FORMACIÓN CONTINUADA 60.

303

Deshabituación alcohólica en atención primaria

A. Pérez-Pozaa, M. Corberab y M.J. Borruelc

Introducción estándar (UBE) (1 UBE equivale a 10 g de

La prevalencia de trastornos ocasionados alcohol puro = 1 consumición de bebidas

▲
▲
por el alcohol en las consultas de atención sin destilar = media consumición de desti- LECTURA RÁPIDA

primaria se ha estimado en torno al 15- lados) en el varón y hasta 14 en la mujer,

20%. En el medio hospitalario, el alcoho- distribuidas durante la semana de referen-
lismo sería la causa del 25-30% de las ad- cia intercalando 2-3 días sin alcohol. La ▼

misiones, mientras que el 10-15% de las ingesta diaria no debería superar las 3 UBE Introducción

urgencias son atribuibles a esta causa1. en el varón o las 2 UBE en la mujer2-4. La prevalencia de trastornos
ocasionados por el alcohol
La dependencia alcohólica es sólo la punta Cuando el consumo llega al menos a 40 g
en las consultas de atención
de un iceberg de consecuencias adversas de alcohol puro al día en el varón y a 20 g
primaria se ha estimado en
que van desde problemas de salud de dis- en la mujer se habla de «consumo peligro- torno al 15-20%.
tinta gravedad hasta trastornos de la con- so»; también cuando se produce la ingesta
ducta social. Este amplio abanico de resul- de 5 o más consumiciones en una sola oca- ■
tados implica que la probabilidad de tener sión al menos 4 veces en el mes anterior. ▼
que manejar alguna de estas situaciones en Siguiendo esta línea, se recomienda la in- Consumo de alcohol
la práctica habitual sea elevada, cualquiera tervención cuando el consumo semanal su- Se considera como
que sea el dispositivo de salud en el cual pera las 35 UBE en el varón y las 21 en la «consumo prudente» el que
nos encontremos, por lo que ningún profe- mujer2-4. alcanza hasta 21 unidades
sional médico puede inhibirse de la res- de bebida estándar (UBE)
en el varón y hasta 14 en la
ponsabilidad de saber encauzarlas. Trastornos mentales y del
mujer, distribuidas durante la
Para detectar y abordar de manera adecua- comportamiento debidos
semana de referencia
da un problema relacionado con el consu- al consumo de alcohol intercalando 2-3 días sin
mo de alcohol es necesario que el profesio- El término «abuso de alcohol» (según defi- alcohol.
nal tenga una actitud positiva y unas ne la clasificación DSM-IV TR) hace refe-
▼
habilidades prácticas, ambas íntimamente rencia al uso inadecuado por exceso, con
Se recomienda la
interrelacionadas2. una pauta desadaptativa de conducta5. Se
intervención cuando el
denomina «consumo perjudicial» (según la
consumo semanal supera
Consumo de alcohol CIE-10) al que provoca un daño físico o las 35 UBE en el varón y
Se considera como «consumo prudente» el psíquico al sujeto, que será consecuencia de las 21 en la mujer.
que alcanza hasta 21 unidades de bebida un mal uso previo o un uso inadecuado6.
Hablaremos de «síndrome de dependen- ■
cia» ante un patrón de manifestaciones fi- ▼
aPsiquiatra
y Medicina Familiar y Comunitaria.
siológicas y cognoscitivas en el cual el con- Trastornos mentales y del
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. sumo de alcohol adquiere la máxima comportamiento debidos
España.
bPsiquiatra.
prioridad para el individuo. Conlleva au- al consumo de alcohol
Hospital Universitario Miguel Servet. El término «abuso de
Zaragoza. España. mento de la tolerancia y síntomas de absti-
alcohol» (según define la
cMédico de Familia y Medicina Comunitaria. nencia tras la deprivación y es modelado
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. clasificación DSM-IV TR)
España. por la cultura y la personalidad5. El térmi-
hace referencia al uso
no craving refleja el impulso imperioso, inadecuado por exceso,
Correspondencia: central en toda dependencia, de consumir con una pauta
Alfonso Pérez-Poza.
Silveria Fañanas, 7, 1.º A. 50011 Zaragoza. España. una determinada sustancia con el deseo desadaptativa de conducta.
Correo electrónico: ngarcia03@vodafone.es subjetivo de experimentar sus efectos. El
Manuscrito recibido el 17 de julio de 2004. craving presupone una reacción aprendida,
▲

Manuscrito aceptado para su publicación el 2 de junio

de 2004. primero a partir de la experiencia gratifi-
cante de consumo (refuerzo positivo) y,

89 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 427

 Pérez-Poza A, et al.
FORMACIÓN CONTINUADA Deshabituación alcohólica en atención primaria

más adelante, fruto de la necesidad para MALT es otro buen instrumento dirigido
evitar el síndrome carencial (refuerzo ne- a valorar el síndrome de dependencia alco-
▲
▲

