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03.
ANEXO 02 (DECLARACIÓN JURADA)
ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS
(Según la Resolución Ministerial N° 675-2022/MINSA, la cual modifica la Directiva Administrativa N° 321-
MINSA/DGIESP-2021)
Yo __________________________ (nombres y apellidos completos), identificado/a con DNI_____________,

con domicilio en ……………………………………..; teléfono fijo ……………………., teléfono celular
……………………., correo electrónico ……………………… , estudiante de la carrera de
………………………………….. de la especialidad de ……………………….del semestre …………. del CFP
……………………….. perteneciente a la Dirección Zonal ………………………………………………, actúo
(Marcar con una “X”):
- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO

EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”).
SI NO
- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO

NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”)
SI NO
Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central, declaro que
me encuentro o mi menor hijo(a) se encuentra sano, libre de diagnóstico (caso
“Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con prueba positiva”) de Coronavirus
(COVID-19) y que en los últimos 14 días calendario, no he tenido/no ha tenido ninguno de los siguientes
síntomas:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o
malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o
dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión
nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmado de
Coronavirus (COVID-19)
6. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál es o cuáles son):
………………………………………………….
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para

Coronavirus (COVID-19), especifique:
………………………………………………….
2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente a

cualquier incumplimiento, las disposiciones para la vigilancia, prevención y control del Coronavirus
(COVID-19) implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde se realice la formación práctica
presencial.
3. Que conociendo la situación provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los riesgos que pueden
conllevar consigo, manifiesto mi voluntad de realizar las actividades de formación práctica presencial
en la Empresa o Entidad del Estado con la cual se suscribirá el respectivo formato de vinculación:
https://www.senati.edu.pe/content/modalidades-de-vinculacion-de-los-aprendices
4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección sanitaria
establecidas por el Gobierno Central y adoptadas por la Empresa o Entidad del Estado donde se
realizará la formación práctica presencial, bajo mi responsabilidad.
Página 7 de 8
En atención a todo lo expresado, asumo o declaro a nombre de mi menor hijo(a) con la
suscripción del presente documento MI ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo siguiente:
• Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

• Tengo conocimiento que los formatos de vinculación no deben ser modificados en su contenido, y que
sólo se debe completar en los mismos información personal o referida a la identificación de la Empresa
o Entidad del Estado, SENATI, vigencia, entre otros.
• Que, de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros, trabajadores
de la Empresa o Entidad del Estado donde realice mi formación práctica presencial y/o cualquier otra
persona vinculada a las actividades de formación profesional, así como a la mía propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.
• Que, en caso de falsedad me someto a las responsabilidades civiles y penales que pudieran
corresponder, conforme a Ley.
• Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situación contingente que pudiera suceder por
estar fuera del control institucional.
• Que eximo de responsabilidad a SENATI, así como a sus directores, trabajadores, Empresa o Entidad
del Estado donde se ejecute la formación práctica presencial y personas que hayan estado
relacionados a la Institución en las actividades de formación práctica presencial.
• Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda acción u omisión frente a lo
declarado en los puntos precedentes.
• Que en caso incumpla las medidas bioseguridad para la vigilancia, prevención y control del
Coronavirus (COVID-19) implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde ejecute mi
formación práctica, autorizo a que dicha Empresa o Entidad del Estado no me permita el ingreso a la
sede y me obligo a retirarme inmediatamente para evitar riesgos de contagio.
Firmado en la ciudad de __________, al día___ del mes de ______ del año 20____, y me comprometo a
entregar un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación antes de la ejecución
de mi formación práctica.
…………………………………………….
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° ………………………….
………………………………………………………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° …………………………
Página 8 de 8
04. CARTA DE PRESENTACIÓN EMITIDA POR LA EMPRESA
E-mail : ______________________________
Celular : ______________________________
R.U.C. : ______________________________
……………….., ……. de …………… del 2023
SEÑOR:
WILLY JUAN HERNÁNDEZ LUJAN
DIRECTOR ZONAL DE JUNÍN - PASCO – HUANCAVELICA
Presente. -
ASUNTO: SUSCRIPCIÓN DE CONVENIO DE COLABORACIÓN MUTUA
De mi mayor consideración.
Por medio de la presente, reciba un saludo cordial de mi representada a fin de

solicitar la suscripción del convenio de colaboración mutua.
Agradecido el interés de compartir la información profesional del
joven_______________________________________________, identificado con DNI
N° ______________, estudiante del __ semestre de la carrera profesional de
____________________________________________________________________
Con este convenio garantizamos el compromiso institucional con el practicante,
en el periodo solicitado por su identidad, brindado facilidades y acceso a nuestra
institución.
Esperando contar con su atención, me despido de usted.
Atentamente,
GERENTE GENERAL
08. HOJA DE VIDA
ANEXO 08:
HOJA DE VIDA DEL ESTUDIANTE. (SISEG)
1. Datos Generales
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________
DNI_______________ID____________CFP/UCP/Escuela _________________________________
Carrera/Ocupación__________________________________________________________________
Ingreso/Bloque: _________________________Semestre____________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________E-mail: ___________________________________
Persona de Contacto: padre, madre u otro familiar: _________________________________________
No de póliza de Seguro contra accidentes personales _______________________________________

09. CROQUIS
Pega en toda esta área el mapa de ubicación de tu empresa según las instrucciones. Rellena Obligatoriamente los datos de
ID:
sombreados
RUC:
Instrucciones: REFERENCIAS PARA LLEGAR A EMPRESA:

Señalar con una flecha el punto exacto de ubicación e ingreso de la empresa en el mapa. Realizar el
croquis usando la aplicación Google maps, e insertar en este, un punto de ubicación exacto de prácticas.
Toda la ventana del mapa debe ser recortado y copiado desde google maps a una escala de 200 m.
APRENDIZ: CEL:
BLOQUE/GRUPO: DIAS DE CLASE: Pegar en toda esta área la fotografía de la ubicación, fachada o
ingreso principal de la empresa
APODERADO: CEL:
EMPRESA:
DIRECCIÓN:
DISTRITO/PROV: CFP
MONITOR: CEL:

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03.

ANEXO 02 (DECLARACIÓN JURADA)

Yo ______________ (nombres y apellidos completos), identificado/a con DNI_,

- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO

- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO

Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para

2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente a

• Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

……………….., ……. de …………… del 2023

Por medio de la presente, reciba un saludo cordial de mi representada a fin de

Esperando contar con su atención, me despido de usted.

Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________

Teléfono: E-mail: ___

Persona de Contacto: padre, madre u otro familiar: _________________________________________

No de póliza de Seguro contra accidentes personales _______________________________________

Instrucciones: REFERENCIAS PARA LLEGAR A EMPRESA:

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