El síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía primaria más frecuente en Pediatría.

SN es el
término clínico que se aplica a enfermedades glomerulares caracterizadas por proteinuria (>40
mg/m2/h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), edema, dislipemia y alteraciones endocrinas. La
proteinuria es el signo clínico de la lesión del podocito (podocitopatía) que causa pérdida de la
permeabilidad selectiva de la barrera de filtración glomerular al paso de las proteínas a traves
de la pared capilar glomerular.
La etiología del SN idiopático o primario es desconocida, a diferencia del SN secundario a
glomerulonefritis, enfermedades sistémicas, hereditarias, víricas, parasitarias, neoplasias o
fármacos (Tabla 1). El SN sensible a corticoides y los SN resistentes recurrentes postrasplante
tienen una base patogénica inmunológica, mientras que la mayoría de los SN resistentes a
tratamiento son debidos a anomalías de base genética.
El SN idiopático constituye el 90% de los SN en niños entre 2 y 12 años. La incidencia en po -
blación pediátrica menor de 16 años es 2-7 nuevos casos por 100 000 niños por año, sien do la
prevalencia 15 casos por 100 000 niños. Se presenta preferentemente entre 2-8 años con
máxima incidencia 3-5 años. En niños es dos veces más frecuente en varones, diferencia que
no existe en adolescentes y adultos.
El SN idiopático es una entidad homogénea desde el punto de vista clínico. Sin embargo, la
evolución, la histología renal y la respuesta al tratamiento abarca un amplio espectro de po -
sibilidades, de modo que los pacientes pueden mostrar grandes diferencias en cuanto al pro-
nóstico, el tratamiento y el riesgo de enfermedad renal crónica. El reto para el nefrólogo in-
fantil será equilibrar la balanza entre el riesgo inherente a la enfermedad y el beneficio de la
terapia individualizada en cada caso.

INTRODUCCIÓN
El síndrome nefrótico (SN) se ha conocido a través de la historia como la glomerulopatía
primaria más frecuente en la población pediátrica (1) este síndrome engloba varias
enfermedades que se caracterizan por una alteración en la barrera de filtración glomerular
(2). El SN se clasifica según sus causas en primario, secundario o congénito; la revisión
bibliográfica se enfatiza en SN primario, el cual representa más del 90% de todos los casos
diagnosticados. Actualmente se reconoce la proteinuria en rango nefrótico,
hipoalbuminemia, edemas y alteración en el perfil lipídico sobre todo hiperlipidemia,
como las principalesmanifestaciones clínicas que caracterizan a este síndrome. La revisión
bibliográfica tiene como objetivo brindar información reciente y actualizada de los
aspectos más importantesdel SN en la edad pediátrica, con el tfin de propiciarel
conocimiento básico a los profesionales de la salud en atención primaria sobre la patología y
así lograr establecer un diagnóstico y por lo tanto un manejo oportuno y adecuado de los
pacientes.

El síndrome nefrótico (SN) se ha conocido a través de la historia como la glomerulopatía

