311C Medicina Interna Crisis Hipertensiva

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA NO COVID
CAMA: 311C
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
 Nombre: Sucasaca Misajel José
 Edad: 51 años
 DNI: 21559852
 Sexo: masculino
 Fecha de nacimiento: 16/04/1970
 Lugar de procedencia: San Idelfonso V del Rosario F-19
 Estado civil: Casado
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Ocupación: Agricultor
 Fecha de ingreso al hospital: 24/11/21 (emergencia)
 Fecha de Hospitalización en el servicio: 24/11/21
 Fecha de Historia Clínica: 24/11/21
 Tipo de anamnesis: Directa
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: cefalea, dolor

 Tiempo de enfermedad: 5 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Relato de la enfermedad: Paciente masculino de 51 años refiere que
hace 5 días presentó cefalea de tipo opresivo holocraneano con una
intensidad 8/10, asociado a alteración del sueño, sensación de mareos,
que remitían con el tratamiento de losartan y paracetamol 500 mg cada 8
horas. Hace 1 día presentó nauseas, mareos, vómitos en más de 5
oportunidaddes de contenido alimentario de coloración amarilllenta de
regular cantidad. En horas de la mañana se asocia paresia y debilidad
muscular a predomino de hemicuerpo izquierdo de tipo ascendente,
hipoestesia y limitación funcional, motivo por el cual acude a emg.
 Funciones biológica:
a) Hambre: apetito disminuido
b) Sed: dismininuido
c) Orina: conservado
d) Deposiciones: conservados
e) Sueño: conservado
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
 ANTECEDENTE GENERAL:
Vivienda: Material noble.
Crianza de animales: No refiere
Alimentación: Normosódica, normoproteica.
Vestimenta: De acuerdo a edad, estación y sexo
Higiene: Regular.
Sucasaca Misajel José MEDICINA INTERNA 311-C 2155985

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Hábitos nocivos: Niega
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades anteriores: Hipertensión arterial hace 2 años tratada con
losartan 2 tabletas al día
Diabetes Melllitus hace 17 años tratada con insulina 15 UI en la mañana y 10
UI en la noche.
Desprendimiento de retina en ojo izquierdo 2019
Intervenciones quirúrgicas: niega
Hospitalizaciones: niega
Transfusiones sanguíneas: No refiere
Alergias: No refiere
II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino, lúcido orientada en tiempo espacio y
persona que aparenta edad cronológica, afebril, sin facie característica,
decúbito dorsal activo en regular estado general, regular estado de
nutrición, regular estado hidratación, ventilando espontáneamente.
SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca: 78x`
 Frecuencia respiratoria: 18x`
 Temperatura axilar: 37,0ºC
 Presión arterial: 190/110 mmHg
 Saturación de oxigeno: 96%
 FiO2: 0.21 %
2. PIEL Y FANERAS:
Piel y mucosas: Húmedas, turgentes, elásticas conservadas.
Uñas (manos y pies): De aspecto claro, lisas. Llenado capilar menor de 2
segundos.
3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Aumentado, edema a nivel de mano

en miembro superior izquierdo ++/+++ y edema a nivel 1/3 medio de
tibia en ambos miembros inferiores ++/+++
B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1) CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, central, móvil.
 Cara: Simétrica, facie no característica
 Ojos: Pupilas fotorreactivas, isocóricas, midriáticas.
 Conjuntivas: conservadas. No ictéricas, hiperemicas.
 Orejas: Simétricas, CAE permeable
 Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
 Boca: Lengua húmeda, labios simétricos.
 Orofaringe y amígdalas: Conservada sin lesiones aparentes.
2) CUELLO:
De tipo cilíndrico. No adenopatías. No ingurgitación yugular.
3) TÓRAX:

