales.

- Riesgo Bajo (bordean el OR=1)

o Cirugía abdominal o pélvica previa (OR=0,9-3,8)
o Tabaco (OR=2,5): altera la motilidad de los cilios.
o Ducha vaginal (OR=1,1-3,1)
o Inicio precoz de actividad sexual (OR:1,6): < 18 años

- Otros factores:
o Transmigración (Hipermigración) ovular
▪ Se produce la ovulación por un ovario y luego la captación del óvulo por la tuba
contralateral a través del peritoneo, retardando la migración. Ocurre en el 16% de los casos.
Se evidencia por presencia del Cuerpo lúteo contralateral al embarazo ectópico.
▪ Hay un timing o ventana de implantación del cigoto que está dado por factores del embrión.
Este tiempo a veces no se consigue cuando está en el útero sino cuando está en la tuba (por
eso si el ovocito fecundado se demora mucho en migrar o lo hace muy rápido, cuando pase
el tiempo del timing se va a implantar donde esté, pudiendo ser en la tuba u otro lugar
ectópico).
o Fertilización in vitro: hay una oferta mayor de ovocitos o embriones lo que podría producir un
embarazo heterotópico (coexistencia de embarazo tubario y normal). Hoy en día esto se está
revirtiendo ya que se ponen 1-2 embriones en vez de varios como antes. Además, podría
deberse a una regurgitación del óvulo hacia la tuba en el momento de la transferencia de un
embrión a la cavidad uterina.
o Inducción de ovulación
o Edad: a mayor edad habría más daño en la motilidad tubárica
o Anomalías del desarrollo tubario
▪ Pólipos endoluminales
▪ Divertículos tubarios
▪ Agenesias parciales
o DIU (medicado con progesterona): No hay estudios concluyentes y no se ha logrado demostrar
una correlación directa. Se ha visto que impide el embarazo intrauterino, pero no el embarazo
tubárico. Esto no quiere decir que aumenta la incidencia de embarazo ectópico en la población
general por el efecto anticonceptivo de este (no aumenta el riesgo absoluto), pero en dos
mujeres con test de embarazo positivo, la que usa DIU tiene más posibilidad de que su
embarazo sea un ectópico que la que no lo tiene (aumenta el riesgo relativo). Además el uso de
DIU se relaciona con mayor probabilidad de infección pélvica en el momento de la inserción,
mecanismo que también puede determinar una mayor incidencia de embarazo ectópico.

VI. Clínica
Es un desafío ya que puede presentar síntomas de un embarazo normotópico, de aborto, a hemorragia
del cuerpo lúteo e incluso a alteración de los flujos rojos no atribuibles a causa obstétrica.

⮚ Triada clásica: (cuando ya es un EE avanzado)

 o alteración menstrual
o dolor hipogástrico
o masa anexial, pesquisada en el tacto vaginal

⮚ Historia Clínica
‐ Determinar presencia de factores de riesgo.
‐ Alteración menstrual:
o Atraso menstrual, más aún si la menstruación anterior fue escasa (menor duración y cuantía a
menstruación normal)
o Sangrado anormal (50-80%). Generalmente corresponde a un goteo o spotting. Esto ocurre por
degeneración del cuerpo lúteo debido a falla intrínseca del tejido embrionario por lugar de
implantación incorrecto o porque el desarrollo del tejido trofoblástico es subóptimo. Hay una
baja producción de β-hCG con insuficiencia lútea, lo que lleva a una disminución de los niveles
de progesterona y la consiguiente descamación endometrial.

‐ Dolor: en 80% casos. Es pelviano o abdominal, difuso o localizado, de intensidad variable.

‐ Omalgia: infrecuente. Refleja irritación peritoneal. Se produce por irritación peritoneal y del
diafragma (se estimula al nervio frénico que se irradia al hombro).

⮚ Examen físico
‐ Cambios hemodinámicos: alza térmica moderada y taquicardia leve. La hipotensión severa está
presente en <5% casos de ruptura de la tuba. El hemoperitoneo puede obedecer a un aborto
tubario.
‐ Dolor abdominal a la palpación (50%)
‐ Signos peritoneales: como el “grito del Douglas”: dolor intenso al palpar el fondo de saco vaginal
posterior al tacto vaginal. Signo poco frecuente, pero específico.
‐ Anexo sensible unilateral
‐ Útero aumentado de tamaño como gestación de 7-8 semanas (25%)
‐ Masa anexial (1/3 de los casos)

Síntomas Patología
‐ Asintomático Embarazo Ectópico No complicado
‐ Atraso menstrual (No hay rotura de la tuba)
‐ Goteo (spotting)
‐ Dolor Pelviano Embarazo Ectópico Complicado con:
‐ Metrorragia o Aborto tubárico
‐ Irritación Peritoneal ▪ Reabsorción
‐ Omalgia. ▪ Hematocele peritubario retrouterino
‐ compromiso Hemodinámico (HDN) ▪ hematosalpingx
o Rotura tubárica
o Abceso tuboovárico

