Colangitis Aguda

COLANGITIS AGUDA
DEFINICION Y CONSIDERACIONES GENERALES

 Es un proceso inflamatorio de las vías biliares asociado por lo general a infección bacteriana, que
generalmente se instaura si hay una obstrucción, al menos parcial del flujo biliar.
ETIOPATOGENIA
 La coledocolitiasis es la causa más común de colangitis aguda, aproximadamente en un 90% de los
casos. En contraste con ello, se observa rara vez asociada a carcinoma de vías biliares, a compresión
del hilio hepático por metástasis o cuando procesos cancerosos pequeños obstruyen el conducto
hepático común o el colédoco.
 Prácticamente nunca se asocia a cáncer de páncreas.
 Por otra parte, la colangitis es común en casos de carcinoma de la ampolla, en particular, cuando el
tumor está confinado al duodeno y obstruye sólo en parte el colédoco distal.
 La presencia de cálculo en el colédoco u otra forma de obstrucción, conduce a estasis biliar,
colonización bacteriana y como consecuencia sobrecrecimiento bacteriano.
 Es razonable asumir que la causa es reflujo de bacteria y endotoxinas bacterianas hacia el torrente
sanguíneo, debido a un aumento en la presión biliar.
 El cultivo positivo de bilis se encuentra en 80-100% de pacientes con litiasis, comparado con sólo 10
- 25% de pacientes con obstrucción maligna.
 Se demuestra E. Coli en aproximadamente el 70%
de los casos. Pueden identificarse también
Klebsiella, Pseudomonas. En- terococos, Proteus y
diversos organismos anaerobios.
 Los conductos biliares, ambos, intra y
extrahepáticos están dilatados por encima del
sitio de la obstrucción, la cual generalmente está
en el conducto biliar principal.
 Existe reacción inflamatoria en la pared de los
conductos.
 El hígado está aumentado de tamaño y en casos
fatales pueden existir múltiples abscesos en el
parénquina hepático.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
 Al examen microscópico revela pericolangitis con
reacción inflamatoria aguda y crónica (neutrófilos,
linfocitos y células plasmáticas) en el espacio
porta y en zonas adyacentes.
 Ocasionalmente se puede ver leucocitos y polimorfonucleares en los conductillos biliares.
 Necrosis del hepatocito puede ocurrir en áreas periportales, micro abscesos pueden formarse
cuando la obstrucción es prolongada y observarse grandes áreas de necrosis parenquimatosa con
extravasación de bilis (infartos biliares o lagos biliares).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Los síntomas característicos son la triada de Charcot:
fiebre, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia.
 El 70% de los pacientes con colangitis aguda presentan esta triada.
 La fiebre es de tipo séptico semejante al paroxismo palúdico. Los escalofríos y la fiebre son debidos
a bacteriemia. La fiebre es variable e imprevisible sin recurrencias regulares; puede reaparecer
varias veces al día, semanas, o incluso meses, sea cual fuere la causa de la obstrucción ductal.
 El dolor abdominal está asociado a menudo con fiebre y precede por lo general varias veces al
episodio febril. El dolor es mucho más frecuente cuando la colangitis es secundaria a litiasis e
inflamación del esfínter de Oddi que cuando se asocia a tumores malignos.
 La ictericia suele ser leve, colestásica y variable, porque la obstrucción de los conductos biliares rara
vez es completa. En general, la infección precede a la ictericia.
 LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA COLANGITIS puede variar desde la
forma leve, que responde bien a la terapia conservadora con antibióticos, permitiendo una in-
tervención electiva;
la forma fulminante llamada también colangitis supurativa de evolución fatal, refractaria a terapia
médica, la cual debe ser diagnosticada y tratada de urgencia en forma precoz.
 Se pueden desarrollar abscesos intrahepáticos después de prolongada o severa colangitis.
 La insuficiencia renal que complica la colangitis aguda es a menudo reversible si se trata de forma
adecuada.
DIAGNÓSTICO
 Se establece por los síntomas y signos (triada de Charcot) y se confirma con un plan de trabajo que
debe incluir perfil bioquímico y hematológico completo, con hemocultivos de ser posible seriados
antes de la cobertura antibiótico.
 La leucocitosis con desviación izquierda es bastante constante y algunas veces acentuada.
 En general, cuanto más alto es el recuento leucocitario, más grave es la infección del árbol biliar.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Los hemocultivos son usualmente positivos, especialmente cuando son tomados durante los picos
febriles. La bacteria hallada en sangre es invariablemente la misma que en ia bilis. Las bacterias más
frecuentes en los cultivos positivos son: E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococos y Proteus.
Anaerobios, por ejemplo, Bacteroides frágiles o Clostridium perfringens en cerca del 15%.
 Generalmente la bilirrubina sérica es mayor de 2 mg./dl. La fosfatasa alcalina con frecuencia está
elevada, asimismo la TGO. La actividad de la amilasa sérica estará elevada si el proceso patológico
compromete el páncreas.
 La ecografía y la tomografía computarizada son útiles en determinar la naturaleza de la
obstrucción, así como las complicaciones (Ej. Absceso hepático) lo cual puede afectar la conducta
terapéutica. Ambos exámenes tienen limitaciones en diagnosticar cálculos en el colédoco.
 La Pancreato colangiografía retrógrada endoscópica (PCRE), tiene ventaja sobre los exámenes antes
mencionados porque el diagnóstico es inmediato y además se puede realizar drenaje de la bilis
infectada y extracción de cálculos si estuvieran presentes y/o el tratamiento de la obstrucción
maligna.
 La Coiangiografía transparieto hepática (CTPH), si la aguja está bien colocada en un conducto biliar
dilatado, las colangiografías resultantes permiten reconocer la naturaleza de la obstrucción. Estos
métodos no están desprovistos de complicaciones y sólo deben de realizarse cuando se dispone de
lo necesario pera proceder a la intervención inmediata si si demuestra una obstrucción.
TRATAMIENTO
 En un principio, es necesario estabilizar al paciente restituyendo agua y electrólitos y administrando
antibióticos.
 Los casos leves a moderados de colangitis, generalmente responden a terapia antibiótica. Elegir el
antibiótico efectivo contra la bacteria detectada.
 Para casos leves, usualmente es suficiente iniciar la terapia con una droga, tal como: Ceftriaxona 2
gr. EV c/ 12 o 24 h; Cefoxitina (Mefoxin) 2 gr. l.V. cada 6 horas o Ampicilina 1 gr. l.V. cada 4 horas.
 En casos severos, terapia antibiótico intensiva está indicada desde el inicio: Ampicilina +
Aminoglicósidos + Clindamicina (o Metronidazol).
 En la mayoría de los pacientes, con estas medidas debe controlarse la infección en 24 a 48 horas. Si
no hay evidencio de respuesta favorable y el paciente está severamente tóxico, el conducto debe
ser descomprimido por cualquier técnica, ya sea quirúrgica, por esfinterotomía endoscópica o por
drenaje biliar percutáneo transhepático.
 A causa de que la colangitis indica obstrucción mecánica, el tratamiento antibiótico no debe ser
considerado definitivo.

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