primaria más frecuente en la población pediátrica (1) este síndrome engloba varias
enfermedades que se caracterizan por una alteración en la barrera de filtración glomerular
(2). El SN se clasifica según sus causas en primario, secundario o congénito; la revisión
bibliográfica se enfatiza en SN primario, el cual representa más del 90% de todos los casos
diagnosticados. Actualmente se reconoce la proteinuria en rango nefrótico,
hipoalbuminemia, edemas y alteración en el perfil lipídico sobre todo hiperlipidemia,
como las principalesmanifestaciones clínicas que caracterizan a este síndrome. La revisión
bibliográfica tiene como objetivo brindar información reciente y actualizada de los
aspectos más importantesdel SN en la edad pediátrica, con el tfin de propiciarel
conocimiento básico a los profesionales de la salud en atención primaria sobre la patología y
así lograr establecer un diagnóstico y por lo tanto un manejo oportuno y adecuado de los
pacientes
CLASIFICACIÓN
El SN según los diferentes hallazgos de laboratorio y características clínicas asociadas
se clasifica en tres subgrupos: el SN primario o idiopático, secundario y congénito o infantil.
El SN primario es definido por la ausencia de una enfermedad sistémicao fármaco
etiológico identificable asociado a la alteración glomerular, es el más frecuente en general
y representa >90% de los casos de edades entre 1-10 años (2). La enfermedad de
cambios mínimos (ECM) es la alteración histológica más frecuente en pacientes con SN
primario, presente en >85% de todos los casos diagnosticados (1). La causa definitiva ECM
no se encuentra claramente definida pero hay evidencia que sugiere un desorden
primario inmunológico que genera disfunción en los podocitos glomerularesocasionando
alteraciones en la permeabilidad de la barrera glomerular (4). Un análisis multivariado
demostró que los hallazgos en la presentación clínica del SN primario diferencian con
precisión a los niños con ECM de aquellos con otras patologías glomerulares (1,2).El SN
secundario a enfermedades sistémicas o algún proceso identificable causante de la
lesión glomerular como: infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, hepatitis B,
toxoplasmosis, endocarditis, mononucleosis infecciosa), fármacos (interferón, litio,
captopril), trastornos inmunológicos (Lupus eritematoso sistémico, vasculitis), asociados a
cáncer (linfoma, leucemia, tumores sólidos) (5).El SN congénitoocurre en pacientes
menores de un añode edad, de los cuales hasta un 85% de los niños presentan
manifestaciones clínicas en los primeros 3 meses de vida, suelen asociar mutaciones
genéticas que los hace resistentes al tratamiento farmacológico habitual por lo que tienen
peor pronóstico a corto y largo plazo (1, 2)

2. CLASIFICACIÓN
Según la etiología (Tabla 1):
• SN primario: idiopático, genético y congénito.
• SN secundario: glomerulonefritis, nefropatía del colágeno IV, enfermedades sistémicas, enfermedades
infecciosas, microangiopatía trombótica, neoplasias, fármacos.
El SN genético se debe a mutaciones de las proteínas podocitarias y se presenta desde el periodo fetal a la
vida adulta. El síndrome nefrótico congénito se define por la edad de presentación (niños menores de un
año), la mayoría de origen genético. El SN genético se define por la presencia de mutaciones genéticas
en pacientes con SN aislado corticorresistente, generalmente precoz y grave, aunque se puede
presentar a cualquier edad. Los SN sindrómicos con mutaciones genéticas presentan SN asociado a
cuadros malformativos característicos

PATOGENIA
En el glomérulo normal la barrera de filtración la conforman la membrana basal glomerular
(MBG) y el diafragma de filtración entre los procesos pedicelares de los podocitos, células
epiteliales viscerales que cubren la superficie externa de la membrana basal de las asas
capilares glomerulares. La lesión del podocito y el diafragma de filtración es el factor clave de la
proteinuria, bien por mecanismos imunológicos o genéticos, implicados de forma independiente
o multifactorial.

3.1. Mecanismos inmunológicos

Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores de permeabilidad vascular predominan en SN
idiopático corticosensible con histología de enfermedad de cambios minimos (ECM) generando
disfunción y/o desestructuración y pérdida de carga negativa de la MBG, aumento de
permeabilidad endotelial, alteración del balance de fluidos, retención tubular de sodio y edema:
• Células T: alteraciones de las poblaciones linfocitarias, activación generalizada de T
efectoras por desequilibrio con T reguladoras (CD4, CD25 y Fox3), secreción de citoquinas y
anomalías moleculares de los linfocitos T. IL13 se asocia a sobreexpresión de CD80 en
podocitos y proteinuria.
• Células B: podrían estar directamente implicadas a través de la secreción de
inmunoglobulinas. A favor de esta hipótesis, algunos casos de SN remiten utilizando
anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) que producen depleción de células B.
• Factores circulantes de permeabilidad propuestos: factor de crecimiento vascular endotelial,
IL-8, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y óxido nítrico producido por las células T y B.
3.2. Mecanismos genéticos
Subyacen en la mayoría de los SN congénitos y familiares y en el 10-20% de los SN resistentes
esporádicos. Se identifican mutaciones en los genes que codifican las proteínas podocitarias a
distintos niveles: a) proteínas podocitarias: nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2),
proteína que interactúa con el dominio citoplasmático de la molécula de adhesión CD2
(CD2AP), Receptor transitorio de potencial de canal de cationes subfamilia C, miembro 6 (gen
TRPC6); b) proteínas de adhesión que conectan la base de los podocitos a la membrana
basal: laminina b2 (gen LAMB2); c) proteínas del citoesqueleto: α-actinina-4 (gen ACTN4), y d)
factores de transcripción: gen del tumor de Wilms (WT1) y LAMX1B (Tabla 2).

