TAREA: RUIDOS CARDIACOS.

FECHA:
30/04/2014
RUIDOS CARDIACOS NORMALES Y ANORMALES.
Primer ruido.
Es de tono bajo, timbre suave y duración algo más prolongada que el
segundo. Se reconoce porque precede inmediatamente al pulso radial o
carotideo y se ausculta con más precisión en las áreas 4 y 5.
Segundo ruido.
Es de tono algo más agudo que el primero y de duración más breve. Se
ausculta mejor en las áreas 1 y 2. Habitualmente pueden oírse separados sus
dos componentes en la inspiración; entonces el primer componente, el aórtico, se
oye en todas las áreas, mientras que el componente pulmonar solamente se oye
en el área 2.
ALTERACIONES DE LOS RUIDOS NORMALES
Primer ruido.
Sus alteraciones fundamentales se refieren a su intensidad, que puede
estar aumentada o disminuida o ser cambiante. Este último caso aparece en
casos de disociación A-V, en los que cambia en cada latido la relación entre la
contracción auricular y la ventricular.
 Los dos parámetros que afectan la intensidad del primer ruido son la
distancia de la excursión de las valvas de las válvulas A-V (sobre todo la mitral) y
el vigor de la contracción miocárdica (sobre todo del ventrículo izquierdo).
Por ello, aumenta la intensidad del primer ruido:
a. Cuando las valvas se cierran desde una posición más abierta de lo
normal:
- PR cortó.
- Estenosis mitral.
b. Cuando los ventrículos se contraen con mayor velocidad:
- Fiebre.
- Anemia.
- Estados de hipercatecolaminergia.
Por el contrario, la intensidad del primer ruido disminuye:
a. Cuando las valvas inician su cierre desde una posición más cerrada:
- Bloqueo A-V de primer grado.
- Regurgitación aórtica.
b. Cuando la contracción ventricular es más débil o más lenta:
- Lesiones miocárdicas.
- Bloqueo de rama izquierda.
Segundo ruido.
Sus alteraciones fundamentales son el aumento o disminución de su
intensidad y el desdoblamiento, es decir, la auscultación separada de sus dos
componentes, aórtico (A2) y pulmonar (P2).
El aumento de intensidad (refuerzo) de alguno de los dos componentes
del segundo tono aparece cuando existe un aumento de presión en el circuito
correspondiente (hipertensión sistémica o hipertensión pulmonar). Por el
contrario, el segundo tono disminuye de intensidad en la situación contraria y
cuando las válvulas semilunares están tan afectadas anatómicamente que su
cierre se realiza a menor velocidad o a menor distancia (estenosis aórtica o
pulmonar).
El desdoblamiento del segundo ruido adopta las tres modalidades
siguientes:
a. Desdoblamiento paradójico: Se debe al retraso del componente aórtico
por prolongación del periodo eyectivo del ventrículo izquierdo, y aparece
fundamentalmente en el bloqueo de rama izquierda y en la estenosis aórtica.
b. Desdoblamiento amplio: Habitualmente se debe a retraso del
componente pulmonar por alargamiento del periodo eyectivo del ventrículo
derecho, y aparece en el bloqueo de rama derecha, la estenosis pulmonar y la
comunicación interventricular. También puede deberse a adelanto del
componente aórtico cuando el periodo eyectivo del ventrículo izquierdo está
acortado, como sucede en la regurgitación mitral.
c. Desdoblamiento fijo: Es característico de la comunicación interauricular,
y se caracteriza por ausencia de variación respiratoria de la separación entre los
componentes A2 y P2 del segundo ruido.
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES
Tercer ruido.
 Aunque muchas veces no es patológica su auscultación en individuos
menores de 30 años (en tal caso se denomina tercer ruido fisiológico), se
describe en esta sección por sus connotaciones patológicas en el resto de
situaciones. Se trata de un ruido de baja frecuencia que se localiza en el primer
tercio de la diástole acústica (es decir, después del segundo ruido), coincidiendo
con el llenado rápido ventricular. Se oye mejor en las áreas 4 y 5 en decúbito
lateral izquierdo. Es difícil diferenciar entre el tercer ruido originado en el
ventrículo izquierdo del que procede del derecho. Los izquierdos se oyen mejor
en área 5 y no se modifican con la respiración, mientras los derechos se oyen
más en área 4 y aumentan de intensidad con la inspiración.
El tercer ruido patológico aparece en tres situaciones:
- Dilatación ventricular y disfunción sistólica.
- Aumento del retorno venoso a alguno de los ventrículos (fiebre, anemia,