VII. Métodos de apoyo Diagnóstico

- Medición de HCG y β-hCG

 o Medición de HCG en orina: es una medición cualitativa, nos confirma si hay o no embarazo.
Detecta ≥ 25 mUI/ml. Es positivo en más del 95% casos.
o Medición de subunidad β-hCG en plasma: es una medición cuantitativa, según el nivel de
hormona sabemos qué tan avanzado está el embarazo. Es un examen de certeza para evaluar
actividad trofoblastica. Detecta ≥ 5 mUI/ml. Falsos negativos < 0,5%. Debe medirse
seriadamente para ver su evolución.
▪ A partir de 1500mUI/ml el saco gestacional es visible en la ecografía transvaginal y a partir
de 2.000mUI/ml es visible en la ecografía abdominal.
▪ En el embarazo normal la b-HCG debe duplicar su valor inicial en 48 hrs (en realidad es un
aumento aproximado de un 66% en 48 horas). En un embarazo ectópico no se presenta este
perfil de normalidad (aumenta menos el valor).
▪ El 75% de las pacientes con un embarazo ectópico tienen niveles de hCG bajo el corte
ecográfico y se debe plantear el diagnóstico diferencial con:
- Embarazo Normotópico inicial
- Aborto tubario
- Embarazo Ectópico en otra localización
- Aborto Completo.

- Ecografía transvaginal:
o El embarazo normal se visualiza en eco transvaginal con >1.500 mUI/ml de β-HCG 🡪 veo saco
gestacional intrauterino. Por lo tanto, si tengo HCG > 1.500 y no veo el embarazo en la ecografía
debo descartar un embarazo ectópico.
o Signos ecográficos de embarazo ectópico:
▪ Ausencia de embarazo intrauterino
▪ Tumor anexial (89-100%): lesión heterogénea, sólido-quística o quística a nivel de los anexos
y que no es parte del ovario.
▪ Anillo tubario (40-60%): similar a un saco gestacional, pero en posición extrauterina.
▪ Liquido libre intraperitoneal en el fondo de Douglas (25%)
▪ Pseudosaco (20-30%): saco central, sin refuerzo externo (saco gestacional normal es
excéntrico y con doble halo que es la decidua capsular y parietal). Es por la reacción de la
decidua endometrial.
▪ Embrión con LCF en la tuba: sólo se ve en el 5% (1/20) de los casos: da diagnóstico de
certeza.
▪ Endometrio fino (<10 mm)

Entonces, frente a una mujer con síntomas le debo medir la b-HCG.

‐ Si me sale negativa, no está embarazada y debo buscar otras causas de dolor pelviano.
‐ Si me sale positiva
▪ > 1500mUI/ml 🡪 ya se debería ver el saco gestacional en la Eco TV, por lo que si no
veo nada, me confirma un EE.
▪ < 1500mUI/ml 🡪 no se puede ver en la Eco TV aún, por lo mido la b-HCG a las 48hrs.
- Si los niveles se duplican 🡪 es un embarazo normal
- Si aumenta en 2/3 el valor inicial 🡪 es altamente sugerente de un EE (el
diagnóstico definitivo se hace cuando, alcanzado los 1.500mUI/ml, no vemos
nada en la Eco TV)
- Si los niveles se mantienen o disminuyen 🡪 es un aborto
 - Algunos exámenes complementarios usados previamente:
o Progesterona sérica
o Legrado uterino con biopsia endometrial: Antes era diagnóstico. Hoy se usa excepcionalmente
dado la presencia de exámenes más seguros, confiables y menos invasivo.
� Signo de Arias Stella en anatomía patológica: ve decidualización del endometrio
(endometrio sufre transformación influida por progesterona producto del embarazo)
con edema de los fibroblastos del estroma endometrial, pero sin vellosidades coriales.
No es patognomónico ya que puede ser también por un Aborto Completo.
o Culdocentesis: punción del fondo de saco de Douglas (rectovaginal). Detecta hemoperitoneo. Da
dolor a la palpación del saco al tacto vaginal. Esto también se puede producir por hemorragia
del cuerpo lúteo, reflujo de sangre desde la cavidad uterina o por causa extraginecológica.