LECTURA
LECTURA RÁPIDA gativo)7.
▲
▲

RÁPIDA hólica, aunque presenta el inconveniente

Cabe señalar que en toda dependencia hay del tiempo que se requiere para su aplica-
un déficit de control consistente en la difi- ción. Finalmente, el AUDIT puede ser de
cultad para controlar cuánto y cuándo se gran utilidad en atención primaria, pues
▼ consume. informa sobre el consumo, los problemas
Hablaremos de «síndrome relacionados con éste y la dependencia.
de dependencia» ante un Posibilidades de diagnóstico – Solicitar pruebas de laboratorio, en las
patrón de manifestaciones y actuación desde atención primaria que resultan de utilidad marcadores bioló-
fisiológicas y cognoscitivas Es posible detectar y diagnosticar el con- gicos como VCM, GGT, transaminasas
en el cual el consumo de sumo de alcohol en el ámbito de la aten- (GOT y GPT) y CDT ya que, aunque no
alcohol adquiere la máxima
ción primaria siguiendo los siguientes pa- sirven como método aislado de cribado, sí
prioridad para el individuo.
sos (fig. 1)8-12: son indicadores de daño hepático y facili-
▼ tan el seguimiento de estos pacientes.
La detección y diagnóstico – Llevar a cabo un interrogatorio básico
en atención primaria puede sobre el consumo de alcohol como prime- Diagnóstico diferencial/diagnóstico
realizarse mediante un
ra prueba diagnóstica, con prioridad en co- dual
interrogatorio básico,
lectivos de riesgo. La periodicidad mínima En los trastornos por uso de sustancias, la
registro del consumo
cuantificado en UBE,
aconsejable es de una vez cada 2 años. comorbilidad con otras alteraciones psi-
exploración física, – Registrar el consumo de alcohol cuanti- quiátricas puede estar presente en más del
cuestionarios específicos y ficado en UBE. 40% de los pacientes13; es lo que se deno-
prácticas de laboratorio. – Realizar una exploración física completa, mina trastorno dual y cada vez se presta
que puede poner de manifiesto signos rela- más atención a este diagnóstico. Los ins-
▼
cionados con el consumo. No obstante, en trumentos utilizables son los mismos que
La periodicidad mínima
aconsejable del
los casos en que el consumo sea regular es en psiquiatría general, por ejemplo, el
interrogatorio sobre el posible que éste no provoque la aparición SCL90, o las entrevistas psiquiátricas se-
consumo de alcohol es de de dichos signos. miestructuradas como el SCAN o el IPDE
una vez cada 2 años. – Aplicar cuestionarios estructurados espe- que evalúa la personalidad.
cíficos. El cuestionario CAGE es breve y A pesar de la disponibilidad de estos ins-
■ fácil de usar en atención primaria y se ha trumentos, el sistema más fiable y válido es
▼
propuesto su uso integrado en el contexto la exploración psiquiátrica en profundidad,
Diagnóstico diferencial/ de la anamnesis general. El cuestionario con especial énfasis en la cronología de
diagnóstico dual
En los trastornos por uso
de sustancias, la
FIGURA
comorbilidad con otras Posibilidades de
alteraciones psiquiátricas
1 actuación desde Inicio del Comienzo
consumo biológico
puede estar presente en atención primaria. Prevención
más del 40% de los primaria:
educación para
pacientes. la salud

▼ Bebedor de Diagnóstico
El sistema más fiable y riesgo precoz
Prevención
válido para identificarlo es secundaria:
la exploración psiquiátrica diagnóstico
en profundidad. precoz

Síndrome de Diagnóstico
■ dependencia clínico usual
Prevención
terciaria:
desintoxicación,
deshabituación,
reinserción
Resultados:
recuperación,
incapacidad,
muerte

428 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 90

 Pérez-Poza A, et al.
Deshabituación alcohólica en atención primaria FORMACIÓN CONTINUADA

aparición de los distintos trastornos y su – Pasos que se deben seguir: en primer lu-
interrelación. El médico de atención pri- gar se ha de consensuar la derivación con el