regurgitación mitral, comunicación interventricular, etc).
- Frecuencia cardíaca muy lenta (como en el bloqueo completo).
Cuarto ruido.
Se trata de un ruido de baja frecuencia que aparece en el momento de la
contracción auricular, es decir, al final de la diástole, justo antes del primer ruido.
Se ausculta mejor en el área 5 en decúbito lateral izquierdo. Su auscultación
clara siempre es patológica, e indica la existencia de mala distensibilidad de uno
o ambos ventrículos. El originado en el ventrículo derecho aumenta con la
inspiración (además de acompañarse de ondas "a" prominentes en el pulso
yugular), mientras que el originado en el ventrículo izquierdo no se modifica con
la respiración.
Clicks sistólicos de eyección.
Son ruidos de alta frecuencia y carácter metálico, que aparecen al inicio de la
eyección ventricular (por tanto, después del primer ruido). Se deben a la
distensión súbita de una de las grandes arterias, pulmonar o aorta, o a la
restricción de una válvula semilunar estenótica cuando alcanza su máxima
apertura. Los procedentes del lado derecho (clicks de eyección pulmonar) se
oyen mejor en las áreas 2 y 3. El debido a estenosis pulmonar
característicamente disminuye de intensidad o desaparece durante la inspiración,
mientras que el secundario a hipertensión arterial pulmonar no se modifica con la
respiración. En la estenosis pulmonar, a mayor severidad de la misma más
cercano está el click al primer ruido.
Los procedentes del lado izquierdo (click de eyección aórtico) se oyen en
las áreas 1,3 y 4, incluso en la 5. Al contrario que en el caso anterior, la
severidad de la estenosis aórtica no se correlaciona bien con la separación del
click respecto del primer ruido.
Chasquidos de apertura de las válvulas A-V.
Son ruidos característicos de alta frecuencia y tonalidad chasqueante,
producidos por el cese brusco de la excursión de las válvulas mitral o tricúspide
estenóticas. Por tanto, aparecen en protodiástole, inmediatamente después del
segundo ruido. Se oyen en las áreas 4 y 5. Cuanto más severa es la estenosis
mitral, menor es la separación entre el chasquido de apertura mitral y el segundo
ruido.
Clicks sistólicos no eyectivos.
 Son ruidos de alta frecuencia, que generalmente aparecen en la mitad o el
final de la sístole (entre el primer y el segundo ruidos). Se oyen mejor en las
áreas 4 y 5. La mayoría de ellos se deben a prolapso mitral, y se deben a tensión
súbita de las cuerdas tendinosas al prolapsar una o las dos valvas en la aurícula
izquierda.
Se caracterizan por presentar marcadas variaciones de posición relativa con
las maniobras respiratorias o la posición corporal. Las maniobras que reducen el
llenado ventricular izquierdo (Valsalva, inspiración, ortostatismo), acercan el click
al primer ruido.
Chasquido pericárdico.
Se trata de un sonido de baja frecuencia que se oye en el área 5 y aparece en
la misma localización del tercer ruido, con el que se confunde habitualmente.
SOPLOS CARDIACOS
Son ruidos producidos por turbulencias en el flujo de la sangre a través de
las distintas cámaras y grandes vasos. A la hora de su auscultación diferencial y
de su descripción, deben considerarse las siguientes características:
a. Area de registro.
Los soplos tienden a oírse mejor sobre la zona donde se producen. Las
áreas esquematizadas en la figura 1 pueden utilizarse para su descripción.
b. Irradiación.
Los soplos generalmente se irradian en el sentido del flujo, ya sea
eyectivo, regurgitante o de llenado, a otras áreas distintas a donde se auscultan
con más intensidad. En la irradiación también influye la intensidad, pues cuanto
más intenso es un soplo más ampliamente se irradia en todas las direcciones.
c. Intensidad.
La mayor o menor intensidad con la que se oye un soplo, que depende de
la cantidad y velocidad de la sangre y de las características de los tejidos
interpuestos, se gradúa según la clasificación de Levine en 6 grados (tabla 1).
Aunque es una clasificación completamente arbitraria y subjetiva, es
sorprendente la gran reproducibilidad que posee. Aunque sirve tanto para los
soplos sistólicos como para los diastólicos, éstos suelen ser menos intensos y
son escasos los que superan el grado 3.
Gradación de la intensidad de los soplos cardíacos según Levine

