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    Historia Clínica MFR

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    Paola Andrea Nattes
    La paciente de 82 años fue internada por cefalea, mareos, malestar general y alteración de la conciencia. Presenta antecedentes de HAS, gastritis crónica, AVC isquémico y osteoporosis. El examen físico reveló hemiparesia braquiocrural izquierda. El diagnóstico fue déficit funcional por ACV isquémico temporoparietal derecho. El plan terapéutico incluye kinesioterapia respiratoria y de miembros, estimulación funcional del hemicuerpo izquierdo, y preven

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    La paciente de 82 años fue internada por cefalea, mareos, malestar general y alteración de la conciencia. Presenta antecedentes de HAS, gastritis crónica, AVC isquémico y osteoporosis. El examen físico reveló hemiparesia braquiocrural izquierda. El diagnóstico fue déficit funcional por ACV isquémico temporoparietal derecho. El plan terapéutico incluye kinesioterapia respiratoria y de miembros, estimulación funcional del hemicuerpo izquierdo, y preven

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    HISTORIA CLÍNICA

    MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

    FILIACIÓN
    Nombre: Natividad Lopez Villena
    Sexo: Femenino
    Edad: 82 años
    Ocupación: Ama de casa
    Procedencia: Tupiza
    Residencia actual: La Paz, El Alto
    Fecha de internación: 6.8.16
    Fuente de información: Datos extraídos del expediente clínico

    MOTIVO DE CONSULTA
    - Cafalea
    - Mareos
    - Malestar general
    - Alteración de la conciencia

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


    Paciente que al ingreso presentaba cuadro clínico de
    aproximadamente 2 horas de evolución caracterizado por
    malesargeneral, mareos, cefalea, pérdida del estado de la
    conciencia de segundos de duración, y posterior aparición de
    hemiparesia braquiocrural izquierda súbitamente, durante la hora
    de la cena, por tal motivo es trasladada al servicio de
    Emergencias, donde es valorada y se decide su internación en la
    Unidad de Terapia Intermedia.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


    Quirúrgicos:
    - Apendicectomía hace 30 años
    - Hernia umbilical hace 25 años
    Médicos:
    - HAS estadio II en tratamiento actual con hidroclorotiazida y
    Losartan
    - Gastritis crónica hace 5 años en tto con Omeprazol.
    - AVC isquémico hace 5 aos
    - Osteoporosis diagnosticada hace 5 años en tratamiento con
    Calcio.

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    - Residencia: La Paz
    - Procedencia: Tupiza
    - Diuresis: 3 -5 veces por día
    - Catarsis: 1 vez cada día.
    - Dieta variada, rica en carbohidratos.
    - COMBE: -

    Área social
    - Vivienda: propia, cuenta con servicios básicos, sin barreras
    arquitectónicas.

    Área psicológica
    - Paciente colaboradora.

    Área vocacional
    - Ama de casa

    Hábitos personales
    - Higiene dental: irregular.
    - Tabaco: no
    - Bebidas alcohólicas: no
    - Toxicomanías: No.

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    - Padres fallecidos, desconoce la causa
    - 5 hijos vivos, aparentemente sanos.

    EXAMEN FÍSICO GENERAL


    Paciente al momento del examen físico en regular estado general,
    poco somnolienta, colaboradora, obedece órdenes simples.
    Actitud: Decúbito dorsal activo.
    Biotipo: brevilineo.
    Piel y mucosas: Hidratadas, normocoloreadas.

    Signos Vitales: FC: 74 l.p.m. FR: 16 c.p.m. PA: 154/140


    mmHg SatO2: 98%

    No se cuenta con datos antropométricos.