▲▲
▲▲
LECTURA RÁPIDA
maria debe mantener una actitud explora- paciente, tras lo que hay que elegir el cen- LECTURA RÁPIDA
toria y prudente: recoger los síntomas y la tro adecuado y pedir hora, emitiendo des-
cronología y observar la evolución de los pués al centro un informe del caso consig-
síntomas y su relación con la disminución nando el remitente.
o la desaparición del consumo alcohólico, – Seguimiento posterior: tiene gran im- ▼
pues con frecuencia la abstinencia produce portancia la coordinación del plan terapéu- Seguimiento del paciente
sorpresas agradables al médico y también tico y la información mutua entre los pro- en la deshabituación
alcohólica desde atención
al paciente. fesionales, con el consiguiente beneficio
primaria y psiquiatría
para el paciente al facilitar un seguimiento El médico especialista en
Seguimiento del paciente en la de su situación orgánica y evitar interac- medicina familiar y
deshabituación alcohólica desde ciones medicamentosas al prescribir otros comunitaria se encuentra
atención primaria y psiquiatría fármacos. en una posición privilegiada
El médico especialista en medicina familiar – Seguimiento de la evolución del enfer- que le permite motivar al
y comunitaria se encuentra en una posición mo, con control de la farmacoterapia y del paciente para que acepte el
privilegiada que le permite motivar al pa- cumplimiento con el programa terapéuti- tratamiento de
ciente para que acepte el tratamiento de co. Algunos aspectos, como la prevención deshabituación.
deshabituación como forma de prevención de recaídas15 y el interés por el entorno so- ▼
de las complicaciones que se derivarían en ciofamiliar del paciente, requieren una es- Desde la atención primaria
caso de que prosiguiera los consumos12,13. pecial atención7. se debe diagnosticar la
Desde la atención primaria se debe diag- dependencia y los
nosticar la dependencia y los trastornos re- Debemos tener en cuenta, desde el princi- trastornos relacionados con
lacionados con el alcohol y asumir parte del pio de este proceso, que el factor predicti- el alcohol y asumir parte
del tratamiento.
tratamiento, si bien la responsabilidad del vo más importante de éxito terapéutico es
manejo terapéutico debe ser compartida, a el grado de motivación del paciente16,17. ▼
ser posible, con la atención especializada y El modelo transteórico del proceso de La derivación no debe ser
otros recursos específicos2,4,7,8. cambio, descrito y revisado por Prochaska un automatismo, sino que
La premisa básica que ha de tener en cuen- et al17, propone que cualquier modifica- debe tener un objetivo
ta el especialista en medicina familiar y co- ción de la conducta comporta un recorrido concreto, ser conservada
con el paréntesis con un
munitaria al plantearse realizar una deriva- que va desde la total falta de conciencia so-
seguimiento posterior
ción8,9 es que ésta no debe convertirse en bre la necesidad de cambiar hasta la conso-
coordinado.
un automatismo. Para que la derivación se lidación del cambio a través de unos esta-
realice con las máximas probabilidades de dios y procesos sucesivos (fig. 2): ▼
efectividad y eficiencia es necesario que se El factor predictivo más
observen las siguientes características: – Precontemplación: estadio en el que no se importante de éxito
terapéutico es el grado de
ve el problema, cuya presencia real constatan
motivación del paciente.
– Un objetivo concreto: una derivación co- otros. La persona no tiene intención de cam-
rrecta ha de tener como objetivo confirmar bio en los próximos 6 meses. En esa época ▼
un diagnóstico dudoso y/o incluir al pa- cualquier referencia al «problema» suele des- Cualquier modificación de
ciente en un programa de deshabituación. pertar resistencia, y forzar al paciente en ese la conducta comporta un
recorrido a través de unos
estadios y procesos
sucesivos:
FIGURA – Precontemplación
Modelo de la puerta – Contemplación
2 giratoria de los es-
Terminación:
salida – Preparación
tadios de cambio. – Acción
Modificada de Pro- – Mantenimiento
Mantenimiento Acción
chaska JO, et al17. Contemplación Preparación – Terminación
inversa (decisión)
Recaída Contemplación – Recaída

Precontemplación:
entrada

91 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 429

 Pérez-Poza A, et al.
FORMACIÓN CONTINUADA Deshabituación alcohólica en atención primaria

TABLA Abordaje según el estudio

1 de cambio
▲▲
▲▲

LECTURA RÁPIDA
LECTURA RÁPIDA Estadio de cambio Objetivo Nivel de intervención

Precontemplación Concienciar Informar

No etiquetar
Contemplación Resolver ambivalencia a favor del cambio Evaluar los pros y contras de la
▼ conducta actual y de cambio
Entrevista motivacional
Abordaje motivacional
Preparación Decidir la acción de cambio Pactar objetivos
Cada estadio del cambio,
Pactar compromisos
con sus características y
obstáculos, requiere un Acción terapéutica Avanzar en el cambio Programa o intervención
abordaje motivacional Mantenimiento Identificar y usar estrategias para prevenir recaída Análisis de dificultades
diferente. Habilidades
Refuerzos positivos
▼ Recaída Reiniciar el circuito de cambio Motivar reacción
Miller et al proponen una Estrategias en manejo de recaídas
entrevista motivacional
(EM) breve para ser Tomada de Prochaska JO, et al17.
utilizada en ambientes
médicos por el no
especialista con bebedores
momento a entrar en un programa terapéu- chaska et al17, que consideran al terapeuta
excesivos que no buscan tico acaba habitualmente en fracaso. como una comadrona que asiste al «alum-
ayuda. – Contemplación: se empieza a contem- bramiento del cambio». Cada estadio del
plar el problema y se atisba una solución; cambio, con sus características y obstácu-
se pospone la acción para un futuro cerca- los, requiere un abordaje motivacional di-
▼
no, no más de 6 meses, aunque una fuerte ferente (tabla 1).
Los elementos de apoyo
motivacional se han
ambivalencia frena la acción. En este esta- Miller et al proponen una entrevista moti-
descrito bajo el acrónimo dio se encuentran muchos pacientes alco- vacional (EM) breve para ser utilizada en
FRAMES: hólicos que acuden a tratamiento por cir- ambientes médicos por el no especialista
– Feedback (información). cunstancias accesorias. con bebedores excesivos que no buscan
– Responsability – Preparación: el sujeto está preparado pa- ayuda. La aplicación de los principios bási-
(responsabilidad). ra la acción, ha decidido emprender alguna cos de la EM (asesoramiento basado en el
– Advice (consejo). medida resolutiva de inmediato (en el pri- paciente, no coercitiva, persuasiva, auto-
– Menu of change (menú mer mes). confrontación del paciente consigo mismo,
de cambio). – Acción: cambio de conducta, normal- información…) facilita el diálogo (tabla
– Empathy (empatía).
mente acompañado por el terapeuta. El in- 2)16.
– Self-efficacy (autoeficacia).
dividuo trabaja duro en su recuperación y Los elementos de apoyo motivacional se
la recaída es fácil. Es la etapa nuclear del han descrito bajo el acrónimo FRA-
▼ cambio, que dura unos 6 meses. MES18,19:
La intervención breve es – Mantenimiento: estabilización del cam-
más eficaz que la ausencia bio, pasados los 6 primeros meses. Suele – Feedback (información): dé a su paciente
de intervención en cuanto
necesitar menos esfuerzos para evitar la re- información detallada acerca de sus condi-
a la reducción del consumo
caída. Abarca un período de unos 5 años. ciones físicas (mejora de la función hepáti-
de alcohol y/o los
problemas relacionados
– Terminación: supone que el paciente ca/perfil sanguíneo), psicológicas y socia-
con éste. puede mantener su cambio positivo de por les, con información neutra adicional sobre
vida. las consecuencias del abuso de alcohol.
– Recaída: la reanudación puntual de con- – Responsability (responsabilidad): el pa-
■
sumos ocurre en la mayoría de las ocasio- ciente es y continúa siendo responsable de
nes; lo importante es reconducir el «resba- sí mismo. Enfatizar la libertad de elección
lón» lo más rápido posible, antes de que y la responsabilidad personal en el cambio.
conduzca a una recaída. – Advice (consejo): dé consejos o recomen-
daciones claras sobre la necesidad del
Abordaje motivacional cambio. Evite el estilo autoritario; mués-
La relevancia de la motivación como mo- trele al paciente que se preocupa por él y le
tor del cambio ha sido subrayada por Pro- apoya.