Síndrome Nefrótico Genético

La lesión estructural glomerular justifica sus tres características: presentación precoz, ausencia
de respuesta a tratamiento y baja recurrencia postrasplante. Las manifestaciones clínicas son
graves, comprometen la supervivencia y la mayoría precisan diálisis en el primer año de
evolución. Las mutaciones de los genes NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2 explican el 90% de los
SN de comienzo en los tres primeros meses de vida y dos tercios de los SN con comienzo
entre los 4 y los 12 meses de edad; no obstante, se han detectado a cualquier edad.
• SN congénito tipo finlandés (AR, cromosoma 19q13.1): la mayoría de SN congénitos.
• Mutaciones del gen NPHS2 (cromosoma 1q25-q31): causa más frecuente de SN
corticorresistente (SNCR) precoz autosómico recesivo y de más del 40% de SNCR familiar.
• Mutaciones en el gen PLCE1 (NPHS3) (AR cromosoma 10q23): codifica la fosfolipasa C
épsilon, enzima podocitaria (PLCe1) causa de esclerosis mesangial difusa en el primer año de
vida y herencia autosómica recesiva.
• Esclerosis segmentaria focal familiar. Grupo heterogéneo con esclerosis segmentaria y focal
(ESF) corticorresistente en la adolescencia o adulto joven.

Síndromes nefróticos sindrómicos

La Tabla 2 muestra las manifestaciones características:
• Síndrome de Denis-Drash y síndrome de Frasier (cromosoma 11p13): por mutación en factor
WT1 crítico en el desarrollo renal y gonadal.
• Síndrome de Pierson (cromosoma 3p21): alteraciones en laminina b2 expresada en
membrana basal glomerular, retina, cristalino y sinapsis neuromusculares. Rápida evolución a
insuficiencia renal.
• Síndrome de Nail-Patella, síndrome de Galloway-Mowat y síndrome de Schimke.
3.3. Fisiopatología del edema
La retención de sodio y el edema tradicionalmente se ha considerado secundario a la
hipovolemia y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (“Teoría
Underfill”). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes el mecanismo fundamental es la
alteración del balance tubular renal (“Teoría Overflow”) que condiciona la retención del sodio, la
expansión del volumen plasmático y la transudación de agua y solutos al intersticio. Además,
existe un incremento en la conductividad hidráulica de la pared capilar y del coeficiente de
reflexión de las proteínas que influye en el flujo transcapilar. Por tanto, el edema es
consecuencia de una “asimetría” en la expansión del volumen extracelular y retención de agua
y sodio en el intersticio con o sin alteración del volumen vascular. En los pacientes con
hipovolemia, la activación del SRAA contribuye además a mantener estas alteraciones (Tabla
3)
.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología del SN de cualquier causa es común: edema, proteinuria e hipoalbuminemia.
En el SN idiopático la distribución del edema predomina en zonas de declive, significativo en
cara y genitales. Signos menos frecuentes son hematuria (25%), hipertensión arterial (20%) e
insuficiencia renal (3%), que se asocian con lesion renal subyacente. La mayoría presentan
derrame pleural sin disnea. La presencia de polipnea y/o hipoxemia obliga a descartar
tromboembolismo pulmonar. No es común el edema pulmonar pero sí en pacientes que han
recibido tratamiento con albúmina IV (en general contraindicada). Son muy frecuentes la ascitis,
la hepatomegalia y el dolor abdominal que precisa una cuidadosa valoración para descartar
peritonitis primaria, que puede estar presente al debut. El edema intestinal puede provocar
diarrea. Los pacientes son más susceptibles a infecciones (especialmente neumococo) por
disfunción inmune de células T y B, pérdida urinaria de inmunoglobulinas, complemento y
properdina, con mayor riesgo de peritonitis primaria, celulitis, neumonía, meningitis y sepsis.
Las alteraciones secundarias son dislipemia, hipercoagulabilidad y alteraciones tiroideas. Los
niños pequeños tienen mayor riesgo de hipovolemia. La asociación de hipovolemia, diuréticos,
infecciones, punciones venosas e inmovilización contribuyen al riesgo de fenómenos
tromboembólicos en miembros inferiores, renal, seno longitudinal o pulmonar (2-8%). Un 15%
de los pacientes en recaída pueden mostrar signos de tromboembolismo pulmonar en la
gammagrafía de ventilación-perfusión. La hipertensión arterial (HTA) (por hiper- o hipovolemia)
y la hiperlipidemia confieren riesgo cardiovascular. La enfermedad, las complicaciones y el
tratamiento contribuyen a la desnutrición y el hipocrecimiento. En niños que responden al
tratamiento, la función renal se mantiene normal a largo plazo; sin embargo, los pacientes con
SN congénito y el 50% de los SNCR evolucionan a enfermedad renal terminal
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de síndrome nefrótico se confirma mediante:

