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    Ficha Entrevista

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    Rut Romero
    Este documento contiene una ficha de entrevista psicológica para estudiantes. La ficha recopila información sobre el estudiante en 6 áreas: datos personales, área personal, área académica, salud, área familiar y área psicológica. En cada área se hacen preguntas sobre la situación familiar, rendimiento escolar, salud física y mental, y bienestar emocional del estudiante.

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    Título original

    FICHA ENTREVISTA (1)

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    “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres 2018-2027”

    “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

    FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

    I.- DATOS DEL ESTUDIANTE


     NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………….…………………….............…….…
     GRADO Y SECCIÓN: ………………………………………………………………………………………………..…………………….………
     Edad: …………………………………… Fecha de nacimiento: ……………………………………………..….……..
     Domicilio: …………………………………………………………………...……………………………………………………..…..……………
     Teléfono: ………………………………………………….
     Tutor(a): …………………………………………………………………………………………………………………….………………………...

    II.- AREA PERSONAL


     ¿Con quién vives?
     Nombre del padre …………………………………………………Ocupación:……………………Vives con el: Si No
     Nombre de la madre ……………………………………………. Ocupación:……………….Vives con ella:
     Otros(as) …………………………………………
     ¿Cuántos hermanos tienes, sin contarte tú? ………………………………….
     ¿Qué número de hijo (a) eres? (el mayor, el menor, el del medio, el 2do,3ro, etc.) ……………………………………
     ¿Cuál es la situación conyugal de tus padres?
    Convivientes………………. Casados…………… y Otros………………………
     ¿A qué hora regresan a tu casa?
    Padre ………………. Madre ……………… Padrastro ……………… Madrastra ……………. Apoderado (a) ………………...
     ¿Actualmente trabajas? Sí No
    Si tú respuesta es afirmativa, a qué te dedicas ………………………………
    ¿Dónde trabajas? …………………………………

    III.- AREA ACADÉMICA


     ¿Has repetido de año alguna vez? Sí No
    ¿En qué nivel (primaria o secundaria) y en qué grado? ………………………………….……………………………………
     ¿Cuentas con apoyo y supervisión para con tus tareas escolares? ……………….………………..……………………..
     ¿Cuentas con un Ambiente y Horario de estudio en casa: Si No
    ¿Qué ambiente? y ¿A qué hora? …………………………………..……………………
     ¿Cómo actúan tus padres o apoderados cuando no cumples con tus tareas?
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…..
     Mi rendimiento escolar es: Bajo Regular Alto
     ¿Con frecuencia sueles llegar tarde al colegio? Sí No ¿por qué?......................................................

    IV.- SALUD
     ¿Qué enfermedades sufres con frecuencia? ………………………………………………………………………………….……………
     Te encuentras en tratamiento actualmente, por alguna enfermedad: Si No
     ¿Qué enfermedad? ……………………………………………………………………………………………………………….……………………
     ¿Alguno de tus familiares sufre de alguna enfermedad? Sí No
     ¿Qué enfermedad? ………………………………………………. ¿Quién es? ………………………………………………….……………..

    V.- ÁREA FAMILIAR


     ¿Quién cubre los gastos en el hogar?................................................................................................................
     En casa con quién tienes más confianza. Menciónalo ……………………………………………….……………….………………
    “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres 2018-2027”
    “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

    VI.- PSICOLÓGICA
     ¿Como te sientes?
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……..……….
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….

    Fisiológicos Emocional Conductual


    Disminución del apetito - Pesadillas recurrentes Autolesiones
    Alteración del sueño (insomnio,
    pesadillas)
    Gestación (abuso sexual) Temores nocturnos Consumo de Alcohol/ drogas
    Cefaleas Temor para estar solo/a Anorexia /Bulimia
    Malestar estomacal Irritabilidad Ideación suicida
    Enuresis o Encopresis Llanto espontáneo Cambio de Conductual
    Constante fatiga Ansiedad Descuido en su higiene
    Sentimientos culpa Aislamiento
    Dificultades para dormir Alteración del apetito
    Miedo Voz entrecortada
    Angustia Amenazas o inicia peleas
    Cambio de estados de ánimo
    frecuentes

     ¿Crees tener algún problema que te afecta mucho y no sabes cómo superarlo?
     ¿Cuándo ves que un compañero está triste o se aísla que sueles hacer? …………..……………..………………………
     ………………………………………………………………………………¿o simplemente no te interesa?...................................
     Algún familiar cercano tiene algún problema mental (se torna violento, habla cosas sin sentido, se ríe
    sin saber por qué, habla sola, grita): SI NO ¿Quién? …………………………………………………………………………..
    Señala ¿Qué características de las mencionadas presenta?..........................................................................
     ¿En casa algún familiar consume licor en forma frecuente? ¿Quién?……………………..………….……………………..
     ¿En casa algún familiar consume drogas en forma frecuente? ¿Quién?……………………………………………………
     ¿En casa sientes que algún adulto te molesta o se aproxima mucho a ti, haciéndote sentir
     incómodo(a)? : SI NO ¿Qué miembro es? ……………………………………………………………………………..……….

    _________________________________
    Firma del Psicólogo(a)
    Nombres y Apellidos:…………………………………………………
    Fecha:……./……/……

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