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    Circular. Orden de Historia Clinica

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    Asistencial Bogota
    Este documento establece el orden en que deben organizarse los documentos contenidos en la historia clínica institucional a partir de la fecha. Se enumeran 48 elementos que deben incluirse en un orden específico, como certificados médicos, registros quirúrgicos, notas de enfermería y consentimientos informados. También incluye recomendaciones como foliar y rotular adecuadamente los documentos. El objetivo es mejorar la documentación física en la historia clínica para su gestión y conocimiento.

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    Este documento establece el orden en que deben organizarse los documentos contenidos en la historia clínica institucional a partir de la fecha. Se enumeran 48 elementos que deben incluirse en un orden específico, como certificados médicos, registros quirúrgicos, notas de enfermería y consentimientos informados. También incluye recomendaciones como foliar y rotular adecuadamente los documentos. El objetivo es mejorar la documentación física en la historia clínica para su gestión y conocimiento.

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    circu

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    CIRCULAR. ORDEN DE HISTORIA CLINICA

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    Este documento establece el orden en que deben organizarse los documentos contenidos en la historia clínica institucional a partir de la fecha. Se enumeran 48 elementos que deben incluirse en un orden específico, como certificados médicos, registros quirúrgicos, notas de enfermería y consentimientos informados. También incluye recomendaciones como foliar y rotular adecuadamente los documentos. El objetivo es mejorar la documentación física en la historia clínica para su gestión y conocimiento.

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    Este documento establece el orden en que deben organizarse los documentos contenidos en la historia clínica institucional a partir de la fecha. Se enumeran 48 elementos que deben incluirse en un orden específico, como certificados médicos, registros quirúrgicos, notas de enfermería y consentimientos informados. También incluye recomendaciones como foliar y rotular adecuadamente los documentos. El objetivo es mejorar la documentación física en la historia clínica para su gestión y conocimiento.

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    Bogotá, 25 de Enero de 2023

    PARA: PERSONAL ASISTENCIAL SEDE BOGOTÁ


    DE: COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICA
    ASUNTO: ORDEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

    Teniendo en cuenta la importancia de la documentación física contenida en la historia clínica


    institucional en trabajo junto a la coordinación de enfermería y el comité institucional de historia
    clínica, para su conocimiento y gestión adjunto orden que a partir de la fecha debe entregarse al
    funcionario de archivo, tener en cuenta las recomendaciones adjuntas.

    ORDEN DE CARPETA

    1- Certificado de donación (si aplica)


    aplica) 14- Paquete de Electrofisiología (si
    2- Certificado de defunción (si aplica)
    aplica) 15- Sabanas de enfermería
    3- carnet implante de válvula (si (organizadas cronológicamente
    aplica) de la más antigua a la más
    4- Registro hoja de gastos reciente)
    quirúrgico 16- Lista de chequeo transfusión
    5- Registro de anestesia (recor) segura
    6- Lista de chequeo anestesia *registro de transfusión
    7- Lista de chequeo de sanguínea
    instrumentación quirúrgica (las 2 17- Registro de control de pacientes
    caras-tirillas) en hemodiálisis aguda (se
    8- Planilla de perfusión escanea con el nombre
    9- Lista de chequeo entrega de hemodiálisis)
    pacientes UCI 18- Hoja neurológica
    10- Lista de chequeo enfermería 19- Monitoreo gasométrico (registro
    para recibir y preparar al de gases arteriovenosos)
    paciente que será llevado a 20- Electrocardiogramas
    cirugía cardiovascular 21- Control y seguimiento de
    11- Lista de chequeo enfermería venopunción periférica
    preparación pre-quirúrgica 22- Formato de seguimiento a
    12- Lista de chequeo quirúrgico dispositivos para prevención de
    IACS
    PAQUETE DE CIRUGIA 23- Valoración de la piel
    13- Paquete de Hemodinamia (si 24- Administración de medicamentos
    25- Notas de enfermeria CONSENTIMIENTOS DE CIRUGÍA
    26- Ordenes medicas laboratorio CARDIOVASCULAR (según
    clinico corresponda)
    27- Solicitudes de procedimientos 35- Consentimiento VIH
    28- Hoja de gastos hemodinamia 36- Autorización tratamiento de
    datos del ICB
    DOCUMENTOS ANEXOS 37- Consentimiento informado para
    29- Carnet de marcapasos (si aplica) actos de cuidados de enfermería
    30- Fotocopia de cc 38- Consentimiento informado para
    31- Información a familiares de el usuario de servicio de salud
    pacientes 39- Consentimiento informado toma
    32- Encuesta de búsqueda de casos de radiografía de tórax con
    covid-19 que ingresan a los equipo portátil
    servicios asistenciales (UCI- CX) 40- Consentimiento informado de
    33- Consentimiento informado para Hemodinamia (si aplica)
    la realización de procedimientos 41- Consentimiento informado de
    y otros durante la pandemia Electrofisiología (si aplica)
    COVID-19 (UCI-CX) 42- - Historial de paraclínicos
    34- Consentimiento informado para 43- - Lista de custodia de objetos de
    transfusión (si aplica) valor de pacientes
    ● Consentimiento informado 44- - Lista de chequeo al egreso de
    revascularización miocárdica los pacientes
    ● Consentimiento informado 45- - Lista de chequeo historia clínica
    para cirugía de válvulas 46- - Orden de salida
    ● Consentimiento informado 47- - Baucher o Factura ICB (si aplica)
    para anestesia general 48- - Boleta azul de salida

    RECOMENDACIONES:

    A. Los electrocardiogramas deben ir marcados con los datos de identificación del paciente,
    fecha y hora de la toma y los datos de la persona por la cual fue tomado
    B. Todas las hojas contenidas dentro de la carpeta deben ir foliadas con lápiz
    MIGUEL ANGEL RODRIGUEZ CAROLINA DIAZ
    Coordinador de Enfermería Líder de Calidad

    NATHALY MORALES VEGA Dra. SANDRA BELLO


    Coord. Atención al usuario Auditor Médico

    Dr. ANDRES FELIPE ZAMBRANO


    Director médico

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