1. El análisis de orina revela la presencia de una proteinuria (>40 mg/m2/h) 3+ o 4+ y en un
20% de los niños se observa hematuria microscópica. La proporción proteína:creatinina en
orina suele ser mayor de 2.
2. El nivel de creatinina sérica suele ser normal o anormalmente elevado debido a la
disminución en la perfusión renal que resulta de la reducción de volumen intravascular.
3. El nivel de albúmina sérica suele ser <2,5 g/dl
4. Los niveles séricos de colesterol y de triglicéridos suelen encontrarse elevados.
5. Complemento C3 (los niveles sérico son normales), de anticuerpos antinucleares de
ADN bicatenario y de hepatitis B y C y de VIH en poblaciones de alto riesgo.
 6. Biopsia renal (en niños de 12 años o más con menos probabilidad de padecer un SNCM).
Si el paciente se ajusta al cuadro clínico convencional del SNCM no se realiza de forma
rutinaria una biopsia renal.
TRATAMIENTO
El primer episodio de síndrome nefrótico en un niño con edema leve o moderado puede
tratarse de forma ambulatoria. Este tratamiento ambulatorio no se realiza en todos los
hospitales principales porque el período necesario para formar a la familia respecto a todos los
aspectos de la enfermedad puede requerir un ingreso hospitalario breve. Los padres de los
niños deben ser capaces de reconocer los signos y los síntomas de las complicaciones de la
enfermedad y sus tratamientos y deben aprender a utilizar e interpretar los resultados de las
tiras reactivas en orina para proteínas. Antes de empezar un tratamiento inmunosupresor con
corticoides debe descartarse una tuberculosis, mediante la inyección de derivado proteico
purificado o mediante un análisis de liberación de interferón y confirmando la negatividad de los
resultados.

Los niños entre 1-8 años que debutan con un síndrome nefrótico no complicado
probablemente tienen SNCM que responde a corticoides y el tratamiento puede instaurarse
sin necesidad de realizar una biopsia renal diagnóstica. En los niños con características menos
probables de SNCM (hematuria macroscópica, HTA, IR, hipocomplementemia o edad <1 año o
>12 años) considerarse la biopsia renal antes del tratamiento.

Tratamiento del síndrome nefrótico de cambios mínimos

Tratamiento del episodio inicial de síndrome nefrótico
Prednisona o prednisolona en una dosis diaria única de 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día hasta una
dosis máxima diaria de 60 mg/día durante 4-6 semanas, seguido de prednisona a días alternos
(comenzando a una dosis de 40 mg/m2 a días alternos o 1,5 mg/kg a días alternos) durante un
tiempo variable, de 8 semanas a 5 meses, ajustando la dosis. Signos de toxicidad grave por
corticoides (aspecto cushingoide, hipertensión, cataratas y/o retraso del crecimiento).

Alrededor del 80-90% de los niños responden al tratamiento con corticoides. La respuesta se
define como la consecución de remisión en las 4 primeras semanas de tratamiento. La
remisión consiste en un cociente de proteínas: creatinina <0,2 o <1+ de proteínas en la tira
reactiva de orina durante 3 días consecutivos.