430 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 92

 Pérez-Poza A, et al.
Deshabituación alcohólica en atención primaria FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Entrevista motivacional breve:

2 menú de estrategias

▲▲
▲▲
LECTURA RÁPIDA
1. Preguntar sobre el consumo de alcohol en general (tipo de bebedor, efectos, etc.) LECTURA RÁPIDA
2. Preguntar consumo típico (semana/día/sesión)
3. Preguntar sobre estilo de vida, estrés… y consumo
4. Preguntar primero por la salud, luego por posible relación entre su deterioro y el consumo alcohólico
▼
5. Hablar primero de las cosas buenas y luego de las menos buenas para el paciente que le trae la bebida Tratamiento de la
6. Averiguar el consumo antiguo y el actual (significado) dependencia alcohólica: el
tratamiento entendido
7. Ofrecer información y averiguar la opinión del paciente al respecto
como un proceso
8. Preguntar directamente por eventuales preocupaciones del paciente respecto de su consumo Desintoxicación ambulatoria
9. Preguntarle acerca del próximo paso a dar El objetivo de la
desintoxicación ambulatoria
Tomada de Prochaska JO, et al17.
es facilitar el inicio de la
abstinencia de alcohol
– Menu of change (menú de cambio): dé a lestar y la pulsión al consumo (craving) y dentro del propio entorno
su paciente un menú de opciones, permi- controlando el desarrollo de complicacio- del paciente, reduciendo el
tiéndole escoger la más apropiada o atra- nes médicas, en particular el delirium tre- nivel de malestar y la
yente. Llegue a acuerdos concretos: él tra- mens o las crisis convulsivas abstinenciales. pulsión al consumo
(craving) y controlando el
tará de detener, reducir o estabilizar su 2. Indicaciones generales: indicada en todo
desarrollo de
consumo de alcohol. Concierte una cita paciente con síntomas o signos de depriva-
complicaciones médicas.
para el seguimiento. ción o que haya estado bebiendo en los úl-
– Empathy (empatía): rehúya el estilo con- timos 5-7 días más de 120 g de alcohol (te-
denatorio, asesore de manera empática, re- ner en cuenta las infradeclaraciones de ▼
Está indicada en todo
flexiva y cálida, apoyando al paciente. Esto consumo). La evaluación del síndrome de
paciente con síntomas o
aumentará su voluntad de cambiar. abstinencia alcohólica (SAA) puede hacer-
signos de deprivación o
– Self-efficacy (autoeficacia): intente refor- se mediante la escala de Soler Insa Modi- que haya estado bebiendo
zar la confianza del paciente en sí mismo, ficada o la CIWA-Ar. Si no disponemos en los últimos 5-7 días más
sus expectativas de que realmente puede de estas escalas, se valorará de forma ex- de 120 g de alcohol.
lograr el cambio. haustiva la posible presencia de sintomato-
logía de abstinencia: sudación, temblor,
▼
La intervención breve es más eficaz que la ansiedad, nivel de conciencia, orientación
La evaluación del síndrome
ausencia de intervención en cuanto a la re- espaciotemporal, reactividad, insomnio, de abstinencia alcohólica
ducción del consumo de alcohol y/o los etc. (SAA) puede hacerse
problemas relacionados con éste8,14. Se debe remitir al paciente para hospitali- mediante la escala de Soler
zación en las siguientes situaciones: Insa Modificada o la
Tratamiento de la dependencia CIWA-Ar.
alcohólica: el tratamiento entendido – Entorno familiar no colaborador.
como un proceso8,20,21 – Historia de crisis convulsivas o delirium. ▼
La dependencia al alcohol constituye una – Abuso de otras drogas. La medicación es
afección de etiología multifactorial, nor- – Temblor muy grave o taquicardia. prescindible si el paciente
malmente de años de evolución, con dis- – Desorientación o alucinaciones. no presenta síntomas
tintas fases y que requiere un tratamiento – Riesgo de suicidio. recientes de abstinencia ni
interdisciplinario con la integración de di- – Ictericia, cirrosis hepática establecida, ha bebido para evitarlos y
ferentes profesionales de la salud. Asimis- otros signos de salud física alterada o des- consume menos de 15
mo, el tratamiento es complejo, dinámico y nutrición grave. unidades al día, tampoco si
largo. – Desintoxicación ambulatoria fallida o está sobrio y sin signos de
abstinencia.
Podemos distinguir 3 fases en el abordaje clara preferencia por parte del paciente.
de la dependencia alcohólica: desintoxica-
ción, deshabituación y rehabilitación. 3. Indicaciones: síndrome de abstinencia
ausente o leve o moderado20,21.
▲