Grado Características

1 Muy suave, se escucha solamente tras algunos segundos de

concentración.
2 Suave, pero que se oye ya desde el primer ciclo auscultado.
3 Intensidad moderada.
4 Intenso.
5 Muy intenso, se oye apoyando sólo el borde del estetoscopio.
6 Intensidad máxima, puede oírse sin apoyar el fonendoscopio sobre
el tórax.
d. Tono
Está determinado por la frecuencia de vibración del sonido. Se distinguen
dos tipos:
 - Graves: Frecuencia inferior a 200 Hz.
- Agudos: Frecuencia entre 200 y 400 Hz.
e. Localización en el ciclo cardíaco.
A este respecto se distinguen tres clases:
- Sistólicos: Se localizan en la sístole acústica (entre el primer y el segundo
ruido).
- Diastólicos: Se localizan en la diástole acústica (después del segundo ruido).
- Continuos: Comienzan con el primer ruido y se extienden más allá del segundo
a parte o toda la diástole acústica.
Soplos de eyección.
Se deben a obstrucción a la salida de alguno de los dos ventrículos, a
aumento de flujo a través de una válvula semilunar o a flujo a través de una de las
válvulas semilunares a una de las grandes arterias dilatada. Se caracterizan
porque no comienzan inmediatamente, sino algo después, del primer ruido, por su
intensidad creciente-decreciente (morfología romboidal) y por disminuir antes del
segundo ruido. Generalmente son de frecuencia media y muchas veces "rugosos"
y es característicos que su intensidad aumente en el latido que sigue a una pausa
más larga.
Soplos sistólicos de regurgitación.
Están producidos por regurgitación de sangre desde una cámara de alta
presión a otra de baja. Se caracterizan por ser de alta frecuencia, comenzar con
el primer ruido y tener la misma intensidad a lo largo de toda la sístole, incluso
sobrepasando el componente aórtico del segundo ruido. Su tono es musical y,
característicamente, no aumentan en el latido que sigue a una pausa larga.
Soplos diastólicos de llenado.
Se deben al flujo a través de una válvula aurículoventricular estenótica o al
paso de un flujo anormalmente rápido por una válvula normal. Se caracterizan
por ser de baja frecuencia, ir precedidos de chasquido y continuar hasta el primer
ruido, con una aceleración presistólica (intensidad decreciente-creciente o
morfología en diábolo). Esta última desaparece si existe fibrilación auricular.
Soplos diastólicos de regurgitación.
Se deben a la regurgitación a través de una válvula semilunar. El más
común es el de la regurgitación aórtica. Tiene muy alta frecuencia y un caracter
musical. Se oye mejor en área 3 y su intensidad va disminuyendo a lo largo de la
diástole. En general, cuanto más severa es la regurgitación más rápidamente
disminuye el soplo. Puede acompañarse de un soplo de eyección
protomesosistólico.
Soplos continuos.
Se deben generalmente a paso del flujo de un territorio a otro que durante
todo el ciclo cardíaco tiene menos presión que el anterior.

BIBLIOGRAFÍA
• Harrison, principios de medicina interna, 17 edición 2009, Kasen, Hauser,
Lango, Jameson, volumen 2, pag. 1385-1390.
• Diagnostico diferencial en medicina interna, Walter Siegenthaler, ed.
Manual moderno, primera edición, pag. 610-620.
• Articulo: ruidos cardiacos, autor: Angel F. González Caamaño, sociedad
mexicana para el estudio de la hipertensión arterial.