Tratamiento de las secuelas clínicas del síndrome nefrótico

Edema. Los niños con edema grave sintomático, como derrame pleural, ascitis o edema genital
importante, deben ser hospitalizados.
- Restricción de sodio (<1.500 mg/día).
- Restricción del aporte de líquidos y agua si el niño presenta hiponatremia.
- Elevar escroto edematoso con almohadas para la eliminar el líquido por gravedad.
- Furosemida 1-2 mg/kg/dosis EV (con gran precaución). La diuresis intensiva puede
producir una disminución del volumen intravascular y un riesgo significativamente
elevado de trombosis intravascular.
Si hay indicios de disminución del volumen intravascular (p. ej., hemoconcentración,
hipotensión, taquicardia), a menudo es necesario administrar albúmina al 25% (0,5-1 g
albúmina/kg) por vía intravenosa en infusión continua seguida de la administración de
furosemida.) con colaboración con pediatra especializado en nefrología.

Dislipidemia. Dieta pobre en grasas. La ingesta de grasas en la dieta debería limitarse a <30%
de calorías con una ingesta de grasas saturadas <10%. La cantidad de colesterol en la dieta
debería limitarse a <300 mg/día.

Infecciones. Extraer muestra según sospecha: sangre, para hemocultivo; En caso de

peritonitis bacteriana espontánea recoger líquido peritoneal (recuento celular, Gram y cultivo).
El antibiótico administrado debe aportar la suficiente cobertura como para abarcar
Pneumococcus y bacterias gramnegativas. Uno de los antibióticos intravenosos de elección
suele ser una cefalosporina de tercera generación.

Hipertensión arterial: IECA (Enalapril 2.5 mg OD si peso corporal 20-50 kg) o ARA II
(Losartán). Pueden ser útiles para reducir la proteinuria en los pacientes corticorresistentes.
Tromboembolia. Warfarina (Inicial 0.2 mg/kg) y heparina de bajo peso molecular.

Otros: Vitamina D3 (400-1000 UI/día), Vitamina E y Omega 3.

Recaída del síndrome nefrótico: La recaída del síndrome nefrótico se define como un
cociente proteínas: creatinina >2 o ≥3+ proteínas en las tiras reactivas de orina durante 3 días
consecutivos. Suelen tratarse del mismo modo que el episodio inicial, salvo que los ciclos
diarios de prednisona se acortan.

Resistencia a corticoides: Incapacidad para conseguir la remisión después de 8 semanas de

tratamiento corticoideo. Se requiere una evaluación adicional, con una biopsia renal
diagnóstica, estudio de la función renal y cuantificación de la excreción urinaria de proteínas
(además de las pruebas con tiras reactivas). El síndrome nefrótico resistente a corticoides
suele deberse a GESF (80%), a SNCM o a GN membranoproliferativa. Alternativas:
- Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día en una dosis oral única durante un total de 8-12
semanas. Efectos adversos: neutropenia, varicela diseminada, cistitis hemorrágica,
alopecia, esterilidad y riesgo CA) deben informarse a la familia.
- Otros: Ciclosporina o tacrolimús, micofenolato, rituximab.

Inmunizaciones en niños con síndrome nefrótico:

- Vacuna neumocócica completa (vacuna conjugada 13 valente a los 2, 4 y 6 meses,
luego a los 12-15 meses; y vacuna de polisacáridos 23 valente a partir de los 2 a).
- Vacunación antigripal anual, tanto al niño como a sus contactos familiares.
- Retrasar vacunas de virus vivos hasta que la dosis de prednisona sea inferior a 1
mg/kg/día o 2 mg/kg a días alternos. Estas vacunas están contraindicadas en niños
que reciben fármacos ahorradores de corticoides, como ciclofosfamida o ciclosporina.
- Tras un contacto con virus de la varicela administrar IGHZ.
- Contactos sanos deben vacunarse con vacunas de virus vivos pero evitar la exposición
directa del niño con secreciones GI o respiratorias de contactos vacunados en las 3-6
semanas siguientes a la vacunación.

De eso que está en rosadito no estoy muy segura.