Desintoxicación ambulatoria La desintoxicación ambulatoria es la única

1. Objetivo: facilitar el inicio de la absti- posible desde atención primaria; requiere
nencia de alcohol dentro del propio entor- una evaluación cuidadosa y la disponibili-
no del paciente, reduciendo el nivel de ma- dad de asistencia y supervisión en los 3 días

93 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 431

 Pérez-Poza A, et al.
FORMACIÓN CONTINUADA Deshabituación alcohólica en atención primaria

siguientes (mediante visistas al centro de miento farmacológico cuando el paciente

salud o domiciliarias), así como la presencia no está en una fase de intoxicación aguda y
▲▲
▲▲

LECTURA RÁPIDA
LECTURA RÁPIDA
de un teléfono de contacto para consultas. sin que hayan aparecido los síntomas de
Lo ideal sería que el paciente fuese visitado abstinencia, procurando que coincida con
a diario para ajustar la dosis, asegurarse de el fin de semana, vacaciones o en situación
que no hay ingesta de alcohol, administrar de baja laboral.
▼ la medicación, prestar ánimo y apoyo, y 5. Fármacos sedantes (tabla 3):
Se debe empezar el controlar la evolución valorando la posibli-
tratamiento farmacológico dad de ingreso si es necesario. Tiene las – Clormetiazol (Distraneurine®): derivado
cuando el paciente no está ventajas de que permite al paciente seguir de la vitamina B1 que actúa aumentando la
en una fase de intoxicación una vida «normal», es menos estigmatizan- transmisión gabaérgica. Tiene efectos an-
aguda y sin que hayan te y conlleva un menor gasto. siolítico, antitremórico, anticonvulsionante
aparecido los síntomas de
4. Medicación: la medicación es prescindi- e hipnótico. Su eficacia ha sido probada en
abstinencia.
ble si el paciente no presenta síntomas re- SAA y está especialmente indicado en el
cientes de abstinencia ni ha bebido para tratamiento de cuadros graves.
■ evitarlos y consume menos de 15 unidades Efectos secundarios: depresión central, pa-
al día, tampoco si está sobrio y sin signos ro respiratorio, hepatotoxicidad. Alto po-
▼
de abstinencia20-22. Los bebedores periódi- der adictivo.
Deshabituación: fase
cos no suelen precisar medicación. Posología: vía oral.
intermedia
El término deshabituación
Los siguientes consejos pueden ser benefi- Contraindicaciones: insuficiencia respira-
hace referencia al conjunto ciosos para el paciente: toria, hipotensión arterial.
de medios terapéuticos – Benzodiacepinas: actúan sobre el sistema
que facilitan que el – Evite el estrés. GABA. Sus efectos son ansiolíticos, hip-
paciente aprenda a vivir – Le será difícil conciliar el sueño durante nóticos y anticonvulsionantes. Pueden pre-
bien sin beber (aprender a la primera semana, haga deporte u otras ac- sentar toxicidad severa dependiente de la
vivir en abstinencia). tividades que le relajen. dosis y la vía. Para el SAA leve o modera-
– Tome comidas ligeras a intervalos regula- do están indicadas las benzodiacepinas de
▼ res. semivida larga, como diacepam y cloraze-
Existen múltiples técnicas – Beba abundantes líquidos (2 l/día). Evite pato dipotásico.
psicoterapéuticas para el el café, el té y otros estimulantes. – Tiaprida (Tiaprizal®): benzamida (an-
tratamiento del tipsicótico) con efecto ansiolítico y antitre-
alcoholismo. Si el paciente no cumple los requisitos an- mórico.
teriormente comentados, se debe prescribir Contraindicaciones: sedación y somnolen-
▼ medicación con el objeto de ayudarle a que cia. Dosis máxima de 800 mg/día.
Los principales tratamientos se desintoxique de la manera más segura y De forma complementaria se pueden pres-
individuales son los enfoques: cómoda posible. Se debe empezar el trata- cribir vitaminas B1, B6 y B12 por vía oral,
– Conductivo-conductual. de 50 a 100 mg/8 h; también metoclopra-
– Psicodinámico. mida como antiemético.
– Enfoque sistémico-
familiar. TABLA Pautas farmacéuticas de
3 desintoxicación ambulatoria
Deshabituación: fase intermedia 20,21
– Enfoque motivacional.
El término deshabituación hace referencia
Día Clormetiazol Clorazepato Tiaprida
(15 mg)
al conjunto de medios terapéuticos que fa-
cilitan que el paciente aprenda a vivir bien
1 3/3/3 1/1/2 2/2/2
sin beber (aprender a vivir en abstinencia).
2 3/2/3 1/1/2 2/2/2 El enfermo debe adquirir conocimientos
▲

3 2/2/3 1/1/1 2/1/2 sobre su enfermedad que le permitan crear

4 2/1/2 1/1/1 2/1/2 mecanismos de defensa válidos ante situa-
5 1/1/1 1/0/1 1/1/2 ciones de riesgo.
6 1/0/1 1/0/1 1/1/1
1. Abordaje farmacológico:
7 0/0/1 0/0/1 1/0/1
– Tratamientos sustitutivos: fármacos ago-
Tomada de Cuadrado P, Martínez J, Picatoste J. El nistas del alcohol.
profesional de atención primaria de salud ante los – Benzodiacepinas: se desaconseja su uso
problemas derivados del consumo de alcohol. Madrid:
Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre por la importante adicción iatrogénica que
Drogas; 1994. puede producirse.