VIII. Diagnóstico Diferencial

‐ Embarazo normal
‐ Aborto
‐ Mola
‐ Quiste ovárico complicado
‐ Anexitis
‐ Ovulación
‐ Cuerpo lúteo hemorrágico
‐ Folículo roto sangrante
‐ Endometriosis
‐ Metrorragia de otra causa
‐ Apendicitis aguda
‐ Abdomen agudo de otra causa

IX. Tratamiento

Está orientado a disminuir la mortalidad materna. Depende de la clínica

de la paciente, de la presencia de complicaciones, de los
recursos hospitalarios y de la vitalidad del embrión.
Hay 3 alternativas:
‐ Tratamiento médico
‐ Tratamiento quirúrgico
‐ Tratamiento expectante

1. Tratamiento Médico
La resolución del cuadro sin cirugía puede evitar el trauma adicional sobre la tuba, mejorando así el potencial de
fertilidad, en especial en mujeres en que el ectópico ocurre en una tuba previamente sana (50% casos).
Es poco probable que reemplace al tratamiento quirúrgico, sin embargo, en casos seleccionados el éxito
terapéutico va de 82% a 95%, con una fertilidad posterior de 47-68%.

El metotrexato (MTX) es el agente más usado. Tiene una potente acción antifolínica, al inhibir a la enzima
dihidrofolato reductasa impide la incorporación del timidilato al ADN alterando la replicación celular.
 Actúa en células de rápido crecimiento como las células trofoblásticas. Como efectos secundarios puede
producir náuseas, vómitos, estomatitis, diarrea y otros que se producen con dosis más altas a las usadas
en este tratamiento (ulceraciones y hemorragia digestiva, supresión medular, toxicidad renal, hepática,
etc; recordar que es un quimioterápico). Para evitar esta toxicidad se puede dar dosis de MTX/dia 4
dosis, alternadas con acido folínico o con leucovorina. Efectos secundarios al tratamiento: Dolor
abdominal o pelviano, Spotting o metrorragia y elevación transitoria de β-hCG.
Los criterios de selección son: un embarazo ectópico no complicado, en una paciente estable, con una lesión
anexial de <3,5 cm, con β-hCG sérica <5000, embrión sin presencia de latidos cardiofetales, sin o escaso
líquido libre en ecografía, ausencia de enfermedad hepática o renal y un hemograma normal. Si la β-hCG
es < 5.000 el éxito es mayor a un 90%.

El protocolo de tratamiento con Metrotexato es el siguiente:

‐ Administración de Metrotexato vía I.M 1 dosis de 50 mg/m 2 superficie corporal. Si la madre es Rh (-)
ponerle Ig anti D (Rhogam) 300 ug I.M para evitar sensibilización. Además debemos descontinuar
suplemento de ácido fólico si estaba tomando.
‐ Seguimiento con controles seriados semanales con Ecografía transvaginal y β-hCG hasta que se
normalice (< 10 mIU/ml). Al 7° día posttratamiento el valor de β-hCG debe ser un 15 % bajo el valor
inicial, si no ha disminuido el 15%, dar una segunda dosis de MTX (50 mg/mt 2 IM). A los 14 días se
repite la β-hCG y debiera haber disminuido un 15% con respecto al valor anterior. Si no es así, se
puede intentar una cuarta y última dosis esperando una baja de 15% al día 21 post inicio del
tratamiento. Si aún no se logran los objetivos: tiene indicación de cirugía (laparoscópica de
preferencia).

Cualquier paciente en tratamiento médico podría complicarse, independiente del valor de β-hCG, esto porque el
MTX hace que se el embarazo ectópico se suelte de la tuba aproximadamente al día 4 post inyección
generando algo de hemoperitoneo y dolor que es transitorio. Debemos estar atentos ya que si el dolor
abdominal es permanente y severo o un abdomen agudo tiene indicación quirúrgica.

2. Tratamiento Quirúrgico
Es el más frecuentemente usado. El abordaje laparoscópico es el de preferencia.

⮚ Tratamiento Radical Salpingectomía: es el tratamiento clásico,

haciéndose en el 75% de los casos. Consiste en la resección
completa de la tuba conservándose los ovarios y la tuba
contralateral. Considerar edad, paridad y daño de la tuba. Se
indica cuando hay rotura de la tuba. También está indicado
ante la persistencia posterior a un tratamiento quirúrgico
conservador (10-20%) o la persistencia a pesar de un
tratamiento médico. Probabilidad de embarazo intrauterino a
futuro es de un 36%. Riesgo de embarazo ectópico en la tuba
remanente es de un 15% aproximadamente.
 ⮚ Tratamiento Conservador: Para intentar mantener la tuba.
Indicado fundamentalmente en mujeres con un embarazo
ectópico sin gran daño tubario y/o aquellas mujeres que
tengan alguna alteración en la tuba contralateral
(haciendo difícil un embarazo normal posteriormente si
quedan con sólo es tuba funcional). Probabilidad de
embarazo a futuro es de un 60%, con riesgo de embarazo
ectópico de un 8-15%. Puede haber persistencia del tejido
trofoblástico en un 5-20% de los casos por lo que debe
hacerse un seguimiento con β-hCG seriado. Al quedar la
tuba operada aumenta el riesgo de un nuevo embarazo
ectópico en esta misma tuba.
o Salpingostomía Lineal. Se hace una resección
lineal del borde antimesentérico de la tuba hasta
llegar al lumen, se extrae el trofoblasto por
aspiración o presión suave y se hace aseo. No se
sutura sino que cicatriza por segunda intención. Se
hace en los embarazos ampulares.
o Extrusión tubaria: se exprime la tuba de manera
que el embarazo sale por el extremo de la tuba
hacia el peritoneo. Esto se puede hacer en general
cuando hay un aborto tubario.
o Resección segmentaria con anastomosis termino-terminal, con técnica microquirúrgica.