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 INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad
conservado
 PALPACIÓN: amplexación torácica conservada en ambos campos
pulmonares. Vibraciones vocales conservadas.
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no
estertores.
4) REGION PRECORDIAL
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, ritmos regulares, de buen tono
e intensidad, no soplos.
5) ABDOMEN
 INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, plano.
 PALPACIÓN: Abdomen plano, blando, depresible, suave. No
doloroso a la palpación
 PERCUSIÓN: Timpanismo adecuado en abdomen
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados.
6) APARATO GENITOURINARIO
 INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo.
 PALPACIÓN: Puntos renoureterales medio negativo.
 PERCUSIÓN: Puño-percusión lumbar negativo
7) EXTREMIDADES:
Miembros superiores: Motilidad activa voluntaria disminuida miembro
superior izquierdo escala de daniels 1/5
Miembro inferior: Motilidad activa voluntaria disminuida miembros
inferiores escala de daniels 2/5.
Hipoestesia, paresia en miembros superiores e inferiores, hemiplejía de
cuerpo izquierdo.
8) EXAMEN NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Lúcido, despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona.
 Glasgow: 15/15 (O:4, V:6, M:5)
 Facie: No característica.
 Fuerza muscular: disminuido en miembros inferiores, daniels 1/5
miembro superior izquierdo, miembro inferior izquierdo daniels 2/5
 Motilidad pasiva: disminuido en miembros inferiores.
 Reflejos patológicos: ausentes
 Reflejos osteotendinosos: reflejo rotuliano y reflejo bicipital
disminuidos
 Trofismo: Masas musculares trofismo conservados
 Signos meníngeos: Ausentes.
 Estado de alerta- conciencia: lúcido orientado en tiempo espacio y
persona
Funciones cerebrales superiores

 Atención: conservada
 Memoria: conservada.
 Percepción: Hipoestesia y paresia de hemicuerpo izquierdo a
predominio de miembro superior
 Orientación: orientado en tiempo, espacio, persona.
 Pensamiento: Coherente

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 Habla: conservado
 Lenguaje: conservado
 Praxia: Praxia Oculomotora, Praxia de apertura palpebral conservada
 Gnosia: Gnosia visual y auditiva ante presencia de familiares.
 Pares craneales:
• Pares Craneales:
I. I Par Craneal: Sin alteraciones ante la percepción de los olores
evaluados (vainilla y clavo de olor)
II. II Par Craneal: Agudeza Visual disminuido, distingue colores
primarios.
• Agudeza Visual:
Derecho: Lectura a corta y larga distancia disminuido en ojo derecho
Izquierdo: Lectura a corta y larga distancia disminuido en ojo
izquierdo
• Visión de Colores: Distinción de colores primarios en ambos
ojos
III. III, IV, VI par craneal:
Reflejos de acomodación, fotomotor y consensual conservados.
Pupilas midriáticas, isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares
de seguimientos disminuidos ante la respuesta de la luz pero
conservados. No ptosis
IV. V Par Craneal:
• Sensitivo: conservado
• Motor: El paciente realiza con de manera adecuada el
proceso de: abrir y cierra la mandíbula, masticar.
V. VII Par Craneal: Rama motora: Ojos abiertos, comisuras

labiales simétricas. Realiza gestos y muecas: apertura y cierre brusco
de los ojos, dilatación de fosas nasales, apertura bucal conservada.
Rama sensitiva: puede distinguir sabores entre dulce, salado,
amargo.
VI. VIII Par Craneal:
• Coclear: Agudeza auditiva disminuida ante la pronunciación de
3 palabras en tono bajo, medio y alto; a una distancia de 30 cm por
detrás del paciente.
• Vestibular: Prueba de los índices negativo- negativo.
VII. IX Par Craneal: Reflejo nauseoso presente.
VIII. X Par Craneal: Reflejo nauseoso presente. Elevación del velo
del paladar
IX. XI Par Craneal: puede encoger los hombros, girar la cabeza
hacia el lado derecho e izquierdo
X. XII Par Craneal: Proyección de la lengua hacia afuera presente.
Movimientos de la lengua de derecha a izquierda ausentes. No
fasciculaciones, no atrofia de la lengua.
SINTOMAS SIGNOS
Cefalea Edemas en miembros superiores e
Náuseas inferiores
Imsomnio Vómitos
Mareos Fuerza muscular MMSS 1/5 MMII 2/5
Paresia Hipoestesia
Debilidad muscular Hemiplejía de hemicuerpo izquierdo

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DIAGNOSTICO SINDROMICO
Crisis hipertensiva
Enfermedad cerebrovascular
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Crisis hipertensivo
ECV isquémico
Int. Gino Evanan

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 Motivo de consulta: cefalea, dolor

Sucasaca Misajel José MEDICINA INTERNA 311-C 2155985

II. EXAMEN FÍSICO:

3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Aumentado, edema a nivel de mano

Sucasaca Misajel José MEDICINA INTERNA 311-C 2155985

Funciones cerebrales superiores

Sucasaca Misajel José MEDICINA INTERNA 311-C 2155985

V. VII Par Craneal: Rama motora: Ojos abiertos, comisuras

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Int. Gino Evanan

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