432 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 94

 Pérez-Poza A, et al.
Deshabituación alcohólica en atención primaria FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Características
4 de los interdictores

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
Disulfiram Cianamida cálcica

Mecanismo acción Inhibición de aldehído-deshidrogenasa, Inhibición de aldehído-

inhibición de dopamina. Beta-hidroxilasa, deshidrogenasa
inhibición oxidasas microsomiales
Inicio del efecto 12 h después 1-2 h después ▼
Duración del efecto Hasta 2 semanas Limitado Son objetivos de las
entrevistas motivacionales:
Dosificación 250-5.000 mg/día, 1 o 2 comprimidos/día 36/75 mg/día (12-25 gotas/día)
(monodosis) – Identificar en qué puntos
de la rueda del cambio se
Tratamiento continuado Sí No
encuentra un paciente.
Cambio de interdictor Esperar 10 días Esperar 24 h – Ayudarle a conectar con
Polineuropatía Sí No su ambivalencia
Hepatotoxicidad + +++ – Ofrecer apoyo para
mantener los cambios una
Reagudizaciones psicóticas Sí No
vez iniciados.
Modificado por Bobes García J, Casas Brugué M y Gutiérrez Fraile M. Manual de evaluación y tratamiento de – Ayudar a aceptar el
drogodependencias. Barcelona: Psiquiatría Editores S.L.; 2003. tratamiento.
– Favorecer el compromiso
de tomar la medicación.
– Tratamientos antidipsotrópicos: fármacos Posee acción gabaérgica y antagonista – Permitir efectuar cambios
interdictores. Inhiben la aldehído-deshi- de los aminoácidos excitatorios, concreta- de estilo de vida.
drogenasa (ALDH) produciendo reaccio- mente en el sistema NMDA/glutamato. Se
nes orgánicas desagradables (rubefacción, elimina sin metabolizar por la orina. Con- ▼
disnea, vómitos, mal estado general, etc.) traindicaciones: insuficiencia renal. Posolo- La terapia de grupo es una
cuando se toma alcohol conjuntamente con gía: 6 comprimidos/día. Debe mantenerse de las técnicas más eficaces
ellos. Son el disulfiram (Antabús®) y la cia- el tratamiento durante un año, aunque el y generalizadas para la
namida cálcica (Colme®) (tabla 4). paciente recaiga. deshabituación alcohólica.
Facilita una remisión estable
– Fármacos anti-craving: disminuyen la
de los consumos
apetencia por el alcohol. Pueden clasificar- 2. Abordaje psicoterapéutico: En la biblio-
alcohólicos demostrable
se en tres grandes grupos: a) fármacos sero- grafía se expone la posibilidad de elegir en- incluso tras 10 años del
toninérgicos: inhibidores selectivos de la tre múltiples técnicas psicoterapéuticas inicio del tratamiento.
recaptación de serotonina (ISRS). Son úti- (hay más de 250 terapias psicológicas utili-
les en el tratamiento de depresiones leves o zadas) para el tratamiento del alcoholismo.
▼
moderadas. El tratamiento precoz de los Veamos a continuación las más difundidas.
Hay distintos tipos de
cuadros depresivos que aparecen en la des-
grupos:
habituación mejora el pronóstico, aunque – Tratamiento individual7,16: – Motivacionales.
su uso sistemático no estaría aconsejado; b) a) Enfoque conductivo-conductual, cuyo – De discusión.
fármacos antagonistas opiáceos, como la objetivo es romper la conducta desviada – De autoayuda.
naltrexona; los estudios realizados han de- aprendida y sustituirla por cogniciones y ha- – De prevención de recaídas.
mostrado que este fármaco disminuye los bilidades positivas sobrias y más rentables. – De familiares.
consumos. Permite enlentecer los procesos b) Enfoque psicodinámico, que busca el
de recaída ya que la pérdida de control apa- origen del conflicto intrapsíquico que ha
rece más tardíamente. Posología: un com- llevado al paciente a la dependencia. ■

primido de 50 mg/24 h. Duración mínima c) Enfoque sistémico-familiar, en el que el

del tratamiento: 3 meses. Si se consumen tratamiento implica a toda la familia del
opiáceos, se debe iniciar el tratamiento tras paciente.
5-10 días de abstinencia a éstos. Metabolis- d) Enfoque motivacional, cuyo instrumen-
mo hepático con eliminación renal. Efectos to terapéutico es la entrevista motivacio-
secundarios: náuseas, vómitos, cefalea, su- nal. Constituye la aportación más novedo-
dación, fatiga, ansiedad, insomnio, somno- sa desde el mundo de la psicología al
lencia, sequedad de boca, dispepsia y de- tratamiento de las drogodependencias.
presión. Contraindicaciones: consumo de El modelo motivacional de Miller y Roll-
opiáceos, insuficiencia hepática, y c) fárma- nick parte de principios cognitivo-conduc-
cos glutamatérgicos, como acamprosato. tuales y estudia la motivación para cam-