Distintas técnicas para la localización no ampular:

‐ Embarazo fimbrial: podría hacer un aseo y una extensión de la tuba manual.
‐ Embarazo cornual: Resección en cuña del cuerno del útero
‐ Embarazo Ístmico: resección parcial de la tuba quedando no funcionante. En esta tuba va a haber
mayor riesgo de EE, pero aún tengo la otra tuba que funciona para que se pueda embarazarse
después. Si no se embaraza podemos hacer posteriormente una recanalización que en el itsmo es
más fácil ya que los cabos son bastante más regulares y el lumen es más bien delimitado y
pequeño.

3. Manejo Expectante
Se indica en forma excepcional en: una paciente estrictamente controlada, con niveles basales de β-
hCG < 1.000 y una lesión anexial < 2-3,5 cm, hemoperitoneo < 50 ml con seguimiento con β-hCG
cada 48 hrs con descenso progresivo, ya que puede evolucionar a remisión espontánea sin secuelas
clínicas. Existe la posibilidad de rotura tubaria independiente de niveles de β-hCG.

X. Embarazos ectópicos en ubicaciones menos frecuentes:

‐ Embarazo cornual: Es poco frecuente (2-4% de los embarazos ectópicos). La clínica es tardía, ya
que a diferencia del embarazo tubario y ovárico, el cuerno es más distensible por lo que no da
síntomas tempranamente. Cuando se complica y da síntomas es porque hay rotura la que
ocurre en embarazos avanzados, con una hemorragia masiva ya que es bastante irrigada esta
 zona. El tratamiento que se utiliza es la resección del cuerno uterino en forma de cuña. Hay un
alto riesgo de que termine en histerectomía debido a la hemorragia abundante de esta zona.

‐ Embarazo ectópico ovárico: Corresponde a menos del 1% de los casos. Hay una mayor relación
con el uso de DIU, pero aun lo causa no está establecida. Hay 2 tipos, el primario o Intrafolicular
en el que se identifica un cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional, con una tuba indemne y
separada del ovario y que corresponde < 15% de los casos. El secundario es el que deriva de un
embarazo tubario que secundario al aborto se implanta superficialmente en el ovario
continuando su desarrollo. Da clínica similar a un embarazo tubario. Puede simular un aborto
espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo, pero se diferenciará en el legrado por la ausencia
de vellosidades coriales. El tratamiento es la resección parcial en cuña del ovario, rara vez se
requiere ooforectomía.

‐ Embarazo cervical: Incidencia 1/9.000 partos. Es un embarazo de alto riesgo ya que el

trofoblasto penetra profundamente la pared del cuello llegando hasta los vasos uterinos.
Criterios clínicos para su diagnóstico: sangrado uterino sin dolor cólico, cuello uterino
aumentado de tamaño, blando, con útero en forma de reloj de arena, saco gestacional
firmemente adherido, orificio cervical interno cerrado, orificio cervical externo abierto. Puede
confundirse con una neoplasia cervical. El tratamiento clásico es la histerectomía abdominal. El
uso de Metrotexato puede utilizarse en los casos en que no hay sangrado importante.

‐ Embarazo abdominal: Es una forma poco frecuente y grave de embarazo ectópico. La mayoría
son secundarios a un aborto tubario con implantación posterior en la cavidad peritoneal. Otras
causas son dehiscencia de cicatriz uterina, perforaciones uterinas, antecedente de histerectomía
subtotal. Tiene una alta mortalidad materna (20% previo al uso de ecografía) y fetal (75-90%). El
diagnóstico debe hacerse con ecografía. El tratamiento es quirúrgico por laparotomía con
remoción del feto y membranas ovulares. Esto es difícil cuando el feto está vivo o su edad es
cercana a la viabilidad, pudiendo plantearse conducta expectante hospitalizada en espera de la
madurez fetal.

‐ Embarazo heterotópico: Es la coexistencia de embarazo intrauterino y uno extrauterino

generalmente tubario. Es extremadamente raro, pero en mujeres sometidas a fertilización
asistida puede ser de 1/100 embarazos de termino. El tratamiento es el mismo que el del
ectópico, pero no debe afectar al embarazo normotópico.