    No realiza la sedestación , bipedestación ni marcha, (a referencia
    de familiares antes de la internación la paciente se movilizaba
    sin ayuda )

    EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO


    Cabeza: normocéfala, cráneo sin protrusiones ni depresiones.
    Cara: simétrica, con movimientos de la mímica conservados.
    Ojos: pupilas discóricas, con reflejos fotomotor conservados,
    escleras sucias, conjuntivas tarsales normocoloreadas, movimientos
    oculares conservados.
    Pabellones auriculares: normoimplantados, conducto auditivo
    externo permeable a ambos lados. Agudeza auditiva impresiona
    disminuida en ambos lados.
    Nariz: pirámide nasal central, tabique sin desviaciones aparentes,
    fosas nasales permeables. Recibe O2 por cánula nasal a 3L/min
    permanente. SNG en fosa nasal derecha permeable.
    Cavidad oral: labios simétricos, piezas dentarias incompletas, en
    regular estado de conservación, lengua saburral, móvil, orofaringe
    normocoloreada.
    Cuello: cilíndrico, pulsos carotídeos de características normales,
    sin datos de ingurgitación yugular, tiroides de características
    normales, tráquea central sin desviaciones, sin adenopatías
    palpables.
    Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, sin uso de músculos
    respiratorios accesorios, no se palpan alteraciones óseas.
    Cardiaco: precordio sin alteraciones, ruidos cardiacos arrítmicos,
    normofonéticos, sin sobreagregados ni soplos.
    Pulmonar:
    - Inspección: movimientos respiratorios conservados. Amplexión
    y amplexación disminuidas. Expansión pulmonar 3 cm.
    - Palpación: vibraciones vocales conservadas.
    - Percusión: claro pulmonar.
    - Auscultación: murmullo vesicular disminuido.
    Abdomen:
    - Inspección: globoso a expensas de TCSC
    - Palpación: blando, depresible, palpación superficial y
    profunda aparentemente no dolorosas. No visceromegalias.
    - Auscultación: RHA positivos normoactivos.
    - Percusión: sonoridad conservada.
    Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios bilaterales
    negativos, puñopercusión bilateral aparentemente negativa.
    Portadora de pañal desechable.
    Neurológico:
    - Conciencia: Consevada. Glasgow 15/15.
    - Orientada desorientada en tiempo y espacio.
    - Lenguaje: comprensible.
    - Memoria: conservadas.
    - Signos meníngeos: Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski
    negativos.
    - Vestibulocerebeloso: sin alteraciones.
    - Pares craneales: aparentemente conservados.

    Musculoesquelético:
    Hemicuerpo derecho:
    Tono conservado y trofismo disminuido, amplitudes articulares
    funcionales, BM +3/5 para todos los grupos musculares, ROTs 2/4
    bilateral, sensibilidad conservada superficial y profunda.
    Hemicuerpo izquierdo
    Tono conservado y trofismo disminuido, amplitudes articulares
    funcionales, BM 3/5 para todos los grupos musculares, ROTs 2/4
    bilateral, sensibilidad conservada superficial y profunda.

    DIAGNÓSTICO
    - DÉFICIT FUNCIONAL POR ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
    TEMPOROPARIETAL DERECHO, DE TIPO HEMIPAREESIA BRAQUIOCRURAL
    IZQUIERDA.
    - HAS EN TRATAMIENTO

    PLAN TERAPÉUTICO
    1. Posicionamiento en cama + cuidados posturales
    2. kinesioterapia respiratoria
    a. ejercicios respiratorios costodiafragmáticos de 3 tipos
    b. ejercicios de compliance pulmonar con ayudas manuales
    3. Cinesiterapia activa y activo resistida a hemicuerpo derecho.
    Activo asistida a hemicuerpo izquierdo.
    4. Técnica de facilitación neuropropioceptiva a hemicuerpo
    izquierdo
    5. Según evolución estimular sedestación, control de tronco y
    equilibrio.
    6. Prevención de UPP según protocolo del servicio
    7. Comunicar cambios
    ENFERMERIA
    1. Cambios de posición cada 2 horas estricto
    2. Vendaje de MMII elástico diurno.
    3. Estimular sedestación fuera de su unidad 2 horas AM y PM

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