95 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 433

 Pérez-Poza A, et al.
FORMACIÓN CONTINUADA Deshabituación alcohólica en atención primaria

biar16. Son objetivos de las entrevistas mo- y ahora» (vehículo para facilitar el cambio
tivacionales: interno).
▲
▲

LECTURA RÁPIDA

– Identificar en qué puntos de la rueda del De autoayuda: constituidos por voluntarios

cambio se encuentra un paciente para ajus- que ofrecen ayuda a compañeros con una
tar las intervenciones en función de dicho problemática similar. El ejemplo más co-
▼ estadio. nocido es Alcohólicos Anónimos. Estos
Seguimiento – Ayudarle a conectar con su ambivalencia, grupos de autoayuda actúan mejor en coo-
El seguimiento durante el es decir, tanto con los argumentos que le peración con otros tratamientos que como
proceso de deshabituación empujan a cambiar como con los que le una parte intrínseca de los programas de
se realiza mediante el animan a no hacerlo. Generar un fuerte tratamiento.
control de: impulso para modificar hábitos.
– Control de la GGT
– Ofrecer apoyo para mantener los cam- De prevención de recaídas: su objetivo es po-
(gammaglutamiltranspep-
bios una vez iniciados. tenciar la autoeficacia del paciente, ayu-
tidasa).
– Control de la CDT
– Ayudar a aceptar el tratamiento. dándole a reconocer las situaciones de ries-
(transferrina deficiente en – Favorecer el compromiso de tomar la go y utilizar actitudes alternativas para
hidratos de carbono). medicación. evitar nuevos consumos18.
– La medición de – Permitir efectuar cambios de estilo de vida.
alcoholurias, de alcohol en En ocasiones surgen sentimientos de hos- De familiares: de orientación sistémica, se
aire expirado y el control tilidad y resistencia al cambio y/o de resig- basan en el análisis de las relaciones que se
de lípidos plasmáticos. nación por parte del paciente, que pueden establecen alrededor del paciente identifi-
producir una actitud de pasividad. El pro- cado. Se intenta disminuir los comporta-
▼ fesional podrá ayudar al paciente a analizar mientos/actitudes que perpetúan el siste-
Complicaciones de forma realista sus dificultades y a trazar ma y favorecer la aparición de nuevas
– Recaídas: son la norma un plan de trabajo, pero siempre será el pa- formas de relación más saludables.
en el síndrome de ciente el responsable de sus decisiones, po-
dependencia al alcohol. sitivamente valorado por el terapeuta (re- Seguimiento
– Depresión: alta frecuencia fuerzo positivo)16,18. El seguimiento durante el proceso de des-
de aparición. La
habituación se realiza mediante el con-
sintomatología suele remitir
– Tratamiento grupal: la terapia de grupo trol4,11 de los siguientes parámetros:
por sí misma.
– Abandonos: aparecen en
es una de las técnicas más eficaces y gene-
aproximadamente un tercio ralizadas para la deshabituación alcohólica. – Control de la GGT (gammaglutamil-
de los pacientes en Facilita una remisión estable de los consu- transpeptidasa): es probablemente el mar-
deshabituación. mos alcohólicos demostrable incluso tras cador más utilizado. Presenta una sensibi-
10 años del inicio del tratamiento. lidad del 39-97% y una especificidad del
■ El grupo permite aceptar y entender la en- 11-50%. No se modifica con la ingesta
fermedad, da herramientas para la autono- aguda de alcohol. La abstinencia se acom-
mía del paciente y prepara al individuo para paña de una reducción de los niveles a la
situaciones de riesgo. Asimismo, aumenta la mitad en la segunda semana y a la norma-
motivación para la abstinencia, disminuye la lidad en 6-8 semanas, siempre que no ha-
tendencia a la negación y da respuesta a la ya lesión hepática.
necesidad de adaptación social23,24. – Control de la CDT (transferrina defi-
Hay distintos tipos de grupos23: ciente en hidratos de carbono). Presenta
alta sensibilidad (83-90%) y una elevada
Motivacionales: en ellos se intenta desde el especificidad (99-100%). No mide el
grupo motivar al paciente para que acepte consumo elevado ocasional, sino el con-
su alcoholismo y siga el tratamiento. Faci- sumo mantenido de alcohol, dando posi-
lita la expresión de los sentimientos del pa- tivo aunque unos días antes no se haya
ciente. En el grupo todos los miembros ingerido. La CDT se encuentra elevada
reciben respuesta y son escuchados y eva- en el 80% de los alcohólicos crónicos,
luados. Si el paciente se motiva, puede pa- aunque haya afección hepática, y se nor-
sar a otros grupos; si no, no. maliza al cabo de 2 semanas de abstinen-
cia.
De discusión: estos grupos trabajan el «allí y – La medición de alcoholurias, de alcohol
entonces» (crítica del consumo) y el «aquí en aire expirado y el control de lípidos

434 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 96

 Pérez-Poza A, et al.
Deshabituación alcohólica en atención primaria FORMACIÓN CONTINUADA

6. OMS. CIE-10. Trastornos mentales y del

plasmáticos pueden ayudar en determina- comportamiento. Organización Mundial de la
das situaciones como método de control. Salud. Madrid: Meditor; 1992.

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
7. Grañada Gómez JL. Conductas adictivas. Te-
Complicaciones oría, evaluación y tratamiento. Madrid: Deba-
– Recaídas: son la norma en el síndrome te; 1994.
8. Altisent Trota R, Pico Soler MV, Delgado
de dependencia a alcohol, ya que ésta es Marroquín MT, Mosquera Nogueira J, Aubà i
una enfermedad crónica y recidivante, y Llambrich J, Córdoba García R. Protocolo de ▼
constituyen momentos críticos en la evolu- alcohol en atención primaria. FMC. Rehabilitación: fase final
ción que deben manejarse con suma pru- 1997;3:5-31. En la fase final de la
dencia. 9. San L, Torrens M. Instrumentos diagnósticos recuperación integral del
en alcoholismo. En: Casa M, Gutiérrez M, individuo en la que el
– Depresión: alta frecuencia de aparición. San L, editores. Psicopatología y alcoholismo.
La sintomatología suele remitir por sí mis- objetivo se centra en
Barcelona: Ed en Neurociencias; 1993. p. 177-
conseguir que el paciente
ma. Ante la persistencia del trastorno está 207.
normalice todos los
indicada la utilización de ISRS. 10. Rubio G, Bermejo J, Caballero MC, Santodo-
mingo J. Validación de la prueba para la iden- aspectos de su vida, tanto
– Abandonos: aparecen en aproximada- familiar como social y
tificación de trastornos por uso de alcohol
mente un tercio de los pacientes en desha- (AuDit) en atención primaria. Rev Clin Esp. laboral.
bituación. En esta circunstancia debe 1998;198:11-4.
procurarse que el paciente se sienta res- 11. Sanz González J, Agulló A, Del Campo T.
ponsable de sus decisiones, al tiempo que Marcadores biológicos del alcoholismo. Me- ■
acompañado pero no presionado para to- dicina del Trabajo. 1997;6:231-6.
12. Aubá J, Barranco JR, Córdoba R, Ledesma A,
marlas. Mosquera J, Pico MV, et al. Alcohol. Barcelo-
na: semFYC; 2000.
Rehabilitación: fase final 13. Soloman J, Zimberg G, Sheller E. Diagnóstico
Etapa de recuperación integral del indivi- dual. Barcelona: Ed en Neurociencias; 1993.
duo en la que el objetivo se centra en con- 14. Portella E, Ridao M, Salvat M, Carrillo E.
Costes sanitarios del alcoholismo. Aten Pri-
seguir que el paciente normalice todos los maria. 1998;22:
aspectos de su vida, tanto familiar como so- 15. Marlatt A, Barrett K. Prevención de recaídas.
cial y laboral7. En ocasiones, la interven- En: Galanter M, Kleber HD, editores. Trata-
ción de un trabajador social puede ser ne- miento de los trastornos por abuso de sustan-
cesaria para la elaboración del diagnóstico cias de la American Psychiatric Press. Barce-
lona: Masson; 1997.
social (visitas domiciliarias), el tratamiento 16. Miller WR, Rollnick S. La entrevista motiva-
social del paciente y sus familiares, la coor- cional. Barcelona: Paidós; 1999.
dinación con servicios especializados y ac- 17. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC.
tividades paralelas, como talleres, cursos, In search of how people change applications
etc. to addictive behaviors. American Psycholo-
gist. 1992;47:1102-14.
18. Bandura A. Self-efficacy mechanism in hu-
man agency. American Psychologist. 1982;
Bibliografía 37:122-47.
1. Ladero Quesada JM. Drogodependencias. 19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Sección XI: Alcohol. Madrid: Panamericana; The management of harmful drinking and al-
1999. cohol dependence in primary care. Edin-
2. Rodríguez Fernández F, Espí Martínez M, burgh: Scottish Intercollegiate Guidelines
Canteras Jordana M, Gómez Moraga A. Ac- Network; 2003.
titud de los médicos de atención primaria so- 20. Mare Galanter, Herbert D, Kleber. Trata-
bre los pacientes con consumo excesivo de al- miento de los trastornos por abuso de sustan-
cohol. Aten Primaria. 1999;24(8):110-32. cias de la American Psychiatric Press. Barce-
3. Royal College of General Practioners. The lona: Masson; 1997.
medical consequences of alcohol abuse. A gre- 21. Hester RH, Miller WR. Handbook of alco-
at and growing evil. Londres: Taustock; 1987. holism treatment approaches. Effective alter-
4. Rodríguez-Martos A. Papel del médico de natives. Massachusetts: Allyn & Bacon; 1995.
atención primaria en el tratamiento del alco- 22. Fleeman ND. Alcohol hone detoxification: a
holismo. En: Aizpiri J, Marcos JF, editores. literature review. Alcohol and Alcoholism.
Actualización del tratamiento del alcoholis- 1997;32:649-56.
mo. Barcelona: Masson; 1996. p. 113-31. 23. Kaplan HI, Sadock BI. Terapia de grupo. Ma-
5. APA. DSM IV TR. Manual diagnóstico y es- drid: Panamericana; 1996.
tadístico de los trastornos mentales. Barcelo- 24. Vinagradov S, Yalom ID. Guía breve de psi-
na: Masson; 2002. coterapia de grupo. Barcelona: Paidós; 1996.

97 | Aten Primaria. 2005;35(8):427-35 | 435